Comit de DesenvolvimentoMario H. Cardiel, MD, MScReumatologistaMorelia, MxicoNemanja Damjanov, MD, PhDReumatologistaBelgrado, SrviaAndrei Danilov, MD, DScNeurologistaMoscou, RssiaSmail Daoudi, MDNeurologistaTizi Ouzou, Algria

Joo Batista S. Garcia, MD, PhDAnestesiologistaSo Luis, Brasil

Yuzhou Guan, MDNeurologistaPequim, China

Jianhao Lin, MDOrtopedistaPequim, ChinaSupranee Niruthisard, MDEspecialista em DorBangkok, TailndiaGermn Ochoa, MDOrtopedistaBogot, Colmbia

Milton Raff, MD, BScAnestesista ConsultorCidade do Cabo, frica do SulRaymond L. Rosales, MD, PhDNeurologistaManila, Filipinas

Jose Antonio San Juan, MDCirurgio OrtopdicoCidade de Cebu, FilipinasAmmar Salti, MDAnestesista ConsultorAbu Dhabi, Emirados rabes Unidos

Xinping Tian, MDReumatologistaPequim, ChinaIin nal-evik, MD, PhDNeurologista, Neurocientista e Especialista em DorAncara, Turquia

Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc. *

Objetivos de AprendizagemAps concluir este mdulo, os participantes estaro aptos a:Descrever a classificao da dor de acordo com os mecanismos da dor, durao, severidade e tipo de tecido envolvidoDiscutir a prevalncia geral da dorAvaliar os pacientes com dorSelecionar estratgias farmacolgicas e no farmacolgicas apropriadas com base no tipo de dorSaber quando encaminhar os pacientes a um especialista *

ndiceO que dor?Quo comum a dor?Quais so os tipos de dor subjacentes?Como a dor deve ser avaliada na prtica clnica?Como a dor deve ser tratada com base na sua patofisiologia? *

O que dor?Uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a um dano no tecido real ou potencial, ou descrita em termos desse dano.International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Disponvel em: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Acessado em: July 15, 2013.

International Association for the Study of Pain (IASP) 2011 *

A Dor o 5 Sinal VitalPhillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9. *

Panorama Geral da Dor *Costigan M et al. Annu Rev Neurosci 2009; 32:1-32; Wells N et al. In: Hughes RG (ed). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD: 2008.

Questo para Discusso *TODAS AS PESSOAS SENTEM DOR DA MESMA FORMA?

Modelo Biopsicossocial da Dor *Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4):581-624.

Questo para Discusso *DE UM PONTO DE VISTA PRTICO, COMO VOC CLASSIFICARIA A DOR?

Classificao da Dor1. McMahon SB, Koltzenburg M. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; 2. Loeser D et al (ed.). Bonicas Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001; 3. Hanley MA et al. J Pain 2006; 7(2):129-33; 4. Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; 5. Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. *

O Continuum da DorTempo at a resoluoDor agudaDor crnicaChapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30; International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Disponvel em: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908. Acessado em: 24 de julho de 2013; National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Disponvel em: http://www.iasp-pain.org/PainSummit/Australia_2010PainStrategy.pdf. Acessado em: 24 de julho de 2013; Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds.). Bonicas Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001. LesoA dor aguda pode se tornar crnica *

Resposta normal, limitada pelo tempo para experincia nociva (menos de 3 meses)Dor que persiste alm do tempo de cicatrizao normal do tecido (geralmente 3 meses)Geralmente dano bvio no tecidoServe como uma funo protetoraAumento da atividade do sistema nervosoA dor cessa com a cicatrizaoGeralmente no tem funo protetoraDegrada a sade e a capacidade

Questo para Discusso *QUANTOS PACIENTES COM DOR AGUDA VOC ATENDE EM UMA SEMANA TPICA?

Prevalncia da Dor AgudaPrevalncia no tempo de vida da populao em geral:Prximo de 100% para dor aguda que leva ao uso de analgsicos1 Pacientes do setor de emergncia:A dor representa >2/3 dos atendimentos na emergncia2Pacientes hospitalizados: >50% relatam dor31. Diener HC et al. J Headache Pain 2008; 9(4):225-31; 2. Todd KH, Miner JR. In: Fishman SM et al (eds). Bonicas Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010; 3. Dix P et al. Br J Anaesth 2004; 92(2):235-7. *

Questo para Discusso *QUAL A PROPORO DE PACIENTES NA SUA PRTICA SOFRE DE DOR CRNICA?

Prevalncia da Dor CrnicaTsang A et al. J Pain 2006; 9(10):883-91. *Ambos os sexosPrevalncia (%)MulheresHomensTodos os pasesPases em desenvolvimentoPases desenvolvidos

Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1):1529-30; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

Vrios tipos de dor coexistem em muitas condies(dor mista)Dor nociceptivaSomticaVisceralDor neuropticaPerifricaCentralSensibilizao central/ dor disfuncionalClassificao Patofisiolgica da Dor *

O que dor nociceptiva?Felson DT. Arthritis Res Ther 2009; 11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15. *

Dor Somtica vs. VisceralSomticaNociceptores esto envolvidosGeralmente bem localizadaHabitualmente descrita como latejante ou dolorosaPode ser superficial (pele, msculo) ou profunda (articulaes, tendes, ossos)

VisceralEnvolve nociceptores de rgo oco e msculo liso que so sensveis ao estiramento, hipxia e inflamaoA dor geralmente referida, mal localizada, vaga e difusaPode estar associada a sintomas autnomos (ex. palidez, sudorese, nusea, alteraes na presso arterial e frequncia cardaca)

McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Sikandar S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26. *

Dor ReferidaHudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006; Schmitt WH Jr. Uplink 1998; 10:1-3. *TIMOFGADO E VESCULA BILIARAPNDICETIMOFGADO E VESCULA BILIARBAOPULMO E DIAFRAGMACORAOESTMAGOPNCREASINTESTINO DELGADOOVRIORIMCLONBEXIGAURETER

Fibra aferente nociceptivaEstmulosnocivosModulao descendenteImpulso ascendenteMedula vertebral TransduoTransmissoCrebroScholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

PercepoNocicepo: Processo Neural de Codificao dos Estmulos Nocivos *

Transduo por Mediadores Endgenos *Mecnicos

Trmicos

Qumicoscoxibe = inibidor especfico da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatrio no esteroidal no especficoJulius D, Basbaum AI. Nature 2001; 413(6852):203-10; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Woolf CJ, Salter MW. Science 2000; 288(5472):1765-68.Estmulos nocivosMediadoresProstaglandinasLeucotrienosSubstncia PHistaminaBradicininaSerotoninaHidroxicidosEspcies reativas ao oxignioCitocinas inflamatrias e quimiocinasReceptores/canais nos nociceptores *

Transmisso via NeurotransmissoresImpulsos alcanam as terminaes do neurnio pr-sinpticoGlutamato liberado na fenda sinpticaGlutamato liga-se ao receptor AMPAImpulso transmitido para o neurnio ps-sinptico

AMPA = cido 2-amino-3-(3-hidroxi-5-metil-isoxazol-4-il) propanoico; NK = neurocinina; NMDA = N-metil-D-aspartatoFields HL et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Julius D, Basbaum AI. Nature 2001; 413(6852):203-10; Woolf CJ, Salter MW. Science 2000; 288(5472):1765-68.Substncia PNeurnio pr-sinpticoFenda sinpticaGlutamatoNeurniops-sinpticoReceptor NMDA bloqueado por Mg2+ReceptorAMPAReceptorNMDANK-1 *

Modulao da DorModulao descendenteImpulso descendenteMedula vertebral A dor modulada pelas vias nervosas da medula vertebral nociceptiva ascendente e inibitria/facilitadora descendente

CrebroCoxibe = inibidor especfico da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatrio no esteroidal no especficoFields HL et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (Eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7. *

NociceptivaAscendenteInibitria/ facilitadoraDescendenteSubstncia PProstaglandinasSerotoninaNorepinefrina

Percepo da DorA medula vertebral transmite sinais de dor a ncleos especficos no tlamo, e da para uma grande variedade de regies no crebro coletivamente conhecidas como origem da dorA percepo da dor tambm pode ser alterada sem nenhum estmulo externo (ou seja, pela emoo, distrao, placebo, etc.)Tracey A, Dickenson A. Cell 2012; 148(6):1308-e2. CrebroPercepo *

Fibra aferente nociceptivaInflamaoTecido danificadoClulas inflamatriasClulas tumoraisMedula vertebral Responsividade alterada de nociceptores(sensibilizao perifrica)CrebroMediadoresqumicos inflamatrios Responsividade alterada de neurnios no CNS (sensibilizao central)CNS = sistema nervoso centralScholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

*

O que dor neuroptica?HIV = vrus da imunodeficincia humanaChong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S4-11; Cruccu G et al. Eur J Neurol 2004; 11(3):153-62;Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Disponvel em: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Acessado em: 15 de julho de 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15. *

Descritores Comuns daDor Neuroptica*Ardente Formigamento Sensao de Semelhante ao Dormncia picada de agulha choque eltricoBaron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75. *

A Dor Neuroptica Caracterizada por Alteraes na Resposta da Dor aos Estmulos DolorososIntensidade da dor10

8

6

4

2

0Intensidade do estmuloResposta normal dorAlodinia(dor devido aos estmulos que normalmente no provocam dor) Adaptado de: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84.Resposta aps a leso *

Mecanismos da Dor NeuropticaLeso no nervoMedula vertebralFibra aferente nociceptivaGilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.Perda do controle inibitrioSensibilizaocentral secreo ectpicaHiperexcitabilidade do neurnio perifricoCrebroHiperexcitabilidadedo neurnio central *

O que sensibilizao central/ dor disfuncional?Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. *

Importncia da Avaliao da DorA dor um indicador significativo de morbidade e mortalidadeProcurar indcios que exigem investigao imediata e/ou orientaoIdentificar a causa subjacenteA dor melhor controlada se as causas subjacentes forem determinadas e tratadasReconhecer o tipo de dor para ajudar a orientar a escolha de terapias apropriadas para o tratamento da dorDeterminar a intensidade da dor na visita basal para permitir futuramente a avaliao da eficcia do tratamentoForde G, Stanos S. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30; Sokka T, Pincus T. Poster presentation at ACR 2005. *

COMO VOC AVALIA A DOR NA SUA PRTICA?Questo para Discusso *

Ficha de Histria da DorLocal da dorO que causa ou agrava a dor? Intensidade e carter da dorSintomas associados?Incapacidade funcional relacionada dor? Histria mdica relevanteAyad AE et al. J Int Med Res 2011; 39(4):1123-41. *

Localizar a Dor *Mapas do corpo so teis para a localizao precisa de sintomas da dor e sinais sensoriais.**Em casos de dor referida, a localizao da dor e da leso ou leso/ disfuno do nervo podem no estar correlacionadasGilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7):632-40. *FrenteCostasDireitaDireitaEsquerdaEsquerda

Determinar a Intensidade da Dor*International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale Revised. Available at: http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Accessed: July 15, 2013; Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg2006; 118(4):1060-9.Escala Descritiva Simples de Intensidade da DorSem dorPior dorEscala de Dor de Expresses Faciais Revisada *

VOC USA UMA FERRAMENTA DE AVALIAO DA DOR NEUROPTICA EM SUA PRTICA?EM CASO AFIRMATIVO, QUAL FERRAMENTA E POR QU?Questo para Discusso *

Ferramentas de Avaliao da Dor NeuropticaDN4 = Questionrio Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4); LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs [Avaliao de Leeds dos Sinais e Sintomas Neuropticos]; NPQ = Questionrio da Dor NeuropticaBennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203.As ferramentas de avaliao da dor baseiam-se amplamente em descritores verbais comuns da dor}}Algumas ferramentas de avaliao tambm incluem testes fsicosSelecionar a(s) ferramenta(s) com base na facilidade de uso e validao no idioma local *

LANSSDN4NPQpainDETECTID PainSintomasPerfurante, formigante, sensao de picada de agulhaxxxxXChoques eltricos de disparoXxxxxQuente ou ardenteXxxxxDormnciaxxxxDor provocada por toque suaveXxxxSensao dolorosa de frio ou congelamentoxXExame clnicoAlodinia mecnica evocada por pincelXXLimite elevado ao toque suaveXLimite doloroso de picada de alfineteXX

Nicholson B, Verma S. Pain Med 2004; 5(suppl. 1):S9-27.

Avaliar o Impacto da Dor na CapacidadeAnsiedade edepressoPerturbaesdo sonoDorIncapacidade funcional *

Sempre que possvel, importante identificar e tratar a causa subjacente da dor!Forde G, Stanos S. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30.Identificar e Tratar a Causa Subjacente *

Avalie os pacientes com dor quanto presena de sinais! Inicie as investigaes apropriadas/ manejo ou encaminhe ao especialistaLittlejohn GO. J R Coll Physicians Edinb 2005; 35(4):340-4.Esteja atento aos sinais *

Decidindo o Melhor Tratamento para o PacienteAtendimento ColaborativoPaciente como o administrador definitivo da sua doenaAyad AE et al. J Int Med Res 2011; 39(4):1123-41; Saltman D et al. Med J Aust 2001; 175(Suppl):S92-6. *

Tratamento Multimodal da Dor com base na Abordagem Biopsicossocial

FarmacoterapiaControle do estresseTerapia ocupacionalBiofeedbackTerapias complementaresFisioterapiaOrientaoGerenciamento do estilo de vidaHigiene do sonoGatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4):581-624; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. *

Objetivos no Controle da DorEnvolver o paciente no processo de tomada de decisoChegar a um acordo sobre os objetivos realistas do tratamento antes de iniciar um plano de tratamento

Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75. *Alvio da dorMelhora da capacidadeEfeitos adversos

QUAIS ABORDAGENS NO FARMACOLGICAS PARA CONTROLAR A DOR VOC INCORPORA NA SUA PRTICA? H MODALIDADES NO FARMACOLGICAS SOBRE AS QUAIS SEUS PACIENTES NORMALMENTE PERGUNTAM? Questo para Discusso *

Tipos de Terapias No FarmacolgicasBennett MI, Closs SJ. Pain Clinical Updates 2010; 18(2):1-6. *

Tipo de terapiaExemplosPsicolgicaHipnoseRelaxamentoTerapia cognitivo-comportamentalFsicaAcupunturaEstimulao eltrica transcutnea do nervoToque teraputico e massagemTerapia ocupacionalProcesso clnicoAvaliao da dorAconselhamento e comunicado mdicoOrientao

Evidncia dos Possveis Benefcios da Medicina Complementar a Alternativa = evidncia promissora de possvel benefcio; X = evidncia limitada, contraditria ou sem evidncia para confirmar o usoNational institutes of Health. Chronic Pain and CAM: At a Glance. Available at: http://nccam.nih.gov/health/pain/chronic.htm. Acessado em: 29 de julho de 2013. *

ArtriteCefaleiaDor na lombarDor no pescooAcupunturaXBalneoterapia (banhos em guas minerais)XCh de MatricriaXcido gama linoleicoXGlucosamina/condroitinaXMedicamentos fitoterpicosXXMassagemManipulao da colunaXRelaxamento progressivoProloterapiaXTai chiXYoga

Fibra aferente nociceptivaTratamento Farmacolgico Baseado no Mecanismo da Dor Nociceptiva/ Inflamatria Estmulos nocivosModulao descendenteImpulso ascendenteMedula vertebral TransduoTransmissoCrebroCoxibe = inibidor da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatrio no esteroidal no especficoScholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

PerceponsNSAIDs/coxibesAnestsicos locaisAnestsicos locaisLigantes 2AcetaminofenoAntidepressivosnsNSAIDs/coxibesOpioidesOpioidesSensibilizao perifricaSensibilizao centralInflamaonsNSAIDs/coxibes Opioides *

AcetaminofenoA ao em nvel molecular no evidenteOs possveis mecanismos incluem:Inibio das enzimas COX (COX-2 e/ou COX-3)Interao com a via do opioideAtivao da via bulboespinhal serotoninrgica Envolvimento da via do xido ntricoAumento no aspecto canabinoide-vaniloideMattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009; 75(11):644-53. *

O que so NSAIDs (nsNSAIDs/coxibes)?

Efeito analgsico pela inibio da produo de prostaglandinaClasse ampla que incorpora muitas medicaes diferentes:

*ASA = cido acetilsaliclico; coxibe = inibidor especfico da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatrio no esteroidal no especficoBrune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. Coxibes:CelecoxibeEtoricoxibe

nsNSAIDs:ASADiclofenacoIbuprofenoNaproxenoNSAID = Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug[Anti-inflamatrio no esteroidal]

Como agem os nsNSAIDs/coxibes?Coxibe = inibidor especfico da COX-2; NSAID = anti-inflamatrio no esteroidal;nsNSAID = anti-inflamatrio no esteroidal no especficoGastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Available at: http://www.gastrosource.com/11674565?itemId=11674565. Accessed: December 4, 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10. COX-1 (constitutiva)COX-2 (induzida por estmulos inflamatrios)ProstaglandinasCitoproteo gastrintestinal, atividade plaquetriaProstaglandinasInflamao, dor, febrensNSAIDs Coxibes Alvio da dorBLOQUEIOBLOQUEIOBLOQUEIOcido araquidnico *

Fibra aferente nociceptivaModulao descendenteImpulsoascendenteMedula vertebral TransduoTransmissoCrebroPercepoComo os Opioides Afetam a DorModificam a percepo, modulam a transmisso e afetam a transduo:Alterando a atividade do sistema lmbico; modificam os aspectos sensorial e afetivo da dorAtivando as vias descendentes que modulam a transmisso na medula vertebralAfetando a transduo dos estmulos dolorosos aos impulsos nervososReisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilmans: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S133-53. *

Questo para Discusso *ALM DA NOCICEPO, QUAIS SO ALGUMAS OUTRA FORMAS DE MECANISMOS PATOFISIOLGICOS DA DOR?QUAIS AGENTES FARMACOLGICOS VOC PODERIA USAR PARA TRATAR PACIENTES QUE SOFREM ESSES TIPOS DE DOR?

Tratamento Farmacolgico Baseado no Mecanismo da Dor NeuropticaLeso no nervoMedula vertebralFibra aferente nociceptivaSNRI = inibidor da recaptao da serotonina-norepinefrina; TCA = antidepressivo tricclicoAdaptado de: Beydoun A et al. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Boyce-Rustay JM et al. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33.Perda do controle inibitrioSensibilizaocentral Secreo ectpicaHiperexcitabilidade do neurnio perifricoCrebroHiperexcitabilidadedo neurnio centralMedicamentos que afetam a modulao descendente:OpioidesSNRIsTCAsTramadolMedicaes queafetam ahipersensibilidade central:Ligantes 2 Medicaesque afetam asensibilizao perifrica:CapsaicinaLidocanaTCAs

*

Observao: gabapentina e pregabalina so ligantes 2Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):4076-88.Leso no nervoA leso estimulaa produo do canal de clcioCanais de clcio transportados para as terminaes nervosas no corno dorsalAumento do nmero dos canais de clcioAumento doinfluxo de clcioAumento da excitabilidade neuronal MAIOR SENSIBILIDADE DORXXLigao dos ligantes 2 a 2 inibe o transporte do canal de clcioXXXX *Funo dos Canais de Clcio Ligados a a2d na Dor Neuroptica

Como os Antidepressivos Modulam a DorLeso no nervoMedula vertebralFibra aferente nociceptivaVerdu B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-2632.ModulaodescendenteImpulso ascendente SecreoectpicaTransmissoPercepoAtivao da clula da gliaA inibio da recaptao da serotonina e norepinefrina aumenta a modulao descendenteCrebro *

A Avaliao da Patofisiologia da Dor pode Ajudar a Direcionar a Terapia Medicamentosa ApropriadaDor nociceptivaSensibilizao neuroptica e central/ dor disfuncional Ligantes 2AntidepressivosOpioidesPara o manejo da dor moderada a intensa nos pacientes apropriadosA maioria das diretrizes de tratamento com opioide para dor crnica recomendam o uso para pacientes aps resposta inadequada terapia sem opioide**Escolhida com base na patofisiologia da dor do paciente, desde que no existam contraindicaes ao seu usoCoxibe = inibidor especfico da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatrio no esteroidal no especficoChou R et al. J Pain 2009; 10(2):113-30; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

AcetaminofenonsNSAIDs/coxibes *

Analgsicos Afetam Diferentes Partes da Via da DorModulao descendenteImpulsoascendenteTratoespinotalmicoGnglio daraiz dorsalNervo perifricoNociceptores perifricosDorTrauma Ligantes 2AntidepressivosnsNSAIDs/coxibesOpioidesAnestsicos locaisAntidepressivosAnestsicos locaisnsNSAIDs/coxibesAnestsicos locaisLigantes 2AntidepressivosnsNSAIDs/coxibesOpioidesCoxibe = inibidor da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatrio no esteroidal no especficoAdaptado de: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84; Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-32. *Cornodorsal

comum a no adeso medicao da dor crnicaPorm as taxas variam substancialmente de estudo para estudoBroekmans S et al. Eur J Pain 2009; 13(2):115-23. *

Estratgias para Melhorar a AdesoSimplificar o regimeTransmitir conhecimentoModificar as convices do paciente e o comportamento humanoProporcionar comunicao e confianaAbandonar o preconceitoAvaliar a adesoAtreja A et al. Medacapt Gen Med 2005; 7(1):4. *

Mensagens PrincipaisA dor um fenmeno biopsicossocial comum, porm ainda complexo que afeta todos os aspectos da vida de um pacienteA dor pode ser dividida de acordo com 3 tipos subjacentes principais de patofisiologia (encontrados separadamente ou em conjunto):Dor devido inflamao ou dano (dor nociceptiva)Dor decorrente do dano nos nervos (dor neuroptica)Dor decorrente de causas desconhecidas, sem dano no nervo identificvel (terminologia em curso)O manejo ideal geralmente exige a combinao de intervenes biolgicas, psicolgicas e sociaisO tipo de patofisiologia da dor pode ajudar a orientar a escolha racional, baseada no mecanismo do(s) tratamento(s) da dor

*

*Observaes ao PalestranteAgradecer aos membros do comit de desenvolvimento.*Observaes ao PalestranteRevisar os objetivos de aprendizagem para esta sesso. Perguntar aos participantes se eles tm alguma meta adicional.*Observaes ao PalestranteEste slide descreve o fluxo geral da apresentao.**Observaes ao PalestranteA Fora Tarefa no Comit de Taxonomia da International Association for the Study of Pain [Associao Internacional para o Estudo da Dor] (IASP) define a dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a um dano no tecido real ou potencial, ou descrita em termos desse dano. Esta definio da dor nos permite compreender que a dor no apenas uma experincia sensorial, mas tambm uma emoo que pode afetar a qualidade de vida.

RefernciaInternational Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Disponvel em: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013.

*Observaes ao PalestranteEm 2000, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [Comisso Conjunta para a Acreditao de Organizaes dos Servios de Sade] (JCAHO) revelou novos padres de manejo da dor. No centro desses novos padres est o conceito de dor como o quinto sinal vital algo que deve ser monitorado regularmente em todos os pacientes. Embora existam controvrsias se a dor deve ser, de fato, monitorada em cada visita, como a presso arterial, este conceito reala a importncia fundamental da dor no atendimento ao paciente.

RefernciaPhillips DM. JCAHO pain management standards are unveiled. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. JAMA 2000; 284(4):428-9.

Observaes ao PalestranteA funo fisiolgica da dor servir como um sistema de aviso precoce que sente estmulos nocivos para provocar uma retirada reflexa (nocicepo) e intensificar a sensibilidade depois de dano ao tecido para reduzir o risco de novo dano pelo movimento (inflamao). No entanto, dor contnua persistente pode ter um impacto prejudicial no bem-estar fsico e psicolgico. Dor persistente pode levar ativao simptica da pituitria-adrenal, afetando os sistemas cardiovascular, renal e gastrintestinal, aumentando o risco de isquemia cardaca e leo. Dor persistente tambm est frequentemente associada ansiedade e depresso. Dessa forma, estados de dor crnica, geralmente envolvendo sensibilizao neuroptica e/ou central / patofisiologias disfuncionais, so considerados mal-adaptativos em vez de protetores e reduzem a qualidade de vida.

RefernciasCostigan M et al. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci 2009; 32:1-32.Wells N et al. In: Hughes RG (ed). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD: 2008.*Observaes ao PalestranteFaa a pergunta mostrada no slide para incentivar a discusso.

*Observaes ao PalestranteO modelo biopsicossocial da dor sustenta que a dor o resultado de uma interao complexa entre fatores fisiolgicos, psicolgicos e sociais. Assim, cada indivduo sente dor de forma diferente como resultado da sua gentica, personalidade, experincias anteriores, estado emocional e ponto de vista sociocultural.

RefernciaGatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4):581-624.

*Observaes ao PalestranteFaa a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discusso.

**Observaes ao PalestranteH uma variedade de abordagens para classificar a dor. As duas que so usadas com mais frequncia baseiam-se na durao da dor (ou seja, dor aguda vs. crnica) e patofisiologia subjacente (ou seja, nociceptiva vs. Neuroptica vs. sensibilizao central/ dor disfuncional).

RefernciasHanley MA et al. Pain interference in persons with spinal cord injury: classification of mild, moderate, and severe pain. J Pain 2006; 7(2):129-33.Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152(10):2204-5.Loeser D et al (eds.). Bonicas Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001. McMahon SB, Koltzenburg M. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006.Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.*Observaes ao PalestranteEste slide ilustra como a dor aguda e crnica so geralmente classificadas em um continuum da dor.A dor aguda pode ser vista como uma mensagem que ocorre aps uma leso no tecido, sinalizando a presena de uma condio patolgica, dessa forma alertando o paciente para a necessidade de procurar tratamento ou proteger a rea envolvida de uma nova leso. A maioria dos episdios de dor aguda so autolimitantes. A dor aguda torna-se crnica quando ela persiste alm do perodo esperado de cicatrizao, geralmente considerado como trs meses.A dor crnica tambm foi definida como dor que deixa de servir como uma funo protetora, e em vez disso agrava a sade e a capacidade funcional. As condies da dor crnica podem ser devido a uma patofisiologia nica, que nociceptiva, neuroptica ou apenas sensibilizao central/ dor disfuncional, ou pode ser decorrente de uma combinao de mais de um mecanismo patofisiolgico. importante diferenciar dor crnica de uma condio com episdios recorrentes de dor aguda, pois as estratgias de tratamento so muito diferentes para essas duas situaes.

RefernciasChapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996.Cole BE. Pain Management: classifying, understanding, and treating pain. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30.International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/ CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908. Accessed: July 24: 2013.National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: http://www.iasp-pain.org/PainSummit/Australia_2010PainStrategy.pdf. Accessed: July 24, 2013. Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds). Bonicas Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001.

Observaes ao PalestranteFaa a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discusso.*Observaes ao PalestranteA dor aguda uma condio extremamente comum, e um estudo internacional sugere que a prevalncia da dor aguda no tempo de vida faz com que o uso de analgsicos seja prximo de 100%.1A proporo de pacientes em situaes clnicas que relataram dor reflete essa alta prevalncia, sendo que a dor representa mais de dois teros dos atendimentos na emergncia, e mais da metade dos pacientes hospitalizados relatam dor.2,3

RefernciasDiener HC et al. Per-capita consumption of analgesics: a nine-country survey over 20 years. J Headache Pain 2008; 9(4):225-31. Todd KH, Miner JR. In: Fishman SM et al (eds). Bonicas Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010.Dix P et al. Br J Anaesth 2004; 92(2):235-7.

*Observaes ao PalestranteFaa a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discusso.

*Observaes ao PalestranteEste slide mostra a prevalncia padronizada pela idade nos 12 meses anteriores das condies de dor crnica em 10 pases desenvolvidos e sete pases em desenvolvimento com base nos dados de 18 pesquisas da populao adulta em geral usando um questionrio de entrevista comum (N = 42.249).A prevalncia geral de condies de dor crnica foi semelhante tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento, e foi mais alta em mulheres do que em homens em ambos.

RefernciaTsang A et al. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression-anxiety disorders. J Pain 2006; 9(10):883-91.

*Observaes ao PalestranteEste slide ilustra trs grandes categorias da dor: sensibilizao central/ disfuncional, dor neuroptica e nociceptiva. necessrio observar que muitas condies apresentam mais de um tipo de dor, e so, portanto, chamadas estados de dor mista.A dor nociceptiva uma resposta fisiolgica apropriada que ocorre quando neurnios sensoriais perifricos especficos (nociceptores) respondem aos estmulos nocivos. A dor nociceptiva tem uma funo protetora pois provoca respostas de reflexo e comportamento que mantm o dano ao tecido ao mnimo. A dor nociceptiva pode ter origem somtica ou visceral. A dor somtica, como a gota, osteoartrite e dor induzida por trauma, tem origem nos nociceptores musculoesquelticos ou cutneos e geralmente bem localizada. A dor visceral, como a dismenorreia, tem origem nos nociceptores localizados nos rgos ocos e msculos lisos; frequentemente uma dor referida.A dor neuroptica foi definida pela International Association for the Study of Pain como aquela iniciada ou causada por uma leso primria ou disfuno no sistema nervoso. Dependendo de onde ocorre a leso ou disfuno no sistema nervoso, a dor neuroptica pode ter origem perifrica (como na neuropatia diabtica perifrica dolorosa e a neuralgia ps-herptica) ou de origem central (por exemplo, dor neuroptica associada a derrame ou leso na medula vertebral). Sensibilizao central/ dor disfuncional definida como hipersensibilidade do sistema dor, de modo que impulsos normalmente incuos podem ser ativados e as respostas aos estmulos nocivos so exageradas, prolongadas e amplamente disseminadas. Alguns exemplos deste tipo de dor so fibromialgia, distrbio da articulao temporomandibular, enxaqueca crnica/ cefaleia do tipo tensional, cistite intersticial, sndrome do intestino irritvel e sndrome dolorosa regional complexa. H casos em que um indivduo apresenta sensaes de dor que so uma mistura de dor de origens diferentes. Por exemplo, na sndrome do tnel do carpo, comum apresentar dor nociceptiva, sentida ao redor do pulso, e dor neuroptica, sentida no territrio de distribuio no nervo mediano (dedos).

RefernciasJensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152(10):2204-5.Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006.Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1):1529-30.Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22.Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.*Observaes ao PalestranteA dor nociceptiva uma experincia sensorial que ocorre quando neurnios sensoriais especficos, chamados nociceptores, respondem a estmulos nocivos. Com a dor nociceptiva, a regio dolorosa normalmente est localizada no local da leso e a dor geralmente descrita como latejante, dolorosa ou semelhante presso. A dor nociceptiva geralmente limitada pelo tempo e cessa quando o tecido danificado cicatriza (ex. fraturas sseas, queimaduras e hematomas). A dor somtica, como a gota, osteoartrite e dor induzida por trauma, tem origem nos nociceptores musculoesquelticos ou cutneos e geralmente bem localizada. A dor visceral , como a dismenorreia, tem origem nos nociceptores localizados nos rgos ocos e msculos lisos; frequentemente uma dor referida.Embora a dor nociceptiva seja geralmente autolimitante, ela pode se tornar crnica, como a osteoartrite. O tratamento com analgsicos convencionais habitualmente apropriado.

RefernciasFelson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther 2009; 11(1):203.International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013.McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006.Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

*Observaes ao PalestranteA dor nociceptiva pode ser de origem somtica ou visceral. A dor somtica, com origem na pele, msculos, articulaes, tendes ou ossos, a mais conhecida dos dois tipos e o que geralmente considerado quando as pessoas mencionam a dor nociceptiva. Contudo, a dor visceral com origem nos rgos ocos e/ou msculos lisos tambm bastante comum, conforme exemplificado pela dismenorreia e distrbios gastrintestinais funcionais. Ao contrrio da dor somtica, a dor visceral geralmente difusa em vez de bem localizada. Ela tambm pode ser referida (ou seja, aparecer em uma parte do corpo no associada leso ou disfuno inicial).

RefernciasMcMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006.Sikandar S, Dickenson AH. Visceral pain: the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26.*Observaes ao PalestranteNa medula vertebral, h uma convergncia de fibras aferentes cutneas viscerais e somticas. Os axnios ascendentes transmitem a mensagem ao crebro. Assim, o estmulo nociceptor visceral interpreta erroneamente o local da dor como sendo a pele. A imagem mostrada neste slide retrata as regies da dor visceral referida.

RefernciasHudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006; Schmitt WH Jr. Visceral referred pain areas. Uplink 1998; 10:1-3.

**Observaes ao PalestranteEste slide ilustra algumas vias centrais e perifricas pelas quais os estmulos dolorosos so normalmente processados (dor nociceptiva).Os receptores dos nociceptores perifricos podem ser ativados por estmulos mecnicos, trmicos (calor ou frio) ou qumicos nocivos. Os impulsos de dor so ento transmitidos ao longo dos axnios sensoriais, contidos nos nervos perifricos e razes dorsais, ao corno dorsal. As fibras do nervo perifrico envolvidas na dor incluem fibras C desmielinizadas de conduo lenta e fibras A finas mielinizadas.Nas camadas superficiais do corno dorsal, essas fibras fazem a conexo sinptica com neurnios de segunda ordem que transmitem os impulsos pela medula vertebral ao crebro (via de transmisso ascendente). No crebro, o tlamo e certas reas corticais especficas so essenciais para a experincia sensorial e emocional da dor. A transmisso e o processamento dos impulsos de dor tambm so modulados pelos controles descendente (inibitrio) e segmentar.

RefernciaScholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Observaes ao PalestranteA dor transduzida por vrios mediadores endgenos, como as prostaglandinas e substncia P, que se ligam aos receptores e/ou canais nos nociceptores para transformar estmulos nocivos em sinais eltricos. Receptores e canais diferentes detectam diferentes tipos de estmulos nocivos:Os receptores ligados ao canal inico do receptor de potencial transitrio do canal catinico subfamlia V membro 1 (TRPV1) detectam o calor nocivo (>43C)Os receptores ligados ao canal inico do receptor de potencial transitrio do canal catinico subfamlia A membro 1 (TRPA1) detectam o frio nocivoOs canais inicos sensveis ao cido (ASICs) detectam pH nocivoOs canais de sdio degenerina/epitelial (DEG/ENaC) detectam estmulos mecnicos

RefernciasJulius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception. Nature 2001; 413(6852):203-10.Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000; 288(5472):1765-68.

*Observaes ao PalestranteEste slide contm uma figura animada para ilustrar a sequncia normal dos eventos que ocorrem durante a transmisso nas sinapses do corno dorsal na coluna. Clique no slide para avanar a sequncia:A dor conduzida e transmitida por vrios neurotransmissores excitatrios e inibitrios. Assim que o potencial de ao da periferia alcana a primeira sinapse no corno dorsal da medula vertebral, substncias neuroativas so liberadas. Isso inclui vrios neurotransmissores excitatrios e inibitrios, como a substncia P, peptdeo relacionado ao gene da calcitonina, aspartato e glutamato (excitatrios) e glicina e somatostatina (inibitrios). A primeira parte da sequncia de animao neste slide mostra o terminal pr-sinptico sendo despolarizado aps a chegada do impulso e o glutamato sendo liberado na fenda sinptica.Glutamato se dissemina pela fenda e liga-se aos receptores AMPA, ativando os neurnios nociceptivos de segunda ordem ps-sinpticosOs receptores NMDA na membrana ps-sinptica no so ativados pois eles so bloqueados por ons de magnsioAnestsicos locais agem para reduzir a dor no nvel da transmisso.

RefernciasFields HL et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006.Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception. Nature 2001; 413(6852):203-10.Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000; 288(5472):1765-68.

**Observaes ao PalestranteAs vias da dor nociceptiva ascendente consistem em fibras nervosas com axnios desmielinizados (fibras C) ou finos mielinizados (fibras A). Os nociceptores da fibra A e C geralmente so ativados por estmulos nocivos. As fibras A ativadas transmitem dor penetrante, enquanto as fibras C ativadas so responsveis pela dor secundria, que geralmente descrita como dolorosa ou ardente.O impulso da dor ascendente modulado pelos mecanismos de controle descendentes que envolvem vrios neurotransmissores, como a serotonina e norepinefrina. Diferentes neurotransmissores ligam-se a diferentes receptores no crebro e, dessa forma, possuem efeitos diferentes na percepo da dor, sendo que alguns inibem e alguns facilitam a dor.

RefernciasFields HL et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006.Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.*Observaes ao PalestranteA dor uma experincia multidimensional e complexa que envolve muitas reas do crebro, incluindo o tlamo; crtex cingulado anterior medial/rostral; crtex somatossensorial primrio e secundrio; divises anterior, medial e posterior do crtex insular; crtex pr-frontal dorsal, medial e ventral; ncleos do tronco cerebral e partes dos gnglios basais coletivamente conhecidas como origem da dor.Algumas dessas regies esto envolvidas no processamento dos aspectos sensoriais da dor, enquanto outras esto envolvidas nos aspectos de ateno, emocional e de tomada de deciso da percepo da dor. O ncleo talmico transmite informaes a essas duas reas simultaneamente, levando a uma interao complexa entre os estmulos externos e o processamento interno que resulta na experincia muito pessoal que chamamos de dor.

RefernciaTracey A, Dickenson A. Snapshot: pain perception. Cell 2012; 148(6):1308-e2.

*Observaes ao PalestranteA inflamao ocorre quando o tecido danificado, clulas inflamatrias e/ou clulas tumorais liberam mediadores qumicos inflamatrios, como citocinas, fatores de crescimento, quininas, purinas, aminas, prostanoides e ons. Alguns desses mediadores ativam diretamente os nociceptores, provocando dor. Outros aumentam a responsividade dos nociceptores, reduzindo o limiar da dor enquanto o tecido danificado cicatriza um processo conhecido como sensibilizao perifrica. Isso, por sua vez, altera a responsividade dos neurnios no CNS, o que chamado de sensibilizao central.

RefernciaScholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Observaes ao PalestranteA definio da International Association for the Study of Pain (IASP) de dor neuroptica como dor iniciada ou causada por uma leso primria ou disfuno no sistema nervoso uma definio ampla que inclui o conceito de que, como o sistema nervoso est danificado, podem aparecer alteraes no sistema nervoso que poderiam resultar em dor crnica, mesmo na ausncia de uma leso prejudicial. Embora essa teoria tenha ganhado atualmente aceitao geral, originalmente foi uma ideia revolucionria que repudiou o modelo Cartesiano de nocicepo e dor. Dependendo de onde ocorre a leso ou disfuno no sistema nervoso, a dor neuroptica pode ser de origem perifrica ou central. As causas da dor neuroptica perifrica incluem leso ps-cirrgica ou ps-traumtica no nervo, neuropatia diabtica perifrica, neuralgia ps-herptica e radiculopatias. Dor ps-AVC, esclerose mltipla e leses na medula vertebral so todas exemplos de dor neuroptica central. A dor neuroptica frequentemente descrita como uma dor penetrante, semelhante ao choque eltrico ou ardente, comumente associada a formigamento e/ou dormncia. A regio dolorosa pode no necessariamente ser a mesma do local da leso. A dor ocorre no territrio neurolgico da estrutura afetada (nervo, raiz, medula vertebral, crebro). Na dor neuroptica perifrica, ocorre no territrio do nervo afetado ou da raiz do nervo. Na dor neuroptica central, ela est relacionada ao local da leso na medula vertebral ou crebro.A dor neuroptica quase sempre uma condio crnica e responde de forma insatisfatria aos analgsicos convencionais.

RefernciasChong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S4-11.Cruccu G et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004; 11(3):153-62.Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58.International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013.McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006.Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

.*Observaes ao PalestranteOs descritores verbais da dor podem ser pistas importantes ao mecanismo patofisiolgico por trs da dor. Por exemplo, com a dor neuroptica, a dor geralmente descrita como ardente, formigante ou semelhante ao choque eltrico. Sensaes de picadas de agulhas ou dormncia tambm so frequentemente mencionadas juntamente com as condies da dor neuroptica.

RefernciasBaron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19.Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75.

*Observaes ao PalestranteEste slide animado ilustra o que acontece com a resposta dor aps a leso no nervo.Clique com o boto esquerdo ou na seta para baixo no modo de apresentao para mostrar o prximo item na sequncia de animao. Espere a execuo da animao ser concluda antes de clicar no prximo item:A curva da resposta normal dor (que aparece no primeiro slide) mostra dor de intensidade zero com estmulos de menor intensidade (ex. um toque suave normalmente no causa dor; um estmulo incuo. medida que a intensidade do estmulo aumenta (ex. apertar ou beliscar mais forte), o indivduo comea a sentir dor de intensidade crescente.Aps a leso no nervo, a curva de resposta da dor desloca-se para a esquerda.A linha pontilhada que representa um estmulo de intensidade fixo corta as duas curvas de resposta da dor. Na resposta normal dor, este nvel de estmulo causaria um baixo nvel de dor. Com um deslocamento para a esquerda da curva de resposta aps a leso, este mesmo nvel de estmulo causaria um nvel de dor muito maior.Esta a definio de hiperalgesia, uma resposta aumentada a um estmulo que normalmente provocaria dor.Estmulos normalmente incuos (regio sombreada de azul) agora tornam-se dolorosos. Essa a definio de alodinia, uma resposta dolorosa a um estmulo que normalmente no doloroso.

RefernciaGottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84.

**Observaes ao PalestranteEste slide ilustra a patofisiologia da dor neuroptica e mostra que a via geralmente a mesma, independentemente da sua origem (sistema nervoso perifrico ou central).Por definio, a dor neuroptica ocorre aps uma leso primria ou disfuno no sistema nervoso perifrico ou central. Essas leses e/ou disfunes ativam os mecanismos subjacentes que resultam em dor neuroptica.Os mecanismos perifricos de dor neuroptica incluem hiperexcitabilidade da fibra nervosa, que pode causar secrees ectpicas nos nervos sensoriais. Os mecanismos perifricos podem ativar mecanismos secundrios (ou seja, centrais). Os mecanismos centrais incluem hiperexcitabilidade neuronal, perda dos controles inibitrios e sensibilizao central (alteraes funcionais correspondentes alterao das propriedades eletrofisiolgicas (ou seja, excitabilidade) dos neurnios centrais nociceptivos.

RefernciasGilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75.Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.Observaes ao PalestranteUma definio de sensibilizao central/ dor disfuncional hipersensibilidade do sistema da dor de modo que impulsos normalmente incuos podem ser ativados e as respostas de percepo aos impulsos nocivos so exageradas, prolongadas e amplamente disseminadas. Alguns exemplos deste tipo de dor so fibromialgia, distrbio na articulao temporomandibular, enxaqueca crnica/ cefaleia do tipo tensional, cistite intersticial, sndrome do intestino irritvel e sndrome dolorosa regional complexa.Pacientes com essas condies apresentam hipersensibilidade dor, ps-sensaes e aumento da somao temporal, e frequentemente apresentam sintomas de comorbidade como fadiga, perturbaes do sono e/ou transtornos do humor. Essas caractersticas comuns sugerem uma patofisiologia comum para este tipo de dor, cuja terminologia est em curso. RefernciaWoolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

*Observaes ao PalestranteA avaliao apropriada de pacientes que apresentam dor crucial para determinar se eles esto sofrendo de uma condio que exige controle imediato ou orientao. Tambm pode ajudar a garantir o tratamento ideal da dor pela identificao da causa subjacente da dor e reconhecimento do mecanismo patofisiolgico por trs da dor, que pode ajudar a orientar a escolha do tratamento. Por fim, determinar a intensidade da dor na visita basal permite a avaliao futura da eficcia do tratamento com o intuito de orientar a titulao e modificao do regime analgsico.

RefernciasForde G, Stanos S. Practical management strategies for the chronic pain patient. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30.Sokka T, Pincus T. Poster presentation at ACR 2005.

*Observaes ao PalestranteFaa a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discusso.

*Observaes ao PalestranteUma histria da dor e uma ficha de exame podem ser usadas para obter uma histria de dor. Os pacientes podem usar essa ficha para registrar a dor e a incapacidade funcional. A maioria das fichas incluir figuras do corpo humano (frente e costas) nas quais os pacientes podem marcar as reas onde sentem dor. As fichas incluiro vrios aspectos da dor, como:Local da dor O que causa ou agrava a dor? (ex. atividade)Intensidade e carter da dorClassificar a severidade de 1 a 5 e avaliar as alteraes na severidadeDescrever a dorVerificar se a dor contnua ou intermitenteSintomas associadosEfeito da dor no sonoNvel de depresso atualA dor est associada a outros sintomas?Incapacidade funcional relacionada dor? (sem limitao, limitao leve ou limitao significativa)Histria mdica relevante

Referncia:Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacologic treatment of acute pain in the middle east region. J Int Med Res 2011; 39(4):1123-41.

*Observaes ao PalestranteMapas do corpo podem ajudar a localizar a dor. Em casos de dor nociceptiva de origem somtica, a dor geralmente bem localizada na rea lesionada. Contudo, em casos de dor neuroptica, os mapas do corpo podem ser teis para a sistematizao precisa da dor de acordo com os dermtomos individuais. necessrio observar que nos dados de dor referida, a localizao da dor e da leso ou leso/ disfuno no nervo podem no estar correlacionadas.

RefernciasGilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75.Walk D et al. Quantitative sensory testing and mapping: a review of nonautomated quantitative methods for examination of the patient with neuropathic pain. Clin J Pain 2009; 25(7):632-40. **Observaes ao PalestranteVrias escalas de dor foram desenvolvidas para ajudar a avaliar a intensidade da dor, que podem ajudar a direcionar a escolha e o ajuste do tratamento. Este slide apresenta as trs escalas de intensidade da dor mais comuns. A escolha de qual escala usar pode depender da alfabetizao, conhecimento dos nmeros e habilidades cognitivas do paciente. Por exemplo, a Escala de Dor de Expresses Faciais mais visual pode ser muito til em crianas pequenas, especialmente com menos de 3 anos de idade, ou em pacientes idosos que sofrem de declnio cognitivo.

RefernciasInternational Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale Revised. Available at: http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/ GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Accessed: July 15, 2013. Iverson RE et al. Practice advisory on pain management and prevention of postoperative nausea and vomiting. Plast Reconstr Surg2006; 118(4):1060-9.Observaes ao PalestranteFaa a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discusso.

*Observaes ao PalestranteEste slide resume as ferramentas de avaliao atualmente usadas para dor neuroptica.Os mtodos de avaliao da dor neuroptica consistem principalmente de descritores verbais caractersticos, embora alguns tambm tenham testes simples de observao beira do leito. Exemplos do ltimo so a escala da dor LANSS e o questionrio painDETECT, que possuem uma preciso aproximada de 80% em comparao com a opinio clnica do especialista na identificao de pacientes com dor neuroptica. Os mtodos de avaliao, contudo, no so um substituto da avaliao clnica completa e no servem como mtodos de diagnstico.

RefernciaBennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3):199-203.

*Observaes ao PalestranteEmbora a maioria dos distrbios dolorosos comecem com uma leso ou doena, seu curso e resultado so afetados por fatores emocionais, comportamentais e sociais. A reao emocional de um indivduo ao curso flutuante dos distrbios da dor crnica, e sua capacidade de lidar com isso, e suas complicaes como comprometimento fsico, incapacidade e perda da capacidade funcional tambm afetaro o resultado. A dor crnica interfere significativamente no sono, e muitos estudos demonstram uma correlao positiva entre a intensidade da dor e o grau de perturbao do sono. Muitos pacientes com dor crnica tambm apresentam sinais e sintomas de depresso e ansiedade; a privao do sono pode causar ansiedade, e a depresso pode ser tanto a causa quanto o resultado da privao do sono. Como a falta de sono e mau humor podem ambos contribuir para o aumento da intensidade da dor, isso pode levar a um crculo vicioso de dor crescente, fadiga e ansiedade/ depresso. A inter-relao entre esses trs fatores, como mostrado neste slide, complexa, mas deve ser considerada com cautela se o tratamento da dor crnica tiver de ser satisfatrio.Dor crnica, perturbaes do sono e depresso/ ansiedade devem ser tratados se os pacientes tiverem de recuperar o desempenho ideal. Os mdicos devem avaliar todos os aspectos da dor, sono e humor em pacientes com dor crnica. O manejo e tratamento devem tratar a dor e as comorbidades, melhorar a capacidade diria e aumentar a qualidade de vida.

RefernciaNicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 2004; 5(suppl. 1):S9-27.

*Observaes ao PalestranteLembre os participantes que, sempre que possvel, importante identificar e tratar a causa subjacente da dor.

RefernciaForde G, Stanos S. Practical management strategies for the chronic pain patient. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30.

*Observaes ao PalestranteTambm importante avaliar os pacientes com dor quanto presena de sinais indicativos de uma condio sria subjacente. Dependendo da condio suspeita, os mdicos devem iniciar as investigaes apropriadas ou encaminhar o paciente a um especialista.

RefernciaLittlejohn GO. Musculoskeletal pain. J R Coll Physicians Edinb 2005; 35(4):340-4.

*Observaes ao Palestrante importante ter uma comunicao eficaz entre os clnicos gerais, seus pacientes e familiares. Os pacientes devem receber um senso de controle informando-os que o tratamento um esforo de colaborao e o feedback essencial tanto no que se refere aos efeitos positivos do tratamento na severidade da dor e na capacidade, quanto os possveis efeitos colaterais do tratamento. importante tambm avaliar sistematicamente a evoluo do tratamento determinando regularmente a severidade da dor e o comprometimento funcional, e ajustando o regime de tratamento com base nos resultados dessas avaliaes.

RefernciaAyad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacologic treatment of acute pain in the middle east region. J Int Med Res 2011; 39(4):1123-41.Saltman D et al. Managing osteoarthritis in general practice: a long-term approach. Med J Aust 2001; 175(Suppl):S92-6.

**Observaes ao PalestranteO relatrio da dor de 2011 do Institute of Medicine (IOM) sugeriu que a abordagem mente-corpo deve ser usada ao prestar atendimento a pacientes com dor.A abordagem biopsicossocial, que combina fatores fsicos e emocionais na avaliao e tratamento da dor crnica, oferece uma perspectiva clnica exclusivamente valiosa. Esta perspectiva mente-corpo hoje geralmente aceita pelos pesquisadores da dor e considerada til pelos mdicos em vrias disciplinas.Este slide animado lista os componentes que podem ser includos em uma abordagem multimodal da terapia contra a dor.

RefernciasGatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4):581-624.Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

*Observaes ao Palestrante importante discutir e chegar a um acordo sobre os objetivos realistas do tratamento antes de iniciar um plano de tratamento. Nos casos de dor neuroptica, por exemplo, o alvio total da dor geralmente uma meta irreal e ocasionar frustrao tanto por parte do paciente quanto do mdico. Uma reduo na dor de aproximadamente 3050% mais realista, e clinicamente importante para os pacientes. Tendo isso em mente, os pacientes precisam aceitar a reduo da dor e uma funo melhorada com o mnimo de efeitos colaterais aceitveis como um objetivo do controle da dor.

RefernciasFarrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94(2):149-58.Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75.

Observaes ao PalestranteFaa a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discusso.

*Observaes ao PalestranteEste slide lista vrios exemplos de intervenes no farmacolgicas que s vezes so usadas para controlar a dor. Intervenes no farmacolgicas podem ser escolhidas com base no perfil do paciente e na disponibilidade do tratamento.

RefernciaBennett MI, Closs SJ. Methodological issues in nonpharmacological trials for chronic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(2):1-6.

*Observaes ao PalestranteEm geral, as intervenes no farmacolgicas para manejo da dor tm sido estudadas de forma menos intensiva do que seus correspondentes farmacolgicos.Este slide fornece um breve resumo do nvel de evidncia disponvel para vrias abordagens no farmacolgicas para o manejo da dor crnica.

RefernciaNational institutes of Health. Chronic Pain and CAM: At a Glance. Available at: http://nccam.nih.gov/health/pain/chronic.htm. Accessed: July 29, 2013.

**Observaes ao PalestranteEste slide retrata algumas opes de tratamento para dor nociceptiva e inflamatria, indicando onde esses agentes so eficazes no trajeto da dor.

RefernciaScholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Observaes ao PalestranteO acetaminofeno um analgsico comum que foi sintetizado pela primeira vez h mais de um sculo. Contudo, apesar de sua longa histria de uso, sua ao no nvel molecular permanece incerta. Ele parece agir centralmente atravs de interaes com o sistema da ciclo-oxigenase, com a via endgena do opioide, o sistema descendente inibitrio serotoninrgico, a via do xido ntrico e o sistema endocanabinoide.Ele geralmente seguro, sendo que a maioria dos eventos raros de hepatotoxicidade esto associados superdosagem, intencional ou acidental. No entanto, necessrio cautela em pacientes que usam anticoagulantes uma vez que o acetaminofeno possui um efeito antiagregatrio.

RefernciaMattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol 2009; 75(11):644-53.

*Observaes ao PalestranteOs NSAIDs constituem uma ampla classe de medicaes que inclui tanto nsNSAIDs quanto os coxibes. Tanto os nsNSAIDs quanto os coxibes possuem um efeito analgsico pela inibio da produo de prostaglandina atravs da inibio da enzima COX-2. Contudo, embora os coxibes inibam seletivamente a COX-2, os nsNSAIDs tambm inibem a enzima COX-1 expressa constitutivamente.Os nsNSAIDs comumente usados incluem ASA, diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno, enquanto o celecoxibe e etoricoxibe so coxibes.

RefernciaBrune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

*Observaes ao PalestranteOs nsNSAIDs e coxibes possuem efeitos analgsicos perifricos e centrais.O trauma perifrico ativa a produo de COX-2 tanto na periferia quanto no corno dorsal, que, por sua vez, estimula a produo de prostaglandinas. As prostaglandinas na periferia aumentam a sensibilidade aos estmulos nocivos afetando o canal catinico do receptor de potencial transitrio subfamlia V membro 1 (TRPV1) nos nociceptores. No corno dorsal, as prostaglandinas ativam a protena quinase A (PKA), que, por sua vez, fosforila os canais de cloreto associados ao receptor da glicina, reduzindo a probabilidade de abertura e tornando o neurnio mais excitvel aos estmulos transmitidos pelo glutamato. Tanto nsNSAIDs quanto coxibes inibem a produo de prostaglandina bloqueando a ao da enzima COX-2. Contudo, embora os coxibes inibam seletivamente a COX-2, os nsNSAIDs tambm inibem a enzima COX-1 expressa constitutivamente.

RefernciasGastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Available at: http://www.gastrosource.com/11674565?itemId=11674565. Accessed: December 4, 2010.Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995;44(1):1-10.

*Observaes ao PalestranteOs analgsicos opioides produzem seu efeito analgsico imitando as aes de peptdeos endgenos produzidos em resposta aos estmulos nocivos, como endorfinas, encefalinas e dinorfinas, e ligando-se aos receptores do opioide endgeno (conhecidos como receptores mu, kappa e delta) que esto presentes tanto centralmente quanto perifericamente.H quatro classes principais de analgsicos opioides:Opioides agonistas, a classe mais comum, ligam-se aos receptores opioides e os estimulam.Agonistas parciais, como buprenorfina, possuem uma elevada afinidade, mas baixo efeito agonista no receptor mu, e um maior efeito antagonista no receptor kappa. Portanto, esses agentes possuem um limite em seu efeito analgsico, porm a ao antagonista possibilita seu uso na desintoxicao por abuso de opioides, deterrncia e manuteno.Ao contrrio, opioides agonistas-antagonistas so antagonistas do receptor mu funcional e agonistas do receptor kappa. Da mesma forma que os agonistas parciais, eles possuem um limite no seu efeito analgsico, alm do qual aumentar a dosagem s aumenta os efeitos colaterais.Opioides antagonistas possuem uma alta afinidade com os receptores mu, porm carecem de qualquer atividade de ativao.Por fim, o tramadol considerado um opioide atpico uma vez que ele possui o cido gama-aminobutrico (GABA) central, catecolamina e atividades serotorinrgicas alm de ser um agonista parcial de mu.RefernciasReisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilmans: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996.Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S133-53.

*Observaes ao PalestranteFaa a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discusso.

**Observaes ao PalestranteEste slide descreve algumas opes de tratamento para dor neuroptica, indicando onde esses agentes so eficazes no trajeto da dor.

*Observaes ao PalestranteUm dos mecanismos pelos quais a sensibilidade dor aumentada na dor neuroptica envolve um aumento na produo da subunidade 2 dos canais de clcio. Isso resulta no transporte de um nmero maior de canais de clcio s terminaes nervosas no corno dorsal, e um aumento subsequente na excitabilidade neuronal. Estudos recentes sugerem que os ligantes 2 combatem esse efeito modulando o trfego do canal de clcio pela ligao subunidade 2 dos canais de clcio e inibindo o transporte do canal de clcio.

RefernciaBauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):4076-88.

*Observaes ao PalestranteConsidera-se que o principal efeito analgsico dos antidepressivos ocorra ao aumentar as quantidades de serotonina e noradrenalina disponveis nas fendas sinpticas nos nveis espinhal e supraespinhal, e, dessa forma, aumentando os efeitos inibitrios das vias de modulao descendente. interessante observar que em concentraes teraputicas, os antidepressivos possuem muito pouco efeito analgsico na nocicepo, sugerindo que podem ajudar a normalizar a funo de um sistema de dor alterado em vez de inibir a transmisso da dor.

RefernciaVerdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18):2611-2632.

Observaes ao PalestranteDeterminar a severidade e a patofisiologia subjacente da dor pode ajudar a determinar a farmacoterapia analgsica apropriada.Por exemplo, acetaminofeno e nsNSAIDs/coxibes so direcionados dor nociceptiva, enquanto os ligantes 2 e os antidepressivos so mais eficazes para tratar a sensibilizao neuroptica e/ou central/ dor disfuncional. Os opioides so usados mais frequentemente para tratar pacientes que sofrem de dor moderada a intensa. RefernciasChou R et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10(2):113-3.Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

*Observaes ao PalestranteEste slide resume os vrios analgsicos que afetam as diferentes partes da via da dor.

RefernciasGottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84.Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18):2611-2632.

*Observaes ao PalestranteUma reviso sistemtica dos estudos que avaliam a adeso medicao da dor crnica identificou 14 estudos. Os resultados desses estudos sugerem que a no adeso medicao da dor cnica comum, mas as definies de no adeso, bem como as populaes de pacientes e tratamentos descritos, variam consideravelmente de estudo para estudo, sendo difcil chegar a concluses gerais.

RefernciaBroekmans S et al. Medication adherence in patients with chronic non-malignant pain: is there a problem? Eur J Pain 2009; 13(2):115-23. *Observaes ao PalestranteEste slide fornece um acrnimo simples de estratgias a serem empregadas para melhorar a adeso ao tratamento. Os principais pontos que devem ser lembrados so construir uma relao de confiana e comunicar-se de forma eficiente com o paciente, orient-lo sobre o tratamento, simplificar o regime de tratamento o mximo possvel e avaliar a adeso. Mais detalhes sobre cada um desses itens podem ser encontrados no contedo adicional deste mdulo.

RefernciaAtreja A et al. Strategies to enhance patient adherence: making it simple. Medacapt Gen Med 2005; 7(1):4.

*Observaes ao PalestranteEste slide pode ser usado para resumir os principais pontos desta apresentao. A mensagem geral da apresentao deve ser que ao adotar princpios diretos, os mdicos de atendimentos primrios e outros profissionais de sade possam conseguir melhorar o tratamento dos pacientes com dor.

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