estudo de ocorrÊncia de casos de infecÇÃo do trato...

ARTIGO ORIGINALRECIDIVA DO CÂNCER DE PRÓSTATA:ANÁLISE DO PSMA- PET/CT COMOMÉTODO DE AVALIAÇÃO

Gráfico 1 e Quadro 1 - pag 27 e 28

EM PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOSCIRÚRGICOS EM SERVIÇO DE UROLOGIA DE FORTALEZA-CE

ESTUDO DE OCORRÊNCIA DECASOS DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

A urocultura era realizada por coleta do jato médio de urina ou por sonda vesical de demora, caso o paciente usasse a mesma, sendo positivas aquelas com presença de contagem de colônias acima de 105UFC/ml. Aspectos Éticos O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral César Cals, 196/96 que rege as pesquisas com seres humanos. RESULTADOS Foram analisados 365 pacientes que realizaram cirurgias de médio e grande porte no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2017. Destes pacientes 211 realizaram culturas durante internamento no serviço de urologia do HGCC. As culturas foram realizadas pelo o laboratório desse hospital. Dessas 78 foram positivas, correspondendo a 36.96%. Das 78 uroculturas positivas, a cirurgia que demostrou maior porcentagem de positividade foi a Prostatectomia suprapúbica, com 30 pacientes, sendo 15 uroculturas com 10 positivas (33.3%), seguido da Ressecção Transuretral de Próstata, com 52 pacientes, com 34 uroculturas e 16 positivas (30.7%), a Nefrolitotripsia percutânea, com 42 pacientes com 30 uroculturas, com 11 positivas (26.2%), o Sling, com 24 pacientes e 13 culturas com 3 positivas (23.07). A cirurgia mais realizada foi a ureterolitotripsia rígida ou flexível, com 126 pacientes, em que 79 realizaram urocultura com apenas 23 positivas (18.2%), seguida da Nefrectomia, com 19 pacientes em que todos realizaram cultura e apenas 1 positiva (5.26%) .As demais cirurgias realizadas foram pieloplastia, pielolitotomia, adrenalectomia, prostatectomia radical e nefrolitomia antrófica, com 14 culturas positivas dentre elas (Gráfico 1). Nos pacientes do sexo masculino, 78 (36.9% do total de exames) foram negativas e 47 uroculturas (22.3%) positivas; enquanto nas mulheres, 55 (26.1%) foram negativas e 31 (14.7%) foram positivas. (Gráfico 2). As etiologias das ITUs são mostradas no quadro abaixo (Quadro 1). Gráfico 1 - Uroculturas Positivas nas Cirurgias Realizadas

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%

Uroculturas positivas nas cirurgias realizadas

Uroculturas positivasnas cirurgias realizadas

Uroculturas Positivas nas Cirurgias Realizadas.

Microrganismos encontrados.

Microorganismos % de cepas isoladas

Escherichia coli 41%

Klebisiella pneumoniae 19.2%

Enterococcus faecalis 12.8%

Proteus mirabilis 5.1%

Sthafylococcus 6.4%

Streptococcus agalactiae 3.8%

Outros 11.7%

Total 100%

R E V I S T A

E L E T R Ô N I C A D A

COMISSÃO DE ENSINO E

TRE INAMENTO DA SBU

RELATO DE CASOSHEMOTOPOIESE EXTRA-MEDULAR EM SEIO RENAL MIMETIZANDO NEOPLASIA. UM RELATO DE CASO

ARTIGO ORIGINALPARACOCCIDIOIDOMICOSE ADRENAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

EDITOR CHEFE

Marcelo Wroclawski

VICE-EDITOR

Fernando Meyer

COMISSÃO EDITORIAL

Adriano Almeida Calado

Arilson de Sousa Carvalho Jr.

Evandro Falcão do Nascimento

Fabio Sepúlveda Lima

Fabrício Borges Carrerette

Flávio Lobo Heldwein

Fransber Rondinelle Araújo Rodrigues

José Vaz da Silva Júnior

Luiz Figueiredo Mello

Luiz Sérgio Santos

Pedro Nicolau Gabrich

Rodrigo Sancler

Rommel Prata Regadas

Samuel Saiovici

Silvio Henrique Maia de Almeida

Walter Luiz Ribeiro Cabral

Wilson Francisco Schreiner Busato Jr.

EXPEDIENTE

Patrícia Gomes / Secretária

Bruno Nogueira / Designer gráfico

Ricardo de Morais / Editor Técnico

R E V I S T AE L E T R Ô N I C A D A

C O M I S S Ã O D E E N S I N O ET R E I N A M E N T O D A S B U

VOL. 7 | N. 1 | 2020

Í N D I C E

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22

EDITORIALProf. Antonio Carlos Lima Pompeo

ARTIGO ORIGINAL

RECIDIVA DO CÂNCER DE PRÓSTATA: ANÁLISE DO PSMA-PET/CT COMO MÉTODO DE AVALIAÇÃOBruno Von Mühlen, Jéssica Zanatta Jorge Elias, Larissa Vendrame de Marchi, Luiz Geraldo Hesseine Sá Junior, Carlos Cunha e Fernando Meyer

ESTUDO DE OCORRÊNCIA DE CASOS DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM SERVIÇO DE UROLOGIA DE FORTALEZA-CEDavid Sucupira Cristino, Antonio Augusto Guterres Castro, Francisco Jose Cabral Mesquita, Humberto de Holanda Madeira Barros, Francisco Renan Doth Sales, Juliana Cynara Santos Lima

RELATO DE CASOS

HEMORRAGIA ESPONTÂNEA UNILATERAL DE ADRENAL EM PACIENTE JOVEM PORTADOR DE SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO: UM RELATO DE CASO COM REVISÃO DE LITERATURAHugo Octaviano Duarte Santos, João Paulo Barbosa, Renato Panhoca

PARACOCCIDIOIDOMICOSE ADRENAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURAEclair Lucas Filho, Lucas Luis Ávila, Roberto Mateussi Justo, Luis Cesar Zaccaro da Silva, Gilberto Saber

Vol. 7 (1): 1-1 | 2020REVISTA ELETRÔNICA DA COMISSÃO DE ENSINO E TREINAMENTO DA SBU

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A formação integral de residentes em urologia constitui um dos obje-tivos importantes da Sociedade Brasileira de Urologia. Neste particular sua atuação e ampla e passa, entre outras, pelo credenciamento dos serviços de residência, monitorização dos mesmos com visitas periódicas utilizando checklists padrão que incluem entrevistas particulares com os residentes que tem liberdade total de expressão. Estas reuniões resultam em relatórios, cuja avaliação pode levar a mudanças significativas do pro-grama ou mesmo o seu cancelamento. Ao termino da residência, a SBU elabora um exame que confere aos aprovados o título de especialista que os credenciam verdadeiramente a atuar na pratica urológica, sendo co-mumente indispensável no critério de seleção das entidades de prestação de serviços médicos.O programa TARGET - treinamento avançado de residentes e outra atua-ção que, em reuniões online, são apresentados temas relevantes da es-pecialidade, com discussões de casos clínicos, levando em consideração os guidelines das principais sociedades internacionais. Nestas os resi-dentes são os protagonistas, apresentam os casos, interagem com os palestrantes, fatores que colaboram para sua formação e também para treinamento de comunicação.A revista eletrônica RECET tem o apoio da SBU e se destina aos residen-tes, abrindo espaços para publicações sobre vários temas como artigos de revisão, relatos de casos, opiniões, atualização em exames e novi-dades terapêuticas. E uma via que facilita a interação entre os serviços credenciados e que deve ser estimulada por todos!Residentes, participem e se unam a SBU!

Editorial

Editorial

Prof. Antonio CarlosLima PompeoPresidente da Sociedade Brasileira de Urologia (2020-21)Prof. Livre Docente-USPFac. Med.S.PauloProf. Titular de Urologia da Fac. Med.do ABCTitular da Academia de Medicina de S.Paulo São Paulo, Brasil

Artigo Original

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INTRODUÇÃO: O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia malig-na mais comum em homens, excetuando os cânceres de pele não melanoma. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) usando li-gantes de PSMA tem se destacado para detecção e reestadiamen-to do CaP, principalmente em pacientes com recidiva bioquímica e metástases. Em razão disso, foi proposto o presente trabalho com o objetivo de avaliar a capacidade de o PSMA-PET/CT ser positivo para recidiva do câncer em razão da ocorrência de recidiva bioquímica em pacientes submetidos a tratamento curativo para o câncer.MATERIAIS E MÉTODO: O estudo foi baseado em prontuários de

Resumo

Recidiva do câncer de próstata: análise do psma-pet/ct como método de avaliaçãoBruno Von Mühlen (1), Jéssica Zanatta Jorge Elias (2), Larissa Vendrame de Marchi (2), Luiz Geraldo Hesseine Sá Junior (3), Carlos Cunha (4) e Fernando Meyer (5)

(1) Médico residente da Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR; (2) Estudante de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR; (3) Estudante de Medicina da Universidade Positivo, Curitiba, PR; (4) Diretor cínico na Quanta Diagnóstico e Terapia, Curitiba, PR; (5) Médico urologista, Professor da disciplina de Urologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR

Palavras chaves:

câncer de próstata; recidiva bioquímica; PSMA-PET/CT.

93 pacientes que realizaram o PSMA-PET/CT em uma clínica de Curitiba-PR. Os dados foram analisados com o pro-grama IBM SPSS-23.0.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Na avaliação pelo PSMA-PET/CT, 22.6% apresentaram resultado normal e 77.4% alterado, indicando recidiva do câncer. O intervalo de confiança de 95% para o percentual com resultado alterado foi de 68.9% a 85.9%. A área abaixo da curva ROC foi igual a 0.86 com significância estatística (p <0.001), sendo o ponto de corte indicado pelo ajuste igual a 0.91. A sensibilidade deste ponto de corte foi estimada em 84.7% e a especificidade em 76.2%.CONSIDERAÇÕES FINAIS: Diante disso, embora o PSMA-PET/CT, seja uma técnica de aplicação clínica recente e de custo elevado, é uma ferramenta promissora no manuseio clínico de pacientes com câncer de próstata, principalmen-te para os casos de câncer de próstata recidivados. No presente estudo, o valor encontrado para que o PSMA-PET/CT estivesse alterado indicando recidiva do câncer foi PSA ≥0.91.

RECIDIVA DO CÂNCER DE PRÓSTATA: ANÁLISE DO PSMA-PET/CT COMO MÉTODO DE AVALIAÇÃO

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O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia ma-ligna mais comum em homens, excetuando os cânceres de pele não melanoma. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou 61.200 novos casos no ano de 2016. Essa incidência se deve ao aumento da expectativa de vida, melhora da qualidade dos sistemas de informações em saúde e evolução dos métodos diagnósticos (1, 2).

Atualmente, a tomografia por emissão de pó-sitrons (PET) usando ligantes de PSMA tem se destaca-do como um novo método para detecção de câncer de próstata, principalmente para estadiamento preciso e o reestadiamento em pacientes com recidiva bioquímica e metástases (3-5).

A recidiva bioquímica é a elevação dos níveis de PSA em pacientes submetidos a tratamento curativo que obtiveram resposta inicial satisfatória com decréscimo do PSA e não apresentam sinais clínicos ou radiológicos de recidiva (6).

Os valores considerados são diferentes de acor-do com a opção terapêutica utilizada. A recidiva bioquí-mica após prostatectomia radical é considerada a partir de 0.2ng/mL ou 0.4ng/mL, variando conforme a litera-tura. Já após radioterapia (RT), a recidiva bioquímica é caracterizada como o aumento maior ou igual a 2ng/mL do nadir do PSA (menor valor de PSA após RT), de acordo com a American Society for Radiation Oncology (ASTRO) (6).

Embora haja uma forte associação do valor do PSA e a positividade do exame PSMA-PET/CT, um aumento contínuo de PSA nem sempre se correlaciona com maior precisão na detecção do câncer (7).

O antígeno de membrana específico da prósta-ta (PSMA) é uma proteína transmembrana tipo II, que é altamente expresso por CaP e seu alto nível está relacio-nado com maior agressividade do tumor e aumento do escore de Gleason. O intestino delgado, túbulos renais, glândulas salivares, neovasculatura de tumores sólidos, astrócitos do sistema nervoso central também expres-sam o PSMA (4, 5).

A ligação de inibidores ou anticorpos no domí-nio extracelular da proteína aumenta a internalização da taxa de PSMA, sendo este o método empregado na uti-lização de radionuclídeos em células que expressam o antígeno (4, 5).

Nos últimos anos, uma série de inibidores do PSMA foram marcados com radionuclídeos como I-123, I-132, Tc-99m, Ga-68, Lu-177, sendo que a maioria dos estudos demonstram uma maior eficácia do 68Ga--PSMA-PET/CT em comparação com outros marcadores, por apresentar uma retenção alta e mais prolongada de contraste na superfície da célula tumoral, linfonodos e metástases ósseas (3, 4).

Apesar do CaP apresentar terapia otimizada e definitiva, até 50% dos doentes submetidos a uma pros-tatectomia radical ou radioterapia, apresentam uma re-cidiva bioquímica (3, 4).

Além disso, estudos recentes apresentaram maior taxa de detecção da recidiva de câncer de prósta-ta em pacientes que foram submetidos ao 68Ga-PSMA PET/CT em comparação ao 18F-Fluormetilcolina (8).

PET-PSMA em combinação com a RNM ou TC poderia permitir um estadiamento completo do tumor local, envolvimento dos linfonodos, metástases ósseas com maior precisão do que os métodos atuais utilizados e possivelmente melhor abordagem terapêutica. Estudos mostram uma maior taxa de detecção da doença em pacientes com PSA abaixo de 0.5 usando o 68Ga-PET--PSMA juntamente com a RNM (10, 11).

Apesar de inúmeras vantagens, cerca de 5% dos cânceres de próstata não exibem um aumento sig-nificativo do PSMA. Ademais, tem sido relatado que em câncer de próstata metastático resistente à castração, as metástases, principalmente hepáticas, podem perder a expressão de PSMA (12).

Em razão de o PSMA-PET/CT ser um método recente indicado para a detecção e reestadiamento do câncer de próstata, o presente trabalho tem como ob-jetivo avaliar a capacidade de o exame ser positivo para recidiva do câncer em razão da ocorrência de recidiva bioquímica em pacientes submetidos a tratamento cura-tivo para o câncer de próstata.

MATERIAIS E MÉTODOS

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa PUC-PR sob o número 78345317.6.0000.0020 e parecer 2.327.463.

O estudo foi realizado com base em prontuários de pacientes que realizaram o exame PSMA-PET/CT na Clíni-ca Quanta Diagnóstico e Terapia na Cidade de Curitiba-PR no período de setembro de 2016 a setembro de 2017. Os

INTRODUÇÃO


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dados coletados foram organizados em forma de tabela e integraram um estudo longitudinal retrospectivo.

O projeto contemplava cerca de 93 pacientes que tiveram indicação médica devido a recidiva bioquímica do câncer de próstata. Foi considerado recidiva bioquímica PSA ≥0.2ng/ml após prostatectomia radical e aumento ≥2ng/mL do nadir do PSA após radioterapia.

As variáveis coletadas dos prontuários foram: ida-de, valor do PSA no momento do exame e o PSA recidivado, tempo entre a finalização do tratamento e a recidiva bioquí-mica, tratamento utilizado e o resultado do PSMA-PET/CT.

O PSMA-PET/CT foi considerado alterado quando apresentou mínima captação, sendo considerado suspei-to. O exame PSMA-PET/CT foi definido como alterado após comprovação por exame anatomopatológico.

Os resultados obtidos foram descritos por médias, medianas, valores mínimos e máximos e desvios padrões (variáveis quantitativas) ou por frequências e percentuais (variáveis categóricas). Para a comparação dos grupos defi-nidos pelo resultado de PSMA-PET/CT (normal ou alterado), em relação aos resultados de PSA na recidiva, foi usado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney.

Para a determinação de um valor de PSA que represente melhor sensibilidade e especificidade na rea-lização do exame PSMA-PET/CT foi ajustada uma curva

ROC. A qualidade dos pontos de corte para PSA foi avaliada estimando-se os valores de sensibilidade e especificidade.

Valores de p <0.05 indicaram significância esta-tística. Os dados foram analisados com o programa compu-tacional IBM SPSS Statistics v.20.0. Armonk, NY: IBM Corp.

RESULTADOS

A média de idade dos pacientes que compuse-ram o estudo foi de 66.8 anos, sendo o mais novo com 51 anos e o mais velho com 82 anos.

O tempo entre o final do tratamento curativo e a recidiva do PSA variou em torno de 5 anos. Sendo a média do PSA antes do tratamento em torno de 8.1ng/mL e o PSA recidivado 18.65ng/mL.

Em relação ao tipo de tratamento curativo utili-zado, mais de um pode ter sido utilizado pelo paciente, sendo que 80.6% fizeram prostatectomia e 42.6% ra-dioterapia, conforme mostra a Figura-1.

Na avaliação pelo PSMA-PET/CT, 22.6% (21 pacientes) apresentaram resultado normal e 77.4% (72 pacientes) alterado (Figura-2), indicando recidiva do câncer (Figura-3).

O intervalo de confiança de 95% para o percen-tual com resultado alterado foi de 68.9% a 85.9%.

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Figura 1 – Imagem representando o exame PSMA-PET/CT alterado.

Figura 1 – Imagem representando o exame PSMA-PET/CT alterado.


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A média do valor de PSA recidivado para o exame normal foi de 1.2ng/mL, enquanto na presença de alteração foi 36.1ng/mL. O valor mínimo e máximo de PSA recidivado no PSMA-PET/CT foi respectivamente 0.2ng/mL e 6ng/mL. Já quando estava alterado, variou de 0.21ng/mL a 735ng/mL, conforme explicita a Tabela-1.

A área abaixo da curva ROC foi igual a 0.86 (Figura-4) com significância estatística (p <0.001). O ponto de corte indicado pelo ajuste é igual a 0.91, ou seja, valores de PSA ≥0.91 estão associados a resultado de PSMA-PET anormal e valores de PSA <0.91 estão associados a resultado de PSMA-PET normais conforme descrito na Tabela-2.

DISCUSSÃO

O CaP é atualmente a neoplasia não cutânea mais frequente nos homens e a segunda causa de mortalidade por câncer no sexo masculino. No Brasil, estima-se 62 ca-sos novos para cada 100 mil homens (13).

No presente estudo foram avaliados 93 pacientes que realizaram o PSMA-PET/CT devido a recidiva bioquí-

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Figura 2 – Representação do resultado do PSMA em pacientes com recidiva bioquímica.

Figura 2 – Representação do resultado do PSMA em pacientes com recidiva bioquímica.

Figura 3 – Curva ROC para PSA na recidiva considerando-se o resultado de PS-MA-PET/CT.

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Figura 3 – Curva ROC para PSA na recidiva considerando-se o resultado de PSMA-PET/CT.


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Tabela 1 – Variáveis demográficas da população do estudo

PSMA-PET/CT normal PSMA-PET/CT alterado

IDADE

MÉDIA

MÍNIMA

MÁXIMA

65,5

52,0

77,0

68,1

51,0

82,0

tempo para recidiva em anos

MÉDIA

MÍNIMO

MÁXIMO

4,13

0,58

16,0

6,43

0,12

19,0

PSA recidivado

MÉDIA

MÍNIMO

MÁXIMO

1,20

0,20

6,00

36,1

0,21

735,0

Tabela 2– Valores da Sensibilidade e Especificidade considerando como ponto de corte o PSA 0,91.

PSAPSMA-PET

Normal Anormal

< 0,91 16 11

76,2% (especificidade) 15,3%

≥ 0,91 5 61

23,8% 84,7% (sensibilidade)

Total 21 72


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mica do CaP após o tratamento curativo. Outras pesquisas como a de Prado Jr et al avaliou 54 exames de pacientes que apresentaram recidiva bioquímica de CaP. Este estudo apresentou uma idade média de 61.5 anos (variação: 42 a 94 anos), já a média de idade dos sujeitos do atual estudo foi de 68.5 anos com uma variação de 49 a 87 anos (14).

A maioria (80.6%) dos pacientes avaliados no atual estudo foram submetidos a prostatectomia radical no início do tratamento. O objetivo da cirurgia deve ser a er-radicação da doença, preservando a continência e, sempre que possível, a potência sexual do paciente (15).

A mediana do PSA recidivado do atual estudo foi 3.4ng/mL variando entre 0.20 a 735ng/ml. Outro estudo como de Caroli et al. realizado com 314 pacientes apre-sentou uma mediana de 0.83ng/ml (variação de 0.003 a 80.0ng/ml) (16).

O PSMA-PET/CT é indicado principalmente em pacientes com valores de PSA entre 0.2 e 10ng/mL, de forma a identificar mais precisamente o local da recidiva e potencialmente orientar a terapia de resgate. Isso pode ser observado em um estudo que mostrou haver mudança no manejo de mais de 50% dos pacientes estudados (apresen-tavam recidiva bioquímica a despeito do tratamento curativo para câncer de próstata), corroborando a importância do PET-PSMA para o tratamento (7, 12).

Uma metanálise analisou dezesseis artigos envol-vendo 1309 pacientes. A porcentagem total de positividade do PSMA-PET/CT entre os pacientes foi de 76% (95% CI 66-85%) para recorrência bioquímica. Um valor próximo do qual foi encontrado no atual estudo de 77.4% (95% inter-valo de confiança [IC] 68.9-85.9%). No mesmo artigo foi encontrado um valor de sensibilidade e de especificidade ambos de 86%. No presente estudo, foi encontrado uma sensibilidade de 84.7% e uma especificidade de 76.2%, utilizando como ponto de corte o valor de PSA recidivado igual 0.91 (17).

Em razão dos resultados apresentados, estima--se que 77.4% dos pacientes com PSA ≥0.2ng/mL na recidiva bioquímica tiveram resultado alterado no PSMA--PET/CT e há 95% de chance de que o intervalo entre 68.9% a 85.9% contenha o verdadeiro percentual de pacientes com resultado alterado no PSMA-PET/CT na população alvo do estudo.

A área abaixo da curva ROC foi igual a 0.86 com significância estatística (p <0.001), sendo o ponto de corte indicado pelo ajuste igual a 0.91. Isto indica que valores de

PSA ≥0.91ng/mL estão associados a resultados de PSMA--PET/CT alterados, enquanto valores de PSA 0.91ng/mL estão associados a resultados de PSMA-PET/CT normais. Ademais, isso indica que PSA discrimina bem entre ter PSMA-PET/CT normal ou alterado no grupo de pacientes desse estudo.

Comparando o valor de PSA recidivado necessário para a positividade do PSMA-PET/CT, o valor encontrado no presente estudo se mostra maior do que o relatado em estudos prévios realizados por Eiber M, Maurer T, Souvat-zoglou, et al., em que valores de PSA <0.5ng/mL já são capazes de detectar positividade no PSMA-PET/CT (12).

Embora limitado pela literatura disponível, a intro-dução do 68Ga-PSMA-PET/CT resultou em perfis de de-tecção promissores no contexto de estadiamento primário e os resultados do presente estudo demonstram uma me-lhor detecção precoce de câncer de próstata recidivado em comparação com as medidas radiológicas tradicionais na população estudada.

Existem várias limitações para o estudo atual. Primeiro, uma pequena amostra de pacientes na qual a análise foi pautada, demonstrando grande variação de PSA encontrado. Além disso, um estudo retrospectivo mostra limitações típicas quando comparadas a estudos prospec-tivos: uma população heterogênea submetida a diferentes tratamentos e protocolos pode alterar o resultado final do estudo. Contudo, os dados atuais refletem resultados se-melhantes da literatura e podem colaborar com um melhor entendimento do uso do PSMA-PET/CT na prática diária.

CONCLUSÃO

O PSMA-PET/CT, embora seja uma técnica de aplicação clínica recente e de custo elevado, é uma fer-ramenta promissora no manuseio clínico de pacientes com câncer de próstata, principalmente para os casos de câncer de próstata já tratados e que apresentam ele-vação do PSA.

Fonte de financiamento

Bolsa de iniciação cientifica CNPq.

CONFLITO DE INTERESSE

Os autores não possuem conflitos de interesses.


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AUTOR CORRESPONDENTE:

Fernando MeyerMédico Urologista

CRM:13034/PRRua: Portugal, nº 307, Curitiba, PR, Brasil

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REFERÊNCIAS

http://s3.amazonaws.com/rdcms-snmmi/files/production/public/FileDownloads/Pathways_6_2017_fin.pdf

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Artigo Original

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Estudo de ocorrência de casos de infecção do trato urinário em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos em serviço de urologia de Fortaleza-CE David Sucupira Cristino (1), Antonio Augusto Guterres Castro (1), Francisco Jose Cabral Mesquita (1), Humberto de Holanda Madeira Barros (1), Francisco Renan Doth Sales (1), Juliana Cynara Santos Lima (1)

(1) Hospital Geral Dr. César Cals, Fortaleza, CE

INTRODUÇÃO: A infecção do trato urinário (ITU) é definida como a invasão e multiplicação bacteriana nos tecidos do trato urinário. O agente etiológico mais comumente isolado das ITUs é a bactéria Escherichia coli, causando, muitas vezes, infecção pós operatória em pacientes submetidos a cirurgias urológicas. As drogas mais uti-lizadas por terem sensibilidade positiva as bactérias mais comuns são quinolonas, cefalosporinas e macrolídeos.OBJETIVO: Estudar a ocorrência de casos de ITU em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Serviço de Urologia do Hospital Geral Dr. César Cals (HGCC) no período de janeiro de 2015

Resumo

Palavras chaves:

Procedimento urológico; Infecção do trato urinário; urocultura; pielonefrite.

a fevereiro de 2017.METODOLOGIA: Estudo descritivo analítico. Foram estudados os pacientes tratados cirurgicamente no serviço de urolo-gia do HGCC no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2017.Resultados: Das 211 uroculturas solicitadas, 78 foram positivas (36,96 %). Pacientes do gênero masculino apresentaram maior positividade de uroculturas (22,3 %). O microorganismo mais comum foi a Escherichia coli (41 %), sendo que 75 % apresentaram resistência a ciprofloxacino. A Klebisiella pneumoniae foi a segunda bactéria mais encontrada, tendo 73,3 % de resistência a ciprofloxacino.

ESTUDO DE OCORRÊNCIA DE CASOS DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM SERVIÇO DE UROLOGIA DE FORTALEZA-CE

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A infecção do trato urinário (ITU) é definida como a invasão e multiplicação bacteriana nos tecidos do tra-to urinário, desde a uretra podendo chegar até os rins, principalmente através da via ascendente, mas também hematogênica e linfática, sendo uma das infecções bacterianas mais comuns e uma das principais razões para a prescrição de antimicrobianos (1). Essa patolo-gia é considerada a segunda infecção mais comum em seres humanos (1). As ITU estão no grupo dos quatro tipos mais freqüentes de infecções hospitalares (2), sen-do responsável por aproximadamente 40% de todas as infecções hospitalares (3).

São subdivididas em forma simples, quando acometem indivíduos previamente saudáveis ou compli-cada quando os pacientes apresentam alterações anatô-micas ou funcionais do trato urinário (4, 5).

São classificadas pela localização anatômica: as das vias urinárias baixas, como cistite, uretrite, epi-didimite, orquite e prostatite (aguda e crônica); e as das vias urinárias altas, que correspondem às infecções que acometem os rins, as pielonefrites, pionefroses e abs-cessos (6).

O agente etiológico, o perfil de susceptibilidade e os fatores associados podem variar de acordo com o ambiente no qual a infecção foi adquirida (7).

O agente etiológico mais comumente isolado das ITUs é a bactéria Escherichia coli, que é responsável por aproximadamente 40% das infecções urinárias dos pacientes hospitalizados e aproximadamente 85% das adquiridas na comunidade (4).

O diagnóstico de ITU é caracterizado pelo cres-cimento bacteriano de pelo menos 105 unidades for-madoras de colônias por ml de urina (100.000ufc/ml) colhida em jato médio e de maneira asséptica (4, 8).

O tratamento das infecções de vias urinárias visa não somente obter cura clínica, mas também eliminar os

agentes causais, prevenindo recorrência. Os esquemas terapêuticos levam em consideração a eficácia antimi-crobiana e a excreção urinária das drogas disponíveis, além de toxicidade, custo e comodidade posológica (1).

Segundo protocolo interno de uso de antimi-crobianos na assistência no Hospital Geral César Cals (HGCC), em pacientes diagnosticados com ITU vindo da comunidade e sem uso de antibioticoterapia nos últimos 90 dias, pode-se usar Ciprofloxacino. Já em infecção adquirida no hospital e/ou paciente submetido a anti-bioticoterapia nos últimos 3 meses, que apresentem co-morbidades, em uso de sonda vesical ou procedimento urológico recente deve usar Ceftriaxona ou Piperacilina--tazobactam ou Meropenem. No caso de gram-positivo no sedimento urinário, acrescenta-se Vancomicina.

METODOLOGIA

O estudo teve como objetivo estudar a ocorrên-cia de casos de Infecção do Trato Urinário em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Serviço de Urologia do Hospital Geral Dr. César Cals no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2017. Além disso, procu-ramos definir quais os agentes etiológicos mais encon-trados em ITU e os antibióticos mais utilizados nessas infecções.

Trata-se de uma pesquisa com estudo tipo des-critivo analitico, onde foram estudados os pacientes sub-metidos a cirurgia de médio e grande porte no serviço de urologia do Hospital Geral César Cals no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2017.

Coleta e Análise de Dados

Os dados foram coletados através do sistema de dados do laboratório intra-hospitalar através da ava-

INTRODUÇÃO

DISCUSSÃO: A maior incidência de ITU no sexo masculino, como demonstrado nesse estudo provavelmente deve-se ao predomínio de cirurgias urológicas em homens e a idade mais avançada dos pacientes operados. Foram observadas altas taxas de resistência antimicrobiana as fluoroquinolonas, provavelmente devido à grande quantidade de prescrição dos mesmos e seu uso indiscriminado.CONCLUSÃO: A taxa de ITU nesse trabalho mostrou-se semelhante a de outros estudos, tendo a E. coli como patógeno mais prevalente.


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liação de culturas realizadas nos pré e pós-operatórios em pacientes submetidos a cirurgias urológicas no pe-ríodo de janeiro de 2015 a fevereiro de 2017, sejam eletivas ou de urgência, inclusive aqueles em uso de cateter vesical de demora. Os dados complementares foram coletados a partir de prontuários de cada paciente no arquivo de prontuários e avaliados acerca do padrão epidemiológico e cirúrgico.

A urocultura era realizada por coleta do jato médio de urina ou por sonda vesical de demora, caso o paciente usasse a mesma, sendo positivas aquelas com presença de contagem de colônias acima de 105UFC/ml.

Aspectos Éticos

O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral César Cals, 196/96 que rege as pesquisas com seres humanos.

RESULTADOS

Foram analisados 365 pacientes que rea-lizaram cirurgias de médio e grande porte no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2017. Destes pacientes 211 realizaram culturas du-rante internamento no serviço de urologia do

HGCC. As culturas foram realizadas pelo o labo-ratório desse hospital. Dessas 78 foram positivas, correspondendo a 36.96%.

Das 78 uroculturas positivas, a cirurgia que de-mostrou maior porcentagem de positividade foi a Pros-tatectomia suprapúbica, com 30 pacientes, sendo 15 uroculturas com 10 positivas (33.3%), seguido da Res-secção Transuretral de Próstata, com 52 pacientes, com 34 uroculturas e 16 positivas (30.7%), a Nefrolitotripsia percutânea, com 42 pacientes com 30 uroculturas, com 11 positivas (26.2%), o Sling, com 24 pacientes e 13 culturas com 3 positivas (23.07). A cirurgia mais rea-lizada foi a ureterolitotripsia rígida ou flexível, com 126 pacientes, em que 79 realizaram urocultura com apenas 23 positivas (18.2%), seguida da Nefrectomia, com 19 pacientes em que todos realizaram cultura e apenas 1 positiva (5.26%) .As demais cirurgias realizadas foram pieloplastia, pielolitotomia, adrenalectomia, prostatec-tomia radical e nefrolitomia antrófica, com 14 culturas positivas dentre elas (Gráfico 1).

Nos pacientes do sexo masculino, 78 (36.9% do total de exames) foram negativas e 47 urocultu-ras (22.3%) positivas; enquanto nas mulheres, 55 (26.1%) foram negativas e 31 (14.7%) foram positi-vas. (Gráfico 2).

As etiologias das ITUs são mostradas no

A urocultura era realizada por coleta do jato médio de urina ou por sonda vesical de demora, caso o paciente usasse a mesma, sendo positivas aquelas com presença de contagem de colônias acima de 105UFC/ml. Aspectos Éticos O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral César Cals, 196/96 que rege as pesquisas com seres humanos. RESULTADOS Foram analisados 365 pacientes que realizaram cirurgias de médio e grande porte no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2017. Destes pacientes 211 realizaram culturas durante internamento no serviço de urologia do HGCC. As culturas foram realizadas pelo o laboratório desse hospital. Dessas 78 foram positivas, correspondendo a 36.96%. Das 78 uroculturas positivas, a cirurgia que demostrou maior porcentagem de positividade foi a Prostatectomia suprapúbica, com 30 pacientes, sendo 15 uroculturas com 10 positivas (33.3%), seguido da Ressecção Transuretral de Próstata, com 52 pacientes, com 34 uroculturas e 16 positivas (30.7%), a Nefrolitotripsia percutânea, com 42 pacientes com 30 uroculturas, com 11 positivas (26.2%), o Sling, com 24 pacientes e 13 culturas com 3 positivas (23.07). A cirurgia mais realizada foi a ureterolitotripsia rígida ou flexível, com 126 pacientes, em que 79 realizaram urocultura com apenas 23 positivas (18.2%), seguida da Nefrectomia, com 19 pacientes em que todos realizaram cultura e apenas 1 positiva (5.26%) .As demais cirurgias realizadas foram pieloplastia, pielolitotomia, adrenalectomia, prostatectomia radical e nefrolitomia antrófica, com 14 culturas positivas dentre elas (Gráfico 1). Nos pacientes do sexo masculino, 78 (36.9% do total de exames) foram negativas e 47 uroculturas (22.3%) positivas; enquanto nas mulheres, 55 (26.1%) foram negativas e 31 (14.7%) foram positivas. (Gráfico 2). As etiologias das ITUs são mostradas no quadro abaixo (Quadro 1). Gráfico 1 - Uroculturas Positivas nas Cirurgias Realizadas

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%

Uroculturas positivas nas cirurgias realizadas

Uroculturas positivasnas cirurgias realizadas

Gráfico 1 - Uroculturas Positivas nas Cirurgias Realizadas.


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Gráfico 2 - Perfil de Gênero.

Gráfico 2 - Perfil de Gênero

Quadro 1- Microrganismos encontrados Microorganismos % de cepas isoladas Escherichia coli 41% Klebisiella pneumoniae 19.2% Enterococcus faecalis 12.8% Proteus mirabilis 5.1% Sthafylococcus 6.4% Streptococcus agalactiae 3.8% Outros 11.7% Total 100% O perfil de sensibilidade aos antimicrobianos foi analisado de acordo com o protocolo de tratamento de ITU do HGCC. Os agentes antimicrobianos utilizados, segundo o protocolo, para as enterobactérias seria a Ciprofloxacina, Ceftriaxona, Piperacilina-Tazobactam, Meropenem e Colistina. Para enterococcus seria Ampicilina, Vancomicina e Benzilpenicilina. Os gráficos abaixo mostram os perfis de resistência das E. coli e K. pneumoniae avaliadas. (Gráficos 4 e 5). Gráfico 4 - Resistência Antimicrobiana da Báctéria E.Coli

Perfil de gênero dos pacientes que realizaram urocultura

masculinofeminino

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Resistência Antimicrobiana da Bactéria E. Coli

ResistênciaAntimicrobiana daBactéria E. Coli

Quadro 1- Microrganismos encontrados.

Microorganismos % de cepas isoladas

Escherichia coli 41%

Klebisiella pneumoniae 19.2%

Enterococcus faecalis 12.8%

Proteus mirabilis 5.1%

Sthafylococcus 6.4%

Streptococcus agalactiae 3.8%

Outros 11.7%

Total 100%


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quadro abaixo (Quadro 1).O perfil de sensibilidade aos antimicro-

bianos foi analisado de acordo com o protocolo de tratamento de ITU do HGCC. Os agentes an-timicrobianos utilizados, segundo o protocolo, para as enterobactérias seria a Ciprofloxacina, Ceftriaxona, Piperacilina-Tazobactam, Merope-nem e Colistina. Para enterococcus seria Ampici-lina, Vancomicina e Benzilpenicilina.

Os gráficos abaixo mostram os perfis de resis-tência das E. coli e K. pneumoniae avaliadas. (Gráficos 4 e 5).

DISCUSSÃO

A infecção do trato urinário (ITU) é uma causa frequente de morbimortalidade, sendo umas das principais doenças hospitalares. Essa patologia ocorre em cerca de 25 a 45% dos casos de infecção de origem hospitalar (9).

Segundo Almeida et al., a ITU é mais fre-quente em mulheres devido a alguns fatores in-trínsecos ao aparelho feminino quando relacio-nado ao masculino, como: tamanho da uretra e colonização da região periuretral. No presente estudo, isso ocorreu de forma diferente, prova-velmente devido ao maior número de pacientes masculinos operados nesse serviço, principal-mente pacientes submetidos a prostatectomia

aberta ou ressecção endoscópica da próstata, cirurgias realizadas em sua grande maioria em paciente idosos, período da vida masculina com maior incidência de infecção do trato urinário, devido ao crescimento prostático e causando aumento do resíduo pós miccional (9).

A ITU considerada complicada se divide em causa obstrutiva (tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, hipertrofia benigna de próstata tumores, urolitíase, corpos estranhos, etc); anátomofuncionais (bexiga neurogênica, rim-espongiomedular refluxo vesi-co-ureteral, divertículos vesicais, nefrocalcinose e cistos renais); metabólicas (insuficiência renal, transplante re-nal e diabetes mellitus); uso de cateter de demora ou qualquer tipo de instrumentação. A presente pesquisa avaliar exatamente esse perfil de paciente (10).

A taxa de ITU neste estudo mostrou semelhança com outros trabalhos em regiões diferentes do país. A prevalência mostrou-se semelhante mesmo com o pas-sar dos anos. É provável que por se tratar de um ser-viço de urologia, a análise de gênero mostrou-se mais prevalente em homens do que em mulheres. E, apesar da variedade de microorganismos encontrados, mostrou mais comum a E. Coli.

Dentre os agentes mais comuns de bac-teriúrias hospitalares estão E. coli, K. pneumo-niae, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serra-tia spp., Providencia spp. e Enterococcus spp.,

Gráfico 4 - Resistência Antimicrobiana da Báctéria E.Coli.

Gráfico 2 - Perfil de Gênero

Quadro 1- Microrganismos encontrados Microorganismos % de cepas isoladas Escherichia coli 41% Klebisiella pneumoniae 19.2% Enterococcus faecalis 12.8% Proteus mirabilis 5.1% Sthafylococcus 6.4% Streptococcus agalactiae 3.8% Outros 11.7% Total 100% O perfil de sensibilidade aos antimicrobianos foi analisado de acordo com o protocolo de tratamento de ITU do HGCC. Os agentes antimicrobianos utilizados, segundo o protocolo, para as enterobactérias seria a Ciprofloxacina, Ceftriaxona, Piperacilina-Tazobactam, Meropenem e Colistina. Para enterococcus seria Ampicilina, Vancomicina e Benzilpenicilina. Os gráficos abaixo mostram os perfis de resistência das E. coli e K. pneumoniae avaliadas. (Gráficos 4 e 5). Gráfico 4 - Resistência Antimicrobiana da Báctéria E.Coli

Perfil de gênero dos pacientes que realizaram urocultura

masculinofeminino

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Resistência Antimicrobiana da Bactéria E. Coli

ResistênciaAntimicrobiana daBactéria E. Coli


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agentes encontrados no nesse estudo, sendo E. coli o mais frequente (9).

As uroculturas representam uma das análises clínicas mais solicitadas, do ponto de vista bacteriológi-co, em laboratório de microbiologia clínica (6).

A prevalência de uroculturas positivas encontradas neste estudo foi de 36.96% seme-lhante aos resultados alcançados no trabalho de Costa et. al., o qual detectou 28.9% de positivi-dade.

Da mesma forma que o estudo de Costa et. al., encontrou como agente etiológico mais comuns das in-fecções do trato urinário as Enterobactérias, os resulta-dos obtidos nesse estudo concordam com a literatura, demonstrando que a grande maioria das bactérias iso-ladas eram bacilos Gram-Negativos entéricos, sendo a mais comum a Escherichia coli, espécies de Klebsiella e Proteus mirabilis.

Também espécies de Enterobacter sp, Proteus, Staphylococcus aureus e de Streptococcus sendo estes três últimos encontrados menos frequentemente (6).

As Enterobactérias possuem um papel signifi-

cante na epidemiologia da ITU. A Klebsiella pneumoniae é uma bactéria oportunista sendo causada em pacientes com algumas predisposições para a infecção como: ida-de avançada, diabetes ou alcoolismo (6).

A ocorrência de Acinetobacter baumannii, apre-sentou resultado menor que 3%, um perfil semelhante de Lucchetti et. al., com 6.35%. Também os demais agentes encontrados em menor frequência neste estu-do, como da espécie Sthafylococcus, foram citados em outros trabalhos que analisaram pacientes com ITU.

A resistência a inúmeros antimicrobianos por bactérias isoladas de pacientes com ITU tem sido fre-quentemente relatada. Em vista disso, é de grande im-portância o conhecimento do perfil de suscetibilidade antimicrobiana das bactérias causadoras de ITU, para o correto manejo dessas infecções (11).

O uso inadequado de antibióticos no tratamento da infecção urinária, de forma mais preocupante nas in-fecções de origem hospitalar, pode levar a uma piora da mesma e favorecer o aparecimento de microrganismos resistentes.

O aumento da prescrição de ciprofloxacina para

Gráfico 5 - Perfil de Resistência da Klebsiella

DISCUSSÃO A infecção do trato urinário (ITU) é uma causa frequente de morbimortalidade, sendo umas das principais doenças hospitalares. Essa patologia ocorre em cerca de 25 a 45% dos casos de infecção de origem hospitalar (9). Segundo Almeida et al., a ITU é mais frequente em mulheres devido a alguns fatores intrínsecos ao aparelho feminino quando relacionado ao masculino, como: tamanho da uretra e colonização da região periuretral. No presente estudo, isso ocorreu de forma diferente, provavelmente devido ao maior número de pacientes masculinos operados nesse serviço, principalmente pacientes submetidos a prostatectomia aberta ou ressecção endoscópica da próstata, cirurgias realizadas em sua grande maioria em paciente idosos, período da vida masculina com maior incidência de infecção do trato urinário, devido ao crescimento prostático e causando aumento do resíduo pós miccional (9). A ITU considerada complicada se divide em causa obstrutiva (tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, hipertrofia benigna de próstata tumores, urolitíase, corpos estranhos, etc); anátomofuncionais (bexiga neurogênica, rim-espongiomedular refluxo vesico-ureteral, divertículos vesicais, nefrocalcinose e cistos renais); metabólicas (insuficiência renal, transplante renal e diabetes mellitus); uso de cateter de demora ou qualquer tipo de instrumentação. A presente pesquisa avaliar exatamente esse perfil de paciente (10). A taxa de ITU neste estudo mostrou semelhança com outros trabalhos em regiões diferentes do país. A prevalência mostrou-se semelhante mesmo com o passar dos anos. É provável que por se tratar de um serviço de urologia, a análise de gênero mostrou-se mais prevalente em homens do que em mulheres. E, apesar da variedade de microorganismos encontrados, mostrou mais comum a E. Coli. Dentre os agentes mais comuns de bacteriúrias hospitalares estão E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Providencia spp. e Enterococcus spp., agentes encontrados no nesse estudo, sendo E. coli o mais frequente (9). As uroculturas representam uma das análises clínicas mais solicitadas, do ponto de vista bacteriológico, em laboratório de microbiologia clínica (6). A prevalência de uroculturas positivas encontradas neste estudo foi de 36.96% semelhante aos resultados alcançados no trabalho de Costa et. al., o qual detectou 28.9% de positividade. Da mesma forma que o estudo de Costa et. al., encontrou como agente etiológico mais comuns das infecções do trato urinário as Enterobactérias, os resultados obtidos nesse estudo concordam com a literatura,

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Perfil de resistência da Klebsiella pneumoniae

Perfil de resistência daKlebsiella pneumoniae

Gráfico 5 - Perfil de Resistência da Klebsiella pneumoniae.


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infecções do trato urinário se associou de maneira sig-nificativa ao aumento da resistência dos uropatógenos a norfloxacina, independente de outros fatores como a idade e o gênero. Essas altas taxas de prescrição geram o consequente aumento da resistência às fluoroquinolo-nas e fracassos terapêuticos. O papel do uso prévio de quinolônicos e de certas peculiaridades da bactéria in-fectante no aumento da resistência a ciprofloxacina deve ser visto como uma importante questão a ser observada e estudada em pesquisas futuras (12).

O estudo epidemiológico dos uropatógenos e o estabelecimento do perfil da sensibilidade aos antimi-crobianos são aspectos de relevância, pois podem ser significativamente diferentes por estarem associados a pressões seletivas locais (6).

A incidência de bacteremia ou sepse nas ure-terolitotripsia varia de 1.2% a 6.9% (7), sendo compa-rativamente superior em nossa pesquisa, onde houve 18.2% culturas positivas. Existem poucos dados na lite-ratura acerca de ITU nas cirurgias urológicas, sendo uma área de grande importância para pesquisa continuada tendo em vista o crescente numero de infecções resis-tentes.

A prevalência de ITU e os microrganismos rela-cionados podem ocorrer conforme o gênero e patologias relacionadas. Sendo, o diagnóstico e o tratamento cor-reto das ITU de grande importância para que se possa

evitar o aumento da resistência bacteriana com um uso discriminado de antimicrobianos, diminuindo assim as dificuldades no controle da infecção e no custo do tra-tamento, sendo, portanto necessário a conscientização da população para o uso adequado dos antimicrobianos, devendo estes ser indicados por profissionais qualifica-dos e após os resultados da identificação bacteriana e do antibiograma.

CONCLUSÃO

A taxa de ITU mostrou semelhança com outros trabalhos em regiões diferentes do país. É provável que por se tratar de um serviço de urologia, a análise de gênero mostrou-se mais prevalente em homens do que em mulheres.

Apesar da variedade de microrganismos encon-trados, ocorreu maior prevalência da E. Coli.

As cirurgias relacionadas à hiperplasia prostá-tica benigna, como ressecção endoscópica da prósta-ta e prostatectomia aberta estiveram mais relacionada a presença de infecção provavelmente devido ao fator obstrutivo com estase de urina, da mesma forma nos ca-sos de litíase renal ou ureteral quando foram realizadas ureterolitotripsia rígida ou flexível. Entretanto o uso de sonda vesical de demora, por alguns pacientes, também pode ter sido fator confundidor na análise dos dados, sendo, portanto, necessários mais estudos sobre ITUs em procedimentos urológicos para elucidar tais dúvidas.

CONFLITOS DE INTERESSE

Nenhum declarado.REFERÊNCIAS

1. Ilo Odilon Villa Dias, Alessandra Mello Coelho, Ionara Do-rigon. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PACIENTES AM-BULATORIAIS: PREVALÊNCIA E PERFIL DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS EM ESTUDO REALIZADO DE 2009 A 2012. Revista Saúde (Santa Maria), 2015, 41, 209-18.

2. LUCCHETTI, Giancarlo et al. Infecções do trato urinário: análise da freqüência e do perfil de sensibilidade dos agentes causadores de infecções do trato urinário em pa-cientes com cateterização vesical crônica. J. Bras. Patol. Med. Lab. 2005, 41, 6, 383-389.

3. BLATT, J. M.; MIRANDA, M. C. Perfil dos microrganismos causadores de infecções do trato urinário em pacientes internados. Revista Panamericana Infectologia, 2005, 7, 10-14.

4. Lopes, H. V., Tavares, W., Sociedade Brasileira de Infecto-logia, & Sociedade Brasileira de Urologia (2005). Diagnós-tico das infecções do trato urinário [Diagnosis of urinary tract infections]. Revista da Associacao Medica Brasileira (1992), 51, 306–308.

5. Naber KG. Treatment options for acute uncomplicated cystitis in adults. J Antimicrob Chemother. 2000; 46 Suppl A:23-27.

6. Larissa Chaves Costa, Lindomar de Farias Belém; Patrícia Maria de Freitas e Silva; Heronides dos Santos Pereira; Edil-son Dantas da Silva Júnior; Thiago Rangel Leite, et al. In-fecções urinárias em pacientes ambulatoriais:prevalência e perfil de resistência aos antimicrobianos*. RBAC, 2010, 42: 175-180.


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David Sucupira CristinoHospital Geral Dr. César Cals

Avenida Imperador, Nº 545Centro, Fortaleza, CE

Cep: 60015-152E-mail: [email protected]

7. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am. 2014; 28:1-13.

8. Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med. 2003; 349:259-66.

9. Fabiana Coelho, Thiago Mamôru Sakae, Paulo Fernando Brum Rojas. Prevalência de infecção do trato urinário e bacteriúria em gestantes da clínica ginecológica do Am-bulatório Materno Infantil de Tubarão-SC no ano de 2005. Arquivos Catarinenses de Medicina 2008, 37, 44-51.

10. Pedro Moreira. Infecções Urinárias de Repetição do Adul-to.Acta Urológica 2006, 23; 85-92.

11. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of un-complicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997; 11:551-81.

12. Jarbas S. Roriz-Filho, Fernando C. Vilar, Letícia M. Mota, Christiane L. Leal, Paula C. B. Pisi. Infecção do trato uriná-rio. Medicina (Ribeirão Preto) 2010; 43: 118-25.

Relato de Casos

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INTRODUÇÃO

Hemorragia espontânea de adrenal (HEA) é uma condição rara, com poucos relatos na literatura e cujo diagnóstico é desafiador devido a pouca especificidade dos sintomas. A maioria dos casos ocorre em gestantes, puérperas, pacientes em sepse, portadores de coagulopatias ou usuários de drogas anticoagulantes. A hemorragia também pode surgir em pacientes portadores de neoplasias da adrenal, muitas vezes sendo a primeira manifestação da doença.

Hemorragia espontânea unilateral de adrenal em paciente jovem portador de síndrome do anticorpo antifosfolipídio: Um relato de caso com revisão de literaturaHugo Octaviano Duarte Santos (1), João Paulo Barbosa (2), Renato Panhoca (2)

(1) Médico residente do serviço de Cirurgia Geral - Hospital do Servidor Público Estadual, Instituto de assistência médica ao Servidor Público Estadual (HSPE-IAMSPE); (2) Médico residente do serviço de Urologia - Hospital do Servidor Público Estadual, Instituto de assistência médica ao Servidor Público Estadual (HSPE-IAMSPE)

Descrevemos o caso de um paciente de 21 anos com história de Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo, usuário de rivaroxabana, que compareceu ao Pronto Socorro do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo com dor intensa em região epigástrica que irradiava para dorso à direita, associado a náuseas e vômitos. Angiotomografia de abdome revelou alterações sugestivas de hemorragia de adrenal à direita. O paciente não demonstrou sinais de insuficiência adrenal aguda. Foi tratado de maneira conservadora. Realizamos também uma revisão de literatura sobre hemorragia espontânea de adrenal.

Resumo

HEMORRAGIA ESPONTÂNEA UNILATERAL DE ADRENAL EM PACIENTE JOVEM PORTADOR DE SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO: UM RELATO DE CASO COM REVISÃO DE LITERATURA

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O primeiro relato de HEA foi feito por Goolden, em artigo publicado no The Lancet em 1857 (1). Goolden des-creve o caso de um paciente que era médico portador de uma doença reumatológica e que em 1856 evoluiu com anemia, dor abdominal em região epigástrica e vômitos, além de sintomas que sugeriam insuficiência adrenal. O médico acabou falecendo devido à moléstia e durante a ne-cropsia o único achado foi de presença de uma “matéria cor de chocolate” que preenchia a cápsula de ambas adrenais do paciente, sugerindo hemorragia adrenal bilateral.

O diagnóstico da HEA é extremamente importante, uma vez que os pacientes podem evoluir com insuficiên-cia adrenal aguda, especialmente aqueles que apresentam hemorragia adrenal bilateral (2). Nós apresentamos aqui o caso de um paciente jovem que foi diagnosticado com hemorragia espontânea de adrenal direita, sendo tratado conservadoramente.

RELATO DE CASO

Paciente de 21 anos do sexo masculino, branco, solteiro, natural de São Miguel Arcanjo, São Paulo. Procurou o Pronto Socorro do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) de São Paulo em maio de 2018 relatando ter apre-sentado 3 dias antes uma dor de caráter súbito em região de abdome superior com irradiação para dorso à direita em região de transição tóraco-abdominal. A dor era de forte inten-sidade, contínua, sendo aliviada apenas com uso de morfina intravenosa que foi administrada em Pronto Socorro de sua cidade de origem. Após a analgesia inicial persistiu com dor leve, porém apresentando vômitos com conteúdo alimentar, febre e sudorese fria, o que o levou a procurar o HSPE. Cerca de 2 semanas antes do sintoma de dor abdominal surgir o pa-ciente estava com tosse e foi diagnosticado com pneumonia, sendo tratado por 5 dias com azitromicina.

Como passado médico, identificamos que era por-tador de Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio (SAAF), diag-nosticado aos 16 anos após episódios de trombose venosa profunda. Fez uso por 5 anos de varfarina tendo apresentado neste período 6 novos episódios de trombose em locais dife-rentes. O anticoagulante foi trocado para rivaroxabana, o qual vinha fazendo uso diário há 6 meses. Não havia outros ante-cedentes mórbidos.

Ao exame físico de entrada apresentava-se em bom estado geral, corado, eupneico. Pressão arterial de 130/90mmHg, frequência cardíaca de 106bpm. Ausculta cardíaca sem alterações. Ausculta pulmonar sem alterações,

porém havia frêmito tóraco-vocal reduzido e sub-macicez à percussão de hemitórax inferior direito. Abdome plano, sem lesões na pele com ruídos hidroaéreos presentes, timpânico à percussão, sem vísceromegalias palpáveis e doloroso à pal-pação profunda em região epigástrica e hipocôndrio direito, porém sem dor à descompressão brusca. Extremidades sem edemas assimétricos e aquecidas, com pulsação simétrica e bom tempo de enchimento capilar.

A primeira suspeita diagnóstica foi de tromboem-bolismo venoso, sendo realizada uma angiotomografia que demonstrou volumosa coleção na loja renal direita, na topo-grafia da adrenal, espontaneamente hiperatenuante e sem evidência de realce pelo meio de contraste, medindo cerca de 11.1x7.5x10.5cm, além de densificação da gordura pe-rirrenal à direita. Achados sugestivos de hemorragia adrenal (FIGURA-1) e (FIGURA-2).

Os exames laboratoriais do Pronto Socorro demonstra-vam hemoglobina de 14.4g/dL, hematócrito 42.6%, leucocitose discreta, com 14900 leucócitos sem aumento de bastonetes. Pla-quetas de 149 mil. Marcadores hepáticos (TGO, TGP), fosfatase alcalina, gama-GT, creatinina, uréia e eletrólitos estavam todos dentro dos limites da normalidade. O tempo de tromboplastina parcial ativado estava alargado (78.9 segundos, razão de 2.92), assim como o tempo de protrombina, em menor grau (atividade de 53.1% e RNI de 1.38).

O paciente foi admitido e foi optado por manter trata-mento conservador do quadro de hemorragia. Exames durante a internação demonstraram anticorpo antiocardiolipina IgM rea-gente moderado (63.20MPL/mL) e anticorpo anticardiolipina IgG reagente alto (280.00GPL/mL), bem como anti-beta2 glicopro-teína IgG e IgM positivos, achados esses que corroboram com diagnóstico de Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio. O Fator Antinuclear (FAN) resultou em 1:160 com padrão citoplasmático pontilhado fino. Outros marcadores (anti-SCL70, Anti-JO1, Anti--SSB, Anti-SSA, Anti-SM, Anti-RNP, C3 e C4) foram negativos ou não demonstraram alterações.

O paciente permaneceu internado pelo total de dez dias, recebendo analgesia contínua e anticoagulação com eno-xaparina. Exame tomográfico após 7 dias de internação não de-monstrou aumento da hemorragia e os exames hematimétricos permaneceram estáveis, mantendo-se a conduta conservadora até sua alta hospitalar.

DISCUSSÃO

A hemorragia espontânea de adrenal é uma causa rara de insuficiência adrenal. Aparentemente não há predo-


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Figura 1 - Nota-se importante hemorragia em loja de adrenal direita. Adrenal esquerda sem alterações.

Figura 2 - Densificação de gordura perirrenal à direita.


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minância entre os sexos e pode ocorrer em qualquer idade. A maioria dos pacientes se apresenta com dor em região epi-gástrica, hipocôndrios ou flancos, além de sintomas como mal estar, cansaço, alteração do estado mental, náuseas e vômi-tos, o que pode indicar insuficiência adrenal. Exames labora-toriais podem demonstrar hiponatremia, hipercalemia, hipogli-cemia e hipocortisolismo (3). Uma vez diagnosticada, todos os pacientes com HEA devem ser internados devido ao risco de evoluírem com piora clínica e insuficiência adrenal. Os pacien-tes também devem ser reavaliados quanto a necessidade de abordagem cirúrgica ou embolização de um vaso sangrante, com exames radiológicos e hematimétricos seriados (4). A in-cidência de HEA na população é desconhecida, porém alguns estudos em cadáveres sugerem valores de incidência entre 0.14-1.1%4 e 0.3-1.8% (5), mesmo que hemorragia não te-nha sido detectada em vida.

As adrenais são ricamente vascularizadas. Sua vas-cularização geralmente se dá por três ramos arteriais em cada lado. Essas artérias dividem-se em capilares no córtex da adrenal, posteriormente o sangue é drenado por sinusóides na medula da adrenal que devolve o sangue para a circulação sistêmica (geralmente para veia cava à direita e veia renal à esquerda) através de uma única veia, o que deixa a drenagem venosa da adrenal muito frágil. Qualquer afecção, como trom-bose, que obstrua a drenagem venosa pode levar a congestão e fragilidade capilar na glândula, levando facilmente a sangra-mentos (2). Esse pode ter sido o mecanismo que levou à HEA no paciente aqui descrito, que possuía doença pró-trombótica (SAAF) e ainda fazia uso de anticoagulante, o que pode ter contribuído para o grande volume da hemorragia.

Entre as outras causas para HEA é importante citar as neoplasias primárias e secundárias da adrenal. Vários são os relatos de ressecções cirúrgicas de glândulas adrenais acometidas com HEA com achado final de adenoma, feo-cromocitoma, angiomiolipoma e outras neoplasias no exame anatomopatológico (2-4). Isso deve ser levado em conside-ração quando se opta por tratamento conservador de uma hemorragia adrenal, como feito em nosso caso, pois um se-guimento radiológico rigoroso deve ser conduzido após a alta.

HAE também é mais comum em usuários de anticoagulantes, condições pró-trombóticas, doentes em choque séptico e portadores de doenças hematológicas (3).

Um levantamento feito por Berte (2) em 1952 de todos os casos de HEA publicados até então (um total de 22) demonstrou que a maioria dos casos de HEA ocorre bilateral-mente (17) e dos 6 casos que ocorreram em um único lado, 5 ocorreram na adrenal direita, como ocorreu com o paciente aqui relatado. Gestantes e puérperas estão em um grupo de risco especial, provavelmente há fatores hormonais e traumá-ticos associados nesses casos.

O tratamento de escolha depende das condições clínicas do paciente, se hemodinamicamente estável e sem sinais de insuficiência adrenal aguda a melhor opção é por tratamento conservador, com exames radiológicos de con-trole e exames de hematócrito/hemoglobina seriados. Caso paciente apresente sinais de choque hemorrágico ou sangra-mento progressivo, com queda dos padrões hematimétricos a exploração cirúrgica, preferencialmente por videolapa-roscopia, é uma boa escolha. Nos pacientes com sinais de insuficiência adrenal o tratamento com corticóides deve ser prontamente instituído.

CONCLUSÃO

A Hemorragia Espontanea de Adrenal é uma condi-ção rara, porém potencialmente fatal, especialmente se hou-ver acometimento bilateral. O diagnóstico deve ser conside-rado naqueles pacientes que se apresentam com dor súbita em região epigástrica e flancos com sinais de hemorragia retroperitoneal. Atenção especial deve ser dada a pacientes com doenças hematológicas, gestantes e pacientes em cho-que séptico. A detecção precoce de insuficiência adrenal é de suma importância para evitar desfechos desfavoráveis.


Nenhum declarado.


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1. R.H. Goolden, M.D. Oxon. ON A CASE OF DISEASE OF THE SUPRA-RENAL CAPSULES WITH THE ABSENCE OF BRONZE SKIN.The Lancet Journal, 1857, 70, P266-267.

2. BERTE SJ. Spontaneous adrenal hemorrhage in the adult; literature review and report of two cases. Ann Intern Med. 1953; 38:28-37.

3. Nazir S, Sivarajah S, Fiscus V, York E. Spontaneous idiopa-thic bilateral adrenal haemorrhage: a rare cause of abdo-minal pain. BMJ Case Rep. 2016; 2016:bcr2016215452.

4. Pushkar P, Agarwal A. Spontaneous Massive Adrenal He-morrhage: A Management Dilemma. J Endourol Case Rep. 2015; 1:52-3.

5. Gavrilova-Jordan L, Edmister WB, Farrell MA, Watson WJ. Spontaneous adrenal hemorrhage during pregnancy: a review of the literature and a case report of successful conservative management. Obstet Gynecol Surv. 2005; 60:191-5.


Hugo Octaviano Duarte SantosMédico residente do Serviço de Cirurgia Geral

Hospital do Servidor Público Estadual,Instituto de assistência médica ao

Servidor Público Estadual (HSPE-IAMSPE)Rua Pedro de Toledo, nº 1800

Vila Clementino, São Paulo - SPCep: 04039-000

E-mail: [email protected]

REFERÊNCIAS

Relato de Caso

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INTRODUÇÃO

A paracoccidioidomicose é causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, e pode apresentar-se como forma aguda ou crônica e uni- ou multi-focal, quando acomete um ou mais órgãos. Em geral os órgãos mais afetados são os pulmões, sendo as adrenais as glândulas endócrinas mais frequentemente acometidas nessa doença.

A incidência no Brasil é de 0.71 a 3.7 casos/100.000 habitantes e o acometimento da adrenal em áreas endêmicas é observado em 56% das autópsias. A faixa etária mais acometida situa-se entre 30 e 50 anos de idade e mais de 90% dos casos são do sexo masculino. E o grande fator de risco para aquisição da infecção são as profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo. O tratamento pode ser feito com diversos antifúngicos, sendo o itraconazol e sulfametoxazol/trimetoprim os mais preconizados.

Paracoccidioidomicose adrenal: Relato de caso e revisão da literaturaEclair Lucas Filho (1), Lucas Luis Ávila (1), Roberto Mateussi Justo (1), Luis Cesar Zaccaro da Silva (1), Gilberto Saber (1)

(1) Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP; (2) Clinica Plena Ribeirao Preto, Ribeirão Preto, SP

A paracoccidioidomicose é causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Pode apresentar-se como forma crônica unifocal, quando um único órgão ou sistema é acometido, e, desses o mais comum é a doença pulmonar isolada, as adrenais são as glândulas endócrinas mais frequentemente acometidas nessa doença. A faixa etária mais acometida situa-se entre 30 e 50 anos de idade e mais de 90% dos casos são do sexo masculino que exercem ou exerceram pro-fissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo. Tanto a ultrassonografia quando a tomo-grafia tem se mostrado bastante importantes na caracterização destas adrenais acometidas, podendo se apresentar de diversas maneiras, como por exemplo, mimetizando a tuberculose ou neoplasmas da adrenal, gerando assim uma gama de diagnósticos diferenciais que não são habituais ao cotidiano médico. Apresentamos o relato do caso de um paciente com acometimento da Adrenal pelo Paracoco, seguido de uma revisão do que há relatado na literatura.

Resumo

PARACOCCIDIOIDOMICOSE ADRENAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA ADRENAL

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A maioria das neoplasias não funcionantes não serão cirúrgicos e permanecerão assintomáticos ao longo da vida. Os critérios para indicação cirúrgica em inciden-talomas adrenais são o tamanho ≥4cm ou crescimento significativo de lesões menores durante seguimento, si-nais de malignidade à tomografia (necrose e hemorragia intratumorais; margens irregulares ou com infiltração); Incidentalomas funcionantes (feocromocitomas, aldoste-ronomas e adenomas secretores de cortisol).

Apresentamos o relato do caso de um paciente de nosso ambulatório com o achado incidental ultrasso-nográfico de uma lesão expansiva em Adrenal esquerda, com suspeita tomográfica de um grande angiomiolipoma e que o anátomo-patológico mostrou-se compatível com Paracoccidioidomicose.

RELATO DE CASO

A.C., masculino, 76 anos, aposentado, moto-rista de ônibus, nega contato com solo ou atividades agrárias, etilista social, negava tabagismo. Hipertenso controlado, sem outras comorbidades. Compareceu ao ambulatório com achado incidental em ultrassom (USG) de imagem em polo superior de rim esquerdo (lesão ex-

pansiva com fluxo periférico de 5.4x4.3cm). Solicitado então tomografia computadorizada (TC) com contraste que evidenciava massa em glândula adrenal esquerda de formato ovalado, com densidade média de 40 UH e heterogênea com calcificações no seu interior, medindo cerca de 6.1x3.9cm nos seus maiores eixos axiais. O “washout” absoluto foi menor que 60% e relativo menor que 40%, achado esse sugerido como angiomiolipoma.

Prosseguido com exames de laboratórios que revelaram massa adrenal não funcionante, supressão do cortisol 2.64 (VR <2).

Pelo tamanho da massa e suas características, realizou-se a adrenalectomia videolaparoscópica, con-vertida para via convencional pela localização da massa em região supero-posterior e dificuldade de acesso à mesma. A cirurgia transcorreu sem outras intercorrên-cias. Paciente teve alta no 5o dia pós-operatório, após melhora clínica da dor e distensão causados por íleo--paralítico.

Anatomopatológico no exame macroscópico: Adrenal pesando 90g medindo 6.3x5.4x4.3cm, com su-perfície externa parcialmente recoberta por tecido fibro--adiposo e de corte lobulada, contendo áreas de aspecto necrótico (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Produto de Adrenalectomia a Esquerda.

Figura 1 - Produto de Adrenalectomia a Esquerda

Figura 2 - Produto de Adrenalectomia Esquerda - Detalhes.


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Exame microscópico e diagnóstico: Adre-nal apresentando processo inflamatório granu-lomatoso necrotizante e áreas de hemorragia antiga e recente. A coloração para fungos (GMS) demonstra numerosos esporos pequenos agru-pados sem evidência de esporulação múltipla nos cortes avaliados. Coloração BAAR negativa. (Figuras 3 e 4). Os aspectos morfológicos suge-rem a possibilidade de Paracoccidioidomicose na forma minor.

Revisão da Literatura

A paracoccidioidomicose é causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Apresenta distribuição he-terogênea, havendo áreas de baixa e alta endemicidade. No adulto, a forma clínica predominante é a crônica que resulta da reativação de focos quiescentes ou reinfecção exógena; porém quando acomete crianças ou adoles-centes apresenta-se na forma aguda ou subaguda. Pode apresentar-se como forma crônica unifocal, quando um único órgão ou sistema é acometido, e, desses o mais comum é a doença pulmonar isolada (1, 2).

Figura 2 - Produto de Adrenalectomia Esquerda - Detalhes.

Figura 1 - Produto de Adrenalectomia a Esquerda

Figura 2 - Produto de Adrenalectomia Esquerda - Detalhes. As adrenais são as glândulas endócrinas

mais frequentemente acometidas nessa doença e constituem o terceiro órgão mais acometido, perdendo apenas para pulmões e linfonodos. Quando não diagnosticada e tratada oportuna-mente, pode levar a formas disseminadas graves e letais, com rápido e progressivo envolvimento dos pulmões, tegumento, gânglios, baço, fígado e órgãos linfóides do tubo digestivo (3, 4).

Em média, o acometimento da adrenal em áreas endêmicas é observado em 56% das autópsias, variando de 48 a 80%. Contudo, 15 a 50% dos pacientes subme-tidos ao estudo, demonstraram-se com reserva adrenal diminuída, apesar da ausência de manifestações clíni-cas, e 3.5% destes pacientes com doença de Addison, que frequentemente requer terapia de reposição hormo-nal por toda a vida (1, 7).

A faixa etária mais acometida situa-se entre 30 e 50 anos de idade e mais de 90% dos casos são do sexo masculino. E o grande fator de risco para aquisição da infecção são as profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo, como por exemplo, atividades agrícolas, terraplenagem, preparo


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Exame microscópico e diagnóstico: Adrenal apresentando processo inflamatório granulomatoso necrotizante e áreas de hemorragia antiga e recente. A coloração para fungos (GMS) demonstra numerosos esporos pequenos agrupados sem evidência de esporulação múltipla nos cortes avaliados. Coloração BAAR negativa. (Figuras 3 e 4). Os aspectos morfológicos sugerem a possibilidade de Paracoccidioidomicose na forma minor.

Figura 3 - Microscopia


Exame microscópico e diagnóstico: Adrenal apresentando processo inflamatório granulomatoso necrotizante e áreas de hemorragia antiga e recente. A coloração para fungos (GMS) demonstra numerosos esporos pequenos agrupados sem evidência de esporulação múltipla nos cortes avaliados. Coloração BAAR negativa. (Figuras 3 e 4). Os aspectos morfológicos sugerem a possibilidade de Paracoccidioidomicose na forma minor.



Figura 3 - Microscopia.

Figura 4 - Microscopia.


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de solo, práticas de jardinagens, transporte de produ-tos vegetais, entre outros. Tabagismo e alcoolismo estão frequentemente associados à micose (4).

A incidência no Brasil é de 0.71 a 3.7 ca-sos/100.000 habitantes. Contudo, há regiões que alcan-çaram até 40 casos/100.000 habitantes, com uma taxa de mortalidade pela doença de aproximadamente 1.45 casos por milhão de habitantes (1).

Tanto a ultrassonografia quando a tomografia tem se mostrado bastante importantes na caracteriza-ção destas adrenais acometidas. Seu aspecto nesses métodos de imagem é variável, dependendo do estágio da infecção, e indistinto de outras infecções granulo-matosas, como a tuberculose e a histosplamose. Estes métodos auxiliam ainda a biópsia por punção destas massas (5, 10).

Na fase aguda há um aumento difuso da glân-dula, uni ou bilateral, frequentemente não homogêneo devido a necrose caseosa, sendo a impregnação pelo contraste na TC principalmente periférica. Com a cro-nicidade as glândulas vão se atrofiando, assumindo contornos irregulares e tendem a se calcificar, de modo que a presença de calcificação adrenal sem aumento de tecidos moles e sugestiva de infecção e não de neopla-sia. Pelo aspecto de imagem o diagnostico diferencia da

blastomicose de supra renal inclui as demais infecções granulomatosas, hemorragia antiga e calcificação idio-pática das adrenais (8-10).

Diferente de outros fungos patogênicos, P. bra-siliensis é fungo sensível à maioria das drogas antifúngi-cas, inclusive aos sulfamídicos. Conseqüentemente, vá-rios antifúngicos podem ser utilizados para o tratamento desses pacientes, tais como anfotericina B, sulfamídicos (sulfadiazina, sulfametoxazol/trimetoprim) e azólicos (ce-toconazol, fluconazol, itraconazol) (6).

Apesar da limitação das informações disponí-veis em estudos comparativos com diferentes esquemas terapêuticos, sugere-se o itraconazol como a opção terapêutica que permitiria o controle das formas leves e moderadas da doença em menor período de tempo. Entretanto, considerando que o medicamento não está disponível na rede pública da maioria dos Estados, a combinação sulfametoxazol-trimetroprim é a alternativa mais utilizada na terapêutica ambulatorial dos pacientes com a paracoccidioidomicose (6).


Nenhum declarado.

1. Shikanai-Yasuda MA, Mendes RP, Colombo AL, Queiroz--Telles F, Kono ASG, Paniago AMM, et al. Brazilian guideli-nes for the clinical management of paracoccidioidomyco-sis. Rev Soc Bras Med Trop. 2017; 50:715-740. Erratum in: Rev Soc Bras Med Trop. 2017, 16;0. Erratum in: Rev Soc Bras Med Trop. 2017; 50:879-880.

2. MARCELO LOPES DIAS KOLLING*, GEORGIA CHICHELERO, CRISLEI CASAMALI, NICOLAS LEAL, MARCELO PIMEN-TEL, CLAUDIO MORALES. PARACOCCIDIOIDOMICOSE DE ADRENAL. REVISTA UROMINAS, REVISTA CIENTÍFICA DE UROLOGIA DA SBU-MG VOLUME 3 – FASCÍCULO 7.

3. Carla Sakuma de Oliveira Bredt, Gerson Luis Bredt Júnior, Karina Litchteneker, Leonidas Gustavo Tondo, Insufici-ência adrenal por paracoccidioidomicose. Rev Med Res. 2013; 15: 157-240.

4. AJELLO L. Paracoccidioidomycosis: a historical review. In: Paracoccidioidomycosis; Proceeding of the first Pan American Symposium, 25-27 October 1971, Medellín, Co-lombia. Washington: Pan American Health Organization; 1972. p.3-10.

5. Manifestações extrapulmonares da paracoccidioidomico-se. Radiol Bras 2005, vol.38, 1.

6. Marsiglia I, Pinto J. Arenal cortical insufficiency associa-ted with paracoccidioidomycosis (South American blas-tomycosis). Report of four patients. J Clin Endocrinol Me-tab. 1966; 26:1109-15.

7. Faiçal S, Borri ML, Hauache OM, Ajzen S. Addison’s disea-se caused by Paracoccidioides brasiliensis: diagnosis by needle aspiration biopsy of the adrenal gland. AJR Am J Roentgenol. 1996; 166:461-2.

REFERÊNCIAS


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Eclair Lucas FilhoSanta Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto

Av. Saudade, Nº 456Centro, Ribeirão Preto, SP

Cep: 14085-000E-mail: [email protected]

8. Upadhyay J, Sudhindra P, Abraham G, Trivedi N. Tubercu-losis of the adrenal gland: a case report and review of the literature of infections of the adrenal gland. Int J Endocri-nol. 2014;2014:876037.

9. Wagner G, Moertl D, Eckhardt A, Sagel U, Wrba F, Dam K, et al. Chronic Paracoccidioidomycosis with adrenal invol-vement mimicking tuberculosis - A case report from Aus-tria. Med Mycol Case Rep. 2016; 14:12-16.

10. Michelle Meloni, Rafael Scalom Carminatti, Marília Leme Fercondini, Carlos Camilo Neto, Mariana Gomes Giraldi, Waldinei Merces Rodrigues. Paracoccidioidomicose vis-ceral: O papel do diagnóstico por imagem. Perspectivas Médicas 2014, 25: 37-42.

estudo de ocorrÊncia de casos de infecÇÃo do trato...

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