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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA - EMESCAM
CAIO JÚLIO CÉSAR SOARES DE OLIVEIRA FILHO LEANDRO MÁRCIO VIEIRA E ANDRADE NICOLE KUSTER PORPINO FERREIRA
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DOS CASOS DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE, COMPARANDO OS ANOS DE 2009 E 2016.
VITÓRIA/ES 2016
CAIO JÚLIO CÉSAR SOARES DE OLIVEIRA FILHO
LEANDRO MÁRCIO VIEIRA E ANDRADE NICOLE KUSTER PORPINO FERREIRA
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DOS CASOS DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE, COMPARANDO OS ANOS DE 2009 E 2016.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Graduação em Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, como requisito para obtenção do grau de médico. Orientador: Prof. Dr. Moacir Soprani. Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Regina Célia Tonini.
VITÓRIA/ES 2016
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus que nos permite a vida e por nos dar condições de concluir mais
uma etapa dos nossos estudos.
Às nossas famílias, por todo amor, carinho, zelo, dedicação, apoio e ensinamentos
tão importantes em nossas formações pessoais.
Agradecimentos à Secretaria de Saúde do Estado do Espírito Santo, especificamente
ao Sistema de Informação e Notificação de Agravos de Notificação (SINAN), pela
recepção, disponibilidade, gentileza e auxílio durante todo o período de realização
desta pesquisa.
Nossos sinceros agradecimentos à Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória (EMESCAM) pela oportunidade; ao nosso professor orientador
Dr. Moacir Soprani, pelas orientações e empenho em nos auxiliar na conclusão desta
pesquisa; à nossa professora coorientadora Dr.ª. Regina Célia Tonini, pelas
orientações em todo o processo de construção desta pesquisa; ao Dr. Felipe Márcio
Araújo Oliveira, por aceitar integrar nossa banca avaliadora; à funcionária da
estatística da EMESCAM, Sr.ª Lúcia, pelo auxílio prestado com toda disponibilidade.
Agradecemos a todos os companheiros de curso, pelo apoio e experiências
compartilhadas.
RESUMO Objetivo: O objetivo do estudo é a analisar e comparar os padrões epidemiológicos
dos surtos de influenza A H1N1 no estado do Espírito Santo durante o mesmo período
dos anos de 2009 e 2016. Métodos: Estudo individual, transversal, observacional em
que foram analisados os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) no
estado do Espírito Santo, obtidos através da ficha de notificação ao SINAN nos anos
de 2009 e 2016. Resultados: Os resultados revelaram que, houve aumento nas
internações hospitalares em 32,5% de 2009 para 2016, com consequente aumento
no número de óbitos, de 4% para 18%, apesar do maior número de pessoas vacinadas
em 2016 (32,4%). No acometimento por gênero prevalece o sexo feminino em ambas
datas (55,7% e 54,6%). A concentração de casos na faixa de 19-64 anos foi mantida
nos períodos do estudo. Conclusões: Evidencia-se um maior número absoluto de
casos de SRAG, bem como maior quantidade proporcional de internações e óbitos e
menor taxa de confirmação do agente etiológico.
Palavras-chave: Influenza, Síndrome Respiratória Aguda Grave, Epidemiologia,
Epidemia.
ABSTRACT
Objective: The objective of the study is to analyze and compare the epidemiological
patterns of outbreaks of influenza A H1N1 in Espírito Santo, during the same period of
2009 and 2016. Methods: That study is labeled as an transversal, observational,
individual article. There were analyzed Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
in the state of Espírito Santo, obtained through the SINAN notification form in 2009 and
2016. Results: The results showed that there was an increase in hospital admissions
in 32.5% of 2009 to 2016, with a increase in the number of deaths, from 4% to 18%,
despite the largest number of people vaccinated in 2016 (32.4%). Considering the
variable: gender, women were more affected on both dates (55.7% and 54.6%). The
concentration of cases in the range of 19-64 years was maintained in the study periods.
Conclusions: A greater absolute number of cases of SARS is evident, as well as a
greater proportional number of hospitalizations and deaths and a lower confirmation
rate of the etiological agent.
Keywords: Influenza, Severe Acute Respiratory Syndrome, Epidemiology, Epidemic.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Fatores de risco relatados dentre os casos estudados .................. 14
Gráfico 2 – Comorbidades no intervalo de 0–10 anos ..................................... 14
Gráfico 3 – Sintomas relatados nos casos estudados ...................................... 15
Gráfico 4 – Achados radiológicos ..................................................................... 15
Gráfico 5 – Uso de antivirais ............................................................................ 16
Gráfico 6 – Confirmação diagnóstica ............................................................... 16
Gráfico 7 – Acometimento por faixa etária ....................................................... 17
LISTA DE SIGLAS
SINAN – Sistema de Informação e Notificação de Agravos de Notificação.
SRAG – Síndrome Respiratória Aguda Grave.
UTI – Unidade de Terapia Intensiva.
RT-PCR – Real Time Polymerase Chain Reaction.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 9
2 MÉTODOS .................................................................................................... 12
3 RESULTADOS .............................................................................................. 13
4 DISCUSSÃO ................................................................................................. 18
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 20
ANEXOS .......................................................................................................... 21
ANEXO A – FICHA DE NOTIFICAÇÃO DO SINAN DE SÍNDROME RESPIRA-
TÓRIA AGUDA GRAVE .................................................................................. 22
ANEXO B – BOLETIM DO MINISTÉRIO DA SAÚDE REFERENTE AOS CASOS
DE INFLUENZA NO ANO DE 2016 NA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 25 .... 25
9
1 INTRODUÇÃO
O vírus da influenza pertence à família Orthomyxoviridae e é classificado em subtipos,
A, B e C. O vírus A é o principal em pandemias, por ter alta mutagenicidade e por
atingir diversas espécies de animais.¹
O Influenza A está bastante presente na história das pandemias no mundo. Em 1918,
uma pandemia conhecida por “gripe espanhola”, causada pelo subtipo H1N1, levou
ao óbito cerca de 40 milhões de pessoas. 1,2,3
Em 1957, ocorreu nova pandemia desta vez com o subtipo H2N2. No ano de 2009,
verificou-se outra importante pandemia pelo subtipo H1N1; no Brasil, os primeiros
casos suspeitos apareceram no mês de abril, foram confirmados 58.178 casos, com
2.101 mortes.1,2,3
As pandemias ocorrem por conta de recombinações de segmentos do genoma do
Influenza A de humanos e animais. Devido à grande mutagenicidade do vírus
influenza, se faz necessário avaliar e comparar os padrões epidêmicos, para levantar
hipóteses acerca da ocorrência de variação no acometimento populacional, que possa
acarretar mudanças na prevenção de futuras epidemias. 1-4
O vírus pode ser transmitido por cerca de 24 a 48 horas antes do início dos sintomas,
até em média o quinto dia de sintomas, sendo o pico de excreção viral 24 a 48 horas
após o início dos sintomas. 5
A forma mais comum de transmissão é o mecanismo direto mediato, através de
gotículas, porém, também pode haver transmissão pela via indireta, através de
contato com secreções de doentes em objetos, sendo o período estimado de vida do
vírus fora do organismo de 24-72 horas. 1,5
O período de incubação da doença varia de 1 a 7 dias, sendo o quadro clínico bastante
amplo, podendo haver pacientes assintomáticos, apresentação de um quadro gripal,
predominando febre alta abrupta, mialgia, tosse e odinofagia, a quadros mais graves
definidos pela síndrome respiratória aguda grave. 1,5
10
A síndrome respiratória aguda grave, consiste em uma forma de apresentação clínica
que pode decorrer do acometimento da via área baixa, sendo evidenciado um quadro
clínico com dificuldade respiratória (dispneia, queda da saturação de oxigênio,
taquipnéia), de descompensação de uma comorbidade prévia, ou ainda, de
acometimento sistêmico manifestado por exemplo por hipotensão arterial. Os
pacientes apresentando SRAG tem indicação de internação hospitalar. 1,5
O diagnóstico etiológico é realizado através de RT-PCR para pesquisa do vírus, sendo
as amostras de secreção respiratórias colhidas idealmente entre o 3º e 7º dias de
doença, sendo realizado este teste em laboratórios especificados pelo Ministério da
Saúde. 5
O tratamento com Oseltamivir deve ser realizado em até no máximo 48 horas do início
dos sintomas, na dose diária de 150 mg, dividida em duas administrações, por 5 dias.
É indicado para portadores de SRAG, contactantes próximos destes pacientes que
apresentem sintomas respiratórios que indiquem gravidade e indivíduos com
síndrome gripal e fatores de risco para complicações (gestantes, portadores de
doenças crônicas, imunocomprometidos, entre outros). 1,5
A quimioprofilaxia está formalmente contraindicada, exceto para os seguintes casos:
exposição profissional em laboratórios com amostra contendo influenza H1N1 sem
uso de equipamento de proteção adequado, trabalhadores da área de saúde que
tenham realizado procedimentos invasivos, que possam gerar aerossóis, ou
manipulação de secreção de caso suspeito ou confirmado, sem equipamento de
proteção. Nestes casos administra-se 75mg de Oseltamivir, 1 vez ao dia, por 10 dias.
5
O objetivo da pesquisa é analisar os dados obtidos através da ficha de notificação ao
SINAN, dentro dos casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave, no estado do
Espírito Santo, os padrões epidemiológicos dos surtos de influenza A H1N1 nos anos
de 2009 e 2016.
Na vigente epidemia de 2016, até a semana epidemiológica 25, foram confirmados
7.441 casos de Influenza no Brasil, dentro das notificações de Síndrome Respiratória
11
Aguda Grave (SRAG), sendo o subtipo predominante o H1N1 e 1.341 óbitos por
influenza.6
12
2 MÉTODOS
Trata-se de estudo individual, transversal, observacional, submetido ao Comitê de
Ética da EMESCAM, com parecer favorável à sua execução. O estudo conta com a
anuência do SINAN-ES na obtenção dos dados nas fichas de notificação enviadas ao
órgão nos anos de 2009 e 2016, de todos os pacientes notificados com Síndrome
Respiratória Aguda Grave.
Os dados foram interpretados utilizando o programa SPSS, após exclusão de fichas
inadequadamente preenchidas, e submetidos ao teste qui-quadrado para verificar
força da associação, das seguintes variáveis, colhidas dentre as semanas
epidemiológicas 1 a 25 dos anos de 2009 e 2016: Sexo, Raça, Idade, Vacinação para
gripe nos últimos 12 meses, presença de fator de risco, necessidade de internação,
uso de antiviral, alteração radiológica, principais sintomas, necessidade de suporte
ventilatório, internação em UTI, diagnóstico etiológico e desfecho dos casos.
Posteriormente, utilizando a porcentagem das variáveis em cada ano avaliado e a
significância estatística dessa associação para traçar um padrão epidemiológico e
proceder com a comparação entre os anos.
13
3 RESULTADOS
Em 2009, até a semana epidemiológica 25 foram notificados 237 casos; enquanto que
em 2016, 718 casos foram notificados. Houve aumento nas internações hospitalares
de 63,3% em 2009 para 95,8% em 2016, das internações em UTI só existiam dados
relativos a 2016 e refletiam 42,3% dos casos relatados; ocorreu ainda aumento no
número de óbitos, de 4% em 2009 para 18% em 2016. [p<0,05]. Houve ainda,
aumento da proporção de portadores de comorbidades dentre os óbitos de 33,3% em
2009 para 49,4% em 2016.
Dados acerca de suporte ventilatório também só estavam presentes no ano de 2016
e 57,7% fizeram uso de alguma forma de suporte.
Na variável vacinação, houve um maior número de casos em pessoas vacinadas em
2016 (32,4%), comparado a 2009 (18,1%). [p<0,05]
Observou-se predomínio de casos na raça branca em ambos os anos (2009 – 62%),
com discreto declínio em 2016 (52,2%) e aumento de casos na raça parda (28,5% -
2009 para 39,2% - 2016) [p<0,05].
No acometimento por gênero, ocorreu predomínio no sexo feminino, em 2009; 55,7%
dos casos, enquanto em 2016; 54,6% dos casos. [p>0,05]
Dentre os fatores de risco, conforme visualizado no gráfico 1, observou-se aumento
de casos em todas as condições consideradas de risco, porém, não houve
significância estatística.
14
Fonte: SINAN; gráfico elaborado pelos autores.
Na faixa etária de 0 a 10 anos constataram-se as seguintes comorbidades entre os
infectados.
Fonte: SINAN; gráfico elaborado pelos autores.
Dentre os sintomas, houve redução dos relatos de febre, tosse e mialgia [p<0,05],
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%
Pneumopatias Crônicas
Doença Neurológica Crônica
Puerpério (Até 42 dias pós-parto)
Doença Cardiovascular Crônica
Doença Renal Crônica
Obesidade
Imunodeficiência
Síndrome de Down
Doença Hepática Crônica
Diabetes Mellitus
Outras Comorbidades
Gráfico 1 - Fatores de risco relatados dentre os casos estudados
2016 2009
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Cardiopatias
Pneumopatias
Imunocomprometidos
Obesidade
Neuropatias
Outras Comorbidades
Gráfico 2 – Comorbidades no intervalo de 0-10 anos
2016 2009
15
dispneia e dor de garganta [p>0,05], desconforto respiratório, saturação < 95% só
estavam presentes nos dados de 2016, conforme demonstrado no gráfico 3.
Fonte: SINAN; gráfico elaborado pelos autores.
Na radiografia de tórax, ocorreu aumento de achados não específicos e de
consolidações, porém, o achado mais comum permanece o de infiltrado intersticial,
conforme visto no gráfico a seguir [p<0,05].
Fonte: SINAN; gráfico elaborado pelos autores.
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%
Febre
Tosse
Dispneia
Dor de garganta
Mialgia
Desconforto respiratório
Saturação de O2 <95%
Gráfico 3 - Sintomas relatados nos casos estudados
2016 2009
16
Quanto ao uso de antivirais, ocorreu aumento de pacientes que não fizeram uso, nos
que utilizaram zanamivir e outros antivirais não especificados. [p>0,05]
Fonte: SINAN; gráfico elaborado pelos autores.
Os casos confirmados por influenza reduziram de 44,1% em 2009, para 32,9% em
2016; porém, houve grande aumento nos casos sem diagnóstico confirmado, de
acordo com o gráfico a seguir. É importante salientar que nas fichas avaliadas não
especificava o subtipo de influenza, o que inviabiliza a análise do subtipo mais
prevalente em cada ano. [p<0,05]
Fonte: SINAN; gráfico elaborado pelos autores.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Não usou
Oseltamivir
Zanamivir
Outros
Gráfico 5 - Uso de antivirais
2016 2009
17
Na variável idade, realizou-se a divisão em 4 intervalos: 0 a 10 anos, 11 a 18 anos, 19
a 64 anos e idade maior ou igual a 65 anos, verificou-se no ano de 2009 uma grande
concentração de casos na faixa de 19-64, concentração essa que se manteve em
2016, porém, mais discreta, devido ao aumento dos casos em extremos de idade,
conforme representado no gráfico abaixo. [p>0,05]
Fonte: SINAN; gráfico elaborado pelos autores.
18
4 DISCUSSÃO
Da análise dos dados objeto dessa pesquisa constatou-se que no acometimento
etário, houve um aumento significativo dos casos em extremos dos intervalos etários
avaliados, porém, ainda há predomínio em adultos (19 – 64 anos), assim como no ano
de 2009.
Constatou-se mais casos acometendo vacinados no ano de 2016 em relação ao ano
de 2009, além do aumento, no corrente ano, de casos que necessitaram de internação
hospitalar. Verificou-se, maior acometimento de pessoas com fatores de risco
associados (embora sem significância estatística) e maior número de óbitos, havendo
um pequeno decréscimo de portadores de comorbidades dentre os óbitos, de 44,4%
em 2009 para 41,3% em 2016.
O número maior de internações pode se tratar de uma maior preocupação por parte
dos médicos com os pacientes suspeitos de influenza, salienta-se que o maior número
de óbitos pode ter relação com o aumento referido em todas as condições tidas como
fator de risco para a forma grave da doença, porém, em números absolutos há
predomínio de casos em pacientes sem fator de risco.
Além disso, evidencia-se um paradoxo, de um aumento proporcional no número de
pacientes não submetidos ao tratamento antiviral em 2016, apesar da falta de
significância estatística, conflitando os achados sugestivos de um padrão de
acometimento mais grave (mais internações e mais óbitos proporcionais em 2016).
Nos períodos comparados, houve redução nos sintomas descritos na folha de
notificação, porém, ainda há predomínio de tosse, febre e dispneia, ressalta-se os
valores encontrados de desconforto respiratório de 72,9%.
Os casos confirmados apresentaram redução no ano de 2016 de 11,2%; já os casos
sem diagnóstico aumentaram em 66%. Desta forma, questiona-se a aplicabilidade dos
testes confirmatórios, nos casos suspeitos, bem como, se a qualidade das amostras
testadas e o tempo de doença até a pesquisa do agente etiológico ocorrer, estão
sendo ideais.
19
Destaca-se como limitação do estudo, a coleta de dados de fontes secundárias,
dependendo, dessa forma, do preenchimento adequado das fichas de notificação
compulsória, para fidedignidade na aferição dos dados.
Conclui-se que o ano de 2016 apresenta em um comparativo com 2009, um maior
número absoluto de casos de SRAG, bem como maior quantidade proporcional de
internações e óbitos e menor taxa de confirmação do agente etiológico, com
significância estatística, o que põe em dúvida, se as medidas preventivas e se a
sequência de atendimento está sendo eficaz para os casos de SRAG.
20
REFERÊNCIAS
1. Figueira FJ, et. al. Vigilância da influenza A/H1N1, novo subtipo viral, no Estado
de São Paulo. Bepa, 2009; 6(65): 4-15.
2. Zimmer SM, Burke DS. Historical perspective – emergence of influenza A
(H1N1) Viruses. N Eng J Med, 2009; 361(3): 279-285.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Situação Epidemiológica da influenza pandêmica
(H1N1) 2009 no Brasil, até a semana epidemiológica 52 de 2009.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Informe Técnico de Influenza. Secretaria de
Vigilância em Saúde, 2012; 1:1-15.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia
de Vigilância Epidemiológica. Secretaria de Vigilância em Saúde, 7ª ed,
Brasilia:2009.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Situação Epidemiológica da influenza pandêmica
(H1N1) 2016 no Brasil, até a semana epidemiológica 25 de 2016.
21
ANEXOS
22
ANEXO A – FICHA DE NOTIFICAÇÃO DO SINAN DE SÍNDROME
RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE
23
24
25
ANEXO B – BOLETIM DO MINISTÉRIO DA SAÚDE REFERENTE AOS CASOS
DE INFLUENZA NO ANO DE 2016 NA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 25
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