estudo clÍnico e nÍveis de ansiedade em uma sÉrie … · 2 barbosa, natália guimarães. estudo...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
NATÁLIA GUIMARÃES BARBOSA
ESTUDO CLÍNICO E NÍVEIS DE ANSIEDADE EM UMA SÉRIE DE CASOS DE
LÍQUEN PLANO ORAL
Natal / RN
2012
1
NATÁLIA GUIMARÃES BARBOSA
ESTUDO CLÍNICO E NÍVEIS DE ANSIEDADE EM UMA SÉRIE DE CASOS DE
LÍQUEN PLANO ORAL
Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Patologia Oral.
Orientadora: Profª. Drª. Ana Miryam Costa de Medeiros
Natal / RN
2012
2
Barbosa, Natália Guimarães. Estudo clínico e níveis de ansiedade em uma série de casos de líquen plano oral / Natália Guimarães Barbosa. – Natal, RN, 2011.
94 f. : il.
Orientadora: Profª. Drª. Ana Miryam Costa de Medeiros. Dissertação (Mestrado em Patologia Oral) – Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral.
1. Líquen Plano Oral – Dissertação. 2. Diabetes Melitus – Dissertação. 3. Hipertensão Arterial – Dissertação. 4. Ansiedade – Dissertação. I. Medeiros, Ana Miryam Costa de. II. Título.
RN/UF/BSO Black D65
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.
3
4
“Os sonhos devem ser ditos para começar a se realizarem. E como todo projeto, precisam
de uma estratégia para serem alcançados. O adiamento destes sonhos desaparecerá com o
primeiro movimento”.
(Paulo Freire)
DedicatóriaDedicatóriaDedicatóriaDedicatória
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A Deus, porque “tudo foi feito por ele, e sem ele nada foi feito”
João 1,3
Aos meus pais, Marcos e Vânia,
As minhas irmãs, Renata e Laíssa,
E à tia Lélia e vó Joana,
Pelo amor incondicional destinado a mim, e pelo apoio e incentivo nos momentos de
dificuldades...
...dedico.
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“A natureza nos uniu em uma imensa família, e devemos viver nossas vidas unidos, ajudando
uns aos outros”.
(Séneca)
AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentos
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À minha orientadora Profª Drª Ana Miryam Costa de Medeiros, pela sua dedicação
na elaboração deste estudo, mostrando-se sempre disponível às dúvidas e esclarecimentos.
Obrigada pela orientação com tamanha humildade, me deixando à vontade para que eu
pudesse expressar minhas opiniões e escutando tudo sempre com respeito e atenção. Sou grata
também pela sua compreensão e paciência diárias, entendendo sempre com serenidade que,
como qualquer ser humano, tenho minhas limitações. Levarei comigo todos os seus
ensinamentos, os quais contribuíram grandemente para minha formação, tanto científica como
humana.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral, Dr. Leão Pereira
Pinto, Drª Lélia Batista de Souza, Drª Roseana de Almeida Freitas, Drª Lélia Maria
Guedes Queiroz, Drª Hébel Cavalcanti Galvão, Dr. Antonio de Lisboa Lopes Costa, Drª
Márcia Cristina da Costa Miguel, Dr. Manuel Antonio Gordón Nuñez, e especialmente à
Drª Éricka Janine Dantas da Silveira, pelas sugestões, conselhos e entusiasmo
demonstrados em relação a este e outros trabalhos realizados, que me contagiaram e me
ajudaram a perseverar no caminho escolhido.
Ao Profº Dr. Kênio Costa Lima, pela ajuda inicial importantíssima no delineamento
deste estudo e pelos conhecimentos de bioestatística transmitidos, sem os quais este estudo
não teria se concretizado. À Profª Drª Patrícia Teixeira de Oliveira, pela prestatividade nos
momentos que precisei de seu auxílio durante todas as fases de elaboração desta pesquisa,
inclusive por suas sugestões na qualificação e em sua redação final. À Profª Drª Maria Sueli
Marques Soares e Profº Dr. Lino João da Costa, pelo excelente acolhimento na Clínica de
Estomatologia da UFPB e colaboração quando permitiram que eu tivesse acesso a seus
pacientes.
À Barbara Monteiro e Stefânia Jerônimo, pelo companheirismo no dia-a-dia,
momentos de alegria e descontração, e também pelos de discussão e desabafo, tão comuns
entre pessoas que se respeitam e se importam verdadeiramente umas com as outras. Vou ser
eternamente grata pela amizade de vocês!
Aos amigos que conquistei no mestrado, Ana Luiza, Clarissa, Denise, Dmitry,
Edilmar, Lucinha, Pedro Carlos e Rose, por me proporcionar o convívio com pessoas
8
muito especiais, que me ensinaram que a união deve sempre prevalecer sobre a competição e
o individualismo.
À Emeline Lima, pela ajuda constante em todo o processo de elaboração deste estudo
e por ter me recebido tão bem como sua “irmãzinha”. Sua humildade e generosidade
contagiam todos que estão a sua volta e nos faz querer ser pessoas melhores.
Aos colegas de doutorado, Águida, Adriana, Alessandra, Ana Rafaela, Cyntia,
Emília, Felipe, Joabe, Keila, Maiara, Nazareno, Pedro Paulo e Rodrigo, pela atenção
dada, conhecimentos compartilhados e momentos de descontração.
Aos funcionários Canindé, Gracinha, Idelzuite, Hévio, Lourdinha, Ricardo e
Sandrinha, e especialmente Patrícia, por toda ajuda prestada.
Aos pacientes participantes deste estudo, porque sem sua colaboração e interesse,
nada poderia ter sido realizado.
À CAPES, pelo incentivo financeiro, que meu permitiu dedicação integral ao curso de
mestrado.
"É graça divina começar bem. Graça maior persistir na caminhada certa. Mas graça das
graças é não desistir nunca".
(Dom Hélder Câmara)
9
ResumoResumoResumoResumo
10
RESUMO
O Líquen Plano Oral (LPO) é uma doença inflamatória crônica relativamente comum. Sua etiopatogenia não está completamente esclarecida e diversos fatores foram propostos na tentativa de explicar o surgimento, variedade de aspectos clínicos e os períodos de remissão e exacerbação dos sintomas das lesões. O objetivo deste trabalho foi estudar a presença de fatores locais, alterações sistêmicas e níveis de ansiedade em pacientes com LPO, investigando sua associação com as características clínicas das lesões. A amostra foi constituída por 37 pacientes com LPO confirmado histopatologicamente, os quais foram submetidos a exame clínico para avaliar a presença do tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, diabetes mellitus, hipertensão arterial e infecção pelo vírus da hepatite C (HCV). A existência de lesões cutâneas, bem como o tempo de evolução, padrão clínico, sintomatologia, quantidade e localização das lesões orais também foram registradas. O traço ansioso foi mensurado através do Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) de Spielberger, e para associar as variáveis, foram utilizados o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher. Observou-se que o gênero feminino foi o mais afetado (75%) e a média de idade dos pacientes foi 53,3 anos. A maioria dos casos eram não-fumantes (97,3%) e nenhum era etilista. A diabetes mellitus e a hipertensão arterial estiveram presentes em 10,8% e 16,2% da amostra, respectivamente e apenas um paciente era HCV-soropositivo (2,7%). Níveis moderados de ansiedade foram vistos na maioria dos casos (78,4%) e 21,6% tinham níveis elevados. As lesões orais persistiram em 95% da amostra por período de 6 meses a 13 anos. A forma erosiva foi a mais prevalente (57,1%) e os sintomas foram relatados por 45,7% dos casos. Lesões múltiplas foram freqüentes (60%), surgindo principalmente na mucosa jugal, seguida da gengiva e língua. Não houve associação estatisticamente significativa da presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial e os níveis de ansiedade com a forma clínica e a sintomatologia das lesões (p>0.005), apesar da tendência dos pacientes hipertensos a apresentar lesões erosivas. Concluiu-se que, na amostra estudada, níveis moderados de ansiedade foram frequentemente observados, e a infecção pelo HCV aparentemente não está relacionada ao surgimento do LPO. Neste estudo, a presença da diabetes mellitus, hipertensão arterial e os níveis de ansiedade parecem não estar associados às características clínicas das lesões de LPO.
Palavras-chave: líquen plano oral; diabetes mellitus; hipertensão; hepatite C; ansiedade.
11
AbstractAbstractAbstractAbstract
12
ABSTRACT
Oral Lichen Planus (OLP) is a relatively common, cronic inflammatory disease. Its etiopathogenesis is no completely understood and several factors have proposed in attempt to explain the appearance, variety of clinical manifestations and periods of exacerbation and remission of the symptons of the lesions. The objective of the present study was to assess the presence of local factors, systemic diseases and levels of anxiety in patients with OLP, investigating their association with the clinical characteristics of the lesions. The sample consisted of 37 patients with histopathologically confirmed OLP that were submitted to a clinical exam to evaluate the presence of smoking habits, consumption of alcoholic beverages, diabetes mellitus, hypertension and hepatitis C virus (HCV) infection. The existence of skin lesions, as well as the time course, clinical form, symptomatology, number and location of the oral lesions were also registered. The trait anxiety was measured by Spielberger’s Stai-Trait Anxiety Inventory (STAI), and to associate the variables we used the chi-square or Fisher’s exact test. It was observed that females were the most affected (75%) and the mean age of the patients was 53,3 years. Most cases were non-smoker (97,3%) and none was drinker. Diabetes mellitus and hypertension were present in 10,8% e 16,2% of the sample, respectively and only one patient was HCV-seropositive (2,7%). Moderate levels of anxiety were seen in most cases (78,4%) and 21,6% had elevated levels. The oral lesions persisted in 95% of the cases for a period of 6 months to 13 years. The erosive form was the most prevalent (57,1%) and symptons were reported by 45,7% of the patients. Multiple lesions were frequent (60%), affecting mainly the buccal mucosa, followed by gums e tongue. There was no significant association of the presence of diabetes mellitus, hypertension and levels of anxiety with the clinical form or symptomatology of the oral lesions (p>0,005), despite a trend in patients with hypertension to have erosive lesions. It was concluded that, in the sample studied, moderate levels of anxiety were commonly observed, and the HCV infection apparently is not related to the onset of the OLP. In this study, the presence of diabetes mellitus, hypertension and levels of anxiety seem not to be associated with the clinical characteristics of the lesions of OLP. Key-words: lichen planus, oral; diabetes mellitus; hypertension; hepatitis C; anxiety.
13
Lista de IlustraçõesLista de IlustraçõesLista de IlustraçõesLista de Ilustrações
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1. Distribuição relativa e absoluta da presença de lesões de líquen
plano cutâneo nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012..............
50
Gráfico 2. Distribuição relativa e absoluta da presença de lesões de líquen
plano oral nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012.................... 51
Gráfico 3. Distribuição relativa e absoluta da forma clínica das lesões de
líquen plano oral nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012......... 52
Gráfico 4. Distribuição relativa e absoluta do uso de corticóides para o
tratamento das lesões de líquen plano oral nos pacientes da
amostra. Natal/RN, 2012................................................................. 55
Figura 1. Lesão de Líquen Plano Oral com regiões do tipo erosivo
intercaladas com áreas reticulares localizada em região dorsal de
língua de paciente do gênero feminino........................................... 60
Figura 2. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em
gengiva de paciente do gênero masculino...................................... 60
Figura 3. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo reticular localizada em
mucosa jugal esquerda de paciente do gênero masculino............... 61
Figura 4. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em
gengiva inserida inferior associada à lesão do tipo reticular
localizada em região de vestíbulo inferior de paciente do gênero
masculino........................................................................................ 61
Figura 5. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo reticular localizada em
mucosa jugal direita de paciente do gênero masculino................... 62
Figura 6. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em borda
esquerda de língua em paciente do gênero feminino......................
62
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Lista de TabelasLista de TabelasLista de TabelasLista de Tabelas
16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Tamanho da amostra, variação, média de idade (em anos) e desvio-
padrão em relação ao gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012.................
49
Tabela 2. Distribuição absoluta e relativa dos casos de acordo com o gênero e
faixa etária dos pacientes. Natal/RN, 2012.............................................. 50
Tabela 3. Distribuição absoluta e relativa do tempo de diagnóstico categorizado
de líquen plano oral nos pacientes da amostra. Natal/RN, 2012.............. 51
Tabela 4. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística do gênero,
faixa etária e sintomatologia das lesões de líquen plano oral em relação
ao seu padrão clínico. Natal/RN, 2012..................................................... 53
Tabela 5. Distribuição absoluta e relativa da localização das lesões de líquen
plano oral de acordo com o seu padrão clínico. Natal/RN, 2012............. 54
Tabela 6. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da quantidade
de lesões de líquen plano oral em relação ao seu padrão clínico.
Natal/RN, 2012.........................................................................................
54
Tabela 7. Distribuição absoluta e relativa da localização das lesões isoladas de
líquen plano oral de acordo com o seu padrão clínico. Natal/RN, 2012.. 55
Tabela 8. Distribuição absoluta e relativa da presença de diabetes mellitus,
hipertensão arterial, tabagismo, etilismo e do resultado do anti-HCV de
acordo com o gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012............................... 56
Tabela 9. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de
ansiedade em relação ao gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012............. 57
Tabela 10. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da presença
de diabetes mellitus e hipertensão arterial em relação ao padrão clínico
do líquen plano oral. Natal/RN, 2012....................................................... 58
Tabela 11. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de
ansiedade em relação ao padrão clínico do líquen plano oral. Natal/RN,
2012.......................................................................................................... 58
Tabela 12. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da presença
de diabetes mellitus e hipertensão arterial em relação à sintomatologia
das lesões de líquen plano oral. Natal/RN, 2012...................................... 59
Tabela 13. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de
ansiedade dos em relação à sintomatologia das lesões de líquen plano
oral. Natal/RN, 2012................................................................................. 59
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Lista de Siglas e AbreviaturasLista de Siglas e AbreviaturasLista de Siglas e AbreviaturasLista de Siglas e Abreviaturas
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
LP Líquen plano
LPO Líquen plano oral
CEO Carcinoma epidermóide oral
LT Linfócitos T
CD Do inglês, cluster of diferentiation, traduzido como unidade de diferenciação
DM Diabetes mellitus
HCV Do inglês, hepatitis C virus, traduzido como vírus da hepatite C
DECH Doença do enxerto versus hospedeiro
IFD Imunofluorescência direta
c3 Proteína do sistema complemento 3
Ig Imunoglobulina
MHC Do inglês, major histocompatibility complex, traduzido como complexo
principal de histocompatibilidade
IL Interleucina
Th Do inglês, T helper cells, traduzido como células T auxiliares
INF-γ Interferon gama
TNF-α Do inglês, tumor necrosis factor alfa, traduzido como fator de necrose tumoral
alfa
MMPs Do inglês, matrix metalloproteinases, traduzido como metaloproteinases da
matriz
CCR Do inglês chemokine (c-c motif) receptor, traduzido como receptor (c-c motif)
à quimiocina
HLA Do inglês, human leukocytic antigen, traduzido como antígeno leucocitário
humano
HAS Do inglês, Hamilton Anxiety Scale
MADRS Do inglês, Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
STAI Do inglês, Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory
HADS Do inglês, Hospital Anxiety and Depression Scale
TER Do espanhol, Test de Experiencia Reciente
GHQ-28 Do inglês, General Health Questionnaire-version 28
BDI Do inglês, The Beck Depression Inventory
19
STAI-S Do inglês, State Anxiety
PSQ Do inglês, General Perceived Stress Questionnaire
IDATE Inventário de Ansiedade Traço-Estado
CES-D Do inglês, Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
DASS Do inglês, Depression, Anxiety and Stress Scale
BAI Do inglês, The Beck Anxiety Inventory
ISSL Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
SISNEP Sistema Nacional de Ética na Pesquisa
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFPB Universidade Federal da Paraíba
SPSS Do inglês, Statistical Package for the Social Sciences
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SumárioSumárioSumárioSumário
21
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 23
2 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................... 26
2.1 LÍQUEN PLANO ORAL............................................................................................... 26
2.1.1 Etiopatogenia do líquen plano oral........................................................................... 31
3 PROPOSIÇÃO................................................................................................................. 42
4 MATERIAIS E MÉTODOS........................................................................................... 44
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS........................................................................................ 44
4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO.................................................................................. 44
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA........................................................................................ 44
4.3.1 Critérios de inclusão................................................................................................... 45
4.3.2 Critérios de exclusão.................................................................................................. 45
4.4 COLETA DE DADOS................................................................................................... 45
4.4.1 Exame clínico.............................................................................................................. 45
4.4.2 Avaliação do nível de ansiedade............................................................................... 46
4.5 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS...................................................... 46
5 RESULTADOS............................................................................................................... 49
5.1 PERFIL DA AMOSTRA.............................................................................................. 49
5.2 PERSISTÊNCIA E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS LESÕES DE LÍQUEN
PLANO ORAL.................................................................................................................... 50
5.2 PRESENÇA DE IRRITANTES LOCAIS, ALTERAÇÕES SISTÊMICAS E NÍVEIS
DE ANSIEDADE.................................................................................................................. 56
5.4 ASSOCIAÇÃO DA DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL E
NÍVEL DE ANSIEDADE COM O PADRÃO CLÍNICO DAS LESÕES DE LÍQUEN
PLANO ORAL.................................................................................................................... 57
5.5 ASSOCIAÇÃO DA DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL E
NÍVEL DE ANSIEDADE COM A SINTOMATOLOGIA DAS LESÕES DE LÍQUEN
PLANO ORAL.................................................................................................................... 59
6 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 64
7 CONCLUSÕES............................................................................................................... 74
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 76
APÊNDICES...................................................................................................................... 87
22
ANEXOS............................................................................................................................. 92
22
IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução
23
1 INTRODUÇÃO
O Líquen Plano (LP) é uma doença mucocutânea, de natureza crônica inflamatória e
etiologia desconhecida, que comumente afeta a cavidade oral, sendo então denominado
Líquen Plano Oral (LPO) (ANURADHA et al., 2008). As manifestações extra-orais estão
presentes em cerca de 40% dos pacientes, atingindo principalmente as unhas, mucosa
esofágica, pele e mucosa genital (BIDARRA et al., 2008). O LPO ocorre especialmente em
mulheres de meia-idade (ALVES et al., 2010; CARBONE et al., 2009; CASTELLS et al.,
2010; FENOLL et al., 2010; PERSIÉ et al., 2008) e pode acometer qualquer lugar da cavidade
oral, porém a mucosa jugal, língua e gengiva são os locais mais comuns. As lesões geralmente
são simétricas, bilaterais ou múltiplas, raramente regridem espontaneamente, sendo descritos
e reconhecidos diferentes padrões clínicos: reticular, pápula, placa, erosivo, bolhoso e atrófico
(MOLLAOGLU, 2000).
As características clínicas do LPO, principalmente no padrão reticular clássico, podem
ser suficientes para seu diagnóstico. Porém, o exame histopatológico é indicado para
confirmar o diagnóstico clínico, assim como excluir presença de displasia epitelial e sinais de
malignidade (EISEN et al., 2005). A Organização Mundial de Saúde classifica o LPO como
desordem potencialmente maligna, no entanto, sua associação com o carcinoma epidermóide
oral (CEO) permanece polêmica (VAN DER WALL, 2009), pois alguns autores acreditam
que não existem estudos científicos claros e suficientes para provar tal associação
(GONZALES-MOLES; SCULLY; GIL-MONTOYA, 2008). O tratamento do LPO é
essencialmente sintomático, e a manutenção de uma higiene oral adequada associada ao
controle químico do biofilme pode exercer efeitos positivos no controle das lesões. O uso de
diversos medicamentos, em especial os corticóides tópicos e sistêmicos, tem sido
administrado com sucesso (ANURADHA et al., 2008; CARROZZO; THORPE, 2009).
Apesar da patogenia do LPO não estar completamente elucidada, sabe-se que é uma
doença imunologicamente mediada por Linfócitos T (LT), em particular os CD8+, os quais
são citotóxicos aos ceratinócitos da camada basal do epitélio oral (SURGEMAN et al, 2002;
FAHRI e DUPIN, 2010). Ao longo do tempo, fatores foram associados à recorrência e/ou
gravidade do LPO, tais como: hábitos nocivos como o tabagismo e o etilismo (CASTELLS et
al., 2010; FANG et al., 2009; GORSKI et al., 2004); alterações sistêmicas como a Diabetes
Mellitus (DM) (ALI; SURESH, 2007; DENLI; DURDU; KARAKAS, 2004; ROMERO et al.
2002; SEYHAN et al., 2007); infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) (LODI et al., 2004;
24
SHENGYUAN et al., 2009; LODI; PELLICANO; CARROZZO, 2010); e desordens
psicológicas, entre elas a ansiedade, depressão e o estresse (ARAYA; ALCAYAGA;
ESGUEP, 2004; CHAUDHARY, 2004; GIRARDI et al., 2011; KORAY et al., 2003;
LUNDQVIST et al., 2006; SHAH, ASHOK, SUJATHA, 2009).
O LPO não é uma doença rara e os profissionais cirurgiões-dentistas podem
periodicamente deparar-se com portadores desta condição, a qual não tem cura. A
apresentação das lesões de LPO varia bastante entre os pacientes, e estas frequentemente
sofrem mudanças em seu curso clínico podendo, em determinados momentos, surgir em
outras localidades da cavidade oral, alterar seu padrão clínico ou tornarem-se sintomáticas.
Tais particularidades podem estar associadas a fatores locais e sistêmicos, e o controle destes
fatores pode auxiliar no tratamento desta doença, que por vezes, causa sérios transtornos ao
paciente. Diante disto, o presente estudo se propôs a analisar a possível associação de fatores
locais como o uso do tabaco e o consumo de bebidas alcoólicas, de doenças sistêmicas como a
DM e a hipertensão arterial, da infecção pelo HCV e dos níveis de ansiedade com o padrão
clínico e sintomatologia das lesões em pacientes com LPO.
25
Revisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaRevisão da Literatura
26
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 LÍQUEN PLANO ORAL
O LP é uma doença mucocutânea de natureza crônica inflamatória, que frequentemente
acomete a cavidade oral. Foi inicialmente descrito em 1869, por Erasmus Wilson, que
observou semelhança das lesões cutâneas com os líquens, que são plantas primitivas
constituídas por algas e fungos simbióticos. Em 1895, Wickham fez referência à aparência
característica das estrias e pontilhados esbranquiçados que se desenvolviam sobre a superfície
plana das pápulas no LP, e Darier, em 1909, descreveu suas características histopatológicas
(ANURADHA et al., 2008).
A prevalência do LPO varia de acordo com o grupo populacional estudado, e estima-se
que a doença ocorra em aproximadamente 0,5 a 2,3% da população geral (ANURADHA et
al., 2008). Afeta principalmente mulheres entre a 5ª e 6ª décadas de vida (ALVES et al., 2010;
CARBONE et al., 2009; CASTELLS et al., 2010; FENOLL et al., 2010; PERSIÉ et al.,
2008), e apesar de incomum, pode ocorrer em indivíduos abaixo dos 18 anos de idade
(GUNASHEKHAR et al., 2010; KANWAR; DE, 2009).
De acordo com Huber (2004), os pacientes com LPO apresentam apenas lesões orais em
15 a 35% dos casos, e podem desenvolver manifestações extra-orais que surgem tanto na pele
como nos anexos cutâneos e em outras mucosas (SCULLY; CARROZZO, 2008). Bidarra et
al. (2008) relataram envolvimento extra-oral em 40% dos pacientes com LPO, sendo a região
ungueal mais frequentemente afetada, seguida da mucosa esofágica, pele e mucosa genital.
O envolvimento cutâneo atinge cerca de 15% dos pacientes com LPO (BIDARRA et al.,
2008; XUE et al., 2005) e caracteriza-se pela presença de típicas pápulas poligonais achatadas
que causam prurido e possuem coloração eritematosa ou violácea. Apresentam as estrias de
Wickham em sua superfície e geralmente desenvolvem-se meses após o surgimento do LPO
(LEHMAN; TOLLEFSON; GIBSON, 2009; SCULLY; CARROZZO, 2008).
O LPO pode surgir em qualquer local da cavidade oral e sua remissão espontânea
dificilmente é observada (CARBONE et al., 2009). Bidarra et al. (2008), com o objetivo de
conhecer a duração das lesões, reuniram 87 pacientes com características clínicas
reconhecidas do LPO, sendo a maioria com confirmação histopatológica. O estudo ratificou a
natureza crônica da doença e a raridade de resolução espontânea, pois aproximadamente
27
75,8% dos participantes da pesquisa conviveram com seus sinais e sintomas por período de 1
a 10 anos. Aspectos multifocais são freqüentes (FENOLL et al., 2010; XUE et al., 2005), e
são reconhecidos seis padrões clínicos: reticular, erosivo, atrófico, placa, papular e bolhoso
(MOLLAOGLU, 2000).
A forma reticular é a mais comum (ALVES et al., 2010; PAKFRETAT et al., 2009;
PERSIÉ et al., 2008; XUE et al., 2005) e caracteriza-se por estrias brancas, finas e radiantes,
denominadas estrias de Wickham, as quais podem estar circundadas por discreta borda
eritematosa. Esta forma é geralmente assintomática e a mucosa jugal é o sítio mais acometido,
onde as estrias são tipicamente bilaterais e distribuídas simetricamente. A borda lateral da
língua, assim como gengiva e lábios também podem ser afetados (NEVILLE et al., 2009).
O padrão erosivo é a segunda forma clínica mais comum e, clinicamente, as lesões são
cobertas por pseudomembrana e rodeadas por estrias finas irradiadas. Geralmente causam
ardor e, quando a pseudomembrana destaca-se, surgem áreas eritematosas ou ulceradas, as
quais são bastante dolorosas e interferem na função mastigatória (EDWARDS; KELSCH,
2002). O LPO atrófico tem aparência eritematosa difusa, também associa-se à dor e ardor, e
pode envolver região significativa da gengiva inserida, o que caracteriza a gengivite
descamativa (LO RUSSO et al., 2009).
O LPO pode apresentar-se na forma de placas esbranquiçadas. É o padrão mais comum
em fumantes, com lesões semelhantes às leucoplasias, usualmente multifocais, que surgem
frequentemente em dorso de língua e mucosa jugal (ANURADHA et al., 2008). A forma
papular dificilmente é observada e caracteriza-se por pequenas pápulas esbranquiçadas com
cerca de 0,5mm de diâmetro (MOLLAOGLU, 2000). O padrão bolhoso é raro e surge como
bolhas na mucosa jugal ou borda lateral de língua que logo se rompem, resultando em áreas
com aspecto clássico do padrão erosivo (EDWARDS; KELSCH, 2002).
Frequentemente, os pacientes com LPO apresentam lesões com mais de um padrão
(EDWARDS e KELSCH, 2002). Desta forma, Carrozzo e Thorpe (2009) sugerem que a
classificação clínica do LPO deve ser baseada no padrão com pior prognóstico. Por exemplo,
se um mesmo indivíduo possuir tanto lesões reticulares quanto atróficas, o LPO deve ser
classificado como atrófico, pois este padrão possui curso clínico mais grave.
O diagnóstico do LPO é usualmente realizado através da associação do exame clínico
ao histopatológico. Mesmo nos casos de LPO reticular bilateral clássico, a realização da
biópsia é indicada, tanto para confirmar o diagnóstico quanto para excluir evidências de
malignidade (EDWARDS; KELSCH, 2002). Patel et al. (2011) realizaram estudo
retrospectivo na Nova Zelândia com o objetivo de determinar a concordância entre o
28
diagnóstico clínico e histopatológico de lesões da mucosa oral. Dentre os 229 casos de LPO,
163 (71,2%) foram concordantes em ambos os diagnósticos, o que mostra e confirma a
necessidade do exame anatomopatológico para o diagnóstico definitivo desta lesão.
As características histopatológicas do LPO são hiperceratinização e atrofia, bem como
descontinuidade da camada basal epitelial. Observa-se também a presença de cristas epiteliais
curtas e pontiagudas semelhantes a “dentes de serra”, além de ceratinócitos em degeneração,
que são frequentemente observados na região basal do epitélio e são denominados corpos de
Civatte. Ainda, um intenso infiltrado inflamatório linfocítico organizado em faixa subepitelial
é observado (NEVILLE et al., 2009). Entretanto, particularmente no LPO erosivo, muitas das
características histopatológicas da lesão podem estar ausentes, dificultando o diagnóstico
histopatológico definitivo (MÜLLER, 2011).
As leucoplasias e o penfigóide benigno das mucosas podem exibir aspectos clínicos
similares ao LPO (SCULLY; CARROZZO, 2008). O quadro histológico do LPO tem achados
típicos, mas não específicos, assim as reações liquenóides a drogas e materiais dentários
(SCHLOSSER, 2010), Lúpus Eritematoso, estomatite crônica ulcerativa e a Doença do
Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH) podem apresentar histopatologia semelhante
(NEVILLE et al., 2009).
O LPO erosivo e as reações liquenóides a drogas podem ser indistinguíveis tanto clinica
quanto histopatologicamente. Logo, a relação com o uso de medicamentos como
antiinflamatórios não esteroidais, diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina,
beta-bloqueadores e antimicrobianos deve ser investigada. O LPO erosivo isolado e o reticular
também devem ser diferenciados das reações liquenóides devido ao contato com materiais
dentários. Estas não migram para outras localidades intra-orais e resolvem-se após remoção
da restauração, o que não ocorre no LPO (SCHLOSSER, 2010).
De acordo com Imanguli et al. (2008), 45 a 83% dos pacientes com DECH crônica
desenvolvida após transplante de células hematopoiéticas apresentam manifestações orais.
Entre estas estão alterações semelhantes ao LPO e à Síndrome Sicca. Os achados clínico-
patológicos das lesões liquenóides associadas à DECH são idênticos aos encontrados no LPO
idiopático, fato que confirma a necessidade de uma anamnese completa e detalhada,
englobando informações quanto à história médica pregressa (DEMAROSI et al., 2005).
Quando o patologista depara-se com quadro histológico confuso ou quando este não se
associa aos achados clínicos, a Imunofluorescência Direta (IFD) surge como ferramenta
auxiliar no diagnóstico (RAGHU; NIRMALA; SREEKUMARAN, 2002). Kulthanan et al.
(2007) mostraram que a porcentagem de IFD positiva em 72 pacientes com LP foi de 75%.
29
Depósitos imunorreagentes na membrana basal e nos corpos colóides ocorreram em 53% e
60% dos casos, respectivamente. O imunorreagente mais comum encontrado na membrana
basal foi a fibrina, seguida da C3, IgG, IgM e IgA. A deposição irregular de fibrina ao longo
desta membrana é considerada o melhor indicador isolado ao diagnóstico do LP através da
IFD.
Pacientes com lúpus eritematoso podem apresentar lesões análogas ao LPO, e o
diagnóstico diferencial clínico e histopatológico pode ser difícil sem o auxílio de outros
exames complementares. Em alguns casos, o padrão da IFD no lúpus pode ser o mesmo
descrito para o LPO (KULTHANAN et al., 2007), porém, depósitos imunorreagentes em
núcleos de ceratinócitos e em vasos sanguíneos da derme são comuns no lúpus eritematoso
(MUTASIN; ADAMS, 2001). A estomatite crônica ulcerativa também é uma doença com
características clinico-patológicas semelhantes ao LPO. No entanto, possui padrão
imunopatológico característico, com auto-anticorpos direcionados aos núcleos das células do
epitélio (NEVILLE et al., 2009).
A Organização Mundial de Saúde define desordens potencialmente malignas como
aquelas com tendência à transformação maligna e inclui o LPO nesta classificação (VAN
DER WALL, 2009). Porém, esta relação permanece polêmica e discute-se se o LPO é uma
entidade intrinsecamente pré-maligna ou se é meramente facilitadora da ação de agentes
carcinogênicos, tais como o tabaco, álcool, deficiências nutricionais, imunossupressão,
história familiar e vírus oncogênicos (VESCOVI et al., 2000). De acordo com Bascones et al.
(2005), a agressão contínua de um epitélio em proliferação ativa, como no LPO, pode ser a
base da transformação maligna desta lesão.
Um dos primeiros casos de transformação maligna do LPO relatados na literatura foi
publicado em 1910 por Hallopeau em um paciente com lesões gengivais (LAEIJENDECKER
et al., 2005b). A partir daí, diversas publicações correlacionaram o LPO com o CEO (SILVA;
JACQUES; CARNEIRO, 2010).
De acordo com Silva, Jacques e Carneiro (2010), a taxa de transformação maligna do
LPO está entre 0 a 5,8%. Fenoll et al. (2009) realizaram estudo retrospectivo de 550 pacientes
com LPO e observaram que 5 destes (0,9%) desenvolveram um carcinoma. Fang et al. (2009),
após pesquisa semelhante com 2.119 pacientes, perceberam malignização em 23 (1,1%).
A maioria dos estudos relata que mulheres entre a 5ª e 7ª décadas de vida são mais
susceptíveis ao desenvolvimento do CEO em lesões de LPO (GANDOLFO et al., 2004;
TIZEIRA; AGUAS; SANO, 2003). Porém, Bornstein et al. (2006) não encontraram
30
diferenças entre os gêneros, enquanto outras pesquisas observaram discreta predileção pelo
masculino (FENOLL et al., 2009; MARKOPOULOS et al., 1997).
O padrão clínico erosivo do LPO é frequentemente associado ao surgimento do câncer
(FANG et al., 2009; MARKOPOULOS et al., 1997). Quanto ao sítio intra-oral, lesões em
língua parecem ter maior risco de malignização (FANG et al., 2009; FENOLL et al., 2009). O
intervalo entre o diagnóstico de LPO e sua transformação maligna varia de aproximadamente
20 meses a 10 anos, com risco máximo em 3 a 6 anos (SILVA; JACQUES; CARNEIRO,
2010). Fenoll et al. (2009) notaram média de intervalo de 2 anos. Já Silverman (2000) não
considera a duração do LPO fator de risco ao desenvolvimento de câncer.
Apesar da grande quantidade de estudos publicados na tentativa de esclarecer a relação
entre o LPO e o CEO, diversos pontos prejudicam a validade dos dados coletados e das
conclusões estabelecidas. A presença de amostra com número insuficiente de pacientes pode
não refletir a real porcentagem de transformação maligna, então, relatos de casos clínicos
isolados têm pouco valor para este fim. Estudos retrospectivos tendem a mostrar dados
incompletos, pois baseiam-se na análise de prontuários já preenchidos (MARKOPOULOS et
al., 1997). Ainda, Silva, Jacques e Carneiro (2010) ratificam que muitas pesquisas omitem
informações sobre outros fatores de risco potenciais como o uso do tabaco e abuso do álcool.
A questão se o LPO é uma lesão cancerizável só será respondida após estudos
prospectivos envolvendo grande número de pacientes com longos períodos de
acompanhamento. Além disto, deve-se levar em consideração a grande variedade de fatores
de risco envolvidos e a necessidade de estabelecer critérios de diagnóstico (SILVA;
JACQUES; CARNEIRO, 2010).
O tratamento do LPO é usualmente estabelecido para o controle dos sintomas, por isso,
o padrão reticular e lesões assintomáticas geralmente não necessitam de intervenção
medicamentosa imediata (CARROZZO; THORPE, 2009). A eliminação de fatores
precipitantes ou irritantes, como dentes fraturados, próteses mal-adaptadas, uso do tabaco e
abuso do álcool, é um passo inicial importante. Ainda, a manutenção de uma higiene oral
adequada associada ao controle químico do biofilme pode exercer efeitos positivos no
controle das lesões (ANURADHA et al., 2008).
Diversos protocolos foram propostos para aperfeiçoar o tratamento do LPO, porém sua
cura definitiva ainda não é possível. Quanto à via de administração, o uso tópico de
medicamentos é o mais indicado, já que possui menos efeitos colaterais do que o sistêmico.
Porém, a administração sistêmica pode ser necessária quando há lesões múltiplas,
31
envolvimento de pele ou outras mucosas e na presença de casos refratários à medicação tópica
(CARROZZO; THORPE, 2009).
Segundo diversos autores, os corticosteróides tópicos são os agentes mais eficientes no
manejo das lesões de LPO (AL-HASHIMI et al., 2007; CARROZZO; THORPE, 2009).
Dentre os mais utilizados estão a triancinolona acetonida 0,1%, fluocinolona acetonida 0,1%,
fluocinonida 0,05% e o propionato de clobetasol 0,05% (BUAJEEB et al., 2000; CAMPISI et
al., 2004; GARCIA et al., 2006).
Se as lesões não respondem satisfatoriamente aos corticosteróides, uma opção é a
prescrição de imunomoduladores tópicos como os inibidores da calcineurina (ciclosporina,
tacrolimus ou pimecrolimus) e retinóides. Contudo, tais medicamentos são mais caros e
causam mais efeitos adversos do que os esteróides (CARROZZO; THORPE, 2009). Becker et
al. (2006) relataram caso clínico de desenvolvimento de carcinoma epidermóide oral em lesão
de LPO localizada em língua de paciente tratado com tacrolimus e sugeriram um possível
potencial carcinogênico para esta substância.
Em situações específicas, o uso sistêmico de corticosteróides como a prednisona tem
alta efetividade, principalmente em conjunto com o tratamento tópico (MOLLAOGLU,
2000). No entanto, a eficácia de tal união não foi comprovada por Carbone et al. (2003), que
não observaram diferença entre a administração isolada do clobetasol e sua associação com a
prednisona sistêmica.
Dentre as opções alternativas de tratamento estão a fotoquimioterapia extracorpórea
(GUYOT et al., 2007), cirurgia (AXÉLL; HENRIKSEN, 2007) e laserterapia (CAFARO et
al., 2010). São usados principalmente em lesões persistentes e sua eficácia necessita ser
comprovada (CARROZZO; THORPE, 2009).
Em relação à terapêutica do LPO, Scully, Eisen e Carrozzo (2000) enfatizam que
estudos adequados são escassos para determinar a dose segura e eficaz dos medicamentos. O
LP é uma doença crônica e geralmente requer tratamento prolongado, por isso, seu custo-
benefício deve ser analisado, assim como a ocorrência de possíveis interações farmacológicas.
2.1.1 Etiopatogenia do Líquen Plano Oral
A etiopatogenia do LPO ainda não foi completamente elucidada. Vários fatores têm
sido associados à etiologia e várias hipóteses têm sido sugeridas para a patogênese da lesão
(ROOPASHREE et al., 2010).
32
Evidências indicam que a resposta imune inflamatória observada no LPO está
relacionada a um antígeno, ainda desconhecido, que pode ser exógeno ou endógeno (LODI et
al., 2005; FARHI; DUPIN, 2010). Dentre os fatores que, ao longo do tempo, foram propostos
para explicar a etiologia do LPO estão predisposição genética, uso de medicamentos, infecção
por agentes virais e bacterianos, autoimunidade, imunodeficiência, alergia a alimentos,
estresse, hábitos, trauma, diabetes, hipertensão e neoplasias malignas (ROOPASHREE et al.,
2010).
De acordo com Lodi et al. (2005), destaca-se que uma desregulação imunológica,
envolvendo especialmente a parte celular do sistema imune, é essencial na patogenia do LPO.
Os mecanismos mais estudados que parecem estar envolvidos na imunopatogênese do LPO
são a resposta imune antígeno-específica mediada por células, ações inespecíficas,
autoimunidade e imunidade humoral (ROOPASHREE et al., 2010).
No início da formação das lesões de LPO, ocorrem mudanças no epitélio que alteram
sua expressão antigênica; a partir daí, ocorre a interação com LT CD8+ específicos, que
tornam-se ativados e destroem os ceratinócitos basais. As duas hipóteses propostas para a
migração dos LT são o encontro casual destes com as células epiteliais na vigilância imune ou
sua migração direta devido à secreção de quimiocinas pelos ceratinócitos (ROOPASHREE et
al., 2010; SUGERMAN, 2002).
O infiltrado linfocítico no LPO é composto quase que exclusivamente por LT, sendo
que a maioria presente no epitélio e adjacente ao ceratinócitos basais destruídos são CD8+
citotóxicos. LT CD4+ auxiliares são observados particularmente na lâmina própria, e
linfócitos B, plasmócitos, bem como depósitos de imunoglobulinas ou complemento são
minimamente observados (SURGEMAN et al., 2002).
No LPO, as células basais epiteliais são o principal alvo de destruição e sugere-se que
os LT CD8+ são ativados por antígeno nos ceratinócitos basais associado ao MHC de classe I,
com consequente apoptose dos ceratinócitos. Aparentemente, os LT CD8+ ativados também
secretam quimiocinas que atraem linfócitos adicionais e outras células do sistema imune à
lesão de LPO em desenvolvimento. Ao mesmo tempo, células de Langerhans ou células
epiteliais ativam os LT CD4+, através da apresentação de um antígeno associado ao MHC de
classe II, coexpressão de CD40 e CD80, e secreção de IL-12. Os LT CD4+ ativados, por sua
vez, secretam as citocinas Th1 IL-2 e INF-γ, as quais também contribuem para a ativação dos
LT CD8+. A produção local de INF-γ pode manter a expressão do MHC de classe II pelos
ceratinócitos, o que contribui para a cronicidade do LPO (FARHI; DUPIN, 2010; LODI et al.,
2005; ROOPASHREE et al., 2010; SUGERMAN, 2002).
33
Devido ao fato de que no LPO tanto os LT CD4+ quanto os CD8+ são ativados,
existem dúvidas quanto ao número de antígenos que desencadeia a resposta imune. Os
antígenos apresentados pelo MHC de classe II aos LT CD4+ são processados através de uma
via endossomal celular. Por outro lado, os antígenos apresentados pelo MHC de Classe I aos
LT CD8+ são processados através de uma via citosólica celular. Portanto, existem duas
possibilidades: antígenos distintos participam da apresentação através do MHC de classes I e
II ou o mesmo antígeno pode ser processado tanto na via endossomal como na via citosólica,
possibilitando a ativação de ambos LT CD4+ e CD8+ (SURGEMAN et al., 2002).
Os mecanismos que possivelmente induzem a apoptose dos ceratinócitos basais pelos
LT CD8+ são a secreção de TNF-α pelos LT que se liga ao receptor 1 de TNF-α presente na
superfície dos ceratinócitos; a interação do CD95L (ligante do Fas) nos LT com o CD95 (Fas)
nos ceratinócitos; e a infusão de granzima B secretada pelos LT nos ceratinócitos através dos
poros de membrana induzidos pela perforina (FARHI; DUPIN, 2010; SUGERMAN, 2002).
Os fatores propostos como responsáveis pelos mecanismos inespecíficos no LPO
incluem a perda de integridade da membrana basal, ação das quimiocinas, degranulação de
mastócitos e ativação das metaloproteinases da matriz (MMPs) (ROOPASHREE et al., 2010).
Em condições de normalidade, os ceratinócitos secretam colágeno IV e laminina V na
zona da membrana basal, contribuindo para sua formação, e em contrapartida, um sinal de
sobrevivência advindo da membrana basal previne o início da apoptose dos ceratinócitos. No
LPO, os LT CD8+ lesam os ceratinócitos basais, que não contribuem mais com a estruturação
da membrana basal, a qual torna-se descontínua e permite a entrada de LT no epitélio. Por sua
vez, a membrana basal descontínua não emite mais sinais de sobrevivência aos ceratinócitos,
o que possibilita sua apoptose, e ceratinócitos apoptóticos não são mais capazes de reparar a
membrana basal interrompida, gerando um mecanismo cíclico que pode justificar, em parte, a
cronicidade da lesão (SUGERMAN, 2002; LODI et al., 2005).
As quimiocinas são citocinas pró-inflamatórias produzidas por várias células,
incluindo LT ativados, ceratinócitos orais e mastócitos. As quimiocinas exercem papel
importante no recrutamento de linfócitos, monócitos, eosinófilos, basófilos e mastócitos, e
seus receptores de superfície CCR1, CCR3, CCR4, CCR5, CCR9 e CCR10 foram
identificados no LP (SURGEMAN et al., 2002; ZHAO et al., 2001). Sugere-se que os LT
lesionais no LPO podem secretar quimiocinas e atrair mastócitos, subsequentemente
provocando sua degranulação, a qual resulta na liberação de TNF-α e quimase. O TNF-α
regula positivamente a expressão das moléculas de adesão necessárias ao extravasamento dos
linfócitos por entre os vasos sanguíneos. A quimase ativa a MMP-9, que tem função
34
conhecida na degradação da membrana basal. Ainda, o TNF-α e a quimase juntos estimulam a
secreção de quimiocinas adicionais pelos LT lesionais, o que também proporciona um ciclo
que contribui para a cronicidade do LPO (ROOPASHREE et al., 2010; ZHAO et al., 2002;
ZHOU et al., 2001).
Algumas particularidades do LPO suportam a hipótese da autoimunidade estar
envolvida em sua etiopatogenia: cronicidade da doença, maior prevalência em mulheres
adultas, relação com outras entidades autoimunes, associação ocasional com tipos específicos
de tecido, depressão da atividade imune supressora e a presença de LT citotóxicos nas lesões
(FARHI; DUPIN, 2010; ROOPASRHEE et al., 2010).
As manifestações clínicas do LPO variam muito entre os pacientes, e alguns apresentam
lesões brandas, localizadas e sem sintomatologia, enquanto outros desenvolvem lesões
extensas, múltiplas e dolorosas. Além disto, as lesões de LPO dificilmente regridem
espontaneamente, e por vezes, persistem por toda a vida do portador, pois não têm cura.
Sugere-se que estas características do LPO podem ser atribuídas a fatores extrínsecos ou
intrínsecos que exercem influência no surgimento, persistência e/ou progressão das lesões.
Dentre os mais estudados estão hábitos nocivos como o tabagismo e o etilismo; alterações
sistêmicas como a DM; a ansiedade; e a infecção pelo HCV.
A associação do tabagismo com o LPO não está totalmente esclarecida, e existem
poucas pesquisas sobre o assunto. O uso do tabaco não tem sido relacionado ao surgimento do
LPO, mas sim à exacerbação dos sintomas e malignização das lesões (GORSKI et al., 2004).
Gorski et al. (1996) discutiram a possibilidade da associação entre as manifestações clínicas
do LPO e o tabagismo, e foi observado que a presença deste hábito estava relacionada a uma
maior sensibilidade da mucosa afetada. Especulou-se então, que o calor advindo do fumo do
tabaco estimula e agrava a sintomatologia dolorosa no LPO. Em seu estudo, Gorski et al.
(2004) avaliaram o tabagismo em 187 pacientes com LPO, comparando com grupo-controle
de 76 indivíduos sem a doença. Não foram encontradas diferenças significativas no hábito de
fumar entre pacientes do grupo-caso e controle, nem entre as formas assintomáticas e
sintomáticas do LPO, porém, foi observada maior prevalência de ex-tabagistas no grupo do
LPO do que no de indivíduos saudáveis, fato que sugere que a irritação da mucosa e o
agravamento dos sintomas ocasionados pelo uso do tabaco influenciam positivamente na
decisão de parar de fumar.
Não só o tabagismo, mas também o consumo de bebidas alcoólicas tem sido associado à
progressão e malignização do LPO. Fang et al. (2009), ao analisar 23 casos de transformação
maligna do LPO, observaram que mais de 50% destes pacientes eram tabagistas ou etilistas.
35
Também, Castells et al. (2010) encontraram correlação positiva significativa entre alterações
displásicas e o fumo, sendo também observado abuso do consumo de álcool em pacientes
com LPO. Porém, outros estudos não relacionaram tais hábitos nocivos à malignização do
LPO (FENOLL et al., 2010; GANDOLFO et al., 2004; PAKFRETAT et al., 2009).
A DM tem sido associada a alterações imunológicas, o que torna sua relação com o LP
interessante. Guggenheimer et al. (2000) realizaram amplo estudo epidemiológico em 405
pacientes com DM e 268 sujeitos pertencentes ao grupo controle objetivando identificar quais
eram as lesões orais mais comuns nos diabéticos. Observaram que três lesões eram
significativamente mais prevalentes nos pacientes com DM do que nos indivíduos controle:
língua fissurada, fibroma de irritação e úlceras traumáticas. Quanto a outras alterações orais,
dentre elas LP, hiperplasia gengival e alterações das glândulas salivares, não foram
encontradas diferenças entre os grupos estudados.
Romero et al. (2002) viram que, dentre 62 pacientes com LPO, 27,4% tinham DM do
tipo 2 e 17,7% apresentavam o metabolismo da glicose alterado. Em termos de características
clínico-patológicas das lesões de LPO, não foram observadas diferenças entre diabéticos e
não-diabéticos. Os pesquisadores concluíram que a alta prevalência de DM nos portadores de
LPO encontrada neste estudo sugere a necessidade de incorporar o exame de glicemia na
rotina dos exames laboratoriais solicitados a estes pacientes.
Denli, Durdu e Karakas (2004), com o objetivo de conhecer a frequência de DM em
pacientes com LP, reuniram 260 casos da doença e 116 indivíduos com outras dermatoses que
não o LP, os quais compuseram grupo-controle, e encontraram que 15,7% dos portadores de
LP tinham DM, comparando com 7,1% dos indivíduos-controle. Já Ali e Suresh (2007)
observaram prevalência da DM em 35% de 40 pacientes com LPO, enquanto que apenas 15%
dos 40 indivíduos do grupo-controle apresentavam a alteração sistêmica.
Seyhan et al. (2007) objetivaram determinar a prevalência da DM e da intolerância à
glicose em 30 pacientes com LP e em 30 indivíduos saudáveis pareados por idade, peso e
gênero com os pacientes-caso. Observaram que 26,7%, 20% e 46,7% dos pacientes-caso
apresentavam DM, intolerância à glicose e distúrbio do metabolismo da glicose (DM +
intolerância à glicose), respectivamente, comparando com 3,3%, 13,3% e 16,7% dos
indivíduos-controle. Os autores atribuíram à DM um possível papel na patogenia do LP, que
precisa ser melhor investigado.
Saini et al. (2010) determinaram a prevalência de lesões da mucosa oral em pacientes
diabéticos e não-diabéticos, ambos sem hábitos orais nocivos, para investigar uma possível
associação da DM com lesões potencialmente malignas. Para tanto, foram incluídos no estudo
36
420 pacientes diabéticos e 420 indivíduos-controle não-diabéticos, os quais foram submetidos
a exame clínico criterioso. Nos resultados, observou-se que uma proporção significativamente
maior de portadores de DM tinha uma ou mais lesões orais em comparação com os
indivíduos-controle, e as lesões mais prevalentes nos diabéticos foram a língua geográfica,
estomatite devido ao uso de prótese e queilite angular. A única lesão potencialmente maligna
encontrada nos pacientes diabéticos foi o LPO (0,5%), porém, tal associação não foi
estatisticamente significativa.
Santiago et al. (2011), após estudo de caso-controle, não observaram diferenças nos
níveis de glicose entre 100 pacientes com LP e 100 indivíduos saudáveis. No entanto, foi
encontrada associação entre LP em pacientes tanto do sexo feminino como no masculino com
dislipidemia, fato que pode ser explicado por distúrbio no metabolismo dos lipídeos devido à
inflamação crônica, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
Como visto, existe grande variação entre os resultados dos estudos que correlacionam
os distúrbios do metabolismo da glicose com o LP. Portanto, existe a necessidade da
realização de mais pesquisas sobre este assunto (SEYHAN et al., 2007).
A relação entre a infecção pelo HCV e o LP tem sido investigada, mas os resultados são
inconsistentes. Na tentativa de esclarecer esta possível relação, alguns estudos de revisão
sistemática e meta-análise foram realizados. Lodi et al. (2004) realizaram revisão sistemática
e reuniram 25 estudos, utilizando os seguintes critérios de inclusão: desenho analítico do
estudo de caso-controle; diagnóstico clínico e histopatológico de LP; e teste sorológico para
anticorpos anti-HCV. Observaram proporção significativamente maior de indivíduos HCV-
soropositivo no grupo de pacientes com LP, comparando com o grupo-controle. Concluíram
ainda que a variabilidade na prevalência da infecção pelo HCV em portadores de LP parece
depender da área geográfica e não da idade.
Shengyuan et al. (2009), em um estudo de meta-análise, reuniram 70 estudos
observacionais de associação entre o HCV e o LP. Utilizaram os seguintes critérios de
inclusão: a coexistência de um grupo de estudo e de um grupo-controle, uso de padrões de
referência para o diagnóstico do LP e da infecção pelo HCV; e a proporção dos eventos (a
prevalência do HCV em pacientes com LP ou a prevalência do LP em pacientes com o HCV).
Os resultados da meta-análise mostraram associação estatisticamente significativa entre o
HCV e o LP, e os autores sugerem que a presença do HCV deve ser investigada em pacientes
com LP, para prevenir a transmissão do vírus por indivíduos assintomáticos com infecção
não-detectada.
37
Lodi, Pellicano e Carrozzo (2010), com o objetivo de realizar revisão sistemática e
meta-análise sobre a prevalência do HCV em pacientes com LP, como também sobre a
prevalência do LP na infecção crônica pelo HCV, reuniram 33 estudos relevantes. Através dos
dados obtidos, estimou-se que indivíduos com LP têm risco significativamente maior de ser
HCV-soropositivo, bem como foi observada maior prevalência do LP em pacientes infectados
pelo HCV. Concluiu-se que o LP está associado à infecção pelo HCV principalmente nos
países mediterrâneos, no Japão e Estados Unidos da América, e sugere-se participação do
vírus na patogênese de pelo menos alguns casos de LP, provavelmente através de uma via
imunológica ainda a ser definida.
A relação entre a soropositividade para o HCV e o LPO possui marcante
heterogeneidade geográfica. Associações positivas foram encontradas no Irã (GHODSI et al.,
2004), Turquia (HARMAN et al., 2004), Arábia Saudita (TONSI; SAMDANI, 2005), sul de
Taiwan (LIN et al., 2010) e Egito (ZYADA; FIKRY, 2010), enquanto que na Sérvia
(BRADIC, 2004), Itália (MICHELE et al., 2007), Eslovênia (STOJANOVIC et al., 2008) e
China (ZHOU et al., 2010), não foi evidenciada relação conclusiva.
No Brasil, alguns estudos foram realizados sobre a prevalência da infecção pelo HCV
em pacientes com LP, como também sobre a prevalência do LP em indivíduos com hepatite
C. Issa, Gaspar e Kalil-Gaspar (1999), em estudo realizado no Rio de Janeiro, observaram que
2 de 34 portadores de LP apresentavam a infecção pelo HCV, enquanto que 1 de 60 do grupo-
controle estavam infectados pelo vírus, não sendo encontrada associação estatisticamente
significativa entre as duas entidades pesquisadas.
Figueiredo et al. (2002), em estudo realizado em São Paulo com o objetivo de verificar
a prevalência do LPO em pacientes com hepatite C, viram que 6 de 126 infectados pelo HCV
apresentavam LPO concomitantemente, enquanto que 6 de um total de 898 indivíduos-
controle sem hepatite C tinham o LPO, resultado que apresentou diferença estatisticamente
significativa. Cunha et al. (2005), em estudo também realizado na cidade do Rio de Janeiro,
observaram que 2 pacientes em um grupo de 134 portadores de hepatite C apresentavam o LP,
comparando com 1 de 95 sem hepatite C, também não sendo observada associação
estatisticamente significativa.
Em seu estudo, Grossman et al. (2007) elaboraram dois grupos de estudo: um grupo
composto por 50 pacientes com LPO para avaliação da presença de hepatite C crônica; e outro
constituído por 215 pacientes com hepatite C crônica examinados quanto à presença do LPO.
Nos resultados, foi observado apenas um caso de hepatite C no primeiro grupo de pacientes, o
que não foi estatisticamente significativo. No segundo grupo, foram observados cinco casos
38
de LPO, o que foi considerado estatisticamente significativo. Os autores concluíram então,
que o LPO é possivelmente uma manifestação extra-hepática da hepatite C crônica, e
sugeriram investigação mais aprofundada sobre a relação entre estas duas entidades.
Sugere-se que um perfil genético peculiar pode facilitar a ocorrência do LPO em um
subgrupo de pacientes com hepatite C (FARHI; DUPIN, 2010). Carrozzo et al. (2001)
encontraram maior prevalência do alelo do antígeno leucocitário humano DR6 (HLA-DR6)
em pacientes com LPO e infecção pelo HCV (58%) do que no grupo controle sem hepatite C
(18%). Estes resultados sugerem que a ocorrência do LPO em pacientes com hepatite C está
associada ao HLA-DR6.
Contudo, apesar das evidências de que a infecção causada pelo HCV possa participar da
etiologia do LPO, os efeitos fisiopatológicos do HCV nas lesões de LPO ainda não estão
totalmente esclarecidos (FAHRI; DUPIN, 2010).
A relação do LPO com distúrbios psicológicos tem sido bastante estudada, porém a
verdadeira relação entre estes não é bem estabelecida. Não se pode afirmar se as alterações
emocionais são fatores etiológicos ou exacerbadoras do quadro clínico do LPO, ou se são
fatores secundários decorrentes do conhecimento da existência da doença por parte do
paciente (HIROTA, 2007).
Vallejo e Zarabozo (2000), com o objetivo de avaliar a ansiedade no LPO, reuniram 40
pacientes com a doença, sendo que 16 e 24 destes apresentavam lesões reticulares e atrófico-
erosivas, respectivamente. Foi estabelecido um grupo-controle composto por 40 pacientes
com hiperplasia fibrosa, granuloma piogênico ou candidíase. Utilizou-se a Hamilton Anxiety
Scale (HAS), que mostrou níveis de ansiedade mais elevados nos pacientes com LPO do que
do grupo-controle. Ainda, foi observado que os pacientes com lesões atrófico-erosivas
apresentaram níveis de ansiedade significativamente maiores do que aqueles com lesões
reticulares.
Vallejo et al. (2001) verificaram o grau de ansiedade e depressão em 80 pacientes
com LPO, sendo suas lesões classificadas em erosivas ou não-erosivas. O grupo-controle foi
constituído por 80 pacientes com ulceração aftosa recorrente, úlcera traumática e hiperplasia
fibrosa ou fibroepitelial. A ansiedade foi avaliada pela HAS e a depressão através da
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Os escores obtidos em ambas as
escalas foram maiores no grupo com LPO do que no grupo controle, e entre os pacientes com
LPO, aqueles com lesões erosivas apresentaram níveis tanto de ansiedade como de depressão
mais elevados.
39
Koray et al. (2003) investigaram a relação entre os níveis de ansiedade em 40
pacientes com LPO. O grupo-controle foi composto por outros 40 pacientes que haviam
recebido tratamento odontológico geral. Na avaliação da ansiedade foi aplicado o
Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory (STAI), sendo observados escores de ansiedade
mais elevados nos portadores de LPO do que no grupo-controle. Os autores concluem que o
LPO está intimamente relacionado à ansiedade, porém enfatizam que a etiopatogenia dessa
doença é complexa e possivelmente dependente da interação de fatores genéticos e
ambientais, bem como do estilo de vida dos indivíduos.
Araya, Alcayaga e Esguep (2004) pesquisaram a relação entre ansiedade, depressão e
estresse com a presença de lesões orais. Foram incluídos na pesquisa 18 pacientes com
ulceração aftosa recorrente, 9 com LPO, 7 com síndrome do ardor bucal e 20 sem alterações
aparentes, que compuseram o grupo controle. Os instrumentos de medida foram a Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS) para avaliar a ansiedade e depressão, e o Test de
Experiencia Reciente (TER) para averiguar o estresse. Os autores verificaram que todos os
distúrbios investigados foram mais freqüentes nos indivíduos com lesão do que naqueles
saudáveis. Altos níveis de ansiedade foram observados nas três lesões estudadas, o estresse
elevado foi visto principalmente na ulceração aftosa recorrente e no LPO, e estados
depressivos foram especialmente característicos da síndrome do ardor bucal.
Chaudhary (2004) objetivou comparar os graus de ansiedade, depressão e estresse em
portadores de LPO com dois grupos-controle: um positivo e outro negativo. O grupo-controle
positivo foi constituído por pacientes com síndrome do ardor bucal ou síndrome da dor e
disfunção miofascial, entidades nas quais a associação com distúrbios psicológicos é
reconhecida, e o grupo-controle negativo incluiu indivíduos sem alterações orais. O General
Health Questionnaire-version 28 (GHQ-28) foi utilizado para avaliar o nível de estresse,
enquanto que a HADS foi escolhida para averiguar a ansiedade e a depressão. No grupo do
LPO, os escores em ambos os instrumentos foram superiores aos obtidos no grupo-controle
negativo, ao passo que no controle positivo, não foi observada diferença significativa, o que
pode sugerir a possível participação destas alterações psicológicas na etiopatogenia do LPO.
Lundqvist et al. (2006), com a finalidade de analisar a associação do LP com a
ansiedade, depressão e o estresse, reuniram 46 pacientes com lesões de LP erosivo presentes
em mucosa oral e genital, sendo o grupo-controle constituído por 357 indivíduos. A
depressão, ansiedade e o estresse foram verificados através do The Beck Depression Inventory
(BDI), State Anxiety (STAI-S) e General Perceived Stress Questionnaire (PSQ),
40
respectivamente. Como resultados, os escores obtidos em todos os instrumentos utilizados
foram superiores no grupo com LP erosivo em relação aos indivíduos do grupo-controle.
Hirota (2007) investigou a associação de transtornos de ansiedade e depressão com o
LPO, através da comparação entre 52 pacientes com a doença e 35 indivíduos saudáveis
pertencentes ao grupo controle. Para tanto, utilizou o Inventário de Ansiedade Traço-Estado
(IDATE) de Spielberger para averiguar a ansiedade e a Center for Epidemiologic Studies
Depression Scale (CES-D) para avaliar a depressão, não observando diferenças
estatisticamente significativas entre o grupo com LPO e o controle.
Shah, Ashok e Sujatha (2009) analisaram os escores de depressão, ansiedade e estresse
em 30 pacientes com LPO. O grupo-controle foi composto por 30 indivíduos saudáveis
pareados por gênero e idade com os pacientes-caso. Para avaliação das alterações
psicológicas, foi aplicada a Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS), e nos resultados foi
observado que os portadores de LPO apresentavam níveis elevados de depressão, ansiedade e
estresse, não sendo observadas diferenças entre aqueles com lesões erosivas e não-erosivas.
Girardi et al. (2011) analisaram os níveis de ansiedade, depressão e estresse em 31
pacientes com LPO, comparando com grupo-controle de 31 pacientes pareados por idade e
gênero. Os escores de ansiedade e depressão foram avaliados através do The Beck Anxiety
Inventory (BAI) e BDI, respectivamente, e o estresse foi estudado através do Inventário de
Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL). Nos resultados, não foram observadas
diferenças nos níveis de ansiedade, depressão e estresse entre pacientes do grupo-caso e
controle. Neste estudo, não foram avaliadas as diferenças entre os padrões clínicos reticular e
erosivo das lesões.
41
ProposiçãoProposiçãoProposiçãoProposição
42
3 PROPOSIÇÃO
A etiopatogenia do LPO permanece pouco compreendida e sua associação com fatores
locais e sistêmicos diversos tem sido bastante discutida. Tal discussão baseia-se no fato de
que as lesões de LPO raramente sofrem resolução espontânea e frequentemente apresentam
alterações clínicas ao longo do tempo, com períodos de remissão e exacerbação dos sinais e
sintomas. Diante disto, o presente estudo se propôs a analisar a possível associação de fatores
locais como o uso do tabaco e o consumo de bebidas alcoólicas, de doenças sistêmicas como a
DM e a hipertensão arterial, da infecção pelo HCV e dos níveis de ansiedade com o padrão
clínico e sintomatologia das lesões em pacientes com LPO.
43
Materiais e MétodosMateriais e MétodosMateriais e MétodosMateriais e Métodos
44
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Para a execução do presente estudo, foram observados e obedecidos todos os critérios
prescritos na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que versam sobre a ética em
pesquisa com seres humanos e materiais destes derivados. O presente estudo foi analisado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN) e pelo Sistema Nacional de Ética na Pesquisa (SISNEP), tendo sido aprovado sob o
parecer nº 324/2011 (ANEXO 1) em reunião deste comitê em julho de 2011.
Ainda, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE
A), os objetivos da pesquisa foram explicados aos envolvidos no estudo, os quais o assinaram
quando concordaram em participar. A coleta de dados foi realizada em local reservado,
visando respeitar a privacidade do paciente, sem proporcionar risco ou dano ao mesmo.
4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo clínico, observacional, com desenho do tipo seccional.
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população do estudo constituiu-se dos pacientes atendidos na Clínica de
Estomatologia e/ou que tiveram laudos histopatológicos emitidos no Setor de Anatomia
Patológica da Disciplina de Patologia Oral do Departamento de Odontologia da UFRN.
Através de uma carta de anuência (APÊNDICE B), obteve-se autorização para atendimento
dos pacientes da Clínica de Estomatologia do Departamento de Clínica e Odontologia Social
da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), os quais também fizeram parte da população do
45
estudo. Logo, a amostra foi constituída por todos os pacientes que tiveram lesões orais
diagnosticadas como LPO no período de 2000 a 2010.
4.3.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo os pacientes com idade superior a 18 anos com diagnóstico
histopatológico de LPO e tempo de diagnóstico superior ou igual a seis meses.
4.3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo os pacientes com diagnóstico de LPO apenas clínico sem
confirmação histológica.
4.4 COLETA DE DADOS
A coleta dos dados foi realizada por único pesquisador, capacitado e previamente
calibrado. Consistiu inicialmente em exame clínico, seguido da aplicação de inventário para
avaliar os níveis de ansiedade. O exame clínico e a aplicação do inventário foram realizados
nas Clínicas de Estomatologia da UFRN e da UFPB.
4.4.1 Exame clínico
Os dados de identificação do paciente, da anamnese e do exame físico foram
registrados na ficha de coleta de dados (APÊNDICE C). Primeiramente, os pacientes foram
contactados a comparecer à Clínica de Estomatologia para realização de exame clínico. Na
46
anamnese foram incluídas as informações referentes à presença de lesões cutâneas, DM,
hipertensão arterial, uso do tabaco, consumo de álcool, prescrição de medicamentos, tempo de
evolução e sintomatologia das lesões. No exame físico intra-oral, a presença, quantidade e
localizações das lesões foram registradas, bem como seu padrão clínico. As lesões de LPO
foram classificadas como reticulares quando se apresentaram clinicamente como placas,
pápulas e/ou estrias brancas entrelaçadas sem sintomatologia, e como erosivas quando eram
eritematosas, ulceradas e associadas à dor e/ou ardor (NEVILLE et al., 2009). Se o mesmo
paciente tinha tanto lesões reticulares quanto erosivas, o LPO foi classificado como erosivo,
pois este padrão possui curso clínico mais grave (CARROZZO; THORPE, 2009). Nos casos
que não tinham confirmação histopatológica, a biópsia foi realizada para este fim. Após o
exame clínico, para os pacientes que não tinham o resultado do exame anti-HCV, este foi
solicitado, e nos casos sintomáticos, o tratamento adequado das lesões foi estabelecido.
4.4.2 Avaliação do nível de ansiedade
Para verificar o traço de ansiedade do paciente, foi aplicada a parte II do Inventário de
Ansiedade Traço-Estado (IDATE) (ANEXO 2) desenvolvido por Spielberger, Gorsuch e
Lushene (1970) e traduzido e adaptado para o Brasil por Biaggio e Natalício (1979). O
IDATE é uma escala de auto-avaliação (preenchida pelo próprio paciente) de alta
confiabilidade e bastante utilizada pelos pesquisadores, que analisa a tendência do indivíduo a
responder de forma ansiosa às situações da vida. É constituída por 20 afirmações descritivas
de sentimentos pessoais, para as quais o paciente atribui valores de 1 a 4, que correspondem a
intensidades crescentes dos dados subjetivos avaliados. O escore total varia de 20 a 80 e é
obtido da soma dos escores individuais em cada item. Escores totais menores do que 33
indicam nível baixo de ansiedade; entre 33 e 49, ansiedade moderada; e maiores do que 49,
ansiedade elevada (HIROTA, 2007).
4.5 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
47
Uma vez realizada a coleta de dados, resultados obtidos foram organizados em um
banco de dados informatizado com o auxílio do programa estatístico SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) na versão 17.0. Inicialmente, os dados foram analisados por
meio de estatística descritiva. As variáveis qualitativas foram apresentadas na forma de
frequências absolutas e relativas, e as variáveis quantitativas foram descritas por meio de
média e desvio-padrão. Depois, os dados foram submetidos ao Teste Qui-quadrado ou Teste
Exato de Fisher para associação das variáveis. Foi adotado nível de significância de 5%.
48
ResultadosResultadosResultadosResultados
49
5 RESULTADOS
A amostra deste estudo foi constituída por 37 pacientes com LPO, selecionados a
partir dos critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos.
5.1 PERFIL DA AMOSTRA
A amostra foi representada principalmente por mulheres, com distribuição de 75,7%
(n=28) para o gênero feminino e 24,3% (n=9) para o gênero masculino. A idade variou de 32
a 74 anos com média de 53,35 anos. Analisando-se isoladamente, os pacientes do gênero
feminino apresentaram uma média de idade de 55,14 anos e os do gênero masculino, 47,78
anos (Tabela 1).
Tabela 1. Tamanho da amostra, variação, média de idade (em anos) e desvio-padrão em relação ao gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012.
Gênero n Variação Média Desvio-padrão
Feminino
Masculino
28
9
39-74
32-71
55,14
47,78
8,74
11,55
TOTAL 37 32-74 53,35 9,86
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN.
Com relação à faixa etária, 64,8% (n=24) dos pacientes encontravam-se entre a quinta
e sexta décadas de vida, fato observado similarmente quando da análise individual para ambos
os gêneros (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição absopacientes. Natal/RN, 2012.
Faixa etária
30-39 anos
40-49 anos
50-59 anos
60-69 anos
70-79 anos
TOTAL
Fonte: Programa de Pós-Graduaç
Quanto à cor da pel
eram feodermas e 5,4% (n
constatada em 19% (n=7) pa
5.3 PERSISTÊNCIA E C
PLANO ORAL
81
Gráfico 1lesões de Natal/RN,
bsoluta e relativa dos casos de acordo com o gên
Gênero
Feminino Masculino
n % N %
1
6
12
7
2
3,6
21,4
42,9
25,0
7,1
2
3
3
0
1
22,2
33,3
33,3
0,0
11,1
28 100,0 9 100,0
uação em Patologia Oral/UFRN.
pele, 59,5% (n=22) dos pacientes eram leucod
(n=2), melanodermas. A presença de lesões
) pacientes (Gráfico 1).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS LE
19% (n=7)
81% (n=30)
Lesões Cutâneas
Prese
Ausen
1. Distribuição relativa e absoluta da presençe líquen plano cutâneo nos pacientes da amoN, 2012.
50
gênero e faixa etária dos
TOTAL
N %
3
9
15
7
3
8,1
24,3
40,5
18,9
8,1
37 100,0
odermas, 35,1% (n=13)
ões de LP em pele foi
LESÕES DE LÍQUEN
esente
sente
nça de mostra.
Ao avaliar a persistê
da amostra (n=2) (Gráfico
paciente conviveu com as
clínico variou de 6 meses a
pacientes (80,0%; n=28) tiv
Tabela 3. Distribuição absplano oral nos pacientes da
Tempo de diagnóstico (t)
t ≤ 5 anos
5 < t < 10 anos
t ≥ 10 anos
TOTAL
Fonte: Programa de Pós-Graduaç
Em relação à forma
2, 4 e 6) em relação às reticu
Gráfico 2lesões de Natal/RN,
istência das lesões de LPO, observou-se remis
co 2). O tempo de diagnóstico do LPO, ou s
as lesões desde o dia de seu diagnóstico até o
s a 13 anos com média e desvio-padrão de 3,47±
tiveram o LPO por 6 meses a 5 anos (Tabela 5).
absoluta e relativa do tempo de diagnóstico cada amostra. Natal/RN, 2012. (t) N
28
4
3
35
uação em Patologia Oral/UFRN.
a clínica, observou-se maior número de lesõe
ticulares (Figuras 3 e 5) (Gráfico 3).
95%(n=35)
5%(n=2)
Presença da lesão
S
N
2. Distribuição relativa e absoluta da presençde líquen plano oral nos pacientes da amoN, 2012.
51
issão em 5% dos casos
u seja, o período que o
é o momento do exame
47±3,44, e a maioria dos
5).
categorizado de líquen
%
80,0
11,4
8,6
100,0
sões erosivas (Figuras 1,
Sim
Não
nça de mostra.
O gênero e faixa et
associados ao tipo de LPO
estava presente no gênero m
se no gênero feminino. Es
verificou-se que aqueles co
erosivas, enquanto que o
porcentagem de lesões retic
Quanto à presença de sinto
formas clínicas do LPO, ape
4
Gráfico 3das lesõesNatal/RN,
etária dos pacientes, bem como a sintomatolo
PO (Tabela 7). Foi observado que a maioria
o masculino, enquanto que a maioria das lesões
Este resultado foi estatisticamente significati
com mais de 50 anos de idade tinham maior p
os com faixa etária inferior a 50 anos
eticulares, porém não foi encontrada diferença
intomatologia, não houve diferença significativ
apesar do maior número de lesões erosivas dent
57%(n=20)
43%(n=15)
Forma clínica da lesão
Erosiv
Reticu
3. Distribuição relativa e absoluta da forma clíes de líquen plano oral nos pacientes da amoN, 2012.
52
tologia das lesões foram
ia das lesões reticulares
es erosivas apresentava-
ativo (p=0.027). Ainda,
r porcentagem de lesões
s apresentavam maior
ça estatística (p=0.266).
ativa (p=0.557) entre as
entre as sintomáticas.
siva
icular
clínica mostra.
53
Tabela 4. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística do gênero, faixa etária e sintomatologia das lesões de líquen plano oral em relação ao seu padrão clínico. Natal/RN, 2012.
Variável
Padrão clínico do LPO
TOTAL
n(%)
p Erosivo
n(%)
Reticular
n(%)
Gênero Feminino
Masculino
TOTAL
19(67,9)
1(14,3)
20(57,1)
9(32,1)
6(85,7)
15(42,9)
28(100)
7(100)
35(100)
<0.027¹*
Idade
≥ 50 anos
< 50 anos
TOTAL
16(64,0)
4(40,0)
20(57,1)
9(36,0)
6(60,0)
15(42,9)
25(100)
10(100)
35(100)
0.266¹
Sintomatologia
Ausente
Presente
TOTAL
10(52,6)
10(62,5)
20(57,1)
9(47,4)
6(37,5)
15(42,9)
19(100,0)
16(100,0)
35(100,0)
0.557²
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Qui-quadrado de Pearson 2: Teste Exato de Fisher *: diferença significante a 5,0%.
Quanto à localização das lesões, a mucosa jugal foi a região mais acometida por
ambas a formas clínicas. A gengiva foi a segunda localidade mais atingida, seguida da língua,
mucosa labial e palato. Todas as lesões em mucosa labial e palato foram do tipo erosivo
(Tabela 8).
54
Tabela 5. Distribuição absoluta e relativa da localização das lesões de líquen plano oral de acordo com o seu padrão clínico. Natal/RN, 2012.
Localização
Padrão clínico TOTAL (n=35)
Erosivo (n=20) Reticular (n=15)
n %* n %* N %
Mucosa jugal
Gengiva
Língua
Mucosa labial
Palato
16
13
7
7
5
80,0
65,0
35,0
35,0
25,0
13
3
3
0
0
86,7
20,0
20,0
0,0
0,0
29
16
10
7
5
82,9
45,7
28,6
20,0
14,3
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. *porcentagem do subgrupo
A maioria dos pacientes apresentava lesões em mais de uma localidade (60%; n=21).
A maior parte dos pacientes com lesões múltiplas tinham lesões erosivas, ao passo que a
maioria daqueles com lesões isoladas apresentavam lesões reticulares. Esta diferença foi
estatisticamente significativa (Tabela 9).
Tabela 6. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da quantidade de lesões de líquen plano oral em relação ao seu padrão clínico. Natal/RN, 2012.
Quantidade de lesões
Padrão clínico do LPO
TOTAL
n(%)
p¹
Erosivo
n(%)
Reticular
n(%)
Únicas
Múltiplas
4(28,6)
16(76,2)
10(71,4)
5(23,8)
14(100,0)
21(100,0) <0.005*
TOTAL 20 (57,1) 15 (42,9) 35(100,0)
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Qui-quadrado de Pearson. *: diferença significante a 5,0%.
Considerando apenas os pacientes com lesões únicas (40%; n=14), a mucosa jugal foi
a região mais acometida por ambas as formas clínicas. A língua foi a segunda localidade mais
atingida, seguida da gengiva. Lesões isoladas não foram observadas em mucosa labial e palato
(Tabela 10).
Tabela 7. Distribuição absooral de acordo com o seu pa
Localização
Mucosa jugal
Gengiva
Língua
Mucosa labial
Palato
TOTAL
Fonte: Programa de Pós-Graduaç
Em relação ao u
aproximadamente metade d
(Gráfico 3); destes, apenas 2
Gráfico 4corticóideoral nos pa
bsoluta e relativa da localização das lesões iso padrão clínico. Natal/RN, 2012.
Padrão clínico
Erosivo Reticular
N % n %
3
1
0
0
0
75,0
25,0
0,0
0,0
0,0
8
0
2
0
0
80,0
0,0
20,0
0,0
0,0
4 100,0 10 100,0
uação em Patologia Oral/UFRN.
uso de corticóides para o tratamento d
e dos pacientes (49%; n=18) afirmaram o uso
as 2 relataram a necessidade do uso de corticóid
51%(n=19)49%(n=18)
Tratamento com Corticóides
N
S
o 4. Distribuição relativa e absoluta do usoides para o tratamento das lesões de líquen ps pacientes da amostra. Natal/RN, 2012.
55
isoladas de líquen plano
TOTAL
N %
11
1
2
0
0
78,6
7,1
14,3
0,0
0,0
14 100,0
das lesões de LPO,
so destes medicamentos
óides sistêmicos.
Não
Sim
uso de n plano
56
5.2 PRESENÇA DE IRRITANTES LOCAIS, ALTERAÇÕES SISTÊMICAS E NÍVEIS DE
ANSIEDADE
Com relação ao uso do tabaco e consumo de bebidas alcoólicas, observou-se apenas
um paciente tabagista e nenhum etilista. Na amostra estudada, 10,8% e 16,2% dos pacientes
apresentavam DM e hipertensão arterial, respectivamente. Dentre os pacientes avaliados,
observou-se apenas um exame anti-HCV reativo (Tabela 3).
Tabela 8. Distribuição absoluta e relativa da presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial, tabagismo, etilismo e do resultado do exame anti-HCV de acordo com o gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012.
Variável
Gênero TOTAL
Feminino Masculino
n % n % n %
Tabagismo
Sim
Não
1
27
3,6
96,4
0
9
0,0
100,0
1
36
2,7
97,3
Etilismo
Sim
Não
0
28
0,0
100,0
0
9
0,0
100,0
0
37
0
100,0
Diabetes mellitus
Sim
Não
2
26
7,1
92,9
2
7
22,2
77,8
4
33
10,8
89,2
Hipertensão arterial
Sim
Não
5
23
17,9
82,1
1
8
11,1
88,9
6
31
16,2
83,8
Anti-HCV
Reativo
Não-reativo
0
28
0,0
100,0
1
8
11,1
88,9
1
36
2,7
97,3
TOTAL 28 100,0 9 100,0 37 100,0
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN.
57
A aplicação do IDATE evidenciou nível moderado de ansiedade em 78,4% (n=29) dos
pacientes e nível elevado em 21,6% (n=8), enquanto que nenhum dos casos apresentou
ansiedade leve. Ao observar os níveis de ansiedade dos gêneros feminino e masculino
individualmente, não foi observada diferença estatisticamente significativa (p=0.649) (Tabela
4).
Tabela 9. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de ansiedade em relação ao gênero dos pacientes. Natal/RN, 2012.
Nível de ansiedade
Gênero
TOTAL
n(%)
p¹
Feminino
n(%)
Masculino
n(%)
Moderado
Elevado
21(72,4)
7(87,5)
8(27,6)
1(12,5)
29(100,0)
8(100,0) 0.649
TOTAL 28(75,7) 9(24,3) 37(100,0)
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Exato de Fisher.
5.4 ASSOCIAÇÃO DA DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL E NÍVEL
DE ANSIEDADE COM O PADRÃO CLÍNICO DAS LESÕES DE LÍQUEN PLANO ORAL
Ao associar a presença de DM com o tipo de LPO, houve distribuição equilibrada de
diabéticos entre as duas formas clínicas, não sendo observada diferença estatisticamente
significativa (p=1.000). Em relação à hipertensão arterial, todos os hipertensos possuíam
lesões erosivas (Tabela 11).
58
Tabela 10. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da presença de diabetes mellitus e hipertensão arterial em relação ao padrão clínico do líquen plano oral. Natal/RN, 2012.
Variável
Padrão clínico do LPO
TOTAL
n(%)
p¹ Reticular
n(%)
Erosivo
n(%)
Diabetes
mellitus
Não
Sim
TOTAL
13(41,9)
2(50,0)
15(42,9)
18(58,1)
2(50,0)
20(57,1)
31(100)
4(100)
35(100)
1.000
Hipertensão
arterial
Não
Sim
TOTAL
15(50,0)
0(0,0)
15(42,9)
15(50,0)
5(100)
20(57,1)
30(100)
5(100)
35(100)
0.057
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Exato de Fisher.
Quanto ao nível de ansiedade dos pacientes da amostra (Tabela 12) em relação ao
padrão clínico do LPO, observou-se que a maioria dos pacientes com ansiedade moderada
apresentava lesões erosivas, ao passo que a maior parte dos pacientes com nível elevado de
ansiedade apresentava lesões reticulares, porém, esta associação não foi estatisticamente
significativa (p=0.246).
Tabela 11. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de ansiedade em relação ao padrão clínico do líquen plano oral. Natal/RN, 2012.
Nível de ansiedade Padrão clínico do LPO
TOTAL
n(%)
p¹ Reticular
n(%)
Erosivo
n(%)
Moderado
Elevado
10(37,0)
5(62,5)
17(63,0)
3(37,5)
27(100,0)
8(100,0) 0.246
TOTAL 15(42,9) 20(57,1) 35(100,0)
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Exato de Fisher.
59
5.4 ASSOCIAÇÃO DA DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL E NÍVEL
DE ANSIEDADE COM A SINTOMATOLOGIA DAS LESÕES DE LÍQUEN PLANO
ORAL
Não houve associação estatisticamente significativa entre a presença de DM,
hipertensão arterial (Tabela 13) e níveis de ansiedade (Tabela 14) com a sintomatologia das
lesões de LPO (p=1.000).
Tabela 12. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística da presença de diabetes mellitus e hipertensão arterial em relação à sintomatologia das lesões de líquen plano oral. Natal/RN, 2012.
Variável
Sintomatologia
TOTAL
n(%)
p¹ Ausente
n(%)
Presente
n(%)
Diabetes
mellitus
Não
Sim
TOTAL
17(54,8)
2(50,0)
19(54,3)
14(45,2)
2(50,0)
16(45,7)
31(100)
4(100)
35(100)
1.000
Hipertensão
arterial
Não
Sim
TOTAL
16(53,3)
3(60,0)
19(54,3)
14(46,7)
2(40,0)
16(45,7)
30(100)
5(100)
35(100)
1.000
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Exato de Fisher.
Tabela 13. Distribuição absoluta e relativa e significância estatística dos níveis de ansiedade dos em relação à sintomatologia das lesões de líquen plano oral. Natal/RN, 2012.
Nível de ansiedade
Sintomatologia
TOTAL
n(%)
p¹ Ausente
n(%)
Presente
n(%)
Moderado
Elevado
15(55,6)
4(50,0)
12(44,4)
4(50,0)
27(100,0)
8(100,0) 1.000
TOTAL 19(54,3) 16(45,7) 35(100,0)
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN. 1: Teste Exato de Fisher.
60
Figura 1. Lesão de Líquen Plano Oral com regiões do tipo erosivo intercaladas com áreas reticulares localizada em região dorsal de língua de paciente do gênero feminino.
Figura 2. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em gengiva de paciente do gênero masculino.
61
Figura 3. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo reticular localizada em mucosa jugal esquerda de paciente do gênero masculino
Figura 4. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em gengiva inserida inferior associada à lesão do tipo reticular localizada em região de vestíbulo inferior de paciente do gênero masculino.
62
Figura 5. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo reticular localizada em mucosa jugal direita de paciente do gênero masculino.
Figura 6. Lesão de Líquen Plano Oral do tipo erosivo localizada em borda esquerda de língua em paciente do gênero feminino.
63
DDDDiscussãoiscussãoiscussãoiscussão
64
6 DISCUSSÃO
O LPO é uma doença com etiopatogenia e curso clínico pouco compreendidos.
Usualmente afeta o gênero feminino mais do que o dobro em relação ao masculino (ALVES
et al., 2010; CARBONE et al., 2009; CASTELLS et al., 2010; EISEN, 2002; FENOLL et al.,
2010; INGAFOU et al., 2006; PAKFRETAT et al., 2009; XUE et al., 2005), e a maioria dos
pacientes acometidos encontra-se na quinta e sexta décadas de vida, com média de idade que
varia de 41,6 a 59,0 anos (CASTELLS et al., 2010; FENOLL et al., 2010; PAKFRETAT et
al., 2009; INGAFOU et al., 2006): 49,0 a 61,4 anos para as mulheres e 47,0 a 58,3 para os
homens (ALVES et al., 2010; CARBONE et al., 2009; EISEN, 2002; INGAFOU et al., 2006;
XUE et al., 2005).
Neste estudo, as características clínico-demográficas dos pacientes com LPO
participantes deste estudo foram similares às relatadas na literatura. Nossa amostra foi
constituída principalmente por mulheres, numa proporção de aproximadamente 3:1 em
relação aos homens. A maioria dos pacientes (64,8%) encontrava-se na quinta e sexta décadas
de vida, e a média de idade foi de 53,3 anos: 55,4 para o gênero feminino e 47,7 para o
masculino. Este último resultado confirma o desenvolvimento da doença mais precocemente
no gênero masculino em relação ao feminino, como foi visto por Carbone et al. (2009), Eisen
(2002) e Ingafou et al. (2006).
Os pacientes com LPO podem desenvolver lesões que afetam a pele, os anexos
cutâneos ou outras mucosas (SCULLY; CARROZZO, 2008). As lesões em pele são vistas
principalmente nas superfícies flexoras dos antebraços e caracterizam-se por pápulas
pruríticas poligonais achatadas, com coloração eritematosa a violácea, que apresentam linhas
brancas finas e entrelaçadas (estrias de Wickham) em sua superfície (EISEN, 1999). Neste
estudo observou-se lesões cutâneas em 19% da amostra, freqüência superior à encontrada por
Castells et al. (2010) (6,2%) e Fenoll et al. (2010) (2,5%), mas semelhante à vista por Ingafou
et al. (2006) (12,6%), Pakfretat et al. (2009) (15,5%) e Xue et al. (2005) (11,4%). Logo,
aparentemente, as manifestações extra-orais do LPO, em particular na pele, não são tão
incomuns.
O LPO é uma entidade de natureza crônica e persistente, e sua remissão completa é
rara. Bidarra et al. (2008) observaram que a maioria dos pacientes da sua amostra conviveram
com os sinais e sintomas do LPO por período que variou de 1 a 10 anos, e 14% e 8% tiveram
a doença por mais de 11 e 15 anos, respectivamente. No presente estudo, os pacientes
65
conviveram com as lesões de LPO por 6 meses a 13 anos, e 11,4 e 8,6% por mais de 5 e 10
anos, respectivamente. Portanto, tanto o estudo anterior como este ratificam a cronicidade e
persistência do LPO. Em relação à raridade de remissão do LPO, Carbone et al. (2009)
confirmaram tal característica ao observar que ínfima porcentagem de seus pacientes (2,47%;
n=20) apresentaram cura completa de suas lesões. No presente estudo, houve remissão em 5%
(n=2) dos casos.
O LPO possui ampla variedade de aspectos clínicos e são descritos na literatura seis
diferentes padrões: reticular, erosivo, atrófico, placa, papular e bolhoso (MOLLAOGLU,
2000; SCULLY; CARROZZO, 2008). De acordo com Neville et al. (2009), existem duas
formas clínicas principais de LPO: a reticular e a erosiva. No tipo reticular estão incluídas as
lesões brancas, usualmente assintomáticas, na forma de placas, pápulas ou estrias finas
entrelaçadas, e o tipo erosivo abrange as lesões eritematosas e/ou ulceradas frequentemente
associadas à dor e/ou ardor. Grande parte dos estudos (ALVES et al., 2010; CARBONE et al.,
2009; CASTELLS et al., 2010; FENOLL et al., 2010), inclusive este, utilizou esta última
classificação para as lesões de LPO, para facilitar a coleta de dados e a análise estatística.
Semelhante ao indicado por Carrozzo e Thorpe (2009) e realizado por Carbone et al. (2009),
quando nossos pacientes apresentavam mais de uma forma clínica de lesão, tanto reticular
como erosiva, a forma mais severa da doença (erosiva) foi utilizada para classificar as lesões.
Na maioria dos estudos, as lesões reticulares são mais frequentes do que as erosivas.
Alves et al. (2010) observaram a forma reticular em 81,8% dos pacientes de sua amostra.
Carbone et al. (2009) e Castells et al. (2010) também encontraram maior prevalência de lesões
reticulares, 58,9 e 66%, respectivamente. Já Fenoll et al. (2010) constataram predominância
da forma erosiva (64,2%), semelhante ao observado no presente estudo, no qual as lesões
erosivas foram mais frequentes (57,1%) em relação às reticulares (42,9%). Acreditamos que a
maior porcentagem de lesões erosivas vista neste e em alguns estudos seja atribuída ao fato de
que os pacientes com lesões reticulares tendem a não procurar o cirurgião-dentista, já que a
maioria permanece assintomática e são diagnosticadas em exame clínico oral de rotina. Em
contraste, pacientes com lesões erosivas tendem a procurar ajuda profissional por causa da dor
ou ardor frequentemente associadas a esta forma clínica. Ainda, o uso da classificação
sugerida por Carrozzo e Thorpe (2009) em também pode ter contribuído para a maior
frequencia de lesões erosivas em nosso estudo.
Em estudo realizado por Xue et al. (2005), o gênero dos pacientes foi associado ao
padrão clínico das lesões de LPO, observando que o gênero feminino apresentava quantidade
significativamente maior de lesões reticulares do que erosivas, resultado contrário ao do
66
estudo em questão, o qual constatou que a maioria das lesões erosivas apresentavam-se no
gênero feminino (67,9%), enquanto que as reticulares foram mais freqüentes no masculino
(85,7%), sendo esta diferença estatisticamente significativa (p=0.027).
Xue et al. (2005) correlacionaram a idade dos pacientes com as formas clínicas do LPO
e observaram que as formas erosivas foram mais prevalentes em pacientes com mais de 60
anos de idade. Chainani-Wu et al. (2001) viram que a média de idade dos pacientes com
lesões erosivas foi de 57 anos, contrastando com 51,3 anos para aqueles com lesões
reticulares. Similarmente, Fenoll et al. (2009) observaram idade média de 58,33 e 52,64 anos
para os pacientes com as forma erosiva e reticular, respectivamente, sendo esta diferença
estatisticamente significativa. Neste estudo, associamos a faixa etária com o padrão clínico
das lesões e constatamos maior porcentagem de lesões erosivas (64%) nos pacientes acima de
50 anos de idade, ao passo que naqueles com menos de 50 anos de idade foi detectada uma
maior quantidade de lesões reticulares (60%).
Os sintomas do LPO podem variar de acordo com o tipo clínico e dependem da
severidade das lesões. Como foi dito, a forma reticular é usualmente assintomática, enquanto
que a erosiva geralmente causa sintomas (CARBONE et al., 2009; XUE et al., 2005),
particularmente dor e prurido, dependendo da extensão e natureza agressiva das lesões
(FENOLL et al., 2009). Eisen (2002) encontrou sintomas na maioria de seus pacientes e em
todos que apresentavam lesões erosivas. Alves et al. (2010) observaram sintomatologia
dolorosa em 42,27% dos casos; destes, 76,08% tinham a forma erosiva do LPO. No estudo
em questão, a presença de sintomatologia foi relatada por 45,7% dos pacientes; destes, a
maioria (62,5%) apresentavam lesões erosivas.
Alves et al. (2010) observaram em seu estudo que a maioria dos pacientes com LPO
apresentava lesões múltiplas. A mucosa jugal foi a região da cavidade oral mais afetada,
seguida da língua e gengiva, sendo as lesões em mucosa labial e palato menos frequentes.
Outros autores também encontraram dados semelhantes (CARBONE et al., 2009;
CASTELLS et al., 2010; EISEN, 2002; INGAFOU et al., 2006; PAKFRETAT et al., 2009).
Os resultados deste estudo concordam em grande parte com os citados, diferindo apenas na
segunda localização mais comum, que foi a gengiva, seguida da língua, o que também foi
constatado por Fenoll et al. (2010). Como dito, o envolvimento gengival no LPO é
frequentemente observado, caracterizando a gengivite descamativa, a qual também é
observada no pênfigo vulgar e no penfigóide das membranas mucosas, fato que pode levar a
erros de diagnóstico (MIGNONA; LO RUSSO; FEDELE, 2005). O acometimento da gengiva
foi observado em 45,7% dos nossos pacientes e, ao contrário do observado por Alonso, Jornet
67
e Fenoll (2007), as lesões erosivas foram mais frequentes nesta região. Outro resultado
interessante do presente estudo foi que os pacientes com lesões isoladas apresentaram maior
número de lesões reticulares, enquanto que aqueles com lesões múltiplas tinham mais lesões
erosivas, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p=0.005). Observações similares
foram relatadas por Seoane et al. (2004) e Xue et al. (2005).
As lesões erosivas tendem a ter um curso clínico mais grave do que as reticulares.
Segundo Redahan et al. (2005), as lesões erosivas apresentam exacerbações frequentes e
imprevisíveis, e dificilmente exibem remissões. Brant, Vasconcelos e Rodrigues (2008)
afirmam que a forma erosiva do LPO corresponde a uma fase mais destrutiva e avançada da
doença em comparação com a forma reticular, e certas características histopatológicas como
maior intensidade do infiltrado inflamatório, bem como da apoptose e atrofia epitelial no
padrão erosivo suportam tal afirmação. O presente estudo procurou associar certos fatores
locais e sistêmicos com a forma clínica e sintomatologia das lesões de LPO, as quais de certa
forma traduzem a gravidade e progressão da doença.
A relação do uso do tabaco e do consumo de bebidas alcoólicas com o LPO tem sido
investigada, principalmente quanto ao seu papel no possível potencial de malignização da
doença. Pesquisas que objetivaram associar tais hábitos nocivos com as características
clínicas do LPO são escassas na literatura. Gorsky et al. (1996), em estudo retrospectivo de
157 pacientes com LPO, observaram que 27,4% (n=43) eram fumantes e apenas 3 eram ex-
consumidores de bebidas alcoólicas. Ao associar a presença do tabagismo com o tipo clínico e
sintomatologia das lesões, viram que, dentre as formas mais sintomáticas do LPO (atrófica e
erosiva), apenas 21 e 4% dos pacientes, respectivamente, fumavam, ou seja, a prevalência de
fumantes diminuiu à medida que a prevalência dos sintomas aumentou. Ao explicar este
resultado, os autores sugeriram que o calor gerado na cavidade oral de um paciente fumante
com LPO aumenta a irritação da mucosa afetada pela doença. Devido à alteração clínica da
mucosa ser mais severa nas formas atrófica e erosiva do que na reticular, o fumo
provavelmente causa mais irritação e dor, o que exerce influência importante na decisão do
paciente (daqueles que fumavam antes do início do LPO) em parar. No estudo acima, a
associação do etilismo com as manifestações clínicas do LPO não foi possível, pois em sua
amostra havia apenas três ex-etilistas.
Gorsky et al. (2004) realizaram estudo semelhante ao supracitado com o objetivo de
avaliar a associação entre o hábito de fumar e os subtipos clínicos e sintomatologia das lesões
de LPO. Reuniram 187 pacientes com a doença, com estabelecimento de um grupo-controle
de 76 indivíduos saudáveis. Observaram menor prevalência de fumantes no grupo com LPO
68
do que no grupo-controle e também que, dentre os fumantes, havia maior número de lesões
reticulares do que erosivas, não havendo diferença significativa quanto à sintomatologia das
lesões. Estes autores sugerem ainda que, como existem menos fumantes portadores de LPO, e
devido ao possível potencial maligno da doença, a transformação do LPO pode ter uma
etiopatogenia diferente da do CEO comum.
Não há dados na literatura que indicam prevalência elevada de fumantes ou de consumo
de álcool entre os pacientes com LPO comparando com a população geral (EISEN, 2002).
Xue et al. (2005) viram que, dentre 674 portadores de LPO, aproximadamente 25,8%
fumavam e 24,0% consumiam bebidas alcoólicas. Carbone et al. (2009) viram que a maioria
de sua amostra não fumava (77,8%) e não bebia (87,7%). Alves et al. (2010) observaram que,
dentre 110 portadores de LPO, 18,8 e 29,09% eram fumantes e consumiam bebidas
alcoólicas, respectivamente. Castells et al. (2010), em estudo com 65 pacientes, observaram
que 27,7% eram fumantes ou ex-fumantes, e 20% eram etilistas ou ex-etilistas. O estudo em
questão observou apenas um paciente tabagista do gênero feminino (3,6%) e nenhum etilista.
Este resultado pode ter sido atribuído ao tamanho da amostra, com pequeno número de
participantes. Ainda, não foi incluída uma variável para avaliar a prevalência de ex-fumantes
e ex-etilistas. A associação do tabagismo com o padrão clínico e a sintomatologia das lesões
não foi possível, devido à ínfima quantidade de pacientes portadores deste hábito.
A prevalência da hipertensão arterial e da DM nos portadores de LPO tem sido
estabelecida em alguns estudos, porém a influência que estas alterações sistêmicas exercem
no curso clínico da doença ainda não está esclarecido. Em relação à hipertensão arterial,
Chainani-Wu et al. (2001) observaram que 19% de 229 pacientes com LPO tinham a alteração
sistêmica. Eisen (2002) viu que, dentre 723 portadores de LPO, 21% eram hipertensos. Já
Carbone et al. (2009), em uma série de 808 casos de LPO, e Fenoll et al. (2010), em estudo de
550 pacientes, encontraram que 20,5% e 23,1% apresentavam a hipertensão arterial,
respectivamente. Neste estudo, a hipertensão estava presente em 16,2% dos pacientes,
porcentagem um pouco menor, porém semelhante a dos estudos acima, apesar do tamanho da
amostra não ser comparável. Adicionalmente, observamos que a maioria dos hipertensos em
nosso estudo era do gênero feminino e na associação com padrão clínico das lesões, vimos
tendência destes a apresentar lesões erosivas.
A relação entre o LP e a DM tem sido bastante estudada, porém os resultados são
controversos. Alguns estudos defendem esta associação baseando-se na maior prevalência de
DM em pacientes com LP do que na população geral e nas alterações imunológicas
observadas em ambas as enfermidades. Também, tem-se sugerido que os pacientes com LPO
69
e DM apresentam formas clínicas mais agressivas (atrófico-erosivas). Romero et al. (2002)
observaram que, dentre 62 pacientes com LPO, 27,4% tinham DM. A partir deste resultado,
procuraram comparar a apresentação clínica, a localização e o número de lesões entre
diabéticos e não-diabéticos, porém, não foram estabelecidas diferenças significativas. Em
estudos de caso-controle, Denli et al. (2004), Ali e Suresh (2007) e Seyhan et al. (2007)
observaram maior prevalência de DM no grupo com LPO do que no grupo sem a doença.
Atribuíram então, um possível papel da DM na patogenia do LPO, que necessita de maiores
investigações.
Eisen (2002) encontrou apenas 2% de diabéticos em sua amostra, constituída por 723
pacientes com LPO. Já Carbone et al. (2009) observaram prevalência um pouco maior, 8,1%
em 808 casos de LPO. Xue et al. (2005) não defendem uma associação entre a DM e o LPO, e
dizem que a presença concomitante destas enfermidades parece ser totalmente acidental e
compatível com a média de idade dos pacientes. Castells et al. (2010) observaram que os
pacientes com DM apresentavam número significativamente maior de lesões erosivas. O
presente estudo, no entanto, não evidenciou associação estatisticamente significante da
presença da DM com o padrão clínico e sintomatologia das lesões (p=1.000).
A relação entre o LP e o HCV tem sido exaustivamente investigada e os resultados são
muito variados. Estuda-se o LP como uma possível manifestação extra-hepática da hepatite C,
e alguns pesquisadores sugerem que o vírus exerça função direta na etiopatogenia do LP, já
que sequências virais do HCV foram encontradas em amostras de mucosa oral de pacientes
com LPO (CARROZZO et al., 2002).
Na literatura, inúmeros relatos de casos e estudos de coorte e de caso-controle em
diversas regiões do mundo foram realizados na tentativa de esclarecer a possível associação
entre o LP e a infecção pelo HCV. Para testar a qualidade destes estudos e confirmar a inter-
relação entre as duas enfermidades, algumas revisões sistemáticas e meta-análises foram
publicadas, e a maioria observou associação estatisticamente significativa entre o HCV e o
LP, como também prevalência significativamente maior de pacientes com LP em indivíduos
com infecção pelo HCV (LODI et al., 2004; LODI; PELLICANO; CARROZZO, 2010;
SHENGYUAN et al., 2009). Tais pesquisas afirmaram ainda que a inter-associação entre o
LP e o HCV parece depender especialmente da região geográfica natural dos pacientes, sendo
encontrada principalmente nos países mediterrâneos, Japão e Estados Unidos da América. A
razão exata para a referida preferência de associação em determinadas regiões geográficas não
é conhecida, porém Lodi, Pellicano e Carrozzo (2010) sugerem que a alta variabilidade da
prevalência da infecção pelo HCV ao redor do mundo, as diferenças nas características virais
70
do HCV e as diferenças genéticas na susceptibilidade ao LP induzido pelo HCV podem
explicar este fato.
No Brasil, Issa, Gaspar e Kalil-Gaspar (1999) observaram a prevalência da infecção
pelo HCV em pacientes com LP, não encontrando associação estatisticamente significativa
entre as duas doenças, pois apenas dois de 34 pacientes do grupo-caso estavam infectados
pelo HCV, comparando com um de 60 do grupo-controle. Da mesma forma, Grossman et al.
(2007) observaram apenas um caso de infecção pelo HCV em 50 pacientes com LPO, não
sendo constatada diferença significativa com a prevalência de hepatite C na população geral.
No estudo em questão, encontramos o exame anti-HCV reativo em apenas um dos 37
pacientes da amostra, corroborando os autores citados acima, o que sugere que a infecção pelo
HCV não está relacionada ao LPO, pelo menos nas regiões brasileiras estudadas. Mesmo
assim, como as amostras dos estudos realizados foram relativamente pequenas, talvez fosse
necessário um estudo brasileiro envolvendo maior número de pacientes com LPO para
confirmar a existência ou não de sua relação com a hepatite C.
Em relação à agressividade das lesões de LPO em pacientes com doenças hepáticas
crônicas, alguns estudos mostraram que quanto mais grave a doença hepática, maior a
agressividade das lesões de LPO (ALI; SURESH, 2007). No entanto, Castells et al. (2010)
não observaram associação significante entre doenças hepáticas e a agressividade das lesões
em pacientes com LPO. Em nosso estudo, a associação da infecção pelo HCV com a forma
clínica e sintomatologia das lesões não foi possível porque apenas um paciente estava
infectado, o que tornou inviável a análise estatística.
O relacionamento dos transtornos emocionais, em especial o estresse, a ansiedade e a
depressão, com o LPO é assunto bastante controverso, principalmente devido à divergência de
resultados observados na literatura. Não se sabe ao certo se as alterações emocionais são
apenas exacerbadoras do quadro clínico ou conseqüência do conhecimento da doença por
parte do paciente, ou se realmente estão envolvidas na etiopatogenia do LPO.
Eisen (2002), Xue et al. (2005) e Pakfretat et al. (2009) afirmam que as lesões
reticulares assintomáticas podem se transformar em erosivas sintomáticas durante crises
agudas e observaram em seus estudos que o estresse foi o principal fator de exacerbação das
lesões de LPO. Eisen (2002) alega ainda que, em adição ao desconforto crônico que pode
intensificar o estresse, os pacientes com LPO são preocupados sobre a possibilidade de
malignização da doença, se esta é ou não contagiosa, e sobre a falta de esclarecimento por
parte dos profissionais da saúde, tanto cirurgiões-dentistas como médicos. Neste estudo, não
avaliamos o estresse e sim a ansiedade nos pacientes com LPO. Porém, na coleta de dados, foi
71
interessante notar a visível relação de situações ditas como “estressantes” vivenciadas pelos
pacientes, principalmente do gênero feminino, com a exacerbação das lesões, as quais
tendiam a surgir em outras localidades da cavidade oral e a tornarem-se sintomáticas. O
esclarecimento dos pacientes com LPO sobre a sua doença no momento do diagnóstico pode
aliviar significativamente a ansiedade, especialmente naqueles que buscaram o cuidado de
cirurgiões-dentistas e médicos que não foram capazes de estabelecer um diagnóstico
definitivo ou um plano de tratamento adequado.
Vallejo e Zarabozo (2000), Vallejo et al. (2001), Koray et al. (2003), Araya, Alcayaga e
Esguep (2004), Chaudhary (2004) e Shah, Ashok e Sujatha (2009) evidenciaram associação
positiva entre a presença de ansiedade, depressão ou estresse e o LPO. Entretanto, os estudos
de Hirota (2007) e Girardi et al. (2011) não suportaram tal hipótese. Inventários psicométricos
têm sido aplicados nos pacientes com LPO com o objetivo de determinar o perfil psicológico
dos mesmos, e confirmar ou não, a etiologia psicogênica da doença. A utilização de diferentes
inventários, como também a subjetividade dos mesmos e a falta de padronização da
metodologia dos estudos são os possíveis fatores que pode dificultar a conclusão sobre o
papel dos transtornos emocionais na etiopatogenia do LPO (VENTURINI et al. 2006).
Koray et al. (2003) utilizaram o IDATE em 40 pacientes com LPO e 40 indivíduos
saudáveis do grupo-controle, e observaram níveis mais elevados de ansiedade no primeiro
grupo. Hirota (2007) aplicou o IDATE em 52 portadores de LPO e em 35 participantes do
grupo-controle. Observou que a maioria dos pacientes com LPO apresentavam níveis
moderados de ansiedade (53,9%), e 44,2 e 1,9% tinham níveis elevados e baixos de
ansiedade, respectivamente. Ao comparar os resultados da aplicação do IDATE entre os
gêneros feminino e masculino, viu que as mulheres apresentavam níveis de ansiedade mais
elevados do que os homens, porém não observou diferença estatisticamente significativa com
o grupo-controle. O presente estudo corrobora em parte o supracitado, pois a maioria de nossa
amostra mostrou níveis moderados (78,4%), e 21,6% tinham níveis elevados de ansiedade;
nenhum paciente apresentou nível baixo de ansiedade. Na comparação entre os gêneros, não
houve diferença significativa na distribuição dos níveis de ansiedade (p=0.649).
Pesquisas indicam que níveis mais elevados de ansiedade estão relacionados às lesões
mais graves de LPO, ou seja, sugere-se que os pacientes com lesões erosivas têm níveis de
ansiedade maiores do que aqueles com lesões reticulares, fato observado por Vallejo e
Zarabozo (2000) e Lundqvist et al. (2006), porém não confirmado por Shah, Ashok e Sujatha
(2009). Este estudo também procurou associar os níveis de ansiedade com o padrão clínico e
72
sintomatologia das lesões, no entanto, não foi encontrada diferença estatisticamente
significativa (p=0.246 e p=1.000, respectivamente).
Os pacientes que constituíram a amostra deste estudo foram esclarecidos sobre a
inexistência da cura do LPO, e que seu tratamento é apenas paliativo. Cerca de 50% já faziam
uso de corticóides tópicos para alívio dos sintomas das lesões, e o uso de corticóides
sistêmicos foi relatado por apenas dois pacientes. Aproximadamente 46% apresentavam
lesões sintomáticas. Naqueles que já estavam sob tratamento, este foi revisado e, quando
necessário, melhor adequado ao paciente; naqueles sem acompanhamento terapêutico, foram
prescritos os medicamentos apropriados (corticóides tópicos e/ou sistêmicos). Os portadores
de LPO deste estudo continuam em acompanhamento periódico nas Clínicas de
Estomatologia da UFRN e UFPB.
O LPO é uma doença relativamente comum com características clínico-patológicas
definidas, no entanto, vários aspectos de sua etiopatogenia e curso clínico permanecem
obscuros. Em resumo, os dados do presente estudo mostram que a presença de fatores locais e
alterações sistêmicas, como também os níveis de ansiedade e a infecção pelo HCV não
constituíram fatores diretamente envolvidos no surgimento, agravamento e progressão das
lesões de LPO na amostra estudada.
73
ConclusõesConclusõesConclusõesConclusões
74
7 CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada e resultados obtidos no presente estudo, pode-se
concluir que:
• O LPO é uma doença crônica, persistente que raramente regride. As lesões erosivas
foram mais freqüentes do que as reticulares, presentes em número significativamente
maior no gênero feminino e com tendência a surgir em pacientes acima de 50 anos de
idade. Lesões múltiplas foram observadas na maioria dos pacientes, acometendo
principalmente a mucosa jugal, gengiva e língua.
• A infecção pelo HCV, na região estudada, não parece estar associada ao surgimento
do LPO. Níveis moderados de ansiedade foram frequentemente associados ao LPO.
• A presença da DM e hipertensão arterial, bem como os níveis de ansiedade
aparentemente não estão associados à gravidade e progressão do LPO.
75
ReferênciasReferênciasReferênciasReferências
76
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86
ApêndicesApêndicesApêndicesApêndices
87
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este é um convite para você participar da pesquisa intitulada “ESTUDO CLÍNICO E
NÍVEIS DE ANSIEDADE EM UMA SÉRIE DE CASOS DE LÍQUEN PLANO ORAL”,
que é coordenada por pela Profª Drª Ana Miryam Costa de Medeiros. Sua participação é
voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu
consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. O objetivo desse
estudo será descrever as características clínicas de pacientes com líquen plano oral e
avaliar a presença de fatores locais como o fumo e o consumo de bebidas alcoólicas, de
doenças sistêmicas como a diabetes e a hipertensão, dos níveis de ansiedade e da infecção
pelo vírus da hepatite C, investigando sua associação com a gravidade e progressão das
lesões.
Através desse termo, solicitamos sua permissão para ter acesso ao seu prontuário
odontológico e manuseá-lo com o objetivo de obter informações, assim como realizar exame
clínico de sua boca. Todos estes procedimentos serão feitos por profissional especializado.
Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos:
revisão dos prontuários odontológicos, entrevista, exame clínico da boca e aplicação de
questionário sobre ansiedade. Os riscos envolvidos com sua participação são inerentes ao
exame clínico, que serão minimizados através das seguintes providências: utilização de
equipamento de proteção individual adequado como jaleco, gorro, máscara e luvas
descartáveis, além da esterilização dos instrumentais indispensáveis. Você terá os
seguintes benefícios ao participar da pesquisa: avaliação das lesões de Líquen Plano Oral
por uma equipe (cirurgiões-dentistas do Departamento de Odontologia da UFRN) capaz
de diagnosticar complicações e indicar tratamento apropriado quando for preciso.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em
nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados
será feita de forma a não identificar os voluntários.
88
Se você tiver algum gasto devido à sua participação na pesquisa, será devidamente
ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente
decorrente desta pesquisa, terá direito a indenização.
Você ficará com uma cópia deste Termo e qualquer dúvida que você tiver a respeito
desta pesquisa, poderá perguntar diretamente ao responsável (Profª. Ana Miryam Costa de
Medeiros) no Departamento de Odontologia da UFRN, no endereço: Av. Senador Salgado
Filho, 1787 - Lagoa Nova – CEP: 59056-000 - Natal - RN – Brasil, ou pelo telefone: (84)
3215-4138. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de
Ética em Pesquisa da UFRN, localizado no Campus Universitário da UFRN, ou pelo telefone:
(84) 3215-3135.
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ________________________________________________________________,
declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e
benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “ESTUDO
CLÍNICO E NÍVEIS DE ANSIEDADE EM UMA SÉRIE DE CASOS DE LÍQUEN
PLANO ORAL”.
Assinatura do Participante
__________________________________________________
Ana Miryam Costa de Medeiros
Pesquisadora responsável
Av Sen. Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, CEP: 59056-000 – Natal/RN - Brasil
Fone: (84) 3215-4138
89
APÊNDICE B
90
APÊNDICE C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
FICHA DE COLETA DE DADOS
Prontuário:____________
Nome:______________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Telefone:___________________________________________________________________
Atividade ocupacional:________________________________________________________
Data do diagnóstico:____/____/____ Data do exame clínico:____/____/____
Tempo de diagnóstico:______(anos)
Gênero: ( ) 1.feminino 2.masculino
Idade:______ (anos)
Cor da pele: ( ) 1.leucoderma 2.feoderma 3.melanoderma
Lesões cutâneas: ( ) 1.ausente 2.presente
Diabetes mellitus: ( ) 1.sim 2.não
Hipertensão arterial: ( ) 1.sim 2.não
Tabagismo: ( ) 1.sim 2.não
Se sim, duração:___________________________
frequência:_________________________
Etilismo: ( ) 1.sim 2.não
Se sim, duração:___________________________
frequência:_________________________
Nível de ansiedade (soma de pontos obtidos no questionário):___________
Anti-HCV: ( ) 1.não-reativo 2.reativo
Prescrição de medicamentos: ( ) 1.sim 2.não Qual? ( )corticosteróides tópicos
( )corticosteróides sistêmicos ( )outros___________________________
Persistência da lesão: ( ) 1.sim 2.não
Localização: ( ) 1.mucosa jugal 2.língua 3.mucosa labial 4.gengiva 5.palato 6.outros
Padrão clínico: ( ) 1.reticular 2.erosivo 3.atrófico 4.pápula 5.placa 6.bolhoso
Sintomatologia: ( ) 1.ausente 2.presente
Diagnóstico histopatológico:___________________________________________________
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AnexosAnexosAnexosAnexos
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ANEXO 1
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ANEXO 2
IDATE
Leia cada pergunta e faça um círculo ao redor do número à direita que melhor indicar como você geralmente se sente. Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar a resposta que mais se aproximar de como você se sente geralmente. AVALIAÇÃO Quase sempre..........4 Frequentemente..........3 Às vezes..........2 Quase nunca..........1
1. Sinto-me bem.......................................................................................... 1 2 3 4
2. Canso-me facilmente.............................................................................. 1 2 3 4
3. Tenho vontade de chorar........................................................................ 1 2 3 4
4. Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecem ser................ 1 2 3 4
5. Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões rapidamente. 1 2 3 4
6. Sinto-me descansado.............................................................................. 1 2 3 4
7. Sou calmo, ponderado e senhor de mim mesmo.................................... 1 2 3 4
8. Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma que não as
consigo resolver............................................................................................ 1 2 3 4
9. Preocupo-me demais com coisas sem importância................................ 1 2 3 4
10. Sou feliz.................................................................................................. 1 2 3 4
11. Deixo-me afetar muito pelas coisas........................................................ 1 2 3 4
12. Não tenho muita confiança em mim mesmo.......................................... 1 2 3 4
13. Sinto-me seguro...................................................................................... 1 2 3 4
14. Evito ter que enfrentar crises e problemas............................................. 1 2 3 4
15. Sinto-me deprimido................................................................................ 1 2 3 4
16. Estou satisfeito........................................................................................ 1 2 3 4
17. Idéias sem importância me entram na cabeça e ficam me pertubando... 1 2 3 4
18. Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-los da
cabeça........................................................................................................... 1 2 3 4
19. Sou uma pessoa estável.......................................................................... 1 2 3 4
20. Fico tenso e pertubado quando penso nos meus problemas no
momento...................................................................................................... 1 2 3 4