escola de saúde pública do estado de minas...

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas GeraisAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MG CEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br

Rubensmidt Ramos RianiDiretor Geral da Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

Tammy Angelina Claret MonteiroSuperintendente de Educação da ESP-MG

Onofre Ricardo de Almeida MarquesSuperintendente de Pesquisa ESP-MG

Adilson Meireles PachecoSuperintendente de Planejamento, Gestão e Finanças ESP-MG

Geraldo Ernesto FisherCoordenador de Educação Profissional - SEDU/ESP-MG

Patricia FalcãoCoordenadora de Educação Superior - SEDU/ESP-MG

Michael Andrade MolinariCoordenador de Educação Continuada - SEDU/ESP-MG

Patrícia da Conceição ParreirasCoordenadora do Núcleo de Gestão Pedagógica SEDU/ESP-MG

Thiago Augusto Campos HortaCoordenador do Núcleo de Planejamento em Educação para Saúde - SEDU/ESP-MG

Revisão Técnico-Pedagógica:Agda Soares MartinsCláudia Tavares do AmaralConceição Aparecida GonçalvesPatrícia da Conceição ParreirasThiago Augusto Campos HortaWagner Fulgêncio Elias

Editora Responsável: Adriana Santos

Capa: Fred Lima

Diagramação e Impressão: Gráfica Expressa

Secretaria de Estado de Saúde de Minas GeraisRua Sapucaí, 429 – CEP: 30150-050 – Belo Horizonte-MGwww.saude.mg.gov.br

Elaboração do Plano Diretor da Atenção Primária à saúde

Eugênio Vilaça MendesConsultor da Secretaria de Estado de Saúde

Maria Emi ShimazakiConsultora Técnica

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

Denise Figueiredo MedradoTécnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde

Fernando Antônio Gomes LelesEmpreendedor PúblicoGerente Adjunto do Projeto Estruturador Saúde em Casa

Ignez Helena Oliva Perpétuo Profa. Associada UFMG - CEDEPLARDepartamento de Demografia

Laura Lídia Rodrigues WongProfa. Associada UFMG - CEDEPLARDepartamento de Demografia

Luciana Maria de MoraesTécnica da Assessoria de Normalização

Maria Rizoneide Negreiros de Araújo Gerente de Atenção Primária à Saúde

Marli Nacif de SousaTécnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde

Wagner Fulgêncio EliasTécnico da Assessoria de Normalização

I34 IMPLANTAÇÃO do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Redes de Atenção à Saúde/ Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais - Belo Horizonte: ESPMG, 2009.

Conteúdo: Oficina I - Redes de Atenção à SaúdeGuia do Tutor/Facilitador

1.Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde - Implantação 2.Redes de Atenção à Saúde3.Atenção Primária à Saúde I. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

WA 540

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAISAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br

Tammy Angelina Mendonça Claret MonteiroDiretora Geral da Escola de Saúde Públicado Estado de Minas Gerais

Thiago Augusto Campos HortaSuperintendente de Educação da ESP-MG

Onofre Ricardo de Almeida MarquesSuperintendente de Pesquisa ESP-MG

Adilson Meireles PachecoSuperintendente de Planejamento,Gestão e Finanças ESP-MG

Michael Andrade MolinariCoordenador de Educação Continuada - SEDU/ESP-MG

Patrícia da Conceição ParreirasCoordenadora do Núcleo de Gestão Pedagógica - SEDU/ESP-MG

Revisão Técnico-Pedagógica:Agda Soares MartinsConceição Aparecida GonçalvesDulcinéia Pereira da CostaEleni Fernandez Motta de LimaHeloísa Corrêa Moreira BistenePatrícia da Conceição ParreirasThiago Augusto Campos HortaWagner Fulgêncio Elias

Editor Responsável: Harrison Miranda

Produção gráfica e Impressão: Autêntica Editora

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISRua Sapucaí, 429 - CEP: 30150-050 - Belo Horizonte-MGwww.saude.mg.gov.br

Marcus Vinícius Caetano Pestana da SilvaSecretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

Antônio Jorge de Souza MarquesSecretário Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais

Helidéa de Oliveira LimaSubsecretária de Políticas e Ações de Saúde

Jomara Alves da SilvaSubsecretária de Inovação e Logística em Saúde

Juliana Barbosa e OliveiraSuperintendente de Gestão de Pessoas e Educação em Saúde

Aline Branco MacedoGerente de Educação Permanente

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃOPRIMÁRIA À SAÚDE:

Eugênio Vilaça MendesConsultor da Secretaria de Estado de Saúde

Maria Emi ShimazakiConsultora Técnica

Fernando Antônio Gomes LelesEmpreendedor PúblicoGerente Adjunto do Projeto Estruturador Saúde em Casa

Wagner Fulgêncio EliasAssessor de Normalização

Luciana Maria de MoraesTécnica da Assessoria de Normalização

Marli NacifTécnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde

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AGRADECIMENTOS

À Secretaria Municipal de Itabira e a todos os profissionais da Atenção Primária desse município pela colaboração na validação deste Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, por meio do piloto realizado nas Unidades de Saúde do Programa de Saúde da Família.

Às Secretarias Municipais de todos os municípios das microrregiões de Montes Claros - Bocaiúva e Janaúba - Monte Azul e do município de Uberlândia, bem como aos profissionais da Atenção Primária desses municípios, onde foi realizada a primeira fase de implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde.

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APRESENTAÇÃO

Os projetos prioritários que estão sendo implantados em todo o estado pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais tem um grande objetivo, estabelecido no modelo de gestão estratégica do Governo, o “Estado para Resultados”: a vida saudável para toda a população mineira, como um benefício direto e claramente perceptível.

Estes projetos se articulam entre si para possibilitar o desenvolvimento da estratégia maior, a construção de redes de atenção à saúde nos territórios sanitários, capaz de identificar a necessidade de saúde da população adscrita e de prestar uma assistência contínua e integral.

Assim, os projetos Saúde em Casa, Pro-Hosp, SUS Fácil, Transporte em Saúde, Farmácia de Minas e Gestão Regional do SUS, entre outros, estão fortalecendo a malha de pontos de atenção e implantando sistemas de apoio, logísticos e de governança para as redes prioritárias Viva Vida, Urgência e Emergência, HiperDia e Mais Vida, que representam uma resposta consistente e de qualidade para a mulher e criança, para o cidadão em situação de urgência, para o usuário com doenças cardiovasculares e diabetes e para o idoso, respectivamente.

Além disso, um amplo projeto de inovação tecnológica dará qualidade e agilidade na assistência: o Prontuário Eletrônico de Saúde da Família, o Sistema Informatizado de Acolhimento e Classificação de Risco em Urgência e Emergência, o Call Center e a Telemedicina.

O Saúde em Casa pode ser considerado âncora deste conjunto de projetos, por seu objetivo primordial de fortalecimento da Atenção Primária à Saúde. Através dele, já foi ultrapassada a marca de 3.500 equipes de PSF, construídas quase 800 unidades básicas de saúde, distribuídos cerca de 860 veículos para transporte das equipes de saúde e mensalmente repassado um incentivo financeiro para as equipes de todos os municípios, melhorando a estrutura e as condições de trabalho.

Agora, com o Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, quer-se agregar qualidade às ações de saúde que beneficiam a população. Trata-se de um conjunto de dez oficinas de capacitação dos profissionais das equipes de saúde, com implantação de linhas-guias de atenção à saúde e de instrumentos de diagnóstico da situação de saúde, programação e monitoramento de ações, além de outros instrumentos de gestão.

O Plano Diretor da Atenção Primária está sendo implantado através de uma cooperação técnico-educacional entre a Escola da Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP-MG) e Universidades federais e rgionais. Na primeira etapa, em parceria com Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) e Universidade Federal de Uberlândia (UFU), estamos atendendo 484 municípios de nove macrorregiões do Estado. Nesta nova etapa, a ESP-MG será responsável pela implantação nas macrorregiões Leste e Centro e em parceria com a Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL) – macrorregião sul - e Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) – macrorregião triângulo do sul – alcançando um total de 853 municípios.

É um projeto inovador e audacioso, com o qual queremos cumprir o nosso compromisso de proporcionar uma vida saudável a cada um dos mineiros.

Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva

Secretário de Estado de Saúde e Gestor do SUS de Minas Gerais

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SUMÁRIO

PARTE 1: Plano Diretor da Atenção primária à Saúde........................................................9

INTRODUÇÃO ...................................................................................................................11

1. A ESTRATÉGIA DE IMPLANTAÇÃO DO SAÚDE EM CASA:

O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE...................................................... 13

1.1. A SITUAÇÃO DE SAÚDE EM MINAS GERAIS................................................................. 13

1.2. A SITUAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM MINAS GERAIS............................ 13

1.3. O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM MINAS GERAIS.............................................................................................................................. 15

2. A OPERACIONALIZAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – FASE II .......................................................................................................................................... 17

2.1. OBJETIVO GERAL......................................................................................................... 17

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................ 18

2.3. ESTRATÉGIAS.............................................................................................................. 18

2.3.1. A parceria com Universidades................................................................................. 18

2.3.2. O papel das Gerências Regionais de Saúde - GRS................................................... 19

2.3.3. Os Facilitadores das oficinas de implantação PDAPS.............................................. 21

2.3.4. Os Participantes das oficinas de implantação do PDAPS....................................... 22

2.3.5. A Comissão Coordenadora Microrregional do PDAPS............................................ 22

2.3.6. As oficinas:............................................................................................................. 23

2.3.7. A institucionalização do PDAPS............................................................................... 28

2.3.8. A Metodologia Pedagógica utilizada para as Oficinas de implantação do PDAPS......................................................................................................................... 29

2.3.8.1. O Currículo Integrado como Caminho Metodológico.......................................... 29

3. ORIENTAÇõES OPERACIONAIS PARA O TUTOR / FACILITADOR.................................... 33

PARTE 2: As Redes de Atenção primária à Saúde............................................................35

1. OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM.................................................................................... 37

2. PLANO DE ESTUDO E PROGRAMAÇÃO......................................................................... 37

1° Dia ............................................................................................................................... 41

2° Dia .............................................................................................................................. 63

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Parte 1Plano Diretor

da Atenção Primária à Saúde

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INTRODUÇÃO

O atual sistema de saúde no nosso estado, salvo exceções, ainda caracteriza-se por um sistema fragmentado de atenção à saúde, voltado para as condições agudas, com Atenção Primária à Saúde de baixa resolubilidade e qualidade.

Tal afirmação pode ser evidenciada pelas longas filas de espera nas unidades básicas de saúde, pronto-atendimentos e pronto-socorros por urgências não respondidas, pouca ênfase no cuidado das condições crônicas e um número significativo de internamentos sensíveis às condições ambulatoriais.

Para o enfrentamento dos problemas de saúde que afligem a população, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais aceitou o desafio de se deslocar para mais próximo dos cidadãos - ou seja, onde as pessoas vivem – e em parceria construir um novo caminho que inicia com um planejamento local – feito com os profissionais nos seus territórios de atuação e responsabilidade dos gestores, nos seus municípios.

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde se caracteriza como um esforço conjunto de profissionais, gestores e cidadãos no fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, através do planejamento, organização, operacionalização e monitoramento de ações que visam resultados concretos na melhoria dos indicadores de saúde, na qualidade e na resolubilidade da assistência à saúde.

Como estratégia educacional para a sua implantação, o Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde conta com um conjunto de 10 oficinas que são realizadas nos municípios e microrregiões e tem como público-alvo, profissionais que atuam na Atenção Primária e gestores de saúde.

Não se trata de treinamento tradicional, mas sim de oficinas constituídas de períodos de concentração e de dispersão. Os períodos de concentração são presenciais – para aquisição de conhecimentos e habilidades - e a dispersão – para aplicação prática dos conteúdos assimilados - ocorre no território de responsabilidade da equipe de saúde.

Esta primeira oficina nos dá a visão das funções da Atenção Primária à Saúde - de coordenação, de responsabilização e de resolução dos problemas de saúde – e do seu papel fundamental da mudança de modelo de atenção à saúde: a organização das redes de atenção à saúde, voltada tanto para as condições agudas e quanto para as crônicas.

A Equipe de Elaboração

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1. A ESTRATÉGIA DE IMPLANTAÇÃO DO SAÚDE EM CASA: O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - PDAPS1.

1.1. A SITUAÇÃO DE SAÚDE EM MINAS GERAIS

A análise situacional da saúde em Minas Gerais mostra uma população num processo de envelhecimento muito rápido. Em 2006, 9% da população mineira, 1.800.000 habitantes, era composta por pessoas de mais de 60 anos; em 2025, esse percentual será de aproximadamente 15%. Esse incremento acelerado dos idosos tem duas implicações principais: o aumento dos custos do sistema público de saúde e o incremento das doenças crônicas.

Além disso, uma analise epidemiológica, realizada através do estudo da carga das doenças mostra que ela se compõe de: 15% por doenças infecciosas, 10% por causas externas, 9% por condições maternas ou perinatais e 66% por doenças crônicas. Essa situação epidemiológica é definida como de dupla carga das doenças porque, de um lado, persistem as doenças infecciosas e, de outro, há uma forte predominância relativa das condições crônicas que já são responsáveis por 2/3 da carga das doenças no estado.

Uma situação de saúde caracterizada pela dupla carga da doença exige, como resposta conseqüente, a estruturação do sistema de saúde sob a forma de redes de atenção com um centro de comunicação na atenção primária à saúde.

Essa é a razão pela qual o Plano de Governo de Minas Gerais, para o período de 2007 a 2010, coloca, como prioridades, a implantação das redes de atenção às mulheres e às crianças (Viva Vida), de atenção às urgências e emergências, de atenção às doenças do aparelho circulatório e diabetes (Hiperdia) e de atenção aos idosos (Mais Vida). E como um dos projetos estruturantes, organizador dessas redes temáticas, o Saúde em Casa, cujo objetivo é melhorar a qualidade da atenção primária à saúde no estado.

1.2. A SITUAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM MINAS GERAIS

A política da atenção primária à saúde em Minas Gerais vem sendo implantada através do Programa de Saúde da Família (PSF). Em 2006 o estado tinha 3.470 equipes, o que significa uma cobertura nominal de 61,5% da população mineira. Em termos da população SUS dependente, ou seja, descontados os 25% que têm cobertura por planos privados de saúde, a cobertura sobe para 82,0% dessa população. Ou seja, a batalha da quantidade de PSF está ganha no estado. O que conta, agora, é dar qualidade a esta quantidade.

Um dos indicadores mais robustos para medir a qualidade da atenção primária à saúde são as condições sensíveis à atenção ambulatorial. Em Minas Gerais, 33% das internações hospitalares do SUS são por essas condições, o que significa um enorme desperdício de recursos, já que elas custam, anualmente, mais de 100 milhões de reais.

1 Eugenio Vilaça Mendes

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O diagnóstico da situação da atenção primária à saúde no estado revela graves problemas.

Um problema de base decorre da representação da atenção primária à saúde, determinada pelo modelo hierárquico do SUS. A concepção vigente de um sistema piramidal com níveis de complexidade que vão da Atenção Primária à média e alta complexidade, é teoricamente insustentável porque parte de um suposto equivocado: o de que a atenção primária à saúde é menos complexa que as atenções de média e alta complexidades.

As tecnologias mais com plexas estão na atenção primária à saúde; elas são menos densas e menos custosas, mas são as mais complexas num sistema de saúde. Essa visão hierárquica, além de con ceitualmente equivocada, deter mina, no operacional, resultados desastrosos, expressos na banaliza ção da atenção primária à saúde, aproximando-a de uma aten ção primitiva que pode ser feita com poucos recursos e ofertada, especialmente, a regiões e populações mais pobres.

Um segundo problema reside na forma em que o sistema de saúde é operacionalizado no estado, como um sistema fragmentado, em que cada parte não se comunica adequadamente com as outras e onde a atenção primária à saúde não pode desempenhar seu papel fundamental de coordenar, como centro de comunicação, os fluxos e contra-fluxos das pessoas e das coisas ao longo do contínuo de atenção.

Um terceiro problema, estreitamente articulado com a fragmentação, reside no privilegiamento das condições agudas em relação às condições crônicas. Esse modelo de atenção à saúde, numa situação de dupla carga das doenças, tem resultados muito desfavoráveis porque as condições crônicas, que são responsáveis por 2/3 da carga das doenças, não respondem bem a ele. Por isso, o SUS vem, no País e em nosso estado, perdendo a batalha das doenças crônicas, apesar de gastos crescentes no controle dessas enfermidades. É preciso reverter esse modelo e instituir um outro, voltado para a atenção concomitante às condições crônicas e agudas, as redes de atenção à saúde. Essas redes de atenção à saúde só serão efetivas se organizadas sob a coordenação da atenção primária à saúde. Essa é a razão pela qual o programa de governo de Minas Gerais, no período 2007/2010, coloca como prioridades as redes de atenção às mulheres e às crianças (Viva Vida), a rede de atenção às urgências e emergências, a rede de atenção à hipertensão e ao diabetes (Hiperdia) e a rede de atenção aos idosos (Mais Vida). Todas essas redes devem ser coordenadas por uma atenção primária à saúde de qualidade.

Um quarto problema importante era a inexistência de diretrizes clínicas com base em evidências. Nesse sentido, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais elaborou e publicou as diretrizes clínicas referentes à mulher,

É preciso reverter esse modelo e instituir um outro, voltado para a atenção concomitante às condições crônicas e agudas, as redes de atenção à saúde.

As tecnologias mais complexas estão na atenção primária saúde; elas são menos densas e menos custosas, mas são as mais complexas num sistema de saúde.

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criança, adolescente, idosos, hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, HIV/Aids, saúde bucal e saúde mental.

Um quinto problema, demonstrado pelo processo de certificação das unidades básicas de saúde, está na precária infra-estrutura física dessas unidades, seja em termos de construção, seja em termos de equipamentos e materiais permanentes.

Um sexto problema localiza-se na fragilidade do sistema de educação permanente. Esse processo se faz de forma fragmentada, com cursos temáticos muito fracionados e sem suporte de boas práticas de educação de adultos. Há um enorme gasto de tempo dos profissionais e de recursos financeiros, sem uma contra-partida de efetividade educacional.

Por fim, mas não menos importante, há sérios problemas nas relações de trabalho e no emprego dos profissionais expressos na precarização dos vínculos, em altos turnovers, em salários desiguais e que prejudicaram fortemente os municípios mais pobres.

1.3. O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM MINAS GERAIS

Diante do diagnóstico realizado, a Secretaria de Estado de Saúde elaborou uma resposta orgânica que se materializa num Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Ao fazê-lo procurou refletir sobre qual é o papel do governo estadual num campo de responsabilidade inequívoca dos municípios. E descobriu o nicho de atuação do estado, em conjunto com o Ministério da Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, reforçando o federalismo sanitário brasileiro que se baseia no federalismo cooperativo, e nele vem se inserindo.

Esta proposta foi concebida no raciocínio básico de que os problemas da atenção primária à saúde em Minas Gerais são problemas complexos e que as situações que manifestam problemas complexos – ao contrário do senso comum que busca sempre soluções simples e rápidas -, só podem ser respondidas, com conseqüência, por soluções complexas e sistêmicas.

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde é a estratégia de implantação do projeto estruturante do governo do estado, o Saúde em Casa. Como solução complexa integra um conjunto de mais de três dezenas de soluções tecnológicas desenvolvidas no período de 2003/2007. Seu objetivo-síntese é o de reduzir as internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial para 28% em 2010 e para um valor entre 16% a 21% em 2023, de acordo com os cená rios mais favorável e mais desfavorável.

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, enquanto estratégia de implantação do projeto Saúde em Casa, será desenvolvido, com base no Manual da Atenção Primária à Saúde, em cada uma das microrregiões sanitárias de Minas Gerais, numa ação coordenada da Secretaria de Estado de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde. A metodologia de implantação

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde é a estratégia de implantação do projeto estruturante do governo do estado, o Saúde em Casa.

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será através de oficinas educacionais, elaboradas com base nos princípios andragógicos da educação de adultos. Esse processo educacional partirá da formação de agentes multiplicadores e terminará na realização das oficinas em cada uma das 5.009 Unidades Básicas de Saúde do estado.

As intervenções do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde envolvem ações integradas nas diversas áreas em que os problemas se manifestam:

A normalização da atenção primária à saúde através do Manual da Atenção • Primária à Saúde;

O diagnóstico local da atenção primária à saúde: os processos de • territorialização, o cadastramento das famílias por riscos sócio-sanitários e a definição da situação local;

A organização dos processos de trabalho, o que envolve os processos • de humanização e acolhimento dos usuários, a organização da atenção programada por ciclos de vida e com base em riscos e a organização da atenção às urgências por graus de risco;

A organização da vigilância em saúde através das ações de atenção • primária em vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e vigilância ambiental;

A implantação dos sistemas logísticos como o cartão SUS, o prontuário • familiar eletrônico, as relações com o sistema de transporte sanitário e com a central de regulação;

A implantação do sistema de apoio diagnóstico e terapêutico;•

A implantação do sistema de assistência farmacêutica, tanto nos ciclos • logísticos quanto no uso racional dos medicamentos;

A implantação do programa de qualidade da atenção primária à saúde com • o processo de certificação das equipes e com as oficinas de qualidade;

O incentivo financeiro para custeio das equipes de saúde da família de • acordo com os índices de necessidades dos municípios;

Os investimentos em infra-estrutura física e em equipamentos. •

O fortalecimento do controle social pelos Conselhos Locais de Saúde. •

A implantação da gestão da clínica, através da elaboração e implantação • das linhas-guia com a utilização da tecnologia de gestão de patologia - o que implica a programação por riscos, o contrato de gestão, o sistema de monitoramento eletrônico, a educação permanente dos profissionais da atenção primária e de educação em saúde dos usuários – e da tecnologia de auditoria clínica.

A avaliação do Plano Diretor da APS, • através da aplicação de uma linha de base, da avaliação de processos e resultados e da avaliação das opiniões de profissionais e usuários.

O Saúde em Casa, com sua estratégia do Plano Diretor da Atenção Primária, numa ação cooperativa do Ministério da Saúde, da Secretaria de Estado de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde objetiva dar um choque de qualidade na atenção primária à saúde em Minas Gerais.

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O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde será monit orado por um • sistema construído a partir de uma linha de base, através de medições temporárias.

O Saúde em Casa, com sua estratégia do Plano Diretor da Atenção Primária, numa ação cooperativa do Ministério da Saúde, da Secretaria de Estado de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde objetiva dar um choque de qualidade na atenção primária à saúde em Minas Gerais.

2. A OPERACIONALIZAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – FASE II2

A operacionalização do conjunto de ações integradas do Plano Diretor da APS será realizada em duas grandes etapas. Esta primeira etapa se refere à realização de dez oficinas sobre os seguintes temas: redes de atenção à saúde, análise da APS, diagnóstico local e municipal, a assistência farmacêutica, a programação local e municipal, acolhimento e classificação de risco, prontuário da família, abordagem familiar, monitoramento e contrato de gestão. Na segunda etapa, ainda em elaboração, serão operacionalizadas as demais ações.

A implantação do PDAPS já foi realizada, na Fase 1, nos municípios de Itabira e Uberlândia e nas microrregiões de Montes Claros / Bocaiúva e Janaúba / Monte Azul, envolvendo cerca de 200 equipes de saúde da família de 28 municípios.

Na Fase 2, o PDAPS será implantado em 9 macrorregiões (Norte, Jequitinhonha, Nordeste, Sudeste, Leste do Sul, Centro Sul, Triângulo Norte, Noroeste e Oeste), através de parceria com a Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP-MG) que executará as ações educacionais de forma descentralizada através de Cooperação Técnico Educacional com a Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES e com as Universidades Federais de Juiz de Fora e Uberlândia.

A Fase 3, com início previsto para junho/08, beneficiará 4 macrorregiões – Centro, Sul, Leste e Triângulo Sul -, através da parceria com novas universidades.

2.1. OBJETIVO GERAL

Assessorar as Secretarias Municipais de Saúde dos municípios das macrorregiões Norte, Nordeste, Jequitinhonha, Sudeste, Leste do Sul, Centro Sul, Triângulo Norte e Oeste na reorganização do sistema municipal de saúde, com vistas à consolidação do sistema integrado de serviços de saúde, através do fortalecimento da APS e da construção das redes integradas de atenção à saúde.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Implantar os instrumentos de normalização da SES/MG: Manual da •

2 SES/ESP-MG

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Atenção Primária à Saúde, Prontuário de Saúde da Família, Linhas-Guias de Atenção à Saúde.

Implantar os demais instrumentos de gestão da clínica: diagnóstico • local, programação local e municipal, protocolo de classificação de risco, contrato de gestão e sistema de monitoramento.

2.3. ESTRATÉGIAS

2.3.1. A parceria com Universidades

A Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG) estabeleceu Cooperação Técnico-Educacional com universidades regionais e federais: Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES); Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Universidade Federal de Uberlândia UFU); Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL) e Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) que serão responsáveis pela implantação do PDAPS nas seguintes macrorregiões do Estado:

UNIVERSIDADE MACRORREGIÃO

UNIMONTES NorteJequitinhonha

UFJF SudesteLeste do Sul

Centro Sul

UFU Triângulo NorteNoroeste

OesteSul (microrregiões: Passos e São Sebastião

do Paraíso)

UNIFAL Sul (Demais microrregiões)

UFTM Triângulo do SulQuadro 1: Especificação Universidade – Macrorregião

A implantação do PDAPS nas macrorregiões Leste e Centro estará sob a responsabilidade da ESP/MG.

Cada universidade deverá selecionar tutores com o seguinte perfil:

poderá ser docente universitário ou outro profissional ligado à • universidade;

deverá ser preferencialmente das áreas de medicina, enfermagem e • odontologia;

deve ser capaz de conduzir oficinas de trabalho e supervisionar as • atividades do período de dispersão nos municípios;

deve ter vivência na APS, seja a nível de atuação direta na assistência ou • em cargos de gerência, seja a nível de docência em áreas relacionadas à atenção primária, tanto na graduação, quanto na especialização.

Serão selecionados 2 tutores universitários para cada microrregião localizada nas macrorregiões relacionadas.

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Cada tutor será responsável por:

atuar de maneira integrada com o técnico da GRS designado para a • microrregião;

participar integralmente das oficinas de capacitação dos tutores e técnicos • da GRS;

planejar as atividades de capacitação dos facilitadores juntamente • com o técnico da GRS e submeter à apreciação do coordenador da universidade;

responsabilizar-se por um mesmo grupo de facilitadores, de uma mesma • microrregião, durante todo o percurso das oficinas;

conduzir as oficinas de capacitação dos facilitadores nas microrregiões, • conforme o planejado;

avaliar o processo de capacitação dos discentes (facilitadores) conforme • estabelecido na proposta de implantação do PDAPS;

emitir relatório de avaliação, ao final de cada oficina, conforme orientação • do Coordenador Geral;

supervisionar a realização das oficinas de replicação nos municípios, as • atividades do período de dispersão e a implantação dos instrumentos do PD;

identificar eventuais problemas relacionados à metodologia durante o • processo de capacitação e implantação e buscar soluções adequadas;

avaliar o cumprimento das metas definidas no plano diretor;•

informar ao Coordenador Geral sobre o desenvolvimento das atividades • do período de dispersão, através de relatórios padrão;

integrar a Comissão Coordenadora Microrregional de Implantação do • PDAPS;

participar dos momentos de avaliação dos tutores na universidade de • origem.

Será indicado um representante da universidade como Coordenador Geral dos tutores universitários. O Coordenador Geral deverá atuar em consonância com a ESP-MG e com a coordenação do Programa Saúde em Casa.

São funções do Coordenador da Universidade

Coordenar a implantação do PDAPS no território sanitário (microrregiões) • definidas por contrato.

Coordenar o trabalho dos tutores, no que diz respeito:•

Perfil do tutor, capacitação nos temas das oficinas; »

Planejamento das Oficinas microrregionais; »

Organização das agendas, definição de calendários; »

Viagens; »

Cumprimento de metas. »

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Conduzir juntamente com a SES/ESP a oficina de capacitação de tutores, • participando integralmente da mesma;

Monitorar as oficinas microrregionais, especialmente as situações mais • difíceis;

Monitorar a supervisão de período de dispersão;•

Resolução das dificuldades de conteúdo, didática, metodologia, • instrumentos;

Monitorar a conclusão dos produtos das oficinas;•

Repassar à ESP-MG consolidado de freqüência e de produtos.•

2.3.2. O papel das Gerências Regionais de Saúde - GRS

A GRS se responsabilizará, juntamente com a universidade regional, pela implantação do PDAPS nos municípios das macrorregiões definidas para a Fase 2 de implantação que se localizem na sua área de abrangência.

Deverá indicar 1 (um) técnico, preferencialmente ligado à Coordenação da Atenção Primária e a outros programas relacionados à Atenção Primária à Saúde, que se responsabilizará por cada microrregião.

O total de técnicos a serem indicados por cada GRS, assim como as microrregiões de atuação e macrorregiões e universidades correspondentes, será:

Cada técnico será responsável por:

atuar junto às CIBs microrregionais, garantindo espaço para discussão • e deliberação sobre a implantação do PD, assim como discussão e encaminhamentos necessários para resolução de eventuais problemas;

acompanhar a institucionalização do PD nos municípios, garantindo • uma boa compreensão da proposta por parte do secretário e prefeito municipal e a adesão por meio de uma resolução municipal que trate da implantação do PD;

definir o número de facilitadores por município e planejar as atividades de • capacitação dos facilitadores juntamente com os tutores universitários;

garantir local adequado e equipamentos necessários para a realização • das oficinas de facilitadores;

garantir a distribuição do material didático e instrumentos do PD • produzidos pela ESP-MG para todos os municípios;

atuar de maneira integrada com os tutores universitários designados • para a microrregião;

participar integralmente das oficinas de capacitação dos tutores e técnicos • da GRS;

responsabilizar-se por um mesmo grupo de facilitadores, de uma mesma • microrregião, durante todo o percurso das oficinas;

21

colaborar na condução das oficinas de capacitação dos facilitadores nas • microrregiões, conforme o planejado;

supervisionar a realização das oficinas de replicação nos municípios, as ati vi-• dades do período de dispersão e a implantação dos instrumentos do PD;

identificar eventuais problemas e dificuldades relacionadas ao processo • de implantação e buscar soluções adequadas;


integrar e coordenar a Comissão Coordenadora Microrregional de • Implantação do PDAPS;

participar dos momentos de avaliação dos técnicos na GRS de origem.•

O Coordenador da Atenção Primária responderá por toda a GRS, atuando em consonância com a ESP-MG e com a coordenação do Programa Saúde em Casa.

2.3.3. Os Facilitadores das oficinas de implantação PDAPS

Os facilitadores das oficinas serão capacitados pelos tutores das universidades e pelos técnicos da GRS para conduzir as oficinas de capacitação dos profissionais das equipes de saúde dos municípios.

O número de facilitadores será definido de acordo com o número de equipes de saúde dos municípios, sendo que, minimamente, 1 (um) facilitador por município.

O número de facilitadores por turma de capacitação não deve ultrapassar 40 profissionais. O facilitador deve:

ser um técnico municipal com atuação direta na assistência, ou com • atuação no nível gerencial da secretaria municipal;

ser de nível superior, preferencialmente das áreas de medicina, • enfermagem e odontologia;

ser capaz de conduzir oficinas de trabalho e supervisionar as atividades • do período de dispersão nos municípios;

ser capaz de trabalhar em equipe.•

O facilitador assinará um Termo de Compromisso pelo qual se compromete a:

participar integralmente das oficinas de capacitação dos facilitadores;•

planejar e executar a replicação das oficinas a nível municipal, • responsabilizando-se pelo mesmo grupo de equipes e profissionais durante todo o percurso das oficinas;

reportar-se ao Coordenador Municipal para questões gerenciais;•

reportar-se ao Tutor universitário para questões metodológicas;•

informar o Coordenador Municipal sobre o desenvolvimento das oficinas, • através de relatórios padrão;

supervisionar as atividades do período de dispersão das equipes e a • implantação dos instrumentos do PDAPS;

22

identificar eventuais problemas durante o processo de implantação e • buscar soluções adequadas;


informar o Coordenador Municipal sobre o desenvolvimento das atividades • do período de dispersão, através de relatórios padrão;

participar dos momentos de avaliação da implantação do plano diretor.•

Entre os profissionais facilitadores do município será indicado um como Coordenador Municipal da implantação do PDAPS. O Coordenador Municipal integrará a Comissão Coordenadora Microrregional de Implantação do PDAPS. Se responsabilizará, entre outras coisas, pela apresentação ao Conselho Municipal de Saúde do processo de implantação.

2.3.4. Os Participantes das oficinas de implantação do PDAPS

Poderão participar das oficinas municipais todos os técnicos com atuação direta ou indireta na Atenção Primária do município:

Profissionais das equipes de saúde da família e de unidades de saúde • convencionais: médicos, enfermeiros, dentistas, técnicos de enfermagem, TSB, ASB, ACS, profissionais de outras áreas.

Gerentes das UBS.•

Técnicos do nível central: coordenadores da Atenção Primária, • planejamento, educação permanente e outras áreas afins.

Os participantes deverão:

formar grupos de 30 a 40 participantes por oficina;•

participar integralmente de todas as oficinas de capacitação, mesmo • quando cumprirem carga horária de trabalho menor do que a duração diária da oficina;

se responsabilizar pela implantação, nos períodos de dispersão, dos • instrumentos do PD, conforme as orientações específicas de cada oficina.

2.3.5. A Comissão Coordenadora Microrregional do PDAPS

Será constituída uma Comissão Coordenadora Microrregional com os seguintes integrantes:

os tutores universitários responsáveis pela oficina;•

o técnico da GRS designado para a microrregião;•

o coordenador municipal de cada município da microrregião.•

O técnico da GRS será o responsável pela condução dos trabalhos da comissão, devendo:

planejar e coordenar os encontros periódicos da Comissão, que poderão • acontecer durante a oficina microrregional;

23

monitorar a implantação do PDAPS na microrregião e apresentar o • consolidado ou sistematização microrregional referente a cada um dos produtos no início de cada oficina;

informar a ESP-MG e a Coordenação do Projeto Saúde em Casa sobre • os resultados apurados;

apresentar os resultados à CIBmicro a cada oficina, favorecendo a • apropriação pelos seus integrantes do processo de organização da APS.

A Comissão deverá elaborar um plano de trabalho para implantação do PD para cada microrregião, considerando as peculiaridades de cada uma, fazendo monitoramento deste plano em encontros regulares durante a oficina de capacitação dos facilitadores.

2.3.6. As oficinas:

Serão realizadas oficinas macrorregionais para capacitação dos tutores e técnicos da GRS; oficinas microrregionais para capacitação dos facilitadores e oficinas municipais para capacitação dos técnicos dos municípios.

Serão 10 oficinas em cada um dos níveis, com carga horária de 16 horas para cada oficina, cumprindo um total de 160 horas presenciais, e um período de dispersão de cerca de 2 meses entre uma oficina e a subseqüente.

O Tutor / Facilitador / Técnico Municipal receberá a certificação, após concluída a Qualificação e deverá ter a freqüência mínima de 75% em cada Oficina e por cada modalidade [Concentração e Dispersão] para sua obtenção, conforme pode ser verificado no quadro a seguir:

T

F

E

Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 5 Mês 6 Mês 7 Mês 8 Mês 9 Mês 10 ...

UniversidadeOficina para TUTORES

OfT-1 DT-1 OfT-2 DT-2 OfT-3 DT-3 OfT-4 DT-4 OfT-5 DT-5

MicrorregiãoOficina para

FACILITADORESOfF-1 DF-1 OfF-2 DF-2 OfF-3 DF-3 OfF-4 DF-4 OfF-5 DF-5

MunicípioOficina para EQUIPES

OfE-1 DE-1 OfE-2 DE-2 OfE-3 DE-3 OfE-4 DE-4 OfE-5 DE-5

Of. Oficina de capaticação dos Tutores (16h)

DT Realização das oficinas microrregionais de capacitação dos facilitadores

Supervisão - oficinas municipais de capacitação das equipes

- implantação dos instrumentos gerenciais

Of. Oficina de capaticação dos Facilitadores (16h)

DF Realização das oficinas municipais de capacitação das equipes

Supervisão (16h): implantação dos instrumentos gerenciais

Of. Oficina de capacitação das Equipes (16h)

DE Implantação dos instrumentos gerenciais

Ocupação dos TUTORES a cada 2 meses:16 horas presenciais para serem capacitados16 horas presenciais para capacitação dos facilitadores16 horas de supervisão

Quadro 2: Cronograma das Oficinas

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O conteúdo das Oficinas, seus respectivos objetivos e produtos requeridos são os seguintes:

OBJETIVOS

PRODUTOS

OFICINA 1AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

• Apresentação do Plano de Governo e carteira de projetos SES/MG• Apresentação dos módulos do curso• Fundamentação teórica sobre redes de atenção à saúde• Exercício sobre a modelagem das redes de atenção: análise da situação de saúde, pontos de atenção, sistemas de apoio, sistemas logísticos, sistema de governança• Planejamento da institucionalização e operacionalização das oficinas na microrregião(FONTE: Comitê de Assuntos Estratégicos da SES/MG (2005)

• Apresentação do Plano de Governo e carteira de projetos da SES/MG• Definição do coordenador municipal• Apresentação do curso para as equipes e coordenações da SMS, Prefeito e gabinete e Conselho Municipal de Saúde (CMS)• Publicação da resolução municipal• Constituição da Comissão Coordenadora Microrregional de implantação do PDAPS

Diretor da Atenção Primária

à Saúde, na condição de

Facilitador.

Técnicos

Municipais

Qualificação para

Implantação do Plano

Diretor da Atenção Primária

à Saúde.

75% 160 160 320

O conteúdo das Oficinas, seus respectivos objetivos e produtos requeridos serão

são os seguintes:

OFICINA 1

AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

OBJETIVOS

z Apresentação do Plano de Governo e carteira de projetos SES/MG z Apresentação dos módulos do curso z Fundamentação teórica sobre redes de atenção à saúde z Exercício sobre a modelagem das redes de atenção: análise da situação de

saúde, pontos de atenção, sistemas de apoio, sistemas logísticos, sistema de governança

z Planejamento da institucionalização e operacionalização das oficinas na microrregião

(FONTE: Comitê de Assuntos Estratégicos da SES/MG (2005))

PRODUTOS

z Apresentação do Plano de Governo e carteira de projetos da SES/MG z Definição do coordenador municipal z Apresentação do curso para as equipes e coordenações da SMS, Prefeito e

gabinete e Conselho Municipal de Saúde (CMS) z Publicação da resolução municipal z Constituição da Comissão Coordenadora Microrregional de implantação do

PD/APS

OFICINA 2

A ANÁLISE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO

OBJETIVOS

z

Alinhamento conceitual sobre a APS z Verificação da aplicação dos princípios da APS pelas equipes de saúde:

? Primeiro contato ? Longitudinalidade ? Integralidade da atenção ? Coordenação ? Centralização na família

FUNÇÃO CERTIFICADO FREQUENCIACARGA HORÁRIA

Concentração Dispersão Total

Tutor

Facilitador

TécnicosMunicipáis

Qualificação para implantação

do Plano Diretor da Atenção

Primária à Saúde, na condição

de Tutor.



Primária à Saúde, na condição

de Facilitador.



Primária à Saúde.

75% 160 160 320

75% 160 160 320

75% 160 160 320

Quadro 3: Certificação

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OFICINA 2A ANÁLISE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO

OFICINA 3O DIAGNÓSTICO LOCAL

OBJETIVOS

O DIAGNÓSTICO

LOCAL

PRODUTOS

PRODUTOS

• Alinhamento conceitual sobre a APS• Verificação da aplicação dos princípios da APS pelas equipes de saúde:

• Primeiro contato• Longitudinalidade• Integralidade da atenção• Coordenação•Centralização na família• Orientação comunitária• Plano de fortalecimento da APS no município

• A territorialização• O cadastramento das famílias• O levantamento dos problemas das famílias• A classificação familiar por grau de risco• A análise situacional da Atenção Primária à Saúde:

• Perfil territorial-ambiental• Perfil demográfico• Perfil sócio-econômico• Perfil epidemiológico• Perfil assistencial

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Análise da APS, utilizando a matriz de itens de verifi-cação dos princípios da APS (análise local por equipe e consolidados municipal)• Plano de fortalecimento da APS, utilizando matriz de itens críticos, objetivos, ações, prazos, responsáveis e recursos necessários (planos locais e municipais)• Sistematização da análise e do plano de fortalecimento a nível microrregional• Apresentação e aprovação da CIBmicro

• Repasse da oficina para as equipes da saúde• Caracterização e apropriação da área de responsabili-dade, segundo o processo de territorialização• Elaboração do mapa inteligente• Cadastro das famílias da área de responsabilidade• Classificação das famílias por grau de risco• Diagnóstico local da área de responsabilidade das equipes de saúde (5 perfis)• Apresentação e aprovação do diagnóstico pelo Secretário Municipal de Saúde e pelo CMS• Sistematização do diagnóstico a nível microrregional

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OFICINA 4PROGRAMAÇÃO LOCAL E MUNICIPAL

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Alinhamento conceitual sobre assistência farmacêutica• Qualificação da prescrição, dispensação, informação para o paciente e monitoramento terapêutico• A clínica farmacêutica• O uso de medicamentos

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Plano de organização da assistência farmacêutica• Sistematização a nível microrregional

OFICINA 5A ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À DEMANDA ESPONTÂNEA

OBJETIVOS

PRODUTOS

• A humanização e o acolhimento dos usuários• A atenção programada às famílias por ciclo de vida• A planilha de programação• A programação da assistência farmacêutica• A programação do apoio diagnóstico• A agenda da equipe de saúde

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Elaboração da programação de ações por ciclo de vida e/ou condição crônica, utilizando a planilha eletrônica de programação• Definição dos critérios gerais e normas do município para elaboração da agência de saúde das equipes nas UBS• Elaboração das agências por UBS• Apresentação e aprovação da programação e agenda pelo Secretário Municipal de Saúde e pelo CMS• Sistematização da programação a nível microrregional

OFICINA 6A ABORDAGEM FAMILIAR

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Critérios para identificação dos sinais de alerta• Classificação de risco dos usuários• A implantação do Protocolo de Triagem de Manchester: formação dos profissionais, espaço físico e fluxos de at-endimento, medicamentos e equipamentos necessários.

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Implantação do Acolhimento com Classificação de Risco nas UBS• Capacitação das equipes na utilização do protocolo de Manchester• Sistematização do diagnóstico a nível microrregional

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OFICINA 7O CONTRATO DE GESTÃO

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Conceito, funções, aspectos ético-legais• O Manual do Prontuário de Saúde da Família• Objetivo, funcionalidade, estrutura

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Implantação dos formulários do prontuário de saúde da família:

• Cadastro familiar• Acompanhamento familiar• Primeira consulta e consulta subseqüente da criança, adolescente, adulto, gestante e idoso• Atendimento de urgência, avaliação e classificação de risco, consulta e tratamento• Avaliação clínica e monitoramento individual

• Sistematização a nível microrregional

OFICINA 8A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

OBJETIVOS

PRODUTOS

• A relação equipe-família• O ciclo de vida da família• Practice, Firo, Conferência Familiar• Genograma

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Implantação dos instrumentos de abordagem familiar, minimamente o genograma• Sistematização a nível microrregional

OFICINA 9O PRONTUÁRIO DA FAMÍLIA

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Alinhamento conceitual sobre monitoramento e av-aliação• A responsabilização da equipe• A planilha de monitoramento• A linha de base do PDAPS• O pacto pela saúde

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Definição da estratégia de monitoramento• Implantação da planilha de monitoramento• Sistematização a nível microrregional

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OFICINA 10O MONITORAMENTO

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Alinhamento conceitual sobre contratos de gestão• O ciclo da contratação• A contratualização das equipes de saúde• O sistema de incentivos

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Aprovação com relação à implantação do contrato de gestão• Definição do modelo de contratualização e estratégia de implantação• Implantação do contrato de gestão• Sistematização a nível microrregional

O conteúdo das Oficinas, seus respectivos objetivos e produtos requeridos são os seguintes:

Nos períodos de dispersão, os facilitadores e os par ticipantes cumprirão as tarefas específicas de cada etapa:

no período de dispersão das oficinas microrregionais, os facilitadores • deverão realizar as oficinas municipais, segundo cronograma e local definidos no início do percurso;

no período de dispersão das oficinas municipais, os técnicos dos • municípios deverão realizar as tarefas específicas de cada oficina que dizem respeito à mobilização (de toda a equipe, da SMS, de outras secretarias municipais, dos conselhos locais ou municipais de saúde) e implantação dos instrumentos do PD.

A primeira atividade da oficina será sempre destinada à apresentação do trabalho realizado durante o período de dispersão. A última atividade corresponderá ao planejamento do período de dispersão subseqüente.

2.3.7. A institucionalização do PDAPS

A proposta do PD deverá ser apresentada e discutida na CIB microrregional como a estratégia de implantação do projeto Saúde em Casa, em cumprimento do Item 2.5 do Termo de Compromissos assinado pelos Gestores Municipais de Saúde com esta Secretaria de Estado de Saúde, que é parte da Resolução SES no 661, de 22 de março de 2005.

A CIB deverá aprovar uma deliberação sobre a implan tação do PDAPS nos municípios da microrregião e deverá fazer uma avaliação sistemática das ações programadas.

Os gestores deverão comprometer-se com a liberação dos profissionais

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designados como facilitadores para par ticipação nas oficinas microrregionais e nas oficinas municipais, assim como deverão comprometer-se com a liberação dos profissionais das equipes de saúde para participação nas oficinas de replicação.

Além disso, deve haver um compromisso dos gestores de manterem o quadro de profissionais, pelo menos durante o período de implantação do PD.

A participação dos profissionais nas oficinas de capacitação não deverá, em momento algum, interromper o atendimento nas UBS.

O PD deverá também ser apresentado ao prefeito municipal e ao corpo técnico da secretaria municipal de saúde e outras secretarias, sendo esclarecidas e garantidas todas as condições para a sua operacionalização.

A seguir, o PD deve ser apresentado, discutido e aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde, sendo esclarecido o seu papel fundamental para esclarecimento à população re sidente nas áreas de abrangência das UBS quanto à nova forma de organização da assistência.

Também os Conselhos Locais de Saúde devem ser esclarecidos e envolvidos nas ações de implantação do PD.

O secretário municipal de saúde deverá publicar uma resolução sobre a implantação do PD no município, indicando o coordenador municipal, garantindo a participação dos profissionais nas oficinas microrregionais e municipais e determinando a aplicação de todos os instrumentos gerenciais no âmbito de atuação das equipes de saúde, de acordo com as orientações das oficinas.

2.3.8. A Metodologia Pedagógica utilizada para as Oficinas de implantação do PDAPS

A estrutura das Oficinas tem como princípio a articulação teoria e prática, ensino e serviço. Sua organização está sustentada na interdisciplinaridade e tem como eixos transversais, a ética, o processo saúde/doença, a comunicação, o trabalho de equipe e a ação educativa.

As atividades de ensino-aprendizagem são realizadas em (2) dois momentos denominados períodos de concentração e dispersão:

O período de concentração - constituído por situações de reflexão sobre • a prática – onde os participantes desenvolvem as seqüências das oficinas para criar, aprofundar, acrescentar e sistematizar o conhecimento teórico que sustenta a prática dos Técnicos Municipais de Saúde.

O período de dispersão é o momento pedagógico de reorganização do • processo de trabalho e caracteriza-se como efetivo exercício da função, considerando que a formação do participante acontece neste momento, em serviço.

A dispersão é o desenvolvimento dos conteúdos das Oficinas dos Tutores • / Facilitadores no território, culminando na construção / desenvolvimento dos instrumentos gerenciais.

É necessário estudar e propor encaminhamentos necessários ao envolvimento, à construção e à sistematização do coletivo que se pretenda atender. Embora estejamos advogando uma abrangência coletiva ao trabalho, é preciso destacar que a adesão deve ser voluntária, pois não se faz mudança por decreto.(PIMENTA, ANASTASIOU, 2002. p. 110)

30

2.3.8.1. O Currículo Integrado como Caminho Metodológico

Nos anos de 1990, a noção de competência se apresenta como o elemento provocador de mudanças e/ou instabilidade nas relações curriculares. Em contraposição à noção de disciplinas, a noção de competência deveria implicar a resolução de problemas e uma ação voltada para resultados, o que levaria a organização do currículo que não se apoiava a um conjunto de conhecimentos sistematizados, e sim, a um levantamento de competências que sustentariam os conhecimentos necessários para o seu desenvolvimento (RAMOS, 2005).

A crítica à transmissão de conteúdos também se reflete na noção de competência, já que a referida estaria mais centrada na aprendizagem do que no ensino, oferecendo espaço para a construção de conhecimentos. Deste debate inicial é que surgem os “chavões” pedagógicos como Pedagogia de Projetos e Pedagogia da Problematização.

Na área da saúde, a adoção do Currículo Integrado (integração da relação ensino-serviço) está além da simples noção de competência. Segundo Ramos, a idéia de Currículo Integrado deve estar constantemente vinculada à finalidade da formação, ou seja, “possibilitar às pessoas compreenderem a realidade para além de sua aparência fenomênica” (2005:114). Nesta perspectiva, os conteúdos de ensino são conceitos e teorias que constituem síntese da apropriação histórica da realidade material e social pelo homem.

Ainda segundo Ramos (2005), alguns pressupostos filosóficos fundamentam a organização curricular nessa perspectiva:

1. O homem, um ser inserido dentro de um contexto social e relacional, influencia e é influenciado pelo meio ambiente em que vive dentro de um contexto social/político e econômico. O homem como um ser ativo, capaz de ser sujeito de sua própria ação. Assim, “[...] a história do conhecimento é a história do processo de apropriação social dos potenciais da natureza para o próprio homem, mediada pelo trabalho” (2005:114).

2. A realidade concreta é uma totalidade, síntese de múltiplas relações. Assim compreendemos o real como totalidade.

3. Compreensão do conhecimento como produção do pensamento pelo qual se apreende e se representam as relações que constituem e estruturam a realidade objetiva.

O caminho metodológico adequado para propiciar ao educando autonomia diante das demandas da realidade (integração ensino-serviço) precisa ser eminentemente ativo e participativo, pois uma metodologia passiva do tipo só expositiva não oportuniza ao educando atuar sobre o objeto (realidade, problemas e demandas) tornando-o apenas repetidor de procedimentos e ações previamente delineadas.

A metodologia adotada para as Oficinas de Implantação do PDAPS (ensino-serviço) fundamenta-se em uma concepção de aprendizagem geradora de reflexões, que possibilita ao aluno/profissional criar hipóteses de solução para problemas, de forma contextualizada, tornando-o capaz de construir

31

o seu conhecimento de acordo com a demanda de sua realidade.

Donald Shon (2000) tem sido um dos grandes autores da atualidade que trabalham o conceito de profissional reflexivo. Porém, este não é um conceito novo no meio educacional. Outros autores, como John Dewey (1859-1952) e Paulo Freire (1921-1997) abordaram estas mesmas questões. Em seu conceito de profissional reflexivo, Shon (2000) propõe uma epistemologia da prática e sintetiza o seu pensamento pedagógico defendendo que a formação do profissional do futuro deve incluir um forte componente de reflexão a partir de situações práticas reais. Segundo este autor, a via possível para um profissional se sentir capaz de enfrentar as situações sempre novas e diferentes com que vai deparar na vida real, é conhecê-las a partir da atividade prática.

Freire (1997), também aponta um pensar, um indagar constante como uma qualidade indispensável ao profissional. Assim, o processo de reflexão do profissional se inicia no enfrentamento de dificuldades que, normalmente o comportamento rotineiro de atuação não dá conta de superar. A instabilidade gerada perante uma situação leva-os a analisar as suas experiências, as dos colegas e buscar novas respostas. Porém, não se trata de rejeitar o conhecimento anterior, teórico e sistematizado, mas sim, a partir de um questionamento da realidade prática, buscar teorias e experiências anteriores que possam sustentar a indagação e direcioná-la para novas respostas.

Problematizar a realidade permite integrar teoria à prática social. A partir da identificação de problemas pode-se avançar no processo reflexivo, tendo como base a teoria para, assim, ampliar a compreensão do problema, elaborar soluções contextualizadas, exercitando, desta forma, a autonomia de pensamento e a tomada de decisões nos diversos contextos em que se atua. Além disso, proporciona também uma adequação do que se aprende às necessidades e demandas de um contexto, tornando a aprendizagem significativa para o aluno.

Neste percurso metodológico de ensino-aprendizagem o educador deve perceber o educando de forma a integrar o cognitivo, o afetivo e o psicomotor, priorizando a escuta em detrimento da emissão de informações, organizando o processo dialógico com base no respeito e aceitação do outro, facilitando a inclusão e a integração, motivando para a busca do saber expresso nas dimensões do saber-conhecer, saber-fazer, saber-ser e conviver. Isto possibilita avançar autonomamente no exercício da convivência solidária e da justiça comprometida com a construção da cidadania.

O percurso metodológico a partir de um Currículo Integrado se dará na seqüência abaixo:

1º) Acolhimento – organiza o cenário para aprendizagem e prepara o participante para o momento presente através da estimulação, motivação e sensibilização, integrando-o numa tarefa comum. É o momento em que se criam as bases com as quais se quer trabalhar, pondo em movimento as emoções e a compreensão capazes de criar no educando o interesse pelo saber-conhecer, saber-fazer e saber-ser e conviver em função dos objetivos educacionais propostos - momento de concentração;

2º) Reflexão sobre a prática – traz para o instante os saberes envolvidos

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na temática que se quer trabalhar, mobilizando-se conhecimentos prévios, destacando as similaridades e as diferenças no grupo, enriquecendo o debate - momento de concentração e dispersão;

3º) Identificação de problemas e limites da prática – esta é a fase de identificação de problemas subjetivos e objetivos que configuram a situação problema que envolve o tema do estudo - momentos de dispersão e concentração;

4º) Teorização – onde se avança na busca de informação para compreender mais profundamente a situação problema, gerando uma reflexão que integra teoria e prática. É nesse momento onde a teoria aparece efetivamente comprometida com a solução e transformação da prática - momento de concentração;

5º) Sistematização – é o momento da articulação coletiva de idéias, saberes, valores através do agrupamento e desvelamento de inter-relação entre estes, fazendo emergir um novo sentido para a prática - momento de concentração;

6º) Construção de soluções – esse é um momento onde se reserva ao educando a oportunidade de exercitar o aprendido, construindo soluções para o problema visando a transformação da prática - momento de dispersão;

7º) Avaliação da ação transformada – é a fase de consolidação do aprendido e da adequação exeqüível de forma criativa, através da análise dos momentos vividos, da qualidade das ações desenvolvidas e do sentir das pessoas envolvidas - momento de concentração e dispersão (CEARÁ, 2005:15-16).

Este percurso metodológico é representado da seguinte forma na aplicação de um Currículo Integrado:

Nos momentos citados serão utilizadas prioritariamente técnicas e dinâmicas grupais, tais como: dinâmicas de aprendizagem, reflexão, integração e conhecimento, bem como, vivências, técnicas de trabalho em grupos, tais como: simulações, debates, exposições dialogadas, estudos de casos, estudo bibliográfico e escrita individual e coletiva.

Entendemos que o êxito desse processo depende de uma condução didático-pedagógica, isto é, da capacidade do educador de manejar o trabalho grupal sem abandonar o respeito às individualidades de cada educando, garantindo o envolvimento e a participação de todos.

Este Guia destina-se à formação do Tutor / Facilitador da Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Do ponto de vista pedagógico,

Prática

Reflexão/problematização da prática

Teoria

Reorganização da prática = Currículo ensino-serviço.

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está fundamentado em concepções filosóficas crítico-reflexivas que têm como eixos norteadores:

Aprender a aprender que engloba aprender a conhecer, aprender a fazer • e aprender a ser;

A autonomia e o discernimento, no âmbito de sua competência, para • assegurar a integralidade, a eqüidade, a qualidade e a humanização das ações prestadas ao indivíduo, à família e à comunidade;

A integração teoria e prática;•

A articulação do processo ensino-aprendizagem e do trabalho em • saúde;

Atitudes e valores éticos orientados para a cidadania e para a • solidariedade.

3. Orientações Operacionais para o Tutor / Facilitador

A condução das oficinas será de responsabilidade do tutor universitário para as oficinas microrregionais e do facilitador para as oficinas municipais.

As oficinas deverão ser realizadas em local adequado, com salas de apoio para realização dos grupos.

O material necessário para as oficinas - computador e data show (se disponível), flip-chart, papel kraft, pincéis e calculadora – serão providenciados pelos coordenadores microrregional e municipal.

Serão utilizados guias de estudo específicos: o guia do facilitador e o guia do participante. O guia do facilitador, além do conteúdo do guia do participante, apresenta orientações sobre as várias atividades das oficinas, comentários, referências bibliográficas e dicas para o facilitador. A elaboração e impressão dos guias de estudo será de responsabilidade da ESP- MG.

Preparação:

O local escolhido deve estar organizado de forma adequada para receber • os participantes. Devem ser providenciados espaços para que os grupos realizem suas atividades de forma confortável, sem prejuízo para os outros grupos.

Os recursos necessários (bloco de anotações, canetas, calculadora, • computador, data-show ou outro material para exposição dos temas) devem ser providenciados previamente.

Para iniciar a oficina:

Dê as boas-vindas aos participantes, inicie a conversa falando que esta • é a primeira de um conjunto de 10 Oficinas: Redes de Atenção à Saúde, Análise da APS, Diagnóstico Local, Programação Local e Municipal, A organização da atenção à demanda espontânea, Abordagem Familiar, Contrato de Gestão, A assistência farmacêutica, Prontuário da Família, Monitoramento.

Esclareça que durante esse intervalo (período de Dispersão) os profissionais •

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para quem se está realizando a oficina serão responsáveis por levar essas novas informações aos demais profissionais de sua equipe e de realizar as atividades previstas em cada módulo. Deixe bem claro que trata-se de uma oficina e não de um curso teórico na qual será implantada uma nova proposta de trabalho.

Apresente os objetivos da oficina e sua programação, ressaltando que • nesse primeiro módulo serão trabalhados os conceitos básicos sobre as Redes de Atenção à Saúde

Aproveite a oportunidade para salientar os horários definidos na programação • reforçando a necessidade de cumpri-los conforme previsto.

Tenha o cuidado de passar a lista de freqüência (manhã e tarde), a fim • de se fazer o registro de forma correta. As listas de presença deverão ser entregues ao Coordenador da Microrregional ao final do segundo dia da Oficina, assinada pelo Tutor/Facilitador.

Para realização dos trabalhos em grupo e das plenárias:

Divida os grupos aleatoriamente de forma que cada grupo tenha de 6 a • 8 participantes. Como sugestão, pode-se numerar cada grupo (ex. grupo 1, 2, 3 e 4) e cada pessoa na seqüência (1, 2, 3, 4, 1, 2, 3, 4...). Todas as pessoas que receberam o número 4 se agruparão para formar esse grupo e assim por diante.

Oriente os grupos a sempre escolherem um coordenador e um relator • para sistematizar as discussões e sua apresen tação. Deve haver alternância nestes papéis dentro do grupo. O coordenador tem a função de orientar e sistematizar as discussões, observando a adequação ao tema e questões propostas e o tempo definido para cada atividade.

Os grupos devem responder às questões propostas, anotando as • conclusões da discussão para apresentação em plenária.

Na plenária, disponha os participantes de maneira a facilitar o diálogo • entre eles, preferencialmente em semi-círculo.

O relator deve apresentar as discussões do grupo, colocando-se de pé, • diante de toda a turma e com uma postura persuasiva. Deve ser objetivo e respeitar o tempo programado.

Caso a atividade possua mais de uma questão a ser discutida, cada grupo • poderá ser encarregado de responder uma resposta, mas é importante deixar claro que todas as questões devem ser discutidas pelo grupo.

Parte 2As Redes de Atenção à Saúde

REFERÊNCIAS:HAYDT, Regina Célia Cazaux. Curso de Didática Geral. 7. ed. São Paulo: Ática, 2004. 327 p. MASETTO, Marcos Tarciso. Competência Pedagógica do Professor Universitário. São Paulo: Summus, 2003. 194 p.PIMENTA, Selma Garrido; ANASTASIOU, Léa das Graças Camargos. Docência no ensino superior. São Paulo: Cortez, 2002. 279 p.

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Parte 2As Redes de Atenção à Saúde

37

1. OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM

Ao final desta oficina espera-se que os participantes tenham alcançado os seguintes objetivos:

Relacionar as expectativas e necessidades dos participantes com o • propósito das oficinas do PDAPS;

Compreender o Plano de Governo de Minas Gerais para a Saúde 2007-• 2010 como orientador para o PDAPS;

Assinar o termo de compromisso para participar do PDAPS;•

Compreender a fundamentação teórica que orienta o desenho e »a operacionalização das redes de atenção:

Compreender a organização dos sistemas de atenção à saúde; »

Compreender os fundamentos que dão base à construção de »redes de atenção à saúde;

Compreender os elementos que constituem uma rede de atenção »à saúde;

Compreender os modelos de atenção à saúde das redes de atenção à • saúde;

Utilizar o processo de modelagem das redes de atenção à saúde;•

Compreender a proposta de implantação da Rede de Atenção à Saúde • na microrregião;

• Planejar o período de dispersão.

2. PLANO DE ESTUDO E PROGRAMAÇÃO

Esta Oficina tem uma carga horária de 16 horas, distribuídas em: atividades de grupo, discussões em plenária, exposições dialogadas e orientações para o período de dispersão. Veja a seguir a programação das atividades:

38

PRIMEIRO DIA

Tempo estimado

Horáriodefinido

Atividade Metodologia

30 min. Atividade I - Abertura - Introdução e Dinâmica Inicial

1h45 Atividade II - Expectativa

dos participantes

Dinâmica de grupo:

preenchimento das fichas

15 min. Intervalo

Atividade III - Apresentação

do Plano Diretor da

Atenção Primária à Saúde

Exposição dialogada

Correlação do PDAPS

com as expectativas de

Identificação Móvel com

as Fichas

1h30

45 min. Atividade IV - Os sistemas

de atenção à Saúde

Estudo dirigido

INTERVALO

1h30 Atividade V - Os

Fundamentos da

construção e os elementos

constituitivos das redes de

atenção à saúde


15 min. Intervalo

45 min. Atividade V - Continuação

Os Fundamentos da

construção e os elementos

constituitivos das redes de

atenção à saúde

Plenária / Apresentação

dos grupos

45 min. Atividade VI - Os modelos

da atenção à saúde



39

SEGUNDO DIA

Tempo estimado

Horáriodefinido

Atividade Metodologia

2h15 Atividade VII - A rede de

atenção à Saúde da

Mulher e da Criança -

Vida a Vida.

15 min. Intervalo

45 min. Atividade IV - Continuação

O desenho da rede de

atenção de urgência

e emergência

Apresentação em

plenária do relato

dos grupos

INTERVALO

Atividade VIII - O

acolhimento com

classificação de risco

Exposição dialogada45 min.

Atividade IX - O desenho

da rede de atenção de

urgência e emergência

Exposição dialogada45 min.

Estudo dirigido -

trabalho em grupo

Apresentação do relato

dos grupos e discussão

em plenária

15 min. Intervalo

1h Atividade X - A identificação

dos sistemas de apoio e

sistemas logísticos

Preenchimento de

Matriz

45 min. Atividade XI - O plano de

trabalho para o período

de dispersão

Trabalho em grupo

Relato das propostas

e discussões em plenária

41

1º Dia

ATIVIDADE I – INTRODUÇÃO E DINÂMICA INICIAL

Tempo estimado: 30 minutos

Objetivos:

Saudar os participantes;•

Apresentar os participantes;•

Apresentar os objetivos da oficina;•

Explicar a metologia de trabalho;•

Pactuar compromissos que garantam o bom andamento da oficina com • os participantes.

Desenvolvimento:

Cada tutor/facilitador deverá desenvolver a atividade de acordo com a realidade local.

ATIVIDADE II – EXPECTATIVAS DOS PARTICIPANTES

Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos

Objetivo:

Identificar as expectativas dos participantes em relação às oficinas do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde do estado de Minas Gerais.

Desenvolvimento:

Formar grupos com no máximo 10 participantes, mesclando as categorias • profissionais e os locais de origem;

Escolher um coordenador das discussões e também um relator das • conclusões do grupo;

Distribuir as Fichas aos participantes;•

Solicitar para cada participante escrever de maneira sucinta, nas • fichas, as suas expectativas em relação às oficinas do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde (temas de interesse que gostaria que fossem abordados, preocupações e dificuldades em relação à Atenção Primária à Saúde competências que gostaria de adquirir etc.). Tempo máximo de 5 minutos;

Papel do Relator do grupo

O Relator deve anotar as manifestações dos participantes, alertar quando as repetições se fizerem presentes, organizar as idéias e as primeiras conclusões de tal forma que facilite a elaboração de um relatório final. (MASETTO, 2003)

Apresentação Inicial

Masetto (2003) explica que a técnica de apresentação tem como objetivos:Colaborar para que membros de um grupo que vão trabalhar juntos durante certo tempo se conheçam em um clima confortável;Preparar o grupo para um relacionamento vivo, mais favorável à aprendizagem e participação.

33

CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO

Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistemade avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE 6: Pré-Teste

30 minutos

Objetivo

Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serãoabordados nesta semana.

Material

Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

Desenvolvimento

1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo deavaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas queserão abordados na etapa;

2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certoou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;

3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.

Fechamento

Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possapassar para seu caderno de atividades

AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1

Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______

Leia com atenção o seguinte caso:

1 Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário deSaúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública doCeará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação emSaúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).

Manual do Docente.pmd 24/1/2008, 11:3233

Papel do Coordenador do grupo

O Coordenador deve estar atento para que todos possam se manifestar e a palavra não seja monopolizada por um ou alguns membros do grupo. Ele deve administrar o tempo dado para evitar que este se esgote e o grupo não chegue ao objetivo esperado. Quando necessário, o coordenador deve cortar a palavra de um, estimular outro a participar, e evitar repetições. Deve responder às questões ou dar as respostas esperadas, embora possa e deva participar também como outro membro qualquer do grupo.(MASETTO, 2003)

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




42

Ler as fichas e discutir as contribuições de cada participante e consensuar • as expectativas no grupo. Tempo máximo de 45 minutos;

Apresentar as conclusões de cada grupo na plenária. Tempo máximo • para cada relator de 10 minutos;

Estabelecer consenso, a partir das apresentações de todos os grupos;•

Recolher as fichas.•

ATIVIDADE III: APRESENTAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE


Objetivos:

Apresentar o conteúdo do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, • as oficinas e seus conteúdos.

Realizar alinhamento conceitual da APS•

Desenvolvimento:

Iniciar a exposição utilizando os slides do arquivo Power Point Plano • Diretor da APS (com um total de 37 slides) e comente-os;

Esclarecer que após a exposição dialogada, haverá uma dinâmica para • correlacionar o Plano Diretor APS com as expectativas da atividade I;

Fazer um Paralelo das Expectativas do Participante com a Apresentação • do Plano Diretor visando mostrar como o Plano Diretor responde às expectativas. Deverá explicitar em qual Oficina será contemplada a expectativa;

As expectativas que não forem contempladas deverão ser encaminhadas • para a Coordenação da Microrregional do PDAPS, que mobilizará sua equipe para esclarecer todas as questões e retornar o mais breve possível.

ATIVIDADE IV - OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE


Objetivo:

Compreender a organização dos sistemas de atenção à saúde.

É importante que leia anteriormente a Parte I deste Guia sobre o Plano Diretor da

Atenção Primária à Saúde.

Não se esqueça que a participação dos profissionais

é muito importante para o processo de aprendizagem.

Assim como é impossível capacitar um Profissional de qualquer área

numa palestra, o mesmo ocorre na preparação

da docência, embora se possam obter, em encontro ou palestras, aspectos, análises e informações

significativas para a formação dos sujeitos na direção das

alterações necessárias.(PIMENTA, ANASTASIOU,

2002. p. 110)

Tenha em mente que os comentários não esgotam o assunto e que a exposição é

enriquecida quando são utilizados exemplos da realidade local.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




Não se esqueça que a participação dos profissionais

é muito importante para o processo de aprendizagem.

Tenha em mente que os comentários não esgotam o assunto e que a exposição é

enriquecida quando são utilizados exemplos da realidade local.

Assim como é impossível capacitar um Profissional de qualquer área

numa palestra, o mesmo ocorre na preparação

da docência, embora se possam obter, em encontro ou palestras, aspectos, análises e informações

significativas para a formação dos sujeitos na direção das

alterações necessárias.(PIMENTA, ANASTASIOU,

2002. p. 110)

43

3 Texto do livro: MENDES,E.V. - SUS, mudar para avançar (NO PRELO)

Desenvolvimento:

Iniciar a exposição utilizando os slides do arquivo PowerPoint Os sistemas • de atenção à saúde (com um total de 14 slides) e comente-os.

TEXTO DE APOIO

OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE 3

Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da Saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e manter as saúde de uma população (World Health Organization, 2000). Daí que os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder às necessidades, demandas e representações das populações, em determinada sociedade e em certo tempo.

Os sistemas de atenção à saúde apresentam os seguintes objetivos: I. O alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma eqüitativa; II. A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; III. O acolhimento humanizado de todos os cidadãos; IV. A garantia da prestação de serviços efetivos e de qualidade; V. A garantia da prestação de serviços com eficiência (Mendes, 2002).

Os sistemas de serviços de saúde podem apresentar-se, na prática social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados e redes de atenção à saúde.

Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, forte mente hegemônicos, são aqueles que se (des)organizam atra vés de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por conseqüência, são inca pazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e, esses dois níveis, tam bém não se comunicam com a atenção terciária à saúde. Dife ren temente, os modelos integrados de atenção à saúde são aqueles organizados através de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde que presta uma assistência contínua e inte gral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde.

Além da organização por componentes isolados ou por uma rede integrada - o que carac te riza mais fortemente os nomes de fragmentação e de redes de atenção à saúde -, essas formas alternativas de organização dos sistemas de atenção à saúde apresentam outra diferença marcante, dada pelos fundamentos conceituais as sustentam.

Nos modelos fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de uma estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes, e com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis. Esta concepção de sistema hierarquizado, organizado por níveis de atenção segundo uma complexidade crescente, tem sérios problemas. Ela fundamenta-se num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à saúde é menos complexa do que a atenção nos níveis secundário e terciário. Tal visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a

44

uma banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização, seja material, seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde.

Nas redes de atenção à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde. Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma re de horizontal de pontos de aten ção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os obje tivos das redes de atenção à saúde. Apenas se diferenciam pe las diferentes densidades tec no lógicas que caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde.

A figura a seguir procura ilustrar essa mudança de um sistema hierárquico, nos níveis de atenção primária, secundária e terciária à saúde, para uma rede horizontal integrada, organizada a partir de um centro de comunicação, o ponto da atenção primária à saúde, representado pelo círculo central.

A figura acima aponta para mudança radical da organização dos sistemas de atenção à saúde que não pode se limitar a uma inversão destes sistemas, como é proposto freqüentemente. Porque não se trata, apenas, de inverter a forma piramidal, mas de subvertê-la, substituindo-a por uma outra forma organizacional, de qualidade inteiramente distinta, a rede poliárquica de atenção à saúde.

Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde contém dois modos alternativos de organizar os serviços de saúde: sistemas voltados para a atenção às condições agudas, inerentes à fragmentação, ou sistemas voltados para a atenção às condições agudas e crônicas, as redes de atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados

A.C.

MédiaComplexid.

Atenção Primária

APS

FIGURA 1: DO SISTEMA PIRAMIDAL HIERÁRQUICO PARA A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE POLIÁRQUICA

Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e sem grau de importância entre eles.

45

sistemas voltados para a atenção às condições agudas e crônicas, as redes de

atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados de atenção à saúde focam-

se na atenção às condições agudas; ao contrário, as redes de atenção à saúde

voltam-se para as condições crônicas, mas atendendo, concomitantemente, às

condições agudas.

Uma análise mais detalhada das diferenças entre os sistemas fragmentados

e as redes de atenção à saúde é feita na tabela a seguir:

TABELA 1: AS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS E DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Forma de organização Hierarquia Poliarquia

Coordenação da atenção Inexistente Feita pela atenção primária

Comunicação entre os

componentes

Inexistente Feita por sistemas logísticos

eficazes

Foco Nas condições agudas por

meio de unidades de pronto

atendimento

Nas condições agudas e crônicas

por meio de uma rede integrada d

pontos de atenção à saúde

Objetivo Objetivos parciais de diferentes

serviços e resultados não

medidos

Objetivos de melhoria da saúde de

uma população com resultados

clínicos e econômicos medidos

População Voltado para indivíduos

isolados

População adscrita dividida por

subpopulações de risco e sob

responsabilidade da rede

Sujeito Paciente que recebe

prescrições dos profissionais de

saúde

Agente co-responsável pela própria

saúde

A forma da ação do sistema Reativa, acionada pela

demanda dos pacientes

Proativa, baseada em planos de

cuidados de cada usuário realizado

conjuntamente pelos profissionais e

pelos usuários

Ênfase das intervenções Curativas e reabilitadoras sobre

doenças ou condições

estabelecidas

Promocionais, preventivas,

curativas, cuidadoras, ou

reabilitadoras sobre determinantes

sociais da saúde, sobre fatores de

risco e sobre as doenças ou

condições estabelecidas

Modelo de atenção Fragmentado por ponto de

atenção à saúde, sem

estratificação de riscos e

voltado para as doenças ou


Integrado, com estratificação dos

riscos, e voltado para os

determinantes sociais da saúde, os

fatores de riscos e as doenças ou


Planejamento Planejamento da oferta,

definido pelos interesses dos

prestadores

Planejamento da demanda definido

pelas necessidades de saúde da

população adscrita

Ênfase do cuidado Nos profissionais de saúde,

especialmente nos médicos

Na relação entre equipes

multiprofissionais e os usuários e

suas famílias e com ênfase no

autocuidado orientado

Conhecimento e ação

clínicas

Concentradas nos profissionais,

especialmente médicos

Partilhado por equipes

multiprofissionais e usuários

Tecnologia de informação Fragmentada, pouco acessível

e com baixa capilaridade nos

componentes das redes

Integrada a partir de cartão de

identidade dos usuários e dos

prontuários eletrônicos e articulada

em todos os componentes da rede

Organização territorial Territórios político-

administrativos definidos por

lógica política

Territórios sanitários definidos pelos

fluxos sanitários da população em

busca de atenção

Sistema de financiamento Financiamento por

procedimentos em pontos de

atenção à saúde isolados

Financiamento por valor global ou

por capitação da rede

Participação social Participação social passiva e a

comunidade vista como

cuidadora

Participação social ativa por meio

de conselhos de saúde com

presença na governança da rede

As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos são dadas pelas singularidades da

atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das

condições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de saúde, são inteiramente

diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde

contemporânea consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das

condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos

agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições

crônicas, autopercebidos pelas pessoas -, através da atenção à demanda espontânea,

de atenção à saúde focam-se na atenção às condições agudas; ao contrário, as redes de atenção à saúde voltam-se para as condições crônicas, mas atendendo, concomitantemente, às condições agudas.

Uma análise mais detalhada das diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde é feita na tabela a seguir:

46


Modelo de atenção Fragmentado por ponto de

atenção à saúde, sem

estratificação de riscos e

voltado para as doenças ou


Integrado, com estratificação dos

riscos, e voltado para os

determinantes sociais da saúde, os

fatores de riscos e as doenças ou


Planejamento Planejamento da oferta,

definido pelos interesses dos

prestadores

Planejamento da demanda definido

pelas necessidades de saúde da

população adscrita

Ênfase do cuidado Nos profissionais de saúde,

especialmente nos médicos

Na relação entre equipes

multiprofissionais e os usuários e

suas famílias e com ênfase no

autocuidado orientado

Conhecimento e ação

clínicas

Concentradas nos profissionais,

especialmente médicos

Partilhado por equipes

multiprofissionais e usuários

Tecnologia de informação Fragmentada, pouco acessível

e com baixa capilaridade nos

componentes das redes

Integrada a partir de cartão de

identidade dos usuários e dos

prontuários eletrônicos e articulada

em todos os componentes da rede

Organização territorial Territórios político-

administrativos definidos por

lógica política

Territórios sanitários definidos pelos

fluxos sanitários da população em

busca de atenção

Sistema de financiamento Financiamento por

procedimentos em pontos de

atenção à saúde isolados

Financiamento por valor global ou

por capitação da rede

Participação social Participação social passiva e a

comunidade vista como

cuidadora

Participação social ativa por meio

de conselhos de saúde com

presença na governança da rede

As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos são dadas pelas singularidades da

atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das

condições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de saúde, são inteiramente

diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde

contemporânea consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das

condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos

agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições

crônicas, autopercebidos pelas pessoas -, através da atenção à demanda espontânea,

sistemas voltados para a atenção às condições agudas e crônicas, as redes de

atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados de atenção à saúde focam-

se na atenção às condições agudas; ao contrário, as redes de atenção à saúde

voltam-se para as condições crônicas, mas atendendo, concomitantemente, às

condições agudas.

Uma análise mais detalhada das diferenças entre os sistemas fragmentados

e as redes de atenção à saúde é feita na tabela a seguir:

TABELA 1: AS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS E DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Forma de organização Hierarquia Poliarquia

Coordenação da atenção Inexistente Feita pela atenção primária

Comunicação entre os

componentes

Inexistente Feita por sistemas logísticos

eficazes

Foco Nas condições agudas por

meio de unidades de pronto

atendimento

Nas condições agudas e crônicas

por meio de uma rede integrada d

pontos de atenção à saúde

Objetivo Objetivos parciais de diferentes

serviços e resultados não

medidos

Objetivos de melhoria da saúde de

uma população com resultados

clínicos e econômicos medidos

População Voltado para indivíduos

isolados

População adscrita dividida por

subpopulações de risco e sob

responsabilidade da rede

Sujeito Paciente que recebe

prescrições dos profissionais de

saúde

Agente co-responsável pela própria

saúde

A forma da ação do sistema Reativa, acionada pela

demanda dos pacientes

Proativa, baseada em planos de

cuidados de cada usuário realizado

conjuntamente pelos profissionais e

pelos usuários

Ênfase das intervenções Curativas e reabilitadoras sobre

doenças ou condições

estabelecidas

Promocionais, preventivas,

curativas, cuidadoras, ou

reabilitadoras sobre determinantes

sociais da saúde, sobre fatores de

risco e sobre as doenças ou

As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos são dadas pelas singularidades da atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das con dições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de saúde, são inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde contemporânea consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições crônicas, autopercebidos pelas pessoas -, através da atenção à deman da espontânea, principalmente, em unidades de pron to aten dimento ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem. É o que se vê na figura a seguir:

A figura anterior mostra o curso hipotético da severidade de uma doença em uma pessoa portadora de uma doença crônica. A região inferior, da base do gráfico até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser gerido rotineiramente pela atenção primária à saúde; o espaço entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser enfrentado pela atenção ambulatorial especializada; finalmente, o espaço superior à linha B representa, em deter minado tempo, o grau de severidade da doença que necessita de internação hospitalar. Suponha-se que se represente a atenção

B1

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

B

A1

A

B1

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

B

A1

A

FIGURA 1: AS LÓGICAS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS

Quadro 1: As características Diferenciais dos Sistemas Fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde

47

a um portador de diabetes. Pela lógica da atenção às condições agudas, essa pessoa quando se sente mal ou quando agudiza sua doença, aciona o sistema e é atendida, no pronto atendimento ambulatorial (ponto X); num segundo momento, descompensa e é internada num hospital (ponto Y). Contudo, nos intervalos não tem uma atenção contínua e proativa sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde. Esse sistema de atenção – o sistema fragmentado de atenção às condições agudas -, ao final de um período longo de tempo, determinará resultados sanitários desastrosos. Esse portador de diabetes caminhará, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputação de extremidades etc. A razão disso é que esse sistema só atua sobre as doenças e condições já estabelecidas, em momentos de manifestações clínicas exuberantes, auto-percebidas pelos “pacientes”, desconhecendo os determinantes sociais, os fatores de riscos e os riscos fisiológicos. Por isso, é imprescindível mudar, radicalmente essa lógica, implantando-se uma rede de atenção à saúde que, além de responder aos momentos de agudização das condições crônicas nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faça um seguimento contínuo e proativo dos portadores de condições crônicas, sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde e com o apoio dos serviços de atenção secundária e terciária da rede de atenção, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes, sobre os riscos e, também, sobre os danos e doenças.

Ainda que os resultados do sistema fragmentado de atenção às condições agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores políticos e da população em geral que é sua grande vítima.

Os resultados dessa forma de atenção das condições crônicas através de modelos de atenção à saúde voltados para a atenção a eventos agudos são dramáticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: há oito milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença e outros tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de diabetes têm cinco vezes mais chances que os não portadores de diabetes de apresentar um acidente vascular cerebral; aproximadamente 15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de amputação de extremidade; há 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e uma incapacitação total de 951.000 pessoas; a produtividade anual é sete mil dólares menor nos portadores de diabetes em relação aos não portadores de diabetes; um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente que um não portador de diabetes; a carga econômica anual do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhões de dólares; e um portador de diabetes custa anualmente, ao sistema de serviços de saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para não portadores de diabetes (Barr, Bouwman e Lobeck, 1996).

Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos portadores de diabetes através de modelos fragmentados de atenção à saúde, voltados para as condições agudas, está no fato de que o custo de um único episódio de internação por diabetes corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (England, Grant e Sancho, 1997).

A razão desses precários resultados está num completo divórcio entre uma

48

situação epidemiológica de dupla carga das doenças, com alta prevalência de condições crônicas e um sistema de atenção fragmentado, voltado para a atenção às condições agudas.

A incoerência entre a situação de saúde mineira e o sistema fragmentado de atenção à saúde praticado configura a crise fundamental do sistema de saúde no estado. Essa crise só será superada com a substituição do sistema fragmentado por redes de atenção à saúde.

As redes de atenção à saúde são organizações poli árquicas de um conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada po pu lação, coordenada pela atenção primária à saúde, prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e com responsabilidade sanitária e econômica sobre esta população. Desta definição emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à saúde: têm uma responsabilidades sanitárias e econômicas inequívoca por sua população; são organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; implicam a atenção integral com inter venções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; operam sob coordenação da atenção primária à saúde; e prestam atenção oportuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade certa.

As redes de atenção à saúde constituem-se de três ele mentos fundamentais: uma po pulação, componentes das redes e modelo de atenção à saúde.

A população de respon sabilidade das redes vive em ter ritórios sanitários singulares, or ganiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em sub-populações por riscos sócio-sanitários.

Os componentes das redes de atenção à saúde são: os pontos de atenção à saúde; o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde; os sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio diagnóstico e terapêutico e sistemas de informação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário eletrônico único, central de regulação e sistema de transporte sanitário); e o sistema de governança.

O modelo de atenção à saúde é o sistema lógico que permite funcionamento das redes de atenção à saúde.

REFERÊNCIAS

BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenças não transmissíveis no Brasil. Brasília, Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005.BARR, C.E., BOUWMAN, D.I. & LOBECK, F. - Disease state considerations. In: TODD, W.E. & NASH, D. – Disease management: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago, American Hospital Publishing Inc., 1996. ENGLAND, R., GRANT, K. & SANCHO, J. - Health sector reform: a toolkit for communication. London, Institute for Health Sector Development, 1997. MENDES, E.V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.

As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais: uma população, compo nentes das redes e modelo de atenção à saúde.

49

ATIVIDADE V – OS FUNDAMENTOS DA CONSTRUÇÃO E OS COMPONENTES DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Tempo estimado: 2 horas e 15 minutos

Objetivo:

Apresentar os fundamentos para a construção das Redes de Atenção à Saúde, assim como seus componentes.

Desenvolvimento:

Solicitar que os participantes, em grupos, leiam o seguinte texto: OS • FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS. Este texto deverá ser lido em voz alta, dando oportunidade para todos os participantes do grupo;

Solicitar aos participantes que façam uma discussão do texto e depois • respondam as seguintes questões:

1 » . Em seu município, na sua microrregião, o sistema de serviços de saúde está organizado em rede de atenção à saúde? Comente.

2 » . A atenção primária à saúde cumpre os seus papéis na rede de atenção?

3 » . Os hospitais estão organizados e dimensionados de forma a atender os princípios do acesso, economia de escala e de escopo? Justifique.

4 » . Os sistemas de apoio e logísticos estão organizados e dimensionados adequadamente? Justifique.

5 » . Em sua microrregião ou na macrorregião, para a organização das redes de atenção, os conceitos de inte gração horizontal e vertical são aplicáveis?

6 » . Como é a atuação do sistema de governança vigente? Ele enfrenta adequadamente os problemas de saúde existentes? Justifique.

7 » . Quais são os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde. Comente cada um deles.

Cada relator terá 5 minutos para a apresentação das conclusões do grupo em plenária.

Tenha em mente que os comentários não esgotam o assunto e que a exposição é enriquecida quando são utilizados exemplos da realidade local.

Aula Expositiva

Para Haidt (2004, o, 154) existem duas formas de desenvolver uma aula expositiva:• Exposição dogmática De acordo com essa posição, a mensagem transmitida não pode ser contestada, devendo ser aceita sem discussões e com a obrigação de repeti-la, por ocasião das provas de verificação.• Exposição aberta ou dialogada Nesta posição a mensagem apresentada pelo professor é simples pretexto para desencadear a participação dos alunos, podendo haver, assim, contestação, pesqusia, discussão. É nesse sentido que hoje se entende o método expositivo nos domínios da educação.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




Trabalho em GrupoHaidt (2004, p. 183) explica que, em termos didáticos, os principais objetivos do trabalho em equipe são: a) facilitar a construção do conhecimento; b) permitir a troca de idéias e opiniões; c) possibilitar a prática da cooperação para conseguir um fim comum.

Não se esqueça que a participação dos profissionais é muito importante para o processo de aprendizagem.

50

TEXTO DE APOIOOS FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS4

1. Os fundamentos para a construção das redes de atenção à saúde

As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica, podem ser organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a concentração de certos serviços com a dispersão de outros. Em geral, os serviços de atenção primária à saúde, devem ser dispersos; ao contrário, serviços de maior densidade tec nológica, como hospitais, uni dades de processamento de exames de patologia clínica, equipamentos de imagem etc, tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000).

O modo de organizar as redes de atenção à saúde define a singularidade de seus processos descentralizadores frente a outros setores so ci ais. Os serviços de saúde estru turam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos de diferentes densidades tecno ló-gi cas que devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição ótima vai re sultar em eficiência, efetividade e qualidade dos serviços.

Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde determinam, dialeticamente, a lógica fundamental da organização racional das redes de atenção à saúde.

Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não se beneficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes e em relação aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância tem menor impacto sobre o acesso (Mendes, 2001).

As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida em que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis. As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos fixos são altos relativamente aos custos variáveis de produção, o que é comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que as relações entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que além de um determinado volume crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando

Os serviços de saúde estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnológicas que devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dos serviços.

4MENDES, E.V. – As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.

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uma situação de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala é uma condição imprescindível para um sistema de saúde eficiente.

Um exame da literatura universal identificou, apro ximadamente, cem estudos que mostram evidências de economias de escala em hospitais. E revelaram que as economias de escala só podem ser encontradas em hospitais de mais de 100 leitos, que o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vão tornar-se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).

Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de atenção à saúde é a disponibilidade ou o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos, sejam físicos, devem ser concentrados; ao contrário, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por exemplo, é comum concentrarem-se os médicos superespecializados e desconcentrarem-se os médicos de família que são mais numerosos.

Um dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os serviços de saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com padrões ótimos pré-definidos; são submetidos a medidas de performance nos níveis de estrutura, processos e resultados; são ofertados para atender às necessidades dos usuários; implicam pro gramas de controle de qualidade; são seguros par a os profissionais de saúde e para os usuários fazem-se de forma humanizada; e sa tisfazem às expectativas dos usuários (Dlugacz, Restifo & Greenwood (2004).

Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver uma re lação estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Esta relação estaria ligada a uma crença generalizada de que serviços de saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar me lhor qualidade; nessas con dições, dentre outras razões, os profissionais de saúde estariam melhor capacitados a realizar os serviços de saúde (Bunker, Luft e Enthoven, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde, devem analisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como uma proxy de qualidade.

Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou à regionalização e concentração de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas abertas só podem ser realizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600 operações anuais (Banta e Bos, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos países ricos, há uma crescente concentração de hospitais, em busca de escala e qualidade (Ferguson, Sheldon e Posnett, 1997).No Brasil verificou-se uma associação inversa entre volume de cirurgias cardíacas e taxas de mortalidade por essas cirurgias (Noronha et alii, 2003).

Um dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os serviços de saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com padrões ótimos pré-definidos; são submetidos a medidas de performance nos níveis de estrutura, processos e resultados; são ofertados para atender às necessidades dos usuários; implicam programas de controle de qualidade; são seguros para os profissionais de saúde e para os usuários fazem-se de forma humanizada; e satisfazem às expectativas dos usuários (Dlugacz, Restifo & Greenwood (2004).

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Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde.

Contudo, esses fatores devem estar em equilíbrio com o critério do acesso aos serviços. O acesso aos serviços de saúde está em função de quatro variáveis: o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde; a severidade percebida da condição que gera a necessidade de busca dos serviços; a efetividade esperada dos serviços de saúde; e a distância dos serviços de saúde. Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a severidade da condição, menos clara a percepção da efetividade e maior a distância, menor será o acesso aos serviços de saúde.

Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evidências (Carr-Hill, Place e Posnett, 1997): a utilização da atenção primária à saúde é sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto rurais, sendo isso particularmente importante para serviços preventivos ou para o manejo de doenças em estágios não sintomáticos; há evidência de uma associação negativa, também para serviços de urgência e emergência; não há evidência de associação entre distância e utilização de serviços de radioterapia e de seguimento de câncer de mama; não há associação entre distância e a acessibilidade a serviços hospitalares agudos.

Portanto, o desenho de redes de atenção à saúde faz-se, sobre os territórios sanitários, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala, escassez relativa de recursos e qualidade dos serviços e, de outro, o acesso aos serviços de saúde. A situação ótima é dada pela concomitância de economias de escala e serviços de saúde de qualidade acessíveis aos cidadãos. Quando se der – como em regiões de baixa densidade demográfica -, o conflito entre escala e acesso, prevalece o critério do acesso. Assim, do ponto de vista prático, em algumas regiões brasileiras, as microrregiões estarão definidas por populações subótimas; assim, também, certos serviços operarão em deseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito do acesso aos serviços de saúde a critérios econômicos.

Na construção de redes de atenção à saúde devem ser observados os conceitos de integração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da teoria econômica e que estão associados às cadeias produtivas.

A integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais, com o objetivo de aden sar a cadeia produtiva, e dessa for ma, obter ganhos de escala e, conseqüentemente, maior pro dutividade. É o caso das fusões de bancos ou de provedores de Internet.

A integração vertical, ao contrário, se dá entre unidades produtivas diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o caso de uma empresa que começa com a mineração de ferro, depois agrega a produção de gusa, depois a produção de aço etc.

No desenvolvimento das redes de atenção à saúde os dois conceitos se aplicam.

A integração horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia produtiva da saúde, se faz por dois modos principais: a fusão ou a aliança estratégica.

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A integração horizontal que objetiva promover o aden samento da cadeia produtiva da saúde, se faz por dois modos principais: a fusão ou a aliança estratégica. A fusão se dá quando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fun dem num só, aumentando a escala pelo somatório dos leitos de cada qual e diminuindo custos, ao reduzir a um só alguns serviços administrativos anteriormente duplicados, como a unidade de gestão, a cozinha, a lavanderia etc. A aliança estratégica se faz quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os serviços são coordenados de modo a que cada uma se especialize numa carteira de serviços, eliminando-se a concorrência entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que as suas carteiras de serviços não sejam concorrentes, mas complementares, de forma a que o que um faz o outro não fará. Em geral, haverá também, na aliança estratégica, ganhos de escala e maior produtividade.

A integração vertical, nas redes de atenção à saúde, se faz através de um sistema de comunicação fluido entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gestão, todos os pontos de atenção à saúde, desde a atenção primária à atenção terciária à saúde, e comunicá-los através de sistemas logísticos potentes. Na integração vertical há uma forma especial, na saúde de geração de valor em cada nó da rede de atenção, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.

2. Os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde

As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos: a população, a estrutura operacional ou os componentes das redes de atenção à saúde e o modelo de atenção à saúde.

2.1. A população

Não há possibilidade de se estruturar uma rede de atenção à saúde sem uma população adscrita. Esta população, nas redes de atenção à saúde privadas ou públicas, organizadas pelo princípio da competição gerenciada, prescindem de localização em territórios sanitários; ao contrário, as redes de atenção à saúde, organizadas pelo princípio da cooperação gerenciada, exigem a territorialização, ou seja, a construção de espaços/população, como é o caso do SUS.

Nestas últimas, a população de responsabilidade das redes de atenção à saúde vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em sub-populações por riscos sócio-sanitários. Assim, a população total de responsabilidade de uma rede de atenção à saúde deve ser totalmente conhecida e registrada num sistema de informação potente. Mas não basta o conhecimento da população total: ela deve ser subdividida em subpopulações por fatores de risco e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas.

2.2. A estrutura operacional das redes de atenção à saúde

A estrutura operacional das redes de atenção à saúde materializa-se em cinco componentes: os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; o

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centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de governança da rede. É o que se vê na figura a seguir, com a exceção do sistema de governança que incide sobre todos os outros componentes.

2.3. Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários

Os nós das redes de atenção à saúde constituem-se dos pontos de atenção à saúde que são os lugares institucionais, onde se ofertam serviços de atenção secundária e terciária, produzidos através de uma função de produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: as unidades ambulatoriais especializadas; os centros de apoio psicossocial; as residências terapêuticas; os centros de especialidades odontológicas, o centros ambulatoriais especializados, os centros de enfermagem, os lares abrigados, os centros de convivência para idosos, os centros de atenção paliativa etc. Os hospitais, como organizações de alta densidade tecnológica e como organizações complexas, podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia e outros.

2.4. A atenção primária à saúde

O centro de comunicação da rede de atenção à saúde é o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contra-fluxos do sistema de serviços de saúde, constituído pela atenção primária à saúde (unidade ou equipe de atenção primária à saúde). Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da rede horizontal de uma rede de atenção à saúde, a atenção primária à saúde deve cumprir três papéis essenciais (Mendes, 2002b): o papel resolutivo, o de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; o papel organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicação, o de coordenar os fluxos e contra-fluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção à saúde; e o de responsabilização, o de co-responsabilizar-se pela saúde dos cidadãos em quaisquer ponto de atenção à saúde em que estejam.

sistemas logísticos; e o sistema de governança da rede. É o que se vê na figura a

seguir, com a exceção do sistema de governança que incide sobre todos os outros

componentes.

RT: rede temática

2.3.Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários

Os nós das redes de atenção à saúde constituem-se dos pontos de atenção à

saúde que são os lugares institucionais, onde se ofertam serviços de atenção

secundária e terciária, produzidos através de uma função de produção singular. São

exemplos de pontos de atenção à saúde: as unidades ambulatoriais especializadas;

os centros de apoio psicossocial; as residências terapêuticas; os centros de

especialidades odontológicas, o centros ambulatoriais especializados, os centros de

enfermagem, os lares abrigados, os centros de convivência para idosos, os centros

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

RT

1

RT

2

RT

3

RT

4

RT

5

Sistemas de Apoio

Diagnóstico

Sistemas de Assistência

Farmacêutica Sistemas de

Informação em Saúde

Sistemas de

Transporte Sanitário

Sistemas Acesso

Regulado

Prontuário Único

Cartão de Identificação

dos Usuários

sistemas logísticos; e o sistema de governança da rede. É o que se vê na figura a

seguir, com a exceção do sistema de governança que incide sobre todos os outros

componentes.

RT: rede temática

2.3.Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários

Os nós das redes de atenção à saúde constituem-se dos pontos de atenção à

saúde que são os lugares institucionais, onde se ofertam serviços de atenção

secundária e terciária, produzidos através de uma função de produção singular. São

exemplos de pontos de atenção à saúde: as unidades ambulatoriais especializadas;

os centros de apoio psicossocial; as residências terapêuticas; os centros de

especialidades odontológicas, o centros ambulatoriais especializados, os centros de

enfermagem, os lares abrigados, os centros de convivência para idosos, os centros


RT

1

RT

2

RT

3

RT

4

RT

5

Sistemas de Apoio

Diagnóstico

Sistemas de Assistência

Farmacêutica Sistemas de

Informação em Saúde

Sistemas de

Transporte Sanitário

Sistemas Acesso

Regulado

Prontuário Único

Cartão de Identificação

dos Usuários

RT: rede temática

Figura 1: Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde

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2.5. Os sistemas de apoio

Os sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e dos sistemas de informação em saúde. O subsistema de apoio diagnóstico e terapêutico envolve os serviços de diagnóstico por imagem, os serviços de medicina nuclear diagnóstica e terapêutica, a eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica, as endoscopias, a hemodinâmica e a patologia clínica (anatomia patológica, genética, bioquímica, hematologia, imunologia e microbiologia e parasitologia).

O subsistema de assistência farmacêutica envolve uma organização complexa exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade englobando, portanto, intervenções relativas à programação de medicamentos, à aquisição de medicamentos, ao ar ma zenamento dos medicamentos, à distribuição dos medi camentos, à dispensação dos medicamentos e à farmacoeconomia, bem como ações de uso racional como os protocolos de medicamentos, a dispensação farmacêutica, a atenção far macêutica, a conciliação de medicamentos, a adesão aos tratamentos medicamentosos e a farmacovigilância. Os sis temas de informação em saúde englobam diferentes bancos de dados nacionais, regionais e locais.

2.6.Os sistemas logísticos

Um quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas logísticos. Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contra-fluxos de informações, produtos e usuários nas redes de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de atenção à saúde são os cartões de identificação dos usuários, os sistemas e acesso regulado à atenção à saúde, os prontuários clínicos e os sistemas de transportes sanitários.

O quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de governança das redes. A governança da rede envolve a definição de uma institucionalidade de gestão e o uso instrumentos gerenciais. A governança da rede é o arranjo organizativo interinstitucional que permite a governança de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação e a obter resultados sanitários efetivos e eficientes nas regiões de saúde (macro e microrregiões).

2.7. O modelo de atenção à saúde

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.

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REFERÊNCIASALETRAS,V., JONES, A & SHELDON, T.A – Economies of scale and scope. In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. – Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997. BANTA, H.D. & BOS, M. – The relation between quantity and quality with coronary artery bypass surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991. BUNKER, J.P., LUFT, H.S. & ENTHOVEN, A – Should surgery be regionalised? Surgical Clinics of North America, 62: 657-668, 1982. CARR-HILL, R., PLACE, M. & POSNETT, J. – Access and the utilization of healthcare services. In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. – Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997. DLUGACZ, Y.D., RESTIFO, A. & GREENWOOD, A. – The quality handbook for health care organizations: a manager´s guide to tools and programs. San Franscisco, John Wiley & Sons, 2004.FERGUSON, B., TREVOR, A S. & POSNETT,J. – Introduction. In: FERGUSON, B., TREVOR, A S. & POSNETT,J. (Editors) – Concentration and choice in healthcare. London, FT Healthcare, 1997. MENDES, E.V. – Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo II,2001.MINISTÉRIO DA SAÚDE – A regionalização da saúde: versão preliminar para discussão interna. Brasília, mimeo, 2004. NORONHA, J.C. de – Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a qualidade do cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Saúde Pública, 19: 1781-1789, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION – The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva, WHO, 2000.

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Tenha em mente que os comentários não e sgotam o assunto e que a exposição é enriquecida quando são utilizados exemplos da realidade local.

Para subsídio, torna-se necessária a leitura do Texto de Apoio.

ATIVIDADE VI: OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE


Objetivo:

Compreender o terceiro elemento constitutivo das redes que são os modelos de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

Inicie a exposição utilizando os slides do arquivo Power Point • Modelos de Atenção à Saúde e comente-os;

Após a exposição dialogada, conclua a atividade chamando a atenção • para os pontos importantes dos modelos de atenção à saúde e sublinhe a importância da compreensão do modelo de atenção às condições crônicas que está sendo proposto na Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais;

Em seguida, encerre as atividades do dia, fazendo uma explanação sucinta • dos temas abordados e um breve comentário sobre a programação do dia seguinte: a rede de atenção Viva Vida e de Urgência e Emergência;

Após a explanação, esclareça as dúvidas advindas dos participantes e • informe-os que no dia seguinte iniciarão com um estudo dirigido sobre o tema explanado.

TEXTO DE APOIO

O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE15

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (Mendes, 2007a).

Os modelos de atenção à saúde são, em geral, aplicados às condições crônicas. Há, na literatura internacional, muitos deles: o modelo da atenção crônica (chronic care model) (Wagner, 1998); o modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas (Organização Mundial da Saúde, 2003); o modelo expandido da atenção às condições crônicas (Ministry of Health, 2003); o modelo de atenção social e à saúde do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (Scotland Health White Paper, 2003); o modelo da Kaiser Permanente; o modelo EverCare, o modelo Pfizer, o modelo de fortalecimento, o modelo da atenção guiada e muitos outros (Sing e Ham, 2006). Contudo, pelas evidências disponíveis, destacam-se três modelos: o

5MENDES, E.V. – As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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da atenção crônica, o dos cuidados inovadores para as condições crônicas e o da Kaiser Permanente.

O modelo seminal é o da atenção crônica do qual derivam quase todos os demais. Os componentes deste modelo, definidos com base em evidências, são: os recursos e as políticas comunitárias, a organização da atenção à saúde, o desenho do sistema de prestação de serviços, o autocuidado apoiado, o sistema de apoio às decisões e os sistemas de informações clínicas. Para se implantar, com sucesso, uma rede de atenção à saúde, mudanças devem ser feitas nesses seis componentes. Esse modelo tem sido exaustivamente avaliado.

Uma revisão sistemática desenvolvida pela Colabo ração Cochrane sobre centenas de artigos, sugeriu um efeito sinérgico quando os componentes do modelo são combinados e um estudo avaliativo da Rand Corporation, realizado em mais de 40 organizações que implementaram o modelo nos Estados Unidos, concluiu que ele leva a melhores processos e resultados da atenção à saúde, incluindo resultados clínicos, satisfação dos pacientes e custos (Shortell et al., 2004); além disso, uma meta-análise (Tsai et al., 2005) feita com 112 estudos, concluiu que a adoção de, pelo menos, um dos componentes do modelo da atenção crônica promove melhorias nos processos e resultados da atenção em asma, diabetes, insuficiência cardíaca e depressão.

A Organização Mundial da Saúde (2003) preconiza o modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas, com suas origens no modelo de atenção às condições crônicas, mas que se propõe a melhorar a atenção à saúde em três níveis: o nível micro (indivíduos e famílias), o nível meso (organizações de saúde e comunidade) e o nível macro (políticas de saúde). Há evidências de que a aplicação do modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas tem impacto em alguns processos e resultados sanitários (Sing e Ham, 2006).

O modelo da Kaiser Permanente, desenvolvido, também, a partir do modelo de atenção às condições crônicas, conhecido como a pirâmide da Kaiser, estratifica as pessoas que usam a rede de atenção à saúde, em três níveis de complexidade: o nível 1, 70 a 80% de portadores de doenças simples que utilizam intensivamente o autocuidado apoiado; o nível 2, portadores de doenças complexas que são cuidados pela tecnologia de disease management; e o nível 3, portadores de doenças de alta complexidade que são cuidados com a tecnologia de gestão de caso (case management). O modelo da Kaiser Permanente promove a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e diminui as internações hospitalares e as taxas de permanência nos hospitais (Wallace, 2005; Sing e Ham, 2006).

Ainda que esses modelos não tenham sido aplicados, integralmente, na realidade brasileira, muitos de seus elementos estão presentes na experiência bem sucedida de implantação de redes de atenção à saúde no município de Curitiba. Um estudo avaliativo do Banco Mundial (World Bank, 2006) procurou entender porque este município obteve melhores resultados em relação a outras dez cidades brasileiras de perfis demográfico e sanitário semelhantes. Os resultados desse estudo, confrontados com os modelos de atenção às condições crônicas e com a pirâmide da Kaiser, mostram muitos elementos comuns.

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A partir das semelhanças desses três modelos, Mendes (2007a) desenvolveu um modelo de atenção às condições crônicas para ser aplicado no SUS que tem sido discutido na proposta de redes de atenção à saúde de Minas Gerais. Este modelo está representado na figura a seguir:

Figura 1: Modelo de atenção às condições crônicasFonte: Mendes (2007a)

O modelo de atenção às condições crônicas, estrutura-se em cinco níveis e em três componentes articulados: a população, os focos das intervenções de saúde e as intervenções de saúde.

No primeiro nível, opera-se com a população total de uma rede de atenção à saúde, com o foco nos determinantes sociais da saúde e por meio de intervenções de promoção da saúde. Os determinantes sociais da saúde são conceituados como as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou as características sociais dentro das quais a vida transcorre, ou seja, como as causas das causas (Comission on Social Determinants of Health, 2007).

Os principais determinantes sociais da saúde a serem considerados são: a acumulação de riscos no curso da vida, o emprego, a renda, a educação, a raça/etnicidade, a coesão social, o ambiente, a localização geográfica, os estilos de vida, a violência e a alimentação e têm como pano de fundo a questão da eqüidade (World Health Organization, 2003; Victora, 2006). As intervenções de promoção da saúde apresentam sinergias entre si, o que significa que devem ser realizadas sob a forma de projetos intersetoriais, sustentados pela vigilância dos determinantes sociais da saúde.

No segundo nível, opera-se com uma subpopulação da população total que está submetida a algum de fator de risco, entendido como uma característica ou atributo cuja presença aumenta a possibilidade de apresentar uma condição de saúde. Os principais fatores de riscos para as condições crônicas são: a idade, o tabagismo, o gênero, o sobrepeso ou obesidade, o sexo inseguro, o uso abusivo de drogas, o estresse, a hipertensão arterial, a intolerância à glicose e a depressão (Brasil 2005; Organização Mundial da Saúde, 2005).

As principais interven ções de prevenção das con dições de saúde são: a vigilância dos fatores de risco; as medidas de prevenção es pecífica, como as imuni za-

sido discutido na proposta de redes de atenção à saúde de Minas Gerais. Este

modelo está representado na figura a seguir:

Figura 3: Modelo de atenção às condições crônicas

Fonte: Mendes (2007a)

O modelo de atenção às condições crônicas, estrutura-se em cinco níveis e em

três componentes articulados: a população, os focos das intervenções de saúde e as

intervenções de saúde.

No primeiro nível, opera-se com a população total de uma rede de atenção à

saúde, com o foco nos determinantes sociais da saúde e por meio de intervenções de

promoção da saúde. Os determinantes sociais da saúde são conceituados como as

condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou as características sociais

INTERVENÇOES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO

DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE

GESTÃO DA CONDIÇÃO

DE SAÚDE 1

GESTÃO DA CONDIÇÃO

DE SAÚDE 2

GESTÃO

DE CASO

DETERMINANTES

SOCIAIS DA SAÚDE

FATORES DE RISCOS

CONDIÇÃO DE

SAÚDE

POPULAÇÃO

TOTAL

POPULAÇÃO EM RISCO

POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO

DE SAÚDE SIMPLES

POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO DE

SAÚDE COMPLEXA

POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO DE

SAÚDE MUITO COMPLEXA

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ções; o rastreamento de do enças; a vigilância ativa de certas do-enças, como o câncer de prós tata; os exames periódicos de saúde; as intervenções de manejo do estresse; as mu danças de estilo de vida; e o controle de fatores de risco por medicamentos (Porter, 2007).

Até o segundo nível não há uma condição de saúde estabelecida. Somente a partir do terceiro nível do modelo é que se vai operar com uma condição de saúde cuja gravidade, expressa na complexidade que apresenta a condição de saúde estabelecida, definirá as intervenções de saúde. Por isso, a partir do terceiro nível exige-se a definição de subpopulações recortadas segundo a estratificação de riscos da condição de saúde, o que convoca as tecnologias de gestão da clínica. São duas as tecnologias de gestão da clínica utilizadas no modelo: a gestão da condição de saúde e a gestão de caso.

No terceiro nível, opera-se com uma subpopulação da população total que apresenta uma condição de saúde simples (de baixo ou médio risco), em geral mais de 70% dos portadores da condição de saúde, por meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. No quarto nível, opera-se com uma subpopulação com condição de saúde complexa (de alto ou muito alto risco), também por meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. O que justifica esta divisão entre gestão da condição de saúde 1 e 2, é a natureza da provisão do cuidado. No nível 3, vai-se operar, basicamente, com o autocuidado apoiado; já no nível 4, opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado multiprofissional. A diagonal que cruza a figura, desde o topo até as intervenções de prevenção das condições de saúde, representa isso; o que fica acima da linha é cuidado multiprofissional, o que fica abaixo é autocuidado apoiado.

No nível 5, opera-se com uma subpopulação da população total que apresenta uma condição de saúde de muito complexa. Essa subpopulação é aquela que, segundo a lei da concentração da severidade das condições de saúde e dos gastos da atenção à saúde, atinge de 1 a 5% da população total e que chega a consumir mais da metade dos recursos globais de um sistema de atenção à saúde (Berk e Monheint, 1992). As intervenções em relação a essa subpopulação são realizadas por uma outra tecnologia da gestão da clínica, a gestão de caso.

A operacionalização desse modelo de atenção às condições crônicas exige mudanças nos componentes da rede de atenção à saúde, o que é feito segundo as diretivas do modelo da atenção crônica (Wagner, 1998). Isso significa mudanças nas relações com a comunidade: o encorajamento dos usuários das redes para participarem de programas comunitários e as parcerias da rede de atenção à saúde com organizações comunitárias; mudanças na organização da atenção à saúde: o desenvolvimento de uma cultura de integração e de coordenação da atenção à saúde e a institucionalização de incentivos para a qualidade da atenção; as mudanças

As principais intervenções de prevenção das condições de saúde são: a vigilância dos fatores de risco; as medidas de prevenção específica, como as imunizações; o rastreamento de doenças; a vigilância ativa de certas doenças, como o câncer de próstata; os exames periódicos de saúde; as intervenções de manejo do estresse; as mudanças de estilo de vida; e o controle de fatores de risco por medicamentos (Porter, 2007).

61

no desenho do sistema de prestação de serviços: a clara definição dos papéis das equipes multiprofissionais na atenção à saúde e a oferta de gestão de casos a portadores de condições de saúde muito complexas; a implantação de sistema de apoio às decisões: a utilização de diretrizes clínicas baseadas em evidências, a educação permanente para os profissionais, a educação em saúde para os usuários e a integração da atenção primária e especializada; o fortalecimento do autocuidado apoiado: a colocação do usuário como o centro da atenção à saúde, a elaboração colaborativa do plano de cuidado pela equipe multiprofissional e o usuário e a utilização de tecnologias de autocuidado apoiado como técnicas de solução de problemas e definição de metas no plano de cuidado e seu monitoramento; as mudanças nos sistemas de informações clínicas: implantação de prontuários eletrônicos que incluam planos de cuidados, identificação de subpopulações para o cuidado proativo, provisão de alertas e lembretes para os profissionais de saúde e usuários e compartilhamento das informações entre a equipe multiprofissional e o usuário.

REFERÊNCIAS

BERK, M.L. & MONHEINT, A.C. - The concentration of health expenditures: an update. Health Affairs, 11: 145-149, 1992.BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis: DNCT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro. Brasília, Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde, 2005.COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH - A conceptual framework for action on social determinants of health. Geneva, World Health Organization, Discussion paper for Comission on Social Determinants of Health, 2007. MENDES, E.V. - Os modelos de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2007a.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde, 2003. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Prevenção de doenças crônicas: um investimento vital. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde/Public Health Agency of Canadá, 2005.PORTER, M. - Population care and chronic conditions: management at Kaiser Permanente. Oakland, Kaiser Permanente, 2007. PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007. SING, D. & HAM, C. - Improving care for people with long term conditions: a review of UK and international frameworks. Birmingham, Institute for Innovation and Improvement, University of Birmigham, 2006. SHORTELL, S.M. et al. - The role of perceived team effectiveness in improving chronic illness care. Med. Care, 42: 1040-1048, 2004.TSAI, A.C. et al. - A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am.J.Manag. Care, 11: 478-488, 2005.VICTORA, C. - Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da saúde no Brasil. Brasília, 1ª Reunião Nacional da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde, 2006. WAGNER, E.H. et al. - Chronic disease management : what will it take to improve care for chronic illness ? Eff. Clin. Pract., 1:2-4, 1998.WALLACE, P.J. - Physician involvement in disease management as part of the CCM. Health Care Financ. Rev., 27: 19-31, 2005.WORLD BANK - Enhancing performance in Brazil´s health sector: lessons from innovations in the state of São Paulo and the city of Curitiba. Brasília, World Bank, Report nº 35.691-BR, 2006.

63

2º Dia

ATIVIDADE VII: A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA – VIVA A VIDA


Objetivo:

Compreender a forma adequada de utilização do processo de modelagem das redes de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

Solicitar aos participantes que dividam-se em grupos com no máximo • 10 pessoas em cada grupo;

Solicitar a leitura do Texto de Apoio – O Dimensionamento da Rede de • Atenção Materna e Infantil na Microrregião de Serra Nova;

Solicitar que os participantes analisem as planilhas de programação • materna e infantil e atentem para os resultados esperados, as atividades e os parâmetros;

Utilizar os parâmetros das planilhas 1, 2 e 3, solicitar que os participantes • preencham a 3ª coluna das planilhas de programação materna 2 (Saúde da Mulher), 3 (Saúde da Gestante), 4 (Saúde da Criança), dimensionando as necessidades de atendimento no ano;

Cada relator terá 10 minutos para a apresentação das conclusões do • grupo em plenária.

MATRIZES 1 E 2 – OS PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE MATERNO-INFANTIL (REDE VIVA VIDA)

A partir das diretrizes clínicas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, para o Programa Viva Vida, realizou-se o trabalho de modelagem da rede de atenção materno-infantil no estado que articulou territórios sanitários, níveis de atenção e pontos de atenção à saúde.

A modelagem estabeleceu no âmbito de cada território – macrorregional, microrregional e municipal – os pontos de atenção necessários para prestar atendimento e a competência de cada ponto. Veja as Matrizes 1 e 2 a seguir:

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




Lembre-se de recolher a produção de cada grupo.

64

atendimento e a competência de cada ponto. Veja as Matrizes 1e 2 a seguir:

Matriz 1 - REDE DE ATENÇÃO VIVA VIDA

NÍVEL DE ATENÇÃO

PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

TERITÓRIO SANITÁRIO

ATENÇÃO TERCIÁRIA À SAÚDE

Maternidade de Alto Risco Terciária

Casa da Gestante

Unidade de Internação Pediátrica de Nível Terciário

Macrorregião

Maternidade de Alto Risco Secundária

Centro Viva Vida Unidade de Internação Pediátrica

Microrregião ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE

Maternidade de Risco Habitual Município

Parteira Tradicional Município

Unidade Básica / Equipe PSF Área de Abrangência


Agente Comunitário de Saúde Micro-Área

Matriz 1 - REDE DE ATENÇÃO VIVA VIDA

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TEXTO DE APOIO

O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO MATERNA E INFANTIL NA MICRORREGIÃO DE SERRA

A microrregião de Serra Nova é composta por 20 municípios que totalizam uma população de 300.000 habitantes.

Dos problemas de saúde enfrentados pelos municípios, o de maior relevância é o expressivo número de mortes infantis. O coeficiente de mortalidade infantil da microrregião – 19 mortes em menores de 01 ano em 1.000 nascidos vivos.

Existe um esforço dos gestores de saúde - municipais e estaduais - para a redução da mortalidade infantil.

Como estratégia de enfrentamento do problema, os gestores optaram por instituir a gestão da clínica. Ao aplicar os fundamentos de gestão da clínica, os gestores decidem pela construção de linha-guia, fundamentada em evidências científicas, que possa orientar para a organização da rede de atenção materna e infantil e, por conseguinte para a consolidação do sistema integrado de serviços de saúde.

1. A rede de atenção materna e infantil

A partir da linha-guia, o grupo técnico realizou a modelagem da rede de atenção materno-infantil. A modelagem estabeleceu no âmbito de cada território – macrorregional, microrregional e municipal – os pontos de atenção necessários para prestar atendimento e a competência de cada ponto (vide Matriz 1)

2. A linha-guia e a planilha de programação

A linha-guia também contém as planilhas de programação, que discriminam os resultados esperados, as principais atividades a serem operacionalizadas e os parâmetros para dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de atenção.

25 a 54 anos70.900

40 a 4919.800

50 a 6919.200

Mulheres:

Parâmetros Populacionais

Quadro 1 - Parâmetros Populacionais

68

Quantitativo de puérperas 100% do total das puérperas realizam consulta de puerpério na atenção primária

6. CRIANÇA Quantitativo de recém-nascidos /município / ano Último nº de nascidos vivos disponível no SINASC

Quantitativo de crianças de risco habitual 70% do total das crianças podem ser de risco habitual

Quantitativo de crianças de risco do grupo I 10% do total das crianças podem ser de risco do grupo I

Quantitativo de crianças de risco do grupo II 20% do total das crianças podem ser de risco do grupo II

PLANILHA 2: PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO À SAÚDE DA MULHER

TERRITÓRIO ATIVIDADE PARÂMETRO NECESSIDADE/ ANO

CÂNCER DA MULHER - COLO DE ÚTERO


Realizar papanicolau nas mulheres entre 25 e 59 anos, de três em três anos, após dois resultados consecutivos sem alteração.

100% das mulheres realizando papanicolau nas Unidades Básicas, de três em três anos

Realizar colposcopia nas mulheres com papanicolau com resultado alterado

100% das mulheres com papanicolau alterado realizando colposcopia no Centro Viva Vida

Realizar biópsia nas mulheres com papanicolau com resultado alterado

100% das mulheres com papanicolau alterado realizando biópsia no Centro Viva Vida

Realizar eletrocauterização nas mulheres com biópsia alterada

70% das mulheres com biópsia alterada realizando eletrocauterização no Centro Viva Vida

CENTRO VIVA VIDA

Realizar cirúrgia de alta frequência nas mulheres com biópsia alterada

30% das mulheres com biópsia alterada realizando CAF no Centro Viva Vida


Realizar tratamento nas mulheres com biópsia alterada que necessitam de acesso a serviços de maior complexidade tecnológica

20% das mulheres com biópsia alterada refereênciadas para a atenção terciária

CÂNCER DA MULHER - MAMA

ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE

Realizar rastreamento, através de exame clínico de mamas, nas mulheres entre 40 e 49 anos

100% das mulheres entre 40 e 49 anos realizando exame clínico anual na atenção primária

Realizar rastreamento, através de mamografias, nas mulheres entre 50 e 69 anos; de dois em dois anos

100% das mulheres entre 50 e 69 anos realizando mamografia de rastreamento, de dois em dois anos

Realizar mamografia de confirmação de diagnóstico nas mulheres com exame clínico alterado

100% das mulheres entre 40 e 49 anos com alteração no exame clínico realizando mamografia de confirmação

CENTRO VIVA VIDA

Realizar ultrassonografia mamária nas mulheres que necessitarem

66% das mulheres com mamografia alterada podem necessitar de ultrasonografia mamária

TEXTO DE APOIO I

O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO MATERNA E INFANTIL NA

MICRORREGIÃO DE SERRA

A microrregião de Serra Nova é composta por 20 municípios que totalizam

uma população de 300.000 habitantes.

Dos problemas de saúde enfrentados pelos municípios, o de maior relevância

é o expressivo número de mortes infantis. O coeficiente de mortalidade infantil da

microrregião – 19 mortes em menores de 01 ano em 1.000 nascidos vivos.

Existe um esforço dos gestores de saúde - municipais e estaduais - para a

redução da mortalidade infantil.

Como estratégia de enfrentamento do problema, os gestores optaram por

instituir a gestão da clínica. Ao aplicar os fundamentos de gestão da clínica, os

gestores decidem pela construção de linha-guia, fundamentada em evidências

científicas, que possa orientar para a organização da rede de atenção materna e

infantil e, por conseguinte para a consolidação do sistema integrado de serviços de

saúde.

1. A rede de atenção materna e infantil

A partir da linha-guia, o grupo técnico realizou a modelagem da rede de

atenção materno-infantil. A modelagem estabeleceu no âmbito de cada território –

macrorregional, microrregional e municipal – os pontos de atenção necessários para

prestar atendimento e a competência de cada ponto (vide Matriz 1)

2. A linha-guia e a planilha de programação

A linha-guia também contém as planilhas de programação, que discriminam

os resultados esperados, as principais atividades a serem operacionalizadas e os

parâmetros para dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de

atenção.

PLANILHA 1: PARÂMETROS PARA O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO MATERNO-INFANTIL

INDICADOR PARÂMETRO 1. CÂNCER DA MULHER - COLO DE ÚTERO Quantitativo de mulheres que realizam coleta de papanicolau a cada 3 anos

33% das mulheres da faixa etária de 25 a 59 anos devem realizar coleta de papanicolau, no ano

Quantitativo de mulheres com exame papanicolau com alteração ou suspeita

1,5% das mulheres podem ter o exame de papanicolau com alteração no ano

Quantitativo de mulheres que realizam colposcopia

100% das mulheres com exame de papanicolau com alteração ou suspeita realizam colposcopia

Quantitativo de mulheres que realizam biópsia

100% das mulheres que realizam colposcopia realizam também biópsia

Quantitativo de mulheres com biópsia positiva 66% das mulheres que realizam biópsia têm biópsia com alteração

Quantitativo de mulheres que realizam 70% das mulheres com biópsia positiva fazem eletrocauterização eletrocauterização Quantitativo de mulheres que realizam cirurgia de alta frequência 30% das mulheres com biópsia positiva fazem CAF

Quantitativo de mulheres com câncer de colo de útero que necessitam de tratamento na alta-complexidade

20% das mulheres com biópsia positiva podem necessitar de tratamento na alta-complexidade

2. CÂNCER DA MULHER - MAMA Quantitativo de mulheres que realizam rastreamento através de exame clínico de mama anualmente

100% das mulheres da faixa etária de 40 a 49 anos devem realizar exame clínico de mama, no ano

Quantitativo de mulheres com exame clínico de mama alterado

17% das mulheres podem ter o exame clínico de mama alterado 100% das mulheres com exame clínico de mama alterado devem realizar mamografia imediatamente após a suspeição clínica

Quantitativo de mulheres que realizam mamografia

100% das mulheres da faixa etária de 50 a 69 anos devem realizar mamografia, de dois em dois anos

Quantitativo de mulheres com mamografia alterada

7,0% das mulheres que realizaram mamografia, podem ter alteração no resultado

Quantitativo de mulheres que realizam ultrasonografia mamária


Quantitativo de mulheres que realizam biópsia excisional

34% das mulheres com mamografia alterada podem necessitar de biópsia excisional

Quantitativo de mulheres com câncer de mama que necessitam de tratamento na alta-complexidade

% das mulheres (ou % das mulheres com mamografia positiva) podem necessitar de tratamento na alta-complexidade (parâmetro indefinido)

3. PRÉ-NATAL

Quantitativo de gestantes / município / ano Último nº de nascidos vivos disponível no SINASC + 10%

Quantitativo de gestantes de risco habitual 85% do total das gestantes podem ser de risco habitual

Quantitativo de gestantes de alto risco 15% do total das gestantes podem ser de alto risco Quantitativo de exames para gestantes de risco habitual

100% das gestantes de risco habitual fazem 15 exames durante o pré-natal

Quantitativo de exames para gestantes de alto risco

100% das gestantes de alto risco fazem NO MÍNIMO 15 exames durante o pré-natal

Quantitativo de ultrassonografias para gestantes de alto risco

100% das gestantes de alto risco fazem 3 ultrassonografias durante o pré-natal

Quantitativo de cardiotocografias para gestantes de alto risco

100% das gestantes de alto risco fazem 2 cardiotocografias durante o pré-natal

4. PARTO Quantitativo de partos normais 75% do total de partos podem ser normais Quantitativo de partos cesáreas 25% do total de partos podem ser cesáreas Tempo médio de internamento de parto normal e cesareana Média de 3 dias

Quantitativo de necessidade de leitos gerais 2,5 a 3 leitos para cada 1.000 habitantes Quantitativo de necessidade de leitos para pré-parto no mínimo 2 leitos por sala de Parto.

Quantitativo de salas de parto Até 350 partos: 1 normal e 1 reversível (normal ou cirúrgico) Mais de 350: 2 para parto normal e 1 para cirúrgico

Quantitativo de necessidade de leitos em Unidade Recuperação (pós-cirúrgico) 2 a 3 leitos por Sala Cirúrgica

Quantitativo de leitos em Alojamento Conjunto

nº de partos / 97* ( 97 = 365 dias do ano X 80% de taxa de ocupação / 3 dias de média de permanência)

Quantitativo de leitos em Unidade Neonatal de Cuidados Progressivos 3 leitos para cada 1.000 nascidos vivos

Quantitativo de necessidade de leitos UTI neonatal 1,5 leitos para cada 1.000 nascidos vivos

Quantitativo de necessidade de leitos UTI adulto 7% do nº de leitos

5. PUERPÉRIO

Fonte: SAS/SES

69

Quantitativo de puérperas 100% do total das puérperas realizam consulta de puerpério na atenção primária

6. CRIANÇA Quantitativo de recém-nascidos /município / ano Último nº de nascidos vivos disponível no SINASC

Quantitativo de crianças de risco habitual 70% do total das crianças podem ser de risco habitual

Quantitativo de crianças de risco do grupo I 10% do total das crianças podem ser de risco do grupo I

Quantitativo de crianças de risco do grupo II 20% do total das crianças podem ser de risco do grupo II

PLANILHA 2: PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO À SAÚDE DA MULHER


CÂNCER DA MULHER - COLO DE ÚTERO


Realizar papanicolau nas mulheres entre 25 e 59 anos, de três em três anos, após dois resultados consecutivos sem alteração.

100% das mulheres realizando papanicolau nas Unidades Básicas, de três em três anos

Realizar colposcopia nas mulheres com papanicolau com resultado alterado

100% das mulheres com papanicolau alterado realizando colposcopia no Centro Viva Vida

Realizar biópsia nas mulheres com papanicolau com resultado alterado

100% das mulheres com papanicolau alterado realizando biópsia no Centro Viva Vida

Realizar eletrocauterização nas mulheres com biópsia alterada

70% das mulheres com biópsia alterada realizando eletrocauterização no Centro Viva Vida

CENTRO VIVA VIDA

Realizar cirúrgia de alta frequência nas mulheres com biópsia alterada

30% das mulheres com biópsia alterada realizando CAF no Centro Viva Vida


Realizar tratamento nas mulheres com biópsia alterada que necessitam de acesso a serviços de maior complexidade tecnológica

20% das mulheres com biópsia alterada refereênciadas para a atenção terciária

CÂNCER DA MULHER - MAMA


Realizar rastreamento, através de exame clínico de mamas, nas mulheres entre 40 e 49 anos

100% das mulheres entre 40 e 49 anos realizando exame clínico anual na atenção primária

Realizar rastreamento, através de mamografias, nas mulheres entre 50 e 69 anos; de dois em dois anos

100% das mulheres entre 50 e 69 anos realizando mamografia de rastreamento, de dois em dois anos

Realizar mamografia de confirmação de diagnóstico nas mulheres com exame clínico alterado

100% das mulheres entre 40 e 49 anos com alteração no exame clínico realizando mamografia de confirmação

CENTRO VIVA VIDA

Realizar ultrassonografia mamária nas mulheres que necessitarem


Realizar biópsia excisional nas mulheres que necessitarem


PLANILHA 3: PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE


PRÉ NATAL

Inscrever as gestantes no pré-natal das unidades de saúde do município

100% das gestantes inscritas no pré-natal das unidades de saúde, preferencialmente, no primeiro trimestre de gestação.

Realizar consultas de pré-natal para as gestantes nas unidades de saúde do município

100% das gestantes com no mínimo 6 consultas de pré-natal nas, realizadas por médicos e enfermeiros, nas unidades básicas de saúde do município.


Realizar exames laboratoriais para as gestantes, com coleta no município

100% das gestantes com exames laboratoriais solicitados na inscrição do pré-natal: grupo sanguíneo, fator Rh, Coombs indireto se necessário, hemograma, glicemia de jejum, VDRL, toxoplasmose, urina rotina, urocultura, colpocitologia oncótica, teste anti-HIV (após aconselhamento e consentimento), HbsAg. Na 30a semana, glicemia de jejum, VDRL e urina rotina.

Realizar mais, no mínimo, 5 consultas de alto risco

100% das gestantes de alto risco com, no mínimo, mais 5 consultas de pré-natal no Centro de Referência

Realizar ultrasonografia para as gestantes de alto risco no centro de referência microrregional

100% das gestantes alto risco com no mínimo 3 ultrasonografias realizadas no centro de referência microrregional

CENTRO VIVA VIDA

Realizar cardiotocografia para as gestantes de alto risco no centro de referência microrregional

100% das gestantes alto risco com no mínimo 2 cardiotocografias realizadas no centro de referência microrregional

PARTO

100% das gestantes de risco habitual com garantia do parto na maternidade de referência microrregional

No mínimo, 77% das parturientes com parto normal

MATERNIDADE DE RISCO HABITUAL

Realizar parto para as gestantes de risco habitual na maternidade de risco habitual

No máximo, 23% das parturientes com parto cesárea





PRÉ NATAL












CENTRO VIVA VIDA



PARTO










PRÉ NATAL












CENTRO VIVA VIDA



PARTO






Fonte: SAS/SES

Fonte: SAS/SES

70





PRÉ NATAL












CENTRO VIVA VIDA



PARTO






100% das necessidades de leitos com alojamento conjunto supridas pela (s) maternidade (s) de referência microrregional (ver tempo de permanência na tabela de parâmetros da SES)

100% das gestantes de alto risco com garantia do parto na maternidade de referência para alto risco macrorregional

No mínimo, 70% das parturientes com parto normal.

No máximo, 30% das parturientes com parto cesárea.

100% das necessidades de leitos supridas pela (s) maternidade (s) de referência macrorregional (ver tempo de permanência na tabela de parâmetros da SES)

100% do quantitativo necessário de leitos de UTI para as mães que precisam de cuidados intensivos, supridas pela (s) maternidade (s) de referência macrorregional

100% do quantitativo necessário de leitos de Unidade Neonatal de Cuidados Progressivos, supridas pela (s) maternidade (s) de referência macrorregional

MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO

Realizar parto para as gestantes de alto risco na maternidade de referência para alto risco

100% do quantitativo necessário de leitos de UTI para recém- nascidos que precisam de cuidados intensivos, supridas pela (s) maternidade (s) de referência macrorregional

PUERPÉRIO


Realizar consulta puerperal para as puéperas nas unidades básicas de saúde do município

100% das puéperas com no mínimo 1 consulta puerperal nas unidades de saúde do município, no período até 40 dias após o parto

PLANILHA 4: PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA


Inscrever os RN nas ações de puericultura no município

100% dos RN inscritos, pelos ACS, nas ações de puericultura nas unidades básicas de saúde, preferencialmente, na primeira semana após alta da maternidade.

Realizar consultas de puericultura para crianças menores de 1 ano no município

100% das para crianças menores de 1 ano com no mínimo 7 consultas de puericultura, realizadas por médicos e enfermeiros, nas unidades básicas de saúde do município


Proceder a imunização conforme o preconizado no Protocolo

No mínimo 95% das crianças inscritas imunizadas

CENTRO VIVA VIDA

Realizar consultas adicionais para as crianças menores de 1 ano de alto risco no centro de referência microrregional

100% das crianças menores de 1 ano alto risco com no mínimo 5 consultas no centro de referência microrregional

ATIVIDADE VIII: O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO


Objetivo:

Introduzir a rede de urgência e emergência a partir da

diretriz clínica – Acolhimento com Classificação de

Risco.

Desenvolvimento:

Inicie a exposição utilizando os slides do arquivo Power Point Acolhimento

com Classificação de Risco e comente-os.

Após a explanação, esclareça as dúvidas

advindas dos participantes.


Para subsidiar a atuação do Tutor/Facilitador, torna-se necessária a leitura prévia do Texto de Apoio desta atividade.

Fonte: SAS/SES

Fonte: SAS/SES

71

ATIVIDADE VIII: O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO


Objetivo:

Introduzir a rede de urgência e emergência a partir da diretriz clínica – Acolhimento com Classificação de Risco.

Desenvolvimento:

Iniciar a exposição utilizando os slides do arquivo Power Point Acolhimento • com Classificação de Risco e comente-os;

Após a explanação, esclarecer as dúvidas advindas dos participantes.•

TEXTO DE APOIO

O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO16

O Conselho Federal de Medicina, na Resolução 1451/95 define a URGÊNCIA como “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a EMERGÊNCIA como “constatação médica de agravo à saúde que implique em risco iminente de vida, ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”.

Alguma forma de triagem sempre foi feita em serviços de urgência e emergência em nosso meio, seguindo, no entanto, a lógica da exclusão. Tri a-gem significa classificação ou priorização de itens e classificação de risco não pressupõe exclusão e sim estratificação.

A expectativa de acesso rápido ao atendimento médico é crescente em nossa população, embora os Pronto-Socorros (PS) não disponham de estrutura física, recursos humanos nem de equipamentos adequados para atendimento de tal demanda. A regulação desse atendimento como resposta à maior demanda de saúde constitui instrumento necessário de ordenação e orientação da assistência.

O manejo da classificação de risco requer equipes experientes, qualificadas e capazes de identificar necessidades e prioridades do paciente, para avaliação correta dos sinais e sintomas estabelecidos no protocolo. Cada serviço de saúde deverá adaptar a classificação com base em sua experiência, recursos, padrões de doença, dados epidemiológicos e ambientais, diferenças culturais, área física, leitos de retaguarda disponíveis, risco ou existência

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




6Mafra AA, Belezia FB, Shimazaki ME, Barbosa YR, Rates SMM, Rocha MOC

Triagem significa classificação ou priorização de itens e classificação de risco não pressupõe exclusão e sim estratificação.

Para subsidiar a atuação do Tutor/Facilitador, torna-se necessária a leitura prévia do Texto de Apoio desta atividade.


72

de superlotação, uso de protocolos etc.

O objetivo do acolhimento com classificação de risco é melhorar o atendimento nas portas de entrada de urgência e emergência. Para tanto, é necessário:

Construir instrumento baseado em sinais de alerta ou forma usual de • apresentação de doenças ou agravos para possibilitar classificação por gravidade ou grau de sofrimento, identificando prontamente urgências e emergências - condições de risco de perder a vida.

Não constituir-se em instrumento de diagnóstico.•

Determinar prioridade para atendimento médico, hierar qui zando-o • conforme a gravidade: quem deve ser atendido antes e quem pode aguardar atendimento com segurança. Considerar-se-á a expectativa do paciente e seus familiares e o tempo em que intervenção médica possibilitará melhor resultado. Reavaliações estão previstas e poderão alterar a classificação.

Organizar processo de trabalho e espaço físico do Pronto Socorro, diminuir • ocorrência de superlotação, informar os pacientes e familiares sobre expectativa de atendimento e tempo de espera.

Esclarecer à comunidade a forma de atendimento nas urgências e • emergências.

Constituir guia de treinamento das equipes na implantação da Classificação • de Risco nas portas de entrada de urgência e emergência.

Constituir documento de referência do Ministério Público para controle • de atendimento dos casos de urgência e emergência.

Como critérios de classificação deverão ser considerados: a apresentação usual da doença, sinais de alerta, situação ou queixa, intuição e experiência (a intuição, entretanto, será usada somente para aumentar a prioridade), outros dados (sinais vitais, saturação de O2, escala de dor e escala de Glasgow, glicemia etc).

Os resultados esperados após a implantação da classificação de risco são: diminuição do risco de mortes evitáveis, extinção da triagem por porteiro ou funcionário não qualificado, priorização de acordo com critérios clínicos e não por ordem de chegada, obrigatoriedade de encaminhamento responsável, com garantia de acesso à rede de atenção, aumento da eficácia do atendimento, redução do tempo de espera, detecção de casos que provavelmente se agravarão se o atendimento for postergado, diminuição da ansiedade e aumento da satisfação dos profissionais e usuários, com melhoria das relações interpessoais, padronização de dados para estudo e planejamento de ações.

O Processo de Acolhimento e Classificação de Risco será executado por equipe formada de enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar administrativo, assistente social e médico (geralmente chefe de equipe). Haverá duas salas próprias para enfermagem e serviço social.

São consideradas habilidades importantes a capacidade de comunicação, boa interação com os profissionais da saúde, pacientes, familiares, polícia, SAMU e COBOM, paciência, trato, compreensão, discrição, habilidade

73

organizacional, agilidade, julgamento crítico, ética e solidariedade.

O cidadão que chegar ao PS ou Pronto Atendimento (PA) será atendido prontamente pela Equipe de Acolhimento. As emergências irão para sala própria ou serão priorizadas. A identificação da gravidade será feita por marca colorida, no canto superior direito do Boletim de Emergência. Pessoas em situação de urgência se rão conduzidas à Sala de Clas si ficação de Risco. As que procurarem especialidades, (odon to-logia, ginecologia/obstetrí cia, otor rino-laringologia), aos res pec tivos setores.

A Equipe de Classificação receberá o paciente, fará ava liação breve da situação, e a classificará em prioridades, usando protocolo padronizado, registrará a avaliação e encaminhará o paciente ao local de atendimento. Eventuais atrasos serão comunicados. Reavaliações estão previstas, já que a classificação é dinâmica.

Para a avaliação do paciente, considerar: queixa, início, evolução e duração, aparência física, resposta emocional, escala de dor e escala de coma de Glasgow (ECG), medicação atual e alergias. Registrar dados vitais. Classificar prioridade.

O modelo de classificação deverá conter o nome do paciente, idade, data, horário, situação – queixa, breve história, observação objetiva, dados vitais, prioridade de atendimento, história de alergias, uso de medicações, medidas iniciais adotadas no caso, reavaliações, nome do enfermeiro, assinatura.

A expectativa de acesso rápido ao atendimento médico é crescente em nossa população, embora os Pronto-Socorros (PS) não disponham de estrutura física, recursos humanos nem de equipamentos adequados para atendimento de tal demanda.

1. A classificação de risco, segundo o protocolo de Manchester:

PRIORIDADE I - VERMELHO

RESSUSCITAÇÃO, ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO COM ACIONAMENTO DE SINAL

SONORO, CUIDADO DE ENFERMAGEM CONTÍNUO.

Código de

Parada

Parada cardiorrespiratória;

Iminência de parada

Trauma Maior

Lesão grave de único ou múltiplos sistemas

Trauma craniano - ECG 3 a 9

Grande queimado: > 25% da superfície corporal queimada ou acometimento

de vias aéreas

Trauma torácico, abdominal ou craniano com: perfuração, alteração mental,

hipotensão, taquicardia, dor intensa, sintomas respiratórios.

Choque

Hipotensão (PA sistólica < 80 mmHg), taquicardia (FC> 140 bpm), bradicardia

(FC< 45 bpm) ou alteração do sensório

Palidez acentuada, pele fria, sudorese, pulso fino, síncope postural

Ventilação ou oxigenação ineficaz

Coma

Glasgow 3 a 8

Paciente irresponsivo, ou só com resposta à dor

Intoxicação exógena

Em convulsão – convulsão prolongada

Distúrbios metabólicos (hipoglicemia)

Insuficiência

Respiratória

Incapacidade de falar (frases de uma palavra)

Cianose

Letargia - confusão mental

Taquicardia - bradicardia

PA > 180/110 ou PA sistólica < 80 mmHg

FR < 10 ipm

Dispnéia extrema ou fadiga muscular

Saturação O2 < 90%

Obstrução de via aérea

74

comportamental

Cefaléia

Abstinência

Grave de

Álcool e

Drogas

Dados Vitais

Alterados

Com

Sintomas

Agitação extrema

Necessidade contenção

Possível distúrbio metabólico, doença orgânica, intoxicação

Avaliar passado de doença psiquiátrica (para uso rápido de antipsicóticos)

Início (quanto súbito), curso, duração

Rigidez de nuca

Náusea ou vômito

Alteração do estado mental

Sinais neurológicos focais (paresia, afasia)

Convulsão, coma, alucinações, confusão mental, agitação

FC menor que 50 bpm ou maior que 140 bpm

PA sistólica menor que 90 ou maior que 220 mmHg

PA diastólica maior que 130 mmHg

Temperatura axilar menor que 35 ou maior que 40°c

Febre em paciente imunocomprometido ou em paciente que não parece

estar bem

FR menor que 10 ipm

PRIORIDADE II – LARANJA

EMERGÊNCIA, ATENDIMENTO MÉDICO EM MENOS DE 15 MINUTOS, SEM SINAL

SONORO, REAVALIAÇÃO PELA ENFERMAGEM A CADA 15 MINUTOS

Trauma

Craniano

Coma: ECG entre 9 e 13

Perfuração da calota craniana

Paciente com: a) cefaléia intensa; b) perda consciência, confusão mental;

c) convulsão; d) dor

Cervical, náusea e vômito.

Trauma Grave

Dados vitais normais, estado mental normal.

Dor moderada a grave.

Sintomas graves em um sistema fisiológico principal, sinais e sintomas

menos graves em múltiplos sistemas

Ferimento extenso com sangramento ativo

Amputação

Fratura com deformidade ou sangramento, fratura de bacia

Dor Torácica

Dor Torácica Tipo Visceral

Contínua, de 30 segundos a 30 min (angina do peito) ou superior a 30 min

(infarto)

Em peso, opressão, queimação ou como desconforto

Sintomas associados: sudorese, náusea, dispnéia

Irradiações: pescoço, ombros, mandíbula, braços, dorso

CUIDADO! Doença coronariana provável

Intoxicação

Exógena

Tipo e quantidade de droga imprevisíveis

Necessidade de adoção de medidas como realização de exames

toxicológicos, monitoramento, prevenção de absorção, aumento

de eliminação e administração de antídotos

Dispnéia,

Asma Prévia

Dados vitais alterados

Risco em vias aéreas (estridor, sialorréia)

Angústia respiratória intensa, esforço muscular

Passado de asma grave

Fala entrecortada

Sat O2 menor que 92% ou Peak flow menor que 40%

Diagnóstico diferencial: asma, DPOC, edema agudo pulmão, pneumotórax,

embolia pulmonar, pneumonia

Doença

psiquiátrica

ou

Grave alteração de comportamento com risco imediato de violência

perigosa ou agressão

Risco imediato para si ou para outrem

75

PRIORIDADE IV – VERDE

MENOR URGÊNCIA, AVALIAÇÃO MÉDICA EM MENOS DE UMA HORA, REAVALIAÇÃO A

CADA UMA HORA

Trauma

Craniano

Lesão craniana menor, sem perda da consciência

Trauma de baixo impacto

Alerta (ECG=15)

Sem vômito

Sem sintomas cervicais

Acidente há mais de 6 horas

Trauma

Menor

Dados vitais normais

Trauma torácico sem dor de costela ou dispnéia

Distensões, contusões, torções

Fratura possível

Lacerações que requerem investigação, mordedura não-extensa

Dor moderada (4 – 7 / 10)

Mais de 6 horas do evento, menos que 10 dias

Doença

Psiquiátrica

–

Comportame

ntal


Pensamentos suicidas

Gesticulando, mas não agitado

Sem risco imediato para si ou para outrem, com acompanhante

IVAS Congestão nasal, dor de garganta, tosse, febre, mialgia

Situações

Especiais

Idade superior a 65 anos assintomático

Deficientes físicos

Grávidas

Impossibilidade de deambulação

Retorno em período inferior a 24 horas por ausência de melhora clínica

PRIORIDADE III – AMARELO

URGÊNCIA, AVALIAÇÃO MÉDICA EM MENOS QUE 30 MINUTOS, REAVALIAÇÃO PELA

ENFERMAGEM A CADA 30 MINUTOS

Trauma

Craniano

Paciente sem perda da consciência

Alerta (ECG 14 e 15)

Cefaléia moderada (4 - 7 / 10)

Sem dor cervical

Náusea ou vômito

Trauma

Moderado

Paciente com dados vitais normais

Fraturas alinhadas, luxações, distensões, dor moderada (4 -7 / 10)

Tatuagem traumática

Ferimento menor, com sangramento compressível

Ferimento extenso por mordedura

Trauma torácico com dor leve ou moderada, sem dispnéia

Doença

Psiquiátrica

Comportame

ntal


Agitação menos intensa, mas consciente

Risco para si ou para outrem

Estados de pânico

Potencialmente agressivo

Alucinação, desorientação

Dados Vitais

Alterados

Sem

Sintomas

FC menor que 50 ou maior que 140 bpm

PA sistólica menor que 90 ou maior que 220 mmHg

PA diastólica maior que 130 mmHg

Febre maior que 38,5°C

Situações

Especiais

Vítimas de abusos sexuais

Pacientes escoltados pela polícia

Idosos > 65 anos sintomáticos

76

PRIORIDADE V – AZUL

AUSÊNCIA DE URGENCIA, AVALIAÇÃO MÉDICA NO MESMO DIA OU NO DIA SEGUINTE

Trauma

Menor

Dor leve

Contusões

Escoriações

Ferimentos que não requerem fechamento

Mialgia

Distensões

Feridas

Limpa, sem sinais sistêmicos de infecção

Infecção local

Com necrose

Controle de úlceras crônicas

Queimaduras de 1° grau, pequenas, áreas não- críticas

IVAS e Dor

de Garganta

Queixas leves

Sem sintomas respiratórios


Febre inferior a 39º C

Doença

Psiquiátrica

Depressão crônica ou recorrente

Problemas com a polícia

Crise social

Impulsividade

Estado mental normal


Outras

Situações

Curativos

Trocas ou requisições de receitas

Avaliações de exames

Imunizações

Solicitações de atestados médicos

Quadro 1: Classificação de Risco, segundo o Protocolo de Manchester

77

VERMELHO

Não será submetido à classificação de risco.

Casos de ¨ressuscitação¨ será levado para a Sala de Ressuscitação após acionamento do

sinal sonoro.

LARANJA

Irá para Sala de Emergências sem sinal sonoro ou será priorizado no consultório.

AMARELO

Aguardará atendimento médico em cadeira, em local pré-determinado.

VERDE

Aguardará atendimento médico em cadeira, mas será informado que o tempo para

atendimento será maior e que pacientes mais graves serão atendidos antes.

Em caso de superlotação, esse paciente poderá, eventualmente, ser encaminhado para a

unidade de pronto-atendimento de sua referência, após contato telefônico prévio ou por

documento escrito (a pactuar), com garantia de atendimento.

AZUL

Será orientado a procurar a unidade básica de saúde de sua referência, com encaminhamento

por escrito ou contato telefônico prévio (a pactuar), com garantia de atendimento ou será

atendido por ordem de chegada.

Quadro 2: Acolhimento, Triagem segundo a Classificação de Risco

78

2. O

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79

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Mac

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aran

ja e

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rreg

ião

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Ate

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rmel

ho, l

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ja e

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o E

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verd

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M

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3.

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stru

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nec

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Nív

el

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e P

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ulta

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Esp

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ica

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e E

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e de

saúd

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fam

ília

- 1 e

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a

fam

ília

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3.0

00

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tant

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no

máx

imo

4.00

0 ha

bita

ntes

- 1 U

BS

par

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máx

imo

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equi

pes

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da

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e 12

.000

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Men

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e 30

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- Prim

eiro

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- Ate

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100%

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laçã

o

refe

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iada

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sso

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enos

de

30 m

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82

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rgia

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l, or

tope

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anes

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Gin

ecol

ogia

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tetrí

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000

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anas

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ia p

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400.

000

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- Reg

iões

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is:

trans

porte

em

men

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e 60

Min

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- Reg

iões

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em

men

os d

e 60

min

utos

Sup

orte

Ava

nçad

o de

Vid

a

Tran

spor

te e

ou

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ate

de

pess

oas

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com

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aler

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60

Min

utos

a u

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Ref

erên

cia

para

Tra

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- Tra

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100

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ja e

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H

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Mac

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o M

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3.

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Uni

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Bás

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e E

quip

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- 1 e

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e de

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de d

a

fam

ília

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00

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tant

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no

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imo

4.00

0 ha

bita

ntes

- 1 U

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par

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máx

imo

3

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pes

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Vid

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- Tem

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men

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84

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85

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86

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87

ATIVIDADE IX: O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA


Objetivo:

Utilizar o processo de modelagem das redes de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

Dividir em grupos e escolher um coordenador e um relator;•

Identificar, a partir da realidade local, os pontos de atenção, a competência • de cada ponto de atenção e o território sanitário de abrangência de cada ponto que prestam atenção à UE, utilizando a matriz a seguir;

A partir da matriz preenchida pelo grupo, comparar com a matriz proposta • pelo texto e proceder à análise;

Cada relator terá 10 minutos para a apresentar as conclusões do grupo • em plenária.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




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Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




88

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89

ATIVIDADE X: A IDENTIFICAÇÃO DOS SISTEMAS DE APOIO E SISTEMAS LOGÍSTICOS

Tempo estimado: 1 hora

Objetivo:

Identificar os sistemas de apoio e sistemas logísticos através da utilização de matriz proposta.

Desenvolvimento:

Dividir em grupos e escolher um coordenador e um relator;•

Identificar, a partir da realidade local, os sistemas de apoio e sistemas • logísticos, suas competências, seus territórios sanitário de abrangência em relação a atenção à Urgência e Emergência, utilizando a matriz a seguir;

A partir da matriz preenchida pelo grupo, comparar com a matriz proposta • pelo texto e proceder à análise;

Cada relator terá 10 minutos para a apresentar as conclusões do grupo • em plenária.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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91

ATIVIDADE XI: O PLANO DE TRABALHO PARA O PERÍODO DE DISPERSÃO


Objetivo:

O trabalho de dispersão tem como objetivo geral aplicar os conteúdos apresentados nesta Oficina utilizando os ins trumentos sugeridos.

Como objetivos específicos:

Divulgar o PDAPS na Secretaria Municipal de Saúde;•

Divulgar o PDAPS para o Conselho Municipal de Saúde; •

Assinar o Termo de Compromisso pelo Facilitador; •

Publicar a Resolução Municipal sobre a implantação do PDAPS; •

Repassar o conteúdo da Oficina para todos os profissionais da Equipes • de Saúde;

Desenhar a rede de atenção à saúde da mulher e da criança nos territórios • sanitários;

Desenhar a rede de atenção à urgência e emergência nos territórios • sanitários;

Documentar as matrizes e enviar para a GRS;•

Preencher o questionário de avaliação do estágio de desen volvimento • das redes de atenção à saúde;

Fazer o consolidado dos dados da microrregião e apresentar na próxima • Oficina.

Desenvolvimento:

O trabalho de dispersão deverá ser realizado no período de

.............................. a ...............................

Os produtos do trabalho de dispersão deverão ser desenvolvidos da seguinte forma:

DIVULGAÇÃO DO PDAPS NA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE e ASSINATURA DO TERMO DE COMPROMISSO PELO FACILITADOR.

Estas atividades deverão ser realizadas pelos facilitadores do curso.•

O PD deverá ser apresentado ao secretário municipal de saúde, aos •

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




92

profissionais das equipes da atenção primária e aos técnicos do nível central da SMS.

O PD deverá também ser apresentado ao prefeito municipal, gabinete • e outras secretarias, sendo esclarecidas e garantidas todas as condições para a sua operacionalização.

A seguir, o PD deve ser apresentado, discutido e aprovado pelo Conselho • Municipal de Saúde, sendo esclarecido o seu papel fundamental para esclarecimento à população residente nas áreas de abrangência das UBS quanto à nova forma de organização da assistência.

Também os Conselhos Locais de Saúde devem ser esclarecidos e envolvidos • nas ações de implantação do PD.

PUBLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO MUNICIPAL SOBRE A IMPLANTAÇÃO DO PDAPS

Esta atividade deverá ser encaminhada pelo coordenador municipal (um • dos facilitadores do município).

O Secretário Municipal de Saúde ou o Prefeito deverá publicar uma • resolução sobre a implantação do PD no município, indicando o coordenador municipal, garantindo a participação dos profissionais nas oficinas microrregionais e municipais e determinando a aplicação de todos os instrumentos gerenciais no âmbito de atuação das equipes de saúde, de acordo com as orientações das oficinas.

REPASSE DO CONTEÚDO DA OFICINA AOS PROFIS SIONAIS DAS EQUIPES DE SAÚDE

Esta atividade deverá ser realizada pelos facilitadores do curso.•

Repassar o conteúdo da Oficina para todos os profissionais das Equipes • de Atenção Primária.

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA NOS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS

Esta atividade deverá ser realizada pelos profissionais das equipes de • saúde.

Elaborar a matriz da rede de atenção à saúde da mulher e da criança nos • territórios sanitários: município, microrregião e macrorregião. Identificar os pontos de atenção existentes, a competência de cada ponto de atenção e o território sanitário de responsabilidade.

As células “NECESSIDADE DE ATENDIMENTO/ANO SEGUNDO OS • PARÂMETROS” e “OFERTA DE SERVIÇO NO SUS” deverão ser preenchidas apenas para o nível da Atenção Primária à Saúde.

Elaborar as matrizes dos sistemas de apoio e dos sistemas logísticos • existentes.

Documentar as matrizes e enviar para a o coordenador microrregional • (técnico da GRS).

93

REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NOS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS


Elaborar a matriz da rede de atenção à urgência e emergência nos • territórios sanitários: município, microrregião e macrorregião. Identificar os pontos de atenção existentes, a competência de cada ponto de atenção e o território sanitário de responsabilidade.

As células “NECESSIDADE DE ATENDIMENTO/ANO SEGUNDO OS • PARÂMETROS” e “OFERTA DE SERVIÇO NO SUS” deverão ser preenchidas apenas para o nível da Atenção Primária à Saúde.

Elaborar as matrizes dos sistemas de apoio e dos sistemas logísticos • existentes.

Documentar as matrizes e enviar para a GRS•

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO DE DESEN VOLVIMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE


Preencher o questionário de avaliação do estágio de desenvolvimento das • redes de atenção à saúde, conforme as instruções e fazer a interpretação dos dados.

Enviar o questionário respondido, com a interpretação dos dados, para • a GRS.

CONSOLIDADO DOS DADOS DA MICRORREGIÃO E APRESENTAR NA PRÓXIMA OFICINA.

Esta atividade deverá ser realizada pelos profissionais das GRS.•

A GRS deve consolidar os dados da microrregião e apresentar na próxima • Oficina.

PLANO DE TRABALHO DO PERÍODO DE DISPERSÃO:

Procedimentos para o trabalho em grupo:

Dividam-se em grupos, escolham em coordenador e em relator.•

Cada grupo, considerando os objetivos e produtos definidos acima, deverá • elaborar a programação para o período de dispersão, definindo para cada um dos produtos as atividades a serem realizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização.

Utilizar a planilha “Programação do período de dispersão” •

Cada relator terá aproximadamente 10 minutos para a apresentação.•

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A MATRIZ DE DADOS RELACIONADOS À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO

MUNICÍPIO

Orientações:

Esta matriz traz os parâmetros que servirão de fonte para o preenchimento da matriz subseqüente,

nas colunas que referem à necessidade de atendimento e oferta de serviços pelo SUS.

Para o cálculo da Situação Desejada considere a população total do município e aplique as

fórmulas dos parâmetros.

A Situação Atual refere-se à oferta atual de serviços no município para cada indicador.

Para este exercício é necessário apenas o preenchimento das células em branco.

INDICADOR PARÂMETRO FONTE SITUAÇÃO DESEJADA

SITUAÇÃO ATUAL

Total de consultas médicas por

habitante no ano

2 a 3 consultas médicas por hab./ano

Número de consultas médicas

básicas por habitante no ano

63% do total de consultas médicas são de consultas

básicas

Número de consultas médicas básicas de

urgência por habitante no ano

12% do total de consultas médicas são consultas

básicas de urgência

Número de consultas médicas de urgência pré-

hospitalar e trauma por habitante no ano

3% do total de consultas médicas são de urgência pré-hospitalar e trauma

Número de consultas médicas

especializadas por habitante no ano

22% do total de consultas médicas são de consultas

especializadas

Portaria 1101/GM/

2002

Número de pacientes atendidos

em unidades 24 horas não

hospitalares de atendimento às

urgências

100 pacientes/24 horas para população de 50 a 75 mil

habitantes


habitantes


habitantes

Portaria 2048/GM

A MATRIZ DE DADOS RELACIONADOS À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO MUNICÍPIO

Orientações:

Esta matriz traz os parâmetros que servirão de fonte para o preenchimento da matriz • subseqüente, nas colunas que referem à necessidade de atendimento e oferta de serviços pelo SUS.

Para o cálculo da Situação Desejada considere a população total do município e aplique as • fórmulas dos parâmetros.

A Situação Atual refere-se à oferta atual de serviços no município para cada indicador.•

Para este exercício é necessário apenas o preenchimento das células em branco.•

97

INDICADOR PARÂMETRO FONTE SITUAÇÃO DESEJADA

SITUAÇÃO ATUAL

Número de leitos de observação em

unidades 24 horas não hospitalares de

atendimento às urgências

6 leitos de observação em unidades 24 horas não

hospitalares para população de 50 a 75 mil habitantes

12 leitos de observação em

unidades 24 horas não hospitalares para população de 75 a 150 mil habitantes

18 leitos de observação em

unidades 24 horas não hospitalares para população de 150 a 250 mil habitantes

% de pacientes em leitos de

observação em unidades 24 horas não hospitalares de

atendimento às urgências

10% de pacientes em leitos de observação em unidades 24 horas não hospitalares

% de pacientes em leitos de

observação em unidades 24 horas não hospitalares

encaminhados para internamento

3 % de pacientes em leitos de observação em unidades 24 horas não hospitalares

encaminhados para internamento

Portaria 2048/GM

Número de ambulâncias por

habitante/ano

1 veículo para suporte básico à vida para 100 a

150 mil habitantes

1 veículo para suporte avançado à vida para 400 a

450 mil habitantes

Portaria 1864/GM/

Número de leitos para cada 1000

habitantes

Leitos Hospitalares Totais = 2,5 a 3 leitos para cada

1.000 habitantes

Leitos de UTI: 4% a 10% do total de Leitos

Hospitalares

Leitos em Unidades de Recuperação (pós-

cirúrgico): 2 a 3 leitos por Sala Cirúrgica

Leitos para Pré Parto: no

mínimo 2 leitos por sala de Parto

Portaria 1102/GM/

2002

Portaria1101/GM/

2002

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QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO DE DESENVOLVIMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

1. Instruções para o uso do questionário

A avaliação deve ser feita em relação ao conjunto de redes temáticas de atenção à saúde, operadas por uma organização.

Após uma leitura do questionário e uma breve discussão sobre seu conteúdo, ele deve ser preenchido por uma equipe multiprofissional que trabalhe nas redes de atenção à saúde, envolvendo gestores e prestadores de serviços.

Esta avaliação está orientada a prover aos gestores e profissionais de saúde um diagnóstico do estágio em que se encontram as redes de atenção à saúde e a dar um sentido das mudanças para melhorar a atenção à saúde nessas redes.

Ao final do questionário, um sistema de pontuação vai permitir verificar o estágio de desenvolvimento das redes de aten ção à saúde: redes fragmentadas, redes em estágio inicial, redes em estágio avançado e redes integradas. Além disso, os resultados devem possibilitar a identificação de áreas críticas do desempenho das redes de atenção à saúde. A partir da iden tificação dessas áreas, deve ser instituído um programa de desen volvimento institucional e clínico que permita fortalecer as redes de atenção à saúde e fazer com que elas evoluam no sentido de redes integradas, num determinado período de tempo.

O preenchimento do questionário deve ser feito segundo as instruções seguintes: I. preencham cada questão após uma breve discussão sobre ela; II. para cada questão responda com um valor que varie de 0 a 3, sendo: o 0, corresponde à não existência do que está sendo perguntado e o 3, à sua existência em operação de forma ótima; entre esses dois extremos, existe o que está sendo questionado, mas com um funcionamento básico ou incipiente (1) ou um funcionamento razoavelmente bom, mas insuficiente (2).

2. Interpretação dos resultados

O questionário de avaliação do estágio de desenvolvimento das redes de atenção à saúde está organizado de tal forma que permita identificar um contínuo de pode situar-se entre um sistema fragmentado até uma rede integrada.

Para se chegar a um resultado em relação às redes de atenção à saúde devem-se somar os escores de 0 a 3, obtidos em cada uma das questões avaliativas, o que poderá, teoricamente variar num intervalo de 0 a 534. O valor total obtido deverá ser dividido por 148 e o resultado expressa o grau de desenvolvimento das redes de atenção à saúde.

O resultado final deverá ser interpretado assim:

Escore total entre 0 e 134: incapacidade para a operação das redes de • atenção à saúde: sistema fragmentado;

Escore total entre 134 e 268: capacidade básica para operar as redes de • atenção à saúde: redes de atenção à saúde incipientes;

Escore total entre 268 e 401, capacidade razoavelmente boa para operar • as redes de atenção à saúde: redes de atenção à saúde avançadas;

101

Escore total entre 401 e 534, capacidade ótima para operar as redes de • atenção à saúde: redes integradas de atenção à saúde.

Além desta análise quantitativa, deve-se fazer uma análise qualitativa, selecionando-se todos os escores inferiores a 3, relativos a cada uma das questões. Esses pontos críticos deverão conformar um plano de desenvolvimento institucional das redes de atenção à saúde.

Esse questionário poderá ser usado para avaliação do estágio de desenvolvimento de uma rede temática específica. Nesse caso, as questões relativas aos pontos de atenção à saúde secundários e terciários, deverão ser modificadas para restringirem-se somente àqueles específicos da rede temática. A interpretação dos resultados, também, deverá ser feita em relação ao novo número de questões totais que resultaram da adaptação feita.

Questionário de avaliação do estágio de desenvolvimento das redes de atenção à saúde

Fonte: SAS/SES

ELEMENTO OU COMPONENTE

QUESTÃO AVALIATIVA ESCORE (0 a 3)

POPULAÇÃO 1. Há uma população claramente definida sob responsabilidade da rede?

2. Há uma clara definição das necessidades de saúde dessa população?

3. A estrutura operacional da rede é formatada em função dessas necessidades?

4. Há um processo de territorialização da rede? 5. A rede dispõe de um Plano Diretor de Regionalização?

6. O Plano Diretor de Regionalização, na sua estruturação, incorporou os princípios de contigüidade territorial, subsidiaridade econômica e social, economia de escala, economia de escopo, relações entre escala e qualidade, identidade cultural, fluxos viários, fluxos assistenciais e acesso?

7. Estão identificados os territórios sanitários com escala adequada para a oferta dos pontos de atenção à saúde secundários?

8. Estão identificados os territórios sanitários com escala adequada para a oferta dos pontos de atenção à saúde terciários?

9. A população de responsabilidade da rede está toda adscrita a uma unidade ou a uma equipe de atenção primária à saúde?

10. A população está cadastrada na atenção primária à saúde por unidade familiar?

11. As unidades familiares estão classificadas por riscos sociais?

12. A população está subdividida por perfil demográfico?

13. A população está subdividida por fatores de riscos?

14. A população está subdividida por condições de saúde estabelecidas?

102



POPULAÇÃO 15. A equipe da atenção primária à saúde tem claro o seu papel de responsabilização por sua população adscrita?

16. Há uma equipe multiprofissional com responsabilidades claras de cada membro na atenção primária à saúde?

17. Essas responsabilidades derivam das linhas-guia das diferentes condições de saúde?

18. O atendimento na atenção primária é um requisito para o acesso aos outros níveis de atenção à saúde?

19. Há incentivos para os usuários adotarem a atenção primária à saúde como porta de entrada da rede?

20. As relações entre a atenção primária à saúde e os demais níveis de atenção da rede estão claramente definidas?

21. A atenção primária à saúde opera com sistemas de informação suficientes para registrar e disponibilizar informações clínicas, epidemiológicas e gerenciais?

22. Há uma boa interação entre as equipes de atenção primária à saúde e de atenção especializada (consultas ou orientações rotineiras por escrito, por correio eletrônico ou sessões clínicas conjuntas)?

23. Há um vínculo estreito e contínuo entre as equipes de atenção primária à saúde e os usuários e suas famílias?

24. A atenção primária à saúde está adequadamente organizada para prestar os cuidados às condições agudas e/ou aos eventos de agudização das condições crônicas de sua responsabilidade, de acordo com um sistema de classificação de riscos das urgências e emergências e os protocolos clínicos?

25. A atenção primária à saúde está adequadamente organizada para prestar os cuidados às mulheres e às crianças, segundo as linhas-guia?

26. A atenção primária à saúde está adequadamente organizada para prestar os cuidados aos adolescentes e aos idosos, segundo as linhas-guia?

27. A atenção primária à saúde está adequadamente organizada para prestar os cuidados aos portadores de hipertensão e de doenças cardiovasculares, de diabetes, de tuberculose, de hanseníase, de transtornos mentais, de HIV/AIDS, de doenças respiratórias crônicas, de doenças renais e de doenças bucais, segundo as linhas-guia?

103



POPULAÇÃO 28. A atenção primária à saúde está adequadamente organizada para fazer o acompanhamento das crianças, dos adolescentes e dos idosos?

29. O prontuário utilizado na atenção primária à saúde está estruturado por família?

30. As equipes de atenção primária à saúde utilizam rotineiramente instrumentos de abordagem familiar (genograma, listagem de problemas familiares, firo, practice e outros)?

31. As equipes de atenção primária à saúde articulam-se rotineiramente com organizações comunitárias?

32. Os agentes comunitários de saúde estão capacitados para papel de articulação entre as equipes de atenção primária à e as organizações comunitárias?

33. Existe um Conselho Local de Saúde eficaz no controle social da atenção primária à saúde?



OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS

34. No desenho das redes há uma articulação entre os pontos de atenção à saúde e os territórios sanitários (secundários e microrregião; terciários e macrorregião)?

35. No desenho das redes considera-se uma escala mínima capaz de ofertar serviços de forma econômica e com qualidade?

36. No desenho das redes considera-se a integração horizontal para obter ganhos de escala através de fusões ou alianças estratégicas?

37. No desenho das redes há uma preocupação com a expansão e diferenciação dos pontos de atenção à saúde para prestar a atenção certa no lugar certo?

38. No desenho das redes há um movimento de substituição hospitalar?

39. Há a oferta de hospitais/dia?

40. Há a oferta de cirurgia ambulatorial?

41. Há a oferta de internações domiciliares?

42. Há a oferta de leitos de longa permanência?

43. Há a oferta de centros de enfermagem (nursing homes)?

44. Há a oferta de cuidados paliativos?

45. No desenho da rede há um movimento de substituição da atenção ambulatorial especializadaatravés do reforço da atenção primária à saúde?

104Fonte: SAS/SES




46. Há serviços hospitalares de nível terciário para os cuidados aos traumas na atenção às urgências e emergências?

47. Há serviços hospitalares de nível terciário para a atenção às urgências e emergências clínicas, especialmente as cardiovasculares?

48. Há maternidade de alto risco para os cuidados às gestantes de alto risco? Ela opera de forma integrada com a atenção primária à saúde?

47. Há casa da gestante articulada com a maternidade de alto risco?

48. Há serviços hospitalares de atenção terciária para os cuidado às crianças? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

49. Há serviços hospitalares de atenção terciária para os cuidados aos cânceres, especialmente de colo de útero e de mama?

50. Há serviços hospitalares de atenção terciária para os cuidados às doenças cardiovasculares? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

51. Há serviços hospitalares de atenção terciária para os cuidados ao diabetes? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

52. Há serviços hospitalares e ambulatoriais de atenção terciária para os cuidados às doenças renais? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

53. Há serviços hospitalares de atenção terciária para os cuidados às doenças respiratórias crônicas? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

54. Há serviços hospitalares, de nível secundário, para os cuidados às urgências e emergências? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

55. Há serviços ambulatoriais especializados para os cuidados

às urgências e emergências? Eles operam de forma integrada

com a atenção primária à saúde?

56. Há serviços hospitalares de nível secundário (maternidade risco habitual e unidade de internação pediátrica), para os cuidados às mulheres e às crianças? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

105Fonte: SAS/SES




57. Há serviços ambulatoriais especializados, de nível secundário, para os cuidados às mulheres e às crianças? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde

58. Há serviços ambulatoriais especializados, de nível secundário, para os cuidados aos cânceres de mama e de colo do útero? Ele opera de forma integrada com a atenção primária à saúde?

59. Há serviços ambulatoriais especializados, de nível secundário, para o acompanhamento das crianças, dos adolescentes e dos idosos? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

60. Há serviços ambulatoriais especializados e hospitalares, de nível secundário, para os cuidados à hipertensão e às doenças cardiovasculares? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

61. Há serviços ambulatoriais especializados e hospitalares, de nível secundário, para os cuidados ao diabetes? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

62. Há serviços ambulatoriais especializados e hospitalares, denível secundário, para os cuidados aos transtornos mentais? Eles operam de forma integrada com as unidades de atenção primária à saúde?

63. Há serviços ambulatoriais especializados e hospitalares, nível secundário, para os cuidados às doenças renais? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

64. Há serviços ambulatoriais especializados e hospitalares, nível secundário, para os cuidados às doenças respiratórias crônicas? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

65. Há serviços ambulatoriais especializados e hospitalares, de nível secundário, para os cuidados ao HIV/AIDS? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

66. Há serviços ambulatoriais e hospitalares, de nível secundário, para os cuidados à tuberculose? Eles operam de forma integrada com a atenção primária à saúde?

67. Há serviços de atenção ambulatorial especializado, de nível secundário, para os cuidados à hanseníase? Eles operam

de forma integrada com a atenção primária à saúde?

68. Há serviços ambulatoriais especializados e hospitalares para os cuidados às doenças bucais? Eles operam de forma integrada com atenção primária à saúde?

106Fonte: SAS/SES



69. As linhas-guiaestabelecem claramente as relações dos serviços ambulatoriais e hospitalares com a atenção primária à saúde?

70. Há instrumentos operacionais eficazes de contra-referência para a atenção primária à saúde?

71. É feita a modelagem de cada ponto de atenção à saúde ambulatorial ou hospitalar secundário, segundo as linhas-guia?

72. Essa modelagem descreve a carteira de serviços a ser ofertada?

73. Essa modelagem implica a construção dos protocolos clínicos relativos às intervenções mais relevantes a serem realizadas?

74. Essa modelagem implica a elaboração de uma planilha a ser utilizada na programação do ponto de atenção à saúde?



OS SISTEMAS DE APOIO

75. O sistema de assistência farmacêutica contempla a seleção dos medicamentos feita a partir das linhas-guia?

76. O sistema de assistência farmacêutica contempla uma programação feita a partirdas necessidades da população adscrita à rede?

77. O sistema de assistência farmacêutica contempla os mecanismos aquisição dos insumos farmacêuticos?

78. O sistema de assistência farmacêutica contempla o armazenamento dos insumos farmacêuticos?

79. O sistema de assistência farmacêutica contempla os mecanismos de distribuição racional dos insumos farmacêuticos?

80. O sistema de assistência farmacêutica utiliza a farmaco-economia?

81. O sistema de assistência farmacêutica utiliza os mementosterapêuticos?

82. O sistema de assistência farmacêutica contempla a atenção farmacêutica?

83. O sistema de atenção farmacêutica contempla a conciliação de medicamentos?

84. O sistema de assistência farmacêutica contempla o manejo da adesão aos tratamentos medicamentosos?

85. O sistema de assistência farmacêutica contempla a farmacovigilância?

86. Há um sistema estruturado de exames de imagem, incluindo Raio X odontológico construído com base em escala e qualidade?

107

Fonte: SAS/SES



OS SISTEMAS DE APOIO

87. Há protocolos clínicos que orientam a indicação dos exames de imagem e sua interpretação?

88. Há um sistema estruturado de exames de análises clínicas e e histopatológicas (diagnóstico em saúde bucal) com a concentração do processamento e a descentralização, para as unidades de saúde da rede, da coleta das amostras?

89. Há protocolos clínicos que orientam a indicação de exames de análises clínicas e histopatológicas, sua coleta, seu fluxo, seu processamento e a análise de seus resultados?



OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

90. Há laboratório de Prótese Odontológica?

91. Existe um registro de base populacional único que integra as informações epidemiológicas e gerenciais?

92. Há uma base de dados única que incorpora toda população usuária e a classifica em subpopulações por riscos?

93. Há um cartão de identificação dos usuários com um número único para cada pessoa, articulado com a identificação da família e do território sanitário?

94. Há um prontuário familiar eletrônico único que pode ser acessado nos diferentes pontos de atenção à saúde e nos sistemas de apoio da rede?

95. O prontuário familiar eletrônico integra as informações da atenção primária à saúde, da atenção ambulatorial especializada, da atenção hospitalar, os exames de análises clínicas, de patologia clínica, de imagens e de assistência farmacêutica?

96. O prontuário familiar eletrônico permite a emissão de receitas eletrônicas?

97. O prontuário familiar eletrônico está construído para emitir lembretes e alertas e dar feedbacks relativos a situações de saúde definidas?

98. A equipe de atenção primária à saúde agenda diretamente as intervenções eletivas na atenção ambulatorial especializada?

99. A equipe de atenção primária à saúde agenda diretamente o atendimento hospitalar eletivo?

100. A equipe de atenção primária à saúde agenda diretamente alguns exames de análises clínicas e de patologia clínica ou de imagens?

101. Há um sistema de regulação das urgências e emergências com médico regulador permanente?

102. Há um sistema de transporte sanitário integrado na rede, com rotas pré-definidas e comunicação em tempo real?

103. Esse sistema de transporte de urgências e emergências é prestado por ambulâncias de suporte básico e suporte avançado?

108Fonte: SAS/SES



OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

104. Esse sistema tem um módulo de transportede usuários para procedimentos eletivos prestado com veículos adequados?

105. Esse sistema tem um módulo de transporte de amostras de exames de análises clínicas?

106. Esse sistema tem um módulo de transporte de resíduos em saúde com veículos adequados e sistema de incineração?

107. Existe uma estrutura organizacional de governança da rede?

108. Há consultório odontológico portátil disponível para atendimento clínico odontológico domiciliar?

109. Os instrumentais odontológicos e os equipamentos para esterilização dos mesmos estão dimensionados corretamente para a necessidade das equipes de saúde bucal?

110. Há um serviço organizado de manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos de odontologia?



O SISTEMA DE GOVERNANÇA DA REDE

111. Esse sistema e governança dispõe de um desenho organizacional?

112. A rede tem um plano estratégico? Ele contempla um plano estratégico de médio e longo prazos e um plano operativo de curto prazo?

113. A missão, a visão e os valores da rede são claramente estabelecidos e conhecidos e compartilhados por todos os participantes?

114. Há um sistema de monitoramento e avaliação da rede?

115. Esse sistema contempla a avaliação dos usuários?

116. Há um sistema de acreditação da rede de atenção à saúde?

117. Há um sistema de contratualização dos prestadores de serviços próprios (contratos internos) ou terceirizados (contratos externos)?

118. Esse sistema de contratualização está alinhado com os objetivos da rede e contém incentivos para o alcance desses objetivos?

119. As gerências dos pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio conhecem e aderem aos objetivos da rede?

120. O ente de governança opera com foco na maximização daeficiências técnica e alocativa?

121. Os incentivos financeiros estão alinhados com os objetivos da rede?

109



O SISTEMA DE GOVERNANÇA DA REDE

122. Como se dá o pagamento aos prestadores (por unidade de serviço ou por procedimento, 0; por unidade de serviço ou por procedimento aliado a outra forma, 1; por orçamento global, 2; por capitação, 3)?

123. A rede conta com mecanismos eficazes de gestão financeira?



O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE

124. Há um modelo de atenção à saúde claramente definido e de conhecimento na atenção primária à saúde e nos pontos de atenção secundários e terciários?

125. O modelo de atenção à saúde articula subpopulações de risco com as intervenções de saúde?

126. O modelo de atenção à saúde propõe mudanças na organização do sistema de atenção à saúde?

127. O modelo de atenção à saúde propõe ações relativas ao redesenho do sistema de atenção à saúde?

128. O modelo de atenção à saúde propõe ações no sistema de informações clínicas?

129. Há um registro de informações por cada condição de saúde?

130. O modelo de atenção à saúde propõe ações no sistema de suporte às decisões?

131. O modelo de atenção à saúde propõe ações no autocuidado apoiado?

132. As ações de autocuidado são apoiadas por educadores emsaúde capacitados?

133. As ações de autocuidado apoiado objetivam empoderar os usuários da rede?

134. As ações de autocuidado apoiado estão definidas em instrumentos operacionais eficazes?

135. O modelo de atenção à saúde propõe ações relativas aos recursos da comunidade?

136. As redes de atenção à saúde dispõem de linhas-guia para as condições de saúde prioritárias?

137. Essas linhas-guia são construídas com base em evidências e validadas interna e externamente?

138. Essas linhas-guia são submetidas a uma avaliação antes de serem implantadas?

139. Essas linhas-guia são comunicadas adequadamente aos gestores e aos profissionais de saúde?

110




140. Essas linhas-guia organizam os fluxos e contra-fluxos das pessoas na atenção primária à saúde, nos pontos de atenção secundários e terciários e nos sistemas de apoio?

141. Essas linhas-guia estratificam por riscos as subpopulações com uma condição de saúde estabelecida?

142. Essas linhas-guia contêm uma planilha de programação baseada em parâmetros epidemiológicos?

143. Essas linhas-guia são revisadas periodicamente?

144. Essas linhas-guia são complementadas por protocolos clínicos para utilização nos pontos de atenção secundários e terciários e nos sistemas de apoio?

145. O modelo de atenção inclui ações de promoção da saúde para a população total adscrita à rede?

146. Essas ações de promoção da saúde estão organizadas em instrumentos operacionais de uso rotineiro na rede?

147. Essas ações de promoção da saúde incluem intervenções inter-setoriais sobre os determinantes sociais da saúde?

148. O modelo de atenção à saúde inclui ações de prevenção das doenças para as diferentes subpopulações com fatores de riscos?

149. Essas intervenções preventivas estão organizadas em instrumentos operacionais de uso rotineiro na rede?

150. O modelo de atenção à saúde utiliza as tecnologias de gestão da clínica?

151. O modelo de atenção à saúde utiliza a tecnologia de gestão da condição de saúde, estratificada para as subpopulações de diferentes riscos em relação a uma condição saúde?

152. Há um plano de cuidado elaborado para cada sujeito de uma condição de saúde?

153. Esse plano de cuidado é realizado pela equipe multiprofissional em conjunto com o sujeito da condição de saúde?

154. Esse plano de cuidado envolve metas a serem alcançadas no trabalho colaborativo da equipe de saúde e o sujeito da condição de saúde?

155. Esse plano de cuidado é avaliado e revisado periodicamente?

156. A gestão da condição de saúde envolve a educação permanente dos profissionais com base nas linhas-guia?

111




157. Esse processo de educação permanente se dá ao longo de toda a vida institucional dos profissionais?

158. Esse processo de educação permanente é realizado em tempo protegido?

159. Esse processo de educação permanente é realizado com base nos princípios da educação de adultos (andragogia) e na educação baseada em evidências?

160. A gestão da condição de saúde envolve a educação em saúde dos usuários das redes com base nas linhas-guia?

161. Esse processo de educação em saúde é realizado por educadores capacitados?

162. Esse processo de educação em saúde utiliza tecnologias e instrumentos educacionais construídos e avaliados com base em evidências?

163. A gestão da condição de saúde envolve uma programação realizada na atenção primária à saúde, nos pontos de atenção secundários e terciários e nos sistemas de apoio com base nas linhas-guia e protocolos?

164. A gestão da condição de saúde envolve um contrato de gestão com as equipes profissionais com base na programação?

165. Esse contrato contém incentivos morais e financeiros para estimular a consecução de suas metas?

166. Esse contrato tem um sistema de monitoramento e avaliação eficaz?

167. A gestão da condição de saúde envolve a auditoria clínica realizada com base nas linhas-guia e nos protocolos clínicos?

168. Essa auditoria clínica é realizada rotineiramente na atenção primária à saúde e nos pontos de atenção à saúde secundários e terciários?

169. As redes utilizam rotineiramente as tecnologias de listas de espera?

170. As listas de espera são construídas com base em riscos, transparência e em evidências, para organizar a demanda de serviços com grande deficiência de oferta?

171. O modelo de atenção à saúde utiliza a tecnologia de gestão de caso para subpopulações com condições de saúde muito complexas?

112




172. As linhas-guia definem as situações de saúde que devem ser manejadas pela gestão de caso?

173. Há um plano de cuidado elaborado para cada sujeito que está envolvido na gestão de caso?

174. Esse plano de cuidado é realizado pela equipe multiprofissional, em conjunto com o portador da condição de saúde e sua família?

175. Esse plano de cuidado envolve metas a serem alcançadas trabalho colaborativo da equipe de saúde e do sujeito da gestão de caso e sua família?

176. Esse plano de cuidado é avaliado e revisado pela equipe,

pelo usuário e sua família periodicamente?

113

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Anexo 1

O PLANO MINEIRO DE DESENVOLVIMENTO INTEGRADOFernando Antônio Gomes Leles 5

“Visão sem ação não passa de um sonho. Ação sem visão é só um passatempo. Visão com ação pode mudar o mundo”

(Joel Barker)

Ao eleger determinada pessoa ou partido para exercer um mandato, a sociedade está sinalizando, através de seu voto, suas opções em relação a seu futuro. Desta forma, ao tomar posse, o grupo eleito deve formalizar como concretizará as propostas que debateu durante o período eleitoral, publicando seus objetivos e a forma como conduzirá aquela sociedade.

Assim sendo, ao tomar posse, o Governo do Estado de Minas Gerais publicou o Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado – PMDI, que pretende ser seu planejamento estratégico, “consolidando um conjunto de grandes escolhas que orientam a construção do futuro do estado, em um horizonte de longo prazo”.

O primeiro passo foi definir como Visão de Futuro “Tornar Minas o melhor Estado para se viver”.

“Tornar Minas o melhor Estado para se viver” é semelhante a um sonho. Mas, diferencia-se do sonho por se tratar de um futuro alcançável, possível de se tornar realidade. Portanto, é uma visão inspiradora das ações governamentais, permitindo estabelecer a direção a ser seguida, focalizar os esforços, agilizar os processos decisórios e priorizar investimentos.

Para responder à questão “Aonde podemos chegar?”, foram elaborados, com a participação de mais de 50 pessoas (Secretários de Estado, gerentes e técnicos das diversas áreas focais, especialistas, lideranças da sociedade), “representações simplificadas de trajetórias futuras da realidade” (3), tendo como horizonte o ano de 2020.

Estes cenários foram desenhados a partir da compreensão das muitas transformações e gargalos ao desenvolvimento sustentável, das diversas possibilidades que se apresentam e dos desafios a serem enfrentados. Contemplam, ainda, algumas grandes incertezas do futuro e buscam mapear as possíveis hipóteses de combinação dos diversos determinantes do futuro. Foram quatro os cenários elaborados:

Cenário I:• Conquista do melhor futuro;

Cenário II• : Desperdício de oportunidades;

Cenário III:• Superação das adversidades; e

Cenário IV:• Decadência e empobrecimento.

5 Fernando Antônio Gomes Leles é formado em Administração Pública pela Escola de Governo da Fundação João Pinheiro. Atualmente é o Empreendedor Público responsável pelo Projeto Estruturador Saúde em Casa.

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simplificadas de trajetórias futuras da realidade” (3), tendo como horizonte o ano de

2020.

Estes cenários foram desenhados a partir da compreensão das muitas

transformações e gargalos ao desenvolvimento sustentável, das diversas

possibilidades que se apresentam e dos desafios a serem enfrentados.

Contemplam, ainda, algumas grandes incertezas do futuro e buscam mapear as

possíveis hipóteses de combinação dos diversos determinantes do futuro. Foram

quatro os cenários elaborados:

Cenário I: Conquista do melhor futuro;

Cenário II: Desperdício de oportunidades;

Cenário III: Superação das adversidades; e

Cenário IV: Decadência e empobrecimento.

A figura 1 nos possibilita uma visão geral das variáveis envolvidas e dos

quatros cenários.

FIGURA 1: Cenários Exploratórios para Minas Gerais em 2020.

Fonte: Cenários Exploratórios de Minas Gerais 2007-2023

Cenários Exploratórios são importantes na medida em que propõem uma

atitude proativa em relação ao planejamento e à execução das políticas públicas do

Governo do Estado, possibilitando que os riscos sejam antecipados, que sejam A figura 1 nos possibilita uma visão geral das variáveis envolvidas e dos quatros cenários.

Cenários Exploratórios são importantes na medida em que propõem uma atitude proativa em relação ao planejamento e à execução das políticas públicas do Governo do Estado, possibilitando que os riscos sejam antecipados, que sejam tomadas as providências para minimizá-los e que sejam aproveitadas as oportunidades.

A primeira versão do PMDI (2003) foi revisada e republicada em fevereiro de 2007, tendo agora, como horizonte de atuação, o período 2007-2023. Essa revisão teve como base as análises de pesquisadores da Fundação João Pinheiro, técnicos dos diversos órgãos da Administração estadual e consultores – todos com considerável experiência e expertise nas áreas pesquisadas. Os papers encontram-se compilados na publicação “O estado do Estado” e revisam a questão “Onde estamos?”, do planejamento estratégico estadual.

“Tornar Minas o melhor Estado para se viver” foi mantida como inspiração central, sendo que propõe-se, nesta segunda etapa, o refinamento da estratégia, visando que, cada vez mais, a realidade dos mineiros esteja mais próxima desta visão de futuro.

Também os quatro Cenários Exploratórios foram revisados e enriquecidos, tomando como horizonte o ano 2023. Foram agregadas novas incertezas e variáveis. Contudo, é importante ressaltar que, “na ‘vida real’, nenhum dos quatro cenários irá acontecer exatamente como descrito (...) devendo ser interpretados e utilizados como uma sinalização que antecipa tendências possíveis ou prováveis, e nunca como uma predição categórica do futuro” (3). Entretanto, “os quatro cenários são plausíveis (...), embora com maior ou menor probabilidade de ocorrência” (3).

O PMDI 2007-2023 pode ser esquematicamente representado pela figura 2.

Figura 1: Cenários Exploratórios para Minas Gerais em 2020.Fonte: Cenários Exploratórios para Minas Gerais 2007-2023

116

Desta forma, o PMDI encontra-se estruturado buscando garantir o alcance da Visão. Desta forma, o PMDI encontra-se estruturado buscando garantir o alcance da Visão de Futuro (“Tornar Minas o melhor Estado para se viver”). Trata-se, portanto do “Como vamos chegar lá?”

Para tal, estabeleceu-se uma Estratégia de Desen volvimento formada por seis estratégias setoriais (“Perspectiva Integrada do Capital Humano”, “Investimento e Negócios”, “Integração Territorial Competitiva”, “Sustentabilidade Ambie ntal”, “Rede de Cidades” e “Eqüidade e Bem-estar”), que for mam o núcleo propulsor do processo de transformação de Minas Gerais. A estas, soma-se uma sétima estratégia, o “Estado para Resultados”.

O “Estado para Resultados” tem por objetivo a execução de todas as estratégias de forma efetiva, eficiente e que promova a plena conexão entre os gastos públicos e os resultados esperados. Está segmentado em 11 Áreas de Resultados.

As Áreas de Resultados são “áreas focais” onde concentram-se os esforços e recursos, visando as trans formações e melhorias desejadas. Cada Área de Resultados possui objetivos estratégicos, ações e resultados finalísticos específicos.

As ações da Secretaria de Estado de Saúde – SES/MG enquadram-se na Área de Resultados “Vida Saudável”, cujos objetivos estratégicos são:

Universalizar o acesso à Atenção Primária e reduzir as disparidades • regionais no atendimento à saúde;

Reduzir a mortalidade materna e infantil;•

Ampliar a longevidade da população com doenças do aparelho circulatório • e diabetes;

Aumentar a eficiência alocativa e a otimização do sistema de atenção • à saúde;

Figura 2: Relação esquemática entre as Áreas de Resultados Estratégias de Governo e de Desenvolvimento e Visão de Futuro.Fonte: PMDI 2007-2023

117

Promover hábitos de vida saudável; e•

Ampliar o acesso ao saneamento básico.•

Buscando monitorar o avanço destes objetivos, foram estabelecidos Resultados Finalísticos com metas claras e ambiciosas, mas factíveis, conforme a Figura 3:

Cada Área de Resultados é composta de Projetos Estruturadores, que são projetos de longo prazo, cujos resultados podem dar base para outros projetos também alcançarem seus objetivos e que possuem um maior alcance e possibilidade de alteração da realidade. Atualmente, compõem a carteira do Governo mineiro 57 projetos.

Sob a responsabilidade da SES/MG encontram-se três:

O Saúde em Casa, cujo objetivo é a melhoria da qualidade da Atenção • Primária prestada à saúde dos mineiros.

O Viva Vida, que pretende reduzir a mortalidade infantil, por meio do • desenvolvimento da atenção ao pré-natal, ao parto, ao puerpério, ao recém-nascido e à criança.

O Regionalização da Atenção à Saúde, que se propõe a intensificar esse • processo, tornando a atenção à saúde o mais próxima do cidadão, para, progressivamente, adequar a oferta e a qualidade da atenção de média e alta complexidade às necessidades da população.

Toda a Estratégia de Desenvolvimento é perpassada por dois alicerces: a “Qualidade Fiscal” e a “Qualidade e Inovação em Gestão Pública”.

Conforme claramente explicitado na Carta do Gover nador (1), “pretendemos construir um verdadeiro Estado para Resultados, o que significa garantir à população serviços públicos com alta qualidade, máximos índice de cobertura e aos menores custos. Subjacentes a esse objetivo, estão a qualidade fiscal e a gestão eficiente”.

Este conjunto de estratégias e projetos compõem o PMDI, desejando

Resultados possui objetivos estratégicos, ações e resultados finalísticos

específicos.

As ações da Secretaria de Estado de Saúde – SES/MG enquadram-se na

Área de Resultados “Vida Saudável”, cujos objetivos estratégicos são:

Universalizar o acesso à Atenção Primária e reduzir as disparidades

regionais no atendimento à saúde;

Reduzir a mortalidade materna e infantil;

Ampliar a longevidade da população com doenças do aparelho circulatório e

diabetes;

Aumentar a eficiência alocativa e a otimização do sistema de atenção à

saúde;

Promover hábitos de vida saudável; e

Ampliar o acesso ao saneamento básico.

Buscando monitorar o avanço destes objetivos, foram estabelecidos

Resultados Finalísticos com metas claras e ambiciosas, mas factíveis, conforme a

Figura 3: FIGURA 3: Resultados finalísticos da Área Estratégica Vida Saudável.

Fonte: PMDI 2007-2023

'

Figura 3: Resultados finalísticos da Área Estratégica Vida SaudávelFonte: PMDI 2007-2023

118

e impulsionando a mudança, com espírito renovador e capacidade de antecipação e adaptação a novas situações, mantendo sempre os olhos fixos na Visão de Futuro: “Tornar Minas o melhor Estado para se viver”.

REFERÊNCIAS:

1- MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão, coord. Plano Mineiro de

Desenvolvimento Integrado (PMDI) 2007-2023. Belo Horizonte, 2007.

2- MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão, coord. O estado do

Estado. Belo Horizonte, 2007.

3- MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão, coord. Cenários

Exploratórios de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2007.

escola de saúde pública do estado de minas...

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