Epidemiologia de la pesquisa Epidemiologia de la pesquisa p g p qneonatal

p g p qneonatal

Claudio CastañosJefe de Servicio de Neumonología

Hospital de Pediatría “Juan P Garrahan”

Claudio CastañosJefe de Servicio de Neumonología

Hospital de Pediatría “Juan P Garrahan”Hospital de Pediatría Juan P. Garrahanccastanos@garrahan.gov.ar

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahanccastanos@garrahan.gov.ar

Conflicto de intereses para declarar

• Miembro del comité asesor para FQ de

Novartis Argentina 2013-2014• Financiamiento para participación de Congresos

Internacionales por DOSA S.A

Distintos nombres, la misma cosa

Pesquisa NeonatalPesquisa Neonatal

Clivaje neonatalClivaje neonatal

Screening neonatal

“Pesquisa neonatal”“Pesquisa neonatal”Pesquisa neonatalPara que sirve

Pesquisa neonatalPara que sirve

• La Pesquisa Neonatal son programas de salud publica creados para detectar en niños recién

• La Pesquisa Neonatal son programas de salud publica creados para detectar en niños reciénpublica creados para detectar en niños recién nacidos una serie de enfermedades tratables pero sin evidencia clínica de la misma al

publica creados para detectar en niños recién nacidos una serie de enfermedades tratables pero sin evidencia clínica de la misma al momento del nacimiento.

• Algunas de las enfermedades incluidas en los programas de pesquisa serían solamente

momento del nacimiento.• Algunas de las enfermedades incluidas en los

programas de pesquisa serían solamenteprogramas de pesquisa serían solamente detectadas después que ya se han producido daños irreversibles siendo incluso en algunos

programas de pesquisa serían solamente detectadas después que ya se han producido daños irreversibles siendo incluso en algunos gcasos la muerte súbita la primera manifestación de la enfermedad.

gcasos la muerte súbita la primera manifestación de la enfermedad.

Programas de Pesquisaneonatalneonatal

• Los programas de pesquisa neonatan fueron creados con el objetivo de prevenir la deteccióncreados con el objetivo de prevenir la detección tardía de la enfermedad.

• La Pesquisa consiste en la realización de test, qexámenes y procedimientos que puedan ser aplicados rápidamente.T t d ll i di id d• Trata de separar aquellos individuos que pueden estar enfermos o en riesgo de padecer una determinada enfermedad de aquellos que no lo están .

Pesquisa laboratorioSospecha de la f d d t dPesquisa

neonatallaboratorio enfermedad antes de

los síntomas

P i N t lPesquisa NeonatalNO es un examen de laboratorio

• Es un SISTEMA destinado a detectar y prevenir enforma temprana patologías inaparentes en niños recién

• Es un SISTEMA destinado a detectar y prevenir enforma temprana patologías inaparentes en niños reciénforma temprana patologías inaparentes en niños reciénnacidos

• Proceso multidisciplinario articulado en red

forma temprana patologías inaparentes en niños reciénnacidos

• Proceso multidisciplinario articulado en redp• Intervienen distintos agentes del sistema de salud

(obstetras, neonatólogos, enfermeras, técnicos,bioquímicos familias) que interactúan para lograr este

p• Intervienen distintos agentes del sistema de salud

(obstetras, neonatólogos, enfermeras, técnicos,bioquímicos familias) que interactúan para lograr estebioquímicos, familias) que interactúan para lograr esteobjetivo

• Cada uno es responsable y parte fundamental del

bioquímicos, familias) que interactúan para lograr esteobjetivo

• Cada uno es responsable y parte fundamental delp y pproceso

p y pproceso

Criterios para seleccionar las enfermedadesd b i

Criterios para seleccionar las enfermedadesd b i

En cuanto a la enfermedad:F i l t

En cuanto a la enfermedad:F i l t

que deben pesquisarseque deben pesquisarse

•Frecuencia con la que se presenta•Severidad del daño que produce•Existencia de tratamiento específico cuya máxima

•Frecuencia con la que se presenta•Severidad del daño que produce•Existencia de tratamiento específico cuya máximay

efectividad ocurra en el período neonatal

En cuanto al método:

yefectividad ocurra en el período neonatal

En cuanto al método:En cuanto al método:•Obtención y transporte sencillo de la muestra•Técnica a utilizar altamente sensible (sin falsos negativos)C fi bl ( á ti t i f l iti )

En cuanto al método:•Obtención y transporte sencillo de la muestra•Técnica a utilizar altamente sensible (sin falsos negativos)C fi bl ( á ti t i f l iti )•Confiable (prácticamente sin falsos positivos)

•Costo razonable•Confiable (prácticamente sin falsos positivos) •Costo razonable

Wilson & Junger, 1968)Wilson & Junger, 1968)

ISP= Prevalencia x Severidad x Efectividad de la IntervenciónISP= Prevalencia x Severidad x Efectividad de la Intervención

g , )g , )

Robert Guthrie (1916-1995)Robert Guthrie (1916-1995)

• 1961: Propone la sangre en papel como muestra analítica

• 1961: Propone la sangre en papel como muestra analíticaanalítica

• Desarrolla el ‘test de Guthrie’ o test de inhibición

analítica

• Desarrolla el ‘test de Guthrie’ o test de inhibición bacteriana para PKUbacteriana para PKU

% Cobertura Vs Costo% Cobertura Vs Costo--BeneficioBeneficio% Cobertura Vs Costo% Cobertura Vs Costo--BeneficioBeneficio

1.801.80Relación Costo-BeneficioRelación Costo-Beneficio

1.75

1.70

1.75

1.701.70

1.65

1.70

1.65

1.60

1.55

1.60

1.55

88 90 92 94 96 98 10088 90 92 94 96 98 100

Cobertura (%)Cobertura (%)FenilcetonuriaFenilcetonuriaFenilcetonuriaFenilcetonuria

Neonatal Screening for Inborn errors of metabolism: cost, yield and outcomeRJ Pollitt y col. Health Technology Assessment 1997; Vol 1: Nro 7

Neonatal Screening for Inborn errors of metabolism: cost, yield and outcomeRJ Pollitt y col. Health Technology Assessment 1997; Vol 1: Nro 7

Cobertura (%)Cobertura (%)

M L l N i lM L l N i lMarco Legal NacionalMarco Legal Nacional

Ley N° 23413 / 1986 Diagnòstico de fenilcetonuria (PKU)Ley N° 23874 / 1990 Diagnòstico de hipotiroidismo congènito

(HC)Decreto N° 1316 / 1994 Reglamenta HC y PKULey N° 24438 / 1995 Diagnòstico de FQResoluciòn N°508 / 1996 Normas Hc y PKULey N° 26279 / 2007 Diagnóstico y tratamiento de:PKU, HC

FQ, Déficit de Biotinidasa, galactosemia , , gHiperplasia suprarrenal congénita (Retinopatìa del prematuro, Chagas y Sìfilis)

Ley provincial (Bs As) N° 13.905 / 2008 – Incluida en la pesquisa en 2010

Enf ermedad de jarabe de Arce

“Pesquisa neonatal”Pesquisa neonatalMarco legal Nacional: Ley 26.279 Septiembre /

2007

ARTICULO 1º — “A todo niño/a al nacer en la RepúblicaArgentina se le practicarán las determinaciones para la detección yARTICULO 1º — “A todo niño/a al nacer en la RepúblicaArgentina se le practicarán las determinaciones para la detección yg p p yposterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosisquística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia debiotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis; siendoobligatoria su realización y seguimiento en todos los

g p p yposterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosisquística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia debiotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis; siendoobligatoria su realización y seguimiento en todos losobligatoria su realización y seguimiento en todos losestablecimientos públicos de gestión estatal o de la seguridadsocial y privados de la República en los que se atiendan partosy/o a recién nacidos/as.

obligatoria su realización y seguimiento en todos losestablecimientos públicos de gestión estatal o de la seguridadsocial y privados de la República en los que se atiendan partosy/o a recién nacidos/as.Toda persona diagnosticada con anterioridad a la vigencia de lapresente ley queda incluida automáticamente dentro de la poblaciónsujeta de tratamiento y seguimiento…..”

Toda persona diagnosticada con anterioridad a la vigencia de lapresente ley queda incluida automáticamente dentro de la poblaciónsujeta de tratamiento y seguimiento…..”

“Pesquisa neonatal”Pesquisa neonatalMarco legal Nacional: Ley 26.279 Septiembre 2007

“……1. Detección de las patologías enumeradas enel artículo 1º y aquellas que con posterioridad seiincorporen.2. Abordajes terapéuticos a base de drogas, fórmulasy suplementos especiales, alimentos y suplementosy suplementos especiales, alimentos y suplementosdietarios especiales, de acuerdo a cadapatología, y teniendo en cuenta las nuevas alternativasde tratamiento aprobados científicamente,superadoras de las actuales.3 Equipamiento completo y kits de tratamiento ”3. Equipamiento completo y kits de tratamiento…..

M l l Cd dM l l Cd dMarco legal Cdad. Bs As

Marco legal Cdad. Bs AsBs AsBs As

Laboratorio de Pesquisa Neonatal del Laboratorio de Pesquisa Neonatal del Hospital “Dr Juan P GarrahanHospital “Dr Juan P Garrahan””

Laboratorio de Pesquisa Neonatal del Laboratorio de Pesquisa Neonatal del Hospital “Dr Juan P GarrahanHospital “Dr Juan P Garrahan””Hospital Dr. Juan P. GarrahanHospital Dr. Juan P. GarrahanHospital Dr. Juan P. GarrahanHospital Dr. Juan P. Garrahan

• Inició actividades en 1988 con la pesquisa del• Inició actividades en 1988 con la pesquisa delp qHipotiroidismo Congénito (HC) y Fenilcetonuria.

• Posteriormente se incorporó a dos programas oficiales:

p qHipotiroidismo Congénito (HC) y Fenilcetonuria.

• Posteriormente se incorporó a dos programas oficiales:

En 2001 al PPN: Programa de Pesquisa Neonatal del Gobierno de laCABA. Cubre las determinaciones de los nacimientos de la MaternidadEn 2001 al PPN: Programa de Pesquisa Neonatal del Gobierno de laCABA. Cubre las determinaciones de los nacimientos de la MaternidadRamón Sardá.Aprox: 7.500 nacimientos anuales (45.000 exámenes de laboratorio)Ramón Sardá.Aprox: 7.500 nacimientos anuales (45.000 exámenes de laboratorio)

En 2006 al Programa Nacional de Fortalecimiento Neonatal –Dirección de Maternidad e Infancia – MSN. Cubre los nacimientos detodos los niños nacidos en el sector público de la Región Patagónica

En 2006 al Programa Nacional de Fortalecimiento Neonatal –Dirección de Maternidad e Infancia – MSN. Cubre los nacimientos detodos los niños nacidos en el sector público de la Región Patagónicap g g(excepto Neuquén).Aprox: 25.000 nacimientos anuales (150.000 exámenes de laboratorio)

p g g(excepto Neuquén).Aprox: 25.000 nacimientos anuales (150.000 exámenes de laboratorio)

Dirección Nacional de Maternidad e InfanciaDirección Nacional de Maternidad e Infancia

Ministerio de Salud fomenta la CONSOLIDACION de LaboratoriosREGIONALIZADOS y aporta:

• REACTIVOS DIAGNOSTICOS (Tecnología TecnoSUMA)

Ministerio de Salud fomenta la CONSOLIDACION de LaboratoriosREGIONALIZADOS y aporta:

• REACTIVOS DIAGNOSTICOS (Tecnología TecnoSUMA)• REACTIVOS DIAGNOSTICOS (Tecnología TecnoSUMA)(TSH, Phe, 17OHP, Gal, Biot)

SubPrograma de Control de Calidad Externopara los laboratorios de la Red, con evaluadores nacionales.

• REACTIVOS DIAGNOSTICOS (Tecnología TecnoSUMA)(TSH, Phe, 17OHP, Gal, Biot)

SubPrograma de Control de Calidad Externopara los laboratorios de la Red, con evaluadores nacionales.

• INSTRUMENTAL (Tecnología TecnoSUMA)• INSTRUMENTAL (Tecnología TecnoSUMA)

• TARJETAS DE RECOLECCION SANGUINEA

TRATAMIENTO:L h PKU G l t i (1 ñ d id )

• TARJETAS DE RECOLECCION SANGUINEA

TRATAMIENTO:L h PKU G l t i (1 ñ d id )•Leches PKU, Galactosemia (1er año de vida)

• SOPORTE POLITICO: La Pesquisa es tema de discusión en todo el país.

•Leches PKU, Galactosemia (1er año de vida)

• SOPORTE POLITICO: La Pesquisa es tema de discusión en todo el país.

Pesquisa en latinoamericaGrupo I: Cuba, Costa Rica, Chile y Uruguay.Grupo II: Brazil, Mexico y Argentina.Grupo III: Colombia, Paraguay y Venezuela.Grupo IV: Nicaragua y Peru

Grupo I: Cuba, Costa Rica, Chile y Uruguay.Grupo II: Brazil, Mexico y Argentina.Grupo III: Colombia, Paraguay y Venezuela.Grupo IV: Nicaragua y PeruGrupo IV: Nicaragua y Peru.Grupo V: Guatemala,Republica Dominicana,Bolivia, Panama y Ecuador.Grupo VI: El Salvador, Honduras y Haiti.

Grupo IV: Nicaragua y Peru.Grupo V: Guatemala,Republica Dominicana,Bolivia, Panama y Ecuador.Grupo VI: El Salvador, Honduras y Haiti.

Grupo I Cobertura aprox 100% gobiernoGrupo I Cobertura aprox 100% gobiernoGrupo I: Cobertura aprox.100%., gobiernoa cargo de pruebas diagnosticas, tratamiento, seguimientode casosGrupo II: Cobertura aprox.60‐80%., gobierno,subsectores de salud y sector privado

Grupo I: Cobertura aprox.100%., gobiernoa cargo de pruebas diagnosticas, tratamiento, seguimientode casosGrupo II: Cobertura aprox.60‐80%., gobierno,subsectores de salud y sector privadoGrupo III: Programas nacionales de implementacion recientes,con menores indices de cobertura (<60%)Grupo IV: Coberturas <10%Grupo V: Sin actividad gubernamental y una participacionminima del sector privado Cobertura: <1%

Grupo III: Programas nacionales de implementacion recientes,con menores indices de cobertura (<60%)Grupo IV: Coberturas <10%Grupo V: Sin actividad gubernamental y una participacionminima del sector privado Cobertura: <1%Newborn screening in Latin America at the 

beginning of the 21st century.G. J. C. BorrajoJ Inherit Metab Dis (2007) 30:466–481

Newborn screening in Latin America at the beginning of the 21st century.G. J. C. BorrajoJ Inherit Metab Dis (2007) 30:466–481

minima del sector privado. Cobertura: <1%Grupo VI: Ningunaminima del sector privado. Cobertura: <1%Grupo VI: Ninguna

Dirección Nacional de Maternidad e InfanciaDirección Nacional de Maternidad e Infancia

• 20 provincias que representan 52 % de los

• 20 provincias que representan 52 % de los p %nacimientos del sector

publico.• Cobertura > 98 % en las

maternidades de > 1000

p %nacimientos del sector

publico.• Cobertura > 98 % en las

maternidades de > 1000maternidades de > 1000 partos

2006-marzo 2015.1.735 NIÑOS

maternidades de > 1000 partos

2006-marzo 2015.1.735 NIÑOS

DETECTADOS

RECIEN NACIDOS PESQUISADOS

DETECTADOS

RECIEN NACIDOS PESQUISADOSPESQUISADOS

1.749.678PESQUISADOS

1.749.678

IncidenciaPKU: 68 1:25730

IncidenciaPKU: 68 1:25730PKU: 68 1:25730HFA: 21 1:83318PKU/HFA: 89 1:19659

PKU: 68 1:25730HFA: 21 1:83318PKU/HFA: 89 1:19659

Pesquisa neonatal en FQPesquisa neonatal en FQ

M di ió d l i l dMedición del nivel deTripsina Inmunorreactivaen sangre (TIR)

Alto SospechaAlto p

La tripsina va unida en sangre a α‐antitripsina en un 15% y α‐macroglobulina en un 85 % y menos del 0.1 % pasa a la circulación en condiciones normales

TIR AUMENTA EN SANGRETIR AUMENTA EN SANGRE

• Regurgitación a sangre por obstrucción de ductos pancreáticos como consecuencia de la acumulación de moco viscoso aumentando la presiónconsecuencia de la acumulación de moco viscoso, aumentando la presión intraductal• Estimulación máxima del pancreas durante los primeros días de vidapor mecanismos neurales, endócrinos y parácrinos desencadenadospor el cambio de alimentación placentaria a enteral

Muestra

•TIR valores limites oscila entre 70 y 140 ng/d ( métodos diferentes )•Muestra ideal entre 24 hs y 7°día•Con ingesta oral mínima de 24 hs•Con ingesta oral mínima de 24 hs.•Analizada no mas allá de los 15 días de extraída por inestabilidad de tripsina a t°hambiente• No sirve mas allá de los 30 días de vida

Estrategias para la pesquisa de Fibrosis QuísticaFibrosis Quística

IRTIRTPrimera pruebaPrimera prueba> > cutcut offoff

IRTIRT> > cutcut offoff

S d bS d b

RecitaciónRecitación Envío tarjetaEnvío tarjeta

IRT IRT (< 25 días)(< 25 días) DNADNASegunda pruebaSegunda prueba

> cut off> cut off 11‐‐2 Mut2 Mut< cut off< cut off 0 Mut0 Mut

P i P iP i P iPesquisa negativa

Pesquisa negativa

Pesquisa positiva

Pesquisa positiva

Derivación a centro de FQ(Test de Sudor)

S 83% Sens: >90%Sens: >90%Sens: <83%

VPP: 10-20%

Sens: >90%Sens: >90%

VPP: 40-50%

Tripsina Inmunoreactiva

TIRFalsos Positivos Falsos negativos

p

Hipertripsinemia neonatal transitoria

Ileo meconial (30% de los casos)

Trisomía13-18-21Trisomía13 18 21

Infecciones virales con afectaciónpancreática: citomegaloviruspa c eát ca c to ega o usInsuficiencia renal

Atresia intestinalAtresia intestinal

Hipoxia y mala perfusión pancreaticapancreatica

P i N t lPesquisa Neonatal

TIR/TIR TIR/ADN

SensibilidadSensibilidad < 83%< 83% > 90% > 90% población / mutaciones población / mutaciones

analizadasanalizadasEspecificidad VPP: 10VPP: 10--20%20% VPP: 40VPP: 40--50%50%

sin recitaciónsin recitaciónDesventajas Alta tasa deAlta tasa de Portadores sanos comoPortadores sanos comoDesventajas Alta tasa de Alta tasa de

recitaciónrecitaciónPortadores sanos como Portadores sanos como

falsos positivosfalsos positivos

CostosCostos +30%+30%

Pesquiza neonatalBeneficios si se asocia al tratamiento precoz

Inconvenientes

Mejor estado nutricional No es una prueba ideal (Falsos positivos y negativos)

Mejor evolución respiratoria hasta los 10 años

Ansiedad de los padres hasta tener el resultado que confirma o descarta la FQ

Consejo genètico precoz Detección de portadores sanos

Disminución de costos de atención

Disminución de las recaìdasDisminución de las recaìdasrespiratorias

Fibrosis Quística en ArgentinaFibrosis Quística en ArgentinaFibrosis Quística en ArgentinaFibrosis Quística en ArgentinaIncidenciaIncidencia

• 1/6.377 (1/4.322-1/12.154) PPN Ciudad de Buenos Aires

1/6 500 (Pesquisa neonatal Pcia de Bs As)1/6.500 (Pesquisa neonatal Pcia de Bs. As)

Frecuencia de portadoresFrecuencia de portadorespp

•1/40

No de nacimientos anuales en el país: 683 495 ~~100 FQ /100 FQ /país: 683.495 ~~100 FQ / 100 FQ /

añoaño

AgradecimientosAgradecimientos

L b t i H it l G hServicio de Neumonologia Hospital de P di t ì "J P G h "Laboratorio Hospital Garrahan

• Bioq.Gustavo Dratler• Dra. Lilien Chertkoff

Pediatrìa "Juan P. Garrahan"• Dra.Verònica Giubergia• Dra.Verònica Aguerre

D Vi i L k

Ministerio de Salud de la Nacion

• Dra Vivian Leske• Dr. Maximiliano Salim• Dr. Dora Haag

Dra Hilda Giugno• Dra. Maria Ester Liseda• Dra. Romina Armando

• Dra. Hilda Giugno• Dra. Belen Lucero• Dra. Maria Jose Guerdile

Muchas graciasMuchas gracias