estudo das repercussÕes hemodinÂmicas atravÉs da … · 2013-11-28 · josÉ carlos bonjorno...
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JOSEacute CARLOS BONJORNO JUNIOR
ESTUDO DAS REPERCUSSOtildeES HEMODINAcircMICAS ATRAVEacuteS DA
CARDIOIMPEDAcircNCIA DURANTE O USO DE METILMETACRILATO
EM CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL SOB
RAQUIANESTESIA
Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias Aacuterea de Concentraccedilatildeo Bioengenharia
Orientador Profa Dra AUDREY BORGHI E SILVA
Satildeo Carlos-SP
2013
AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHOPOR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA FINSDE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
Bonjorno Junior Joseacute Carlos B715e Estudos das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da
cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato emcirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesia Joseacute Carlos Bonjorno Junior orientador Audrey Borghie Silva Satildeo Carlos 2013
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia e Aacuterea de Concentraccedilatildeo emBioengenharia -- Escola de Engenharia de Satildeo CarlosFaculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto deQuiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo2013
1 Siacutendrome da cimentaccedilatildeo Oacutessea 2 Metilmetacrilato 3 Raquianestesia 4 DeacutebitoCardiaacuteco I Tiacutetulo
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DEDICATOacuteRIA
DEDICO ESTA DISSERTACcedilAtildeO Aacute MINHA FAMIacuteLIA QUE SEMPRE ESTEVE A
ME APOIAR E DE UMA FORMA MUITO ESPECIAL E COM AMOR DEDICO Agrave
MINHA ESPOSA COMO RECONHECIMENTO E CARINHO PELO SUPORTE
EMOCIONAL APOIO TEacuteCNICO E CIENTIacuteFICO
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AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo aacute todos que estiveram juntos na realizaccedilatildeo do projeto de pesquisa
Ao ortopedista DR Rodrigo Menezes de Bezerra Reiff pois sem ele natildeo seria
possiacutevel a realizaccedilatildeo desta pesquisa
Agradeccedilo agrave minha amada esposa Flaacutevia pois esteve ao meu lado em todos os
momentos da pesquisa
Agradeccedilo em especial agrave minha querida orientadora Profa Dra Audrey
Borghi Silva pelos ensinamentos com muito profissionalismo paciecircncia
dedicaccedilatildeo e uma inspiradora competecircncia O que tornou possiacutevel a realizaccedilatildeo
deste estudo
OBRIGADO Agrave TODOS
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RESUMO
BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva
Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco
ABSTRACT
BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo
meacutedio de coleta desta pesquisa p26
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29
Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos
eletrodos de superfiacutecie p30
Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia
de proacutetese de quadril p38
Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a
cirurgia de proacutetese de quadril p42
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p43
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p45
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
durante o procedimento ciruacutergico p47
Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal
e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal
e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48
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Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
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LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
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R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
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incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
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No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
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(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
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bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
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sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
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impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
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constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHOPOR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA FINSDE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
Bonjorno Junior Joseacute Carlos B715e Estudos das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da
cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato emcirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesia Joseacute Carlos Bonjorno Junior orientador Audrey Borghie Silva Satildeo Carlos 2013
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia e Aacuterea de Concentraccedilatildeo emBioengenharia -- Escola de Engenharia de Satildeo CarlosFaculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto deQuiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo2013
1 Siacutendrome da cimentaccedilatildeo Oacutessea 2 Metilmetacrilato 3 Raquianestesia 4 DeacutebitoCardiaacuteco I Tiacutetulo
4
DEDICATOacuteRIA
DEDICO ESTA DISSERTACcedilAtildeO Aacute MINHA FAMIacuteLIA QUE SEMPRE ESTEVE A
ME APOIAR E DE UMA FORMA MUITO ESPECIAL E COM AMOR DEDICO Agrave
MINHA ESPOSA COMO RECONHECIMENTO E CARINHO PELO SUPORTE
EMOCIONAL APOIO TEacuteCNICO E CIENTIacuteFICO
5
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo aacute todos que estiveram juntos na realizaccedilatildeo do projeto de pesquisa
Ao ortopedista DR Rodrigo Menezes de Bezerra Reiff pois sem ele natildeo seria
possiacutevel a realizaccedilatildeo desta pesquisa
Agradeccedilo agrave minha amada esposa Flaacutevia pois esteve ao meu lado em todos os
momentos da pesquisa
Agradeccedilo em especial agrave minha querida orientadora Profa Dra Audrey
Borghi Silva pelos ensinamentos com muito profissionalismo paciecircncia
dedicaccedilatildeo e uma inspiradora competecircncia O que tornou possiacutevel a realizaccedilatildeo
deste estudo
OBRIGADO Agrave TODOS
6
RESUMO
BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva
Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco
ABSTRACT
BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo
meacutedio de coleta desta pesquisa p26
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29
Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos
eletrodos de superfiacutecie p30
Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia
de proacutetese de quadril p38
Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a
cirurgia de proacutetese de quadril p42
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p43
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p45
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
durante o procedimento ciruacutergico p47
Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal
e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal
e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48
9
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
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38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
4
DEDICATOacuteRIA
DEDICO ESTA DISSERTACcedilAtildeO Aacute MINHA FAMIacuteLIA QUE SEMPRE ESTEVE A
ME APOIAR E DE UMA FORMA MUITO ESPECIAL E COM AMOR DEDICO Agrave
MINHA ESPOSA COMO RECONHECIMENTO E CARINHO PELO SUPORTE
EMOCIONAL APOIO TEacuteCNICO E CIENTIacuteFICO
5
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo aacute todos que estiveram juntos na realizaccedilatildeo do projeto de pesquisa
Ao ortopedista DR Rodrigo Menezes de Bezerra Reiff pois sem ele natildeo seria
possiacutevel a realizaccedilatildeo desta pesquisa
Agradeccedilo agrave minha amada esposa Flaacutevia pois esteve ao meu lado em todos os
momentos da pesquisa
Agradeccedilo em especial agrave minha querida orientadora Profa Dra Audrey
Borghi Silva pelos ensinamentos com muito profissionalismo paciecircncia
dedicaccedilatildeo e uma inspiradora competecircncia O que tornou possiacutevel a realizaccedilatildeo
deste estudo
OBRIGADO Agrave TODOS
6
RESUMO
BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva
Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco
ABSTRACT
BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo
meacutedio de coleta desta pesquisa p26
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29
Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos
eletrodos de superfiacutecie p30
Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia
de proacutetese de quadril p38
Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a
cirurgia de proacutetese de quadril p42
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p43
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p45
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
durante o procedimento ciruacutergico p47
Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal
e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal
e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48
9
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
5
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo aacute todos que estiveram juntos na realizaccedilatildeo do projeto de pesquisa
Ao ortopedista DR Rodrigo Menezes de Bezerra Reiff pois sem ele natildeo seria
possiacutevel a realizaccedilatildeo desta pesquisa
Agradeccedilo agrave minha amada esposa Flaacutevia pois esteve ao meu lado em todos os
momentos da pesquisa
Agradeccedilo em especial agrave minha querida orientadora Profa Dra Audrey
Borghi Silva pelos ensinamentos com muito profissionalismo paciecircncia
dedicaccedilatildeo e uma inspiradora competecircncia O que tornou possiacutevel a realizaccedilatildeo
deste estudo
OBRIGADO Agrave TODOS
6
RESUMO
BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva
Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco
ABSTRACT
BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo
meacutedio de coleta desta pesquisa p26
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29
Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos
eletrodos de superfiacutecie p30
Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia
de proacutetese de quadril p38
Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a
cirurgia de proacutetese de quadril p42
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p43
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p45
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
durante o procedimento ciruacutergico p47
Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal
e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal
e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48
9
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
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bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
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sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
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38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
6
RESUMO
BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva
Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco
ABSTRACT
BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo
meacutedio de coleta desta pesquisa p26
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29
Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos
eletrodos de superfiacutecie p30
Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia
de proacutetese de quadril p38
Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a
cirurgia de proacutetese de quadril p42
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p43
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p45
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
durante o procedimento ciruacutergico p47
Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal
e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal
e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48
9
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
ABSTRACT
BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo
meacutedio de coleta desta pesquisa p26
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29
Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos
eletrodos de superfiacutecie p30
Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia
de proacutetese de quadril p38
Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a
cirurgia de proacutetese de quadril p42
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p43
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p45
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
durante o procedimento ciruacutergico p47
Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal
e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal
e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48
9
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo
meacutedio de coleta desta pesquisa p26
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29
Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos
eletrodos de superfiacutecie p30
Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia
de proacutetese de quadril p38
Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a
cirurgia de proacutetese de quadril p42
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p43
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante
a cirurgia de proacutetese de quadril p45
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
durante o procedimento ciruacutergico p47
Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal
e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal
e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48
9
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
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38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
9
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados p34
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
11
LISTA DE ABREVIATURAS
A2=antagonista receptor angiotensina 2
AP= acircntero-posterior
ATQ= artroplastia total de quadril
ASA= American Society of Anesthesiologists
DC= deacutebito cardiacuteaco
DL= decilitro
DM= diabetes mellitus
DP= desvio padratildeo
DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
ECG= eletrocardiograma
FC= frequecircncia cardiacuteaca
G= grama
HB= hemoglobina
HT= hematoacutecrito
HZ= hertz
IC= iacutendice cardiacuteaco
IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina
IMC= iacutendice de massa corporal
KG= kilograma
L= litro
M= metro
MM3=miliacutemetro cuacutebico
MA= miliamper
MCG= micrograma
MTC= metilmetacrilato
N= nuacutemero de indiviacuteduos
NYHA= New York Heart Association
O2= oxigecircnio
PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
12
R= correlaccedilatildeo
RVS= resistecircncia vascular sistecircmica
SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio
UTI= unidade de terapia intensiva
VS= volume sistoacutelico
W= watt
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
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impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
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38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
13
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOp14
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22
3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23
31 Desenho do estudop23
32 Sujeitosp23
33 Aspectos eacuteticosp23
34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23
35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24
37 Procedimentos experimentaisp25
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27
39 Posicionamento dos eletrodosp29
4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31
5 RESULTADOSp32
6 DISCUSSAtildeOp52
7 CONCLUSOtildeESp61
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62
9 ANEXOSp68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
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(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
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bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
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sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
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38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
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depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um
segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas
de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores
cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais
teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos
(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da
populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas
unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em
pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da
metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas
em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro
vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)
Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica
anesteacutesica
Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e
degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de
cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos
especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam
que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no
entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia
(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais
frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o
trabalho no Brasil e no mundo
Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de
osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e
homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os
mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores
de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e
certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes
15
incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
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incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da
atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos
Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em
repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica
aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel
bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a
avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais
radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose
em cinco graus
Grau 0 normal
Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e
possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral
Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos
e alguma esclerose
Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos
esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo
Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante
esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e
presenccedila de grandes osteoacutefitos
Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com
comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria
e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que
faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria
ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico
satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a
indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter
noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade
parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo
progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e
fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)
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No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
16
No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril
eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular
crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para
cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os
membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado
- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)
As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico
osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem
acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos
selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de
Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo
ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos
devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave
embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban
1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato
(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo
da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas
(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada
cardiacuteaca
A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este
procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e
necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas
onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia
gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute
alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de
artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso
cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al
1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia
gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
17
(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos
pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas
O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso
esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute
polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a
polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo
exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os
componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a
mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de
cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de
metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual
pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos
pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de
substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de
implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)
hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo
pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito
cardiacuteaco (DC)
Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes
submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no
volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi
encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes
apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC
durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler
transesofaacutegico
Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a
artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a
anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982
Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
18
bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a
raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em
relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606
cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral
demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral
para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)
Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares
(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem
diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma
diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses
efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras
parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos
que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que
proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio
preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de
capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em
alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS
Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa
concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas
diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No
entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio
simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem
a ser investigados
Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave
artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular
pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e
centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do
volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do
niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto
de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
19
sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso
racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al
2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de
preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de
anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)
proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de
hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)
Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os
procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais
precisa
Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-
operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com
significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute
possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas
regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees
atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas
de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas
variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em
induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de
variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram
percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al
2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar
tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem
como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste
contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes
submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute
quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de
artroplastia de quadril com proacutetese cimentada
A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite
medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
20
impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo
realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao
toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente
proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele
momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo
A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil
intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo
esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela
FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)
No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo
em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar
dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e
novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de
aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo
O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e
de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como
o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e
estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma
correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as
mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com
termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo
pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a
determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees
precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um
meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al
2011)
Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso
interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem
demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais
medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
21
constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta
cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as
variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes
idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato
como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia
raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil
Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da
aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a
fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar
otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos
evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
22
2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL
Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o
procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do
MTC
Hipoacuteteses principais do estudo
1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC
associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice
cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)
2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo
DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da
RVS
3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada
queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem
alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS
4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
23
3- MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo
ativa
32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia
total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo
Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de
quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade
cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente
comprometidas
33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento
informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos
foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)
34 Principais criteacuterios de inclusatildeo
bull 65 anos ou mais
bull Homens ou mulheres
bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha
durante pelo menos 3 meses
35 Principais criteacuterios de exclusatildeo
bull Anemia ([Hb] lt12 g)
bullAsma ou DPOC
bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador
implantaacutevel
bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses
bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos
bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
24
36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos
Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos
inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia
de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo
apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta
pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)
especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP
bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em
rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e
femoral concomitantes)
Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas
antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A
seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram
pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of
Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)
onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa
Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA
Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para
realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
25
plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e
urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando
a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do
toacuterax AP e perfil
37 Procedimentos experimentais
Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento
ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao
procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da
cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado
um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)
oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021
Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow
PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda
acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste
momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos
dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter
venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao
teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados
hemodinacircmicos (2deg medida)
Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato
foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a
fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado
cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de
Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo
do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a
raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito
lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
26
sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi
realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)
Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e
infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes
as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer
Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um
total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e
fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram
uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo
apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo
sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova
medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)
Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo
obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que
foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a
colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia
Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de
coleta desta pesquisa
1degmedida Repouso 2deg medida
Expansatildeo Volecircmica
3deg medida Raquianestesia
4deg medida apoacutes a
Raquianestesia
5degmedida Cirurgia
6degmedida MTC
7degmedida poacutes MTC
8degmedida poacutes MTC
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
27
38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia
transtoraacutecica
As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco
- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo
invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM
(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-
Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na
impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia
(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo
cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual
pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a
Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)
ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue
corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira
derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico
de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito
abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o
algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a
posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a
estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986
Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al
2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie
corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando
24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)
e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)
e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)
Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro
valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-
point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim
estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de
fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
28
depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um
algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -
diastoacutelica) e FC
IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]
onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados
e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando
a metodologia seguinte
IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]
O DC eacute calculado como
DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]
Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo
disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo
PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia
em dZdt traccedilado
i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve
com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-
ondas)
ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta
iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos
ventriacuteculos tanto e
iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-
toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica
Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila
a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da
vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se
estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados
caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um
sinal de alerta
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
29
Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow
No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos
75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis
39 Posicionamento dos eletrodos
Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando
a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo
da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3
1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do
pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)
2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno
(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o
eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG
3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax
no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
30
Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de
superfiacutecie
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
31
4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS
Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De
acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia
central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)
Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste
de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de
Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de
Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de
significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
32
5 RESULTADOS
Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das
caracteriacutesticas da amostra selecionada
Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados
VARIAacuteVEIS n=12
Idade 735plusmn8
Sexo MF 57
Massa corporal (kg) 746plusmn7
Altura (m) 162plusmn009
IMC (kgm2) 286plusmn41
FATORES DE RISCO
ASA II=8III=4
HAS (n) 10
DM (n) 2
Hipotireoidismo (n) 1
Tabagismo (n) 1
NYHA I=6II=5III=1
Histoacuteria de AVE (n) 2
Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em
meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o
nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de
indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of
anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
33
mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular
encefaacutelico
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
34
Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos
voluntaacuterios estudados
AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12
Betabloqueador (n) 2
IECA (n) 5
A2 2
Diureacutetico (n) 6
Hipoglicemiante (n) 2
Antiarriacutetmico (n) 1
Antidepressivo (n) 3
EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia (mgdL) 1001plusmn20
Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143
Creatinina (mgdL) 104plusmn23
Hb 139plusmn11
Ht 394plusmn29
Plaquetas (mm3) 263583plusmn120
Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP
Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos
relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador
de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de
angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
35
Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram
valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores
de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos
voluntaacuterios estudados apresentou ASA II
Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de
medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6
voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
36
A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento
uso de efedrina
Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)
comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)
comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila
significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral
A B C D E F G H I J
A B C D E F G H I
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
37
reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs
reduccedilatildeo Plt005
Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a
cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1
(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do
DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de
raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo
significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando
comparado com o momento da expansatildeo volecircmica
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
38
A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)
durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP
Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)
Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e
expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e
final da cirurgia Plt005
A
A
B
B C
C
D
D
E
E
F
F
G
G H
H
I
I
J
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
39
Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi
observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando
comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi
utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo
volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da
cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da
proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
40
A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de
proacutetese de quadril
Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em
(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento
do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo
volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005
A
A
B
B
C
C D
D
E
E F
F G
G H
H
I
I
J
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
41
Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila
significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou
seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e
durante a reduccedilatildeo
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
42
A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca
(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia
plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001
Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o
momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia
A
A
B
B C
C
D
D E
E
F
F
G
G
H
H
I
I
J
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
43
A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica
(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa
entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo
da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia
Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre
raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso
A
A
B
B C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
44
vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese
reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo
volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da
cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo
volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia
Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005
Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento
significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo
e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento
significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica
efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a
expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina
cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual
natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente
na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da
sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento
significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
45
A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
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poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
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A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de
oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso
em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina
Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila
significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da
proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre
sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2
cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001
A
A
B
B C
C D
D
E
E F
F
G
G
H
H
I
I
J
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A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
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A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
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6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
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a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
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exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
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todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
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relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
46
A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)
com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2
durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia
expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final
da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado
efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)
onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando
comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo
volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da
cirurgia
47
A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
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A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular
sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico
Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em
meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)
comportamento da RVS sem uso de efedrina
A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila
significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)
A
A
B
B
C
C D
D E
E
F
F G
G
H
H
I
I
J
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
48
A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
49
Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001
em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067
A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal
apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada
correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067
A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001
Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064
plt001
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
50
A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001
Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061
plt001
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
51
A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as
variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril
Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001
Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com
r=070
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
52
6 DISCUSSAtildeO
O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das
variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a
cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com
uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim
sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do
deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo
reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma
atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees
nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a
frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica
(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente
observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos
estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a
classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees
encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do
procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise
natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica
destes pacientes
Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada
Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave
populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for
England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade
entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo
ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e
29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas
apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria
onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
53
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83
dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente
observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente
Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos
pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos
estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa
amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular
encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado
pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade
avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado
cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade
e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para
esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar
intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia
Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem
a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8
pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do
bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso
autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as
fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que
conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na
periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes
medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo
e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico
durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo
(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
54
exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para
uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total
Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute
seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o
sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)
Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular
perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de
reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume
sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no
retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio
direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)
Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente
decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam
resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso
Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela
administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais
apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012
Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi
possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante
a raquianestesia
A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o
objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma
expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as
alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)
Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para
mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz
demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem
na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes
55
demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
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poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
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demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes
para estabilidade hemodinacircmica
De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo
significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando
seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso
do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)
Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS
Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por
outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem
ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que
promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem
durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et
al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de
histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et
al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e
assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente
especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os
resultados destas alteraccedilotildees
Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese
de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina
A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta
sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio
que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do
cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica
com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume
melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga
(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas
em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com
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todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
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relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
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por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
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Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
56
todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em
relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia
Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos
niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a
estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo
assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade
hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo
volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas
alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas
sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente
como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS
Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos
momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos
seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o
uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo
inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram
do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo
precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes
apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS
Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas
somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento
efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas
(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento
reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto
confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e
manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de
paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC
apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve
resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao
final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
57
relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo
simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo
cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)
Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos
pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta
apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa
em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram
alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente
podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e
importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento
conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)
Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo
uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica
(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis
mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente
pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al
1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e
comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia
da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que
a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os
valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais
criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor
Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea
No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees
hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e
se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa
significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses
cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
58
por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular
pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o
evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)
Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os
pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido
alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram
corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto
natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que
tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da
inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e
invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos
que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores
de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema
nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da
SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes
apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio
denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com
queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia
apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e
franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos
permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem
apresentando boa evoluccedilatildeo
Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de
pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro
lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo
contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica
desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente
estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome
da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da
cardioimpedacircncia a estes pacientes
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
59
Consideraccedilotildees metodoloacutegicas
Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da
cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas
continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos
estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como
a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram
seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente
estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo
apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar
algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante
os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser
importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-
se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes
indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos
Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas
antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA
No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre
DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros
estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que
o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados
preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou
correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos
preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a
capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al
2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com
classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional
Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no
final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses
mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
60
DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC
entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al
1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram
explorados neste contexto
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
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CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
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HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
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oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
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9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
61
7 CONCLUSOtildeES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o
procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob
raquianestesia
1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de
oxigecircnio
2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do
mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC
3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo
em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais
do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica
4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles
pacientes que receberam efedrina
62
8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
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CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
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HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
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oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
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SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
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9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
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Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
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8 REFEREcircNCIAS1
AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
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HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
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PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
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SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
63
CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6
64
HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
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SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
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9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
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Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
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Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
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HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with
65
oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
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9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
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NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
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Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
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Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
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oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
66
PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
67
SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
68
9 ANEXOS
Anexo A
Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
Paciente ______________________________________________________
Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
Cirurgia Proposta________________________________________________
Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
EXAME FIacuteSICO GERAL
APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo
Tempo_____________
Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
APARELHO RESPIRATOacuteRIO
Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
EF __________________________________________________________________
APARELHO DIGESTOgraveRIO
Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
APARELHO RENAL
IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo
Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo
Tempo_____________
OBS ________________________________________________________________
ENDOacuteCRINO
Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
69
NEUROLOacuteGICO
Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
OBS _________________________________________________________
CABECcedilA E PESCOCcedilO
VIAS AEacuteREAS
Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
Medicamentos em uso ____________________________________________
ALERGIAS
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
Complicaccedilotildees
________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht___ TP _____ INR _____
Hb___ TTPA ______
Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
Ureacuteia _________ K __________ _________________
Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
Glicemia ______ TSH _______ _________________
Hb Glicada ____ Outros __________________________________
OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
70
DATA __________ assinatura ___________________________
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
71
Anexo B
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA
Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________
Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________
ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica
Consultoacuterio
CC
RL Δ SF SG Col CG Plasma
Hora
O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II
MONITORS
Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PAacuteS or PAd and FC PAMlowast
20 18 16 14 12 10 08 06 04
DIURESE (ml)
ANOTACcedilOtildeES
BALANCcedilO
1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final
Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc
Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio
Anestesista
_______________________________
assinatura
ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF
AGENTEANEST ___________ ___________ ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
73
poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
72
Anexo C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA
lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo
RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO
Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril
O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia
Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia
O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia
Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc
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poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo
Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa
Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
-
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poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo
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Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar
Satildeo Carlos______de ___________________________2013
_________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
______________________________ _ ___________________________
Orientadora Orientando
Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior
Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos
BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr
- 9 ANEXOS
- Anexo A
- Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia
- FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA
- Paciente ______________________________________________________
- Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________
- Cirurgia Proposta________________________________________________
- Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________
- EXAME FIacuteSICO GERAL
- APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO
- Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo Tempo_____________
- Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo
- PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________
- APARELHO RESPIRATOacuteRIO
- Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise
- Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______
- EF __________________________________________________________________
- APARELHO DIGESTOgraveRIO
- Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo
- Etilismo Sim Natildeo EF __________________________
- APARELHO RENAL
- IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo Tempo_____________
- OBS ________________________________________________________________
- ENDOacuteCRINO
- Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo
- NEUROLOacuteGICO
- Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo
- Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo
- Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________
- Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________
- OBS _________________________________________________________
- CABECcedilA E PESCOCcedilO
- VIAS AEacuteREAS
- Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____
- Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV
- GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________
- Medicamentos em uso ____________________________________________
- ALERGIAS __________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________
- CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________
- Complicaccedilotildees ________________________________________________________________
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Ht___ TP _____ INR _____
- Hb___ TTPA ______
- Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________
- Ureacuteia _________ K __________ _________________
- Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________
- Glicemia ______ TSH _______ _________________
- Hb Glicada ____ Outros __________________________________
- OBS COPLEMENTARES _______________________________________________
- DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________
- DATA __________ assinatura ___________________________
- Anexo B
- Anexo C
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