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Profº André Montillo

Espondiloartropatias Soronegativas

Conceito: Foi estabelecido em 1974: Revisado em 20 anos Pesquisadores Ingleses: Moll e Wright Grupo de Doenças Completamente Distintas que na verdade apresentavam diversas características comuns: Aspecto Clínico:

Dor Axial Inflamatória Artrite nas grandes articulações Entesopatias Periféricas

Aspecto Radiológico: Sacroiliíte

Aspectos Laboratoriais: Soronegatividade para o Fator Reumatóide

Espondiloartropatias Soronegativas

Conceito: Patologias Relacionadas Espondilite Anquilosante Artrite Psoriásica Artrite Reativa: Síndrome de Reiter Artropatias Enteropáticas

Espondilite Anquilosante

Definição: Doença Inflamatória Crônica que compromete principalmente a Coluna Vertebral, podendo evoluir progressivamente com rigidez e limitação funcional do Esqueleto Axial Caracterizada pela Sacroiliíte Associada à Soronegatividade para o Fator Reumatóide Espondiliartropatia Soronegativa


Epidemiologia: Predomínio Masculino: 3:1 Idade: entre a puberdade e 35: pico na 2ª a 4ª décadas Raça: Branca Indivíduos: HLA-B27 Positivos Na Mulher:

Comprometimento mais brando Maior incidência de Comprometimento Cervical Articulações Periféricas A Gravidez Não melhora a Crise Aguda O parto agrava a dor da Sacroiliíte Sacroilíacas Fundidas: Dificuldade Mecânica para o parto


Quadro Clínico: Manifestações Axiais Dor de início insidioso e surda Região lombar baixa e nádegas: Sacroiliíte Inicialmente unilateral: simulando uma lombociatalgia Evolui para Bilateral Dor com característica Inflamatória:

Dorme sem dor e Acorda com Dor: Piora com o Repouso Rigidez após o Repouso Melhora com a Mobilização (Exercícios): Melhora no decorrer do dia


Quadro Clínico: Manifestações Axiais A Dor Agrava-se em meses Exacerbação Noturna: o paciente levanta a noite para andar Posteriormente a Dor se torna Cíclica A Dor Ascende: compromete Toda a Coluna Vertebral Estágios mais Avançados:

Rigidez Vertebral Total As Peças Vertebrais se Fundem em peça única As Vértebras se Tornam Frágeis: fraturas nos mínimos traumas Osteoporose Vertebral: Diminuição da Altura do paciente


Quadro Clínico: Manifestações Axiais Limitação na Mobilidade Vertebral

Desproporcional ao Grau de Anquilose Óssea Espasmo Muscular Secundário à Dor e à Inflamação

Dor intensa localizada na Sacro-ilíaca: Sacroiliíte Palpação direta da Sacro-ilíaca Mobilização da Sacro-ilíaca

Índice de Schober: Diminuído Expansibilidade Torácica: Diminuída


Quadro Clínico: Manifestações Axiais Deformidades estruturadas: Posturas Alteradas (Clássica)

Perda da Lordose Lombar com atrofia da musculatura das nádegas Acentuação da Cifose Torácica Retificação ou Inversão do Padrão Cervical: Pescoço anteriorizado

Avaliação da Progressão da Doença: Medindo a Altura do Paciente Índice de Schober Expansividade Torácica Medindo a distância occipício e parede


Quadro Clínico: Manifestações Axiais Deformidades estruturadas: Posturas Alteradas (Clássica)


Quadro Clínico: Manifestações Extra-Axiais Comprometimento Articular Periférico:

Presente em 1/3 dos casos em algum momento da doença Comprometimento das Articulações Proximais: quadril e ombro Dor, edema, rubor com limitação funcional articular Oligoarticular Assimétrico Mais freqüente nos membros inferiores Comprometimento Precoce e Abundante: Pior Prognóstico

Entesopatias: Tendinites: Aquiles Condrites Costais: dor pleurítica Fascites Plantares: esporão de calcâneo Bursites Trocanterianas e Isquiáticas


Quadro Clínico: Curso da Doença Muito variável: Discreta sintomatologia vertebral até fusão vertebral completa com anquilose articular periférica Aspecto Clássico: “Postura do Esquiador” (Hábito Espondilítico)

Retificação da Lordose Lombar e atrofia muscular das nádegas Acentuação da Cifose Dorsal Retificação da Lordose Cervical com projeção da cabeça para frente

A complicação mais Séria: Fratura vertebral pela osteoporose Comprometendo a medula espinhal

Na evolução tardia da Doença Vertebral: Síndrome da Cauda Eqüina


Quadro Clínico: Curso da Doença Forma Juvenil: O início na Adolescência (antes dos 16 anos)

Inicia com Artrite e Entesopatias Periféricas por longo tempo Posteriormente surge a Lombalgia de Ritmo Inflamatório Diagnóstico Tardio Pior Prognóstico: pelo Comprometendo o quadril: Artrose Precoce


Quadro Clínico: Manifestações Extra-articulares Sintomas Gerais:

Febre Fadiga Mal estar

Sintomas Oculares: Uveíte Conjuntivite

Manifestações Pulmonares: Fibrose Pulmonar (Apical): tosse, expectoração e dispnéia Infecção Secundária por Fungos (Aspergillus): hemoptise

Manifestações Cardiovascular Insuficiência Aórtica Bloqueio no Sistema de Condução Elétrica Cardiomegalia


Quadro Clínico: Manifestações Extra-articulares Manifestações Renais:

Depósito de amilóide Nefropatia por IgA

Manifestações Neurológicas: Compreção medular Síndrome da Cauda Eqüina

Manifestações Gastrointestinais: Inflamação da Mucosa Gastrointestinal Relacionado com o Pior Prognóstico


Diagnóstico Laboratorial: VHS: Aumentado Proteína C Reativa: Aumentada Fosfatase Alcalina: Aumentada Nível de IgA Elevado Fator Reumatóide: Negativo (Por Definição) FAN: Negativo


Diagnóstico Radiológico: Incidência de Fergusson Sacroiliíte: Sinal Precoce

Inicialmente lado ilíaco: Fibrocartilagem Posteriormente lodo Sacral: Cartilagem Borramentos na Margem articular Erosão articular Esclerose articular Anquilose Fibrosa Anquilose Óssea Fusão Total da articulação

Graduação da Sacroiliíte: 0 - normal 1 - suspeita 2 - sacroiliíte mínima 3 - sacroiliíte moderada 4 - ancilose


Diagnóstico Radiológico: Incidência de Fergusson Coluna Lombar:

Perda da Lordose Lombar Esclerose Reativa com erosão nos cantos das vértebras com perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura vertebral - squaring) Ossificação progressiva do anel fibrose: sindesmófitos marginais que formam pontes ósseas anteriores e laterais Sindesmófitos confluentes resultam no aspecto clássico “em bambu” O comprometimento vertebral é Simétrico e Ascendente


Diagnóstico Radiológico:


Diagnóstico Radiológico: Diagnóstico precoce da Sacroiliíte

Cintilografia Óssea Tomografia Computadorizada RNM


Critérios para Diagnóstico: New York 1966 Modificado 1984 Clínicos:

Dor lombar com mais de 3 meses de duração que melhora no exercício e não é aliviada pelo repouso Limitação da mobilidade da coluna lombar no plano frontal e sagital Expansibilidade torácica diminuída: > 2,5 cm

Radiológicos: Sacroiliíte Bilateral: grau 2,3 ou 4

Sacroiliíte Unilateral: grau 3 ou 4Tomografia Computadorizada

Para o Diagnóstico da Espondilite Anquilosante, é necessário a presença de 1 critério clínico e 1 critério radiológico


Tratamento: Multidiciplinar:

Comprometimento Crônico Limitação Progressiva: Perda da Capacidade Produtiva Importante Instabilidade Emocional

Fisioterapia: Educar o Paciente

Programa de Cinesioterapia Permanente Manter uma Postura Funcional Preservar os Movimentos Banir o Hábito de Fumar

Terapia Ocupacional Apoio Psicológico Medicamentoso:

AINH: Indometacina Corticóide: Prednisona (Infiltração: Corticóide de Depósito) Sulfasalazina Metotrexate Bloqueadores de TNF-α


Tratamento: Cirúrgico:

Próteses Articulares: quadril Cirurgia de Coluna: Flexão Extrema e Subluxação Atlantoaxial Cardíaca: Valvuloplastia Aórtica Implante de Marca-passo

Artrite Psoriática

Definição: É uma Artrite Soronegativa que acompanha a Psoríase Cutânea A Artrite Psoriática compromete apenas 5 a 7% dos pacientes portadores de Psoríase Cutânea O início da doença é no adulto jovem Não há preferência pelo sexo Soronegativa: Sacroiliíte e Espondilite em algumas formas de apresentação clínica, geralmente com maior prevalência do HLA-B27

Artrite Psoriática

Quadro Clínico: A Doença da Pele precede ou coincide com a Artrite Raramente a Artrite precede a Doença da Pele e nesta situação o diagnóstico é Impossível Não há relação nos graus de comprometimento articular e cutâneo As lesões Ungueais características:

Pitting (unha em dedal) Onicólise

Comprometimento sistêmico é Raro: Inflamação Ocular Insuficiência Aórtica Miopatias

Relacionadas com a Gravidade da Lesão Articular: Interfalangeanas Distais

Artrite Psoriática

Aspectos Clínicos da Artrite Psoriática: Lentamente progressiva Oligossintomáticas Mantém a função articular Tendinites e Entesites Comprometimento dos dedos: Dactilite

Edema difuso “dedo em salsicha” Edema difuso nas mãos e pés com cacifo

Relacionada com Articulações Traumatizadas

Artrite Psoriática

Aspectos Clínicos da Artrite Psoriática: Compreende 5 Subgrupos de Apresentação:

1. Interfalalangeanas Ditais das mãos e pés: Lesão ungueal 2. Oligoartrite Periférica Assimétrica: Mais Comum 3. Poliartrite Simétrica: Semelhante a Artrite Reumatóide: ¼ dos Caso 4. Artrite Mutilante com destruição severa dos dedos que resulta na deformidade característica: “mãos em óculos de ópera”: Axial 5. Axial: Sacroiliíte com ou sem Espondilite: Menos Comum

Artrite Psoriática


1. Interfalalangeanas Ditais das mãos e pés: Lesão ungueal

Artrite Psoriática


1. Interfalalangeanas Ditais das mãos e pés: Lesão ungueal (Pitting)

Artrite Psoriática


1. Interfalalangeanas Ditais das mãos e pés: Lesão ungueal (Onicólise)

Artrite Psoriática


3. Poliartrite Simétrica: Semelhante a Artrite Reumatóide: ¼ dos Caso

AR AP

Artrite Psoriática


4. Artrite Mutilante com destruição severa dos dedos que resulta na deformidade característica: “mãos em óculos de ópera”: Axial

Artrite Psoriática

Diagnóstico Clínico: Somente associado a Psoríase Cutânea ou Ungueal:

lesões maculares ou papulares bem delimitadas geralmente arredondadas

em regiões extensoras das articulações formação de escamas prateadas que sangram facilmente quando removidas em alguns casos: couro cabeludo, região umbilical e perianal

Artrite Psoriática

Diagnóstico Clínico: Somente associado a Psoríase Cutânea ou Ungueal:

Artrite Psoriática

Diagnóstico Laboratorial: VHS: elevado Proteína C Reativa: elevada Fatores Reumatóides: Negativos (Por Definição) Ácido Úrico: elevado (extensa lesão cutânea)

Artrite Psoriática

Diagnóstico Radiológico: Semelhante a AR Erosões articulares Alargamento da superfície articular Aspecto característico: “pencil and cup” Artrite Mutilante: dissolução dos ossos: metatarsianos e falanges mão se torna arredondada, semelhante “óculos de ópera” Axial: Sacroiliíte

Artrite Psoriática

Diagnóstico Radiológico: “pencil and cup”

Artrite Psoriática

Tratamento: Anti-inflamatórios não hormonais: Evitar o Salicilatos Cloroquina: Evitar seu uso Metotrexate: mais indicado Corticóide: em doses baixas

Síndrome de Reiter

Definição: Foi descrita em 1916 no prisioneiros na 1ª Guerra Mundial Se caracteriza pela Tríade Clássica:

Artrite Não Infecciosa: Artrite Reativa Infecção Genitourinária ou Intestinal Inflamação Ocular Lesão Mucosa: balanite circinata Lesão Cutânia: ceratoderma blenorrágica

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Epidemiologia: Sexo: Homens/Mulheres

Pós Diarréia: 1/1 Pós Venéreo: 9/1

Idade: 20 a 40 anos Alguns casos em criança com menos de 5 anos Hereditariedade: HLA-B27

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Sintomas Gerais:

Febre Mal estar Perda de peso Uretrite / Cervicite / Salpingite: Chlamydia trachomatis Disúria Edema e eritema no meato urinário Secreção genital: mucopurulenta discreta Oligossintomática: Identificada na Anamnese Direta

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Infecção Genitourinária: É o “Evento Gatilho” da Doença

Uretrite / Cervicite / Salpingite: Chlamydia trachomatis Disúria Edema e eritema no meato urinário Secreção genital: mucopurulenta discreta Oligossintomática: Identificada na Anamnese Direta

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Infecção Genitourinária: É o “Evento Gatilho” da Doença

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Infecção Intestinal: É o “Evento Gatilho” da Doença

Colite: Shigella, Salmonella,Campylobacter Diarréia Aguda

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Infecção Oftálmica:

Conjuntivite / Uveíte: Geralmente Bilateral Hiperemia e edema ocular Lacrimejamento Fotofobia Concomitante ou logo em seguida a Infecção Genitourológica

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Infecção Oftálmica:

Conjutivite

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Lesões na Pele e Mucosas: 50% dos casos

Ceratoderma blenorrágico: • lesões papuloescamosas nas palmas das mãos e planta dos pés • Ocorre em áreas limitadas • Disseminada Psoriasiforme • Transitória

Lesão Ungueal: • Descoloração amarelada e espessamento • Hiperceratose subungueal • Tendência para descolamento do leito ungueal: onicólise

Balanite circinata: • Úlceras rasas • Serpiginosas • Indolores • Na glande ou vulvas

Úlceras Orais: • Rasas, Serpiginosas e Indolores

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Lesões na Pele e Mucosa:

balanite circinada (glande do pênis e vulva)

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Lesões na Pele e Mucosa:

ceratoderma blenorrágico:

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Quadro Clínico: Artrite Reativa:

Último Elemento da Tríade Clássica Surgimento em Relação as Infecções:

• Concomitante • Após 15 a 30 dias: média 3 semanas

Asséptica: Líquido Sinovial é Estéril Geralmente os Exames Laboratoriais Urológicos encontram-se normais

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter


Monoarticular Oligoarticular: até 4 articulações Assimétrica Membros Inferiores:

• Pés: “dedo em salsicha” (dactilite) • Tornozelos • Joelhos

Entesites: Tendinite de Aquiles e Fascite plantar Membros Superiores Condrites Esternocostais

Sacroiliíte: Não é Obrigatória para o Diagnóstico Dor lombar baixa Geralmente Assimétrica Característica Inflamatória: Piora no repouso prolongado e a noite com rigidez matinal e melhora com a atividade física O comprometendo toda a Coluna Vertebral é raro

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter


- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Diagnóstico: Clínico Infecção Genitourinária Infecção Intestinal Inflamação Oftálmica Lesão Dermatomucosa Artrite Reativa Sacroiliíte

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Diagnóstico Clínico Artrite Reativa Sem Uretrite Sem Conjutivite

- Artrite Reativa

Artrite Reativa Incompleta

Síndrome de Reiter

Diagnóstico Laboratorial: Sangue:

VHS Elevado Proteína C Reativa Elevada Pesquisa do HLA-B27: positivo Hemograma de Infecção Fatores Reumatóides: Negativos (Por Definição)

Urina: Infecção Urológica: positivo ou negativo

Exames Gastrointestinais: positivo Radiologia:

Osteopenia justaarticular Osteoartrose

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Tratamento: Antibiótico: ? Antiinflamatório Não Hormonais Imunossupressores Fisioterapia

- Artrite Reativa

Síndrome de Reiter

Prognóstico: Pouco Previsível Geralmente Autolimitada A maioria 1 Único Episódio por 4 a 12 meses Pode ocorrer Recidiva em vários anos Forma Periférica Crônica, Deformante e Incapacitante

- Artrite Reativa

Artropatias Enteropáticas

Definição: Doença Inflamatória Crônica que compromete principalmente a Coluna Vertebral, podendo evoluir progressivamente com rigidez e limitação funcional do Esqueleto Axial Caracterizada pela Sacroiliíte Associada à Soronegatividade para o Fator Reumatóide Espondiliartropatia Soronegativa

espondiloartropatias...

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