ESTUDO DE CASO ACIDENTE EM CALDEIRAExxon / Mobil - Singapura

CHIA BAK KHIANGASST. EXECUTIVE ENGINEER

OSD, MOM

Trad. : José RobertoPereira

DADOS SOBRE A CALDEIRAA caldeira envolvida neste acidente era do tipo aquatubular, acoplada a um economizador e a um superaquecedor. Sua superfície de aquecimento tinha 2.203 m2 e sua pressão de projeto cerca de 12.000 Kpa (122 bar) e uma capacidade de produção de vapor de 160 Ton / h.

Seu queimador podia queimar 8 tipos diferentes de combustível utilizando vários bicos.

A caldeira era protegida contra sobrepressão por duas válvulas PSVs no tambor de vapor e por uma PSV no superaquecedor.

SISTEMA DE CONTROLE

Sistema de Controle da Caldeira

Controle da operação de válvulas e atuadores

Monitoramento das funções críticas de

controle, para operação segura

da caldeira

Estado das válvulas durante partida normal

AbertaAberta

FechadaTot. Fechada

Aberta

Para Caldeira

Tot. Aberta

Tot. Aberta

VCF

Tot. FechadaTot.

Aberta

Fechada

Válv. Seg.

Válv. Seg.

Aberta

Válv. Seg.

Aberta

Alimentaçãode Gás

Para Atmosfera

INTRODUÇÃOEm 9 / 12 / 2000, cerca das 2h30, três pessoas tentavam re-iniciar a caldeira quando ocorreu uma explosão dentro da sua fornalha.

As três pessoas foram severamente atingidas em mais de 50% do corpo com queimaduras de 2o grau.

Duas delas vieram a falecer posteriormente no hospital:

• Vítima 1 – Técnico / Masculino / 23 anos

• Vítima 2 – Técnico / Feminino / 21 anos

VISTA GERAL DA CALDEIRA

FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

DESCRIÇÃO DO ACIDENTEA caldeira estava queimando GLP. Foi dada ordem para acender o queimador de diesel.

As três pessoas tentaram acender o queimador de diesel às 12h30. Diversas tentativas foram feitas, mas sem sucesso.

Às 2h20, eles tentaram acender o queimadorde diesel. Entretanto, a caldeira executou um bloqueio geral de combustível que a desarmou totalmente.

Quando re-iniciaram a caldeira em GLP, ocorreu uma explosão.

OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕESA caldeira se encontrava em fase de comissionamento na ocasião do acidente. Procedimentos operacionais escritos estavam disponíveis para partida a frio e a quente das caldeiras

As investigações revelaram que a equipe de startup encontrou algumas dificuldades para acender a caldeira com GLP algum tempo atrás. Para contornar o problema, eles improvisaram um método provisório e manual de bypass.

Este método de bypass não constava nos procedimentos operacionais.

O método de bypass foi usado pela equipe de startup como medida temporária e eles pararam de usá-lo quando encontraram uma solução permanente para o problema.

Este método era para ser utilizado somente pela equipe de startup e nenhum técnico de processo foi instruído para utilizá-la.

As investigações revelaram que os técnicos de processo estavam presentes trabalhando com este método juntamente com a equipe de startupquando o mesmo foi usado. Ele também foi usado em diversas ocasiões por muitos técnicos de processo.

OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕES

As investigações revelaram que o S.M.S. não estava efetivamente implementado na planta antes do acidente.

• Não foi solicitada à Gerência nenhuma aprovação (Análise de Riscos) para o uso deste método temporário de bypass.

• Este método requeria a abertura de 2 válvulas de bypass. Não foi solicitada à Gerência aprovação de procedimento para a remoção dos lacres destas válvulas.

OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕESSistema de Gerenciamento de Segurança Interno da Companhia (S.M.S.)

Foi solicitada uma Revisão de Segurança de Pré-Startup (PSSR), mas o documento não estava disponível durante as investigação.

• Foi verificado que as válvulas de bypass não possuíam nenhum lacre quando a equipe de startup implementou inicialmente o método de bypass. Entretanto, a equipe não descobriu posteriormente porquê não haviam lacres nessas válvulas.

OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕESSistema de Gerenciamento de Segurança Interno da Companhia (S.M.S.)

Treinamento & Experiência

Todos os técnicos receberam um programa de orientação e treinamento de 8 meses. Este incluiu treinamento técnico e de Gerenciamento de Segurança (S.M.S.).

Os dois mortos eram técnicos de processo mas não eram certificados como Operadores de Caldeiras. O ferido era um Supervisor com certificado de Operador de Caldeiras.

Este alegou não estar ciente do método de bypass que estava sendo usado no dia do acidente. Também percebeu que o treinamento foi insuficiente para que operasse a caldeira.

OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕES

CONCLUSÕES DO SITE• Investigações posteriores confirmaram que as 2 válvulas de bypass estavam 50% abertas. Isto evidenciou que o método de bypass estava sendo usado para re-iniciar a caldeira.

• Registros confirmaram que a válvula de controle de GLP estava 66% aberta imediatamente antes da explosão.

• As válvulas de bloqueio antes e depois da v. de controle estavam totalmente abertas.

• Um caminho direto foi assim estabelecido que permitiu a entrada do GLP na Câmara de Combustão, resultando na explosão.

Estado das válvulas após o acidente

Tot. Fechada90% Aberta

Tot. Fechada

20 – 30% Aberta

Para Caldeira

Tot. Aberta

Tot. Aberta

VCF

66% AbertaTot.

Aberta

Válv. Seg.

Válv. Seg. Fechada

Alimentaçãode Gás

Para Atmosfera

50% Aberta 50% Aberta

Válv. Seg. Fechada

Estado das válvulas após o acidente

Tot. Fechada90% Aberta

Tot. Fechada

20 – 30% Aberta

Para Caldeira

Tot. Aberta

Tot. Aberta

VCF

66% AbertaTot.

Aberta

Válv. Seg.

Válv. Seg. Fechada

Alimentaçãode Gás

Para Atmosfera

50% Aberta 50% Aberta

Válv. Seg. Fechada

Linha de Fluxo de Combustível após o acidente

1a Válv. Seg.

100% fechada

1a Válv. bypass

50% aberta

2a Válv. bypass

50% aberta 2a Válv. Seg.

100% fechada

Válv. Controle

66% aberta

Válv. Bloqueio

100% abertaVálv. Bloqueio

100% aberta

Válv. Bloqueio

100% aberta

CAUSAS DO ACIDENTE• Uso de método temporário de bypass para re-iniciar a caldeira após seu bloqueio.

• Duas válvulas de bypass das válvulas de segurança foram abertas sem antes se fechar as duas duas válvulas de bloqueio da válvula de controle do GLP.

• Não conformidade com o Sistema de Gerenciamento de Segurança da Companhia:

- Uso não autorizado de método temporário de bypass

- Remoção dos lacres das válvulas de bypass.

CONCLUSÃO

GLP

TRIÂNGULO

DE FOGO

Ar (Oxigênio)

Parede da Fornalha Quente

LIÇÕES APRENDIDAS• Qualquer pessoa operando uma caldeira deve seguir os Procedimentos de Operação Segura.

• Qualquer mudança no sistema da caldeira ou nos procedimentos só deve ser executado mediante autorização.

• Certificar-se que todo o pessoal de operação de caldeiras tenha recebido treinamento e supervisão adequados.

• Garantir documentação adequada.

AÇÕES TOMADASA companhia foi orientada a executar uma inspeção completa na caldeira remanescente e executar os trabalhos de retificação necessários para restabelecer suas condições seguras de operação.

A companhia também revisou completamente os procedimentos de operação das caldeiras e implementou mudanças para melhorar o sistema.

Eles também revisaram e auditaram o seu S.M.S. interno para identificar pontos fracos e eliminá-los.

MUITO OBRIGADO

Não Negligencie A Operação De Suas

Caldeiras Só Porque Elas Operam Automaticamente

Tradução: Eng. José Roberto Pereirajroberto_rio@yahoo.com.br