estrategias cuidado doenca cronica diabetes mellitus

362013

ATENO BSICACADERNOS

de

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

DIABETES MELLITUS

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

362013

ATENO BSICACADERNOS

de


DIABETES MELLITUS

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

9 788533 42059 5

ISBN 978-85-334-2059-5 CAD

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MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica


DIABETES MELLITUS

Cadernos de Ateno Bsica, n 36

Braslia DF2013

2013 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: .

Tiragem: 1 edio 2013 50.000 exemplares

Elaborao, distribuio e Informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaSAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6, Edifcio Premium, Bloco II, subsoloCEP: 70.070-600 Braslia/DFTel.: (61) 3315-9031Site: www.dab.saude.gov.brE-mail: [email protected]

Editor geral:Hider Aurlio Pinto

Editor tcnico:Patricia Sampaio Chueiri

Organizao:Danusa Santos BrandoMariana Carvalho Pinheiro

Autoria:Angela Maria Vicente Tavares Beatriz D'Agord SchaanBetina Garay TerraBruce Bartholow DuncanCaren Serra BavarescoCristiane Bauermann LeitoDaniel Demtrio Faustino da SilvaDaniel Miele AmadoDjalmo Sanzi SouzaItemar Maia BianchiniJaqueline Silva SousaLena Azeredo de LimaLeonardo Maurcio Diniz

Letcia Schwerz WeinertLuis Henrique Santos CananiMaicon FalavignaMargarita Silva DiercksMaria Eugnia Bresolin PintoMariana da Silva BauerMaria Ins SchmidtMichael Schmidt DuncanRicardo Rahal GoulartRosane GlasenappRui FloresSandra Rejane Sores FerreiraSimone Valvassori

Coordenao editorial:Marco Aurlio Santana da Silva

Editora responsvel:MINISTRIO DA SADESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenao-Geral de Documentao e InformaoCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558Site: www.saude.gov.br/editoraE-mail: [email protected]

Equipe editorial:Normalizao:Maristela da Fonseca OliveiraReviso: Eveline de Assis e Khamila SilvaDiagramao: Alisson AlbuquerqueSuperviso editorial: Dbora Flaeschen

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica : diabetes mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,

Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.160 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 36)

ISBN 978-85-334-2059-5

1. Diabetes Mellitus. 2. Hiperglicemia. 3. Intolerncia glucose. I. Ttulo. CDU 616.379-008.64

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0359Ttulos para indexao: Em ingls: Strategies for the care of the person with chronic disease: Diabetes MellitusEm espanhol: Estrategias para el cuidado de la persona con enfermedad crnica: Diabetes Mellitus

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Diagrama de rastreamento e diagnstico para o DM tipo 2 . ............................ 33

Figura 2 Fluxograma de tratamento do DM tipo 2 ........................................................... 52

Figura 3 Aplicao do monofilamento 10 g .................................................................... 98

Figura 4 Exame sensorial com diapaso ............................................................................ 98

Figura 5 Fluxograma de abordagem nutricional para adultos com glicemia alterada ou DM em consulta mdica e de enfermagem na AB ........................................................ 114

Figura 6 Fluxograma de orientao para a atividade fsica ........................................... 132

Figura 7 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em consulta odontolgica ......................................................................................................................... 142

Figura 8 Como preparar a insulina ................................................................................... 154

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Classificao dos graus de recomendao da Oxford Centre for Evidence Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao .......................................... 13

Quadro 2 Classificao da qualidade de evidncia proposta pelo Sistema GRADE ........ 15

Quadro 3 Aspectos relevantes da histria clnica da pessoa com DM ............................. 39

Quadro 4 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com DM . ............................... 40

Quadro 5 Rotina complementar mnima para pessoa com DM . ....................................... 41

Quadro 6 Metas de controle glicmico para crianas e adolescentes com DM tipo 1 .... 49

Quadro 7 Medicamentos de uso oral disponveis na Rename 2012 ................................. 51

Quadro 8 Principais efeitos adversos dos hipoglicemiantes orais e insulinas ................ 57

Quadro 9 Principais interaes medicamentosas de frmacos hipoglicemiantes e insulinas que esto contidos na Rename 2012 ..................................................................... 58

Quadro 10 Estratificao de risco para a pessoa com DM ................................................ 60

Quadro 11 Instrues para o manejo da hipoglicemia pelo paciente, famlia e servio de Sade . .................................................................................................................... 70

Quadro 12 Orientaes para a promoo do autocuidado de pessoas com DM em relao ao cuidado com os ps .............................................................................................. 93

Quadro 13 Fatores de risco para lceras nos ps .............................................................. 95

Quadro 14 Achados especficos no exame do p de pessoas com DM e sugestes de manejo ................................................................................................................................ 99

Quadro 15 Classificao de risco de complicaes em membros inferiores baseada na histria e no exame fsico da pessoa com DM .............................................................. 100

Quadro 16 Cuidados recomendados para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM .... 103

Quadro 17 Abordagem educativa de pessoa com DM para preveno da ocorrncia de ulceraes nos ps e/ou sua identificao precoce . ...................................................... 104

Quadro 18 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com DM ........... 112

Quadro 19 Estratificao do risco metablico segundo o IMC e a CA combinados ..... 115

Quadro 20 Efeitos dos alimentos sobre a glicemia ......................................................... 117

Quadro 21 Quantidade mdia de fibra nos alimentos .................................................... 119

Quadro 22 Alimentos ricos em potssio .......................................................................... 120

Quadro 23 Cuidados relacionados com a consulta odontolgica da pessoa com DM .. 143

Quadro 24 Prescrio medicamentosa pelo dentista para pacientes diabticos .......... 143

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Critrios para o rastreamento do DM em adultos assintomticos ................... 27

Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DM .......................................... 30

Tabela 3 Valores preconizados para o diagnstico de DM tipo 2 e seus estgios pr-clnicos .............................................................................................................................. 31

Tabela 4 Insulinas disponveis no SUS ................................................................................ 55

Tabela 5 Avaliao e tratamento da descompensao aguda do DM ............................... 69

Tabela 6 Valores de albumina utilizados para o diagnstico dos estgios da nefropatia diabtica . .............................................................................................................. 76

Tabela 7 Comorbidades frequentes e seu manejo em pessoas com DM . ........................ 81

Sumrio1 Panorama do Diabetes Mellitus e a Organizao da Linha de Cuidado ........................... 17

1.1 Panorama do diabetes mellitus ............................................................................................................19

1.2 Organizao da linha de cuidado do diabetes mellitus .....................................................................21

Referncias ....................................................................................................................................................23

2 Rastreamento, Diagnstico e Acompanhamento da Pessoa com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica ................................................................................................................. 25

2.1 Introduo ...............................................................................................................................................27

2.2 Rastreamento ..........................................................................................................................................27

2.3 Classificao do DM ................................................................................................................................28

2.3.1 Diabetes tipo 1 ..............................................................................................................................28

2.3.2 Diabetes tipo 2 ..............................................................................................................................29

2.3.3 Diabetes gestacional e diabetes detectado na gravidez ............................................................29

2.4 Diagnstico .............................................................................................................................................30

2.5 Consulta de enfermagem para avaliao inicial e orientao sobre estilo de vida saudvel ............34

2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento de pessoas com DM .............................................35

2.6.1 Histrico ........................................................................................................................................35

2.6.2 Exame fsico ...................................................................................................................................36

2.6.3 Diagnstico das necessidades de cuidado ...................................................................................36

2.6.4 Planejamento da assistncia ........................................................................................................37

2.6.5 Implementao da assistncia ......................................................................................................38

2.6.6 Avaliao do processo de cuidado ...............................................................................................38

2.7 Consulta mdica na avaliao inicial e acompanhamento da pessoa com DM ..................................38

2.7.1 Histria ..........................................................................................................................................38

2.7.2 Exame fsico ...................................................................................................................................40

2.7.3 Avaliao de exames complementares ........................................................................................40

Referncias ...................................................................................................................................................42

3 Tratamento das Pessoas com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica ................................. 45

3.1 Introduo ...............................................................................................................................................47

3.2 Controle glicmico .................................................................................................................................47

3.2.1 Monitorizao da glicemia ...........................................................................................................49

3.3 Tratamento no medicamentoso .........................................................................................................49

3.4 Tratamento medicamentoso .................................................................................................................50

3.4.1 Antidiabticos orais ......................................................................................................................50

3.4.2 Combinaes para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2 ..............................................53

3.4.3 Tratamento farmacolgico: 1 linha ............................................................................................53



3.4.6 Considerao sobre os riscos de diabetes associados com o uso de medicamentos .................60

3.5 Acompanhamento ..................................................................................................................................60

3.6 Um olhar por ciclo de vida .....................................................................................................................61

3.6.1 Diabetes e gravidez ......................................................................................................................61

Referncias ....................................................................................................................................................62

4 Preveno e Manejo das Complicaes Agudas e Crnicas do Diabetes Mellitus na Ateno Bsica ......................................................................................................................... 65

4.1 Introduo ...............................................................................................................................................67

4.2 Complicaes agudas do diabetes .........................................................................................................67

4.2.1 Descompensao hiperglicmica aguda ......................................................................................67

4.2.2 Hipoglicemia .................................................................................................................................69

4.3 Preveno e manejo das complicaes crnicas do diabetes ...............................................................71

4.3.1 Doena macrovascular ..................................................................................................................71

4.3.2 Doena microvascular e neuroptica ...........................................................................................73

4.4 Diabetes e depresso ..............................................................................................................................80

4.5 Diabetes e multimorbidade ...................................................................................................................81

Referncias ....................................................................................................................................................83

5 Avaliao e Cuidados com os Ps de Pessoas com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica ......................................................................................................................... 91

5.1 Introduo ...............................................................................................................................................93

5.2 Fisiopatologia .........................................................................................................................................94

5.3 Consulta de acompanhamento de pessoas com DM e a avaliao dos ps ........................................94

5.4 Classificao de risco para complicaes no p ..................................................................................100

5.5 Pessoas com DM e ulceraes nos ps .................................................................................................102

5.6 Pontos-chave para educao em Sade de pessoas com DM para preveno da ulcerao nos ps .....103

Referncias ..................................................................................................................................................106

6 Recomendaes Nutricionais de Apoio Pessoa com Glicemia Alterada ou Diabetes Mellitus ................................................................................................................... 109

6.1 Introduo .............................................................................................................................................111

6.2 O papel das equipes de Sade na abordagem da alimentao saudvel para adultos com glicemia alterada ou diabetes mellitus na AB ..........................................................................................111

6.3 Recomendaes nutricionais para adultos com DM tipo 2 em consulta mdica e de enfermagem na AB ....................................................................................................................................113

Referncias .................................................................................................................................................122

7 Atividade Fsica para Pessoas com Diabetes Mellitus ..................................................... 127

7.1 Introduo .............................................................................................................................................129

7.2 Orientao da atividade fsica para a pessoa com DM ......................................................................129

Referncias .................................................................................................................................................133

8 Sade Bucal e Diabetes Mellitus: recomendaes para o trabalho das equipes da Ateno Bsica e orientaes clnicas para o cirurgio-dentista ....................................... 135

8.1 Introduo .............................................................................................................................................137

8.2 Consulta de Sade Bucal para pessoas com DM tipo 2 na Ateno Bsica .......................................138

8.3 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em consulta odontolgica .........................141

Referncias .................................................................................................................................................145

Apndices ............................................................................................................................... 147

Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com DM ...............................................149

Apndice B Recomendaes para o armazenamento, transporte, preparo e aplicao da insulina .... 152

Anexos .................................................................................................................................... 157

Anexo A Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Feminino ....158

Anexo B Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Masculino ....... 159

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DIABETES MELLITUS

Graus de Recomendao e Nveis de Evidncia

Um dos maiores desafios para os profissionais da Ateno Bsica manterem-se adequadamente atualizados, considerando a quantidade cada vez maior de informaes disponveis. A Sade Baseada em Evidncias, assim como a Medicina Baseada em Evidncias so ferramentas utilizadas para instrumentalizar o profissional na tomada de deciso com base na Epidemiologia Clnica, na Estatstica e na Metodologia Cientfica.

Nesta Coleo, utilizaremos os graus de recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine e os nveis de evidncia propostos pelo Sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) como embasamento terico.

Leia mais sobre Medicina Baseada em Evidncias em Cadernos de Ateno Bsica, n 29 Rastreamento, disponvel em: .

O grau de recomendao um parmetro, com base nas evidncias cientficas, aplicado a um parecer (recomendao), que emitido por uma determinada instituio ou sociedade. Esse parecer leva em considerao o nvel de evidncia cientfica. Esses grupos buscam a imparcialidade na avaliao das tecnologias e condutas, por meio da reviso crtica e sistemtica da literatura disponvel (BRASIL, 2011a). O Quadro 1 resume a classificao dos Graus de Recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine.

Quadro 1 Classificao dos Graus de Recomendao da Oxford Centre for Evidence Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao

Grau de Recomendao

Nvel de Evidncia Exemplos de Tipos de Estudo

A Estudos consistentes de nvel 1.Ensaios clnicos randomizados e reviso de ensaios clnicos randomizados consistentes.

BEstudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao de estudos de nvel 1.

Estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.

CEstudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3.

Sries de casos, estudos de coorte e caso/controle de baixa qualidade.

DEstudos de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nvel.

Opinio de especialistas desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais).

Fonte: CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE, 2009.

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

O Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizaes envolvidas na elaborao de diretrizes e revises sistemticas, por exemplo, a Organizao Mundial da Sade, American College of Physicians, AmericanThoracic Society, UpToDate e a Cochrane Collaboration (BRASIL, 2011). Esse sistema oferece a vantagem de separar a avaliao da qualidade da evidncia da avaliao da fora da recomendao.

A qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter em uma determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta qualidade, improvvel que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na estimativa de efeito.

A fora da recomendao reflete o grau de confiana no balano entre os efeitos desejveis e indesejveis de um tratamento (ou outra ao em sade). H quatro possibilidades:

Recomendao forte a favor de uma ao;

Recomendao fraca a favor de uma ao;

Recomendao fraca contra uma ao; e

Recomendao forte contra uma ao.

A recomendao contra ou a favor depende do balano de benefcios versus malefcios/inconvenientes. A recomendao forte ou fraca depende do grau de clareza/certeza em relao superao dos benefcios sobre os malefcios, ou vice-versa.

A qualidade da evidncia um dos elementos que determina a fora da recomendao, mas no o nico. H outros aspectos a considerar, como a importncia relativa e o risco basal dos desfechos, a magnitude do risco relativo e os custos (BRASIL, 2011a).

O Sistema GRADE classifica as evidncias como de alta, moderada, baixa ou de muito baixa qualidade. Tambm considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidncias. Inicialmente, evidncias provenientes de estudos randomizados so consideradas como de alta qualidade, de estudos observacionais como de baixa qualidade e de sries/relatos de casos como de muito baixa qualidade. O Quadro 2 resume os critrios avaliados na qualidade de evidncia.

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Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus

Quadro 2 Classificao da qualidade de evidncia proposta pelo Sistema GRADE

Qualidade da Evidncia Definio Tipos de Estudo

A (Alto)H forte confiana de que o verdadeiro efeito esteja prximo daquele estimado.

Ensaios clnicos randomizados bem planejados e conduzidos, pareados, com controles e anlise de dados adequados e achados consistentes. Outros tipos de estudo podem ter alto nvel de evidncia, contanto que sejam delineados e conduzidos de forma adequada.

B (Moderado)H confiana moderada no efeito estimado.

Ensaios clnicos randomizados com problemas na conduo, inconsistncia de resultados, impreciso na anlise, e vieses de publicao.

C (Baixo)A confiana no efeito limitada.

Estudos observacionais, de coorte e caso-controle, considerados altamente susceptveis a vieses, ou ensaios clnicos com importantes limitaes.

D (Muito baixo)

A confiana na estimativa de efeito muito limitada. H importante grau de incerteza nos achados.

Estudos observacionais no controlados e observaes clnicas no sistematizadas, exemplo relato de casos e srie de casos.

Fonte: GUYATT et al., 2008a; GUYATT et al., 2008b.

As referncias classificadas nos Sistema GRADE utilizadas nesta Coleo encontram-se disponveis em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/doencas_cronicas.php .

Para saber mais sobre o Oxford Centre for Evidence Based Medicine e o Sistema GRADE: , .

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Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Caderno de Ateno Primria n 29 Rastreamento. Braslia, 2010.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Diretrizes metodolgicas: elaborao de pareceres tcnico-cientficos. 3. ed. Braslia, 2011.

CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). 2009. Disponvel em: .

GUYATT, G. H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, London, v. 336, p. 924-6, 2008a.

GUYATT G. H. et al. What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ, London, v. 336, p. 995-998, 2008b.

Panorama do Diabetes Mellitus e a

Organizao da Linha de Cuidado

1

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1.1 Panorama do diabetes mellitus

O termo diabetes mellitus (DM) refere-se a um transtorno metablico de etiologias heterogneas, caracterizado por hiperglicemia e distrbios no metabolismo de carboidratos, protenas e gorduras, resultantes de defeitos da secreo e/ou da ao da insulina (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999). O DM vem aumentando sua importncia pela sua crescente prevalncia e habitualmente est associado dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno endotelial. um problema de sade considerado Condio Sensvel Ateno Primria, ou seja, evidncias demonstram que o bom manejo deste problema ainda na Ateno Bsica evita hospitalizaes e mortes por complicaes cardiovasculares e cerebrovasculares (ALFRADIQUE, 2009).

A prevalncia de DM nos pases da Amrica Central e do Sul foi estimada em 26,4 milhes de pessoas e projetada para 40 milhes, em 2030. Nos pases europeus e Estados Unidos (EUA) este aumento se dar, em especial, nas faixas etrias mais avanadas devido ao aumento na expectativa de vida enquanto que nos pases em desenvolvimento este aumento ocorrer em todas as faixas etrias, sendo que no grupo de 45 a 64 anos, a prevalncia ser triplicada e, duplicada nas faixas etrias de 20 a 44 anos e acima de 65 anos (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012). No Brasil, dados da Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel), de 2011, mostram que a prevalncia de diabetes autorreferida na populao acima de 18 anos aumentou de 5,3% para 5,6%, entre 2006 e 2011. Ao analisar esse dado de acordo com o gnero, apesar do aumento de casos entre os homens, que eram 4,4%, em 2006, e passaram para 5,2%, em 2011, as mulheres apresentaram uma maior proporo da doena, correspondendo a 6% dessa populao. Alm disso, a pesquisa deixou claro que as ocorrncias so mais comuns em pessoas com baixa escolaridade. Os nmeros indicam que 7,5% das pessoas que tm at oito anos de estudo possuem diabetes, contra 3,7% das pessoas com mais de 12 anos de estudo, uma diferena de mais de 50% (BRASIL, 2011). O levantamento apontou, tambm, que o DM aumenta de acordo com a idade da populao: 21,6% dos brasileiros com mais de 65 anos referiram a doena, um ndice bem maior do que entre as pessoas na faixa etria entre 18 e 24 anos, em que apenas 0,6% so pessoas com diabetes. Com relao aos resultados regionais da pesquisa, a capital com o maior nmero de pessoas com diabetes foi Fortaleza, com 7,3% de ocorrncias. Vitria teve o segundo maior ndice (7,1%), seguida de Porto Alegre, com 6,3%. Os menores ndices foram registrados em Palmas (2,7%), Goinia (4,1%) e Manaus (4,2%) (BRASIL, 2011).

estimado que o Brasil passe da 8 posio, com prevalncia de 4,6%, em 2000, para a 6 posio, 11,3%, em 2030. Os fatores de risco relacionados aos hbitos alimentares e estilo de vida da populao esto associados a este incremento na carga de diabetes globalmente (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).

No municpio de Ribeiro Preto, o Estudo de Prevalncia de Diabetes Mellitus (TORQUATO et al., 2003), realizado no perodo de 1996 a 1997, revelou um alto grau de desconhecimento da doena. Das pessoas com DM, 46,5% desconheciam o fato de serem portadores desta doena. Esses dados so ratificados por outros estudos (ROSA, 2008; INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012; BAHIA et al., 2011) os quais identificaram que aproximadamente 50% dos

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indivduos diagnosticados com DM tipo 2 desconheciam ter a doena, o que contribui de forma significativa para que, no momento do diagnstico, j tenhamos a presena de alteraes micro e macrovasculares no organismo.

Na maioria dos pases desenvolvidos, quando se analisa apenas a causa bsica do bito, verifica-se que o DM aparece entre as principais causas, entre a quarta e a oitava posio (SCHMIDT et al., 2011). No Brasil, ocorreram, em 2009, 51.828 mortes por diabetes. Houve um aumento de 24%, entre 1991 e 2000 (de 34/100.000 bitos para 42/100.000 bitos), seguido por um declnio de 8%, entre 2000 e 2009 (de 42/100.000 para 38/100.000) (BRASIL, 2011).

Analisando a importncia do DM como carga de doena, ou seja, o impacto da mortalidade e dos problemas de sade que afetam a qualidade de vida dos seus portadores, por meio do Disability Adjusted Life of Years (DALY), anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, verifica-se que, em 1999, o DM apresentava uma taxa de 12 por mil habitantes, ocupando a oitava posio (BRASIL, 2010).

O DM e a hipertenso arterial sistmica (HAS) so responsveis pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizaes no Sistema nico de Sade (SUS) e representam, ainda, mais da metade do diagnstico primrio em pessoas com insuficincia renal crnica submetidas dilise (SCHMIDT; DUNCAN; STEVENS et al., 2009; SCHMIDT et al., 2011; ROSA, 2008).

As complicaes agudas e crnicas do diabetes causam alta morbimortalidade, acarretando altos custos para os sistemas de sade. Gastos relacionados ao diabetes mundialmente, em 2010, foram estimados em 11,6% do total dos gastos com ateno em sade (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012). Dados brasileiros sugerem valores semelhantes (ROSA, 2008; INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012). Estudo realizado pela OMS mostrou que os custos governamentais de ateno ao DM variam de 2,5% a 15% dos oramentos anuais de Sade, e os custos de produo perdidos podem exceder, em at cinco vezes, os custos diretos de ateno sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).

Estudos internacionais sugerem que o custo dos cuidados relacionados ao diabetes cerca de duas a trs vezes superior aos dispensados a pacientes no diabticos e est diretamente relacionado com a ocorrncia de complicaes crnicas (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2009).

A anlise epidemiolgica, econmica e social do nmero crescente de pessoas que vivem com DM mostra a necessidade da implantao de polticas pblicas de sade que minimizem as dificuldades dessas pessoas e de suas famlias, e propiciem a manuteno da sua qualidade de vida.

No Brasil, um estudo realizado em Cuiab/MT (FERREIRA; FERREIRA, 2009) descreveu as caractersticas epidemiolgicas de 7.938 pessoas com DM atendidas na rede pblica entre 2002 e 2006. Os principais fatores de risco cardiovasculares identificados foram: sobrepeso, sedentarismo e antecedentes familiares cardiovasculares. Mais de 80% dessas pessoas tambm eram hipertensas. O infarto agudo do miocrdio (IAM) foi a complicao mais frequentemente observada. Outro resultado importante foi a identificao de que o usurio, quando chega na Unidade Bsica de Sade (UBS), j apresenta sinais de estgio avanado da doena, o que demonstra, entre outros fatores, as dificuldades de diagnstico precoce e aes de preveno primria e secundria.

21


Considerando que a proporo de diagnsticos encontra-se aqum do esperado, que o tratamento muitas vezes inadequado e o controle do DM baixo, colocam-se as seguintes questes para os servios de Ateno Bsica:

Por que no se consegue alcanar melhores resultados nos indicadores em relao ao DM?

Quais so os fatores que dificultam o controle do DM?

Essas dificuldades seriam dos processos de trabalho e das tecnologias utilizadas na assistncia sade, na gesto e nos processos educacionais?

Os resultados no controle do DM advm da soma de diversos fatores e condies que propiciam o acompanhamento desses pacientes, para os quais o resultado esperado alm do controle da glicemia o desenvolvimento do autocuidado, o que contribuir na melhoria da qualidade de vida e na diminuio da morbimortalidade. Os objetivos mais importantes das aes de sade em DM so controlar a glicemia e, com isso, em longo prazo, reduzir morbimortalidade causada por essa patologia. Portanto, fazer uma interveno educativa sistematizada e permanente com os profissionais de Sade um aspecto fundamental para mudar as prticas atuais em relao a esses problemas de sade.

1.2 Organizao da linha de cuidado do diabetes mellitus

A finalidade da linha de cuidado do DM fortalecer e qualificar a ateno pessoa com esta doena por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de ateno. Leia mais sobre a organizao do cuidado s pessoas com doenas crnicas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica.

Resumo dos passos de modelagem da linha de cuidado do DM para a equipe de Ateno Bsica iniciar o processo de organizao com o apoio da gesto municipal e estadual:

Partir da situao problema ateno ao DM na Unidade Bsica de Sade (UBS) problematizando a histria natural da doena e como deveria ocorrer a realizao do cuidado dessas pessoas (que fluxo assistencial deve ser garantido para pessoas com glicemia alterada e DM, no sentido de atender s suas necessidades de sade?).

Identificar quais so os pontos de ateno no municpio/distrito/regio/estado e suas respectivas competncias, utilizando uma matriz para sistematizar essa informao e dar visibilidade a ela (que aes esses pontos de ateno devem desenvolver incluindo aes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas?).

Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema logstico para o cuidado dos usurios (carto SUS, pronturio eletrnico, centrais de regulao, sistema de transporte sanitrio), pontuando o que j existe e o que necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual.

22


Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema de apoio (diagnstico, teraputico, assistncia farmacutica e sistema de informao), pontuando o que j existe e o que necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual.

Identificar como funciona o sistema de gesto da rede (espaos de pactuao colegiado de gesto, Programao Pactuada Intergestores PPI, Comisso Intergestores Regional CIR, Comisso Intergestores Bipartite CIB, entre outros).

Desenhar o itinerrio teraputico dos usurios na rede e relacionar as necessidades logsticas e de apoio necessrias. Definir os fluxos assistenciais que so necessrios para atender s suas necessidades de sade e as diretrizes ou protocolos assistenciais.

Identificar a populao estimada de pessoas com DM e os diferentes estratos de risco e realizar a programao de cuidado de acordo com os parmetros baseados em evidncias que podem ser definidos localmente ou pelo estado ou pelo governo federal.

Definir metas e indicadores que sero utilizados para monitoramento e avaliao das Linhas de Cuidado (Apndice A).

Vale ressaltar que, apesar de em geral as linhas de cuidado ainda serem organizadas por doenas, essencial que a equipe avalie seu paciente integralmente, j que comumente o DM est associado a outros fatores de risco/doenas. importante lembrar que no h necessidade de organizar o cuidado na Ateno Bsica tambm de forma fragmentada, por doenas, sendo fundamental garantir o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa independente de qual problema ela possui.

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Referncias

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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, 1999.

Rastreamento, Diagnstico e Acompanhamento da

Pessoa com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica

2

27


2.1 Introduo

Estudos epidemiolgicos demonstram uma relao direta e independente entre os nveis sanguneos de glicose e a doena cardiovascular (MOLITCH et al., 2003) fazendo com que a estratgia clnica de preveno cardiovascular requeira o conhecimento do estado diabtico. No entanto, o diabetes mellitus (DM) pode permanecer assintomtico por longo tempo e sua deteco clnica frequentemente feita, no pelos sintomas, mas pelos seus fatores de risco. Por essa razo, importante que as equipes de Ateno Bsica estejam atentas, no apenas para os sintomas de diabetes, mas tambm para seus fatores de risco (hbitos alimentares no saudveis, sedentarismo e obesidade). A abordagem teraputica dos casos detectados, o monitoramento e o controle da glicemia, bem como o incio do processo de educao em sade so fundamentais para a preveno de complicaes e para a manuteno de sua qualidade de vida (preveno terciria).

Algumas aes podem prevenir o diabetes e suas complicaes. Essas aes podem ter como alvo rastrear quem tem alto risco para desenvolver a doena (preveno primria) e assim iniciar cuidados preventivos; alm de rastrear quem tem diabetes, mas no sabe (preveno secundria), a fim de oferecer o tratamento mais precoce.

2.2 Rastreamento

A probabilidade de apresentar diabetes ou um estado intermedirio de glicemia depende da presena de fatores de risco. O pblico-alvo para o rastreamento do DM preconizado pela Associao Americana de Diabetes, est apresentada na Tabela 1.

Tabela 1 Critrios para o rastreamento do DM em adultos assintomticos

Excesso de peso (IMC >25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco: Histria de pai ou me com diabetes; Hipertenso arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos); Histria de diabetes gestacional ou de recm-nascido com mais de 4 kg; Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (

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As pessoas com fatores de risco para DM devero ser encaminhados para uma consulta de rastreamento e solicitao do exame de glicemia. No existem evidncias para a frequncia do rastreamento ideal. Alguns estudos apontaram que as pessoas que apresentam resultados negativos podem ser testadas a cada 3 a 5 anos [Grau de Recomendao E] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).

Casos de tolerncia diminuda glicose, glicemia de jejum alterada ou diabetes gestacional prvio, podem ser testados mais frequentemente, por exemplo, anualmente (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).

Recomenda-se que a consulta de rastreamento para a populao-alvo definida pelo servio de Sade seja realizada pelo enfermeiro da UBS, encaminhando para o mdico em um segundo momento, a fim de confirmar o diagnstico dos casos suspeitos.

Os objetivos da consulta de rastreamento so: conhecer a histria pregressa da pessoa; realizar o exame fsico, incluindo a verificao de presso arterial, de dados antropomtricos (peso, altura e circunferncia abdominal) e do clculo do IMC; identificar os fatores de risco para DM; avaliar as condies de sade e solicitar os exames laboratoriais necessrios e que possam contribuir para o diagnstico e para a deciso teraputica ou preventiva.

2.3 Classificao do DM

O DM tipo 2 abrange cerca de 90% dos casos de diabetes na populao, sendo seguido em frequncia pelo DM tipo 1, que responde por aproximadamente 8% (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Alm desses tipos, o diabetes gestacional tambm merece destaque, devido a seu impacto na sade da gestante e do feto (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).

Em algumas circunstncias, a diferenciao entre o diabetes tipo 1 e o tipo 2 pode no ser simples. Em alguns casos de dvida, podem ser solicitados nveis de anticorpos anti-GAD e avaliao da reserva de insulina pancretica por meio da medida de peptdeo-C plasmtico. Anticorpos positivos e peptdeo C abaixo de 0,9 ng/ml sugerem o diagnstico de diabetes tipo 1, enquanto que anticorpos negativos e peptdeo C elevado sugerem diabetes tipo 2 (MARASCHIN et al., 2010).

Outros tipos especficos de diabetes so mais raros e podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao DM.

2.3.1 Diabetes tipo 1

A apresentao do diabetes tipo 1 em geral abrupta, acometendo principalmente crianas e adolescentes sem excesso de peso. Na maioria dos casos, a hiperglicemia acentuada, evoluindo

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rapidamente para cetoacidose, especialmente na presena de infeco ou outra forma de estresse. Assim, o trao clnico que mais define o tipo 1 a tendncia hiperglicemia grave e cetoacidose.

O termo tipo 1 indica o processo de destruio da clula beta que leva ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir cetoacidose. A destruio das clulas beta geralmente causada por processo autoimune (tipo 1 autoimune ou tipo 1A), que pode ser detectado por autoanticorpos circulantes como antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina. Em menor proporo, a causa desconhecida (tipo 1 idioptico ou tipo 1B). A destruio das clulas beta em geral rapidamente progressiva, ocorrendo principalmente em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), mas pode ocorrer tambm em adultos.

2.3.2 Diabetes tipo 2

O DM tipo 2 costuma ter incio insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa histria de excesso de peso e com histria familiar de DM tipo 2. No entanto, com a epidemia de obesidade atingindo crianas, observa-se um aumento na incidncia de diabetes em jovens, at mesmo em crianas e adolescentes.

O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina, isto , h um estado de resistncia ao da insulina, associado a um defeito na sua secreo, o qual menos intenso do que o observado no diabetes tipo 1. Aps o diagnstico, o DM tipo 2 pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Seu uso, nesses casos, no visa evitar a cetoacidose, mas alcanar o controle do quadro hiperglicmico.

A cetoacidose nesses casos rara e, quando presente, em geral ocasionada por infeco ou estresse muito grave. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomtica por vrios anos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).

2.3.3 Diabetes gestacional e diabetes detectado na gravidez

Diabetes gestacional um estado de hiperglicemia, menos severo que o diabetes tipo 1 e 2, detectado pela primeira vez na gravidez. Geralmente se resolve no perodo ps-parto e pode frequentemente retornar anos depois. Hiperglicemias detectadas na gestao que alcanam o critrio de diabetes para adultos, em geral, so classificadas como diabetes na gravidez, independentemente do perodo gestacional e da sua resoluo ou no aps o parto. Sua deteco deve ser iniciada na primeira consulta de pr-natal (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).

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Mais informaes sobre o diabetes gestacional leia em Cadernos de Ateno Bsica Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, disponvel em:

.

2.4 Diagnstico

Os sinais e sintomas caractersticos que levantam a suspeita de diabetes so os quatro Ps:

poliria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso. Embora possam estar presentes no

DM tipo 2, esses sinais so mais agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratao e

acidose metablica, especialmente na presena de estresse agudo. Sintomas mais vagos tambm

podem estar presentes, como prurido, viso turva e fadiga.

No DM tipo 2, o incio insidioso e muitas vezes a pessoa no apresenta sintomas. No in-

frequentemente, a suspeita da doena feita pela presena de uma complicao tardia, como

proteinuria, retinopatia, neuropatia perifrica, doena arteriosclertica ou ento por infeces

de repetio. A Tabela 2 resume os elementos clnicos que levantam a suspeita de diabetes.

Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DM

Sinais e sintomas clssicos:

Poliria;

Polidipsia;

Perda inexplicada de peso;

Polifagia.

Sintomas menos especficos:

Fadiga, fraqueza e letargia;

Viso turva (ou melhora temporria da viso para perto);

Prurido vulvar ou cutneo, balanopostite.

Complicaes crnicas/doenas intercorrentes:

Proteinuria;

Neuropatia diabtica (cimbras, parestesias e/ou dor nos membros inferiores, mononeu-ropatia de nervo craniano);

Retinopatia diabtica;

Catarata;

Doena arteriosclertica (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico, doena vascular perifrica);

Infeces de repetio.

Fonte: DUNCAN, B. B. et al., 2013.

31


O diagnstico de diabetes baseia-se na deteco da hiperglicemia. Existem quatro tipos de exames que podem ser utilizados no diagnstico do DM: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerncia glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c).

Os critrios diagnsticos para cada um dos exames so apresentados na Tabela 3. A utilizao de cada um desses quatro exames depende do contexto diagnstico (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).

Quando a pessoa requer diagnstico imediato e o servio dispe de laboratrio com determinao glicmica imediata ou de glicosmetro e tiras reagentes, a glicemia casual o primeiro exame a ser solicitado, pois fornece um resultado na prpria consulta. Nesse caso, o ponto de corte indicativo de diabetes maior ou igual a 200 mg/dL na presena de sintomas de hiperglicemia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).

No havendo urgncia, prefervel solicitar uma glicemia de jejum medida no plasma por laboratrio. Pessoas com glicemia de jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, por apre-sentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer segunda avaliao por TTG-75 g (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).

No TTG-75 g, o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto. Uma glicemia de duas horas ps-sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL indicativa de diabetes e entre 140 mg/dL e 200 mg/dL, indica tolerncia glicose diminuda.

Tabela 3 Valores preconizados para o diagnstico de DM tipo 2 e seus estgios pr-clnicos

CategoriaGlicemia de

jejum*

TTG: duas horas aps 75 g de

glicoseGlicemia casual**

Hemoglobina glicada (HbA1C)

Glicemia normal

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A hemoglobina glicada, hemoglobina glicosilada ou glico-hemoglobina, tambm conhecida pelas siglas A1C e HbA1C, indica o percentual de hemoglobina que se encontra ligada glicose. Como ele reflete os nveis mdios de glicemia ocorridos nos ltimos dois a trs meses, recomendado que seja utilizado como um exame de acompanhamento e de estratificao do controle metablico. Tem a vantagem de no necessitar de perodos em jejum para sua realizao.

A Figura 1 sugere um fluxograma de rastreamento e diagnstico para o DM tipo 2.

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Figura 1 Diagrama de rastreamento e diagnstico para o DM tipo 2

Pessoa >18 anos

Sintomatologia tpica de DM2?*

Glicemia casual>200 ml/d?

Possui critrios pararastreamento de DM2?**

Solicitar glicemiade jejum

Glicemia menor de110 mg/dl

SIM

NO

Consulta deenfermagem paraorientaes sobre

estilio de vida saudvel

Diagnstico de DM:encaminhar paraconsulta mdica

NO

SIM NO

Glicemia entre110 mg/dl e 126 mg/dl

Glicemia maiorde 126 mg/dl

Consulta de enfermagempara orientaes sobreestilo de vida saudvel

Solicitar TTG-75 ge/ou HbA1C

(se disponvel)

Repetir glicemiade jejum: nova

glicemia >126 mg/dl?

TTG -75g 200 mg/dl e/ou

HbA1C > 6,5%

Consulta paraorientao de MEV

e reavaliao em 1 ano

Diagnstico de DMconfirmado: consultamdica para definir

tratamento eacompanhamento

pela equipe

NO SIM

SIM

Fonte: DAB/SAS/MS.* Ver Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DM.** Ver Tabela 1 Critrios para o rastreamento de DM para adultos assintomticos.MEV = Mudanas de estilo de vida.

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2.5 Consulta de enfermagem para avaliao inicial e orientao sobre estilo de vida saudvel

Como j foi descrito no tpico anterior, os indivduos com presena de fatores de risco requerem investigao diagnstica laboratorial. O teste laboratorial que dever ser utilizado na suspeita de diabetes a glicemia de jejum (nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a 12 horas).

O processo de educao em sade do usurio dever ser contnuo e iniciado na primeira consulta. fundamental que o plano de cuidado seja pactuado com a pessoa e inclua as mudanas de estilo de vida (MEV) recomendadas.

A avaliao inicial visa determinar se existe um problema associado que requeira tratamento imediato ou investigao mais detalhada. Para estabelecer um plano teraputico preciso classificar o tipo de diabetes e o estgio glicmico.

de competncia do enfermeiro, realizar consulta de enfermagem para pessoas com maior risco para desenvolver DM tipo 2, abordando fatores de risco, estratificao do risco cardiovascular e orientao sobre MEV. A consulta de enfermagem tem o objetivo de conhecer a histria pregressa do paciente, seu contexto social e econmico, grau de escolaridade, avaliar o potencial para o autocuidado e avaliar as condies de sade.

importante que o enfermeiro estimule e auxilie a pessoa a desenvolver seu plano de autocuidado em relao aos fatores de risco identificados durante o acompanhamento.

Recomenda-se a utilizao do escore de Framinghan para estratificao de risco cardiovascular (BRASIL, 2010), descrito no captulo 2 do Cadernos de Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso Arterial Sistmica, desta Coleo. Esta classificao considera que toda pessoa com diagnstico de DM possui alto risco cardiovascular.

No entanto, no h um consenso de que o DM, isoladamente, configure um alto fator de risco cardiovascular. Estudo apontou que pessoas com diabetes sem infarto do miocrdio prvio tm um risco 43% menor de desenvolver eventos coronarianos em comparao com as pessoas sem diabetes com infarto do miocrdio prvio (BULUGAHAPITIYA et al., 2009). Dessa forma, alguns autores recomendam o uso de verses modificadas do escore de Framingham.

Nas consultas de enfermagem o processo educativo deve preconizar a orientao de medidas que comprovadamente melhorem a qualidade de vida: hbitos alimentares saudveis, estmulo atividade fsica regular, reduo do consumo de bebidas alcolicas e abandono do tabagismo.

Voc encontrar mais informaes sobre como apoiar as MEV em Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo, e tambm no curso de educao a distncia Autocuidado: como apoiar a pessoa com diabetes, que est acessvel na pgina .

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A orientao sobre MEV no exclusiva do mdico e/ou do enfermeiro. Todos os profissionais da Sade podem orientar essas medidas. Essas aes possuem baixo custo e risco mnimo, ajudam no controle da glicemia e de outros fatores de risco, aumentam a eficcia do tratamento medicamentoso (causando necessidade de menores doses e de menor quantidade de frmacos) e diminuem a magnitude de muitos outros fatores de risco para doenas cardiovasculares (KLEIN et al., 2004; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004a; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004b; TUOMILEHTO, 2001).

2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento de pessoas com DM

A consulta de enfermagem para o acompanhamento da pessoa com diagnstico de DM pode ser realizada por meio da aplicao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) e possui seis etapas interrelacionadas entre si, objetivando a educao em sade para o autocuidado.

A assistncia de enfermagem para a pessoa com DM precisa estar voltada para um processo de educao em sade que auxilie o indivduo a conviver melhor com a sua condio crnica, reforce sua percepo de riscos sade e desenvolva habilidades para superar os problemas, mantendo a maior autonomia possvel e tornando-se corresponsvel pelo seu cuidado. As aes devem auxiliar a pessoa a conhecer o seu problema de sade e os fatores de risco correlacionados, identificar vulnerabilidades, prevenir complicaes e conquistar um bom controle metablico que, em geral, depende de alimentao regular e de exerccios fsicos.

Apresenta-se a seguir um resumo dos passos da consulta de enfermagem para pessoas com DM.

2.6.1 Histrico

Identificao da pessoa (dados socioeconmicos, ocupao, moradia, trabalho, escolaridade, lazer, religio, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado).

Antecedentes familiares e pessoais (histria familiar de diabetes, hipertenso, doena renal, cardaca e diabetes gestacional).

Queixas atuais, histria sobre o diagnstico de DM e os cuidados implementados, tratamento prvio.

Percepo da pessoa diante da doena, tratamento e autocuidado.

Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de sade e presena de efeitos colaterais.

Hbitos de vida: alimentao, sono e repouso, atividade fsica, higiene, funes fisiolgicas.

Identificao de fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, sedentarismo).

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2.6.2 Exame fsico

Altura, peso, circunferncia abdominal e IMC.

Presso arterial com a pessoa sentada e deitada.

Alteraes de viso.

Exame da cavidade oral, com ateno para a presena de gengivite, problemas odontolgicos e candidase.

Frequncia cardaca e respiratria e ausculta cardiopulmonar.

Avaliao da pele quanto a sua integridade, turgor, colorao e manchas.

Membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e leses; articulaes (capacidade de flexo, extenso, limitaes de mobilidade, edemas); ps (bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas). Leia mais sobre exame dos ps no Captulo 5 deste Caderno.

Durante a avaliao ginecolgica, quando pertinente, deve-se estar atento presena

de candida albicans.

2.6.3 Diagnstico das necessidades de cuidado

a interpretao e suas concluses quanto s necessidades, aos problemas e s preocupaes da

pessoa para direcionar o plano assistencial. Nesse ponto, importante reconhecer precocemente

os fatores de risco e as complicaes que podem acometer a pessoa com DM; identificar a

sintomatologia de cada complicao, intervir precocemente, principalmente atuar na preveno

evitando que esses problemas aconteam.

fundamental, para seguir o processo de planejamento e implementao da Sistematizao

da Assistncia de Enfermagem (SAE), estar atento para as seguintes situaes:

Dificuldades e dficit cognitivo, analfabetismo;

Diminuio da acuidade visual e auditiva;

Problemas emocionais, sintomas depressivos e outras barreiras psicolgicas;

Sentimento de fracasso pessoal, crena no aumento da severidade da doena;

Medos: da perda da independncia; de hipoglicemia, do ganho de peso, das aplicaes de insulina;

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Insulina: realiza a autoaplicao? Se no realiza, quem faz? Por que no

autoaplica? Apresenta complicaes e reaes nos locais de aplicao? Como

realiza a conservao e o transporte?

Automonitorizao: Consegue realizar a verificao da glicemia capilar? Apresenta

dificuldades no manuseio do aparelho?

2.6.4 Planejamento da assistncia

So estratgias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados nas etapas

anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa com DM.

Pontos importantes no planejamento da assistncia:

Abordar/orientar sobre:

o Sinais de hipoglicemia e hiperglicemia e orientaes sobre como agir diante dessas situaes;

o Motivao para modificar hbitos de vida no saudveis (fumo, estresse, bebida alcolica e sedentarismo);

o Percepo de presena de complicaes;

o A doena e o processo de envelhecimento;

o Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicao, doses, horrios, efeitos desejados e colaterais, controle da glicemia, estilo de vida, complicaes da doena;

o Uso da insulina e o modo correto de como reutilizar agulhas; planejamento de rodzio dos locais de aplicao para evitar lipodistrofia.

Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.

Quando pertinente, encaminhar ao mdico e, se necessrio, aos outros profissionais. importante que o enfermeiro mantenha a comunicao com toda a equipe durante a implementao da SAE. Ampliando o escopo do diagnstico e planejamento para alm da equipe de Enfermagem, envolvendo tambm o mdico, agentes comunitrios de Sade e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), quando disponvel e necesssrio, nas aes desenvolvidas.

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2.6.5 Implementao da assistncia

A implementao da assitncia dever ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adeso e motivao para o autocuidado, a cada consulta. As pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais suporte at que consigam ampliar as condies de se cuidar. O apoio ao autocuidado poder ser da equipe de Sade ou de outros recursos, familiares ou comunitrios, articulados para esse fim.

2.6.6 Avaliao do processo de cuidado

Avaliar com a pessoa e a famlia o quanto as metas de cuidados foram alcanadas e o seu grau de satisfao em relao ao tratamento. Observar se ocorreu alguma mudana a cada retorno consulta. Avaliar a necessidade de mudana ou adaptao no processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades. Registrar em pronturio todo o processo de acompanhamento.

Veja mais sobre autocuidado em Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.

2.7 Consulta mdica na avaliao inicial e acompanhamento da pessoa com DM

A consulta de avaliao inicial de pessoas com diagnstico de DM ser realizada pelo mdico da Ateno Bsica. Nesta consulta, o profissional precisar identificar os fatores de risco, avaliar as condies de sade, estratificar, se necessrio, o risco cardiovascular da pessoa, e orientar quanto preveno e ao manejo de complicaes crnicas (abordado no Captulo 4 deste Caderno).

A consulta mdica dever incluir quatro aspectos fundamentais: histria da pessoa, exame fsico, avaliao laboratorial e estratificao do risco cardiovascular. Vamos ver estes aspectos a seguir.

2.7.1 Histria

A histria e o exame fsico da pessoa com DM devem ser obtidos de forma completa. O Quadro 3 resume os principais aspectos a serem observados na histria do paciente.

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Quadro 3 Aspectos relevantes da histria clnica da pessoa com DM

Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica.

Histria atual: durao conhecida do DM e controle glicmico; sintomas (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento, astenia, prurido vulvar ou balanopostite, diminuio brusca da acuidade visual, infeces frequentes), apresentao inicial e evoluo dos sintomas, estado atual.

Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso, caractersticas do sono, funo sexual, dificuldades respiratrias. Queixas sobre infeces dentrias, da pele, de ps e do aparelho genito-urinrio; lcera de extremidades, parestesias, distrbios visuais.

Histria pregressa: infarto agudo do miocrdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) prvios; intercorrncias metablicas anteriores (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia etc.); passado cirrgico e histria gestacional.

Histria familiar: de diabetes mellitus (pais, filhos e irmos), doena cardiovascular e outras endocrinopatias.

Perfil psicossocial: hbitos de vida (incluindo uso de lcool e outras drogas), condies de moradia, trabalho, identificao de vulnerabilidades, como analfabetismo e dficit cognitivo, potencial para autocuidado, rede de apoio familiar, entre outros.

Avaliao de consumo alimentar: incluindo o consumo de doces e acar, sal, gordura saturada e cafena.

Medicaes em uso: uso de medicaes que alteram a glicemia (tiazdicos, betabloqueadores, corticosteroides, contraceptivos hormonais orais, por exemplo); tratamentos prvios e resultados.

Prtica de atividade fsica.

Fonte: DAB/SAS/MS.

Toda mulher com diabetes em idade frtil deve receber orientaes sobre planejamento da gravidez. A gestao da mulher com diabetes , por definio, de alto risco para complicaes, mas muitas delas podem ser evitadas com planejamento prvio.

Mulheres que querem engravidar devem receber atendimento para otimizar o controle metablico, rastrear complicaes e avaliar medicamentos utilizados. As mulheres que no desejam engravidar no momento devem receber orientaes sobre mtodos anticoncepcionais disponveis e planejamento familiar.

Mais informaes leia em Cadernos de Ateno Bsica, n 26 Sade Sexual e Reprodutiva e Cadernos de Ateno Bsica, n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco.

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2.7.2 Exame fsico

O exame fsico da pessoa com DM muito importante, visto que pode detectar complicaes da doena e identificar outras condies que, associadas, aumentam a morbimortalidade e influenciam no tratamento.

O Quadro 4 apresenta os aspectos relevantes do exame fsico.

Quadro 4 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com DM

Medidas antropomtricas: obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal (IMC) e aferio da cintura abdominal (CA). Veja mais sobre medidas antropomtricas em Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade.

Exame da cavidade oral: ateno para a presena de gengivite, problemas odontolgicos e candidase.

Medida da PA e frequncia cardaca: duas medidas de PA, separadas por, pelo menos, um minuto, com paciente em posio sentada.

Pescoo: palpao de tireoide (quando DM tipo 1).

Ausculta cardaca e pulmonar.

Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas), estado das unhas, calos e deformidades. Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de membros inferiores; exame neurolgico sumrio. Leia mais sobre o exame e cuidados com os ps no Captulo 5 deste Caderno.

Exame de fundo do olho.Fonte: DAB/SAS/MS.

2.7.3 Avaliao de exames complementares

O elenco de exames a seguir necessrio para o atendimento inicial e acompanhamento da pessoa com DM. A periodicidade destes exames depender do acompanhamento individual de cada paciente, considerando o alto risco cardiovascular para a pessoa com DM, o controle metablico, as metas de cuidado e as complicaes existentes. O Quadro 5 mostra os exames de rotina mnima para a pessoa com DM.

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Quadro 5 Rotina complementar mnima para pessoa com DM

Glicemia de jejum e HbA1C.

Colesterol total (CT), HDL e triglicerdeos (TG).

o A frao LDL pode ser calculada utilizando-se a frmula de Friedewald: LDL = CT HDL TG/5 (para triglicerdeos abaixo de 400 mg/dL).

Creatinina srica.

Exame de urina tipo 1 e, se necessrio, microalbuminria ou relao albumina/creatinina.

Fundoscopia.

Fonte: DAB/SAS/MS.

Tambm podem ser solicitados exames para avaliao cardiolgica, conforme necessidade individual, como eletrocardiograma (ECG). Atualmente, no h benefcio do rastreamento adicional em pacientes assintomticos com ECG normal [GRADE C] (YOUNG et al., 2009). Dessa maneira, avaliao adicional para identificao de doena coronariana est indicada apenas nos pacientes com sintomas cardacos tpicos ou atpicos e quando ECG de repouso alterado (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012).

Sugere-se que os exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados duas vezes ao ano, nas situaes em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicmica estabelecida e, a cada trs meses, se acima da meta pactuada. Os demais exames podero ser solicitados uma vez ao ano, considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.

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Tratamento das Pessoas com Diabetes Mellitus na

Ateno Bsica3

47


47

3.1 Introduo

A programao do atendimento para tratamento e acompanhamento das pessoas com DM na Ateno Bsica dever ser realizada de acordo com as necessidades gerais previstas no cuidado integral e longitudinal do diabetes, incluindo o apoio para mudana de estilo de vida (MEV), o controle metablico e a preveno das complicaes crnicas.

O tratamento do diabetes mellitus (DM) tipo 2 consiste na adoo de hbitos de vida saudveis, como uma alimentao equilibrada, prtica regular de atividade fsica, moderao no uso de lcool e abandono do tabagismo, acrescido ou no do tratamento farmacolgico. Estes hbitos de vida saudveis so a base do tratamento do diabetes, e possuem uma importncia fundamental no controle glicmico, alm de atuarem no controle de outros fatores de risco para doenas cardiovasculares.

O manejo clnico da insulinizao no DM tipo 2, com aporte de mltiplas doses dirias, deve ser prioritariamente realizado na Unidade Bsica de Sade (UBS), mas pode ser realizado em um ambulatrio de especialidade em casos especficos, ou com apoio matricial, se for necessrio.

A pessoa com DM tipo 1, apesar de geralmente ser acompanhada pela Ateno Especializada, tambm deve ter seu cuidado garantido na Ateno Bsica. essencial que a equipe conhea essa populao e mantenha a comunicao constante com os demais nveis de ateno.

3.2 Controle glicmico

O controle dos nveis glicmicos essencial para o tratamento do DM. Com a realizao do controle metablico o paciente mantm-se assintomtico e previne-se das complicaes agudas e crnicas, promovendo a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.

O controle glicmico pode ser monitorado por glicemias de jejum, pr-prandial (antes das refeies), ps-prandial (aps as refeies) e pela hemoglobina glicada (HbA1c). As glicemias so utilizadas para orientar o ajuste de dose da medicao empregada, uma vez que apontam os momentos no decorrer do dia em que ocorre falta ou excesso de sua ao. A HbA1c o parmetro utilizado para avaliar o controle glicmico em mdio e em longo prazos, pois reflete os nveis glicmicos dos ltimos dois/trs meses.

Dois ensaios clnicos randomizados clssicos (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS RESERCH TRIAL GROUP, 1993; HOLMAN et al., 2008) mostraram que o controle glicmico mais estrito pode prevenir complicaes crnicas e mortalidade. Reduo dessas complicaes pode ser obtida pelo controle glicmico intensivo (HbA1c 7,0%) e pelo manejo dos demais fatores de risco cardiovasculares (GAEDE et al., 2008; GAEDE; PEDERSEN, 2005). Em pessoas com DM tipo 1, o controle glicmico intensivo previne o desenvolvimento e a progresso de complicaes micro (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS RESERCH TRIAL GROUP, 1993) [GRADE B] e

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macrovasculares (NATHAN et al., 2005) [GRADE C] em comparao com o tratamento convencional. Em pessoas com DM tipo 2, o controle glicmico intensivo pode prevenir o desenvolvimento e a progresso de complicaes microvasculares (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998) [GRADE C] especialmente se associado ao controle pressrico intensivo (STRATTON et al., 2006). Alm disso, o controle glicmico intensivo pode tambm reduzir a ocorrncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) no fatal (HOLMAN, 2008) [GRADE B].

A meta para o tratamento da hiperglicemia em adultos, atualmente recomendada pela Associao Americana de Diabetes, alcanar HbA1c

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Quadro 6 Metas de controle glicmico para crianas e adolescentes com DM tipo 1

Valores por faixa etriaGlicemia pr-prandial (mg/dl)

Glicemia ao deitar/ noite (mg/dl)

HbA1C (%)

Lactentes e pr-escolares (0 a 6 anos)

100 180 110 200

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Pessoas com DM precisam ser apoiadas para realizar mudanas em seu estilo de vida e instrudas sobre como faz-lo. Uma reviso recente mostra que diversos ensaios clnicos sobre programas intensivos para MEV em pessoas com DM tipo 2 que obtiveram melhora em desfechos como glicemia, HbA1C e peso corporal, foram apoiados com estratgias cognitivo-comportamentais (SPAHN et al., 2010). A reviso mostra ainda que a entrevista motivacional, uma estratgia que visa desencadear mudana de comportamento auxiliando a pessoa a explorar e resolver a ambivalncia na mudana, aumenta a aderncia a recomendaes e melhora desfechos como controle glicmico e perda de peso. importante tambm instruir as pessoas sobre sua doena e as formas de enfrent-la para obter o melhor desfecho possvel.

Estratgias cognitivo-comportamentais que promovam mudana de comportamento e aderncia s recomendaes, bem como programas de educao em sade que visam promoo e ao apoio ao autocuidado fazem parte do tratamento do DM e, como tal, a equipe precisa ser instrumentalizada para aplic-los no seu dia a dia.

Leia mais sobre MEV e estratgias cognitivo comportamentais no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.

3.4 Tratamento medicamentoso

O tratamento do DM tipo 1, alm da terapia no farmacolgica, exige sempre a administrao de insulina, a qual deve ser prescrita em esquema intensivo, de trs a quatro doses de insulina/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, cujas doses so ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos trs vezes ao dia. Esse esquema reduz a incidncia de complicaes microvasculares [GRADE B] e macrovasculares [GRADE C] em comparao com o tratamento convencional de duas doses de insulina/dia (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS RESERCH TRIAL GROUP, 1993). Pela maior complexidade no manejo desses pacientes, eles so, em geral, acompanhados pela ateno especializada (DUNCAN et al., 2013).

O DM tipo 2, que acomete a grande maioria dos indivduos com diabetes, exige tratamento no farmacolgico, em geral complementado com antidiabtico oral e, eventualmente, uma ou duas doses de insulina basal, conforme a evoluo da doena. Casos que requerem esquemas mais complexos, como aqueles com dose fracionada e com misturas de insulina (duas a quatro injees ao dia), so em geral acompanhados pela ateno especializada (DUNCAN et al., 2013) e sero apenas brevemente abordados aqui.

3.4.1 Antidiabticos orais

Os antidiabticos orais constituem-se a primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 no responsivo a medidas no farmacolgicas isoladas, uma vez que promovem, com controle

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estrito, reduo na incidncia de complicaes, tm boa aceitao pelos pacientes, simplicidade de prescrio e levam a menor aumento de peso em comparao insulina (GUSSO; LOPES, 2012).

O Quadro 7 apresenta os hipoglicemiantes orais disponveis na Relao Nacional de Medicamento (Rename) de 2012.

Quadro 7 Medicamentos de uso oral disponveis na Rename 2012

Classe

farmacolgica

Denominao

genricaConcentrao Apresentao

Dose mnima

(dose inicial)

Dose mxima

(dia)

Tomadas

ao dia

Biguanidas

Cloridrato de Metformina

500 mg Comprimido 500 mg 2.550 mg 3

Cloridrato de Metformina

850 mg Comprimido 500 mg 2.550 mg 3

Derivados da ureia, sulfonamidas

Glibenclamida 5 mg Comprimido 2,5 mg 20 mg 2 3

Gliclazida 30 mgComprimido de liberao controlada

30 mg 1

Gliclazida 60mgComprimido de liberao controlada

30mg 1

Gliclazida 80 mg Comprimido 80 mg 320 mg 1 2

Fonte: Relao Nacional de Medicamento (Rename) de 2012.

A Figura 2 apresenta uma sugesto de fluxograma de tratamento do DM tipo 2.

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Figura 2 Fluxograma de tratamento do DM tipo 2

Pessoa comdiagnstico de DM*

Glicemia >300ou sintomasimportantes**

NO

Atingiu metasaps 3 meses?

NO

MEV

Introduzir antidiabtico oral


NO

Introduzir 2 antidiabtico oral


HbA1catingiu meta?

Ajustar esquema de insulina conforme AMGC (antesdo almoo, antes do jantar e ao deitar) em geraliniciar com 4U e ajustar 2U a cada 3 dias at atingir

as metas

Glicemia antesdo almoo aumentada:

adicionar insulina deao rpida antes do caf

Glicemia antesdo jantar aumentada:

adicionar NPH pela manh

Glicemia ao deitaraumentada:

adicionar insulina deao rpida antes

do jantar

Solicitar HbA1c aps2-3 meses da meta

de GJ atingida

Manteracompanhamento

de HbA1cde 6 em 6 meses

SIM

SIM

SIM

SIM

NO

Associar insulina

SIM

Iniciar com dose nica de NPH ao deitar.Corrigir dose conforme glicemia de jejum:

180 = aumentar 4U

NO

Fonte: DAB/SAS/MS.* Introduzir metformina ao diagnstico para pessoas com sobrepeso e obesos.** Quando h o diagnstico, nessa situao, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporria.AMGC automonitorizao da glicemia capilar.

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3.4.2 Combinaes para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2

A escolha do medicamento geralmente segue a sequncia apresentada a seguir. No entanto, casos com hiperglicemia severa no diagnstico (>300 mg/dl) podem se beneficiar de insulina desde o incio. Outros fatores que podem nortear a escolha de um medicamento, alm do custo, so as preferncias pessoais. Ao combinar mais de um frmaco, levar em conta que a efetividade comparativa da adio de um novo hipoglicemiante oral mostra uma reduo de 0,9% a 1,1% para cada novo frmaco acrescentado (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).

3.4.3 Tratamento farmacolgico: 1 linha

Se a pessoa no alcanar a meta glicmica em at trs meses com as medidas no farmacolgicas, o tratamento preferencial acrescentar a metformina (SAENZ et al., 2005) no plano teraputico. A introduo mais precoce pode ser considerada em alguns pacientes que no respondem ao tratamento, com ou sem excesso de peso (SAENZ et al., 2005). A escolha desta medicao como primeira opo teraputica deve-se ao seu perfil de segurana em longo prazo, efeito neutro e at mesmo de reduo do peso, ausncia de hipoglicemias e sua capacidade de reduzir eventos macrovasculares. A metformina pode reduzir a incidncia de infarto agudo do miocrdio em 36% e mortalidade em 32% [GRADE B] (SAENZ et al., 2005; HOLMAN et al., 2008; DUNCAN, 2013).

A metformina aumenta a captao da glicose e sua utilizao na musculatura esqueltica, reduzindo a resistncia insulina, e diminuindo a produo heptica de glicose (RANG et al., 2003). Alm de reduzir o nvel da glicemia, com uma reduo mdia de 1,5% em mdia na Hb1Ac, a metformina tambm diminui os triglicerdeos, provoca pequena diminuio do LDL e aumento muito modesto no HDL (MCCULLOCH, 2011b). Reviso sistemtica da Cochrane, envolvendo 29 ensaios clnicos com mais de 5 mil pacientes, comparando a metformina com outros antidiabticos, insulina, dieta ou placebo, mostrou diminuio da mortalidade por todas as causas e de infarto do miocrdio em pessoas com obesidade ou com sobrepeso (SAENZ et al., 2005) [Grau de recomendao B].

Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), nica ou duas vezes ao dia, durante ou aps as refeies (caf da manh e/ou jantar) para prevenir sintomas gastrointestinais. Aps cinco a sete dias, caso no surjam efeitos adversos, a dose poder ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. Na presena de efeitos gastrointestinais, a dose poder ser diminuda e, em outro momento, uma nova tentativa de aument-la poder ser feita. A dose efetiva geralmente 850 mg, duas vezes ao dia, com modesto aumento da efetividade acima de 2,5 g ao dia.

As contraindicaoes para o uso de metformina tm se reduzido com a maior experincia de uso, mas mantm-se a contraindicao em pacientes com insuficincia renal (filtrao glomerular

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No processo de acompanhamento, solicita-se glicemia de jejum e Hb1AC aps trs meses de tratamento. No existe consenso que defina a frequncia ideal de utilizao da glicemia capilar para o acompanhamento dos nveis glicmicos de pessoas com DM tipo 2 que utilizam antidiabticos orais.

3.4.4 Tratamento farmacolgico: 2 linha

A associao de um segundo frmaco ocorre com a maioria das pessoas com DM tipo 2, em virtude do carter progressivo da doena (NATHAN, 2009). Cerca de metade das pessoas que atingiram o controle glicmico com monoterapia requerem a associao de outra medicao dois anos depois. Em nove anos, 75% necessitam utilizar mais de uma medicao para o controle glicmico (POLONSKY et al., 2011). Combinando-se dois agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do quadro metablico confirmado pela dosagem de HbA1C. O acrscimo do segundo frmaco tambm pode ser feito precocemente, de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado (metformina) e no se ter obtido uma resposta satisfatria.

Se as metas de controle no forem alcanadas aps trs a seis meses de uso de metformina, pode-se associar uma sulfonilureia [G

estrategias cuidado doenca cronica diabetes mellitus

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