EPIDEMIA DE CLERA EN LONDRES METODO CLASICO DE INVESTIGACIN SEGUIDO POR JOH SNOW (1813-1858) ADAPTADO DE: TERRIS, M. BANCO DE EJERCICIOS DE EPIDEMIOLOGIA NEW YORK MEDICAL COLLEGE

EL PROBLEMA: El clera desconocido hasta cerca de 1820, excepto en la India, se difundi ampliamente en el mundo causando una serie de epidemias de efectos variables entre las cuales es de importancia mencionar la ocurrida a fines de agosto de 1854 en un sub-distrito de la ciudad de Londres. John Snow, mediante la observacin inteligente del hecho y un raciocinio inductivo, formul una hiptesis que logro comprobar y explicar la conducta de una enfermedad desconocida hasta entonces, indicando sus mecanismos de transmisin y formulando recomendaciones para su control. La descripcin siguiente se compone se extractos de la clsica monografa de Snow Sobre el modo de transmisin del Clera, segunda edicin 1854 (Snow en Clera. The Commonwealth Fund, New York, 1936). La monografa es fascinante. Aqu presentamos porciones de ella que permiten al lector ver el tipo de evidencia colectado por Snow y el modo como la evalu. sera demasiado largo dar cuenta del proceso del clera en las diferentes partes del mundo con sus efectos devastadores en muchos lugares a la vez que ha pasado leve y efmeramente sobre otros o an sin afectarlos; y a menos que este recuento se acompae sobre otros an sin afectarlos; y a menos que este recuento se acompae de una descripcin de las condiciones fsicas de esos lugares y los hbitos de las gentes, lo cual no estoy en capacidad de hacer, ello sera de poca utilidad. Hay ciertas circunstancias, sin embargo, conectadas con la expansin del clera que deben ser establecidas de una manera general. La enfermedad viaja por las grandes vas del contacto humano, nunca ms rpido que el movimiento de las gentes, y en general, mucho ms lentamente. "Su expansin de pueblo a pueblo no puede ser siempre investigada en forma exacta, pero nunca aparece, excepto cuando ha existido una amplia oportunidad de contacto humano".

TRANSMISIN DEL CLERA DE PERSONA A PERSONA: "Existen tambin innumerables ejemplos que prueban la transmisin a partir de casos individuales de una manera convincente. Ejemplos como los siguientes parecen estar libres de toda falacia". "He enter recientemente de la muerte de la esposa de un obrero, a causa del clera. Supe que un hijo de la fallecida lleg a casa enfermo con una afeccin intestinal de la cual muri en 1 2 das. Su madre que lo atendi enferm al da siguiente y al segundo da muri". "Durante la enfermedad de la seora Barnes, la madre de sta que viva en una aldea sana a 5 millas, fue llamada a atenderla. Esta seora vino y permaneci con su hija 2 das, lav las ropas de cama de su hija y sali de regreso a su casa aparentemente sana. Caminando hacia su casa empez a enfermar y fue vctima de un colapso en plena carretera. Fue llevada a casa y acostada al lado de su .esposo invlido. El y tambin la hija que viva con ellos enfermaron. Los tres murieron en dos das. "Una enfermera que atendi un paciente, al regresar a su casa enferm y muri. Una colega que la atendi tambin enferm y muri. No haba ocurrido nunca la enfermedad en esa vecindad y ningn caso ocurri durante los 15 das siguientes". "Adems de los hechos mencionados que prueban la transmisi6n de persona a persona, existen otros que muestran que: Primero, la presencia de una persona en la misma habitaci6n con un paciente atendindolo, no necesariamente la expone a veneno mrbido, y segundo, que no es requisito que una persona est cerca del enfermo para adquirir la enfermedad, ya que el material mrbido puede transmitirse a distancia. Se suele decir que si el clera fuera una enfermedad contagiosa o comunicable, su expansin debera hacerse por emanaciones del enfermo al aire que lo rodea e inhaladas por otros a sus pulmones. Estos supuestos conducen a opiniones conflictivas. Un poco de reflexin nos muestra sin embargo, que no tenemos derecho a limitar el modo como una enfermedad se propaga, ya que las enfermedades comunicables bien conocidas se propagan de muy diferentes

maneras. La sarna y otras enfermedades de la piel se transmiten de un modo, la sfilis de otro; y los parsitos intestinales de otra manera muy diferente."

PROPAGACIN POR MATERIAL MRBIDO QUE PENETRA AL CANAL ALIMENTICIO "La patologa del clera es capaz de indicarnos el modo de comunicacin de la enfermedad. Si ella fuera precedida por fiebre o cualquier otro sntoma constitucional, nos quedaramos sin pistas de la va de entrada del veneno mrbido. Pero de todo lo que he podido aprender de mis observaciones personales y las de otros, yo concluyo que el clera invariablemente comienza con la afeccin del canal digestivo. La enfermedad usualmente progresa con tan poco malestar general que el paciente no se considera a s mismo en peligro y solo consulta cuando la enfermedad est muy avanzada. En algunos casos, hay mareos y sensacin de desmayo antes de que se presenten las evacuaciones del estomago o del intestino; pero no hay duda de que esos sntomas se deben a la exudacin de las membranas mucosas, la cual es evacuada posteriormente en forma copiosa ... En todos los casos que yo he atendido, la prdida de lquidos por estmago e intestino ha sido suficiente para producir colapso, cuando la condicin previa del paciente es tenida en cuenta junto con la intempestividad de las prdidas y la circunstancia de que el proceso de absorcin parece estar suspendido". "Teniendo en cuenta que el clera comienza con una afeccin del canal digestivo y que la sangre no est afectada en los primeros estados de la enfermedad, se deduce que el material mrbido que la produce debe entrar por el canal digestivo, de hecho debe ser deglutido accidentalmente y el aumento del material mrbido o veneno colrico debe tener lugar en el interior del estmago y el intestino. Parece que el veneno colrico acta como un irritante de la superficie del estmago y del intestino extrayendo lquido de la sangre de los capilares, por un poder anlogo al de las clulas epiteliales de varios rganos que extraen las diferentes secreciones en el cuerpo sano, ya que el material mrbido del clera teniendo la propiedad de reproducirse, debe necesariamente tener un tipo de estructura: parecido al de una clula. No es objecin el hecho de que la estructura del veneno colrico no pueda verse al microscopio, ya que el material mrbido de la viruela y del chancro puede solo reconocerse por sus efectos y no por sus propiedades fsicas. "El perodo transcurrido entre la entrada del material mrbido y el comienzo de la enfermedad es llamado perodo de incubacin. Es en realidad un perodo de reproduccin del material mrbido. En el clera este perodo es mucho ms corto que en la mayora de otras enfermedades epidmicas o comunicables; en

general flucta entre 24 y 48 horas. Es por la brevedad de este perodo y por la cantidad de veneno mrbido contenido en las evacuaciones que el clera a veces se propaga con increble rapidez".

EL CLERA CERCA A GOLDEN SQUARE "El ms terrible brote de clera que haya ocurrido jams en este reino tuvo lugar en Broad Street, Golden Square y las calles aledaas, hace pocas semanas. En un rea de 200 metros del punto donde se cruzan Cambridge Street y Broad Street, ocurrieron ms de 500 casos fatales de clera en 10 das. La mortalidad en esta rea probablemente iguala a las ms altas que hayan ocurrido en este pas an por la peste; y fue mucho ms sbita, ya que el mayor nmero de casos fallecieron en pocas horas. La mortalidad hubiera sido mayor de no haberse sucedido una escapada de las gentes hacia otros, sitios, aun dejando sus enseres para mandar por ellos en ocasin ms propicia. Muchas casas fueron cerradas debido a la muerte de sus propietarios, y gran cantidad de comerciantes que permanecieron all, enviaron sus familias a otros sitios, as que, en menos de 6 das despus del comienzo de la epidemia, las calles ms transitadas estaban desiertas, faltando ms de las 3/4 partes de la poblacin" . "Hubo unos pocos casos de Clera en la vecindad de Broad Street, Golden Square, a fines de agosto; y el llamado brote, que comenz en la noche del 31 de agosto y 1 de septiembre, fue solo un recrudecimiento de la enfermedad. Tan pronto me enter de la situacin, sospeche de alguna contaminacin del agua de la muy frecuentada bomba de Broad Street, cerca al final de Cambridge Street, pero al examinar el agua en la noche del 3 de septiembre, encontr tan pocas impurezas orgnicas en ella que no me atrev a llegar a ninguna conclusin". "Pesquizas posteriores me demostraron que no exista en esa localidad ninguna otra circunstancia comn, diferente al agua de la bomba mencionada. Encontr adems, que el agua vari durante los dos das siguientes en la cantidad de impureza orgnica visible, a simple vista, en forma de pequeos flculos blanquecinos; y pude concluir que al comienzo del brote pudo haber sido an ms impura. Por lo tanto, solicit permiso a la Oficina General de Registro para sacar una lista de las defunciones por clera ocurridas durante la semana que termin el 2 de septiembre, el cual me fue gentilmente concedido". "Al da siguiente de una entrevista que tuve con el Consejo de la Parroquia de St. James el jueves 7 de septiembre en la noche, la manilla de la bomba fue retirada".

"La tabla muestra las caractersticas cronolgicas de este terrible brote de clera"

.

FECHA

N DE ATAQUES FATALES

MUERTES

Agosto 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 8 56

1 0 2 0 0 2 0 0 1 0 1 2 3

FECHA

N DE ATAQUE FATALES 143 116 54 46 36 20 28 12 11 5 5 1 3 0 1 4 3 3 0 0 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 45 616

MUERTES

Septiembre

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Fecha desconocida: TOTAL

70 127 76 71 45 37 32 30 24 18 15 6 13 6 8 6 5 2 3 0 0 2 3 0 0 2 0 2 1 0 0 616

"Muy pocos de los 56 casos ocurridos en agosto 31 se presentaron antes de las horas de la noche. El comienzo fue extremadamente sbito y comenz en la noche de agosto 31 y septiembre 1. Casi no hubo diarrea premonitoria en los casos que ocurrieron en los tres primeros das del brote, y solo muy pocos casos se recuperaron.

"El mayor nmero de ataques ocurri el de septiembre (143) inmediatamente despus del comienzo del brote. Al da siguiente empez a disminuir a 116 y el tercer da, la cifra baj a 54. Los casos nuevos empezaron a disminuir da a da. El 8 de septiembre, da en que la manilla de la bomba fue retirada, se presentaron 12 casos". "No hay duda que la mortalidad fue en mucho disminuida por la escapada en masa de la poblacin inmediatamente despus del comienzo del brote; pero los ataques ya de por s haban disminuido mucho antes de que la bomba fuera sellada; lo que es imposible decidir es S1 el pozo an contena el veneno colrico en actividad, o si por alguna causa el agua se viera libre de l". "Hay una Cervecera en Broad Street cerca a la bomba y al percatarme de que ninguno de los obreros haba muerto de clera, llam al Sr. Huggins, su propietario. El me inform que de los 70 obreros de la cervecera ninguno haba sufrido de clera, al menos en forma grave, solo dos haban estado levemente afectados en el tiempo en que la enfermedad prevaleca. A los obreros se les permita beber cierta cantidad de malta, y el Sr. Huggins estaba seguro de que ellos nunca tomaban agua". "Una encuesta realizada en 418 personas de los 896 residentes en Broad Street, revel las relaciones entre enfermedad y consumo de agua, de la bomba incriminada, en la siguiente forma: entre consumidores enfermaron 80 y no enfermaron 57; entre personas que no consumieron agua de la bomba de Broad Street enfermaron 2 y no enfermaron 279; lo que significa que entre los enfermos de clera, la relacin consumo-no consumo fue de 80/2. Entre los que escaparon de la enfermedad, la relacin fue de 57/279. CONSUMIERON S No Total ENFERMARON S No 80 57 2 279 82 336 TOTAL 137 281 418

La tasa de ataque total ha sido de 19.6% (82 : 418 x 100) . Para establecer la importancia de la bomba de agua como fuente de contaminacin tenemos que comparar la tasa de ataque entre los que han consumido el agua con la tasa de ataque entre los que no han consumido el agua.

T. Ataque entre los que han consumido =

T. Ataque entre los que no han consumido =

Este estudio demostr la transmisin hdrica del brote. "Mientras que la contaminacin del agua de Broad Street con las evacuaciones de los enfermos da la explicacin exacta al terrible brote de la Parroquia de St. James, no hay otra circunstancia que ofrezca otra" explicacin, cualquiera que sea la hiptesis que se adopte sobre la naturaleza y causa de la enfermedad... ". PREGUNTA 10: Por qu Snow, adems de estudiar la proporcin de enfermos entre los que consumieron el agua, tambin analiz la proporcin de enfermos entre los que no utilizaron la fuente de agua. y El anlisis revelo la transmisin hdrica de la enfermedad

PARTE I UNA LLAMADA URGENTE El viernes 28 de diciembre de 1973, el Servicio Seccional del Departamento de Sur inform a la Divisin de Informacin y Anlisis Epidemiolgico del Ministerio de Salud de Bogot que en el rea del Municipio de Quebradanegra se vena presentando una situacin de emergencia por el desusado aumento de casos de enfermedad letal entre algunos animales de la regin durante el ltimo mes. Adicionalmente, las autoridades sanitarias locales y los mdicos particulares haban venido observando un incremento inusitado, en los tres ltimos das, de casos humanos diagnosticados como fiebre tifoidea y atribuidos a contaminacin del agua con los cadveres putrefactos de los animales muertos, suposicin que estaba reforzada por las creencias populares y por la propaganda hecha por el Centro Asistencial local sobre la convivencia de la aplicacin de la vacuna antitifodica para evitar la enfermedad. En realidad, esto ltimo fue lo que origin la llamada del Servicio Seccional en demanda de mayor cantidad de vacuna. PREGUNTA 1: Con la informacin anterior, qu hiptesis acerca de la situacin presentada podra plantear usted en lo relativo a:

a) Relacin Temporal entre la mortalidad animal y la morbilidad humana. y La relacin temporal entre la mortalidad animal y la morbilidad humana planteada est determinada por una mayor mortalidad animal (animales que enfermaron en un momento y que fueron reservorios) causaran una mayor morbilidad en humanos siempre y cuando est presente el vector transmisor, es una relacin directamente proporcional.

b) Posible fuente de infeccin y tipo de fuente de infeccin.

y

La posible fuente de infeccin, es el agua contaminada con salmonella y el tipo de fuente de infeccin es comn.

c) Posible modo de transmisin del agente.

y

El modo de infeccin es indirecta a travs de un vehculo inanimado

PREGUNTA 2: Qu informacin adicional solicitara usted a la persona que hizo la llamada telefnica desde el Servicio Seccional? y y Cul es la poblacin bajo riesgo (Numero)? Y en qu sector se presento la situacin epidemiolgica? Desde cundo se presento la situacin epidemiolgica? Y cul es el rango de edad de los pacientes?; casos mortales?

PARTE II EPIZOOTIA Y EPIDEMIA

MS INFORMACIN TELEFNICA Se pudo saber, adems, que entre el 25 de diciembre y el 28 de diciembre, da de la llamada, se haban presentado en la localidad 10 casos humanos de enfermedad cuya sintomatologa estaba caracterizada por: temperatura de 37 C, cefalea retroorbitraria, dolor lumbar moderado, mareos, discreta incoordinacin en la marcha, estreimiento y nuseas. La prueba de Widal oscilaba entre 1:40 y 1:80. Ninguno de los casos en humanos haba sido fatal hasta el momento. PREGUNTA 3: Con la informacin que se tiene hasta el momento, discuta usted el diagnstico diferencial de la enfermedad: a) Diagnostico diferencial de otras salmonelosis no tifsicas que causen fiebre entrica, debido a la antigenicidad cruzada entre las mismas. b) Leptospirosis que tambin causa cefalea, fiebre y dolor pre orbital lo cual se descartara mediante cultivo del organismo c) Diagnostico diferencial de malaria en caso de zonas endmicas o personas que hayan visitado esas zonas durante las ltimas 2 semanas, tambin cursa con los sntomas antes citados mediante deteccin de Ac. M d) Brucelosis, la cual cursa con los mismos sntomas y descartada mediante anlisis de sangre.

PREGUNTA 4: Qu valor tienen los resultados de la prueba de Widal en los primeros das de un proceso febril sospechoso de fiebre tifoidea? Es suficiente un solo resultado de Widal positivo para confirmar el diagnstico? y Resultados de la prueba de widal para los primeros das de infeccin: Antgeno 0 >= 1:40 o ms; Antgeno H >= 1:80 o ms, estos ttulos, sugieren el diagnostico en personas no vacunadas, siempre que viva en zonas no endmicas.

No es suficiente, se necesita de dos pruebas 1 semana de por medio para tener valores aceptables. Adems debemos tener en cuenta que si solo se tomara en cuenta esta prueba se sobre diagnosticara fiebre tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones cruzadas.

PREGUNTA 5: Coincide su diagnstico con el de los mdicos de Quebradanegra? y Los valores que presentaron las diez personas no son significativos segn los parmetros antes mencionados pero podran producirse falsos negativos. Por lo cual se difiere de ese diagnostico.

Qu prueba es ms especfica para confirmar fiebre tifoidea en la primera semana de la enfermedad? y La prueba ms especfica para confirmar la fiebre tifoidea y adems definitiva es el aislamiento del germen en hemocultivo .

PARTE III UN DATO IMPORTANTE Por otra parte, el informante agreg que entre el 25 de noviembre y el 28 de diciembre, da de la llamada, haban muerto cerca de 80 equinos en el municipio, cuyos cadveres haban sido incinerados unos pocos y otros continuaban en proceso de putrefaccin, diseminados por el lugar. PREGUNTA 6: Este dato adicional, Modifica su diagnstico y le hace sospechar de alguna otra entidad? y Modifica el diagnostico, hace sospechar de una relacin entre la mortalidad equina y la morbilidad en humanos, causada por un organismo zoontico. Podra tratarse de una enfermedad de tipo viral posiblemente Encefalitis equina venezolana (EEV)

y

PREGUNTA 7: Con lo que conoce hasta el momento, Qu hara usted si fuera el epidemilogo del Ministerio de Salud Pblica que recibi la llamada en Bogot ese viernes 28 de diciembre de 1973? y En respuesta a la notificacin, se hara presente en el lugar a autoridad epidemiolgica con su equipo de profesionales capacitados para ordenar la toma de muestras de descarte mediante hemocultivo de los pacientes enfermos diagnosticados con tifoidea. A la vez toma de muestras para diagnostico de EEV que es la segunda hiptesis. Y a travs de los resultados establecimiento de la cadena epidemiolgica para tomar medidas de accin y controlar la epidemia.

PARTE IV INVESTIGACIN EN EL TERRENO El da 3 de enero de 1974, sali para el Municipio de Quebradanegra un grupo de epidemilogos del Ministerio de Salud y del INPES para adelantar una investigacin en el terreno. ECOLOGA El Municipio aludido queda al sur de la Capital del Departamento, a 40 minutos por carretera, y est localizado en un valle rodeado de montaas y bordeado por el Ro Magdalena. Su altitud es de 676 metros sobre el nivel del mar y su temperatura media de 27 C Tiene una extensin de 664 Km2. Predomina la vegetacin tropical con grandes extensiones de pastos y cultivos de arroz, sorgo y yuca. Hay tambin abundante ganado vacuno y caballar y algunas industrias de ladrillo. Las habitaciones son rudimentarias, sin proteccin de anjeos y rodeadas de aguas estancadas. POBLACIN La composicin de la poblacin del Municipio por grupos de edad y distribucin urbano rural, aparece en el Cuadro 1.

La poblacin rural repartida en 12 veredas (Grfico 1) y sus habitantes son generalmente pequeos propietarios agrarios y ganaderos que tienen como su centro de comercio y de abastecimiento el casco urbano, en especial los domingos, da del mercado tradicional. Tambin se presenta en el Grfico 1 A la poblacin estimada de equinos por veredas o caseros. CUADRO 1 POBLACION DEL MUNICIPIO DE QUEBRADANEGRA POR GRUPOS DE EDAD, SEXO Y DISTRIBUCIN URBANO RURAL. DICIEMBRE DE 1973

GRUPO DE URBANO EDAD (AOS) 1 14 5 14 15 y + 311 1.124 2.360 4.178

RURAL

M.

F.

TOTAL

445 380 376 1.611 1.370 1.365 3.382 2.875 2.867 5.987 5.091 5.074

756 2.735 5.742 10.165

TOTAL

7.973

11.425 9.716

9.682

19.398

M. = F. =

Masculino Femenino CUADRO 1 A POBLACION EQUINA DE QUEBRADANEGRA POR VEREDA VEREDA POBLACIN EQUINA 55 110 1.250 42 110 30 142 200 1.939

Palmar San Roque Cabecera Municipal Llano Alto Las vegas Placer Blanco Llano Bajo TOTAL

Mortalidad animal Por informacin directa, obtenida de los habitantes y de las autoridades sanitarias, se confirm que hacia el 25 de noviembre se haban comenzado a presentar casos de enfermedad en equinos que se caracterizaban por la siguiente evolucin: Al comienzo, el animal presentaba dificultad para la movilizacin de las extremidades posteriores y su andar se tornaban lento y tambaleante, con la cabeza y la cola cada; la temperatura corporal ascenda rpidamente. A las pocas horas, las cuatro extremidades quedaban afectadas, y el equino para conservar el equilibrio, adoptaba una posicin conocida como de caballete en la que abra las extremidades para aumentar su base de sustentacin. Posteriormente su incoordinacin era mayor y tal vez a causa de fuerte cefalea (producto de la congestin cerebral constatada luego en la autopsia) el animal empezaba a dar vueltas en un pequeo permetro, golpendose contra cercas y contra obstculos naturales, hasta encontrar accidentalmente alguna cuneta o irregularidad en el terreno para luego caer e iniciar su fase de letargia y muerte. Todo este proceso dura entre 8 y 12 horas.

PREGUNTA 8: Con la informacin que tiene hasta el momento, confirme o niegue su sospecha diagnstica planteada en la respuesta a la pregunta 6.

y

Se confirma la sospecha de EEV y debido a que es una zoonosis podemos inferir que es la causante de la morbilidad humana.

Cul es su diagnstico clnico de la mortalidad animal? y El diagnostico clnico es la Encefalitis equina venezolana

PREGUNTA 9: Cules otros datos sobre la epizootia quisieras conocer, que fueron factibles de obtener en el terreno? y Un dato muy importante es la presencia de aguas estancadas, precipitaciones fluviales, el estado general del terreno y su factibilidad para la multiplicacin de vectores transmisores de la EEV en la zona epizotica.

PARTE V EVOLUCIN Y ORIGEN DE LA EPIZOOTA Con la ayuda del promotor de saneamiento y por interrogatorio directo de los habitantes de la cabecera municipal, fue posible conseguir datos ms completos sobre el origen y la distribucin temporo-espacial de la epizootia. El 25 de noviembre, da del mercado tradicional y a causa del transporte de productos hasta la cabecera municipal, haba en esta una gran cantidad de equinos. La vspera, sbado 24 de noviembre, fue llevado a la poblacin de Quebradanegra un caballo proveniente de la vereda Palmar y de propiedad del Sr. Luis Parra. El animal permaneci en el lugar a partir de las horas de la tarde y muri el da siguiente con la sintomatologa y la evolucin anotada anteriormente. A partir de la fecha mencionada (25 de noviembre) se presentaron numerosas muertes de caballos y burros cuya localizacin espacial se resume en el Cuadro 2.

CUADRO 2

TASAS DE ATAQUE DE MUERTES DE EQUINOS POR LUGAR DE OCURRENCIA, QUEBRADANEGRA, POR VEREDAS, NOVIEMBRE 25 A DICIEMBRE 21 DE 1978 VEREDAS N DE MUERTES Palmar 7* San Roque 2 Cabecera Municipal 3 Llano Alto 8 Las Vegas 25 Placer 5 Blanco 8 Llano Bajo 7 Total 65 *Incluye el caso inicial. Nota: Calcule la tasa de ataque total y por vereda POBLACIN 55 110 1.250 42 110 30 142 200 1.939

A partir del 22 de diciembre de 1973 y hasta el 5 de enero de 1974, las muertes de equinos continuaron presentndose. El grupo de investigadores pudo saber la fecha de muerte de estos ltimos casos y su distribucin aparece en el Cuadro 3. CUADRO 3

MUERTES EQUINAS SEGN FECHA DE DEFUNCIN DEL ANIMAL, QUEBRADANEGRA, DICIEMBRE 22 DE 1973 A ENERO 5 DE 1974 FECHA 1973 Dic. 22 25 26 27 29 30 31 1974 Ene. 2 5 Total: N DE MUERTES 2 4 6 5 4 1 3 3 _1_ 29

PREGUNTA 10: Cul es la diferencia entre caso primario y caso ndice? Dentro de cul categora podra colocarse el caballo de propiedad del Sr. Luis Parra? y Caso primario.- es el primer caso que se presenta en el curso de un brote y cumple las condiciones para incriminarlo como la fuente de origen de los casos posteriores. Caso ndice.- primer caso notificado a la autoridad. y El caballo de propiedad del Sr. Luis Parra puede catalogarse como caso ndice, mas no como caso primario ya que la notificacin fue hecha ante la presencia de humanos enfermos con sntomas antes descritos y con la intensin de pedir vacunas para los mismos.

PREGUNTA 11: En el mapa que aparece en el Grafico 1, site los datos del Cuadro 2.

a) Cmo interpreta usted esta distribucin de las muertes de equinos? y Ponemos como foco infeccioso primario la vereda del palmar de donde se traslado un caballo hacia la poblacin de quebradanegra, este ya estaba enfermo. Debido a que haba un gran movimiento por ser el 25 de noviembre da del mercado tradicional en la cabecera municipal donde se trasladaron gran cantidad de animales incluido en caso primario. Si vemos la tendencia de distribucin alrededor de la carretera podemos inferir que por medio de esta fue que se difundi la enfermedad ms rpidamente debido al traslado de animales y por consiguiente del agente infeccioso.

b) Qu modo de transmisin se inclina a sospechar?

y

Despus que la hembra del mosquito ingiere la sangre infectada de quidos enfermos durante la fase febril, puede transmitir la enfermedad por una serie de picaduras a quidos sanos y al hombre lo cual se trata de una transmisin horizontal.

c) Es esta distribucin compatible con la informacin que se obtuvo sobre el origen de la epizootia? y Si es compatible segn nuestro anlisis, la distribucin se produjo alrededor de donde se presento el caso primario.

d) Qu elemento se requiere para que la cadena de transmisin que ha sospechado sea congruente con los hechos? y Se necesita la presencia de mosquitos transmisores principalmente adems de otros factores.

PREGUNTA 12: Utilizando el Grafico 2, trace una curva epizotica con los datos de mortalidad equina que aparecen en el Cuadro 3. La distribucin temporal de las muertes equinas es compatible con el anlisis de los datos sobre distribucin espacial?

MUERTES DE EQUINOS, SEGN FECHA DE DEFUNCIN DEL ANIMAL, QUEBRADANEGRA, DIC. 22/73-ENE. 5/747 6 5 4 3 2 1 0

N de muertes de equinos

La distribucin temporal de las muertes de equinos si es compatible con el anlisis de los datos sobre distribucin espacial, debido a que si contamos que el periodo de incubacin del virus de la EEV en equinos es de 2-5 das con un promedio de 3 das, se halla una relacin con la distribucin de la enfermedad. Del 22-dic (2 casos)..3 das25-dic (4 casos), y si relacionamos las dems muertes con un intervalo de 3 a 5 das obtenemos que hay una compatibilidad fehaciente.

PREGUNTA 13: Resuma lo que conoce sobre la epizootia en trminos de origen, modo de transmisin, tipo de fuente de infeccin y distribucin temporo-espacial.

Origen: Una vez introducido el virus en un rea geogrfica, ocasiona epizootias que ocurren al final de la poca de lluvias en las regiones tropicales y subtropicales de Amrica, reas caracterizadas por una geografa, flora y clima desrtico, seco o muy seco. Las epizoodemias son causadas por las variantes I AB y IC de EEV y las infecciones en humanos, aparecen paralelamente a las de los quidos. Modo de transmisin Como los quidos presentan viremias extremadamente altas, cada animal puede infectar un gran nmero de mosquitos en un da y facilitar tambin la transmisin mecnica del virus por algunos dpteros. El estado virmico persiste por 4 a 5 das en el quido infectado y en un corto perodo de tiempo, el virus se propaga hacia las poblaciones humanas a travs de la picadura de estos dpteros. (T. Horizontal) Tipo de fuente de infeccin El tipo de fuente de infeccin es de fuente propagada, mediada por un vector. Distribucin temporo-espacial: La distribucin espacial de la enfermedad en individuos no relacionados nos proporciona clara evidencia de una transmisin horizontal para el caso de la EEV mediada claramente por un vector como son los mosquitos hematfagos. La distribucin temporal nos dice que se trata de una epidemia propagada en el caso de la EEV de presentacin repentina, inesperada y violenta.

ORIGEN Y EVOLUCIN DE LA EPIDEMIA MORBILIDAD EN HUMANOS A la entrada de Cabecera Municipal se encuentra el Hospital El Trisagio, principal centro asistencial de la zona, que funciona en una amplia edificacin. Tiene 39 camas y est manejando por personal profesional (un mdico, un odontlogo y un bacterilogo) y auxiliar (auxiliares de enfermera y un promotor de saneamiento). Presta atencin a la casi 20,000 personas de surea de influencia. El da 5 de enero, el grupo de investigadores encontr que haba 18 pacientes hospitalizados con la sintomatologa que ya conocemos y que, bajo el diagnstico de fiebre tifoidea, reciban tratamiento a base de cloranfenicol, lquidos parenterales y analgsicos. PREGUNTA 14: De qu manera analiza usted la informacin sobre la morbilidad en los pacientes del hospital a la luz de los datos?

Se analizan de la siguiente manera

Lo cual nos dice que enferman 9.27 personas por cada 10 000 habitantes, sin embargo estas personas aun estn diagnosticadas con fiebre tifoidea y es necesario descartar esta situacin y saber si la tasa de morbilidad obtenida es relacionada a la EEV

PREGUNTA 15: Qu accin propondra usted para determinar que la prevalencia del da 5 de enero podra superar el patrn habitual y as poder concluir que se estara frente a una situacin epidmica? y Es necesario revisar registros anteriores de la enfermedad y estimar si la prevalencia ha superado el patrn habitual de presentacin

PARTE VII ESTUDIO DE LA TENDENCIA ANTERIOR Para poder comparar la incidencia observada con el patrn habitual de incidencia de casos similares, se revisaron las historias clnicas del hospital al 1 de julio de 1973 hasta el 7 de enero de 1974. Se estudiaron 650 historias clnicas seleccionndose aquellas que con el diagnstico de Sndrome Febril Agudo (SFA) presentaban caractersticas iguales o no a los actuales diagnsticos del mismo sndrome y que venan siendo tratados como cuadros de fiebre tifoidea. Se encontr, en efecto, que aquellos diagnsticos de SFA, caracterizados por una gran variedad de signos y sntomas, con una evolucin promedio de 8 das, estaban mezclados dentro del amplio concepto de SFA con un cuadro cuya sintomatologa y evolucin lo hacan compatible con encefalitis equina venezolana en humanos En el Cuadro 4 se presenta la incidencia mensual de casos SFA, compatibles y no compatibles con casos humanos de encefalitis equina venezolana, entre julio/73 y enero/74. CUADRO 4 NMERO DE CASOS DE SFA, COMPATIBLES Y NO COMPATIBLES CON ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA EN HUMANOS, QUEBRADANEGRA, JULIO 973-ENERO 1974

MES

SFA COMPATIBLE CON EEV 7 20

Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero

SFA NO COMPATIBLE CON EEV 6 5 5 5 6 5 5

TOTAL

6 5 5 5 6 12 25

Los 27 casos de SFA compatibles con EEV en humanos, que aparecieron hacia fines de diciembre/73 y comienzos de enero/74, que pudieron ser estudiados personalmente por el grupo de investigadores, tuvieron su fecha de iniciacin (hospitalizacin), como se muestra en el Cuadro 5.

CUADRO 5

CASOS COMPATIBLES CON EEV, SEGN EDAD, SEXO Y FECHA DE INICIACIN (HOSPITALIZACIN), QUEBRADANEGRA, DIC./73-ENE./74 CASO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 EDAD (AOS) 44 24 42 36 40 16 53 8 7 13 2 17 15 16 18 48 54 21 16 11 14 32 23 9 8 15 15 SEXO M F M M M M M M M F F M M M F M M M M M M M F M M M M FECHA DE INICIACIN Diciembre 28 Diciembre 30 Diciembre 30 Enero 2 Enero 2 Enero 3 Enero 3 Enero 3 Enero 3 Enero 4 Enero 4 Enero 4 Enero 4 Enero 4 Enero 4 Enero 4 Enero 4 Enero 4 Enero 4 Enero 5 Enero 6 Enero 6 Enero 7 Enero 7 Enero 7 Enero 7 Enero 7

PREGUNTA 16: Con los datos del Cuadro 4, construya un grfico lineal diferenciando la tendencia del SFA compatible con EEV, del SFA no compatible con el EEV y del total, en el Grfico 3 que se adjunta. Qu conclusiones obtiene de su anlisis?

INCIDENCIA DE CASOS DE SFA COMPATIBLES Y NO COMPATIBLES CON ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA EN HUMANOS, QUEBRADANEGRA, JUL./73 - ENE./7430 25 20 15 10 5 0 julio agosto setiembre octubre noviembre diciembre enero total

SFA compatible con EEV

SFA no compatible con EEV

En el cuadro se observa una relacin entre la presentacin de EEV y el sndrome febril agudo. De julio a noviembre hay prevalencia constante de casos de SFA por causas diferentes a EEV. Sin embargo en noviembre cuando se present la EEV aumento la incidencia de casos compatibles de SFA con EEV estipulando una relacin entre ambas variables. A mayor nmero de casos de EEV habr una mayor incidencia de casos compatibles de sndrome febril agudo.

PREGUNTA 17: Con los datos de Cuadro 5, elabore una curva epidmica de casos humanos en el mismo Grfico 2 que le sirvi para la curva de muertes en animales.

INCIDENCIA DE MUERTES DE EQUINOS, Y CASOS COMPATIBLES CON EEV HUMANA, QUEBRADANEGRA, DIC. /73-ENE. /7412 10 8 6 4 2 0

N de muertes de equinos

Casos compatibles con EEV humana

a) Qu relaciones temporales puede apreciar en la aparicin de la epizootia y el comienzo de la epidemia? y La aparicin de la epizootia se produce con poca severidad en cuando al nmero de animales afectados y la distancia de 3 das entre los casos producidos posteriormente nos dice que se trata de una epidemia de tipo propagada, lo cual verificamos analizando los casos posteriores.

Adems los periodos coinciden con el tiempo de incubacin del agente en equinos y en humanos tambin coincide (5-15)

b) Cuntos das transcurrieron entre el punto de mayor incidencia de la epizootia y el de la epidemia? y Transcurrieron nueve das.

c) Considerando que el periodo de incubacin de la encefalitis equina venezolana en el hombre oscila entre 5 15 das (mediana 11 das), existe congruencia entre las relaciones temporales del fenmeno epizotico y del epidmico? Por qu? y Si porque la relacin entre los periodos de incubacin y la presentacin de de la enfermedad tanto en humanos como en equinos es congruente.

d) A qu se atribuye la terminacin de la epizootia y de la epidemia? y La transmisin epidmica cesa, cuando los huspedes amplificadores susceptibles son agotados por infeccin natural o la inmunizacin

PREGUNTA 18: Con los datos de los Cuadro 1 y 5, obtenga tasas de ataque por edades y antelas en el Cuadro 6. CUADRO 6 TASAS DE ATAQUE DEL SINDROME FEBRIL AGUDO (SFA) COMPATIBLE CON EEV, POR GRUPO DE EDAD, QUEBRADANEGRA, DIC./73-ENE./74 EDAD (AOS) 1-5 5 14 15 y ms Total N DE CASOS 1 7 19 27 POBLACIN 756 8. 477 10. 165 19. 398 TASA DE ATAQUE % 0.13 0.08 0.19 0.14

Qu conclusiones puede obtener de su anlisis?

PREGUNTA 19: Basado tambin en los datos de los Cuadros 1 y 5, obtenga tasas de ataque por sexo y antelos en el Cuadro 7. Considere que la poblacin del Municipio de Quebradanegra tiene un 51% de mujeres y 49% de hombres en cada grupo de edad. CUADRO 7 TASAS DE ATAQUE DE SFA COMPATIBLES CON EEV, POR SEXO, QUEBRADANEGRA, DIC./73-ENE./74 HOMBRES EDAD 5 5 14 15 y ms Total CASOS 0 5 17 22 POBLACIN T. DE A% CASOS 1 1 3 5 MUJERES POBLACIN T. DE A%

PREGUNTA 20: Qu hiptesis puede proponer del anlisis de los dos cuadros anteriores (Cuadro 6 y 7) en lo relativo al riesgo de adquirir la enfermedad?

PREGUNTA 21: A qu se designa como variable de confusin en epidemiologa analtica? El efecto de confusin se produce cuando en el anlisis de una relacin, existe distorsin en el efecto estimado, el que es producido por la presencia de una variable extraa en el estudio de la asociacin. Muy importante en estudios observacionales y no en estudios experimentales ya que estos ltimos permiten manejar bien la informacin. Nos lleva a cometer errores de tipo 1(falso positivo) o errores tipo 2 (falso negativo).

PREGUNTA 22: Qu otra informacin es necesaria para explicarse tanto el fenmeno epizotico como el fenmeno epidmico, sus relaciones temporo- espaciales y el modo de transmisin de la enfermedad?

PARTE VIII VECTOR Y RESERVORIO Los investigadores dirigieron sus pesquisas tambin hacia la bsqueda del vector y del reservorio del agente. En efecto, en las veredas de Oritos y en la cabecera Municipal se capturaron mosquitos de los gneros Culex, Anopheles y Psorophora, reconocidos vectores biolgicos del virus de la encefalitis equina venezolana. Estos vectores fueron capturados especialmente entre las 5 y las 8:00 p.m. Tambin comprobaron la presencia de una rata de pastos y malezas bajas, que se ha reconocido igualmente como reservorio natural del mismo agente. PREGUNTA 23: Finalmente, qu otros pasos hay que dar para completar el estudio?

PARTE IX EL AGENTE Para confirmar la evidencia clnica y epidemiolgica de que se trataba de una epizootia de encefalitis equina venezolana a la cual haba seguid una epidemia e casos compatibles con EEV en humanos, se tomaron muestras de suero equino y humano, adems de especmenes de autopsia de dos animales muertos. Las muestras y los especmenes fueron procesados en el Laboratorio Nacional de Salus y las hiptesis diagnsticas y epidemiolgicas fueron comprobadas al aislarse el arbovirus del Grupo A, responsables del brote. PREGUNTA 24: Qu medidas de control recomendara usted? Control de vectores.- Usar los recursos disponibles para el control de mosquitos adultos sin embargo, es muy difcil realizar el control de estos vectores, se ha intentado el uso de productos qumicos pero estos tambin causan dao a otros seres vivientes, tambin se introdujo peces que se alimentan de larvas de mosquito, mallas mosquiteras, repelentes, etc. Pero todos estos mtodos resultaron relativamente ineficaces Control del husped.- vacunacin con virus vivo o inactivado a los equinos sin embargo es imposible vacunar a los reservorios ecolgicos que hacen de amplificadores de la enfermedad. Observar y analizar la existencia de febriles humanos (sndrome febril) en los establecimientos de salud Educacin sanitaria a nivel comunal con nfasis en la difusin de acciones que disminuyan el riesgo de infeccin como el uso de mosquitero, mejoramiento de viviendas, eliminacin de criaderos y otros Vigilancia sobre el movimiento de animales provenientes de zonas de riesgo.