erlane m. ribeiro - fmj câncer de mama aspectos genéticos
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Erlane M. Ribeiro - FMJ
Câncer de mama
Aspectos genéticos
Erlane M. Ribeiro - FMJ
Importância
• Tumor mais comum no Brasil
(exceto pele não-melanoma)
• 41.610 casos novos e 9.335 óbitos (2003)
Erlane M. Ribeiro - FMJ
Caracterização do câncer de mama
• Desregulação da proliferação e apoptose celulares
• Desaparecimento de células mioepiteliais
• Transformação epitélio-mesênquima
• Instabilidade genômica
• Perda da organização e compartimentalização
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Desenvolvimento
MUTAÇÃO
Regulação
Proliferação
Erlane M. Ribeiro - FMJ
Genética do câncer de mama
• Esclarecer aspectos da biologia mamária tumoral
• Ação de drogas quimiopreventivas
• Fatores prognósticos
• Terapia gênica
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OncogenesGenes supressores de tumor
Epigenética
Erlane M. Ribeiro - FMJ
Proto-OncogenesCrescimento e
proliferação celular
TransformaçãoMaligna
Perda ou mutaçãoem gene de supressão
tumoral
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TP53
• Identificados em 15-40% dos casos• A mutação origina uma proteína de conformação
diferente, com maior estabilidade e alteração de propriedades regulatórias
• P53 induz a síntese de p21 (inibidor do ciclo celular), ciclina G e GADD45 (reparo do DNA), BAX (indutor de apoptose)
• Controvérsias como fator prognóstico
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PROTEÍNA CITOPLASMÁTICADE TRANSDUÇÃO DE SINAIS(ras, abl, src)
RECEPTOR
FATOR DECRESCIMENTO
PROTEÍNAS NUCLEARES
(myc)
GENES DE FATOR DE
CRESCIMENTO
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Receptores esteroidogênicos
E2
RNAm
proteína
proliferação
ER
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Tamoxifeno
E2
RNAm
proteína
proliferação
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Resistência ao tamoxifeno
RNAm
proteína
proliferação
P
EGFR ERBB2
MAPK
ERBB2EGFR
MARK
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Hormonioterapia no câncer de mamaBortman et al. Braz J Med Biol Res 35 (1): 1-9, 2002
• SERM (tamoxifeno)– Pré e pós-menopausa
• Inibidor de aromatase – Pós-menopausa
• Análogo de LHRH (liberador de gonadotrofina)– Pré-menopausa
• Calcitriol induz a expressão de CDKI coo p21 e p27 e fator de crescimento transformante β e reduz a expressão do myc
• Estudos em camundongos: vitamina D reduz incidência de ca de mama quando há exposição a carcinógenos, análogo de calcitriol induz estabilização da doença
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Expressão de outros receptores nuclearesPacheco et al. Clin Exp Met 16 (7): 577-85, 1998
• Alta expressão de receptores androgênicos
• Ausência de receptor de ácido retinóico β2
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Fatores de crescimento e seus receptores
• Fator de crescimento epidermal (EGF)• Fator de crescimento transformante α (TGFα)• Fator de crescimento insulina-símile (IGF-I)
InvasividadeAngiogêneseSobrevida celular
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Fatores de crescimento e seus receptores
• Hiperexpressão de EGFR em 40% dos casos sem amplificação gênica
• Expressão de ERBB2 em 25% dos casos por amplificação gênica
• A amplificação gênica é um evento inicial
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ERBB2 e TrastuzumabStamon et al. N. Engl. J. Med. 344 (11): 783-92, 2001.
• ERBB2-receptor tirosina-quinase com domínios extra, intracelular e transmembranoso com ligante desconhecido
• Trastuzumab- ac. monoclonal que se liga ao domínio extracelular de ERBB2 e bloqueia a transmissão do sinal
• Aumenta resposta da terapia em 15%• Aumenta sobrevida de pacientes com metástase• Associação com má resposta a esquemas sem antraciclinas
(ciclofosfamida, metotrexate, 5-fluoricila)• Fator preditivo de resposta a doxorrubicina
Erlane M. Ribeiro - FMJ
ZD1839Gee et al. Endocrinol. 44 (11):5105-17, 2003
• Molécula inibidora de atividade tirosina-quinase com seletividade para EGFR
• Bloqueia atividade MAPK
• Inibe fenótipo resistente quando associada a tamoxifeno
RNAm
proteína
proliferação
P
EGFR ERBB2
MAPK
ERBB2EGFR
MARK
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Fatores de crescimento e seus receptores
• Sistema de IGF – IGF-I e IGF-II– IGF-IR e IGF-IIR– Proteínas ligantes de IGF (IGFBP)– Proteases de IGFBP
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Fatores de crescimento e seus receptoresVan´t Veer et al. Nature 415 (6871): 530-6, 2002
• Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
• Receptor de VEGF (FLK1)
• Pior prognóstico
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Fator de crescimento transformante β Van´t Veer et al. Nature 415 (6871): 530-6, 2002
• Induzir expressão de genes cujo produto inibe o ciclo celular como CDKi, p15, p27
• Expressão elevada de TGFβ1 em tecido tumoral• Menor expressão de TGF β3 em casos com pior
prognóstico• TGF βRII reduzida associada a maior
agressividade do tumor
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Fatores de transcrição
• Myc regula a expressão de fosfatases Cd25A e B que controlam a atividade de quinases dependente de ciclinas
• Protooncogene c-myc pode estar amplificado
• Alterações se correlacionam com a sobrevida
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Fatores de transcrição
• Hiperexpressão de PDEF
• Hiperexpressão de Jun – fenótipo agressivo
• Expressão de Fos pode ser induzida por estrógenos
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Proliferação e apoptose celular
• Amplificação do gene da ciclina D1 ocorre em 15% e a proteína está hiperexpressa em 40%
• Expressão de ciclina D1 pode ser mediada por ER• Altos níveis de ciclina E = menor sobrevida• P21=CDKI associado a parada do ciclo celular em
G1• Expressão diminuída de moléculas que inibem o
ciclo celular=p27 e p16 cuja hipermetilação ocorre em 30% dos casos
• Aumento do BCL2
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Proteínas do citoesqueletoSorlie et al. Proc Nac Acad Sci USA 98 (19):1069-74, 2001
• Expressão de KRT5 e KRT17 indicam pior prognóstico
• Transição epitélio-mesênquima = menor expressão de queratinas e aumento de vimentina (filamento intermediário característico de células mesenquimais) = carcinomas agressivos
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Adesão celular
• Inativação de E-caderina (suprime invasão e crescimento metastático)
• Integrina α5 menos expressa em pacientes com pior prognóstico à qt com doxorubicina e ciclofosfamida
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Proteínas da matriz extracelular e membrana basal
Zajchowski et al. Cancer res 61 (13):5168-78, 2001
• KRT5 e 17, ERBB2 e laminina γ2 = prognóstico sombrio• Aumento de laminina α3• Laminina 8 = alta taxa de angiogênese• Aumento de COL1A2 e tenascina= maior invasividade e
pior prognóstico
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ProteinasesPacheco et al. Clin Exper Met 16 (7): 577-85, 1998
• Ativador de plasminogênio uroquinase (uPA) e inibidor de ativador de plasminogênio (PAI-I) têm valor prognóstico
• MMP9 aumentador = pior prognóstico• Gelatinase A (MMP2) e B (MMP9) =
menor sobrevida
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Resistência a Quimioterapia
• Aumento de GST (família de enzimas glutationa-S transferases) = resistência a doxorrubicina
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35%
65%
outros genes
BCRA1/BCRA2
câncer de mama
15%
85%
familialnão familial
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Câncer de mama familial
BCRA1
BCRA2
BRCA3
PTEN
p53
ATM
17q2113q12chr 810q2317p1311q22
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Marcadores
P53
c-erb-B
amplificação do proto-oncogene c-myc
relação inversa com sobrevida de 5 anos
prognóstico ruim se há linfonodos axilares
desenvolvimento do tumor e não gravidade
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1% dos casosLesões hamartosas de
boca e pele; tumor benigno de tireóide e TGI; fibroadenoma de mama em 50% e adenocarcinoma em 28%
penetrância 50%
AR; degeneração cerebelar; imunodeficiência; hipersensibilidade radiação ionizante; predisposição a câncer
Produto gênico - controle celular no reparo do DNA
risco CM para mães de afetados é 3 x maior
COWDEN
ATM
LI FRAUMENI
CA de mama, sarcoma e outrosForma de herança AD
Máculas pigmentadasGene STK11/LB1
S. PEUTZ-JEGHERS
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BRCA1 e BRCA2
• Genes de susceptibilidade
• Reparo, replicação e transcrição do DNA
• Hipermetilação do DNA com redução da expressão de BRCA1 ocorre em 11-13% dos câncer esporádicos
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Tipos de mutações em BRCA1/BRCA2
Grandes rearranjos (10-25%)Mutação de ponto/pequenas (90%)
judeus askenazin
Breast cancer information care, 1999
Southern blotdetecção de mutação de ponto
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BCRA1 e BCRA2- domínio BRCTer
Proteína RAD51 e interage com p53
Reparo do DNA
2ª MUTAÇÃO
MUTAÇÃOCONSTITUCIONAL
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BRCA1• Outubro/1994
• Tamanho: 100kb; proteína de 1.863 AA
• Mais de 100 mutações
• 28% dos casos sendo 80% ca mama e ovário
• maior índice mitótico e menor diferenciação
• hormônio receptor (-)
• risco de tu contralateral - 64%
• risco de ca de ovário - 44%
• produz adenoca ductal invasivo e medular (13%)
• produto: proteína “RING finger domain” (interação proteína/proteína, proteína/DNA)
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BRCA 2
• Dezembro/1995• 37% dos casos hereditários• 15% ca mama e ovário• risco de tu contralateral = 52%• não produz ca medular• hormônio receptor (+)
Surg Clin North Am, 1999
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• Auto-exame mensal a partir de 18 anos• Aconselhamento genético• Exame das mamas a partir de 20 anos (2/ano)• Mamografia a partir de 25 anos (2/ano)• Rastreamento anual para ca de ovário a partir
de 30 anos• Orientação para medidas preventivas
(tamoxifeno, ooforectomia, mastectomia)• Exame de mamas em homens• Rastreamento precoce para ca de próstata
Lynch et al. J Clin Oncol 21 (4): 740-53, 2003
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Teste preditivo
Judeus askenazinConsentimento informado
Maioridade
História familiar de CM < 50 anos
CM<40anos com ou sem história
Sexo masculino2 parentes de 1º grau
afetados em qualquer idade
História de ca de ovário
Mutação herdada
National Comprehensive Cancer Networkhttp://www.nccn.org/physician_gls/f_guidelines.html
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A aceitação de um teste genético para uma doença de início na vida adulta
com finalidade preventiva
A descriminação causada pelo teste de um gene deletério
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Custo
• Judias R$ 2.388, 00• Mutação detectda em
judias R$1.452,00• Não-judias
R$11.880,00• Mutação detectada
em não-judias R$2.856,00
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Mastectomia preventiva
Efeitos (+)– menor mortalidade
– reduz ansiedade
Efeitos (-)– psicológico
– altera qualidade de vida
– morbidade pela cirurgia
mastectomia a partir de 25 anos
ooforectomia a partir de 40 anospenetrância
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Futuro
epidemiologia molecularmamografia digital
ac monoclonaismarcadores tumoraisdrogas anti-blásticas
drogas inibidoras de fator de crescimento e angiogênese
terapia genética