essas avaliações são uma fonte de motivação para nós; se

fazendo o máximo com trabalhadores de Saúde existentes

67

capítulo quatro

Neste Capítulo

67 O que é uma força de trabalho com bom desempenho?

70 O que determina o desempenho dos trabalhadores de saúde?

71 O que influencia o desempenho dos trabalhadores de saúde?

89 Como as alavancas estão ligadas às quatro dimensões do desempenho da força de trabalho?

90 ConclusãoA força de trabalho de um país é

formada de trabalhadores de saúde

que estão em vários estágios de suas vidas profissionais; eles trabalham em várias

organizações diferentes, sob condições e pressões variáveis. Quaisquer que sejam

as circunstâncias, uma estratégia direcionada à força de trabalho tem de focar três

desafios principais: melhorar o recrutamento, ajudar a força de trabalho a melhorar

seu desempenho e diminuir a rotatividade dos trabalhadores saem da força de trabalho

em saúde. Este capítulo explora o segundo desses desafios: otimizar o desempenho

dos atuais trabalhadores

As estratégias para dar impulso ao desempenho dos trabalhadores são fundamentais, por quatro razões:

provavelmente mostrarão resultados mais rapidamente do que as estratégias para aumentar números;as possibilidades de aumentar o fornecimento de trabalhadores de saúde serão sempre limitadas;uma força de trabalho motivada e produtiva encorajará o recrutamento e a conservação desses trabalhadores;os governos têm a obrigação com a sociedade de assegurar que recursos humanos e financeiros limitados sejam usados com tanta justiça e eficiência quanto possível.

Este capítulo delineia quatro dimensões do desempenho da força de trabalho: disponibilidade, competência, capacidade de resposta e produtividade, e revê as alavancas disponíveis para aumentar essas dimensões. Existem muitas maneiras de aumentar

■

■

■

■

o desempenho, algumas direcionadas aos trabalhadores de saúde individualmente e algumas direcionadas às organizações nas quais eles trabalham.

O que é uma fOrça de trabalhO cOm bOm desempenhO?O desempenho da força de trabalho é fundamental porque tem um impacto imediato na prestação de serviços de saúde e, em última instância, na saúde da população. Uma força de trabalho com bom desempenho é aquela que trabalha com boa capacidade de resposta, justa e eficiente para atingir os melhores resultados possíveis para a saúde em face dos recursos disponíveis e das circunstâncias.

Avaliações do desempenho da força de trabalho em saúde baseadas no ponto até o qual esse desempenho

Andrew Sm

ith/UNV

Saúde existentes

Relatório mundial de saúde 200668

contribui para o aumento desejado da saúde da população não deixam nenhuma dúvida de que o desempenho pode variar incrivelmente. O Quadro 4.1 oferece uma ilustração de como os trabalhadores de saúde usam os recursos financeiros disponíveis obtendo efeitos bastante diferentes em mortalidade infantil, mesmo após o controle das variáveis educação e pobreza na população. Examinar o desempenho dessa maneira revela áreas em que a força de trabalho possui um bom desempenho e áreas em que são possíveis as melhorias, mas esse método não explica por que o desempenho varia ou o que pode ser feito acerca disso.

Uma outra abordagem consiste em olhar para as quatro dimensões do desempenho da força de trabalho que, acredita-se, contribuem para o alcance de

Taxas de mortalidade infantil foram examinadas em relação à densidade dos prestadores de serviços de saúde em 1999. Os resultados médios nas províncias estão representados pelos pontos negros na figura a seguir. Muitas províncias, denotadas pelos pontos vermelhos, saem-se melhor do que o esperado para sua densidade de trabalhadores de saúde – elas ficam abaixo da linha negra –, enquanto outras não se saem tão bem. Uma análise mais detalhada revela que isso se explica, em parte, pelas diferenças na disponibilidade

de recursos financeiros, medida em termos de gastos com saúde per capita. Um indicador foi derivado da eficiência com a qual os trabalhadores de saúde em cada província usam os recursos financeiros disponíveis para reduzir a mortalidade, controladas as variáveis educação e a pobreza. A taxa de eficiência varia de 40% a 99%, levantando a questão: por que os trabalhadores de saúde em algumas províncias parecem ter melhor desempenho do que outros (1, 2).

Quadro 4.1 Mortalidade infantil e densidade de trabalhadores de saúde, Vietnã

Table 4.1 Dimensões do desempenho da força de trabalho em saúdeDimensão DescriçãoDisponibilidade Disponibilidade em termos de espaço e tempo: engloba distribuição e atendimento dos

trabalhadores existentes.Competência Engloba a combinação de conhecimento técnico, habilidades e comportamentos.

Capacidade de resposta As pessoas são tratadas de forma adeqüada, não importando se sua saúde melhora ou não.

Produtividade Produzir o máximo em serviços de saúde eficazes e atingir o máximo de resultados possíveis, dado o estoque existente de trabalhadores de saúde; reduzir a perda de tempo ou de habilidades do pessoal.

Taxa de mortalidade infantil e densidade per capita de pro�ssionais de saúde, por província, Vietnã

Tax

a de

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talid

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cada

100

0 na

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ivos 80

0

Pro�ssionais de saúde para cada 10 000 habitantes

60

40

20

05 10 15 20

Média nacional de pro�ssionais de saúde

Taxa de mortalidade infantil esperada nas províncias de acordo com os recursos disponíveis (do modelo).

Taxa de mortalidade infantil observada nas províncias.

Média nacional demortalidade infantil

69fazendo o máximo com os trabalhadores de saúde existentes

uma melhor prestação de serviços e de uma saúde melhor (Tabela 4.1). Olhar para o problema dessa maneira pode ajudar a selecionar áreas de atuação.

Este simples resumo estabelece o escopo de qualquer estratégia da força de trabalho em saúde e oferece uma estrutura para avaliar se está tendo o efeito desejado. Essa estrutura vai além do foco tradicional dos insumos (ter o número certo de funcionários, no lugar certo, na hora certa, com as habilidades certas e o apoio certo para trabalhar (3) para considerar os produtos e os resultados da força de trabalho.

O que se sabe sobre as várias dimensões do desempenho da força de trabalho em saúde mostradas na Tabela 4.1? O Capítulo 1 já resumiu o que se sabe sobre a disponibilidade da força de trabalho, entre países e dentro deles. Este capítulo descreve os esforços para captar algumas das outras dimensões de uma forma mais sistemática. Para todos eles os dados são escassos, especialmente nos países de baixa renda. No entanto, para os países determinarem se as políticas direcionadas aos trabalhadores de saúde estão tendo os efeitos desejados, algumas medidas de desempenho serão necessárias. Estudos de produtividade no setor Saúde foram conduzidos em países ricos e pobres (4). Um estudo recente estimou que os ganhos potenciais em produtividade dos funcionários existentes em dois países africanos podiam chegar a 35% e 26%, respectivamente (5). Os esforços, indo do simples ao sofisticado, estão sendo empreendidos para avaliar até que ponto os trabalhadores de saúde são competentes (6 a 9), e exibem aspectos de capacidade de resposta, como respeito pelas pessoas que eles atendem. A Figura 4.1 ilustra os resultados de uma pesquisa realizada em 19 países que descobriu que

Fonte: (10).

Percepção dos pacientes que consideram terem sido tratados com respeito em sua última visita a um estabelecimento de saúde (%)

Uruguai

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

República Tcheca

MalásiaMéxico

EslováquiaEmirados Árabes Unidos

EquadorMianmá

Sri Lanka

GanaTunísiaCroácia

ÍndiaFederação Russa

África do Sul China

Costa do Mar�mFilipinas

Mauritânia

África Américas Mediterrâneo OrientalEuropaSudeste da Ásia Pací�co OcidentalRegiões da OMS

Figura 4.1 Percepção dos pacientes do que seja tratamento respeitoso em instalações de saúde de 19 países


a proporção de pacientes que consideraram ter sido tratados com respeito quando visitaram instalações de saúde variou de 60% a 90%.

Para cada dimensão de desempenho de força de trabalho em saúde, diferenças importantes podem ser vistas entre os trabalhadores de saúde, e as respostas em políticas devem ter isso em mente. O Quadro 4.2 oferece um exemplo.

É difícil medir e monitorar o desempenho e fácil demais lidar com os dados(15). Muitos indicadores de recursos humanos e recrutamento são coletados de forma rotineira apenas em sistemas com uma infra-estrutura de informações relativamente sofisticada. É necessário um trabalho maior para estabelecer quais indicadores existentes podem capturar melhor as quatro dimensões do desempenho da força de trabalho, mas a Tabela 4.2 ilustra algumas possibilidades. Essas quatro dimensões são uma conseqüência de fatores como a rotatividade e a motivação do pessoal. Talvez também valha a pena medir indicadores dos fatores determinantes do desempenho, como visitas de supervisão e segurança no trabalho.

Muitas pessoas encaram a resposta sobre o desempenho não somente como uma necessidade para as políticas, mas também como uma ferramenta poderosa para influenciar o comportamento dos trabalhadores de saúde e das organizações, se estiver ligado a recompensas e sanções. Os usos do monitoramento do desempenho são discutidos mais adiante neste capítulo.

O que determina O desempenhO dOs trabalhadOres de saúde?Para entender por que os trabalhadores de saúde têm desempenhos diferentes, é útil considerar os fatores que conhecidamente influenciam seu trabalho. Por muitos anos, pensava-se que o fraco desempenho do trabalhador de saúde era causado principalmente pela ausência de conhecimento e habilidades. Nos últimos anos, essa percepção mudou, e três grandes grupos de fatores são agora reconhecidos.

Características da população atendida: é mais simples aumentar a cobertura vacinal ou a aderência ao tratamento para tuberculose ou infecção por HIV onde a população conhece os benefícios e tem a motivação e os recursos necessários para solicitar os serviços.Características dos próprios trabalhadores de saúde, incluindo seu próprio histórico sociocultural, o conhecimento, a experiência e a motivação.

■

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Os trabalhadores de saúde do sexo masculino e feminino às vezes abordam seu trabalho e interagem com os pacientes de formas diferentes. Um estudo recente no Brasil descobriu que as mulheres passavam mais tempo em consulta com cada criança abaixo de cinco anos de idade (um minuto a mais, em média) do que seus colegas do sexo masculino, mesmo depois de fazer ajustes para outros fatores determinantes de tempo, como o número de pacientes. A diferença foi mais acentuada quando se tratava de prestadores de serviço formados de acordo com os protocolos do Controle Integrado de Doenças Infantis, o que sugere que a influência da formação também difira de acordo com o gênero do clínico (11).

Nos Estados Unidos, a tendência de as mulheres submeterem - se ao Papanicolau e à mamografia se o

Quadro 4.2 Diferenças no desempenho de prestadores de serviços de saúde do sexo masculino e do sexo feminino

médico fosse do sexo feminino era maior, e isso era mais evidente quando se tratava de residentes e médicos de família do que com obstetras e ginecologistas (12). As pacientes, especialmente aquelas que buscavam aconselhamento ginecológico ou obstétrico, reportaram maior satisfação com clínicos do sexo feminino do que do sexo masculino (13, 14).

Quando considerados em conjunto, essas desco-bertas sugerem que certos aspectos dos cuidados prestados por mulheres trabalhadoras de saúde podem, em circunstâncias específicas, ser mais adeqüados às necessidades das pacientes do que os cuidados prestados por clínicos do sexo masculino. Essas diferenças podem ser importantes para o desenvolvimento da força de trabalho em saúde, mas precisam ser melhor avaliadas.


Figura 4.2 Alavancas para in�uenciar as quatro dimensões do desempenho da forçade trabalho em saúde

Ferramentas

Relacionadas ao empregoDescrição de postos de trabalho

Normas e códigos de condutaHabilidades combinadas às tarefas

Supervisão

Desempenho da força de trabalho em saúde

Relacionadas ao sistema de apoio

Remuneração Informação e comunicação

Infra-estrutura e suprimentos

Ambiente de trabalho favorável

Aprendizado contínuoGestão de equipesResponsabilidade com responsabilização

Disponibilidade

Competência

Capacidade de Resposta

Produtividade

Características do sistema de saúde e do ambiente em torno dele, que determinam as condições sob as quais trabalham os trabalhadores de saúde. Essas características incluem os insumos disponíveis para que possam realizar seu trabalho, como o sistema de saúde é organizado, como os trabalhadores são pagos, supervisionados e gerenciados e fatores como sua segurança pessoal.

Esses elementos estão interconectados. Por exemplo, a motivação (o nível de esforço e desejo de desempenhar bem) é considerada por muitos como crucial para o desempenho. A motivação é determinada tanto por fatores internos dos trabalhadores de saúde quando por fatores em seu ambiente de trabalho e social (17).

O que influencia O desempenhO dOs trabalhadOres de saúde?O processo de alavancagem pode ser aplicado para estimular um melhor desempenho individual e da força de trabalho em saúde como um todo. As principais alavancas disponíveis para apoiar o desempenho incluem um grupo que está relacionado ao emprego; outro que está relacionado aos sistemas de apoio que todos os trabalhadores precisam para realizar seu trabalho; e alavancas que dão forma e criam um ambiente de trabalho positivo. É raro encontrar uma relação direta entre uma alavanca específica e uma mudança desejada. Em conjunto elas formam uma lista de opções para a consideração dos formuladores de políticas públicas, de onde vários instrumentos têm de ser selecionados e combinados para fazer face a desafios específicos da força de trabalho em saúde.

A Figura 4.2 resume algumas das principais alavancas que existem e as características da força de trabalho que elas, juntas, podem influenciar. Alguns desses instrumentos foram considerados relativamente fáceis de implementar, outros são mais complexos. Alguns oferecem a perspectiva de resultados relativamente breves, outros em um período de tempo bem maior. Alguns custam pouco, outros são caros. Alguns não são exatamente alavancas para políticas, mas afetam a produtividade – o pagamento de uma conta de aquecimento, por exemplo, de forma que uma instalação de saúde esteja em temperatura confortável para uso pelos funcionários e pacientes. Todas essas alavancas precisam ser estabelecidas como parte de uma visão para a força de trabalho a médio e longo prazo. Melhorias no desempenho e na produtividade da força de trabalho normalmente resultam de um monte de intervenções interligadas, não de intervenções não coordenadas ou de uma única intervenção (18).

■ Tabela 4.2 Indicadores de recursos humanos para avaliar o desempenho da força de trabalho em saúdeDimensão Possíveis indicadoresDisponibilidade Proporção de funcionários

Índices de ausênciaTempo de espera

Competência Individual: práticas de prescriçãoInstitucional: índices de readmissão; nascidos vivos; infecções cruzadas

Capacidade de resposta

Satisfação do paciente; avaliação da resposta ao caso

Produtividade Leitos ocupados; visitas ambulatoriais; intervenções realizadas por trabalhador ou instalação

Fonte: (16).


A seleção dos instrumentos adequados para uso e o julgamento de quando e onde usá-los requer não somente conhecimento dos próprios instrumentos, mas também um entendimento de outras questões importantes que podem influenciar o quão bem as alavancas funcionam, como a estrutura, a cultura e a capacidade institucional da organização em questão e valores e expectativas sociais mais amplos. As ações para encorajar um desempenho e uma produtividade melhores podem ser direcionadas para o indivíduo, a equipe, a organização ou ao nível geral do sistema (19). Alguns desses instrumentos podem ser introduzidos num sistema de saúde existente por gestores de instalações ou serviços locais. Outros requerem decisões tomadas por autoridades de alto nível ou por outros setores – especialmente se envolvem mudanças estruturais. Embora seja pragmático para os gestores focar primeiramente em uma ou duas coisas que possam influenciar diretamente e que possam ser modificadas mais facilmente, há tempos em que isso não é adequado para qualquer melhoria substancial no desempenho da força de trabalho, e pode ser necessário considerar um conjunto mais abrangente de mudanças gerenciais e organizacionais.

As três seções a seguir resumem o atual conhecimento sobre a eficácia das diferentes alavancas. Para cada uma, são consideradas quatro questões relacionadas aos tomadores de decisões: a robustez da base de conhecimentos, o que é sabido sobre a facilidade de implementação, o custo e o tempo preconizado para os efeitos ocorrerem. Provas inquestionáveis do que funciona ainda são limitadas, mas isso não deve ser considerado uma desculpa para não agir, dada a crise da força de trabalho que muitos países enfrentam. Ao mesmo tempo, essa ausência de evidência torna duas coisas essenciais: monitoramento cuidadoso de tendências e efeitos para permitir correções de curso conforme necessário, e um esforço bem maior para avaliar e compartilhar as descobertas dentro do país e fora dele.

Alavancas específicas dos empregosUm conjunto de instrumentos que influencia o desempenho do pessoal é específico de cada emprego ou ocupação. Essas alavancas incluem descrições claras dos postos de trabalho, normas e códigos de conduta profissional, a adequada combinação de habilidades e tarefas a serem realizadas e supervisão (20, 22).

Estratégia 4.1 Desenvolver descrições claras de postos de trabalho As descrições de postos de trabalho que estabelecem claramente objetivos, responsabilidades, autoridade e linhas de responsabilidade são consistentemente associadas com o aumento do alcance de objetivos do trabalho, para todos os tipos de trabalhadores (23). Além disso, mudanças para desenvolver descrições claras de postos de trabalho podem produzir efeitos bem rápidos. Um programa realizado em conjunto pela OMS e o Ministério da Saúde da Indonésia demonstrou que o estabelecimento de descrições claras de postos de trabalho, junto com uma melhor formação em serviço e padrões mais claros, pode aumentar a satisfação no emprego e o seguimento dos padrões entre pessoal de enfermagem e parteiras (Quadro 4.3). Trabalhadores de saúde em muitos países ainda não possuem descrições adequadas de seus postos de trabalho, então essa estratégia tem um amplo potencial para dar certo.


Estratégia 4.2 Apoiar normas e códigos de conduta O desempenho dos trabalhadores de saúde em termos de competência e capacidade de resposta também é influenciado pelo seu sentido de identidade profissional, vocação e ética no trabalho. Existem muitas instâncias de trabalhadores de saúde que continuam a prestar cuidados, a despeito de condições de trabalho difíceis e algumas vezes perigosas. Algumas maneiras de apoiar, ou quando necessário criar valores, padrões e aspirações estão delineadas a seguir.

A noção de “profissionalismo” e vocação em saúde tem um longo histórico. Quase todo médico e paciente já ouviu falar do Juramento de Hipócrates, que é o código ético de conduta que sobrevive há mais tempo. O juramento ainda é pronunciado por muitos formandos de medicina. Os trabalhadores de saúde devem se conduzir com integridade, abnegação para aplicar conhecimento técnico e colocar os interesses do paciente acima dos seus próprios interesses (30, 31). Os códigos de conduta profissional são muitas vezes instilados através de canais não escritos e levam tempo para se desenvolverem, mas podem se tornar uma fonte significativa de motivação interna.

Uma das funções das associações profissionais é fomentar esse senso de identidade profissional valioso, e com isso a responsabilidade e um moral mais elevado (32). Quando se trata de profissões mais “modernas”, como a gestão, suas associações profissionais são relativamente novas (por exemplo a Associação Européia de Gestão em Saúde existe há apenas 25 anos) e ainda não existem em muitos países. A criação de associações profissionais pode ser uma estratégia de longo prazo desejável, mas leva tempo para se estabelecer. Também se tentou a criação de associações para prestadores mais informais, como a das farmácias, como um meio de colocar suas atividades mais em linha com as boas práticas aceitas.

Em países muito pobres, as estratégias de sobrevivência que os trabalhadores de saúde usam para enfrentar condições de vida difíceis podem tornar-se tão prevalentes que a manutenção da ética profissional se torna ameaçada. O Quadro 4.3 explica como os trabalhadores de saúde de dois países percebem o problema.

Muitos empregadores estão introduzindo agora códigos de conduta explícitos, por escrito, para todos os seus empregados, afirmando, por exemplo, que eles devem chegar ao trabalho na hora, tratar os pacientes com dignidade e respeito e dar a eles informações completas. A eficácia desses códigos não foi documentada (e normalmente é apenas um aspecto de um pacote maior de intervenções administrativas), mas a lógica sugere que sua eficácia dependerá do alcance da sua comunicação e aplicação.

Instrumentos mais formais também são usados para apontar o comportamento dos trabalhadores de saúde para uma direção desejada. Por exemplo, um governo pode introduzir um regulamento que não permite a prática particular de trabalhadores de saúde do setor público durante o horário de trabalho das instalações públicas. Para ter o efeito desejado, essas regras e regulamentos devem ser bem veiculados, e quando forem desrespeitados, atitudes devem ser tomadas. O licenciamento e o credenciamento são outras ferramentas usadas para promover os padrões de cuidados dos trabalhadores existentes e das instituições às quais eles pertencem. A eficácia dos regulamentos formais é muitas vezes limitada porque a capacidade institucional para aplicá-las simplesmente não existe. Esse problema é discutido com maior profundidade no Capítulo 6.

O desempenho dos trabalhadores de saúde é influenciado pelo seu senso de identidade profissional, vocação e ética no trabalho


Estratégia 4.3 Combinar habilidades e tarefas Em países ricos e em países pobres, e em todos os tipos de instalações, existem numerosos exemplos de maneiras nas quais as habilidades de cada trabalhador de saúde ou a composição da equipe de saúde como um todo estão sendo usados de forma ineficiente. As razões mais comuns para isso incluem:

As tarefas não combinam com as habilidades do trabalhador – por exemplo, pessoal de enfermagem habilitado desempenhando trabalho burocrático porque não há pessoal administrativo naquela ala. O oposto também ocorre: por exemplo, devido a um déficit de habilidades, tarefas administrativas são realizadas pelo escasso pessoal médico, que não tem experiência específica nessas áreas; ou pessoal não formado realizando tarefas para as quais são necessárias habilidades específicas, como, por exemplo, partos e outras intervenções (33, 34).Certas tarefas consomem uma quantidade excessiva de tempo, como receber delegações e preparar relatórios. Os trabalhadores nem sempre estão no trabalho quando a carga de trabalho está mais pesada, ou seja, quando suas habilidades seriam mais produtivas.

Alguns exemplos de má combinação de habilidades são apresentados no Quadro 4.3. Muitas vezes, os países com a maior escassez de recursos humanos têm as

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■

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desenvolver descrições claras de postos de trabalho: indonésiaEm 2000, uma pesquisa com 856 enfermeiras e parteiras em cinco províncias descobriu que 47,4% das enfermeiras e parteiras não tinham uma descrição de seus postos de trabalho por escrito, 39,8% estavam engajadas em outros trabalhos que não a enfermagem ou a obstetrícia e 70,9% não tinham recebido formação em serviço pelos últimos três anos. Foi desenvolvido um Sistema de Gestão do Desenvolvimento do Desempenho Clínico: ele criou descrições claras de postos de trabalho que delineavam responsabilidades e a responsabilização, proporcionou formação em serviço consistindo principalmente de discussões de caso reflexivas e instalou um sistema de monitoramento de desempenho. O pessoal que se beneficiou com o programa relatou que as descrições de cargos, junto com os padrões de operações e procedimentos, deram maior confiança sobre seus papéis e responsabilidades. Os hospitais participantes também relataram que o programa ajudou a assegurar a qualidade e facilitou o credenciamento do hospital (24).

manter valores profissionais: tensões e sugestões de cabo Verde e moçambiqueUm estudo de como os trabalhadores de saúde percebem a dificuldade de manter valores profissionais descobriu que eles experimentam um conflito entre sua auto-imagem e o que significa ser um funcionário público honesto que quer fazer um trabalho decente, e as realidades da vida que os fazem trair essa imagem. Por exemplo, o mau uso do acesso a produtos farmacêuticos tornou-se um elemento chave das estratégias de sobrevivência que o pessoal de saúde emprega para aumentar sua renda. Os autores concluem que essa ambigüidade indica que a oportunidade para intervir ainda existe, e que isso deve acontecer no início, antes que a prática - se torne por demais entrincheirada. As sugestões dos respondentes para mudar a

situação incluíram: um controle melhor e mais firme do estoque, condições de trabalho melhores, informar a população sobre essas práticas e apelos aos valores pessoais e profissionais das pessoas (25).

combinar as habilidades às tarefas: exemplos de má combinaçãoUm estudo realizado na República Unida da Tanzânia estimou que 40% a 50% do tempo de um médico distrital estava sendo gasto na preparação de relatórios e 20% na recepção de delegações (26). Em Uganda, os gestores distritais estimaram que gastam 70% a 80% do seu tempo em planejamento, preparação de relatórios e workshops de treinamento. Isso deixou pouco tempo para a implementação de atividades (27). Uma pesquisa com hospitais em Washington DC, Estados Unidos, mostrou que para cada hora de cuidados com pacientes em um departamento de cuidados de emergência havia uma hora de cuidados com a papelada (28).

exercitar uma supervisão que apóia: GanaEm hospitais semipúblicos, o papel dos supervisores era a chave do aumento do desempenho: pressão mais aguçada e o conhecimento dos processos técnicos mantiveram os prestadores de serviços alertas, com os próprios supervisores sentindo uma pressão mais direta para assegurar bons desempenhos/resultados (por exemplo, para conservar sua posição, seus incentivos financeiros e outros benefícios). Nos hospitais públicos estudados, os supervisores pareciam ter menos autoridade, e a ênfase do desempenho parecia recair sobre comportamentos como obediência, pontualidade e respeito, em vez de desempenho de tarefas técnicas. Sistemas para a reorientação de supervisores e para avaliação formal de desempenho da produtividade dos supervisores, em vez de diretamente dos prestadores de serviço, podem ser úteis (29).

Quadro 4.3 Desafios relacionados ao trabalho para o aumento do desempenho dos trabalhadores de saúde


demandas mais altas sobre o tempo dos seus trabalhadores de saúde impostas por agências externas. Este problema preocupada os formuladores de políticas, os gestores e o pessoal clínico. A Declaração de Paris sobre eficácia do auxílio tem um conjunto de princípios para harmonização e alinhamento com os sistemas e procedimentos de países parceiros que foi endossado por ministros e instituições de desenvolvimento (35). Muitas agências de saúde e parcerias estão agora examinando como colocar esses princípios em prática (36). As agências externas têm uma oportunidade de ouro para liberar uma parte do tempo para os trabalhadores de saúde, por exemplo, por meio da harmonização de missões de revisão e cursos de formação ou pelo alinhamento de demandas justapostas de preparação de relatórios.

Padrões de troca e flexibilidade de tempo podem fornecer outra maneira de aumentar a produtividade do trabalhador. Essa estratégia pode potencialmente atingir uma combinação melhor entre níveis de recrutamento e carga de trabalho a um custo limitado, mas praticamente não existem avaliações dos países em desenvolvimento (18).

Por fim, a delegação de habilidades ou a troca de tarefas é um outro meio de aumentar a produtividade geral da força de trabalho que tem recebido muita atenção. A maioria das experiências reais vem da substituição de clínicos por pessoal de enfermagem e de países de língua inglesa (37). O Capítulo 2 dá exemplos de momentos em que a delegação de habilidades está sendo adotada.

Estratégia 4.4 Exercitar uma supervisão que apóiaA supervisão, especialmente quando casada com auditoria e retorno de informações para o pessoal, tem sido consistentemente considerada como fator de aumento do desempenho de muitos tipos de trabalhadores de saúde, desde os prestadores de serviços até os gestores (21, 38). Embora a intenção de supervisionar seja quase universal, ela é freqüentemente difícil de ser colocada em prática e se torna a primeira vítima na lista de prioridades de gestores ocupados, cujos recursos são restritos. A supervisão então muitas vezes se torna mais difícil de realizar, mas muito mais importante em sistemas de saúde que são descentralizados. Os gestores centrais dos ministérios, por exemplo, podem ser considerados como não tendo mais a autoridade de supervisionar distritos, ou seus postos de trabalho podem ter sido transferidos.

Quando isso acontece, a natureza da supervisão é importante. Se as visitas de supervisão tornam-se eventos administrativos estéreis, ou se são vistas como atribuidoras de culpa e punitivas, elas têm pouco efeito positivo e podem ter efeitos negativos. Ao contrário, uma supervisão que apóia, que é educacional e consistente e ajuda a resolver problemas específicos pode aumentar o desempenho, a satisfação no emprego e a motivação. Uma boa supervisão fez a diferença na motivação do pessoal e no desempenho entre hospitais públicos e hospitais autônomos semigovernamentais em Gana (Quadro 4.3).

As estratégias utilizadas para melhorar a supervisão tendem a negligenciar três grupos, todos os quais têm melhor desempenho melhor sem supervisão. O primeiro desses grupos consiste dos próprios supervisores; o segundo consiste de prestadores de cuidados em saúde amadores, sejam famílias ou trabalhadores de saúde comunitários com papéis mais formais que freqüentemente trabalham sozinhos; e por último, mas não menos importante, estão os prestadores de serviços particulares, que em muitos

A supervisão que apóia e ajuda a resolver problemas específicos pode aumentar o desempenho, a satisfação no emprego e a motivação


(a) Comparações, entre países, dos salários anuais de médicos e pessoal de enfermagem

Médicos e pessoal de enfermagem em países pobres ganham menos do que seus colegas na maioria dos países com renda alta, mesmo depois de descontadas as diferenças de poder aquisitivo, então existem incentivos financeiros substanciais para que eles emigrem. Na figura (a), os salários anuais estão plotados contra o PIB per capita em dólares internacionais. Os dados disponíveis normalmente dizem respeito a apenas médicos e pessoal de enfermagem.

Quadro 4.4 Diferenças salariais entre países, profissões, setores e gêneros

Prop

orçã

o do

sala

rial m

édia

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pes

soal

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enfe

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3.5

0

PIB per capita em $ à taxa de câmbio5000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000

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2

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Paridade

ParidadeProp

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0

PIB per capita $ à taxa de câmbio10 000

43.5

32.5

21.5

10.5

020 000 30 000 40 000

Cada ponto do gráfico representa um país

Méd

ia do

salár

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($ in

tern

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scala

log)

1 000 000

0

PIB/capita em $ internacionais

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100 000

10 000

1 000

20 000 30 000 40 000

Clínico geralProfissional de enfermagem

Prop

orçã

o do

salá

rio p

or h

ora

ent

re h

omen

s e m

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res

1.8

Austrália0.0

Pro�ssional de enfermagem

1.61.41.21.00.80.60.40.2

Enfermeiro auxiliar Fisioterapeuta

Técnico de Raios-X Motorista de ambulância

Canadá Finlândia República da Coréia

Paridade

(b) Diferenças salariais entre profissões comparáveis

Diferenças salariais entre profissionais de saúde também variam dentro do país. Os salários podem ser comparados entre profissões equivalentes, entre os setores público e privado e entre homens e mulheres que fazem o mesmo trabalho. Para os países com dados disponíveis, o salário mensal de um professor é normalmente 1 a 1,5 vezes o salário de um profissional de enfermagem (figura (b)), embora na Costa Rica, na Estônia e nos Estados Unidos as enfermeiras ganhem mais do que os professores, de acordo com o relatado. Engenheiros ganham mais que médicos, algumas vezes substancialmente mais, na maioria dos países com baixa renda, por exemplo, Bolívia, Costa do Marfim e Honduras. Em geral, esse equilíbrio é diferente em países com rendas per capita acima de US$ 10 000 (como na Austrália, na Eslováquia e nos Estados Unidos), nesses países os médicos ganham mais, em média.

(c) Comparação entre os salários dos setores público e privado

Essas comparações são esparsas. Certamente, nem todos os trabalhadores do setor privado necessariamente ganham bem: por exemplo, um estudo constatou que cerca de 14% (Látvia) e 50% (Geórgia) dos trabalhadores de saúde do setor privado ganhavam um salário mínimo ou menos.

(d) Proporção salarial (PPP USD) entre homens e mulheres Da mesma forma, há poucos dados disponíveis sobre as diferenças salariais entre homens e mulheres. A Figura (c) ilustra as diferenças salariais por gênero em quatro países da OCDE: em três deles parece existir uma paridade nas cinco ocupações estudadas. O estudo nacional mais rigoroso disponível sugere que as pequenas diferenças que existem podem ser explicadas pelas diferenças no número de horas trabalhadas, tipo de especialidade e tempo de serviço. Esta descoberta geral pode muito bem esconder variações consideráveis entre países.

Fonte: (44-49) Dados correspondentes ao último ano disponível.

figura (a)

figura (b)

figura (c)


países de baixa renda não recebem praticamente nenhuma supervisão. O desafio é encontrar meios para supervisionar o desempenho que possam ser aceitos por clínicos independentes e autônomos. A supervisão é um elemento em várias estratégias que estão sendo exploradas para engajar os prestadores de serviços privados e informais na entrega de bens e serviços. No exemplo dos projetos de franquia social, os franqueados, como por exemplo, as farmácias, obtêm certos benefícios, por exemplo, suprimentos subsidiados, e em contrapartida, aceitam – entre outras coisas – ser supervisionados pelo franqueador (39).

Sistemas básicos de apoioTodo trabalhador de saúde precisa de alguns apoios-chaves para realizar seu trabalho: remuneração, informação e infra-estrutura, incluindo equipamentos e suprimentos. Esta seção não faz uma revisão completa dos sistemas que dão esses apoios, mas foca as características que têm particular relevância para aumentar o desempenho da força de trabalho em saúde.

Estratégia 4.5 Assegurar remuneração adequadaTrês aspectos da remuneração influenciam o comportamento dos trabalhadores de saúde: o nível e a regularidade do pagamento, o modo como as pessoas são pagas, e outros incentivos.

Os trabalhadores de saúde devem ser pagos razoavelmente pelo trabalho que fazem. Eles precisam receber um salário decente; eles também precisam acreditar que o salário está compatível com suas responsabilidades e que é justo quando comparado com outros no mesmo emprego ou em emprego equivalente.

O pagamento insuficiente e uma percepção das diferenças injustas impedem o crescimento da produtividade e do desempenho (40). Os trabalhadores de saúde do setor público desenvolveram muitas estratégias de sobrevivência para lidar com salários que estão abaixo da realidade ou cujo recebimento é intermitente: dupla jornada ou múltiplos empregos, ausências e trabalhadores fantasmas; pagamentos informais; encaminhamento de pacientes para o setor privado e migração para melhores mercados de trabalho (25, 41 a 43).

O aumento de salários no setor público pode ser difícil e custar caro. Em alguns casos, o ministério das finanças estabelece o teto das despesas públicas; os níveis salariais de todos os funcionários públicos podem ser estabelecidos por comissões de serviço público, que consideram injusto ou insensato aumentar salários somente em um setor ou simplesmente não têm a capacidade de fazê-lo. Além disso, no caso de alguns trabalhadores de saúde particularmente habilitados e escassos, o setor público pode ser simplesmente incapaz de igualar os salários ofertados pelo setor privado ou encontrados fora do país. Porém, nem todos os trabalhadores do setor privado têm um salário alto; em alguns países, uma proporção significativa de trabalhadores do setor privado recebe um salário mínimo ou menos (44). Várias comparações salariais são descritas no Quadro 4.4.

Então, o que pode ser feito? A despeito das dificuldades, vários países com baixa renda aumentaram dramaticamente o pagamento de trabalhadores públicos de saúde nos últimos anos. Na República Unida da Tanzânia, por exemplo, o Esquema de Aumento Acelerado de Salários Selecionados ofereceu uma oportunidade para os ministérios aumentarem os níveis de remuneração de grupos com alta prioridade (15). Em Uganda, em 2004, os salários de todos os trabalhadores de saúde foram aumentados após um exercício de avaliação funcional realizado em todo o serviço público que utilizou um


conjunto padrão de critérios (como a duração do treinamento, custo dos erros e horário de trabalho) para classificar os empregos e fixar a escala de salários associada a eles. Como conseqüência, o salário do nível mais inferior de profissional de enfermagem quase dobrou e tornou-se equivalente àquele de um universitário recém-formado (42). Por causa do custo dos salários, houve recentemente um aumento na aceitação das agências externas de que será necessário um apoio ao salário em países com renda muito baixa, a médio prazo (ver Quadro 2.2).

Alguns países têm envidado esforços para remover trabalhadores de saúde da estrutura de pagamentos do funcionalismo público para permitir mais liberdade na fixação do pagamento e de condições de serviço. Zâmbia tentou essa abordagem, mas houve resistência por parte de grupos de profissionais e eventualmente o intento perdeu a força. Em Gana, os coletores de impostos e empregados de bancos foram desligados do funcionalismo público com sucesso, mas os trabalhadores de saúde não foram (15).

A falta de pagamento dos salários representa um problema em muitos países, desde o Leste Europeu até a África (50), e pode provocar o absenteísmo. Os salários algumas vezes não são pagos porque a gestão de recursos humanos e os sistemas de folha de pagamento não funcionam adequadamente. Não há evidências sobre os efeitos do investimento em sistemas administrativos em funcionamento. No entanto, o apoio a esse ingrediente essencial para a gestão da força de trabalho pode ser mais fácil de fazer do que outras reformas da força de trabalho com teor político, não precisa custar muito e pode trazer resultados rápidos e significativos. Uma segunda causa de salários não pagos é a ausência de fundos. No Chade, os fundos de doadores têm sido usados com sucesso para

garantir o pagamento tempestivo dos trabalhadores de saúde que antes sofriam atrasos de quatro a sete meses (50).

O meio como as pessoas são pagas faz uma diferença enorme no que elas produzem. Cada trabalhador de saúde, e as instalações nas quais eles trabalham, pode ser pago de maneiras muito diferentes. Por exemplo, o pagamento pode ser feito

Tailândia. Nos anos 1990, reformas no pagamento para aumentar a disponibilidade de trabalhadores de saúde em áreas rurais incluíram: suplementos para médicos de oito especialidades e prestadores de serviços prioritários que trabalhassem em áreas rurais; compensação para prática não particular para médicos, dentistas e farmacêuticos; salário mensal suplementado para médicos, farmacêuticos, dentistas e pessoal de enfermagem de hospitais distritais e centros de saúde; e pagamentos por hora extra e trabalho noturno. Esses suplementos foram combinados a outros incentivos não financeiros. Ao longo do tempo, a disponibilidade de trabalhadores de saúde em áreas rural aumentou (64).

Mali. Em 1986, o Ministério da Saúde introduziu uma estratégia, que continua hoje, de encorajar médicos recém-formados a servir em áreas rurais. Os médicos são contratados para trabalhar em áreas mal servidas para oferecer o pacote de saúde mínimo estipulado pela Política Nacional de Saúde, como parte de um centro

de saúde público que não tenha médico, ou como clínico particular. Os dois setores têm mecanismos de pagamento diferentes, mas benefícios não financeiros similares: os médicos do setor público recebem um salário mais uma parte da renda da instalação de saúde; médicos particulares são pagos pelos serviços prestados, mas o nível do pagamento é baseado na capacidade de pagamento local. Todos os participantes recebem algum treinamento inicial, além de acomodação, equipamentos e transporte, se necessário. Além disso, espera-se que todos entrem para a Associação Médica e façam parte de uma rede de ensino de pares. Até 2004, oitenta médicos (de um total de médicos estimado em 529 em Mali) juntaram-se a esse esquema e estavam trabalhando em áreas rurais, onde alguns já estavam há cinco anos. Uma avaliação em 2001 descobriu que a cobertura de serviços em instalações rurais que contavam com a presença de um médico era mais alta do que nas instalações sem médico (65).

Quadro 4.5 Incentivos para aumentar o desempenho dos trabalhadores de saúde

O não-pagamento de salários é um problema

em muitos países, do Leste Europeu à Africa


de acordo com o tempo (salários ou orçamentos fixos), de acordo com os serviços prestados (pagamento por serviço) ou baseado na população (pagamentos per capita ou contratos por bloco) (51). Tanto o mecanismo de pagamento baseado na instalação médica quanto o individual podem influenciar o desempenho do indivíduo. A experiência mostra que salários e orçamentos fixos levam o prestador de serviços a reduzir o número de pacientes vistos e os serviços prestados, enquanto o pagamento por serviço encoraja incentivos para os prestadores verem mais casos, oferecerem mais serviços e realizar serviços mais caros. Cada mecanismo de pagamento também tem implicações administrativas diferentes, desde a simples à mais complexa (52). O sistema ideal de pagamento induz o prestador de serviços ao tratamento de alta qualidade e eficaz, e ao mesmo tempo promove uma aplicação racional dos recursos (40).

Países de renda média e alta, incluindo Austrália, Hungria, Reino Unido e Estados Unidos, têm se afastado de orçamentos e salários baseados em entradas, em direção do pagamento relacionado ao desempenho, baseado em produtos e resultados (53 a 55). Sistemas mistos de pagamento a provedores tornaram-se mais comuns para equilibrar os diferentes incentivos que cada mecanismo cria. O estudo de Robinson das organizações de clínicos nos Estados Unidos, descobriu que aproximadamente um quarto dos clínicos eram pagos puramente numa base retrospectiva (pagamento por serviço), outro quarto puramente em base prospectiva (capitação, salário não baseado na produtividade) e cerca de metade recebia uma mistura dos dois (48). Algumas evidências sugerem que o pagamento relacionado ao desempenho pode levar a melhorias na qualidade dos cuidados prestados (56, 57).

A idéia de introduzir o pagamento relacionado ao desempenho em países de baixa renda ganhou popularidade recentemente, pelas mesmas razões que essa abordagem é usada em países mais ricos. No entanto, a experiência permanece bastante discreta. Na maioria dos países de baixa renda, a maioria dos trabalhadores de saúde do setor público ainda recebe salários junto com auxílios não relacionados ao desempenho, enquanto no setor privado, o sistema de pagamento por serviço prevalece mais. A introdução limitada desse mecanismo pode se originar em parte do fato de que métodos de pagamento com fortes incentivos à qualidade, satisfação do consumidor, igualdade ou eficiência, tendem a ter um custo administrativo mais alto e requerem capacidade administrativa maior (52).

O uso de outras fontes de renda, como os auxílios, para aumentar a atratividade do emprego – seja em geral ou apenas em áreas mal servidas – existe em praticamente todos os países. Tipos de pagamento suplementar e auxílios valorizados pelos trabalhadores de saúde incluem: bônus pela assinatura de contrato; reembolso de despesas relacionadas ao trabalho, como uniformes e combustível; auxílios para educação, acomodação, transporte ou creche; seguro saúde; acesso a empréstimos (ex.: hipoteca subsidiada); pagamento de diárias durante cursos de formação; auxílios para trabalho em áreas remotas ou fora do horário de expediente (hora-extra ou turno noturno); e incentivos específicos pelos resultados do serviço (ex.: para imunização) (58).

Médicos e pessoal de enfermagem são, muitas vezes, os principais beneficiários dos suplementos de renda. Nos Estados Unidos, o reembolso do custo de instrução ou bônus pela assinatura de contrato são comuns para atrair pessoal de enfermagem. Na Jamaica, seguro saúde, férias pagas e transporte são muitas vezes oferecidos a pessoal de enfermagem (59); enquanto os benefícios em Botsuana incluem moradia, empréstimo para aquisição de carro e auxílio médico (60).

O bom funcionamento dessas medidas, depende de como são criadas e implementadas e quais outros incentivos são usados. Os objetivos e os grupos alvo devem ser definidos, e em alguns casos os incentivos têm de ser negociados com


o sindicato; eles também devem ser vistos como justos. Ao longo do tempo, eles podem vir a ser considerados direitos e não incentivos, e seus efeitos podem mudar (61). Incentivos bem intencionados podem ter efeitos não intencionais e perversos (58, 62). Em Gana, por exemplo, o auxílio da hora de serviço adicional introduzido para médicos e pessoal de enfermagem causou ressentimento no pessoal de enfermagem por causa das disparidades reais ou percebidas nos ganhos e é considerado uma contribuição ao aumento da migração de pessoal de enfermagem (63).

Pacotes de incentivos são freqüentemente necessários para equilibrar os diferentes efeitos dos incentivos individuais financeiros (e não financeiros). Na Tailândia, por exemplo,

esforços para aumentar a disponibilidade de médicos em áreas rurais envolveram vários tipos de pagamentos adicionais, assim como estratégias educacionais, de infra-estrutura e sociais (32) (Quadro 4.5, contendo dois exemplos). Estudos envolvendo “instituições ímã” – aquelas que são bem-sucedidas no recrutamento, na conservação e na motivação do pessoal da enfermagem – no Reino Unido e nos Estados Unidos descobriram que fatores críticos incluem uma boa gestão de recursos humanos e a qualidade dos cuidados prestados (66). Esses assuntos são discutidos em maior profundidade mais adiante neste capítulo. Todos os incentivos requerem monitoramento e ajustes regulares para fatores “puxa-empurra” em constante mudança: a Tailândia empregou ferramentas diferentes em momentos diferentes para aumentar e manter a disponibilidade de trabalhadores de saúde em áreas rurais.

Nenhuma discussão sobre remuneração estaria completa sem reconhecer que em muitos países, em todos os continentes, os pagamentos informais constituem uma fonte de renda importante para os trabalhadores de saúde e assim exercem grandes influências sobre o comportamento com seus clientes (42,67). Não há uma saída fácil para a abordagem do problema dos pagamentos informais, mas existem exemplos encorajadores. Nos Camarões, o governo introduziu um esquema que está agora em funcionamento em todas as instalações de saúde de grande porte. Ele inclui: ter um único ponto de pagamento para os pacientes na instalação de saúde; exibir claramente as taxas e as regras de pagamento para pacientes e informar onde reportar transgressões; usar as taxas para pagar bônus aos trabalhadores de saúde, mas excluí-los do esquema de bônus se quebrarem as regras, publicando os nomes daqueles que receberam bônus e os dos que foram removidos do esquema. Um fator importante no sucesso desse esquema tem sido um gestor forte na instalação de saúde que aplica as regras com justiça (43).

Os pontos anteriores acerca da remuneração dos trabalhadores de saúde podem ser resumidos como se segue:

Assegurar o mínimo: um salário decente que chega na hora certa!Quando se trata do desempenho do trabalhador, o pagamento importa. As agências externas podem ajudar a melhorar o desempenho do trabalhador em países com baixa renda oferecendo apoio salarial durante um período médio de tempo.Uma composição de sistemas de pagamento e incentivos deve ser usada sempre que possível. Se a capacidade institucional é limitada, deve-se ter cautela na adoção de abordagens com exigências administrativas complexas.

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Médicos e pessoal de enfermagem são

muitas vezes os

principais beneficiários

dos suplementos de renda


O aumento salarial sozinho não é suficiente para mudar o desempenho. Ele deve ser combinado a outras estratégias para criar mudanças significativas.Qualquer política de incentivos ou de remuneração deve ser sempre monitorada e adaptada ao longo do tempo para assegurar que produzam os resultados desejados.

Estratégia 4.6 Garantir informações e comunicação adequadaUm adágio bem conhecido diz que somente se controla aquilo que se mede. As evidências mostram que a posse da informação ajuda os trabalhadores a fazerem seu trabalho melhor, desde que certas condições sejam respeitadas: a informação deve ser relevante para o trabalho e estar disponível quando necessário, e os trabalhadores devem ter um grau de confiança na qualidade da informação e entender o que ela “diz” (21,68). Trabalhadores de saúde em diferentes níveis precisam de diferentes tipos de informação de muitas fontes: registros médicos, relatórios de atividade das instalações médicas, do financeiro, dos inventários e folha de pagamento da força de trabalho em saúde, dados de pesquisas populacionais e literatura científica, para falar apenas de alguns. Um sistema nacional de informações em bom funcionamento é um ingrediente importante para o aumento do desempenho da força de trabalho.

Qualquer esforço específico para aumentar a produtividade geral da força de trabalho deve se basear em dados confiáveis sobre o nível, a distribuição e o conjunto de habilidades da força de trabalho, junto a informações sobre os fatores considerados restritivos ao melhor desempenho da força de trabalho em saúde e inteligência sobre as opções potenciais de políticas.

Em alguns casos, a produtividade de provedores individuais foi aumentada com tecnologias em comunicação que auxiliam os trabalhadores de saúde a prestar serviços. Existe um número crescente de evidências que sugerem que essas tecnologias podem levar a ganhos de produtividade na força de trabalho em saúde promovendo melhorias na forma como os trabalhadores prestam serviços clínicos e de saúde pública. Exemplos são fornecidos no Quadro 4.6.

Muitas barreiras organizacionais, jurídicas, relativas à infra-estrutura, sociais

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Nos países ricos, os trabalhadores de saúde usam cada vez mais tecnologia moderna de comunicação para prestar cuidados, e estudos têm demonstrado aumentos em sua produtividade como resultado disso. O uso de telefones para lembrar indivíduos de alto risco sobre a imunização contra a gripe espanhola (69) e mamografia entre membros de planos de saúde resultou num aumento significativo na realização dessas intervenções preventivas, sem outras mudanças aparentes na força de trabalho(70). Lembretes telefônicos gerados em computador também têm sido eficazes no aumento da adesão à medicação e no controle da pressão arterial por parte de pacientes hipertensos (71).

Existem evidências de que a manutenção dos arquivos dos pacientes em computador pode melhorar os cuidados dispensados ao paciente, os resultados e os custos. Sistemas computadorizados de lembretes para alertar o pessoal de saúde sobre a repetição de exames reduziram o número de pacientes submetidos à repetição desnecessária de exames, enquanto sistemas automáticos de comunicação

de resultados críticos de laboratórios reduziram o tempo para a obtenção de tratamento adequado quando comparado aos sistemas existentes de pager (72 a 74). A necessidade de cuidados crônicos de pacientes do HIV/Aids disparou uma exploração de modelos para cenários pobres em recursos, cujos pilotos estão sendo postos em prática em vários países de baixa renda.

Computadores de mão são ferramentas poderosas de coleta de dados, oferecendo acesso rápido a informações necessárias para evitar ou responder a focos de doenças. Eles podem fornecer dados na hora em que eles são necessários, mesmo na ausência de conexão com a internet ou de conectividade telefônica. Por exemplo, uma pesquisa da Cruz Vermelha que coletou dados para vacinação contra sarampo em Gana usando esses dispositivos processou dez vezes mais questionários do que o habitual e devolveu os resultados para o Ministério da Saúde com facilidade e velocidade sem precedentes. Para maiores informações, visite o site: http://www.satellife.org/ictinhealth.php.

Quadro 4.6 Usando moderna tecnologia de comunicações para melhorar dados, serviços e produtividade


e financeiras ao uso irrestrito da tecnologia moderna de informação e comunicações permanecem, especialmente em cenários de baixa renda (75). Em alguns casos, essas tecnologias podem ser vistas como soluções mágicas, usadas para resolver problemas que precisam de soluções bem diferentes. Todavia, será importante manter uma mente crítica, mas aberta ao seu potencial: a explosão no uso de telefones celulares em países de baixa renda mostra o quão rápido uma nova tecnologia pode ser adotada em países em que a infra-estrutura tradicional de comunicações é fraca ou cara de se usar. Métodos simples de comunicação como boletins e linhas de ajuda também têm um papel a cumprir na melhoria do acesso à informação.

Estratégia 4.7 Melhorar infra-estrutura e suprimentosNão importa o quão motivados e habilitados são os trabalhadores de saúde, eles não podem fazer seu trabalho de forma adequada em instalações que não têm água limpa, iluminação adequada, aquecimento, veículos, medicamentos, equipamentos de trabalho e outros suprimentos (76 a 78). Dois exemplos ilustram as conseqüências. No Níger, foi relatado que enfermeiras em centros de saúde estavam relutantes em encaminhar pacientes para os hospitais distritais somente porque três dos 33 hospitais

ofereciam cuidados cirúrgicos, a maioria não podia realizar transfusões de sangue ou fornecer oxigênio, e as instalações laboratoriais e de radiologia eram rudimentares (79). No Quirguistão, os profissionais de saúde de cuidados primários prestando cuidados para pacientes de diabetes disseram que seu trabalho era impedido pela falta de testes de tiras, máquinas para medir o açúcar no sangue, laboratórios fracos e suprimentos irregulares de insulina (77). A falta de medicamentos é um problema familiar para muitos trabalhadores de saúde (Tabela 4.3).

As evidências dos benefícios para o desempenho de se melhorar a infra-estrutura básica e os suprimentos são poucas (81), mas parece altamente provável que essas melhorias – uma vez em prática – podem criar ganhos significativos, quase imediatos. Por exemplo, o pagamento de uma conta de eletricidade ou aquecimento para que os

Quando procuramos meios de aumentar

o desempenho,

descobrimos que nada funciona tão bem quanto conversar

com os próprios trabalhadores de

saúde. Suas idéias são simplesmente incríveis.

Eles te dirão o que fazer

Tabela 4.3 Situações farmacêuticas em estabelecimentos de saúde pública na África e no Sudeste da ÁsiaIndicador Africaa Sudeste da Asiaa

Número médio de dias durante os quais medicamentos importantes estiveram em falta no ano anterior

25 19

Porcentagem de instalações que satisfizeram condições básicas de conservação necessárias para manter a qualidade dos medicamentos

75% 75%

Porcentagem de medicamentos distribuídos com rótulo adequado

71% 87%

aMediana, sete países em cada região.Fonte: (80).


aparelhos sejam religados pode fazer uma diferença mais rápida para a produtividade do que qualquer outra ferramenta mais específica de controle da produtividade. Os custos provavelmente serão variáveis: alguns seriam desembolsos únicos, e outros, recorrentes. Uma maneira simples e óbvia, mas algumas vezes esquecida, de determinar que ações poderiam criar as melhorias maiores e mais imediatas seria perguntar aos próprios trabalhadores de saúde.

O ambiente de trabalho físico também deve ser seguro, e os próprios trabalhadores de saúde devem receber cuidados em saúde quando ficarem doentes. Aspectos de segurança são discutidos no Capítulo 5.

Sistemas de apoio que funcionam bem requerem consideração dos trabalhadores administrativos, de gestão e apoio em saúde discutidos no Capítulo 1, como gerentes de lojas dentro do hospital, funcionários da contabilidade, executivo de informações, técnicos de equipamentos, administradores hospitalares e gerentes de pessoal e de compras. Esses trabalhadores são muitas vezes negligenciados em discussões da força de trabalho, mas são críticos para o aumento da prestação de serviços.

Um ambiente de trabalho positivoTrês tipos gerais de alavancas podem ser usados para promover um ambiente de trabalho positivo. A maioria envolve a cultura gerencial e arranjos organizacionais nos quais os prestadores de serviços de saúde trabalham. Elas estão agrupadas da seguinte maneira: aprendizado contínuo, gestão de equipes e trabalho em equipe e responsabilidade com responsabilização.

Estratégia 4.8 Promover o aprendizado contínuoTrabalhadores de saúde requerem conhecimento atualizado para um bom desempenho, como foi mencionado no Capítulo 3. Rápidos aumentos de conhecimento e sistemas de saúde em modificação tornam essa necessidade ainda mais essencial nos dias de hoje. Esse é um campo repleto de experimentação, mas algumas mensagens claras e diretas têm surgido.

As necessidades individuais variam significativamente. Trabalhadores básicos com semanas apenas de formação pré-serviço têm necessidades de aprendizado diferentes das de médicos ou pessoal de enfermagem com uma década ou mais de educação e experiência. O pessoal de enfermagem da zona rural da Suíça claramente lida com desafios diários bem diferentes do que os da zona rural de Malawi. No entanto, alguns princípios comuns formam a base de qualquer abordagem forte ao

Se a mudança do desempenho é o objetivo, abordagens exclusivamente didáticas, conferências e atividades sem nenhuma prática têm um papel pequeno ou nenhum papel a desempenhar (83, 84). Evidências sugerem que há mais probabilidade de transferência de conhecimento e habilidades para a prática quando o curso de treinamento é interativo com a maior quantidade possível de experiência prática, de vida real. Cursos interativos melhoram o comportamento relacionado à prescrição e distribuição de medicamentos (85 a 88), aumenta as habilidades clínicas específicas (89, 90) e têm um efeito positivo sobre a utilização dos cuidados em saúde ao mesmo tempo em que promove respostas favoráveis dos pacientes (91). Oportunidades de aprendizado ativo, aprendizado em seqüência, apoio pós-treinamento, lembretes e atividades

multifacetadas são eficazes (92, 93). Três estudos demonstraram que a educação à distância aumenta o conhecimento (94), o comportamento de busca do conhecimento (95), a autoconfiança (96) e as atitudes positivas, embora não tenham sido observados efeitos sobre a mudança de comportamento. Quando uma sessão de treinamento ministrada através de videoconferência foi comparada a um treinamento em classe cara a cara, não houve diferenças no acúmulo de conhecimento (97). As evidências mais convincentes em prol da educação à distância é um estudo que mostra que um curso de educação à distância de 10 meses de duração, com o apoio de 1 a 2 contatos feitos pelos tutores, causou um aumento significativo na correta avaliação de casos de diarréia (98).

Quadro 4.7 Que tipo de formação funciona melhor?


desenvolvimento profissional. A Tabela 4.4 resume algumas abordagens individuais e outras direcionadas ao local de trabalho como um todo.

Cursos isolados, ministrados fora do ambiente de trabalho têm um histórico pobre como modificadores da prática corrente dos trabalhadores de saúde. A formação em serviço é um agente mais provável de mudança do comportamento do trabalhador quando é interativo, baseado em problemas da vida real e associados a um apoio contínuo.

Para ilustrar esse fato, embora o uso de sais de reidratação oral para diarréia infantil tenha aumentado nos anos 1980 e 1990, após mais de 2 mil cursos de formação na gestão e supervisão de casos de 1988 a 1993 em mais de 120 países, a porcentagem média de crianças reidratadas corretamente pelos trabalhadores de saúde (dados de 22 pesquisas) foi de apenas 20% (21). Abordagens simples, de baixo custo, que seguem os princípios do treinamento interativo e realísta com apoio contínuo adequado podem ser muito eficazes (38). Essas lições foram traduzidas no conceito mais abrangente, de longo prazo, do desenvolvimento profissional contínuo e do aprendizado contínuo. O desenvolvimento profissional contínuo pode ser simplesmente definido como um processo sistemático, contínuo e cíclico de aprendizado “autodirecionado” para indivíduos. Essa abordagem vai além do treinamento e inclui, por exemplo, trajetórias de carreira, retroalimentação de outros, aconselhamento e comissões de serviço.(82) A educação a distância, em suas várias formas, também merece maior exploração, dada a distribuição

Tabela 4.4 Abordagens ao desenvolvimento e desempenho profissionalTreinamento Individual Em equipe ou organizaçãoIntermitente Cursos de

treinamentoRetiros

Contínuo Desenvolvimento profissional contínuo

Grande leque de abordagens com princípios semelhantes, mas muitos rótulos diferentes. Ex.: gestão, ferramentas e técnicas da qualidade total

Educação a distância Treinamento na internet e acesso a material escrito

Teleconferência, espaços de trabalho colaborativos, outros programas de computador para grupos de trabalho na internet

Desde 1994 o Ministério da Saúde de Uganda engajou-se na garantia de qualidade, supervisão e monitoramento de distritos e sub-distritos por meios das seguintes abordagens:

• criação de um Departamento de Garantia de Qualidade;• desenvolvimento e disseminação de padrões e diretrizes;• workshops iniciais para auxiliar administradores,

líderes políticos e pessoal clínico na identificação e na solução de problemas comuns relacionados à prestação de serviços;

• visitas de apoio de equipes multidisciplinares;• visitas trimestrais de supervisão com monitoramento de

rotina (de finanças e planejamento, por exemplo) e uma área de foco especial, como a malária ou a saúde infantil;

• supervisão que apóia, não é punitiva e é exercida em uma atmosfera de confiança;

• retroalimentação verbal e resumos de relatórios com o destaque de questões importantes e os planos de ação acordados.

O programa inclui monitoramento rotineiro de indicadores nos níveis nacional e distrital e referenciais de excelência de avanço em direção ao cumprimento do plano estratégico nacional. Os prestadores de serviços públicos e as

organizações não governamentais são monitorados, mas não o setor privado.

Para incentivar melhorias, o Ministério da Saúde de Uganda colocou em funcionamento um sistema de prêmios chamado Programa Estrela Amarela. As instalações de saúde distritais que cumprirem totalmente os 35 padrões considerados como os melhores indicadores para a gestão geral agora recebem uma placa no formato de uma estrela amarela de cinco pontas, bem como um reconhecimento oficial e publicidade. Quarenta e sete distritos estão agora participando.

Os esforços de Uganda resultaram numa melhor coordenação entre os serviços de saúde e os administradores locais e os líderes políticos. A revisão do setor saúde de 2003-2004 descobriu que alguns distritos estão desempenhando bem melhor que outros e que inesperadamente distritos pobres e localizados na zona rural não são necessariamente os que apresentam desempenho ruim. Em entrevistas conduzidas em toda Uganda, a opinião mais expressa era a de que o bom desempenho derivava pelo menos em parte, de uma boa gestão, especialmente em um ambiente político que dá apoio (112).

Quadro 4.8 Garantia de qualidade, supervisão e monitoramento em Uganda


geográfica de muitos profissionais de saúde que precisam de desenvolvimento profissional contínuo. O Quadro 4.7 apresenta algumas das opções para oportunidades educacionais.

A experiência mostra claramente que a simples disseminação de diretrizes é ineficaz. Se as diretrizes são distribuídas passivamente, poucas pessoas as lêem, mesmo se sua publicação se faz seguir de visitas para lembrá-las (99 a 104). Quando diretrizes são distribuídas durante um curso de treinamento, no entanto, e apoiadas por grupos de pares para discutir o conteúdo e oferecer auditoria e retroalimentação aos participantes ou associadas a visitas subseqüentes de supervisão, há uma probabilidade significativamente maior de que elas sejam implementadas (105 a 107).

Nos últimos anos, o foco da atenção mudou para os pacotes multifacetados de apoio interativo no trabalho, com uma ênfase nas maneiras de encorajar a tradução de novos conhecimentos para práticas modificadas. Essas abordagens podem ser julgadas de várias formas, incluindo a qualidade dos serviços e a produtividade. Recentemente, um leque amplo de programas surgiu com vários rótulos diferentes, níveis de complexidade, ferramentas e técnicas, mas a maioria segue um conjunto de princípios semelhantes. Alguns se concentram nos indivíduos, outros em abordagens para as organizações como um todo ou para equipes – em que a equipe pode ser uma unidade de trabalho de vários trabalhadores diferentes ou um grupo de profissionais, como gestores, que compartilham as mesmas responsabilidades em lugares diferentes.

O trabalho em equipe e processos com um desenvolvimento conjunto de diretrizes e a revisão por pares podem ter sucesso moderado na melhoria do desempenho da força de trabalho em saúde. Os benefícios observados do trabalho em equipe incluem o aumento do bem-estar do pessoal (108, 109) e uma melhor qualidade na prestação de cuidados (110). Evidências da eficácia das abordagens para organizações em atingir melhorias sustentadas nos serviços são limitadas. Por exemplo, no Reino Unido e nos Estados Unidos, abordagens de gestão de qualidade total mostraram resultados confusos (111). Muitas formas de projetos de aumento da qualidade já foram aplicadas em países de baixa renda com relatos de sucesso (Quadro 4.8), mas as avaliações rigorosas são em número pequeno (21). Em último caso, é claro, a abordagem mais adequada depende das necessidades específicas e dos objetivos da força de trabalho.

No Quirguistão, os fundos costumavam ser alocados para instalações com base em número de leitos e de funcionários. As reformas introduzidas em 1997 mudaram o sistema dessa abordagem orçamentária passiva para um que confia na compra ativa ou estratégica de serviços de cuidados em saúde. Uma nova agência, o Fundo Obrigatório de Seguro Saúde (Mandatory Health Insurance Fund, MHIF), paga instalações de internação por cada caso tratado, e as clínicas de cuidados primários por captação. As reformas no pagamento a hospitais envolveram completamente novos processos de gestão de informações, gestão de finanças e

controle de qualidade para assegurar que os prestadores contratados sejam pagos e que os serviços prestados sejam adequados e de boa qualidade. Uma nova função crítica desempenhada pelo MHIF é a revisão da utilização, que envolve a checagem dos pedidos para evitar a fraude ao mesmo tempo em que contribui para o aumento da qualidade. Isso levou à necessidade de um novo conjunto de habilidades: em programação de computadores, processamento de dados, análise de dados clínicos e na capacidade de discutir e negociar com prestadores com base nessas análises (113).

Quadro 4.9 Mudando as tarefas e, portanto, as habilidades necessárias


Estratégia 4.9 Estabelecer uma gestão eficaz de equipesJunto com a mudança nas abordagens ao desenvolvimento profissional veio um reconhecimento crescente de que existem lacunas importantes no escopo

da resposta atual. Ao longo dos anos, a maior parte da atenção foi focada no conhecimento e nas habilidades para a prestação de serviços clínico, e não nas habilidades mais genéricas necessárias para fazer os sistemas de saúde funcionar, como a administração, a contabilidade, as compras e a logística. Algumas habilidades gerenciais mais “leves”, como a formação de equipes e a negociação também receberam pouca atenção. Como resultado disso, muitos países de baixa renda que recebem grandes quantias de fundos adicionais para aumentar rapidamente os serviços estão enfrentando alguns déficits de habilidades básicas em áreas como contabilidade simples, estoque de medicamentos e gerência de lojas dentro do hospital e gestão básica de pessoal. A reorganização de sistemas de saúde pode também criar uma necessidade de novas habilidades. Esse foi o caso do Quirguistão (Quadro 4.9), embora a reforma da saúde no Chile e no Reino Unido tenha aumentado a necessidade de gestores experientes (113, 114).

As pessoas respondem de forma positiva a um conjunto de incentivos não financeiros que podem ser capturados em conjunto sob a rubrica da boa gestão ou liderança, termos que são muitas vezes usados com interatividade (116). Não importa se são chamadas de gestão ou de liderança, essas habilidades beneficiam os trabalhadores de saúde em todos os níveis de um sistema de saúde. Evidências limitadas, mas positivas sugerem que os fatores listados a seguir podem aumentar o desempenho individual ou organizacional (56, 117-123).

Essas avaliações são uma fonte de

motivação para nós; se conseguirmos uma nota boa, faremos um esforço

ainda maior para manter nossa colocação ou

melhorá-la ainda maisGestor do setor público, Benin

África do Sul. Perguntou-se ao pessoal de enfermagem que trabalha na prestação de serviços de saúde materna quais as características mais importantes do local de trabalho e foram-lhes apresentados 16 perfis teóricos de local de trabalho. A descoberta mais significativa foi a de que a boa gestão (ou seja, responsabilidades claramente definidas, atitude de apoio quando são cometidos erros, capacidade de premiar e não o tempo de serviço) ficou acima do salário no ranking de preferências, a não ser que a remuneração fosse dramaticamente mais alta. Esses resultados reforçam outra pesquisa que demonstrou o efeito da boa gestão sobre as escolhas de emprego e a satisfação no trabalho entre os trabalhadores de saúde (124).

Programa Liderança para a Mudança. O Conselho Internacional de Enfermeiras (International Council of Nurses - ICN) estabeleceu um programa para fazer do pessoal de enfermagem líderes e gestores em um ambiente de saúde em constante mudança. A metodologia Liderança para a Mudança e objetivos estratégicos principais são criados para ajudá-los, no nível nacional ou organizacional,

a participar eficazmente no desenvolvimento de políticas de saúde e na tomada de decisões, a tornarem-se líderes e gestores eficazes em enfermagem e serviços de saúde, a preparar futuras enfermeiras gestoras e líderes para postos importantes e influenciarem mudanças nos currículos de enfermagem de forma que as futuras enfermeiras sejam adequadamente preparadas.

O pessoal de enfermagem de mais de cinqüenta países de renda baixa ou média ganhou conhecimento, habilidades e estratégias de que necessitam para assumir papéis de liderança em enfermagem e sistemas de saúde, construir parcerias e melhorar a prestação de cuidados em saúde por meio da participação nesse programa. As avaliações indicam que os formandos envolvem em um leque de papéis de liderança em enfermagem, com um aumento da influência de líderes enfermeiras, capacidade de construir parcerias sustentáveis e capacidade para desenvolver novos modelos de enfermagem para aumentar a qualidade dos cuidados dispensados a pacientes (125).

Quadro 4.10 A importância da gestão e da liderança


Trabalhadores de saúde ficam mais motivados para desempenhar bem quando suas organizações e gestores:

têm um claro senso de visão e missão;fazem as pessoas se sentirem reconhecidas e valorizadas qualquer que seja

seu trabalho;ouvem o que o pessoal tem a dizer e aumentam sua participação em decisões

– eles freqüentemente têm a solução;encorajam o trabalho em equipe, o aconselhamento e orientação;encorajam a inovação e a independência adequada;criam uma cultura de estabelecimento de referenciais de referência e de

comparação;oferecem estruturas de carreira e oportunidades de promoção que são

transparentes e justas;dão retroalimentação ao bom desempenho e o premiam – mesmo com pequenos

benefícios;usam as sanções disponíveis para o mal desempenho de forma justa e

consistente. Bons gestores premiam seu pessoal. Alguns exemplos de prêmios não financeiros

que podem ser usados são: lanches durante o turno noturno, férias e licenças de um dia, horas de trabalho flexíveis, acesso e apoio para treinamento e educação, dispensas, licença para estudo e intervalos planejados na carreira profissional. Alguns exemplos de gestão e liderança são mencionados no Quadro 4.10.

Sistemas de avaliação de desempenho, como o sistema de Revisão de Aumento de Desempenho em Zâmbia, e o esquema de Contrato de Desempenho em Malawi, estão se tornando mais comuns. Qual é a eficácia da auditoria e da retroalimentação do desempenho (126)? Existem muitos exemplos de projetos bem-sucedidos, mas evidências em grande escala de que esses esquemas aumentem a qualidade dos serviços, a produtividade ou os resultados em saúde ainda são escassos (15). Uma grande revisão da experiência com auditoria e retroalimentação em países de alta renda concluiu que essas ferramentas podem ser eficazes na melhoria da prática profissional, mas seu efeito é pequeno para avaliar (127). A avaliação do desempenho da instalação de saúde também está-se tornando comum, mas a experiência ainda é escassa em cenários de baixa renda.

No que se refere à aplicação, levar em consideração as modificações mencionadas não tende a ser custoso, mas tampouco é necessariamente simples. Por exemplo, um estudo sobre o desempenho dos gestores de saúde em nove países da América Latina mostrou que era difícil introduzir o trabalho de saúde em equipe em um sistema de saúde que estimula a estrutura hierárquica e se inclina por um estilo de gestão autoritária (128).

Estratégia 4.10 Combinar responsabilidade e responsabilizaçãoDar pelo menos alguma liberdade aos gestores locais para a alocação de fundos pode fazer uma grande diferença para o desempenho do pessoal e da instalação de saúde, uma vez que esses gestores podem lidar rapidamente com problemas locais desconhecidos dos gestores em níveis mais altos (129). Mecanismos para responsabilizar os trabalhadores de saúde por suas ações são um outro meio de aumentar a produtividade e o desempenho (130).

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Os serviços podem ser organizados de formas diferentes, mas os gestores não podem geri-los adequadamente se não receberem pelo menos algum controle sobre dinheiro e pessoal.

Três descobertas consistentes têm sido identificadas em vários sistemas de saúde. A descentralização está sendo posta em prática em muitos países. Entretanto, embora os gestores locais freqüentemente recebam mais responsabilidades para a prestação de serviços, nem sempre estão recebendo a autoridade maior sobre dinheiro e pessoal, necessária para capacitá-los a cumprir essas novas responsabilidades. É freqüente existirem poucos mecanismos de funcionamento para assegurar a responsabilização no uso do dinheiro, recrutamento de pessoal ou qualidade dos serviços prestados.Hierarquias confusas são comuns, especialmente durante períodos de reorganização. Isso não somente reduz a responsabilização e, portanto, enfraquece o seu uso como alavanca para aumentar o desempenho do pessoal, mas pode também reduzir a motivação do pessoal.

O público em geral, também, tem um papel a cumprir na responsabilização dos trabalhadores de saúde por suas ações (130). Divulgar o que os pacientes devem esperar dos provedores de serviços é barato e fácil de fazer e tem-se alcançado bons resultados em países de alta e baixa renda no que diz respeito aos direitos dos pacientes e às tabelas de honorários que estes devem abonar (131). Em Uganda, por exemplo, o desempenho da saúde no distrito é classificado e os resultados são publicados na imprensa. Mecanismos formais para lidar com alegações de má-conduta de prestadores de serviços também podem ser eficazes, mas têm-se mostrado difíceis de usar, na prática, em cenários de baixa renda (132).

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Tabela 4.5 Um auxílio para refletir sobre os efeitos potenciais das alavancas de desempenho da força de trabalho em saúde

AlavancasDimensões do desempenho da força de trabalho em saúde

Disponibilidade Competência Capacidade de Resposta Produtividade

1 Descrição de postos de trabalho + + + +

2 Normas e códigos de conduta ++ + ++ + / ++

3 Combinar habilidades a tarefas + + + +++

4 Supervisão + +++ ++ ++

5(a) Níveis salariais +++ + + ++

5(b) Mecanismos de pagamento ++ / –– + / – + / – +++ / –––

6 Informação e comunicação 0 ++ + ++

7 Infra-estrutura e suprimentos ++ 0 + ++

8 Aprendizado contínuo + +++ + +

9 Trabalho em equipe e gestão + + ++ +++

10 Responsabilidade com responsabilização ++ + ++ +++

Legenda:+ = efeito positivo; – = efeito negativo.+ = algum efeito; ++ = efeito significativo; +++ = efeito substancial.Mecanismos de pagamento: os efeitos dependerão do mecanismo usado.


cOmO as alaVancas estãO liGadas às quatrO dimensões dO desempenhO da fOrça de trabalhO?A estrutura no início deste capítulo listou quatro dimensões desejadas de desempenho da força de trabalho: disponibilidade, competência, capacidade de resposta e produtividade. Evidências rigorosas são limitadas, mas a Tabela 4.5 oferece uma visão geral de quais alavancas parecem ter a maior influência sobre cada uma dessas dimensões. Os resultados serão naturalmente influenciados pelo contexto local.

disponibilidadeAs alavancas consideradas mais eficazes no aumento da disponibilidade do pessoal existente são aquelas relacionadas a salários e a mecanismos de remuneração, assim como os materiais para “fazer o trabalho” e um grau de independência permitido a cada trabalhador de saúde para gerir seu trabalho – seja na gestão e na organização e na oferta de pessoal, para os gestores, seja em decisões clínicas, para os prestadores de serviços em saúde. Descrições de postos de trabalho e códigos de conduta podem, também, ajudar, emprestando clareza e senso de profissionalismo, que muitas vezes parecem apoiar os trabalhadores de saúde durante situações difíceis.

Tabela 4.6 Desempenho da força de trabalho em saúde: avaliação provisória da implementação e dos efeitos de alavancas

Alavancas

Implementação e efeitos

Base de evidênciaFacilidade de Implementação

Custo relativo

Efeito potencial

Momento do impacto1

1 = teoria2 = anedota, exemplo3 = alguns estudos formais4 = fortes evidências

1 = fácil2 = moderado3 = difícil

1 = baixo2 = médio3 = alto

1 = pequeno2 = moderado3 = largo

1 = curto prazo2 = médio prazo3 = longo prazo

Alavancas específicas dos empregos

Descrição dos cargos 2 1 1 2 1Normas e códigos de conduta 2 2 1 2 2,3

Combinar habilidades e tarefas 1 1,2,3* 1,2 3 1

Supervisão 3 2 1,2 2,3 1Sistemas básicos de apoioRemuneração (níveis salariais) 2 2,3 3 2 1

Remuneração (mecanismos de pagamento)

3 2,3* 2 3 2

Informação e comunicação 2 2 2 2 1,2,3*

Infra-estrutura e suprimentos 2 2 2,3* 3 1

Ambiente de trabalho positivoAprendizado continuado 3 1 1 2 1Gestão de equipes 3 1,2,3* 1 2 1Responsabilidade com responsabilização 3 1,2,3* 2 3 1

1Assim que estiver implementada.*Depende da causa do problema e das intervenções específicas introduzidas.


competênciaAs alavancas que parecem ter a maior influência sobre a competência da força de trabalho em saúde (incluindo aqui o conhecimento técnico, as habilidades e os comportamentos) são a supervisão, juntamente com a auditoria e a retroalimentação, e o aprendizado contínuo. É importante notar, no entanto, que é a maneira como essas alavancas são aplicadas que é crucial: visitas estéreis, feitas com o intuito de atribuir culpa, não têm efeito, enquanto a supervisão que apóia (junto com a auditoria e a retroalimentação) tem consistentemente benefícios de moderados a grandes. Uma abordagem institucional que fomenta a cultura e a prática do aprendizado contínuo é mais eficaz na mudança de práticas do que cursos de treinamento realizados uma só vez fora do local de trabalho.

capacidade de respostaRefere-se ao objetivo de que as pessoas devem ser tratadas adequadamente não importando se sua saúde melhora ou não, independentemente de quem elas são. Da mesma forma que nas outras dimensões de desempenho, nenhuma alavanca sozinha é suficiente, mas as seguintes parecem ter efeitos mais significativos: normas e códigos de conduta; supervisão; e amenidades básicas, como privacidade durante consultas. Intervenções em equipe, que fazem os trabalhadores de saúde se sentirem valorizados e autorizados a inovar podem também aumentar a capacidade de resposta.

produtividadeMuitas alavancas têm o potencial de aumentar a produtividade, mas três delas se sobressaem. As estratégias para corrigir combinações malfeitas podem colher grandes ganhos em produtividade. Os ajustes na maneira de remunerar os trabalhadores de saúde, melhorar o trabalho em equipe e a responsabilidade com responsabilização também oferecem benefícios potencialmente significativos.

cOnclusãOEste capítulo descreveu as alavancas que podem influenciar o desempenho da força de trabalho. A Tabela 4.6 resume o que se sabe sobre a implementação das medidas propostas aqui. Uma tensão inevitável existe entre as perspectivas e os objetivos dos indivíduos e das organizações às quais eles pertencem. As organizações têm de funcionar bem e proporcionar um bom desempenho aos trabalhadores, e também oferecer lugares para que esses trabalhadores prosperem. Essa tensão deve ser continuamente monitorada e controlada. Além disso, a gestão de qualquer mudança é um processo sutil e muitas vezes difícil por várias razões. Mudanças podem ser necessárias em vários níveis. As estruturas jurídicas e reguladoras podem ser modificadas, o que pode ser complexo e lento. Talvez seja preciso reformar os marcos jurídicos e normativos, o que pode ser complexo e lento, muitas vezes faltam recursos para financiar as mudanças. Provavelmente o mais importante seja envolver os interessados, já que podem facilitar ou, com a mesma eficácia, bloquear uma reforma que foi cuidadosamente negociada no nível central (78). Por mais difícil que seja, é preciso realizar as mudanças para melhorar o desempenho dos trabalhadores de saúde, porque sem isso as estratégias de contratação e manutenção dos trabalhadores no emprego terão efeitos limitados. Esses últimos aspectos serão discutidos no próximo capítulo.


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