epidemiologia translacional: desafios semânticos e outros moyses szklo homenagem a rui laurenti...

Epidemiologia Translacional: Desafios Semânticos e Outros

Moyses Szklo

Homenagem a Rui Laurenti Homenagem a Rui Laurenti

“Somos anões sentados nos ombros de gigantes. Nossa visão de coisas distantes é melhor do que jamais foi, não porque ela é melhor do que a dos outros ou porque somos mais altos, mas sim porque esses gigantes nos levantam e acrescentam a sua grande estatura à nossa”

(John of Salisbury, no tratado Metalogicon, escrito em Latin em 1159)

Epidemiologia Translacional: Epidemiologia Translacional: Transferência de novos conhecimentos obtidos a partir de estudos epidemiológicos (inclusive ensaios aleatorizados) ao planejamento de programas e políticas de controle de enfermidades tanto a nível individual quanto a nível populacional.

EpidemiologiaEpidemiologia: (1) Estudos das distribuições e determinantes de estados de saúde ou eventos relacionados à saúde em populações e (2) aplicação dos resultados desses estudos ao controle de problemas de saúde nessas populações (Baseado em: Porta M. Dictionary of Epidemiology, 2014)

tradutraduçãoção

A DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL É A DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA

Mortes por Cólera por 10,000 Casas, de Acordo com a Fonte do Suprimento de Água, Londres, 1854

Suprimento de água No. de casas

Mortes por cólera

Mortes por 10,000 casas

Southwark & Vauxhall 40,046 1,263 315

Lambeth 26,107 98 37

Outras 256,423 1,422 59

O Pai da Epidemiologia Translacional: O Pai da Epidemiologia Translacional: John Snow John Snow

Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o poço como a fonte de outra epidemia de cólera

Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o poço como a fonte de outra epidemia de cólera; e sugeriu que a água fosse fervida antes de consumida


Análisede

sensibilidade

Custo-efetividadeRevisão

sistemática

Único estudo sobre o tema

• Avaliação dos níveis de evidência

• Avaliação de opções sobre intervenções, programas e políticas (Análise de decisão)

EvidênciasEstudos

epidemiológicos

RECOMENDAÇÕES

Implementação

Evidências Obstáculos*

Intervenções/Programas/Políticas

baseadas em evidências

*Aspectos éticosPolíticasRecursos

Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos

EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO


Análisede

sensibilidade


sistemática




EvidênciasEstudos

epidemiológicos

RECOMENDAÇÕES

Implementação






…e sua relação com tradução e implementação

Níveis de evidênciaNíveis Definições

I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade

II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva

II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais

III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva

Ciência Translacional e de Implementação*

(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)








Diminuição da prevalência de obesidade e da mortalidade por enfermidade coronariana depois do início do bloqueio econômico de Cuba (Franco M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1374-1380)

Diminuição da letalidade de diabetes depois da introdução da insulina








Diminuição da prevalência de obesidade e da mortalidade por enfermidade coronariana depois do início do bloqueio econômico de Cuba (Franco M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1374-1380)

Diminuição da letalidade de diabetes depois da introdução da insulina

Obesidade (%) (IMC >30)

14.3

7.2

Mortalidade por enfermidade coronariana/100 000 1991 1995

140

85








Nestes três níveis, pressupõe-se que a intervenção, programa ou

política causam mais benefícios do que danos







Epidemiologia Translacional e Implementação*






Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de

certeza de que o benefício é substancial

A intervenção ou programa ou política deve ser implementado

B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial

C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno

A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual

D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício

A intervenção, programa ou política não deve ser implementado

I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade

Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa



(1)(2)

E ENTÃO OCORRE

UM MILAGRE...

EU ACHO QUE AQUI VOCÊ

DEVERIA TER SIDO MAIS ESPECÍFICO

A TRADUA TRADUÇÃOÇÃO DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA

A TRADUA TRADUÇÃOÇÃO DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA

William Farr (1807–1883): “A morte é um “A morte é um fato. Tudo o mais é inferência” fato. Tudo o mais é inferência” (citado por John Last, The Gale Group Inc., Macmillan Reference USA, New York, 2002).







certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa

ou política deve ser implementada
















certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa

ou política deve ser implementada





A intervenção, programa ou política não deve ser implementada











certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa,

política deve ser implementada


























Epidemiologia Translacional e Implementação*Rastreamento de Câncer de Próstata

“…o ERSPC confirma uma redução substancial da mortalidade por câncer de próstata atribuível ao teste de PSA…depois de 13 anos de seguimento…

(Schroder FH, et al. Lancet 2014;384:2027-2035)

Mortalidade por Câncer de Próstata no Estudo Aleatorizado Europeu de

Rastreamento por PSA

Mor

talid

ade

Tempo de seguimento (anos)

PSAControles

(Andriole GL, et al. New Eng J Med 2009;360:1310-1319)

Mortalidade por Câncer de Próstata no Estudo Aleatorizado dos Estados Unidos de Rastreamento por PSA


Mor

talid

ade

PSA

Cont

role

s

“Depois de 7 a 10 anos de seguimento, a mortalidade por câncer de próstata era muito baixa a não diferiu significantemente entre os dois grupos.”

“…o ERSPC confirma uma redução substancial da mortalidade por câncer de próstata atribuível ao teste de PSA…depois de 13 anos de seguimento…No entanto, No entanto, quantificação dos efeitos deletérios do quantificação dos efeitos deletérios do restreamento…ainda é considerada como um restreamento…ainda é considerada como um pré-requisito para o rastreamento de base pré-requisito para o rastreamento de base populacional.”populacional.”

(Schroder FH, et al. Lancet 2014;384:2027-2035)

Mortalidade por Câncer de Próstata no Estudo Aleatorizado Europeu de

Rastreamento por PSA

Mor

talid

ade


PSAControles

(Andriole GL, et al. New Eng J Med 2009;360:1310-1319)

Mortalidade por Câncer de Próstata no Estudo Aleatorizado dos Estados Unidos de Rastreamento por PSA


Mor

talid

ade

PSA

Cont

role

s

“Depois de 7 a 10 anos de seguimento, a mortalidade por câncer de próstata era muito baixa a não diferiu significantemente entre os dois grupos.”

PSA (≥4.0 ng/ml): Frequência de Falso Positivos Prevalência do Câncer de Próstata Depois dos 60 anos = 33%

Validade do PSAValidade do PSA Frequência de falso-Frequência de falso-positivospositivos

Sensibilidade 35 - 71%≈ 20% - 68%Especificidade 63 - 91%

(Crawford et al, The Prostate 1999;38:296; Gann et al, JAMA 1995;273-289)

Algumas causas de Falso-Algumas causas de Falso-Positividade do PSAPositividade do PSA

Transitórias:• Prostatite• Endoscopia da uretra• Ejaculação• Certos medicamentos

(ex: anti-andrógenos, finasteride)

De longa duração:• Hiperplasia benigna da

próstata

Complicações da biópsiaComplicações da biópsia

• Dor severa: 24%• Hematúria e hematospermia:

40-50%• Febre alta: 3-4%

Complicações do tratamentoComplicações do tratamento CirurgiaCirurgia RadioterapiaRadioterapiaMorte 0.5 – 1.0% 0.2 – 0.5%Incontinência urinária 2.0 – 27.0% 1.0 – 2.0%Impotência sexual 15.0 – 60% 40.0 – 67%Estreitamento da uretra 10.0 – 18.0% 3.0 – 8.0%

História Natural do Teste PSAHistória Natural do Teste PSA

Verdadeiro negativo

Falso negativo

PSA

Positivo

Negativo

PSA

Biópsia

Câncer potencialmente invasivo

Jamais invasivo

Positivo

Negativo

Cirurgia ouRadioterapiaPositiva

Negativa

História Natural do Teste PSAHistória Natural do Teste PSA

Câncer de próstata não se torna invasivo na maioria dos indivíduos

Verdadeiro negativo

Falso negativo

DEFINIÇÃO REVISADAREVISADA DE FALSO-POSITIVIDADE

Câncer de próstata não se

torna invasivo na maioria dos indivíduos

• Indivíduos com PSA positivo, mas sem câncer de próstata…e…




• Indivíduos com PSA positivo, mas sem câncer de próstata…e…


• Individuos com câncer de próstata que jamais se torna invasivo



















Epidemiologia Translacional e Implementação*Rastreamento de Câncer de Próstata

pelo menosna população. na população.

A decisão deve ser feita A decisão deve ser feita a nível individuala nível individual

Mor

talid

ade

PSAControles

Estudo Europeu

(Schroder FH et al, 2014)

• Confundimento é sempre um viés?

• A soberania do modelo aditivo

• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade

• Análise de decisão e análise de sensibilidade

Temas de Natureza Semântica e Outros Temas de Natureza Semântica e Outros Relevantes à Epidemiologia TranslacionalRelevantes à Epidemiologia Translacional

Confundimento Confundimento é sempre um viés?.. é sempre um viés?..

A semântica da epidemiologia translacional difere da semântica da epidemiologia acadêmica?

É engraçado que somente as pessoas de quem eu

discordo são sempre enviesadas

Tradução de Conhecimentos EpidemiológicosTradução de Conhecimentos Epidemiológicos

Em alguns livros de texto de epidemiologiaEm alguns livros de texto de epidemiologia

- Viés por confundimento

- Outros tipos de viésViés de seleção

Viés de informação

Confundimento é um fenômeno comum em estudos observacionais (estudos de coorte, caso-controle, pré-pós,

quasi-experimental)

Estudos ObservacionaisEstudos Observacionais

• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...

• Servem de base a numerosas políticas de saúde

• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para prevenção primária

• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é útil à epidemiologia translacional?



• Tem servido de base a políticas de saúde



• Proibição de fumo em ambientes fechados

• Limites (padrões) de poluição atmosférica e de radiação ionizante

• Consumo de ácido fólico em produtos alimentícios

• Rótulos em alimentos processados referentes à quantidade de gorduras animais e sódio

• Vacinação

Etc, etc

Exemplos de Políticas Influenciadas por Evidências Exemplos de Políticas Influenciadas por Evidências Epidemiológicas ObservacionaisEpidemiológicas Observacionais





• Isso significa que uma associação que resulta de confundimento não tem utilidade para a epidemiologia translacional?

- Intervenções- Programas- Políticas públicas

Viés e Confundimento São Fenômenos Diferentes e Ocorrem Viés e Confundimento São Fenômenos Diferentes e Ocorrem em Fases Diferentes da “História Natural” de um Estudoem Fases Diferentes da “História Natural” de um Estudo

(Baseado em: Samet J)

População Participantes Resultados Coleta de dados

Viés de seleção

Viés de informação

Viés inferencial

Confundimento

Etnia Afro-Americana e hipertensão arterial

• Consumo excessivo de sal• Dieta altamente calórica• Obesidade• Hábitos sedentários

Variáveis de confundimento

Exemplo de Associação Resultante de Confundimento

(a) Rastreamento a fim de identificar e controlar hipertensão arterial

(b) Prevenção primária de fatores de risco modificáveis

Útil para…

Marcador de alto risco

CONFUNDIMENTO É UM CONFUNDIMENTO É UM VIÉS?VIÉS?

• Sim, se o objetivo é estabelecer causalidade: confundimento etiológicoconfundimento etiológico

Depende…

•Não, se o objetivo é identificar groups de alto risco: confundimento de Saúde Pública*confundimento de Saúde Pública*

*Donna Spiegelman





Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações em Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações em epidemiologia translacional?epidemiologia translacional?


Fumante? Exposição a asbesto*

No. Pessoas-Ano

Taxa** Risco Relativo

Diferença absoluta**

Never Baixa 280 812 2.8 1.031.0Elevada 23 686 33.8 12.1

Current Baixa 581 497 81.3 1.0555.2Elevada 50 590 636.5 7.8

**por 100 000

Mortalidade por Câncer de Pulmão/100 Pessoas-Ano Segundo Hábito de Fumar e Exposição a Asbesto, 1971-2005

*<10 anos vs. ≥30 anos de exposição ocupacional a asbesto

(Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)

Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações em epidemiologia translacional?em epidemiologia translacional?

A soberania do modelo aditivoA soberania do modelo aditivo

“A melhor forma de analisar dados é…olhar para os dados e pensar naquilo que se está vendo”

( George W. Comstock),


No. Pessoas-Ano





**por 100 000




Interação multiplicativa negativa



Risco

Risco

Relativo

RelativoRR


No. Pessoas-Ano





**por 100 000




Para a epidemiologia translacional, o modelo aditivo é soberano!

Interação aditiva positiva!



Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa ou Políticaou Política

Nível Descrição do Nível1a Revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados de boa

qualidade com homogeneidade 1b Um único ensaio aleatorizado de boa qualidade com boa precisão1c Experimentos naturais2a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de boa

qualidade com homogeneidade2b Um único estudo de coorte de boa qualidade com boa precisão2c Pesquisa de desfechos baseada em registros disponíveis3a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de casos e controles de

boa qualidade com homogeneidade3b Um único esudo de casos e controles de boa qualidade com boa

precisão4 Série de casos e estudos de coorte e de casos e controles de menor

qualidade5 Opinião de especialistas não baseada em evidências

Melhor

Pior

Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa ou Políticaou Política

Nível Descrição do Nível1a Revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados de boa

qualidade com homogeneidade 1b Um único ensaio aleatorizado de boa qualidade com boa precisão1c Experimentos naturais2a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de boa

qualidade com homogeneidade 2b Um único estudo de coorte de boa qualidade com boa precisão2c Pesquisa de desfechos baseada em registros disponíveis3a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de casos e controles de

boa qualidade com homogeneidade3b Um único esudo de casos e controles de boa qualidade com boa

precisão4 Série de casos e estudos de coorte e de casos e controles de menor

qualidade5 Opinião de especialistas não baseada em evidências





Temas Relevantes à Epidemiologia TranslacionalTemas Relevantes à Epidemiologia Translacional

A Principal Ameaça à Verdadeira Homogeneidade

Viés de Publicação: Ocorre quando fatores não relacionados à qualidade do manuscrito influenciam a probabilidade de publicação

O viés de publicação resulta de política editorial?

Os autores têm medo de rejeição de resultados “negativos”?

“Caro autor”

“Obrigado por enviar seu artigo para a nossa revista”

“Para não perder tempo, estamos incluindo duas cartas de rejeição”

“Uma para esse artigo e a outra para o próximo artigo que o Sr. nos enviar”

Fatores Associados a Viés de PublicaçãoFatores Associados a Viés de Publicação

• Maior chance de publicação se os resultados forem estatisticamente significantes

• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais

• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do que os financiados por agências públicas



• Maior chance de publicação se os resultados forem estatisticamente significantes

• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais

• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do que os financiados por agências públicas

Avaliação de Viés de Publicação Avaliação de Viés de Publicação em Revisões Sistemáticasem Revisões Sistemáticas

•“Beggs funnel plot”

•Testes de simetria

Prevenção de Viés de PublicaçãoPrevenção de Viés de Publicação

•Publicação de descrições de desenhos de estudos

•Registros (exemplo: Cochrane)

• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do seguimento, etc.)

• Diferenças com relação à fase da história natural em que o estudo é realizado

• Diferenças com relação à prevalências de modificadores de efeito

• Diferenças com relação à variabilidade da exposição e/ou do desfecho

Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos EstudosDeterminantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos

Examplos: (Armenian HK, Lilienfeld AM. Am J Epidemiol 1974;99:92-100

•Tumores de bexiga em trabalhadores expostos a pigmentos de tinturas

•Leucemia depois da explosão da bomba atômica

Período de incubação (latência) mínimo

Casos não relacionados à exposição

Núm

ero

de c

asos

TEMPO

Início da exposição

CURVA EPIDÊMICA

Agosto Setembro

Núm

ero

de c

asos

Investigação de John Snow: Número Casos de Cólera Por Data de Início da

Enfermidade

Manivela removida em 8 de setembro

Núm

ero

de c

asos

TEMPO

Início da exposição

Exemplo: terapia de substituição hormonal e câncer de mama

Estudos comresultados nulos

Estudos em que as associações

são encontradas

Heterogeneous

Câncer de Mama: Razões de “Hazards” (IC 95%) de Estrogênio + Progestina de Acordo com o Ano de Estudo em Mulheres que, na Linha de Base, Jamais Haviam Usado Terapia Hormonal:

“Women’s Health Initiative” (Modificado de: Anderson GL et al, Maturitas 2006;55:103-15)

Nos 3 primeiros anos após a introdução da terapia hormonal, não foi

observado um aumento de risco

Razões de ”Hazards”Ano



• Diferenças com relação às prevalências de modificadores de efeito



Fumo Exposição a Asbestos*

No. de Mortes

No. de Pessoas-Ano

Taxa Diferença absoluta*

Nunca Baixa 8 280 812 2.831.0Elevada 8 23 686 33.8

Atual Baixa 473 581 497 81.3555.2Elevada 322 50 590 636.5

Taxas de Mortalidade Por Câncer de Pulmão por 100 000 Pessoas-Ano, 1971-2005

(Modificado de: Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)

*Baixa: < 10 anos de exposição ocupacional

Elevada: ≥ 30 anos de exposição ocupacional

*Por 100 000 Pessoas-Ano


No. de Mortes

No. de Pessoas-Ano








Estudo No. 1Estudo No. 1*Por 100 000 Pessoas-Ano


No. de Mortes

No. de Pessoas-Ano







Estudo No. 2Estudo No. 2*Por 100 000 Pessoas-Ano


No. de Mortes

No. de Pessoas-Ano




No. de Mortes

No. de Pessoas-Ano



Estudo No. 1Estudo No. 1

Estudo No. 2Estudo No. 2

Heterogeneous



• Diferenças com relação às prevalências de modificadores de efeito



Heterogêneos

Hip

erte

nsão

Arte

rial

Consumo de Sal

Estudo AEstudo A Estudo BEstudo B

Hip

erte

nsão

Arte

rial

Consumo de Sal

Associação fraca Associação forte

100 Média

PadrãoDesviodade Variabilide eCoeficient

Efeito da Variabilidade da ExposiçãoEfeito da Variabilidade da Exposição

Hum

an p

opul

atio

n si

ze (i

n th

ousa

nds)

Correlação Entre o Tamanho da População de Oldenburg e o Número de Cegonhas Observado em Cada Ano de 1930 a 1936

Ornitholigische Monatsberichte 1936;44(2)

Number of storks

Hum

an p

opul

atio

n si

ze (i

n th

ousa

nds)

Pop

ulaç

ão H

uman

a (×

100

0)

Número de Cegonhas

Coeficiente de Correlação = 0.70

Correlações ecológicas às vezes produzem resultados mais Correlações ecológicas às vezes produzem resultados mais válidos do que estudos observacionais em indivíduosválidos do que estudos observacionais em indivíduos

Indivíduos A

BC

D

X

Y Valores médios

X

Um “detour”Um “detour”: A falácia ecológica é sempre…falácia ecológica?NÃO!

ConclusõesConclusões

• Homogeneidade não é necessariamente evidência a favor de causalidade ou efetividade (viés de publicação)

• Heterogeneidade não é necessariamente evidência de que a relação não é causal

Consequentemente, os determinantes de homogeneidade e heterogeneidade tem que ser

melhor compreendidos a fim de que estes conceitos possam ser usados a favor ou contra a existência de

uma relação causal ou efetividade positiva

Análisede

sensibilidade


sistemática




EvidênciasEstudos

epidemiológicos

RECOMENDAÇÕES

Implementação







Análise de decisão: abordagem quantitativa para a avaliacão do valor relativo (efetividade) de uma ou mais intervenções,

programas ou serviços de saúde

ÁRVORE DE DECISÃO

Nódulo de decisãoNódulo de decisão: sob controle do investigador Nódulo de probabilidadeNódulo de probabilidade: fora de controle do investigador

Uma das estratégias da análise de decisão é a construção de uma árvore de decisão, cujo objetivo é

estimar efetividade

ExemploExemplo árvore de decisão com dois nódulos de probabilidade: (1) aderência ao programa/protocolo/intervenção e (2) classe social

Classe Social Alta (0.10)

Classe Social Baixa (0.90)

CS



CS

Classe Social Alta(0.10)

Classe Social Baixa(0.90)

CS



CS

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)Nãoão(0.70)

Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades

Nãoão(0.30)

Aderência

Sim (0.70)

Aderência

Sim (0.30)



CS



CS



CS



CS

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)Nãoão(0.70)


Nãoão(0.30)

Aderência

Sim (0.70)

Aderência

Sim (0.30)

Nódulo de decisãoNódulo de decisão

Programa B

Programa A



Programa B



CS



CS



CS



CS

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Nãoão(0.30)

Aderência

Sim (0.70)

Aderência

Sim (0.30)

Nãoão(0.70)

Programa A



Programa A

Programa B



CS



CS



CS



CS

Nãoão(0.30)

Aderência

Sim (0.70)

Aderência

Sim (0.30)

Nãoão(0.70)


Programa A

Programa B



CS



CS



CS



CS

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Nãoão(0.30)

Aderência

Sim (0.70)

Aderência

Sim (0.30)

Nãoão(0.70)



Programa A

Programa B



CS



CS



CS


Mortalidade (0.10)Classe Social Alta (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Nãoão(0.30)

Aderência

CS

Sim (0.30)

Nãoão(0.70)


0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007

Aderência

Sim (0.70)


Programa A



CS



CS




Mortalidade (0.10)Classe Social Alta (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Nãoão(0.30)

CS

Sim (0.30)


0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007

Aderência

Sim (0.70)

0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315

Programa BAderência

CSNãoão(0.70)


Programa A

Programa B



CS



CS



CS



CS

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.50)

Nãoão(0.30)

Aderência

Sim (0.70)

Aderência

Sim (0.30)

Nãoão(0.70)


0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007

0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315

0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126

0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015

0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135

0.30 × 0.10 × 0.05 = 0.0015

0.30 × 0.90 × 0.10 = 0.027

0.70 × 0.10 × 0.50 = 0.035

Total = 0.2830Total = 0.2830

Total = 0.3785Total = 0.3785


Programa A

Programa B



SC



CS



CS

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Aderência

Sim (0.70)

Aderência

Sim (0.30)


Para os que aderem à intervenção,, B tem mortalidade

mais baixa do que A


Programa A

Programa B



SC



CS



CS

Mortalidade (0.10)

Mortalidade (0.20)

Mortalidade (0.50)

Mortalidade (0.05)

Mortalidade (0.10)

Aderência

Sim (0.70)

Aderência

Sim (0.30)


Para os que aderem à intervenção,, B tem mortalidade

mais baixa do que A

No entanto, aderência é maior ao programa A do que ao programa B

Programa A: maior mortality, porem, maior aderência (70%)

Aderência Classe Social

Mortal. Probab. conjunta

0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007

0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126

0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015

0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135

Mortal. total

(0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) × 100 = 28.30%

Programa B: menor mortality, porem, menor aderência (30%)



0.30 × 0.10 × 0.05 = 0.0015

0.30 × 0.90 × 0.10 = 0.027

0.70 × 0.10 × 0.50 = 0.035

0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315

Mortal. total

(0.0015 + 0.027 + 0.035 + 0.315) × 100 = 37.85%

ConclusãoConclusão: Para aderentes, a mortalidade associada ao programa B é menor do que ao programa A (isto é, o programa B é mais eficaz), mas como a aderência é maior para o programa A, a mortalidade total mortalidade total dos seus participantes, que incluem tanto aderentes quanto não aderentes, é menor do que a do programa B (isto é, o programa A é mais efetivo)

Eficácia Vs. EfetividadeEficácia Vs. Efetividade

Análisede

sensibilidade


sistemática




EvidênciasEstudos

epidemiológicos

RECOMENDAÇÕES

Implementação







Análise de SensibilidadeAnálise de Sensibilidade

Estratégia de avaliação de mudanças no “output” (resultados) de um certo modelo como resultado da

variação de certos parâmetros do modelo (ou pressupostos) dentro de uma faixa de valores razoável

(Szklo M & Nieto FJ. Epidemiology: Beyond the Basics. 3ª Edição, Jones & Bartlett, 2014)

ExemploExemplo: Qual seria diferença na mortalidade entre os programas A e B se a aderência ao programa B

aumentasse para 50%? (Pressuposto: o aumento de 30% para 50% é factível)

Programa A: maior mortality e maior aderência(70%)



0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007

0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126

0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015

0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135

Mortal. total

(0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) × 100 = 28.30%

Programa B: menor mortality, aderência aumentada para 50%

AderênciaAderência Classe Social


0.500.50 × 0.10 × 0.05 = 0.0025

0.500.50 × 0.90 × 0.10 = 0.045

0.500.50 × 0.10 × 0.50 = 0.025

0.500.50 × 0.90 × 0.50 = 0.225

Mortal. total

(0.0025 + 0.045 + 0.025 + 0.225) × 100 = 29.75%

Análise de Sensibilidade – pressuposto: Análise de Sensibilidade – pressuposto: aderência de B aumentou para 50%

(Antes: 37.85%)

O Programa A é ainda um pouco mais efetivo do que o Programa B, mas como a diferença é pequena, se o custo de B for menor, pode ser custo-

efetivo implementar o Programa B

Aderência

Sim (0.53)

Não (0.47)

(Nieto FJ, et al. Population awareness and control of hypertension and hypercholesterolemia. Arch Intern Med 1995;155:677-684; Chambless LE, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors. Am J Epidemiol 1997;146:483-494; Moore J. Hypertension. Catching the Silent Killer. The Nurse Practitioner 2005;30:16-35)

Árvore de Decisão com um Nódulo de Decisão: Terapia Anti-Hipertensiva e Enfermidade CoronarianaÁrvore de Decisão com um Nódulo de Decisão: Terapia Anti-Hipertensiva e Enfermidade Coronariana

Nota: Efetividade tem validade externa

limitada

Nódulos de chance

Sim (0.68)

Não (0.32)

Sim (0.10)

Não (0.90)

Controle da hipertensão

Controle da hipertensão

Nódulo de decisão: terapia oferecida a todos

os pacientes com hipertensão arterial

Incidência em aderentes e não aderentesIncidência em aderentes e não aderentes

SimSim: (0.53 × 0.68 × 0.005) + (0.53 × 0.32 × 0.011)= 0.0037= 3.7/1,000NãoNão: (0.47 × 0.10 × 0.005) + (0.47 × 0.90 × 0.011)= 0.0049= 4.9/1,000





• Estratégia Populacional vs. Estratégia de Alto Risco (Rose)


Hipertensão

Pressão Arterial Sistólica

No.

de

indi

vídu

os

Hipertensão

Pré-hipertensão


No.

de

indi

vídu

osEstratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco

(intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle

de todos os pacientes com hipertensão arterial de ≈15% da incidência de AVE (Law MR, et al. Br

Med J 1991;302:819-24)

Estratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco (intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle


Med J 1991;302:819-24)

Hipertensão

Pré-hipertensão


No.

de

indi

vídu

os



Med J 1991;302:819-24)

Hipertensão

Pré-hipertensão


No.

de

indi

vídu

os


No.

de

indi

vídu

os

Pré-hipertensão + hipertensão

Estratégia PopulacionalEstratégia Populacional: decréscimo de 33% do consumo per capita de sal na população

incidência de AVE de ≈22% (Law et al)



Med J 1991;302:819-24)

Hipertensão

Pré-hipertensão


No.

de

indi

vídu

os


Pressão Arterial SistólicaAntes da

intervençãoDepois da

intervenção

No.

de

indi

vídu

os





Med J 1991;302:819-24)

Hipertensão

Pré-hipertensão


No.

de

indi

vídu

os




intervenção

No.

de

indi

vídu

osPré-hipertensão + hipertensão



intervenção

No.

de

indi

vídu

os





Med J 1991;302:819-24)

Hipertensão

Pré-hipertensão


No.

de

indi

vídu

osEstratégia PopulacionalEstratégia Populacional: decréscimo de 33% do consumo per capita de sal na população





intervenção

No.

de

indi

vídu

osPré-hipertensão + hipertensão



intervenção

No.

de

indi

vídu

os

PopulacionalPopulacional

- Risco relativo baixo - Risco atribuível na população elevadoAlto RiscoAlto Risco

•Risco relativo elevado

•Risco atribuível na população baixo

Hipertensão severa (PAS= 160+ or DBP=100+ mmHg) e AVEHipertensão severa (PAS= 160+ or DBP=100+ mmHg) e AVE

- Risco Relativo ~ 4.0

- Prevalência ~ 5%

Pré-hipertensão (PA= 120-139 or DBP 80-98 mmHg) e AVE Pré-hipertensão (PA= 120-139 or DBP 80-98 mmHg) e AVE

- Risco Relativo ~ 1.5

- Prevalência ~ 50%

(Chobanian A, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572)

13%1001.01.0)(4.00.051.0)(4.00.05RA POP

20%1001.01.0) (1.50.501.0)(1.50.50RAPOP

1.01.0)(RR1.0)(RRRA

FR

FRPOP

aPrevalênci

aPrevalênci*

*Risco Atribuível na População Sem Ajuste

Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica

Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos

Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença

Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…

Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…

…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva

…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa

Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco

Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção

“Saber não é suficiente: é necessário aplicar

Ter vontade não é suficiente: é necessário fazer”

Johann Wolfgang von Goethe

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

epidemiologia translacional: desafios semânticos e outros moyses szklo homenagem a rui laurenti...

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