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中国医学伦理学Chinese Medical Ethics

2012 年 2 月Feb． 2012

第 25 卷第 1 期Vol． 25 No． 1

试论医儒关系的道德论证模式*

程国斌( 东南大学医学人文学系，江苏 南京 210009)

〔摘要〕医儒关系的研究一直是中国传统医学伦理学的重点议题之一。“医乃仁术”之说向被看作是不争之论，历代学者从家庭伦理、政治伦理和个人道德修养等三个方面对其做出了价值论证。在本质上是在儒家“体用”观的指导下将医学论证为实现儒家道德目标的工具，对中国传统医学的发展既有促进作用，也造成了一定的障碍。〔关键词〕医儒关系; 医为仁术;道德论证模式; 生命伦理〔中图分类号〕R －052 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1001 － 8565( 2012) 01 － 0102 － 02

儒学和医学道德的关系究竟是怎样的，又是如何进行论证的，这种论证模式对中国传统医学发展的影响究竟是怎样的，是需要认真思考的问题。1 医儒关系的传统道德论证模式

中国古代医疗行业很早就产生了自己的行为准则，如晋代皇甫谧、葛洪、杨泉等都有所论述，但这些论述往往只提出了具体道德要求而没有理论构建。到唐代名医孙思邈提出“大医精诚”论，才比较系统地针对医学技术、医生品德和医患关系等进行了阐述。宋代以前，儒家对医家的态度一直是以“不屑”为主，直到北宋时期，“儒”和“医”两个概念才联系在一起。［1］到了宋代，政治力量的介入，将医学话语权赋予儒者，同时也将医儒关系带到了一个新的境界，用“儒医”的概念给医生提供了一个道德上的正统身份和价值依据。自此，儒学成为中国传统医学伦理学的核心纲领。

儒家文化对中国传统医学伦理的改造，首先是将儒家的“仁”树立为中国传统医学伦理的核心价值观。［2］这一理论思路有着非常悠久的传统，如晋代杨泉在《物理论》中即说:“夫医者，非仁爱之士，不可托也”。［3］到了宋代，随着孟子“仁术、仁道”思想影响的不断升格，医学逐渐被定名为“仁术”，进一步增强了官方对医学的重视，并使之成为国家行“仁政”的重要措施。［4］后世医家对此亦多有阐发，如明代李时珍在《本草纲目·序》中说:“夫医之为道，君子用之以卫生，而推之以济世，故为仁术”;［5］明代徐春圃《古今医统》亦言:“医以活人为心，故曰医仁术。”［6］当代学者的研究多是在这一传统思维中继续展开和深化，如探讨儒学理论和道德思想如何对中医学的伦理道德观进行规范，［7］或探讨儒家伦理学的孝道观、仁道观、义利观和养生观对中国传统医学伦理学的影响与渗透［8］等。

根据历代学者的论述，可以将“医乃仁术”的道德论证概括为以下三个主要内容:

医学之为“仁术”，首先是因为医学有助于孝悌之道。“仁”的主要内容是“爱人”( 《孟子·仁者爱人》) ，要想实行“仁”必须从“孝悌”做起:“仁主于爱，爱莫大于爱亲。故曰孝

悌也者，其为仁之本欤?”［9］尽孝悌可以从两个方面做起: 第一，儒家认为: “身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”( 《孝经·开宗明义》) ，所以能够通过医学保全身体，本身就是在尽孝道。［10］第二是掌握医学有助于照顾父母的健康。程颢有言:“病卧于床，委之庸医，比于不慈不孝。事亲者亦不可不知医。”当然这种“知医”并不是要亲自为父母疗疾，而是为了能够识别医者的好坏: “如自己曾学，令医者说道理，便自见得，或己有所见，亦可与他商量。”［9］金代张子和《儒门事亲》亦是在这个意义上论说为人子者习医的价值: “委之时医，恐为尽道之累。”［11］

其次，医学可以治病救人，有助于国家“仁政”的实现。国家发展医学事业是落实“仁政”的一个重要途径，如《太平圣惠方》序言中指出的医学可“救民、去除疾苦”，是古代圣人行仁政的重要手段:“是以圣人广兹仁义，博爱源深。故黄帝尽岐伯之谈，虢君信越人之术。”［12］另外，中国传统文化认为医道内涵天理，与治国之道在本质上是相同的，如明代萧京《轩岐救正论》中说，“真儒医”不仅在临床医疗和学术发展上可作出巨大的贡献，还可以“进而医国，羹调元鼎，寿君泽民，跻世熙和”。［13］

最后，儒学为医者的个人道德修养树立了新的境界标准。“医乃仁术”一说，一方面是以儒家仁心、仁术、仁道、仁爱等观念对医生道德价值观进行引导，以儒家伦理规范对医师行为进行规范，要求医生贯彻儒家的仁爱精神，按儒家圣贤的教诲完善道德修养。另一方面，是为儒生提供了一条“穷则独善其身，达则兼善天下”( 《孟子·尽心上》) 的安身立命之道，为那些不能够在政治文化领域施展抱负之人，提供了一条道德上可以接受的退路。故儒士从事医学活动，就可以被解释为“高扬气节，降志于医”［14］的道德选择。宋元更替之际多有儒士为保气节，弃仕从医，便是明证。2 道德论证“工具论”本性

东汉张仲景在《伤寒论·自序》中对医术的价值有一段解说:“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长世，以养其身”。［3］这段话包含了重要的伦理要索，即虽然医学的道

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* 江苏省高校哲学社会科学基金项目“中国传统医患关系的伦理建构及其现代价值研究”( 批准号: 9213005081) 的最终成果之一。

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第 25 卷第 1 期Vol． 25 No． 1

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德价值源于其救治性命的功能，但“救治性命”的价值要在对上者尽忠孝、对下者行善和保全自身的伦理秩序中方能获得确证。更直接的论证见于明代张介宾《景岳全书·医非小道记》:“医药者，性命之赞育也”，“有性命然后三教立，有性命然后五伦生”。［15］这等于是说，医学功能是“救治性命”。“救治性命”的价值在于“性命”是“三教、五伦”的基础，由此才能得出结论“医非小道”。清代章楠对此说又有发挥: 儒者治国，医者治身，“治国虽大，而保身犹先，无身，则谁为治”，医道“实卫于大道而不可阙”。［16］

“医乃仁术”之说是在儒家道德责任体系中论说医学之重要性，医学在此仅仅是用来为儒学目的服务的工具，是帮助儒家实现“仁”之价值目标的手段。作为“医乃仁术”的一个经典阐述，当代学者认为，范仲淹所提出的“不为良相，愿为良医”之说，对宋代儒生改变对医学的态度并投身医学具有决定性的作用。［10］但细察之，范仲淹愿为良医的出发点是为了实现“利泽生民”的“大丈夫平生之志”，［10］只是因为没有机会直接参与政治才转而投向方技之术，通过医术来间接实现儒家的道德理想。他的观点并非针对医学自身的学术价值而发，而是强调为医的社会功能，是对医学的一种“工具”性的认同。

医学与儒学这种工具与目标的关系，受到儒家“体用观”的规定。张岱年先生指出: “宋代哲学中体表指永恒的根本的深微东西;所谓用表，是指流动的从属的外发的东西。体是永恒的基础，用是外在的表现。”［17］在医儒关系中，儒心为体，医术为用，儒学是根本，医学是发挥，其主次、本末、先后次序万不可混淆。明代大儒江畴在为张杲《医说》所作跋文中的一段论述，足以清楚地说明二者之间的关系: “季明( 张杲) ，儒生也，集是说以传于世。人多笑其流于伎，不知真儒生之用心也，使世医者皆以季明之心为心，虽庸医足以为良医。苟以驵侩之心处之，虽良医且庸矣。”陈元朋对这一文献的分析指出，“季明之心”就是儒家的“仁心”，在江畴这个儒生看来，区分良医与庸医的标准是“仁心”，而非技艺，有心则庸医足以为良医。而且，仁心是一种具有普遍性的道德基础，只要遵循仁心的要求，不论何种身份或者从事何种职业( 行医或为官)都能达到符合儒家道德要求的境界。［18］

3 意义和缺陷在《礼记·王制》中，医生被归为百工之属:“凡执技以事

上者，祝、史、射、御、医、卜及百工。凡执技以事上者，不贰事，不移官，出乡不与士齿。”“出乡不与士齿”说明其身份远远低于士人。［19］春秋之后的医家，或是隐逸山林的道家，或是竞逐世俗利益的匠人，世人多把行医视为“贱业”，［20］故古代士大夫阶层通常看不起医学。宋代儒医的兴起，正是为了提高医学和医生社会地位，创立医家的道德正统身份。但儒医借助于儒家较高的政治和文化身份等外在的东西来提高医学的社会地位，并没有从根本上改变医学社会地位低下的格局，恰恰从反面说明了医学在儒家价值体系中的非正统性。中国医儒关系的传统道德论证模式，将医学统一在儒学的道统之中，赋予医学较高的价值地位，解决了医家道德自我认知和社会存在经验的冲突，对中国传统医学的发展具有一定的价值: 首先，促使政府关注医学发展，刊印医书、开办医学教育机构和医疗机构，使国家医学事业取得了很大进步;［21］其次，使医学

的社会地位大大提高，宋代之后儒士中广泛出现了学医和从医的风气;［22］最后，是为中国传统医学伦理学“奠定了深厚的理论基础”，［23］使其成为一个完整的理论体系。

但在传统的医儒关系论证模式中，医学仅仅是用来为儒学服务的“退而求其次”的工具，这又加剧了医学中的“道”与“术”的割裂，也造成了一定的障碍:第一，破坏了中国传统医学的临床知识和技艺传承体系。儒学化的医学思维进路，如元代医家朱震亨“格物穷理”的医学思维，是“先儒谓物物具太极，学者其可不触类而长，引而伸之乎”。［24］可见这是一种从“物物具太极”的“先儒”思想“引而伸之”的演绎逻辑。这种从儒家基本理论出发演绎医理的思路，进一步贬低了作为一种专门技艺的医学，故谢利恒先生认为，医学将儒家之道统学说强行植入，结果是我国古代“专门授受之医学”至宋而亡。［25］第二，中国传统医学伦理继承了儒家德性伦理学的传统，阻碍了专门的职业伦理学体系的生成。中国传统医学职业群体是一种儒家式的家族化群体，没有一种超越亲缘和地缘关系的职业共同体组织，医家往往视彼此为竞争对手，经常相互讥嘲讽诋。［26］传统医德文献基本上没有超越儒家礼法秩序的独立的职业群体道德的论述，只在个人道德修养上下功夫，而具有坚定道德信仰并能够不计酬报只讲奉献的医生毕竟是少数，想要维护行医活动中的基本道德，一种完善的社会伦理支持机制是不可或缺的，而这一点在儒学化的传统医德无法生长起来。

中国传统医儒关系的道德论证模式，是在儒家“体用”观指导下的“工具论”论证，对中国传统医学的发展既有促进作用，也有一定的损害，对其进行研究必须充分重视这两重属性的存在，对儒学之于中国传统医学的影响作出全面而又客观的评价。这对于我们思考如何建设当代中国化的医学伦理体系，具有十分重要的参考价值。

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4139．〔收稿日期 2011 － 08 － 13〕〔修回日期 2011 － 09 － 16〕

〔编 辑 吉鹏程〕

我国医患信任关系研究述评*

李德玲，卢景国＊＊( 首都医科大学燕京医学院，北京 101300)

〔摘要〕医患信任关系研究是医学伦理学的经典议题之一，多数学者以医疗领域存在的不信任事实和引起医患信任关系紧张的因素为出发点，立足于社会学、伦理学、法学和心理学等理论视野，研究信任在医患关系中的地位与功能、信任度的影响因素及应对策略。但理论研究不系统，不深入，存在薄弱环节和空白处。在新医改的宏观背景下，研究医患信任的关系主体，保障机制等依然空间很大。〔关键词〕医患关系; 医患信任;信任危机; 医学伦理学〔中图分类号〕R －052 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1001 － 8565( 2012) 01 － 0104 － 03

Review on Doctor － patient Trust Relationship in ChinaLI De － ling，LU Jing － guo

( Yanjing Medical College，Capital Medical University，Beijing 101300，China)Abstract: Doctor － patient trust relationship is one of the classic issues in medical ethics． Starting with the

facts of distrust in medical treatments and factors of tense relationship between doctors and patients，the majority ofscholars have studied the role and function of trust in the doctor － patient relationship，the influencing factors oftrust degree and the countermeasures based on theories of sociology，ethics，law and psychology． However，the the-oretical studies are not systematical or thorough enough; there is still gap to fill in．

Key words: Doctor － patient Relationship; Doctor － patient Trust; Crisis of Confidence; Medical Ethics

信任是医患关系构建的基石，医患信任关系研究是医学伦理学基础性议题之一。近年来，国内学者对此渐趋深入研究，在研究的起点、视角和内容上呈现出独特性，但也有薄弱与空白处。

1 以医患关系中不信任现实或信任危机为出发点1． 1 多数学者以医疗领域中存在的“不信任”或“信任危机”现象为出发点，呼吁重构信任。

许志伟［1］以中国当前的医疗危机为背景，探讨医护人员

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首都医科大学社科基金资助项目 2011SK12:医患关系信任机制研究通讯作者