estudo epidemiolÓgico da toxoplasmose em … · Às amigas do laboratório de biologia da malária...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA
MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA TOXOPLASMOSE EM
GESTANTES ATENDIDAS NA MATERNIDADE ESCOLA
JANUÁRIO CICCO, NATAL, RIO GRANDE DO NORTE.
ISABELLE RIBEIRO BARBOSA
NATAL – RN
2008
ISABELLE RIBEIRO BARBOSA
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA TOXOPLASMOSE EM
GESTANTES ATENDIDAS NA MATERNIDADE ESCOLA
JANUÁRIO CICCO, NATAL, RIO GRANDE DO NORTE.
BIODIVERSIDADE
BIOLOGIA PARASITÁRIA E MICROBIOLÓGICA
ORIENTADOR: Prof. Dr. Válter Ferreira de Andrade Neto –
Laboratório de Biologia da Malária e Toxoplasmose –
Departamento de Microbiologia e Parasitologia e do Centro
de Biociências / UFRN.
Natal – RN
2008
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Ciências Biológicas do Centro de Biociências da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como
requisito parcial para obtenção do título de Mestre.
Divisão de Serviços Técnicos Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial Leopoldo Nelson.
Barbosa, Isabelle Ribeiro. Estudo epidemiológico da Toxoplasmose em gestantes atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco, Natal, Rio Grande do Norte / Isabelle Ribeiro Barbosa. – Natal (RN), 2008. 106 f. Orientador: Valter Ferreira de Andrade Neto.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Biociências. Departamento de Botânica, Ecologia e Zoologia. Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas.
1. Toxoplasmose - Dissertação. 2. Toxoplasma gondii - Dissertação. 3. Gestação - Dissertação. 4. Soroprevalência - Dissertação. 5. MEIA Dissertação. I. Andrade Neto, Valter Ferreira de. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
RN/UF/BC CDU 616.993.1(043.3)
A todos que se dedicam à ciência
no Brasil, corajosos estudiosos
que lutam pela soberania de nossa
produção intelectual.
AGRADECIMENTOS
A Deus. Eu o imagino como inteligência suprema, causa primária de
todas as coisas e o que me dá suporte para acreditar que posso.
Aos meus pais, Múcio e Risoneide, em especial a minha mãe, que me
apóia incondicionalmente. Sem ela eu não seria nada.
Ao Professor Válter Ferreira de Andrade Neto, responsável pela
orientação deste trabalho, pela segurança e dedicação com que me conduziu
pelos caminhos da Toxoplasmose. Sinceros agradecimentos.
À Professora Cecília Maria de Carvalho Xavier Holanda, pelo incentivo,
disponibilidade e sugestões, tornando possível a realização de técnicas
sorológicas que permitiram a conclusão desse estudo.
À Professora Janeusa Trindade pela leitura cuidadosa, sugestões e
críticas que com certeza foram fundamentais na fase final e elaboração de
documento final.
À Professora Maria de Fátima Ximenes pelas valiosas sugestões
durante o exame de qualificação.
À Coordenação do Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas
(PPgCB) na pessoa do professor Maurício de Sales, obrigada pelo empenho
para manter o bom funcionamento desse curso.
Às estagiárias Katiane e Aline, pela efetiva e valiosa colaboração na
realização deste trabalho. Muito obrigada.
Às amigas do Laboratório de Biologia da Malária e Toxoplasmose,
Andrea Medeiros e Magaly, sempre prontas para colaborar no que fosse
necessário para o bom andamento deste trabalho. Obrigada pela amizade.
À turma de mestrado 2006, Cimária, Lígia, Ciáxares, Gustavo, Carolina,
Ubiratan, Armando, minha gratidão pela agradável convivência.
A Dr. Ricardo Fernandes Arrais, Diretor do Hospital de Pediatria Profº
Heriberto Bezerra, Dr. José Ricardo Lagreca Sales Cabral, Diretor do Hospital
Universitário Onofre Lopes e Dr. Kleber de Melo Moraes, Diretor da
Maternidade Escola Januário Cicco por autorizarem a utilização das instituições
que dirigem.
A FAPERN, pelo apoio financeiro.
Finalmente, um agradecimento muito especial as cento e noventa
mulheres gestantes que generosamente consentiram participar desse estudo.
Elas foram essenciais, pois não representaram somente a fonte de amostras,
mas acima de tudo, lições de vida.
Só não se encanta com a vida quem não
consegue ver além da cortina de suas
dificuldades.
(Augusto Cury)
ABSTRACT
Congenital Toxoplasmosis results in severe systemic disease. If mother
is infected for the first time during gestation, she can infect the fetus causing
substantial damage. However, relatively little is known about the
seroprevalence and epidemiological and economic factors of Toxoplasmosis
infection in pregnancy in the most state in northeastern Brazil and knowledge
about this can be essential in determining effective and acceptable prevention
strategies. Our aim was to determine the prevalence of Toxoplasmosis in
pregnant woman consulted by reference Maternity Escola Januário Cicco in
Natal, a city in Northeastern Brazil, which belongs to the public health system,
correlating to the risk factors involved in the infection and to accomplish active
Search in the Hospital of Pediatrics Profº Heriberto Bezerra of the damages
caused by the Toxoplasmic infection in children up to 12 years of age. The
study was conducted from March to December 2007 and sera obtained from
190 pregnant women were tested for IgM and IgG antibodies avidity to
Toxoplasma by Microparticle enzyme immunoassay (Abbott AxSYM system -
Abbott Laboratories, Chicago, IL, USA). Data were examined with univariate
analysis. Chi-squared (x2) and Odds ratio was calculated (IC 95% p≤ 0,05). Of
these women, 126 (66,3%) had only IgG antibodies high-avidity against T.
gondii; 01 (0,52%) had a IgM and IgG high-avidity antibodies against T. gondii
and 63 (33,1%) have neither IgM nor IgG against T. gondii. Our studies shown
that the direct contact with cats or dogs was highly associated with the
Toxoplasma gondii infection (OR, 2.72, p<0.001, 95% CI 1.46 – 5.02). The
years school (p<0,001), socioeconomic status and knowledge about the
disease (both p value ≤0.05) also were associated with Toxoplasmosis. The
pattern of risk factors for infection presents regional variations, however our
data corroborate others studies in Brazil. In children up to 12 years, one case of
Congenital Toxoplasmosis was just registered in seven years (2000 - 2006).
There were several suggestive cases, with signs and characteristic symptoms,
but that the infection was not confirmed due to lack in the researches through
laboratorial and images exams that addressed that it zoonosis.
Keywords: Toxoplasmosis, pregnant women, Screening, Risk factors, MEIA;
RESUMO
A Toxoplasmose congênita resulta em uma doença sistêmica severa.
Devido à mãe se infectar no primeiro trimestre da gestação, ela pode infectar o
feto causando sérios danos. Entretanto, há pouca informação a respeito de
soroprevalências e fatores econômicos e epidemiológicos envolvidos na
infecção da gestante na maioria dos estados do Nordeste do Brasil e o
conhecimento sobre isto pode ser essencial na determinação e implementação
de estratégias de prevenção. O objetivo desse trabalho foi determinar a
prevalência da Toxoplasmose em gestantes atendidas na Maternidade Escola
Januário Cicco, em Natal, uma cidade do Nordeste do Brasil, correlacionando
aos fatores de risco envolvidos na infecção e realizar Busca ativa no Hospital
de Pediatria Profº Heriberto Bezerra dos agravos causados pela infecção
congênita e/ou pós-natal por Toxoplasma gondii em crianças até 12 anos de
idade. Esse estudo foi realizado de Março a Dezembro de 2007 e o soro obtido
das 190 gestantes foram testados para IgM e IgG antitoxoplasma pela técnica
de Ensaio Imunoenzimático de Micropartículas (Abbott AxSYM system - Abbott
Laboratories, Chicago, IL, USA). Foi aplicada uma análise univariada no qual
Qui-quadrado e Odds Ratio foram calculados (IC 95%, p≤0,05). Das 190
mulheres, 126 (66,3%) tem somente IgG anti-Toxoplasma de alta avidez;
01(0,52%) tem IgM e IgG anti-Toxoplasma e 63 (33,1%) não tem nem IgM nem
IgG de alta avidez anti-Toxoplasma. Esse estudo mostra que o contato direto
com gatos ou cães foi fortemente associado com a infecção por Toxoplasma
gondii (OR, 2.72, p<0.001, 95% CI 1.46 – 5.02). Os anos de escolaridade (p<
0,001), o status socioeconômico e o conhecimento sobre a doença (ambos
com p≤0.05) também foram associados com a infecção Toxoplásmica. O
padrão de fatores de risco para infecção apresenta variações regionais,
entretanto nossos dados corroboram outros estudos no Brasil. Em crianças até
12 anos, apenas um caso de Toxoplasmose congênita foi registrado em sete
anos (2000 – 2006). Houve diversos casos sugestivos, com sinais e sintomas
característicos, mas que não foi confirmada a infecção Toxoplásmica devido a
carência de aprofundamento nas pesquisas através de exames laboratoriais ou
de imagem que direcionasse a essa zoonose.
Palavras-chave: Toxoplasmose, gestação, soroprevalência, MEIA;
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Ciclo de vida do Toxoplasma gondii..................................................06
Figura 2: Distribuição das 190 gestantes de acordo com o resultado da
sorologia anti- T. gondii......................................................................................23
Figura 3: Distribuição das amostras de acordo com os títulos sorológicos de
IgG anti-T. gondii de alta avidez como marcador para a infecção
toxoplásmica......................................................................................................24
Figura 4: Composição da amostra nos diferentes Distritos sanitários analisados
em relação à sorologia anti-T. gondii................................................................26
Figura 5: Distribuição etária das 190 gestantes analisadas.............................27
Figura 6: Distribuição das gestantes analisadas de acordo com a sorologia
anti- T. gondii e o grau de escolaridade............................................................28
Figura 7: Distribuição das amostras em relação a sorologia e sobre o
conhecimento da doença..................................................................................29
Figura 8: Distribuição das amostras em relação a sorologia e a renda
mensal..............................................................................................................29
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida APC Antigen-presenting cell CI Intervalo de Confiança ELFA Enzyme Linked Fluorescent Imuno-Assays ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay EUA Estados Unidos da América FAPERN Fundação de Amparo a Pesquisa no Rio Grande do Norte FR Fator Reumatóide g Gravidade HIV Vírus da Imunodeficiência Adquirida HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes IFN-γ Interferon Gama IgG Imunoglobulina G IgM Imunoglobulina M IL-1 Interleucina 1 IL-10 Interleucina 10 IL-12 Interleucina 12 IL-2 Interleucina 2 ISAGA Immunosorbent Agglutination Assay M Molar MEIA Microparticle Enzyme Immunoassay MEJC Maternidade Escola Januário Cicco MHC I Major Histocompatibility Complex MUP Metilumbeliferil fosfato ºGL Grau Gay-Lussac OR Odds Ratio PCR Reação em Cadeia da Polimerase ROP1 Proteínas de Roptrias do Toxoplasma gondiiSAG1 Proteína de 30 kDa de superfície de taquizoítos de T. gondiiSAG2 Proteína de 22 kDa de superfície de taquizoítos de T. gondiiSAG3 Proteína de 43 kDa de superfície de taquizoítos de T. gondiiSAG4 Proteína de 18 kDa de superfície de taquizoítos de T. gondiiSNC Sistema Nervoso Central TGF-β Tumor Growthing Factor beta TNF-α Fator de Necrose Tumoral alfa TORCH Toxoplasmose, Rubéola, Citemegolovírus e Herpes vírusUFRN Universidade Federal do Rio grande do Norte UI/mL Unidades Internacionais por mililitro μM Micromolar μL Microlitro
ÍNDICE
Lista de Siglas e Abreviaturas........................................................................III
Lista de Figuras...............................................................................................IV
RESUMO............................................................................................................V
ABSTRACT.......................................................................................................VI
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................01
2. REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................04
2.1. Taxonomia.............................................................................................04
2.2. O Parasito: Toxoplasma gondii.............................................................04
2.3. O ciclo biológico....................................................................................05
2.4. Fontes de infecção e Fatores de risco..................................................07
2.5. Epidemiologia da Toxoplasmose..........................................................09
2.6. Toxoplasmose Pós-natal.......................................................................10
2.7. Toxoplasmose Congênita......................................................................11
2.8. Diagnóstico da Toxoplasmose..............................................................13
3. OBJETIVOS.................................................................................................16
3.1. Objetivo Geral.........................................................................................16
3.2. Objetivos específicos..............................................................................16
4. METODOLOGIA..........................................................................................17
4.1. Cálculo amostral....................................................................................17
4.2. População em estudo.............................................................................17
4.3. Coleta de amostra e epidemiologia........................................................17
4.4. Sorologia................................................................................................18
4.5. Pesquisa em prontuários.......................................................................21
4.6. Análise estatística...................................................................................22
5. RESULTADOS............................................................................................23
5.1. Determinação da prevalência da infecção por Toxoplasma gondii em
gestantes atendidas na Maternidade escola Januário Cicco........................23
5.2. Características populacionais da amostra estudada.............................25
5.3. Características epidemiológicas das amostras avaliadas para anticorpos
anti-T. gondii.................................................................................................30
5.4. Resultados da Busca ativa em prontuários médicos do Hospital de
Pediatria Prof. Heriberto Bezerra................................................................32
5.5. Artigo publicado pela Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene……..........................................................................33
6. DISCUSSÃO................................................................................................34
7. CONCLUSÃO..............................................................................................42
8. PERSPECTIVAS..........................................................................................44
8.1. Do ponto de vista acadêmico...........................................................44
8.2. Do ponto de vista da Saúde Pública................................................44
9. REFERÊNCIAS...........................................................................................45
10. ANEXO........................................................................................................59
Anexo I - Termo de consentimento Livre e esclarecido..........................59
Anexo II - Perfil Epidemiológico..............................................................60
Anexo III – Carta de aceitação do manuscrito para publicação..............63
1. INTRODUÇÃO
A Toxoplasmose, uma doença antropozoonótica, é causada pelo
Toxoplasma gondii, um parasito intracelular obrigatório, pertencente ao Filo
Apicomplexa que pode parasitar os mais diversos tecidos de humanos e de
uma gama extensiva de outras espécies vertebradas (Spalding et al., 2005;
Rorman et al., 2006). Tem uma incrível habilidade de multiplicar-se em todas
as células nucleadas do hospedeiro humano ou animal (Pfaff et al., 2005),
podendo acometer uma infinidade de espécies sendo uma das parasitoses
mais freqüentes no homem e talvez nos animais homeotérmicos (Garcia et al.,
1999). É um dos parasitos mais polixênicos conhecidos até o momento. O ciclo
de vida é facultativamente heteroxênico. Os hospedeiros intermediários são
animais de sangue quente e os hospedeiros definitivos são membros da
Família Felidae, por exemplo, os gatos domésticos (Dubey, 1986).
A Toxoplasmose é uma zoonose de ampla distribuição geográfica,
sendo encontrada em todos os continentes e nos mais variados climas
(Sànchez et al., 1989). A variabilidade da freqüência da infecção está ligada a
diversos fatores, tais como: padrões culturais da população, hábitos
alimentares, faixa etária e procedência urbana ou rural (Contreras et al., 1996).
A grande dispersão do parasito pode ser determinada pela possibilidade
deste apresentar vários mecanismos de transmissão: ingestão de cistos
presentes em carnes cruas ou mal cozidas, ingestão de oocistos presentes em
fezes de Felídeos que contaminam alimentos e água, manipulação de terra
contaminada com oocistos, entre outros (Amendoeira, 1995). Estes fatores
podem ser as causas das altas prevalências de anticorpos para Toxoplasma
gondii em grupos humanos com hábitos, costumes e etnias bem diferentes,
sendo dependentes do grau e da freqüência de exposição aos referidos fatores
(Ferraroni & Marzorchi, 1980).
A infecção toxoplásmica ocorre em todo o mundo, sendo que de 70 a
100% dos adultos são considerados infectados. A infecção em humanos
imunocompetentes é assintomática em 80 a 90% dos casos (Frenckel, 2002).
Quando sintomática, é autolimitada e apresenta-se como quadro febril,
linfoadenopatia, hepatoesplenomegalia e eventual rash cutâneo. Em pacientes
imunocomprometidos podem ocorrer encefalite, coriorretinite, pneumonite e
miocardite. A Toxoplasmose adquirida durante a gestação, por constituir uma
das formas de transmissão do parasito, apresenta especial relevância pelos
danos causados ao desenvolvimento do feto. Em geral, o risco de adquirir
Toxoplasmose durante o período gestacional correlaciona-se a três fatores: a
prevalência na comunidade, o número de contatos com uma fonte de infecção
e o número de mulheres suscetíveis (não imunizadas por infecção prévia) na
comunidade (Santana et al., 2003).
O Toxoplasma gondii pode ocasionar infecção fetal através de
passagem transplacentária, quando a mãe adquire a infecção durante a
gestação ou, menos comumente, quando mulheres cronicamente infectadas
têm um imunocomprometimento importante (Remington et al., 2001). Apesar
de a maioria dos recém-nascidos infectados não apresentar sintomas, todos
poderão desenvolver seqüelas após o nascimento, incluindo a coriorretinite, o
retardo mental e uma moderada perda da audição (McCauley et al., 1994).
A prevalência de soropositividade em gestantes varia conforme regiões
geográficas, características climáticas, fatores culturais e hábitos alimentares.
Uma prevalência maior de soropositividade é um indicador de maior exposição
da população aos fatores determinantes da doença (Kapperud et al., 1997).
As recomendações para a triagem sorológica em gestantes diferem de
um país para outro, porque a relação custo efetividade de cada programa varia
de acordo com a prevalência da infecção pelo Toxoplasma durante a gravidez
(Mittendorf et al., 1999). Como os custos com os métodos diagnósticos e
tratamentos disponíveis são elevados, uma alternativa mais razoável seria a
prevenção primária mediante identificação dos fatores de risco para
Toxoplasmose durante a gestação e fornecimento de orientações por escrito às
gestantes soronegativas na primeira consulta pré-natal (Foulon, 1992).
A importância de se estabelecer o perfil sorológico da mulher em idade
reprodutiva reside na possibilidade de se tomarem medidas terapêuticas para
minimizar a transmissão vertical, na vigência de infecção aguda na gravidez, e
de se fazer seguimento sorológico e orientação higieno-dietética pré-natal
adequada para a paciente suscetível.
A elaboração de fontes de dados epidemiológicos e a determinação de
taxas de prevalência podem ajudar na implementação de estratégias de
educação pré-natal com a finalidade de prevenir a morbidade associada à
doença (Nóbrega et al., 2005).
São necessárias mais informações para identificar a importância de
hábitos culturais, fatores de risco comportamentais como higiene pessoal,
higiene na cozinha, práticas de manipulação de alimentos, preferências
alimentares e padrão de contato com gatos. Um melhor entendimento da
importância dos fatores de risco é essencial para o desenvolvimento de
estratégias específicas para o controle da doença (Kapperud et al., 1996).
O Conhecimento sobre fatores epidemiológicos e econômicos e uma
análise imunológica cuidadosa podem ser essenciais na determinação de
estratégias de prevenção efetivas e aceitáveis. No Brasil, principalmente nos
Estado do Nordeste, são escassas as informações sobre a epidemiologia da
Toxoplasmose em gestantes. Estudos epidemiológicos permitem traçar o perfil
da Toxoplasmose possibilitando estudos seqüenciais e a formação de fontes
de dados que contribuirão pró-ativamente com os Gestores em saúde pública
para delimitação de estratégias eficientes e eficazes para o controle da doença.
2.0. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Taxonomia
Reino Protista
Sub- reino Protozoa
Filo Apicomplexa
Classe Sporozoea
Subclasse Coccidiasina
Ordem Eucoccidiorida
Subordem Eimeriina
Família Sarcocystidae
Subfamília Toxoplasmatinae
Gênero Toxoplasma
Espécie Toxoplasma gondii (Nicolle & Manceaux, 1909)
Tabela 1: Taxonomia do Toxoplasma gondii.
(Current et al., 1990)
2.2. O parasito: Toxoplasma gondii
A primeira descrição do T. gondii ocorreu no baço, fígado e sangue de
gondis (Ctenodactylus gondi), uma espécie de roedor do Norte da África, e foi
feita em 1908 por Nicolle e Manceux (revisado em Tenter et al., 2000).
Inicialmente foi denominado de Leishmania gondii devido à sua similaridade
com os protozoários desse gênero, sendo posteriormente seu nome alterado
para Toxoplasma gondii. No ano de 1923 foi descrito o primeiro caso de
Toxoplasmose ocular em humanos pela observação de cistos na retina de
uma criança com Toxoplasmose congênita. No Brasil, em 1928, foi descrito o
primeiro caso da presença deste parasito intracelular na necropsia de um
recém-nascido (revisado em Hinrichsen et al., 2005).
Recentes estudos têm mostrado que as linhagens do T. gondii podem
ser classificadas em três grandes grupos clonais genotipicamente distintos, tipo
I, II ou III (Diana et al., 2004; Villena et al., 2004). Esta classificação está
baseada em um padrão de análise de amplificação de fragmentos por PCR do
gene SAG2, que codifica antígenos de superfície do parasito (Aspinall et al.,
2003). A possibilidade de o genótipo influenciar a gravidade da doença no
humano é observada nos padrões de virulência observada experimentalmente
em animais. As linhagens de T. gondii tipo I são extremamente virulentas,
produzindo altos níveis de parasitemia, com aumento do risco de transmissão
transplacentária e aumento da morbi-mortalidade em fetos em
desenvolvimento; as linhagens dos tipos II e III levam a cronificação da
infecção e produção de cistos teciduais (Howe & Sibley, 1995).
2.3. O ciclo biológico
O ciclo biológico do T. gondii está bem estabelecido. A reprodução
sexuada e assexuada ocorre no hospedeiro definitivo, que são todos da família
Felidae (p.e. gatos domésticos) (Beneson et al., 1982; Bowie et al., 1997). No
hospedeiro intermediário, o T. gondii passa por duas fases de desenvolvimento
assexuado: Na primeira fase, os taquizoítos se multiplicam rapidamente por
repetidas endodiogenias (o parasito se reproduz por um tipo de brotamento,
processo interno formando duas novas células filhas dentro de cada célula
mãe) (Shaw et al., 1998). Algumas populações de taquizoítos, produzidos após
diversas gerações, associados com uma resposta imune adequada, iniciam a
segunda fase de desenvolvimento do ciclo biológico que resulta na formação
dos cistos teciduais e o estabelecimento da fase crônica da doença (Tenter et
al., 2000). Os taquizoítos são responsáveis pela fase aguda da doença,
enquanto que os bradizoítos permanecem, em quiescência, se dividindo
lentamente por muitos anos dentro dos cistos teciduais (Matrajt et al., 2002).
A fase sexuada se dá no intestino dos hospedeiros definitivos. Quando
os bradizoítos ou os oocistos são ingeridos por um felino, a formação dos
oocistos se dá no epitélio do intestino desses animais, por um processo
denominado de gametogonia (Dubey et al., 1998). A esporogonia ocorre fora
do hospedeiro e leva ao desenvolvimento de oocistos infecciosos que contém
dois esporocistos, cada um contendo quatro esporozoítos (Tenter et al., 2000).
Quando ingeridos pelos hospedeiros intermediários, os oocistos liberam
esporozoítos que invadem o epitélio intestinal e se diferenciam em taquizoítos
que alcançam à circulação e a linfa, podendo se desenvolver em vários tecidos
do hospedeiro (Hinrichsen et al., 2005). Todo o ciclo evolutivo do T. gondii pode
ser observado de modo esquemático na Figura 1 (Ferguson, 2002).
Figura 1. Ciclo de vida do Toxoplasma gondii. Fonte: Ferguson, 2002.
Quando o parasito está presente nos cistos teciduais,
predominantemente está localizado no sistema nervoso central (SNC) ou na
musculatura. Estes cistos teciduais quando ingeridos podem transmitir a
infecção a outros hospedeiros intermediários ou a um gato (carnivorismo). Se a
fase aguda ocorrer durante a gestação, o parasito pode atravessar a placenta e
infectar o feto (transmissão congênita) (Ferguson, 2002).
Existem três formas infecciosas no ciclo de vida do T. gondii: taquizoítos
e bradizoítos contidos em cistos teciduais, e esporozoítos contidos em oocistos
esporulados. Todos os três estágios são infecciosos para ambos hospedeiros
definitivo e intermediário que podem adquirir a infecção por T. gondii
principalmente por uma dessas rotas: (A) horizontalmente pela ingestão de
oocistos infecciosos do ambiente; (B) horizontalmente pela ingestão oral de
cistos teciduais contidos em carnes cruas ou mal cozidas de hospedeiros
Fase sexuada Hospedeiro definitivo Ambiente externo
Hospedeiros intermediários
Oocistos
Fase crônica
Fase assexuada
Cistos contendo bradizoítos
Fase aguda
intermediários ou (C) verticalmente pela transmissão transplacentária de
taquizoítos. Então, o T. gondii pode ser transmitido do hospedeiro definitivo ao
intermediário, do intermediário ao definitivo, bem como entre os hospedeiros
definitivos e os intermediários. O ciclo de vida pode continuar indefinidamente
pela transmissão de cistos teciduais entre hospedeiros intermediários (mesmo
na ausência de hospedeiro definitivo) e também pela transmissão de oocistos
entre hospedeiros definitivos (mesmo na ausência de hospedeiros
intermediários) (Tenter et al., 2000).
2.4 Fontes de infecção e Fatores de risco
Um grande número de fatores está diretamente relacionado ao risco de
transmissão da Toxoplasmose. Estes fatores incluem manipulação de carne
crua, mesmo sem consumi-las; exposição ao solo ou areia contaminada com
fezes de gato durante a jardinagem; alimentar-se de vegetais crus ou frutas
não descascadas sem lavagem adequada e contato com fezes de gatos
(Kapperud et al., 1996). A transmissão ocorre através da ingestão de oocistos
esporulados, ingestão de carnes contendo cistos, especialmente de suínos e
ovinos e contato com taquizoítos livres ou congenitamente por via placentária
(Figueiredo et al., 2001). A transmissão de T. gondii também pode acontecer
por transfusões de sangue e transplantes de órgão; a presença de cistos
teciduais em órgãos transplantados provavelmente é a fonte de infecção
(Spalding et al., 2005).
Embora estas formas de transmissão sejam biologicamente plausíveis,
estudos epidemiológicos e parasitológicos apoiando sua importância são
escassos. São necessárias mais informações para identificar a importância de
hábitos culturais e fatores de risco comportamentais como higiene pessoal,
higiene na cozinha, práticas de manipulação de alimentos, preferências
alimentares, padrão de contato com gatos, pois um melhor entendimento da
importância dos fatores de risco é essencial para o desenvolvimento de
estratégias específicas para o controle da doença (Kapperud et al., 1996).
Embora seja possível que o ciclo do T. gondii possa ser perpetuado na
ausência de felinos, parece que esses animais são de importância primária na
transmissão da Toxoplasmose na maioria das regiões do mundo. Ainda que o
gato se constitua no único hospedeiro urbano completo, Felídeos silvestres
também são capazes de eliminar formas infectantes do protozoário (oocistos)
através das fezes, mantendo o ciclo epidemiológico em áreas não urbanizadas
(Bonametti et al., 1997).
Os oocistos também podem ser encontrados em ostras de água do mar
experimentalmente contaminadas. Assim, moluscos podem agir como uma
fonte potencial de infecção devido ao consumo deles por humanos ou
mamíferos marinhos (Dumètre & Dardè, 2003).
Os oocistos podem ser dispersos mecanicamente por artrópodas como
moscas, baratas e besouros de esterco. Os oocistos podem se espalhar pelo
ambiente e contaminar água, solo, frutas, vegetais podendo infectar humanos e
animais (Coutinho et al., 1982). Outra fonte de infecção é o contato direto com
animais como cães, gatos e outros animais que podem carrear oocistos em
seus pêlos (Spalding et al., 2005).
O T. gondii é capaz de causar severa doença em animais de produção,
tais como caprinos, ovinos e suínos causando danos consideráveis,
principalmente perdas reprodutivas, como abortamentos e elevada mortalidade
de recém-nascido (Oliveira et al., 2001; Mainardi et al., 2003; Silva & Rue,
2006). Cabras infectadas por T. gondii representam uma importante fonte de
infecção para humanos devido à ingestão de carne e leite de animais
infectados. Nesses animais, os cistos teciduais podem se formar em diversos
órgãos e tecidos, como o cérebro, coração e músculos e podem servir como
fonte de infecção para hospedeiros intermediários e definitivos que sejam
carnívoros (Switaj et al., 2005). Em inquérito sorológico no Egito, 43% dos
criadores de caprinos possuíram sorologia positiva para Toxoplasmose
(Shaapan et al., 2008).
Caçadores e açougueiros podem se infectar com bradizoítos durante o
processamento do alimento. A ingestão de lingüiça caseira é provavelmente
responsável pela alta prevalência da Toxoplasmose em algumas regiões
(Saavedra & Ortega, 2004). Hábitos de consumir carne crua ou mal cozida,
bem como viver em regiões com pouco saneamento estão associados com
altas taxas de infecção. Vegetais e água contaminados com oocisto são
também uma importante fonte de transmissão. Estas fontes são possivelmente
as responsáveis pela infecção em herbívoros e vegetarianos (Spalding et al.,
2005).
Para prevenir a disseminação da infecção por T. gondii em seres
humanos, medidas simples e de baixo custo deveriam ser recomendadas a
população, por exemplo: as mãos das pessoas que manipulam alimentos
devem ser lavadas com sabão e água antes deles começarem outras tarefas.
Bases de pia, facas e outros materiais que entram contato com carne crua
devem ser lavados para evitar contaminação cruzada (Hill & Dubey, 2002).
2.5. Epidemiologia da Toxoplasmose
A Toxoplasmose é uma zoonose de distribuição cosmopolita, altamente
disseminada, com taxas de prevalências variáveis nas diversas partes do globo
(Dubey & Beattie, 1988), e estima-se que afete mais de um bilhão de indivíduos
em todo o mundo (Switaj et al., 2005). Estudos epidemiológicos indicam que
20% a 90% da população mundial, em certas áreas, já entraram em contato
com o parasito (Galván-Ramirez et al., 1998). Afeta cerca de 60% da
população Européia, 70% da população das Américas e 75% das populações
africanas e asiáticas (Camargo et al., 1977). Mesmo tendo uma elevada
prevalência na população em geral, a Toxoplasmose é mais prevalente na
América do Sul e Central do que nas populações humanas da América do
Norte (Frenkel et al., 1995).
As diferentes taxas de infecção em humanos, verificadas em diversos
países, estão relacionadas a fatores que envolvem localizações geográficas,
aspectos climáticos, condições ambientais, hábitos culturais, sendo os hábitos
alimentares e de higiene, os elos fundamentais e de grande importância na
epidemiologia da Toxoplasmose humana (Contreras et al., 1996).
No Brasil, estatísticas oficiais do Ministério da Saúde afirmam que a
Toxoplasmose é responsável por 90 óbitos anuais. Entretanto, há uma falta de
dados de morbidade provocada por essa zoonose (Nóbrega & Karnikowski,
2005).
O impacto econômico anual da Toxoplasmose nos Estados Unidos
(EUA) é estimado em 7,7 bilhões de dólares. Das 750 mortes causadas
anualmente pela Toxoplasmose nos EUA, 375 podem ter sido causadas pelo
consumo de alimentos crus ou carne mal cozida. Isso faz com que a
Toxoplasmose seja a terceira maior causa de morte causada por alimentos
nesse país (Jones et al., 2001). O custo anual das perdas com cuidados
médicos, perda em produtividade e custos com educação especial para a
Toxoplasmose congênita nos Estados Unidos no ano de 1993 foi de 5,3 bilhões
de dólares (Roberts et al., 1994). É um sério problema de Saúde Pública em
vários países e seu diagnóstico é crucial para programas de assistência a
gestantes (Spalding et al., 2005).
2.6. Toxoplasmose Pós-natal
A evolução clínica da Toxoplasmose adquirida em pacientes
imunocompetentes é habitualmente benigna e a infecção é, na maioria das
vezes, assintomática (McCabe & Remington, 1988). Os sinais e sintomas mais
comuns são a linfadenite e a febre, acompanhadas por astenia, mialgia,
eventualmente rash cutâneo (Frenckel, 2002). Em casos raros pode ocorrer
acometimento neurológico secundário a esta infecção e, geralmente, se
expressa por encefalite ou meningoengefalite, com sintomas inespecíficos e
sem manifestações neurológicas focais. O início pode ser marcado por
cefaléia, sonolência e mudança de comportamento, com duração variável de
dias ou semanas, seguidos por coma, convulsões, paralisias oculares e
transtornos psíquicos. Tais manifestações em pacientes imunocompetentes
dificilmente levam a suspeita diagnóstica de Toxoplasmose no Sistema
Nervoso Central, o que retarda o diagnóstico e o início do tratamento e, como
conseqüência, piora o prognóstico (Silva et al., 2001).
As manifestações clínicas e a severidade da infecção são afetadas por
fatores como a interação entre o parasito e o hospedeiro e inclui a virulência da
linhagem do parasito, tamanho do inóculo, rota da infecção, competência da
resposta imune do hospedeiro (celular e humoral), integridade das mucosas do
hospedeiro, idade do hospedeiro e predisposição genética (Rorman et al.,
2006).
O T. gondii é também um importante patógeno oportunista de
hospedeiros imunocomprometidos (Luft & Remington, 1992; Pradhan et al.,
2007). A resposta imune específica ativada durante a infecção em um indivíduo
imunocomprometido resulta na parcial eliminação do parasito. Ele permanece
no corpo, no SNC em particular, encistado em forma de bradizoítos resultando
em uma infecção crônica assintomática (Alfonzo et al., 2002). A infecção
latente que pode reagudizar em pessoas imunossuprimidas inclui aquelas com
a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), com câncer
imunossupressor e receptores de transplantes que fazem uso de drogas
imunossupressoras (Dzitko et al., 2006). A Toxoplasmose parece como uma
das dez mais freqüentes infecções oportunísticas em pacientes com
SIDA/AIDS (Weiss & Kim, 2004).
O T. gondii é o agente etiológico mais freqüente nas uveítes de
localização posterior na população humana no Brasil (Glasner et al., 1992).
Estudos realizados no Brasil têm revelado a alta freqüência da ocorrência de
lesões fundoscópicas de origem toxoplásmica (Giraldi et al., 2002). Desde
1950, a infecção por T. gondii tem sido reconhecida como uma importante
causa de retinocoroidite. Na maioria das vezes a Toxoplasmose ocular tem
sido associada à infecção pré-natal que se manifesta na vida adulta (Ho-Yen,
1992)
A região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, colonizada por
descendentes de imigrantes europeus, principalmente italianos, alemães e
poloneses, apresenta estrutura econômica associada à agropecuária, com a
cadeia produtiva ligada ao processamento de suínos. A região apresenta a
maior ocorrência mundial de Toxoplasmose ocular, atribuída à forma de
retinocoroidite Toxoplásmica adquirida, com a prevalência de 17,7% na
população rural de Erechim (Silveira et al., 1988; Glasner et al., 1992).
2.7. Toxoplasmose Congênita
A transmissão placentária foi a primeira forma conhecida de transmissão
do Toxoplasma gondii. O feto é infectado usualmente por taquizoítas que
cruzam a placenta a partir da circulação materna durante a infecção primária,
mas cistos teciduais dormentes de infecção passada podem reiniciar o ciclo de
vida do parasito em gestantes imunodeprimidas e, em casos raros, em
gestantes imunocompetentes (Trees & Williams, 2005). A maioria dos casos
em gestantes é assintomática ou oligossintomática (Spalding et al., 2005).
O parasito atinge o concepto por via transplacentária causando danos de
diferentes graus de gravidade, dependendo da virulência da cepa do parasito,
da capacidade da resposta imune da mãe e do período gestacional em que a
mulher se encontra. Quando a infecção materna ocorre no primeiro trimestre da
gestação, a ocorrência de transmissão vertical é menor que no terceiro
trimestre, contudo a gravidade da doença no neonato é maior (Kasper, 2002).
A taxa de transmissão da infecção ao feto durante a primoinfecção materna é
de 25, 54 e 65% no primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente
(Freij & Sever, 1991). Ocorrendo no último trimestre da gestação, o que
acontece em 59 a 65% dos casos, a criança pode nascer normal ou com
manifestações de menor monta (Leão et al., 2004). Aproximadamente 15% das
infecções fetais resultam em morte intra-uterina, e dos 85% nascidos, 80%
desenvolvem lesões oculares ou desordens cerebrais tardias na vida (Koppe et
al., 1986).
O espectro clínico da infecção congênita pelo T. gondii varia de
alterações aparentes ao nascimento com morbi-mortalidade perinatal elevada
(microcefalia, crescimento intra-uterino retardado, hidrocefalia, calcificações
intracranianas, estrabismo e convulsões) (Freeman et al., 2005) a uma infecção
subclínica com possibilidade de risco para o desenvolvimento de coriorretinite
e/ou complicações tardias na vida futura (hidrocefalia) (McAuley et al., 1994).
Classicamente, Sabin, em 1942, descreveu uma tétrade de sinais
clínicos na Toxoplasmose congênita, que são: microcefalia ou anencefalia,
calcificações cerebrais, convulsões e coriorretinite que, geralmente,
compromete a mácula dos dois olhos.
O risco de adquirir Toxoplasmose durante o período gestacional
correlaciona-se a três fatores: a prevalência na comunidade, o número de
contatos com uma fonte de infecção e o número de mulheres suscetíveis (não
imunizadas por infecção prévia) na comunidade (Leão et al., 2004).
A prevenção da Toxoplasmose congênita e de suas seqüelas pode ser
obtida por meio da combinação das seguintes estratégias: (i) educação das
gestantes não imunes ou susceptíveis sobre comportamentos preventivos, (ii)
tratamento das gestantes com infecção aguda, (iii) tratamento dos fetos
infectados e (iv) tratamento dos recém-nascidos infectados, mesmo que
assintomáticos (Reis et al., 2006).
A prevenção da Toxoplasmose congênita é de fundamental importância
para um melhor controle da infecção evitando as graves seqüelas que podem
ocorrer no feto e no recém-nascido. O conhecimento da prevalência em
gestantes das principais doenças infecciosas que podem ser transmitidas
verticalmente (congênitas ou perinatais) tem grande importância na formulação
de políticas de saúde materno-infantil.
As recomendações para a triagem sorológica em gestantes diferem de
um país para outro, porque a relação custo/efetividade de cada programa varia
de acordo com a prevalência da Toxoplasmose durante a gravidez. As
recomendações são de que gestantes não imunes se submetam a testes de
rotina mensalmente, ou a cada trimestre, para detectar a soroconversão. Como
os custos com os métodos diagnósticos e tratamentos disponíveis são
elevados, uma alternativa mais razoável seria a prevenção primária mediante
identificação dos fatores de risco para Toxoplasmose durante a gestação e
fornecimento de orientações por escrito às gestantes soronegativas na primeira
consulta pré-natal (Kapperud et al., 1997).
2.8. Diagnóstico da Toxoplasmose
O diagnóstico clínico da Toxoplasmose torna-se difícil por ser um
processo sistêmico, com sintomas e sinais clínicos genéricos o que leva a
confusão com outras afecções de etiologias diversas, necessitando de técnicas
laboratoriais para a sua confirmação (Uchoa et al., 1999). Com a introdução de
diagnóstico sensível e precoce para a avaliação de gestantes, é possível iniciar
terapêutica específica que previne a transmissão desta protozoose ao feto ou
que minimiza o desenvolvimento das lesões no feto (Spalding et al., 2002;
Castilho - Pelosa et al., 2005).
O diagnóstico parasitológico não é facilmente realizado por necessitar de
laboratórios e técnicos especializados, apresentar demora na obtenção dos
resultados (por necessitar de isolamento do parasito) e em alguns casos
apresentar metodologias baseadas na biologia molecular de custo elevado
(Uchoa et al., 1999). A demonstração direta do parasito em cultura de tecidos
ou pela inoculação em cobaias dá evidência direta da infecção, mas consome
muito tempo para isso. Enquanto isso, a Reação em Cadeia da Polimerase tem
um potencial de prover rapidamente os resultados com alta sensibilidade e
especificidade (sensibilidade de 92% a 97,4% e especificidade de 100%)
(Kupfershmidt et al., 2001). A amplificação da fração do gene que codifica a P-
35 por PCR tem sido usada com sucesso no diagnóstico da infecção congênita
(Sensini et al., 2006). O isolamento do protozoário, a histologia e a
histoquímica da placenta são também de grande valor para o diagnóstico
(Spalding et al., 2002; Vidigal et al., 2002).
Existem inúmeras técnicas sorológicas para a detecção de anticorpos
anti-T. gondii. Estes incluem o teste de Sabin-Feldman, o teste de
Hemaglutinação indireta, a Imunofluorescência Indireta, Testes de aglutinação
direta, Teste com aglutinação no látex, Immunosorbent Agglutination Assay
(ISAGA), Ensaio Imunoenzimático (ELISA), Microparticle Enzyme
Immunoassay (MEIA) e Enzyme Linked Fluorescent Imuno-Assays (ELFA) (Hill
& Dubey, 2002).
O primeiro teste disponível para detectar anticorpos específicos anti-T.
gondii foi a reação de Sabin-Feldman. Cinqüenta anos depois da sua
descrição, ainda é considerado um teste de referência com taxas altas de
sensibilidade e especificidade. Entretanto, a sua utilização tem sido restrita pelo
uso obrigatório do T. gondii vivo, o que traz graves problemas de
biossegurança (Kompalic-Cristo et al., 2005; Nakajima-Nakano et al., 2000).
Os Ensaios Imunoenzimáticos (ELISA e ELFA) são os testes
laboratoriais mais comuns. Estão disponíveis em Kits comerciais, são de rápida
execução, baixo custo e não há comprovação de que sofram interferência de
fatores inespecíficos como o Fator Reumatóide e anticorpos antinuclear; o
Imunossorbent Agglutination Assay test (ISAGA) é caro, não é automatizado e
requer certa perícia. A Imunofluorescência indireta (IFI) tem uma interpretação
subjetiva, requer muito tempo para execução e também pode sofrer influência
do Fator Reumatóide e anticorpos antinuclear (Wilson et al., 2003; Remington
et al., 1985). No Ensaio Imunoenzimático de Micropartículas, a área da
superfície das micropartículas aumenta a cinética do ensaio e diminui seu
tempo de incubação, tendo a vantagem de poder diferenciar anticorpos de alta
e baixa avidez, o que confere a capacidade de diferenciar a fase crônica da
fase aguda (Abbott AxSym® System, 1996).
Atualmente, os métodos sorológicos mais utilizados para o diagnóstico
da Toxoplasmose consistem na pesquisa de anticorpos das classes IgM e IgG,
a fim de que se possa estabelecer a fase da infecção, embora já esteja sendo
usada a detecção de IgA como indicador de fase aguda (Uchoa et al., 1999).
Como os níveis de IgM podem manter-se detectáveis por até 18 meses após a
infecção, outros métodos devem ser utilizados para a diferenciação da infecção
aguda da crônica, como o teste da avidez dos anticorpos IgG, demonstrando
baixa avidez (< 30%) para os casos cuja infecção ocorreu nas últimas 12
semanas e alta avidez (> 60%) para aqueles ocorridos a mais de 12 semanas
(Figueiró-Filho et al., 2005). A avidez de IgG é baseada no aumento da
afinidade dos anticorpos IgG anti-Toxoplasma e os antígenos do parasito ao
longo do tempo. A dissociação do complexo antígeno-anticorpo reflete a baixa
avidez dos anticorpos da infecção primária (Montoya et al., 2002).
Um indivíduo é considerado susceptível a infecção quando anticorpos
específicos não são detectáveis na amostra de soro. Os anticorpos IgM são
marcadores característicos da infecção aguda. Ele aparece no início da
infecção e persiste por períodos variáveis, mas sua detecção depende da
sensibilidade do teste. Detecção do IgG sem IgM define a sorologia clássica da
infecção pregressa. Uma gestante que demonstra sorologia para infecção
crônica ou latente não é considerada com o risco de a criança nascer com
infecção congênita (Leser et al., 2003; Sensini, 2006).
A fim de providenciar tratamento apropriado para todas as crianças com
risco de embriopatia pelo Toxoplasma, o diagnóstico definitivo da infecção
congênita é obrigatório e deve ser prontamente realizado (Castro et al., 2001)
Os testes para detectar a infecção fetal são caros e invasivos. Mesmo com o
uso de métodos sofisticados, alguns casos de Toxoplasmose congênita não
são diagnosticados precocemente, o que reforça a necessidade do seguimento
cuidadoso dos recém-nascidos de risco (Reis et al., 2006).
3.0. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Realizar estudo epidemiológico da infecção por Toxoplasma gondii em
gestantes atendidas pelo Serviço Público de Saúde (Maternidade Escola
Januário Cicco) no município de Natal / RN, e determinar a prevalência da
infecção Toxoplásmica congênita em crianças atendidas no Hospital de
Pediatria Prof. Heriberto Bezerra.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Determinar a soroprevalência da infecção aguda e/ou crônica por T. gondii
em gestantes atendidas no Ambulatório da Maternidade Escola Januário Cicco;
• Definição do perfil epidemiológico e os fatores de risco aos quais as
gestantes infectadas por T.gondii estão submetidas;
• Determinar os agravos mais freqüentes provocados pela infecção
Toxoplásmica congênita em crianças até 12 anos atendidas no Hospital de
Pediatria Prof. Heriberto Bezerra.
4.0. METODOLOGIA
4.1. Cálculo amostral
Para se calcular o tamanho da amostra a ser pesquisada utilizou-se a
fórmula a seguir,
(δ.p)2 = (p.q / n) . Z , Onde:
n é o tamanho da amostra;
δ= erro padrão;
p = probabilidade de o evento ocorrer;
q = probabilidade do evento não ocorrer;
Z= valor tabelado da distribuição Normal (1,96 para o IC= 95%) (Carvalho,
2001).
Utilizando um intervalo de confiança de 95%, admitindo um erro de 10% e a
média de prevalência de Toxoplasmose de 60% (baseado na maioria dos
estudos sorológicos), obtém-se que o tamanho mínimo da amostra necessária
para esse estudo é de 131 amostras.
4.2. População em estudo
Foi realizado um estudo seccional e a população em estudo compreendeu
190 mulheres grávidas escolhidas ao acaso, atendidas no setor de pré-natal da
Maternidade Escola Januário Cicco, uma unidade de saúde para atendimento
de gestantes de alto risco, na cidade de Natal, Estado do Rio Grande do Norte,
no período de Março a Dezembro de 2007.
4.3. Coleta de amostra e Epidemiologia
As voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido de
acordo com a Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho
Nacional de Saúde do Ministério de Saúde - Brasília – DF, para participação
em um projeto de pesquisa (Anexo I).
As 190 gestantes foram submetidas a um questionário, no qual foram
abordados os fatores de risco para transmissão da Toxoplasmose bem como
questões importantes para que se trace o perfil epidemiológico da
Toxoplasmose nessas mulheres, com e sem a infecção, a saber: história prévia
de aborto, idade, conhecimento a respeito da doença, grau de escolaridade,
renda familiar, deficiência em saneamento básico na residência (água e esgoto
tratado, coleta de lixo), presença de animais hospedeiros do parasito na casa
(cães e gatos), contato com veículos de transmissão de oocistos de T. gondii
(moscas, baratas, ratos), consumo de alimentos potencialmente contaminados
(crua ou pouco cozidas, vegetais sem uma lavagem adequada e leite de cabra
não pasteurizado), hábitos de jardinagem sem proteção nas mãos, hábitos de
higiene entre outros fatores pesquisados (Anexo II) (Jones et al., 2001;
Gonçalves et al., 2006).
Foram realizadas coletas de sangue por punção venosa com prévia anti-
sepsia do local com álcool a 70º GL. As amostras de sangue foram colocadas
em tubo a vácuo sem anticoagulante, utilizando seringa e agulhas
descartáveis. O sangue foi centrifugado a 300 x g durante 5 minutos para
obtenção do soro, que em seguida era transferido para recipientes estéreis e
armazenado a -20º C até o processamento.
4.4. Sorologia
Os testes sorológicos para detecção da Toxoplasmose foram realizados
utilizando a metodologia do Ensaio Imunoenzimático de micropartículas
(Microparticle enzyme imune Assay - MEIA) (Abbott Axsym System – Abbott
Laboratories, Abbott Park, IL, USA). Essa tecnologia usa uma suspensão de
micropartículas de látex (medindo alguns micrômetros) para medir a
concentração da substância a ser analisada. As partículas são revestidas com
uma substância específica (antígenos) para a substância a ser medida
(anticorpo anti-Toxoplasma). A área da superfície de micropartículas aumenta a
cinética do ensaio e diminui seu tempo de incubação. Isto permite aos ensaios
MEIA se realizar em menor tempo do que outros imunoensaios. A amostra e
todos os reagentes necessários são pipetados pelo tubo de amostragem dentro
de vários poços da célula de reação (reaction vessel – RV) no amostrador. A
célula de reação (reaction vessel - RV) é imediatamente transferida para o
processador. São executadas pipetagens adicionais no processador pelo tubo
de processamento. A reação ocorre na seguinte seqüência:
Amostrador:
Etapa 1: O tubo de amostragem dilui a amostra (100 - 200μL) em
solução 4 (diluente de linha – Tampão fosfato 0,1 M) e dispensa uma
alíquota da amostra diluída e micropartículas revestidas com antígeno
de T. gondii a um poço de incubação da célula de reação (reaction
vessel – RV);
Etapa 2: O anticorpo anti-T. gondii liga-se às micropartículas recobertas
com antígeno do T. gondii formando um complexo antígeno-anticorpo.
Processador:
Etapa 3: O diluente do ensaio é adicionado à mistura de reação e uma
alíquota do complexo antígeno-anticorpo é transferida à matriz de fibra
de vidro (matrix cell). Aquelas micropartículas nas quais houve reação
antígeno-anticorpo ligam-se de maneira irreversível à matriz de fibra de
vidro (matrix cell);
Etapa 4: A matriz de fibra de vidro é lavada com Tampão neutralizante
RF (Fator reumatóide) para remover os anticorpos de interferência RF
(se presentes) do complexo antígeno-anticorpo. O complexo imune fica
retido pelas fibras de vidro enquanto substâncias não específicas
passam rapidamente pelos poros da matriz;
Etapa 5: O conjugado de anticorpo anti-Toxoplasma humano ligado a
fosfatase alcalina é dispensada sobre a matriz de fibra de vidro (matrix
cell) e liga-se ao complexo antígeno-anticorpo;
Etapa 6: A matriz de fibra de vidro é lavada para remoção do material
não ligado (Sol. de cloreto de sódio 0,3 M em tampão Tris 0,05 M);
Etapa 7: O substrato, Fosfato de 4-Metil-umbeliferil fosfato (MUP), é
adicionado à matriz de fibra de vidro (Sol. 4-Metil-umbeliferil fosfato 1,2
μM). A fosfatase alcalina catalisa a hidrólise do MUP a Metil-umbeliferil
(fluorescente). A quantidade de Metilumbeliferil fluorescente na matriz é
proporcional à concentração da substância na amostra analisada sendo
determinado pelo sistema óptico MEIA. Esse processo pode ser
observado no esquema a seguir:
Esquema do Processo:
Etapas 1 e 2: Formação do imunocomplexo; lavagem do material que não reagiu.
Etapas 3 e 4: Ligação do imunocomplexo à Matriz de fibra de vidro e lavagem do material que não reagiu.
Etapas 5 e 6: Ligação do imunocomplexo ao anti-anticorpo ligado à fosfatase alcalina e lavagem do material que não reagiu.
Etapa 7: Hidrólise do substrato MUP pela fosfatase alcalina;liberação de MU fluorescente.
Esquema 1: Etapas do processo do Ensaio Imunoenzimático de
Micropartículas.
Interpretação dos Resultados:
• Amostras com valores inferiores ou iguais a 0,499 UI/mL são
consideradas não reativas para anticorpos IgM para o T. gondii, pelos
critérios da AxSYM System; amostras com valores na faixa entre 0,500 a
0,599 são consideradas duvidosas (zona cinza) e uma nova amostra
deve ser coletada; amostras com valores iguais ou superiores a 0,600
são consideradas reativas para anticorpos IgM anti-Toxoplasma;
• Resultados de títulos de anticorpos anti-Toxoplasma AxSYM Toxo G
inferiores a 2 UI/ mL são negativas para anticorpo IgG para o T. gondii.
Resultados superiores ou iguais a 3 UI/ mL são positivos para anticorpo
IgG para T. gondii e indicam infecção aguda ou passada. Resultados
iguais ou superiores a 2 UI/ mL e inferiores a 3 UI/ mL são considerados
duvidosos (zona cinza) (Abbott AxSYM System, instruções de uso,
2005).
Foram quantificados os títulos de IgM e a avidez de IgG para determinar
a fase da infecção. As amostras foram divididas em três grupos: suscetíveis
(IgM e IgG não reagentes), com infecção aguda (IgM reagente e IgG reagente)
e com infecção crônica (IgM não reagente e IgG reagente); Esses resultados
foram correlacionados com a exposição aos diversos fatores de risco aos quais
as gestantes estavam expostas.
4.5. Pesquisa em prontuários médicos
Realização de Busca ativa em fichas da Comissão de Controle da
Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital de Pediatria Profº Heriberto Bezerra
(HPPHB) dos agravos causados pela infecção congênita e/ou pós-natal por
Toxoplasma gondii em crianças até 12 anos de idade. Essas fichas
compreenderam os anos de 2000 a 2006.
4.6. Análise estatística
Para correlacionar os dados do resultado dos testes com os fatores de
risco foram utilizados os testes estatísticos Qui-quadrado (X 2) e Odds ratio
(OR), ambos com intervalo de confiança de 95% e valor de p≤ 0,05 (Margoto,
2002).
5. RESULTADOS
5.1. Determinação da prevalência da infecção por Toxoplasma gondii em
gestantes atendidas na Maternidade escola Januário Cicco.
Dos 190 soros das gestantes analisadas, 126 (66,3%) foram reagentes
somente para IgG anti-Toxoplasma de alta avidez; 67 (33,1%) são susceptíveis
a infecção, ou seja, não são reagentes nem para IgM nem para IgG anti-
Toxoplasma; 01 (0,52%) encontrava-se na fase aguda da infecção,
apresentando sorologia reagente para IgM e IgG anti-Toxoplasma. A figura
2representa a distribuição do número de gestantes em relação a sorologia anti-
T. gondii.
Figura 2: Distribuição das 190 gestantes de acordo com o resultado da
sorologia anti-T. gondii, diferenciando as fases infecção.
A técnica sorológica utilizando micropartículas diferencia as fases da
infecção toxoplásmica através da detecção do grau de avidez dos anticorpos,
diferenciando os anticorpos de fase aguda (baixa avidez) dos de fase crônica
(alta avidez). Os anticorpos IgG de alta avidez são diferenciados dos IgG de
negativo
Fase crônica
Fase aguda
baixa avidez, bem como dos não específicos ao Toxoplasma gondii, e são
titulados em unidades internacionais por mililitro de sangue (UI/mL). Portanto,
os anticorpos IgG anti-T. gondii detectados por esta técnica são anticorpos de
alta avidez. Para uma melhor consolidação e compreensão dos dados, as 126
amostras que tiveram reação positiva para IgG anti-T. gondii de alta avidez
foram agrupadas em faixas de títulos (ver Figura 3).
Das 126 mulheres somente com sorologia positiva para IgG anti-
Toxoplasma gondii, 20 estavam na faixa sorológica de 15,1 a 20 UI/ mL de IgG
anti-T. gondii, sendo esta a de maior representatividade. Dessas 126, 69,9%
possuem sorologia até 30 UI/ mL de IgG anti-T.gondii. A figura 3 representa a
distribuição das amostras de acordo com os títulos sorológicos de IgG anti-T.
gondii de alta avidez como marcador para a infecção toxoplásmica, sendo
esses agrupados em intervalos de ≥ 5 UI/ mL.
Figura 3: Distribuição das amostras de acordo com os títulos sorológicos de
IgG anti-T. gondii de alta avidez como marcador para a infecção toxoplásmica.
5.2. Características populacionais da amostra estudada
Das 190 mulheres gestantes analisadas para presença de anticorpos
anti-T. gondii, 42 (22,1%) eram de outros municípios do Estado do Rio Grande
do Norte, já que a Unidade de Saúde Maternidade Escola Januário Cicco é
uma unidade de referência no Estado para gestantes de alto risco; Das
gestantes que eram procedentes do município de Natal, 49 (25,8%) eram
procedentes do Distrito sanitário Norte; 10 (5,2%) eram do Distrito sanitário Sul;
48 (25,2%) do Distrito sanitário Leste e 40 (21%) do Distrito sanitário Oeste.
Desses distritos, a maior proporção de mulheres com soros reagentes foi
observada no Distrito sanitário Leste, onde 36 (75% da amostra desse distrito e
28,6% do total de amostras reagentes para IgG anti-T. gondii) tiveram sorologia
IgG anti-T. gondii positiva.
O teste de significância do Qui-quadrado utilizado na análise mostrou
que a proporção de mulheres sororeagentes para o anti-T. gondii entre os
Distritos sanitários de Natal não variou significativamente (p=0,44). A figura 4
mostra a composição da amostra de diferentes Distritos sanitários de Natal,
bem como de outros municípios do Estado do Rio grande do Norte.
Figura 4: Composição da amostra nos diferentes Distritos sanitários
analisados em relação a sorologia anti-T. gondii. OM: outros municípios.
Observa-se que o maior nº de gestantes com sorologia positiva anti-T.
gondii concentrou-se na faixa etária dos 26 - 30 anos (n = 33). A maior
proporção da amostra entre soros reagentes e não reagentes está na faixa de
31 a 35 anos, dos quais 77,4% foram reagentes para IgG anti-T. gondii,
embora a maior amostra esteja na faixa de 20 a 25 anos (n=50) o que
representa 26,3% do total das amostras; gestantes com menos de 15 anos
representou 1,57%; de 15 a19 anos representou 10%; de 31 a 35 foi de 16,3%;
de 36 a 40 foi de 12,1% e acima dos 40 representou 3,7% da amostra total.
O teste de significância do Qui-quadrado utilizado na análise mostrou que a
proporção de mulheres sororeagentes anti-T. gondii entre as diversas faixas
etárias não variou significativamente (p= 0,17). Embora não tenha havido
diferença significativa em relação a faixa etária, as faixas dos 26 aos 30 anos e
de 31 aos 35 anos não mostraram homogeneidade em relação ao número de
mulheres sororeagentes e não sororeagentes.
A figura 5 representa a distribuição por faixa etária e resultado da
sorologia dos 190 soros analisados.
Figura 5: Distribuição etária das 190 gestantes analisadas de acordo com o
resultado da sorologia anti-T. gondii.
A maior proporção de mulheres com sorologia positiva anti-T. gondii
tinham como escolaridade o segundo grau incompleto, ou seja, 26,3 % das
gestantes com sorologia positiva tinham apenas 5 - 7 anos de escolaridade.
O teste de significância do Qui-quadrado, utilizado na análise mostrou
que a proporção de mulheres sororeagentes anti-T. gondii em relação ao grau
de escolaridade variou significativamente (p< 0,001), sendo a faixa do 1º grau
completo a que mais contribuiu para esta diferença. A figura 6 representa a
distribuição das gestantes por grau de escolaridade.
Figura 6: Distribuição das gestantes analisadas de acordo com a sorologia anti-
T. gondii e o grau de escolaridade.
A figura 7 mostra a distribuição do nº de gestantes a respeito do
conhecimento sobre a Toxoplasmose e suas complicações. Observa-se que
131 (68,9%) das gestantes analisadas não tinham conhecimento sobre a
doença. Dessas que desconheciam, 94 (49,5% de todas as gestantes
analisadas) tiveram sorologia positiva anti-T. gondii.
O teste de significância do Qui-quadrado, utilizado na análise mostrou
que a proporção de mulheres sororeagentes anti-T. gondii em relação ao
conhecimento a respeito da doença variou significativamente (p< 0,05).
Figura 7: Distribuição das amostras em relação a sorologia e sobre o
conhecimento da doença.
A figura 8 representa a distribuição da amostra em relação a sorologia
anti-T. gondii e a renda mensal familiar, tendo como base o salário mínimo de
R$ 420,00.
Figura 8: Distribuição das amostras em relação a sorologia e a renda mensal.
no . de
mul
here
s
Das 190 mulheres analisadas, 104 (54,7%) possuem renda familiar de
até um salário mínimo ao mês. Das 126 gestantes com sorologia anti-T. gondii
positiva, 77 (40,5%) possuem esse ganho mensal.
O teste de significância do Qui-quadrado, utilizado na análise mostrou
que a proporção de mulheres sororeagentes anti-T. gondii em relação a renda
mensal variou significativamente (p< 0,05), sendo a faixa que recebe até um
(01) salário mínimo a que mais contribuiu para esta diferença.
Outras características populacionais analisadas não variaram com
significância utilizando o índice de confiança de 95% e o valor de p<0,05 na
análise univariada, a saber: idade gestacional, número de gestações,
realização prévia de abortos, filhos com complicações neurológicas e/ou
oculares.
5.3. Características epidemiológicas das amostras avaliadas para
anticorpos anti-T. gondii.
No presente trabalho foram pesquisados 18 fatores associados ao risco
da contaminação com o parasito Toxoplasma gondii. Na análise univariada
com cálculo do Odds Ratio, utilizando um índice de confiança de 95% e o valor
de p<0,05, obteve-se as seguintes variáveis que não foram estatisticamente
significativas em relação a existência da infecção: lavagem das mãos após ir
ao banheiro, trabalhos de jardinagem, consumo de alimentos procedentes de
feiras livres e mercados públicos, presença de vetores como moscas, baratas,
e ratos na residência, possuir saneamento básico na residência, animais que
colocam dejetos no jardim ou quintal da residência, alimenta-se carnes mal
passada ou mal cozidas (todos os tipos de carnes), freqüenta fazendas, usa
luvas ou sacos plástico nas mãos ao fazer trabalhos manuais no jardim, lava as
mãos antes de preparar os alimentos, alimenta-se de frutas e vegetais,
alimenta-se em restaurantes, lavagem de alimentos somente em água
corrente, bebe leite de cabra não pasteurizado, corta os vegetais com a mesma
faca que corta a carne crua. A tabela 2 mostra essas variáveis com os
respectivos resultados das análises estatísticas.
Tabela 2: Fatores de risco não-associados com a infecção Toxoplásmica, Natal,
Brasil 2007.
Fatores Nº de infectadas submetidas ao
fator (%)
Nº de controles
submetido ao fator (%)
ORa (95% CI) p value
Lavagem das mãos após ir ao banheiro
111/127 (87.4) 55/63 (87.3) 1.00 (0.40-2.47) 0.98
Jardinagem 87/127 (68.5) 44/63 (69.8) 0.94 (0.49-1.80) 0.66
Consumo de alimentos de feiras livres e
mercados públicos
77/127 (60.6) 36/63 (57.1) 0.86 (0.47-1.57) 0.64
Presença de vetores de oocistos na residência
(baratas, ratos, moscas)
120/127 (94.5) 60/63 (95.2) 0.85 (0.21-3.35) 0.83
Residência com saneamento básico
87/127 (68.5) 47/63 (74.6) 0.74 (0.376-1.45)
0.38
Animais depositam dejetos no jardim ou
quintal
92/127 (72.4) 50/63 (79.3) 0.68 (0.33-1.38) 0.29
Alimenta-se de carnes mal cozidas / mal
passada
74/127 (58.2) 45/63 (71.4) 0.56 (0.29-1.06) 0.07
Frequenta fazendas 43/127 (33.8) 30/63 (47.6) 0.56 (0.30-1. 3) 0.06
Usa luvas durante a jardinagem
15/87 (17.2) 16/44 (36.3) 0.36 (0.16-0.80) 0. 015
Lavagem das mãos antes de preparar os alimentos
96/127 (75.6) 55/63 (87.3) 0.45 (0.19-1.05) 0.05
Alimenta-se de frutas e vegetais
111/127 (87.4) 60/63 (95.2) 0.35 (0.09-1.24) 0.09
Lavagem de alimentos somente em água
corrente
112/127 (88.1) 52/63 (82.5) 1.58 (0.69-3.59) 0,28
Alimenta-se em restaurantes
28/41 (68.3) 15/24 (62.5) 1.29 (0.45-3.67) 0,60
Bebe leite de cabra não pasteurizado
37/127 (29.1) 16/63 (25.4) 1.20 (0.60-2.36) 0.58
Corta os vegetais com a mesma faca que corta a
carne crua
10/127 (7.8) 04/63 (6.3) 1.26 (0.38-4.14) 0.716
a: OR, Odds ratio, IC: Intervalo de confiança, Análise univariada, 95% p< 0,05.
A Tabela 3 mostra o único fator de risco associado com a infecção
toxoplásmica em gestantes na pesquisa realizada. O contato direto com gatos
e/ou cães foi o fator mais fortemente associado na análise univariada sendo que
68,8% das mulheres infectadas estavam expostas a esse fator.
Tabela 3: Fator de risco associados com a infecção Toxoplásmica, Natal, Brasil,
2007.
Fatores Nº de infectadas submetidas ao fator
(%)
Nº de controles submetido ao
fator (%)
ORa (95% CI) p value
Contato direto com cães e/ gatos
87/127 (68.5) 28/63 (44.4) 2.72 (1.46-5.02) <0,001
a: OR, Odds ratio, IC: Intervalo de confiança, Análise univariada, 95% p< 0,05.
5.4. Resultados da Busca ativa em prontuários médicos do Hospital de
Pediatria Prof. Heriberto Bezerra.
Foi realizada a Busca ativa no Hospital de Pediatria Profº Heriberto
Bezerra dos agravos causados pela infecção congênita e/ou pós-natal por
Toxoplasma gondii em crianças até 12 anos de idade. A fonte de pesquisa da
busca ativa foram as fichas de notificação da Comissão de Controle da
Infecção Hospitalar (CCIH). Essas fichas registram a entrada de cada paciente
no hospital e nela são notificados o diagnóstico clínico e os sinais e sintomas
apresentados ao longo da hospitalização. Foram analisadas todas as fichas do
ano 2000 a 2006;
Tabela 4. Total de fichas pesquisadas ao longo do período analisado.
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Nº de
fichas
249 628 1048 1265 1554 1383 1140
Fonte: Fichas de notificação de infecção da CCIH.
Foram pesquisadas 7267 fichas, e desse total, 119 pacientes
apresentavam características clínicas sugestivas da Toxoplasmose, como:
hidrocefalia, estrabismo, convulsões e más-formações congênitas. Nesses
casos em que os sinais clínicos eram compatíveis com a infecção
toxoplásmica, o nº de registro era então anotado para que se fizesse uma
pesquisa mais aprofundada nos prontuários arquivados.
Apenas um caso de Toxoplasmose congênita foi registrado nesses sete
anos. Dos diversos casos sugestivos, com sinais e sintomas característicos,
mas que não foi confirmada a infecção toxoplásmica, a maioria teve o
diagnóstico conclusivo baseando-se na síndrome, no quadro clínico que a
criança apresentava. Houve uma carência de aprofundamento nas pesquisas
através de exames laboratoriais ou de imagem que direcionasse a
Toxoplasmose ou a outras infecções que pudessem causar tais síndromes.
5.5. Artigo publicado pela Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene.
6.0 DISCUSSÃO
A importância de se estabelecer o perfil sorológico da mulher em idade
reprodutiva reside na possibilidade de se tomarem medidas terapêuticas para
minimizar a transmissão vertical, na vigência de infecção aguda na gravidez, e
de se fazer seguimento sorológico e orientação higieno-dietética pré-natal
adequada para a paciente suscetível, para evitar a sua contaminação (Leão et
al., 2004). Para que isso seja realizado a contento, faz-se necessário à
introdução de métodos diagnósticos sensíveis e economicamente viáveis que
possam identificar a infecção com segurança, bem como definir o estágio da
infecção em que se encontra a paciente. Portanto, são importantes
investigações que usem métodos que possam distinguir a infecção pregressa
da infecção recente, bem como discriminar entre o soropositivo e o
soronegativo (Spalding et al., 2003).
No Brasil, testes sorológicos para a detecção da Toxoplasmose são
recomendados como um componente do perfil TORCH (pesquisa sorológica
para Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Vírus do Herpes simples)
(Freeman et al., 2005). O diagnóstico precoce assim como o tratamento
antiparasitário adequado da mãe tem demonstrado ser capaz de reduzir a taxa
de transmissão para o feto e por conseqüência o número de seqüelas nos
casos em que a infecção intra-uterina já ocorreu (Castro et al., 2001).
A incidência de Toxoplasmose congênita é pouco conhecida em nosso
meio. Foi descrita em Goiânia (GO) uma prevalência de Toxoplasmose
congênita de 1 entre 110 partos, com apenas 50% dos partos resultando em
nativivos. Um estudo realizado no Rio Grande do Sul, em 2003, verificou uma
incidência de oito casos para 10.000 nascidos vivos. Modelos matemáticos,
desenvolvidos em São Paulo, apontam a incidência da Toxoplasmose
congênita de 0,8 para 1000 nascimentos, o que significaria 280 casos novos
por ano, naquela cidade (Leão et al., 2004). Estudos mostram que as taxas de
Toxoplasmose congênita variam de menos de um por 1000 nascimentos em
Massachusetts, Áustria, Suécia e Noruega; de 2-3 por 1000 nascidos vivos na
Polônia e de um por 1000 na França (Freeman et al., 2005).
O diagnóstico pré-natal da Toxoplasmose apresenta importantes
implicações para o prognóstico fetal, assim como para a evolução neonatal.
Possibilita o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar com
identificação precoce de alterações durante a gestação, parto e no período
pós-natal imediato. Isso permite que os cuidados ao recém-nascido sejam
otimizados a fim de melhorar o prognóstico dessas crianças (Couto & Leite,
2004). Em alguns países, como França e Áustria, a pesquisa sorológica é, por
lei, obrigatória. Tal procedimento reduziu a incidência da Toxoplasmose fetal de
40% para 7% nesses países (Spalding et al., 2003).
A alta sensibilidade, especificidade e praticidade da técnica sorológica
Microparticle enzyme immunoassay (Abbott AxSYM system - Abbott
Laboratories, Chicago, IL, USA) quando se realiza a pesquisa de anticorpos
anti-T. gondii, bem como a possibilidade de determinar a avidez de IgG permite
indicar o MEIA como um dos melhores testes para determinação da infecção
toxoplásmica bem como para a datação da infecção. Esta técnica tem a
vantagem de se completar em menor tempo do que outros imunoensaios: a
área da superfície de micropartículas aumenta a cinética do ensaio e diminui
seu tempo de incubação; ser totalmente automatizada: tecnologia de
pipetagem com precisão robótica, diminuindo os erros embutidos nas diversas
pipetagens. Uma desvantagem dessa técnica é o seu custo: a necessidade de
equipamento caro e kits de custo quatro vezes superior aos kits de ELISA, por
exemplo, dificulta que seja difundida amplamente para as Unidades Públicas
de Saúde.
Em algumas áreas do Brasil, a prevalência sorológica da infecção por T.
gondii varia entre 50% a 80% na população adulta. No Brasil, a prevalência de
anticorpos IgG na população geral varia de 54% no Centro-Oeste a 75% na
região Norte (Figueiró-Filho et al., 2005). Em Porto Alegre, no Sul do Brasil, a
prevalência de IgG anti-Toxoplasma gondii variou de 57-62% (Lago et al.,
2007; Reis et al., 2006).
Os maiores valores são encontrados nos estados do Norte e Nordeste
(Bahia-Oliveira et al., 2003). Outros inquéritos realizados no Brasil em
populações urbanas e rurais, inclusive em indígenas, têm demonstrado a
prevalência de sororeagentes, geralmente acima de 50% nas amostras
analisadas (Bonametti et al., 1997).
Na América Latina, a soroprevalência da imunoglobulina G (IgG) para T.
gondii é geralmente alta e está entre 51% a 72%, sendo mais alta que nos
países escandinavos e na Inglaterra, que possuem uma baixa soroprevalência
devido ao clima frio (11-28%) (Tenter et al., 2000). Taxas de prevalência
similares foram encontradas na França (71%), Panamá (90%), Nigéria (83%) e
regiões secas da Somália (44%) (Jones et al., 2001a), assim como em
populações da Croácia, Polônia, Eslovênia, Austrália e Nordeste da África. A
soroprevalência também é elevada em vários países da América Latina e
Central, incluindo a Argentina, Cuba, Jamaica e Venezuela (51-72%), e nos
países do Golfo da Guiné, Benin, Camarões, Congo e Togo (54-77%) (Tenter
et al., 2000).
As diferentes taxas de infecção em humanos, verificadas em diversos
países, estão relacionadas a fatores que envolvem localizações geográficas,
aspectos climáticos, condições ambientais, hábitos culturais, sendo os hábitos
alimentares e de higiene elos fundamentais e de grande importância na
epidemiologia da Toxoplasmose humana (Amendoeira et al., 2003).
No Brasil, existem estudos sobre prevalência de gestantes soropositivas
para IgG anti-Toxoplasma gondii em alguns estados como: Rio de Janeiro
(77,1%), Pernambuco (69,4%), Rio Grande do Sul (74,5%), Bahia (64,9%),
Paraná (67%) (Figueiró-Filho et al., 2005) e Porto Alegre (59,8%) (Reis et al.,
2006). A prevalência de IgG de 66,3% (126/190) encontrada neste estudo é
consistente com resultados de estudos em outros estados do Brasil em que 40-
80% de gestantes e mulheres no pós-parto são soropositivas para IgG para
Toxoplasmose (Varella et al., 2003).
A alta prevalência da infecção por Toxoplasma gondii, na população
estudada, foi semelhante a da América Latina que é de 50 a 60% (Spalding et
al., 2003). Foi observada uma proporção de 38,8% na Espanha (Cantos et al.,
2000), 43% na Grécia (Diza et al., 2005), 10,9% na Noruega, 14,0% em
Estocolmo, 18,8% em Londres, 20,3% na Finlândia e 32,0% em Nova Iorque
(Evengard et al., 2001) e de 57% (46-63%) em gestantes em Grenada, Leste
da Índia (Ashtana et al, 2006). Em Paris, esta proporção já atingiu 70,0% das
gestantes; após medidas de prevenção primária, ela foi reduzida para 40%
(Varella et al., 2003). Em estudo realizado em São Tomé e Príncipe obteve-se
a prevalência de 75,2% em gestantes (Hung et al., 2007). Em inquérito
sorológico no Reino Unido a prevalência em gestantes foi de 9,1% (Nash et al.,
2007). Na França, são estimadas por ano de 200.000 a 300.000 casos de
infecção primária, e desse total, 2.700 ocorre em gestantes (Derouin et al.,
2005)
No Peru, de 2 a 4 milhões de pessoas possuem anticorpos anti-
Toxoplasma . Acredita-se que mais de 60 milhões de pessoas no EUA estejam
infectadas com T. gondii (Saavedra & Ortega, 2004). Comparáveis
soroprevalências foram observadas em populações como da Croácia, Polônia,
Eslovênia, Austrália e Nordeste da África. A soroprevalência é alta em vários
países da América Latina e Central, incluindo a Argentina, Cuba, Jamaica e
Venezuela (51-72%), e nos países do Golfo da Guiné, Benin, Camarões,
Congo e Togo (54-77%) (Tenter et al., 2000).
Em nosso estudo foi observado um crescente aumento da prevalência
relacionado com a idade até os trinta anos. O grupo de mulheres com idades
compreendidas entre 26 e 30 anos foi o que apresentou uma maior
prevalência, após esta faixa etária a taxa de prevalência declinou. Entretanto, a
prevalência da Toxoplasmose entre as pessoas de cada grupo de idade
gestacional, número de gestações, realização de abortos e ocorrência de
danos oculares e neurológicos mostra que nenhuma dessas variáveis foram
associadas com a infecção.
Neste estudo, observou-se que o conhecimento sobre a doença e o
status socioeconômico foram fatores fortemente associados para a
soropositividade ao T. gondii e isso é consistente com outros estudos (p≤0.05)
(Bahia-Oliveira et al., 2003). O tempo escolar foi um fator fortemente associado
com a (p<0.001, Qui-quadrado).
Somente 0,52% da população estudada tiveram anticorpos IgM
específicos para T.gondii. Foram descritas taxas de infecção materna durante a
gestação (soroconversão) de 0,11 a 0,13% em Oslo, 0,24% na Finlândia, de
0,2% a 0,6% nos Estados Unidos (Varela et al., 2003) e 1,7% e 1,8%,
respectivamente, nos Estados de Santa Catarina e Paraná, Brasil (Nóbrega et
al., 2005). A freqüência da aquisição da Toxoplasmose durante a gestação
varia de 1-14 a cada 1000 gestações em vários países (Spalding et al., 2003).
A alta percentagem de mulheres em idade fértil que são vulneráveis a
este parasito (33,1%) favorece a primo-infecção durante a gestação. No Brasil,
entre 25 e 40% das gestantes são soronegativas para a Toxoplasmose. O risco
de infecção aguda durante a gestação é de aproximadamente 1% e a
transmissão fetal ocorre em 30% dos casos, levando a infecção fetal de
gravidade variável (Couto & Leite, 2004). Apesar de ser observada com baixa
freqüência, há relatos na literatura de casos de transmissão congênita em
crianças nascidas de mulheres que se infectaram com T. gondii antes da
concepção, tanto das que apresentavam imunodeficiência como das que
apresentavam status imune normal. Nesses casos, deve ser avaliada a
possibilidade de reinfecção ou reativação da parasitemia, reinfecção por uma
cepa do parasito com virulência aumentada ou com características fenotípicas
distintas (Lago et al., 2007).
O diagnóstico fetal pode ser realizado através da técnica da
cordoncentese, realizada até 22º semana de gestação para detecção da
resposta imune fetal (pesquisa de anticorpos IgM). Além desses, dispõe-se da
ecografia, cuja sensibilidade é de 20%. Constituem-se achados sugestivos da
infecção fetal, pela ultra-sonografia: a ventriculomegalia cerebral, microcefalia,
calcificações intracranianas, hepatoesplenomegalia, ascite e placentomegalia
(Figueiró-Filho et al., 2005). O acompanhamento ultra-sonográfico dos fetos
portadores de infecções congênitas possibilitou a compreensão tanto de sua
evolução antenatal quanto de sua fisiopatologia. A ultra-sonografia tem
importância fundamental no acompanhamento e na avaliação do prognóstico
dos fetos portadores de Toxoplasmose, pois permite identificar aqueles sem
sinais de infecção congênita (assintomáticos), cujo prognóstico normalmente é
favorável, e os fetos apresentando alterações ultra-sonográficas compatíveis
com Toxoplasmose congênita, cujo prognóstico depende fundamentalmente
das lesões encontradas e da evolução das mesmas (Couto & Leite., 2004).
Na criança, a persistência ou o aumento do IgG durante o primeiro ano
de vida é característico de infecção congênita. Se somente os anticorpos IgG
são detectados, é crucial a distinção entre os anticorpos maternos que
passaram através da placenta ou a síntese de anticorpos pelo feto infectado
congenitamente (Sensini, 2006; Spalding et al., 2003).
Outro diagnóstico possível é a determinação de gama interferon, cujo
feto passa a produzir após a 21ª semana de gravidez, sendo uma técnica útil
no diagnóstico da Toxoplasmose congênita e na fase aguda da doença (Cantos
et al., 2000).
As taxas de transmissão congênita e as manifestações clínicas variam
de forma acentuada entre os indivíduos com infecção por T. gondii. Dentre os
fatores envolvidos, estão variações da resposta imune e idade do hospedeiro,
variações étnicas, cepa do parasito, quantidade de inóculo, condições
socioeconômicas, hábitos culturais e clima da região envolvida (Lago et al.,
2007). O conhecimento sobre a epidemiologia local e fatores econômicos e
análises imunológicas podem ser essenciais na determinação de efetivas
estratégias de prevenção. No Brasil, os fatores predisponentes para infecção
com T. gondii não estão completamente compreendidos, e são relativamente
escassos estudos sobre prevalência e epidemiologia da Toxoplasmose em
gestantes na maioria dos Estados do Nordeste do Brasil.
Entretanto, para nosso conhecimento, este estudo é o primeiro a implicar
os fatores de risco como fonte de infecção para o T. gondii nesta área. Os
fatores de risco identificados em outros estudos não foram associados com a
Toxoplasmose nesse estudo. Outros estudos no sul do Brasil sugerem que o
consumo de carne mal cozida e trabalhos em jardinagem foram fatores de risco
associados à infecção (Jones et al., 2006; Heukelbach et al., 2007). Não foram
encontradas associações entre a maioria dos fatores pesquisados, o que pode
ser devido às pessoas no Nordeste do Brasil (diferentes daqueles do sul do
país) não terem os mesmos hábitos culturais e alimentares dessas populações.
Vários estudos determinaram que o principal fator de risco para a
infecção em gestantes é o consumo de carne inadequadamente cozida, que
contribuiu com 30% a 63% dos casos; outras 6% a 17% das infecções foram
atribuídas ao contato com solo contaminado. Entre 1992 a 1994, foi observado
na Noruega que os indivíduos infectados tiveram contato diário com gatos mais
freqüentemente do que os não-infectados, e que aqueles que menos
freqüentemente lavavam a faca de cozinha tiveram risco de infecção cinco
vezes maior (Varella et al., 2003). A importância de cada rota não está bem
determinada, pois não é possível usar uma investigação sorológica para
descriminar se a infecção ocorreu por ingestão de oocistos ou de cistos
(Dumètre & Dardè, 2003).
Nesse estudo, o contato direto com gatos foi associado com a
soropositividade T. gondii na análise univariada de acordo com outros estudos
(OR 2.72 95% IC 1. 46 – 5.02; p<0.001) (Kaperud et al., 1996; Lago et al.,
2007). Os gatos geralmente espalham oocistos pela casa, e isso pode ser a
causa de contaminação do ambiente com oocistos. Uma elevada taxa de
prevalência em gatos e cães indica altos níveis de transmissão no Brasil (Khan
et al., 2006).
A cidade do Natal está localizada na região Nordeste do Brasil e
apresenta clima tropical que favorece a sobrevivência de oocistos de T. gondii,
e que aumenta as chances de adquirir a infecção quando a gestante vive em
ambientes contaminados.
Milhões de oocistos não esporulados podem ser liberadas nas fezes de
um único gato jovem em um período de 13-18 dias, dependendo do estágio do
parasito ingerido (Dubey et al., 1998) . Os oocistos têm sido encontrados,
viáveis por mais de um ano, em ambientes úmidos e quentes, e são resistentes
a muitos agentes desinfetantes, mas sobrevive muito pouco em climas áridos e
frios (Jones et al., 2001b). Os oocistos podem ser dispersos mecanicamente
por artrópodas como moscas, baratas e besouros de esterco. Os oocistos
podem se espalhar pelo ambiente e contaminar água, solo, frutas, vegetais
podendo infectar humanos e animais quando ingeridos acidentalmente (Avelino
et al., 2004; Hill &Dubey, 2002). Em populações aborígines de Nova Guiné foi
verificada prevalência inferior a 2%. Nestas regiões a presença de gatos e
felídeos silvestres é pouco freqüente, em contraposição às prevalências de 14
a 34% em populações onde os gatos são numerosos ou antigos na área. Os
mesmos autores observaram uma prevalência de 50% em indígenas primitivos
das selvas da Colômbia que não possuíam gatos domésticos, mas se
alimentavam de felídeos silvestres (Amendoeira et al., 2003). Em Bogotá,
Colômbia, foi realizado inquérito sorológico em cães e determinou-se que
16,8% foram soropositivos para anticorpos anti-T. gondii (Dubey et al., 2007a).
Na Índia, a soroprevalência em gatos foi de 84,9% (Moura et al., 2007). Em
São Paulo, a soroprevalência em cães foi de 35,8% (Dubey et al., 2007b). Em
Morro Bay, Califórnia, foi estimada a soroprevalência de 45% em gatos
domésticos (Haydée et al., 2007).
São necessárias mais informações para identificar a importância de
hábitos culturais, fatores de risco comportamentais como higiene pessoal,
higiene na cozinha, práticas de manipulação de alimentos, preferências
alimentares e padrão de contato com gatos. Um melhor entendimento da
importância dos fatores de risco é essencial para o desenvolvimento de
estratégias específicas para o controle da doença (Kapperud et al., 1996).
Entretanto, esse estudo tem limitações. Por ser um estudo seccional,
relações causais e temporais são difíceis de estabelecer. Além disso, por
causa de poucas mulheres terem IgM anti-Toxoplasma, a sorologia IgG anti-
Toxoplasma positiva foi usado como marcador para a infecção toxoplásmica.
Entretanto, devido os títulos de anticorpos de IgG anti-Toxoplasma persistirem
por vários anos, a maioria das infecções podem ter sido adquiridas alguns anos
atrás e os padrões ambientais e os riscos que possuem importância podem
não ter sido incluídos nas análises. Deve-se alertar para o fato de que a baixa
avidez de IgG pode manter-se em alguns pacientes por um tempo maior
(meses ou anos), o que diminui o seu valor como marcador diferencial das
fases aguda e crônica da infecção por T. gondii. Deve-se também observar
com atenção os dados de outros autores, pois eles indicam uma variação da
resposta imune, sugerindo uma maturação retardada da resposta imune, que
também é observada em casos de linfadenopatias.
O presente estudo demonstra a vulnerabilidade da gestante ao
protozoário e sugere que as políticas públicas de saúde podem incluir a
prevenção primária e secundária para todas as gestantes de alto risco. O
benefício resultante seria a menor incidência da Toxoplasmose congênita, o
que justificaria os custos, pois isso garantiria a boa qualidade de vida dos fetos
infectados. A recente identificação precoce da infecção do feto e a introdução
de terapia imediata e apropriada abririam a oportunidade desses indivíduos
terem melhor expectativa de vida e um melhor futuro.
7. CONCLUSÕES
Os resultados permitiram as seguintes conclusões:
� A elevada proporção de mulheres soropositivas para Toxoplasmose
neste levantamento indica que o protozoário T. gondii encontra-se
amplamente difundido em nosso meio, e isso pode resultar em transmissão
vertical, caso essas mulheres entrem em fase de reagudização da doença.
� Somente 0,52% da população estudada apresentaram anticorpos IgM
específicos para T.gondii, ou seja, estão na fase aguda da doença o que
aumentaria o risco para a transmissão vertical da doença com possibilidades
de abortos ou malformação fetal. A presença de IgM neste grupo permite a
conclusão que as demais pacientes desse estudo provavelmente adquiriram a
Toxoplasmose em um período anterior.
� A alta percentagem de mulheres em idade fértil que são vulneráveis a
este parasito (33,1%) pode favorecer a primo-infecção durante a gestação.
� A prevalência para Toxoplasmose, neste estudo, aumentou com a idade
indicando que as maiores taxas de infecção ocorrem nos grupos com idade
entre 20 e 30 anos.
� Os fatores de risco mais importantes associados à infecção pelo T.
gondii foram: o status sócio-econômico; conhecimento sobre a doença;
escolaridade; contato direto com gatos e cães, indicando que: o contato direto
com gatos caracteriza a forma de infecção associada a oocisto esporulado do
T. gondii; a baixa renda e o menor conhecimento a respeito da doença devido à
baixa escolaridade favorecem a infecção devido a uma maior exposição aos
fatores de risco.
� Apesar da profunda diferença socioeconômica na população geral, a
distribuição dos perfis sorológicos foi uniforme nos 4 distritos de saúde do
município de Natal.
� Apenas um caso de Toxoplasmose congênita foi registrado durante os
anos de 2000 a 2006. Dos diversos casos sugestivos, com sinais e sintomas
característicos, não houve um aprofundamento nas pesquisas através de
exames laboratoriais ou de imagem que permitisse um diagnóstico diferencial
entre a Toxoplasmose e outras infecções que pudessem causar tais
síndromes.
8. PERSPECTIVAS
8.1. Do ponto de vista acadêmico
� Continuidade do projeto, visando determinar a prevalência da
Toxoplasmose no âmbito do Estado.
� Realização de estudos visando avaliar aspectos patológicos,
imunológicos, taxas de transmissão congênita, além da utilização de
outros marcadores sorológicos de baixo custo que possam melhor
caracterizar a infecção.
� Realização de estudo visando determinar os principais agravos
congênitos da infecção toxoplásmica na nossa região.
8.2. Do ponto de vista da Saúde Pública
� Permitir aos Gestores de saúde locais acesso a informações técnicas
para que preconizem e façam valer o dever de cobrir o atendimento a
todas as gestantes, pois o diagnóstico pré-natal da Toxoplasmose
congênita apresenta importantes implicações para o prognóstico fetal,
assim como para a evolução neonatal, possibilitando o
acompanhamento por uma equipe multidisciplinar, com identificação
precoce de alterações durante a gestação, parto e no período pós-natal
imediato, permitindo que os cuidados com o recém-nascido sejam
otimizados a fim de melhorar o prognóstico para essas crianças.
� Acredita-se que a introdução de um Programa de Controle da
Toxoplasmose de âmbito nacional resultaria na diminuição dos casos de
Toxoplasmose congênita, pois estariam instituídas medidas de controle
que favoreceriam a diminuição das elevadas taxas de prevalência
encontradas em todas as regiões do país.
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ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Formulário 1
Eu, ______________________________________________________________, abaixo assinado, autorizo a Maternidade Escola Januário Cicco, por intermédio da aluna Isabelle Ribeiro Barbosa devidamente assistida pelo seu orientador Prof. Dr. Valter Ferreira de Andrade Neto, a desenvolver a pesquisa abaixo descrita: 1-Título do Experimento: “Toxoplasmose Congênita: Estudo da Freqüência e Perfil Sorológico em Gestantes Atendidas em Unidades de Saúde de Referência no Município de Natal, Rio Grande do Norte”. 2-Objetivo: Determinar a taxa de positividade para Toxoplasmose em gestantes e neonatos.3-Descrição de procedimentos: Coleta de sangue do paciente (punção venosa – 5 a 10 ml)4-Desconfortos e riscos esperados: apresenta um risco mínimo por se tratar de procedimento de rotina em hospitais/ambulatórios. Fui devidamente informado dos riscos acima descritos e de qualquer risco não descrito, não previsível, porém que possa ocorrer em decorrência da pesquisa será de inteira responsabilidade dos pesquisadores. 5-Benefícios esperados: Determinação da Toxoplasmose e tratamento adequado.6-Informações: Os participantes têm a garantia que receberão respostas a qualquer pergunta e esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos assuntos relacionados à pesquisa. Também os pesquisadores supracitados assumem o compromisso de proporcionar informações atualizadas obtidas durante a realização do estudo. 7-Retirada do consentimento: O voluntário tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, não acarretando nenhum dano ao voluntário. 8-Aspecto Legal: Elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atende à Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde - Brasília – DF. 9-Confiabilidade: Os voluntários terão direito à privacidade. A identidade (nomes e sobrenomes) do participante não será divulgada. Porém os voluntários assinarão o termo de consentimento para que os resultados obtidos possam ser apresentados em congressos e publicações. 11-Quanto à indenização: Não há danos previsíveis decorrentes da pesquisa. ATENÇÃO: A participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em casos de dúvida quanto aos seus direitos, ligue para o Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (3202-3719 ramal 242) ou para o Pesquisador responsável pelo projeto, Prof. Dr. Valter Ferreira de Andrade Neto (3215-3437 ramal 231).
Natal(RN), _____de ______________de 2007.
_____________________________________________________ ASSINATURA DO VOLUNTÁRIO
ANEXO II. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Nº______
PARTICIPANTE: __________________________________________RG: ___ ENDEREÇO: ____________________________________________________ FONE: ______________________________ PRONTUÁRIO Nº: ___________ DATA:________________________ PERIODO DE GESTAÇÃO:__________
1. IDADE: ( ) 15-19 ANOS ( ) 31-35 ANOS ( ) 20-25 ANOS ( ) 36-40 ANOS ( ) 26-30 ANOS ( )OUTROS_______________________
2. GRAU DE ESCOLARIDADE ( ) SEM ESCOLARIDADE ( ) 2º GRAU INCOMPLETO ( ) 1º GRAU INCOMPLETO ( ) 2º GRAU COMPLETO ( ) 1º GRAU COMPLETO ( ) SUPERIOR
3. ATIVIDADE PROFISSIONAL _______________________________
4. RENDA FAMILIAR ( ) ATÉ UM SALÁRIO MÍNIMO/MÊS ( ) DE 2 A 3 SALÁRIOS /MÊS ( ) DE 4 A 5 SALÁRIOS/MÊS ( ) ACIMA DE 6 SALÁRIOS /MÊS ( ) OUTROS ____________________________________________
5. CONHECIMENTO DA DOENÇA ( ) DESCONHECE ( ) JÁ OUVIU FALAR MAS NÃO SABE NADA A RESPEITO ( ) SABE ALGO A RESPEITO
6. OUTROS FILHOS ( ) NÃO ( ) SIM . QUANTOS?_______________
7. ALGUM DESSES FILHOS TEM COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS E/OU OCULAR ?
( ) SIM QUAL? _______________________ ( ) NÃO
8. HISTÓRIA PRÉVIA DE ABORTO OU MORTE NEONATAL ( ) SIM QUANTOS ? ______________ ( ) NÃO
9. NA RESIDÊNCIA, POSSUI SANEAMENTO BÁSICO? (ÁGUA TRATADA, COLETA DE LIXO, SISTEMA DE ESGOTO)
( ) SIM
( ) NÃO. ÁGUA:_______________________________________ ESGOTO: _____________________________________
LIXO: _________________________________________
10. PRESENÇA DE ANIMAIS HOSPEDEIROS NA CASA E/OU VIZINHANÇA
( ) PRESENÇA DE CÃO E GATO ( ) PRESENÇA DE GATOS ( ) PRESENÇA DE CÃES ( ) OUTROS ______________________________________
11. CONTATO COM ESSES ANIMAIS ( ) HÁ CONTATO DIRETO COM ESSES ANIMAIS ( ) MORA NA CASA MAS NÃO HÁ CONTATO DIRETO ( ) NÃO HÁ CONTATO DIRETO
12. ESSES ANIMAIS DEPOSITAM DEJETOS NO JARDIM OU TERRAÇO DA CASA?
( ) NÃO ( ) SIM CÃO E/OU GATO?________________________________
13. TEM HÁBITOS DE JARDINAGEM? ( ) NÃO ( ) SIM . USA PROTEÇÃO NAS MÃOS? ___________________
14. NA RESIDÊNCIA, HÁ VEICULOS DE TRANSMISSÃO DE OOCISTOS (RATOS, BARATAS, MOSCAS)?
( ) NÃO ( ) SIM . QUAL? _______________________________________
15. CONSOME OU JÁ CONSUMIU LEITE DE CABRA NÃO PASTEURIZADO OU NÃO COZIDO?
( ) NÃO ( ) SIM . FREQUÊNCIA: ________________________________________ 16. CONSOME VEGETAIS E LEGUMES CRUS?
( ) SIM ( ) NÃO
17. QUAL O PROCESSO DE LAVAGEM DE FRUTAS, LEGUMES E VERDURAS ANTES DO CONSUMO?
( ) AS VEZES ESQUECE DE LAVAR ( ) LAVA EM ÁGUA CORRENTE ( ) DEIXA ALGUM TEMPO NO HIPOCLORITO PARA DESINFECÇÃO ( ) OUTROS _______________________________________________
18. CONSOME OU JÁ CONSUMIU CARNES SUÍNAS, BOVINAS OU CAPRINAS MAL PASSADA OU POUCO COZIDA?
( ) NÃO ( ) SIM
19. CORTA OS LEGUMES COM A MESMA FACA QUE CORTA A CARNE? ( ) SIM, MAS LAVA ANTES DE REUTILIZAR; ( ) SIM, CORTA SEM ANTES LAVAR; ( ) NÃO CORTA COM A MESMA FACA.
20. SEMPRE CONHECE A PROCEDÊNCIA DESSES ALIMENTO? ( ) SIM . (PRÓPRIO OU DE AÇOUGUE COM PADRÃO DE HIGIENE) ( ) NÃO (MERCADOS PÚBLICOS OU FEIRAS LIVRES)
21. LAVA AS MÃOS ANTES DE PREPARAR OS ALIMENTOS? ( ) AS VEZES ESQUECE DE LAVAR ( ) LAVA SEMPRE ( ) NÃO TEM ESSE HÁBITO
22. LAVA AS MÃOS APÓS IR AO BANHEIRO? ( ) SEMPRE LAVA ( ) AS VEZES ESQUECE DE LAVAR ( ) QUASE NUNCA LAVA
23. NOS ÚLTIMOS MESES, FEZ ALGUMA VIAGEM? ( ) NÃO ( ) SIM . QUANDO ____________________________________________
24. NESSA VIAGEM, SE ALIMENTOU EM BARES, RESTAURANTES OU LANCHONETES?
( ) NÃO ( ) SIM
25. FREQUENTA FAZENDAS, SÍTIOS, GRANJAS? ( ) SIM ( ) NÃO
ANEXO III – CARTA DE ACEITAÇÃO DO MANUSCRITO PARA
PUBLICAÇÃO.
Date: Nov 25, 2008 To: "Valter Ferreira de Andrade-Neto" [email protected] From: "Transactions" [email protected] Subject: Your Submission TRSTMH-D-08-00259R1
Manuscript Number: TRSTMH-D-08-00259R1 Manuscript Title: Toxoplasmosis screening and risk factors amongst pregnant females in Natal, northeastern Brazil Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene
Dear Andrade-Neto,
I am pleased to tell you that your paper has been accepted for publication in the Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene.
Thank you for submitting your work to this journal. We look forward to receiving further papers from your group.
If you or your co-authors are not already aware of the activities of the Society you might like to visit www.rstmh.org where you will find further information and an application form to join the Society.
With kind regards
Caroline Scott Editorial Office