enfóque respiratório no período gestacional
TRANSCRIPT
Curso de Fisioterapia
Anderson da Silva Leocadio
ENFÓQUE RESPIRATÓRIO NO PERÍODO GESTACIONAL
Rio de Janeiro 2007
Anderson da Silva Leocadio
ENFÓQUE RESPIRATÓRIO NO PERÍODO GESTACIONAL
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Bacharelado em Fisioterapeuta. Orientador: Profª Ms. ROSANA CHRISTINA F. SOARES Co.Orientador. Profª Ms IVONE DA SILVA DINIZ BRAUNS
Rio de Janeiro 2007
Anderson da Silva Leocadio
ENFÓQUE RESPIRATÓRIO NO PERÍODO GESTACIONAL
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Bacharelado em Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2007. Banca Examinadora: Prof(a). Dr(a). ROSANA CHRISTINA F. SOARES. Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof(a). Dr(a). IVONE DA SILVA DINIZ BRAUNS. Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. JOSÉ GABRIEL EUZEBIO WERNEK. Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Grau: ___________________.
DEDICATÓRIA
À Minha Família, Ludmila meu amor, Chirlene e aos demais amigos de curso, que sem o carinho e apoio eu não teria chegado ao final do curso.
AGRADECIMENTOS
Às minhas queridas orientadoras, Professoras Dras. Ms. ROSANA CHRISTINA F. SOARES e IVONE DA SILVA DINIZ BRAUNS, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho.
RESUMO
Este estudo aborda as mudanças corporais juntamente com as alterações da função respiratória e suas complicações na gestação, pois sabe-se que o período gestacional é uma fase constituída de diversas modificações, tanto físicas quanto emocionais. O acompanhamento neste período é fundamental para o equilíbrio das descompenssações indesejadas, contudo será mostrado as principais modificações desse período partindo das alterações orgânicas, onde se encaixam as mudanças internas e externas, passando as metabólicas com suas funções descritas de forma a demonstrar as influencias na função respiratória da gestante, e algumas outras que, se fizerem necessárias relacionadas a este foco. Portanto o objetivo deste estudo será mostrar: qual a importância da orientação da gestante por parte do fisioterapeuta; qual o papel de uma equipe interdisciplinar no trabalho com a gestante e qual a importância do acompanhamento fisioterapêutico respiratório na gestação. Concluiu-se ainda que o acompanhamento respiratório é um fator essencial na gestação estando ligado diretamente com o desenvolvimento do feto. o acompanhamento fisioterapêutico respiratório tem a finalidade de estabelecer melhora da função ventilatória da gestante. A conduta a ser seguida, é a orientação a gestante quanto a sua saúde, posturas, alimentação, riscos a doenças, treinamentos respiratórios, relaxamentos, alongamentos e qualquer outras técnicas que possam promover sua saúde física e emocional levando também saúde também ao feto. Palavras-chave: gravidez, fisioterapia respiratória, pulmão
SUMÁRIO INTRODUÇÃO................................................................................................................... 08 CAPÍTULO 1 MUDANÇAS NO ORGANISMO DA GESTANTE ................................. 10 1.1 INFLUENCIAS NO DESCONFORTO MUSCULAR E RESPIRATÓRIO....... 10 1.1.1 A DIGESTÃO DA GESTANTE.......................................................................... 11 1.1.2 ÚTERO E A DIFICULDADE RESPIRATÓRIA................................................ 11 1.2 PÉLVE E MUDANÇA DE MARCHA...............................................................12 CAPÍTULO 2 PRINCIPÁIS ALTERAÇÕES DO METABOLISMO NA GESTANTE... 13 2.1 OCORRÊNCIAS ENDÓCRINAS NO PERIODO GESTACIONAL................ 13 2.1.2 A RELAXINA E SEUS EFEITOS..................................................................... 14 2.1.3 OS ESTROGÊNIOS E SEUS EFEITOS ............................................................14 2.1.4 A PROGESTERONA E SEUS EFEITOS .......................................................... 14 2.2 MUDANÇAS NA FUNÇÃO CARDÍACA ........................................................ 15 2.2.1 METABOLISMO BASAL.................................................................................. 15 2.2.2 FUNÇÕES VASCULÁRES................................................................................ 16 2.3 MUDANÇAS NA FUNÇÃO PULMONAR....................................................... 17 2.3.1 VOLUME RESPIRATÓRIO .............................................................................. 18 2.3.2 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS.......................................................................... 18 2.4 A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO ATENDIMENTO A GESTANTE..................................................................................................................... 19 2.4.1 OBJETIVOS NO ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL................................. 20 2.4.2 O ACOMPANHAMENTO FISIOTERAPICO RESPIRATÓRIO PRÉ-NATAL20 2.5 AS RESPIRAÇÕES PERTINENTES AO TREINAMENTO NO PERIODO GESTACIONAL ............................................................................................................... ..22 2.6 COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS MAIS FREQUENTES NO PERIODO GESTACIONAL ................................................................................................................. 22
2.6.1 GESTANTE ASMÁTICA..................................................................................... 23
2.5.1.1 RELAÇÃO DE EFEITOS DAS COMPLICAÇÕES ASMÁTICAS SOBRE O FETO............................................................... ..............................................................................24
2.6.1.2 TRATAMENTO DA ASMA.................................................................................25
2.6.2 GESTANTE TABAGISTA.................................................................................... 25
2.6.3 PNEUMONIA ........................................................................................................ 26
2.6.3.1. CONDIÇÕES DE PREDISPOSIÇÃO A PNEUMONIA NA GESTAÇÃO......... 27 2.6.3.2 PREVENÇÃO PARA A PNEUMONIA............................................................... 28 2.6.3.3 TRATAMENTO DA PNEUMONIA.................................................................... 28 2.7 EQUIPE INTERDISCIPLINAR .......................................................................... .29 2.8 CUIDADOS COM AS GESTANTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.........................................................................................................................30 2.9 O ACOMPANHAMENTO FISIOTERÁPICO RESPIRATÓRIO NO PARTO................................................................................................................................32 2.9.1 A RESPIRAÇÃO NOS ESTÁGIOS DO PARTO ................................................. 33 2.9.2 TECNICAS RESPIRATORIAS NO PRIMEIRO ESTAGIO................................ 34 2.9.3 TECNICAS RESPIRATORIAS NO ESTAGIO INTERMEDIARIO ................... 35 2.9.4 TECNICAS RESPIRATORIAS NO SEGUNDO ESTAGIO................................ 36 2.9.5 ALGUNS RESULTADOS OBTIDOS DURANTE OS ESTAGIOS ................... 37 2.10 AS ORIENTAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES................................................ 37 CONCLUSÃO..................................................................................................................... 39 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 40
8
INTRODUÇÃO
Este estudo aborda as mudanças corporais juntamente com as alterações da função
respiratória e suas complicações na gestação, pois sabe-se que o período gestacional é uma
fase constituída de diversas modificações, tanto físicas quanto emocionais. As alterações
físicas são de extrema complexidade gerando, em algumas mulheres, desconfortos que podem
ser devido a mudanças hormonais, aumento de tamanho em algumas estruturas ou ganho de
peso, e com isso levando a um quadro de estresse. O acompanhamento neste período é
fundamental para o equilíbrio das descompenssações indesejadas, contudo será mostrada as
principais modificações desse período partindo das alterações orgânicas, onde se encaixam as
mudanças internas e externas, passando as metabólicas com suas funções descritas de forma a
demonstrar as influencias na função respiratória da gestante, e algumas outras que, se fizerem
necessárias relacionadas a este foco.
Apesar da escassez de trabalhos sobre esse tema há um bom crescimento no
desenvolvimento de estudos sobre a relação entre a asma e gravidez e também sobre o habito
do tabagismo em gestantes esse trabalho tem como objetivo demonstrar, através de revisões
de artigos, livros e teses a importância do estudo das técnicas a serem utilizadas para a
promoção de saúde ou manutenção da mesma na gestante. No decorrer do estudo serão feitas
as correlações das técnicas com as necessidades que podem ou não surgir com a evolução da
gestação, as mesmas podem ser usadas para o trabalho de parto e também no cotidiano do
pós-parto. A pesquisa abordará as complicações respiratórias na gestante. porém não deixando
de supervisionar a mesma como um todo, observando suas necessidades chamando a atenção
das prioridades de intervenções, partindo do princípio da equipe interdisciplinar onde
prioritariamente estão dois pontos importantes: a saúde materna, o desenvolvimento do feto e
sua intima ligação com a respiração materna. Serão apontados exercícios respiratórios sejam
eles para relaxamento ou diminuição da angústia respiratória, exercícios que possam dar mais
confiança para a gestante, já que neste período a maioria das mulheres tornam-se receptivas a
recomendações sendo também mais questionativa quanto a métodos para obter uma gestação
mais tranqüila. O estudo apresenta ainda a postura do fisioterapeuta em relação ao período
9
gestacional, tanto no acompanhamento respiratório e suas complicações quanto, nos estágios
de parto.
Portanto o objetivo deste estudo será mostrar: qual a importância da orientação da
gestante por parte do fisioterapeuta; qual o papel de uma equipe interdisciplinar no trabalho
com a gestante e qual a importância do acompanhamento fisioterapêutico respiratório na
gestação.
10
CAPÍTULO 1 - MUDANÇAS NO ORGANISMO DA GESTANTE
São inúmeras as modificações no organismo da gestante, a anatomia vai se ajustando
ao crescimento do feto e as suas necessidades; uma das primeiras a percebermos é a postura
dessa mulher grávida: A lordose lombar se acentua progressivamente devido à pressão na
parede abdominal que pode ter sua estrutura dividida metade para cada lado aparecendo uma
linha no meio da barriga sendo avermelhada ou azulada conhecida corriqueiramente de
“vergão”, pois o útero tem se eixo verticalizado onde o abdome irá sustentar essa resistência
causando uma rotação pélvica que por sua vez dá aos ligamentos e musculatura da coluna
vertebral um trabalho extra compensando a instabilidade que se ocasiona com o aumento da
barriga, pois quanto mais cresce mais muda o eixo de equilíbrio dessa gestante que para não
cair para a frente ela modifica ainda mais a postura acentuando a lordose lombar.
A maioria das queixas de dores das gestantes são resultados desse processo onde os
desconfortos são na região do dorso ou mais precisamente lombar devido ao estresse dessas
extruturas (POLDEN; MANTLE, 1997; SOUZA, 1999).
1.1 INFLUENCIAS NO DESCONFORTO MUSCULAR E RESPIRATÓRIO
As mamas começam a dar sinais de modificação pela terceira ou quarta semana de
gestação, com o aumento na produção dos hormônios as mamas tem um aumento de tamanho
de 100%, a vascularização também é consideravelmente favorecido, tudo conspira para uma
amamentação eficiente, as mudanças ocorrem no inicio da gravidez e continua em alguns
casos até o12° mês depois do parto; em um período inicial glândulas localizadas na região em
volta dos mamilos se tornam ativas secretando uma substância sebácea que tornam os
mamilos mais macios e flexíveis para uma melhor liberação do leito materno; com esse
precesso de aumento das mamas também são aumentados os desconfortos na gestante,
intensificando o trabalho das musculaturas dorsais e peitorais causando uma dificuldade na
pressão fisiológica intra-toráxica causando inconvenientes na respiração, a coluna cervical
11
também é afetada pelos tamanhos das mamas, é acentuada a flexão cervical e o desconforto é
intensificado (A. C. O.G, 2007; POLDEN; MANTLE, 1997).
1.1.1 A DIGESTÃO DA GESTANTE
Durante o período gestacional principalmente no primeiro trimestre enjôo são
freqüentemente uma queixa das grávidas tornando-se um perigo a futura mãe quando se torna
um fator de risco para a saúde fetal e materna sofrendo influencias pela perda de peso, pois, o
intestino fica hipotônico de forma muito leve, mas, que é suficiente para que seus movimentos
tornem-se mais lentos, com isso o esvaziamento do estomago também se lentifica e a
absorção de água é aumentada com o intestino grosso lento facilitando a constipação resultado
das fezes secas e duras, essas reduções nos movimentos peristáltica no esôfago, aliada a
mudança de eixo do estomago que de verticalizado torna-se horizontalizado, com
peristaltismo lentificado e com o deslocamento para trás e para cima dando espaço para a
acomodação do bebê causa ainda mais desconforto na gestante como: azias, refluxo gástrico e
o desconforto respiratório, sendo necessária uma alimentação restrita excluindo alimentos
condimentados, os ácidos e os fortes que podem tornar mais lenta ainda a digestão (A. C.
O.G, 2007; BARBOSA; GONÇALVES, 2004; POLDEN; MANTLE; 1997).
1.1.2 ÚTERO E A DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
Com o aumento do útero empurra o diafragma em mais ou menos quatro centímetros
(músculo importantíssimo na respiração) forçando-o para cima prejudicando a respiração,
tornando a respiração torácica o padrão, pois, a resistência aumenta juntamente durante a
gestação mais precisamente no final, mas nesse período da gestação é importantíssimo treinar
a respiração abdominal que se encontra distendida devido ao aumento do feto, relaxar e
fortalecer a musculatura, favorecendo uma melhor oxigenação para a mãe e o bebê
12
(ALMEIDA; CONSTANCIO; SANTOS; MARCOS, 2005; POLDEN; MANTLE ,1997;
BARBOSA; GONÇALVES, 2004).
1.2 PÉLVE E MUDANÇA DE MARCHA
Umas das extruturas osteo-articulares que mais se modificam durante o período
gestacional é a cintura pélvica que com a ajuda da relaxina tem sua amplitude aumentada para
acomodar o bebê e a mobilidade em mais de 55% pois, as extruturas que ligam os ossos da
pelve sofrem ação intensiva da relaxina tornando-os mais flexíveis. Com esse aumento os
membros inferiores têm seu ângulo superior também aumentado forçando a gestante a voltar
seus pés para fora para poder andar com menos dificuldade essa marcha é conhecida como
Anserina corriqueiramente chamada “andar de pata” esses resultados são devido as
adaptações da pelve causando dor na extruturas sacrilíaca, contudo as moléstias acometem
somente um lado mas, com a compensação o lado contra-lateral sofre repercussões, causando
estresses na musculatura da região glútea podendo esse estresse causar pressões nervosas
nessa região levando a um quadro algico irradiado para as pernas ; Essas complicações são
provenientes de desvios posturais que se agravam com as mudanças que ocorrem durante a
gestação. A fisioterapia pode ajudar no alivio para essas dores com recursos como RPG,
alongamentos, mobilizações articulares entre diversos outros; o acompanhamento
fisioterápico é adequando, pois, além de dar o alívio, previne o aumento desses males durante
o período gestacional, contudo a postura é melhorada e proporciona um melhor parto e pós-
parto (A. C. O.G, 2007; POLDEN; MANLTE, 1997).
13
CAPÍTULO 2 - PRINCIPÁIS ALTERAÇÕES DO METABOLISMO N A GESTANTE
Em vários pontos o funcionamento do organismo da gestante se modifica, sendo assim
os cuidados aos exercícios devem ser tomados devido à diferenciação de metabolismo da
gestante para as não gestantes.
2.1 OCORRÊNCIAS ENDÓCRINAS NO PERIODO GESTACIONAL
Todas as alterações ocorrentes na gestação são resultados dos hormônios mas, a
muitas outras ações a serem estudadas, para os fisioterapeutas a relaxina, os estrogênios e a
progesterona são importantes para o melhor entendimento no atendimento a gestante, a
relaxina acreditava-se que era secretada no corpo lúteo e depois passava a ser produzida na
decídua, ma, com os avanços das pesquisas mostraram que ela começa logo nas duas
primeiras semanas e no primeiro trimestre atinge seu pico diminuindo logo em seguida 20%
para estabilizar-se durante toda a gestação até o parto; a maioria dos estrogênios são
secretados na placenta de acordo com Fransden em 1963 mostra certos pontos que evidenciam
que as glândulas adrenais tanto materna como fetal juntamente com o fígado do feto
colaboram com a produção de estrogênio durante a gestação, que inicialmente é feito no corpo
lúteo e progressivamente passado a placenta, apesar de ser secretada em consideráveis níveis
sendo 5 mg por dia 20 semanas e 10 vezes mais em 40 semanas chegando a 50mg por dia, o
“estriol” era usado para constatar o bem estar do feto através dos achados desse estrogênio na
urina materna que posteriormente foi substituído pelo exame de ultra-sonografia; a
progesterona na gestação assim como os estrogênios começa a ser feita pelo corpo lúteo e
depois assumido pela placenta, em 10 semanas chega ao seu pico de 30 mg por dia e
diminuindo depois e com isso a placenta assume auxiliando a produção, quando assume por
completo os níveis sobem de forma considerável, que parte de 75mg por dia em 20 semanas
para 250 a 300 mg por dia em 40 semanas, sendo a progesterona o mais importante dos três
progestógenos secretados pela placenta (POLDEN; MANTLE, 1997; A. C. O.G, 2007).
14
2.1.2 A RELAXINA E SEUS EFEITOS
Durante todo o período da gestação a relaxina é responsável pela maior extensibilidade
e flexibilidade, pois, age diretamente em certas áreas do corpo como cápsulas articulares e
articulações pélvicas modificando sua estrutura pela substituição progressiva de colágeno,
diminuindo a degradação podendo haver um aumento do volume pois há uma retenção de
líquidos, a distenção uterina juntamente com a gênese de tecido conjuntivo que auxilia o
desenvolvimento das fibras musculares, a atividade miometrial é inibida, tem seu papel no
aumento mamário e no amadurecimento cervical ( POLDEN; MANTLE, 1997; A. C. O.G,
2007).
2.1.3 OS ESTROGÊNIOS E SEUS EFEITOS
Os estrogênios causam o aumento de água, devido ao acumulo de sódio, contudo a
diversas outras modificações, como o crescimento progressivo de prolactina que ajusta as
mamas para a produção de leite já que o desenvolvimento das mamas e do útero são também
responsabilidade dos estrogênios tais como seus receptores responsáveis por acúmulos de
relaxina em estruturas especificas como as citas anteriormente mas, se os níveis aumentarem
consideravelmente, resultam em exacerbação de glicogênio vaginal e sensibilizando a
gestante a aftas vaginais ( POLDEN; MANTLE, 1997; A. C. O.G, 2007).
2.1.4 A PROGESTERONA E SEUS EFEITOS
De certa forma é hormônios que mais mostram sinais e sintomas com sua produção, é
a responsável pelo aumento de meio grau na temperatura corporal, as tensões arteriais e
15
alveolares tem as sua funções reduzida também é diminuída as funções tônicas da
musculatura lisa tornando assim, a digestão mais lenta causando certos inconvenientes a
gestantes como: enjôos, movimentos peristálticos reduzida, constipação pelo aumento da
absorção de líquidos no intestino, há leve hipotonia na bexiga, canais urinários, vasos
sanguíneos, veias dilatadas; aumento de depósitos de gordura, as células alveolares e as
glândulas mamarias são desenvolvidas pelos efeitos desse hormônio (POLDEN; MANTLE,
1997; A. C. O.G, 2007).
2.2 MUDANÇAS NA FUNÇÃO CARDÍACA
Aumento do débito cardíaco de 30 a 60%, onde as taquicardias e outras alternâncias
nos batimentos são freqüentes, pois uma fração do volume sanguíneo está sendo enviada a
tecidos não musculares; as taquicardias podem chegar a mais de 100 bpm, em função ao
débito cardíaco, o aumento de volume sanguíneo cerca de 35% e 50% sendo o plasmático
maior onde ocorre uma “anemia fisiológica” na gravidez.O músculo liso sofre a ação da
progesterona causando hipotonia nas paredes dos vasos sanguíneos gerando um leve aumento
na temperatura corporal, deixando as mulheres grávidas um pouco mais resistentes ao frio os
fisioterapeutas devem se atentar ao aumento do coração suportando mais sangue, e com a
gravidez esse aumento é gradativo dando suporte ao exercício durante a gravidez apesar dos
cuidados essenciais nessa abordagem, Podem ocorrer mudanças de coloração nas gestantes
devido a essa mudança circulatória (PARRISH; CARLSON, 1998; POLDEN; MANTLE,
1997; A. C. O.G, 2007).
2.2.1 METABOLISMO BASAL
A gestante tem seu metabolismo basal aumentado em 10 a 20 batimentos por minuto;
em uma pessoa não gestante varia entre 70 e 80 em estado de repouso, já os batimentos de
16
uma gestante podem chegar entre 80 e 90 bpm em repouso, são exemplos de que a gestante já
está todo o tempo em estado de “exercício” com essa alteração metabólica, são importantes
cuidados com a freqüência cardíaca durante os exercícios, que esses batimentos não superem
os 140 bpm (OLIVEIRA, S. M. J. V., 1997; KISNER; COLBY, 1998).
2.2.2 FUNÇÕES VASCULÁRES
A pressão arterial diminui devido a uma hipotonia vascular causada pela ação da
progesterona e relaxina nas estruturas de colágeno e atinge seu nível mais baixo na 20°
vigésima semana de gestação, apesar de o débíto aumentar a pressão cai devido a
distencibilidade dos tecidos venosos e arteriais já citado acima; A veia cava inferior sofre um
aumento de pressão no período final da gravidez, a baixo do diafragma com seu aumento o
útero a comprime causando esse aumento de pressão principalmente em decúbito dorsal, esse
conjunto de efeitos leva a um distúrbio chamado ”síndrome hipertensiva sintomática em
decúbito dorsal”, podendo levar a sincopes, sendo recomendado não usar até o fim da
gravidez a posição decúbito dorsal; com a gestante em pé a pressão venosa também aumenta
em membros inferiores aliado ao aumento uterino e a distencibilidade tecidual, sendo
aumentado o risco de desenvolvimento de edema gravitacional e veias varicosas na perna.
Com estímulos do estrogênio a retenção de líquidos aumenta a nível corporal geral um
exemplo citado em uma referencia é o que algumas mulheres deixam de usas suas lentes de
contato, pois seus olhos mudam de formato os mesmos estímulos causam aumento de
circulação periférica e das mucosas tornando-as viçosas e ativas, os sintomas são: nariz mais
secretivos maior eliminação vaginal (OLIVEIRA, 1997; POLDEN; MANTLE, 1997;
O’CONNOR, 2004).
17
2.3 MUDANÇAS NA FUNÇÃO PULMONAR
As mudanças no sistema respiratório são grandes e somam alterações na sua estrutura
e função. O diafragma se desloca cerca de quatro centímetros para cima, em conseqüência do
crescimento uterino e do alargamento das costelas inferiores. Isso promove um aumento dos
diâmetros antero-posterior e transverso do tórax da gestante em mais ou menos 2 cm, além de
aumentar o ângulo subcostal, que passa de 68°, no início da gestação para 103°, ao fim da
mesma (A.C.O.G., 1994; LOPES; ANDRADE, 1995; WANG; APGAR, 1998).
Segundo os autores, as modificações na posição de repouso do diafragma e na
estruturação da caixa torácica não reduzem a cavidade do tórax, promovendo uma elevação na
ventilação-minuto e no volume corrente da gestante; mas como a capacidade vital pouco se
altera, esse aumento é, na realidade, conseguido às custas de uma redução nos volumes de
reserva expiratória e residual. A alteração na freqüência respiratória é pouco significativa,
ocorrendo apenas um aumento em torno de 3 a 4 incursões. Para alguns autores como Kisner;
Colby (2005) a freqüência respiratória não se altera, permanecendo constante durante toda a
gravidez, o consumo de oxigênio durante a gravidez aumenta e com essa demanda a gestante
coloca em seus pulmões cerca de 15 a 20% a mais de oxigênio para suprir as necessidades da
gestação, essa hiperventilação é tida como normal durante o período gestacional mas, apesar
disso o trabalho respiratório é aumentado e por volta da 20° semana de gestação a dispnéia é
freqüente durante exercícios leves, os valores de progesterona circulantes aumentam durante a
gestação ocasionando uma sensibilidade do centro respiratório na medula para o dióxido de
carbono agindo em conjunto com a maior necessidade de oxigênio agem como leves
estimulantes à ventilação da gestante (LOPES; ANDRADE, 1995; A.C.O.G., 2002;
O’CONNOR, 2004).
18
2.3.1 VOLUME RESPIRATÓRIO
O volume corrente seguido do volume minuto aumenta durante o período gestacional
em até 40%,com a ventilação alveolar que também aumenta, mas, a capacidade pulmonar
permanece a mesma ou diminui nesse período (KISNER; COLBY, 2005; POLDEN;
MANTLE, 1997).
2.3.2 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS
De acordo com estudos das pressões inspiratórias e expiratórias máximas das gestantes
mostram significativas alterações nos valores. Nas pesquisas, as gestantes que participaram
desse estudo, foi encontrada uma media de pressão expiratória 51,3 cm /H2O. Já em outro
momento, a média das PEmax (pressões expiratória máxima) das não gestantes foi
consideravelmente maior, obtendo-se, 73 cm /H2O. Essa considerável diminuição da pressão
expiratória máxima no grupo das grávidas em comparação ao grupo das não-grávidas tem sua
confirmação nas referencias, pois, afirmam que: A medida da pressão expiratória máxima,
que mostra a força muscular respiratória apresenta-se consideravelmente reduzida entre o
quinto e o nono mês de gestação, sendo essa condição podendo estar relacionada a
superdistensão da parede muscular abdominal, que é uma característica dos últimos meses de
gravidez. Como crescimento uterino distende a parede abdominal e leva à insuficiência
muscular acarretando uma grande dificuldade em realizar teste muscular abdominal nos
variados graus de complexidade observado em mais da metade das gestantes. Também há
uma visível redução na PEmax das gestantes de períodos gestacionais a partir do sexto mês. O
diafragma é o principal músculo inspiratório sem contar que é o músculo mais ativo na
entrada e saída de ar dos pulmões, no momento gradativo onde é feita a contração há um
aumento na capacidade da caixa torácica. A complementação das mudanças citadas acima
com a afirmação de que a “excursão” do diafragma diminui na gestação avançada (a partir do
sexto mês). As referencias justificam os as pressões inspiratórias reduzidas encontradas nas
19
mulheres gestantes em relação às não-gestantes. Essas mudanças mostraram-se importantes
quando comparadas as PImax entre gestantes de períodos diferentes. A medida de PImax no
grupo subdividido de mulheres grávidas de gestação mais avançada apresentou uma redução
de 28% na comparação as medias de PImax das gestantes nos primeiros cinco meses
(NEPPELENBROEK; MAUAD-FILHO; CUNHA; DUARTE; COSTA; SPARA;
GELONEZI, 2005; ALMEIDA; CONSTÂNCIO; SANTOS; SILVA; MARCOS; 2005).
2.4 A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NO ATENDIMENTO A GESTANTE
Não é muito conhecida, mas a fisioterapia durante a gravidez é também uma grande
parte da equipe para facilitar o parto. A fisioterapia aplicada à Obstetrícia é uma especialidade
que existe na Europa há mais ou menos vinte anos e vem crescendo atualmente no Brasil. É
indicada principalmente para o tratamento de disfunções urinárias e também para auxiliar a
mulher nas alterações corporais durante a gravidez.
Os objetivos do tratamento é prevenir as dores em geral, melhorar o controle
respiratório facilitando o trabalho de parto, diminuindo a ansiedade e o stress, alterações no
assoalho pélvico, e proporcionar um parto mais participativo e humanizado, com melhores
condições para que mulher possa vivenciar a gestação e conseqüentemente o parto. Pois a
fisioterapia adéqua a gestante a respeito de suas alterações fisiológicas, orienta posturas mais
adequadas em suas atividades de vida diária e amamentação, Pode ser feita em gestantes de
baixo risco e ou com acompanhamento médico.
O tratamento é indicado a partir do terceiro mês de gestação e pode seguir até o
puerpério. São feitos exercícios de postura, perineais, respiratório, alongamentos e
fortalecimento de músculos específicos, drenagem linfática manual, conscientização corporal,
relaxamentos e exercícios para a região do abdômen, períneo e para pelve (SOUZA, 1999;
POLDDEN; MANTLE, 1997; KISNER; COLBY, 2005).
20
2.4.1 OBJETIVOS NO ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
São diversos os objetivos durante o acompanhamento fisioterápico na gestação apesar
de não ser uma constante a todas as grávidas uma grande parte da população gestante não tem
o acompanhamento necessário para uma gravidez segura para a mãe tanto quanto para o feto,
mesmo assim, existem certos parâmetros e serem seguidos durante o período de
acompanhamento alguns desses que são ditos como objetivos modernos são prioritariamente é
realizar um trabalho que promova e ou mantenha uma melhor condição de saúde física e
emocional durante toda a gestação, diagnosticar e tratar de forma correta possíveis
complicações medicas e ou obstétricas que possam ocorrer, perceber qualquer anomalias
fetais o quão cedo possível, treinar e informar os futuros pais sobre os assuntos em relação a
gestação, parto, puerpério e cuidados com o bebê, trabalhar para o relaxamento materno para
que a gestação resulte em saúde tanto para a mãe quanto para o bebê (WANG; APGAR;
POLDEN; MANTLE, 1997).
2.4.2 ACOMPANHAMENTO FISIOTERAPICO RESPIRATÓRIO PRÉ -NATAL
O relaxamento é um ponto importante no período gestacional sendo assim existe um
mecanismo que catalisa esse estagio de alivio, é expiração, onde nessa fase do ciclo
respiratório a musculatura relaxa e essa fase sendo utilizada em conjunto com o ambiente
tranqüilo, um ritmo de respiração mais lento e acabam agindo de forma tranqüilizante de
acordo com as referencias as futuras mães que não conseguem repetir certas técnicas mais
complicadas serão na maioria das vezes capazes de aceitar esse tipo de terapêutica. Outro
ponto crucial é a postura na qual a grávida é orientada isso em relação q qualquer que seja o
método utilizado, decúbito dorsal, sentada ou decúbito lateral ela deve sempre estar
completamente e confortavelmente apoiada (Fig. 01). Com o treinamento a gestante pode se
tornar mais autônoma para adaptar as orientações respiratórias com as posturas com menos
apoios até chegar a dois apoios na postura em pé quando assim ela achar necessário usas as
21
técnicas. É um Objetivo durante todo o período de orientação na gestação que os futuros pais
aprendam a reconhecer o resultado do estresse em seu circulo e principalmente neles próprios.
Esse tipo de trabalho é a principal forma da mulher aprender a identificar e desenvolver a
própria consciência física, levando-as, a saber, a hora certa de usar as técnicas de relaxamento
através desse estimulo de alívio (WANG, T. W.; APGAR, B. S; POLDEN; MANTLE,1997).
Fig.01 Retirada da referência POLDEN; MANTLE, pág. 107, 1997.
“Deve ser enfatizado que este acesso não é limitado à gravidez
e parto, mas, deve ser tornar uma filosofia de vida”. (POLDEN; MANTLE, 1997).
Mesmo sendo uma boa ferramenta de relaxamento os fisioterapeutas não devem ficar
presos somente a essa técnica, pois, existem diversas outras maneiras de combater o estresse
tais como: água morna, música, ioga, contudo as pessoas devem ser levadas a procurar suas
próprias maneiras de encontrar soluções relaxantes pessoais (WANG; APGAR; POLDEN;
MANTLE, 1997).
22
2.5 AS RESPIRAÇÕES PERTINENTES AO TREINAMENTO NO PERIODO
GESTACIONAL
Como forma de conscientização corporal e os padrões respiratórios e de preferência
somente isso, utilizamos a respiração TORÁCICA, mas, com pouca energia nos exercícios e
se possível fazer outros tipos de exercícios conforme for realizando este, diz-se que a técnica
é como se fosse cheirar uma flor e soprar uma vela ambos levemente, porém expandindo bem
o tórax; a RESPIRAÇÂO ABDOMINAL também conhecida como DIAFRAGMÁTICA, essa
técnica é uma que deve se tornar uma constante nos treinamentos, porque melhor a descida do
diafragma, melhorando a oxigenação no sangue, diminuindo as constipações, levando a um
estado de relaxamento, fazendo da seguinte forma puxando o ar pelo nariz progressivamente
enchendo o abdômen como se fosse um balão orientando a mãe a se atentar nesse movimento,
e deixar o ar sair pela boca sentindo o movimento do abdômen; uma outra técnica é a
RESPIRAÇÂO DE BLOQUEIO, sendo essa só podendo ser utilizada após o primeiro
trimestre até o oitavo, pois podem ocorrer alguns Inconvenientes devidos a dilatações ou
contrações o uso é da seguinte forma com a mesma técnica da técnica diafragmática com a
adesão de colocar o queixo no peito e forçar o abdômen fazendo sentir o diafragma descer e
sentir como se o ar fosse sair pela vagina (WANG, T. W.; APGAR, B. S, 1998; ANJOS,
PASSOS; DANTAS, 2004; COSTA, 2004).
2.6 COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS MAIS FREQUENTES NO PERIODO
GESTACIONAL
Apesar de varias gestantes não apresentarem complicações de nenhuma forma durante
a gravidez em alguns casos as mudanças mecânicas, imunológicas e bioquímicas que ocorrem
23
na gestação podem levar ao surgimento ou à piora de patologias respiratórias, fazendo-as mais
freqüentes na população gestante. De acordo com pesquisas a quantidade de grávidas
internadas nas unidades de tratamento intensivo varia entre 100 e 900 por 100.000 gestantes.
Em 2000, a mortalidade ficou entre as 6 e as 24 mortes por 100.000 natos-vivos nos países
industrializados, valor que nos países não industrializados aumenta consideravelmente para
cerca de 55 a 920 para 100.000 natos-vivos. De acordo com uma investigação realizada no
Reino Unido entre 1994 e 1996, cerca de mais 50% das causas diretas de mortalidade materna
são devidas a doenças pulmonares. Serão abordadas complicações respiratórias na gravidez.
Além da gestante asmática e suas complicações, será visto o problema do tabaco durante a
gravidez e suas conseqüências (A. C. O.G, 2007; MARCOS I.A.C.C., 2007).
2.6.1 GESTANTE ASMÁTICA
Em um estudo nos EUA entre 1997 e 2001 foi dito que a patologia mais freqüente na
gravidez é a agudização da asma, sendo afetadas de 7 a 10% das mulheres em idade fértil e
3,7 a 8,4% das grávidas correspondendo a um aumento do final dos anos oitenta ao inicio dos
anos noventa.
Tem sido elaborado vário trabalho de forma analítica, para compor a relação asma-gravidez e
gravidez-asma desde os anos setenta, mas, com resultados contraditórios, contudo existe uma
unanimidade de que a asma influencia riscos para a gestação e que a mesma influencia a
asma. Algumas conseqüências das complicações desta moléstia são: baixo peso ao nascer,
baixo índice de apgar, mortalidade perinatal, hemorragia e pré-eclâmpsia. Podem ocorrer
mortes maternas nos casos de aumento grave da asma brônquica e em suas complicações
quando essa requer tratamento invasivo podem ocorrer efeitos maléficos como: arritmias
cardíacas, pneumomediastino, pneumotórax, fadiga muscular dentre outras complicações;
Para uma gravidez tranqüila é essencial um controle da asma durante o período gestacional
principalmente nos três primeiros meses. Deve ser contada a equipe sobre a doença e a
manutenção não pode ser interrompida, pois as crises assim podem e devem ser evitadas. A
24
equipe estará preparada para o uso de medicamentos e doses seguras para profilaxia das crises
da gestante asmática. Em sua maioria os medicamentos usados no tratamento da asma
também podem ser utilizados durante o período gestacional sem reservas, até mesmo os
corticóides, pois a formação fetal não é prejudicada. Os efeitos adversos dos medicamentos
são bem menores do que os riscos da doença sem controle. Há alguns esclarecimentos a
respeito da asma que devem ser feitos: a gravidez não é ameaçada pela asma. Diversas
gestantes asmáticas que passam a gestação tranqüilamente. As evoluções das crises podem
variar de gestante para gestante, e por isso, não é preciso evitar a gravidez, é sim ter um bom
acompanhamento clínico e seguir o tratamento preventivo, o que leva ao bom
desenvolvimento da gestação e do feto (MARCOS, 2007; MAUAD FILHO; DIAS; RAMOS;
BEREZOWSKI; DUARTE, 2001).
2.6.1.1 RELAÇÃO DE EFEITOS DAS COMPLICAÇÕES ASMÁTIC AS SOBRE O
FETO
A asma brônquica quando não controlada se torna altamente perigosa para a mulher
gestante, pois, sua capacidade funcional residual é diminuída e o aumento do shunt transforma
a gestante em potenciais vitimas de hipoxia e hipoxemia. Podemos observar as mudanças de
PaO2 e saturação de O2 sendo 60mmHg ou 90% respectivamente estão relacionadas a hipoxia
do feto; sem contar algumas das complicações citadas na seção anterior deste trabalho, todas
essas complicações podem estar acontecendo sem o aparecimento de sintomas ou sinais de
uma doença mais grave na gestação. Com as medições objetivas da função pulmonar ou
ventilatoria nem sempre é certeza para um resultado correto a respeito da gravidade da asma,
já a gasometria arterial mostra uma avaliação objetiva da oxigenação materna, ventilação e
equilíbrio ácido-base; um aumento exagerado da asma brônquica conseqüentemente leva a
uma hipervetilação desconpensando a alcalose respiratória levando a uma hipoxia para o feto.
A acidose respiratória aparece quando o PaCO2 se encontra menos que 32mmHgo que pode
25
diminuir a retirada de CO2 do feto (MARCOS, 2007; MAUAD FILHO; DIAS; RAMOS;
BEREZOWSKI; DUARTE, 2001).
2.6.1.2 TRATAMENTO DA ASMA
Para uma gestação sem complicações é necessário e de uma grande importância
controlar a asma, contudo, é essencial educar as gestantes para diminuir os fatores que
desencadeiam as crises, alguns dos fatores são: consumo de tabaco, infecções virais, parada
do tratamento com corticóides inalados. Depois do primeiro trimestre pode deve ser
administrada a vacina contra a gripe. “A oxigenação é um objetivo fundamental na mulher
grávida, subjacente a qualquer plano terapêutico”. (PULMÃO E GRAVIDEZ, 2007, p. 216).
Os corticóides inalados e os ß2 agonista inalados de ação longa e curta não revelam
nenhum risco para a gestação. Na admissão da gestante deve ser aferido o peak flow e
novamente medido de forma constante após o tratamento se a gestante apresentar qualquer
tipo de sintomatologia. Se, a função pulmonar diminui apesar do tratamento agressivo, é
indicado a entubação endotraqueal precoce e ventilação mecânica (MARCOS, 2007;
MAUAD FILHO; DIAS; RAMOS; BEREZOWSKI; DUARTE, 2001).
2.6.2 GESTANTE TABAGISTA
Em sua maioria o hábito de fumar começa na adolescência e esse consumo se agrava
da idade adulta e idade fértil, seja pela duração ou pela quantidade total de cigarros fumados
ao dia, pesquisas mostram que o índice de mulheres fumantes vem aumentando a cada ano e
gestantes fumantes também; num estudo na França chamado “Tobacco Women” mostra que
39% fumavam em idade fértil e que 25% continuavam a fumar durante toda a gravidez,
também devido a estratégia de propaganda das industrias de cigarros para o publico feminino;
em um relatório desse trabalho foi dito que a mortalidade das mulheres nos últimos 50 anos
26
provocados pelo cancro de pulmão aumentou 600% são 25% hoje contra 3% de 50 anos atrás,
a 20 anos atrás o cancro de pulmão ultrapassou o de mama sendo que 90% dos casos de
cancro de pulmão são causados pelo fumo, isso nos Estados Unidos, na Europa os casos de
1975 a 1985 aumentaram 73%.
O tabagismo deixa a gravidez com altos riscos tanto para a mãe como para o feto, pois,
podem ocorrer abortos espontâneos, partos prematuros. As toxinas presente cigarro podem
tranqüilamente atravessar a placenta e afetar o feto reduzindo consideravelmente o ganho de
peso e algumas desses elementos também estarão presentes no leite materno ao aleitamento,
literalmente envenenando o bebê recém nascido; um dos demais riscos é o aumento das
infecções maternas devido à diminuição da imunidade materna. Sendo que varias das
complicações citadas anteriormente neste trabalho são resultantes desse mau hábito, exemplos
são SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo) e o DPOC (doença pulmonar
obstrutiva crônica) e câncer, onde a maioria dessas moléstias levam a gestante a atendimentos
de emergência e intensivos (MARCOS, 2007; CANDEIAS, 1979).
2.6.3 PNEUMONIA
Mesmo sendo muito menos freqüente atingindo mais ou menos 1% das gestações, o
número de pneumonias vem aumentando durante o período gestacional. Nos EUA, é uma das
primeiras causas de doença infecciosa não obstétrica e a segunda causa de mortalidade
indireta durante a gravidez seguida das doenças cardíacas. Está relacionada a um maior índice
de morbilidade e mortalidade quando comparada a pneumonia fora do período gestacional, a
mortalidade está com valores entre 5% e 10% e pode ocorrer em até 20% dos casos ajuda de
ventilação mecânica invasiva. Infecção pelo HIV, drogas e tabagismo são pontos cruciais com
a diminuição das condições de saúde e o aumento do índice de gravidez em mulheres com
doenças primárias graves podem justificar esse aumento da incidência da pneumonia. Além
das condições normais da gravidez, a pneumonia pré-natal está associada a um risco de
aborto, natos mortos, parto prematuro e recém-nascidos de baixo peso e APGAR. Deixando
claro que a pneumonia não está relacionada com malformações nos fetos mas, também é
27
importante salientar que a febre e a falta a hipoxémia podem influenciar na formação
adequada do bebê. São de vital importância o diagnóstico preventivo, terapia antibiótica
adequada e suporte respiratório e ou outros suportes necessários (MARCOS, 2007;
CAETANO; FROES, 2001).
2.6.3.1 AS CONDIÇÕES DE PREDISPOSIÇÃO A PNEUMONIA NA GESTAÇÃO
Podemos ver diversas condições predisponentes para a pneumonia durante a gestação
que são resultado das mudanças fisiológicas, imunológicas, hormonais, anatômicas e dos
fatores de risco. As alterações imunológicas a nível celular ocorrem primariamente com o
sentido de proteger o feto pela mãe. Mesmo assim, a mãe fica mais sensível às infecções,
levando ao principal fator de predisposição para as pneumonias graves e transformando as
infecções a fungos, vírus, e micro-bactérias muito perigosas. A progesterona, a α feto-proteína
e o cortisol causam uma inibição a imunidade celular. As mudanças hormonais na gestação
causam um aumento de água no interstício pulmonar também aumentando os riscos de lesão.
Com o aumento do útero durante a gravidez e todas as modificações torácicas já citadas
anteriormente, todas essas alterações levam a uma diminuição da capacidade residual
funcional, eliminação de secreção brônquica e da resistência a hipóxia. O aumento do
consumo de O2 relacionadas com as mudanças físicas, hormonais como a progesterona sendo
progressivamente liberada pela placenta estimulam a hiperventilação e a sensação de dispnéia.
Mas, a freqüência respiratória continua a mesma ou com um levíssimo aumento sendo
qualquer taquicardia considerada anormal e avaliada para o controle da intensidade da
infecção pulmonar. Alguns dos fatores de risco identificados para o desenvolvimento da
pneumonia durante a gestação são: a complicação da ASMA e algumas patologias
respiratórias e ou patologias cardíacas prévias, anemia, TABAGISMO, ETILISMO,
tratamentos imunossupressores e infecções pelo HIV. As gestantes com anemia e ou asma são
cinco vezes mais suscetíveis ao desenvolvimento de pneumonia se comparadas as gestantes
de um grupo de controle. Mesmo a pneumonia podendo ocorrer durante qualquer período da
gestação mesmo ela sendo freqüente nos seis primeiros meses, já em outros estudos a maior
28
freqüência foi na trigésima segunda semana de gestação (MARCOS, 2007; CAETANO;
FROES, 2001).
2.6.3.2 PREVENÇÃO PARA A PNEUMONIA
A prevenção da pneumonia está ligada principalmente na melhoria das defesas
imunológicas da própria gestante, melhor suporte nutricional, controle de doenças como a
asma; fora o não uso de drogas, tabaco e álcool, já citado antes o uso da vacina gripal nos três
primeiros meses e cuidados para a exclusão de riscos em relação as possíveis aspirações
durante o trabalho de parto e parto (MARCOS, 2007; CAETANO; FROES, 2001).
2.6.3.3 TRATAMENTO DA PNEUMONIA
A forma de tratamento clínico é conservadora fazendo uso de antibióticos, já com a
fisioterapia é feito um trabalho de desobstrução Brônquica com inaloterapia fazendo o uso de
nebulização, na maioria das vezes com associação de mucocinéticos ou mucolíticos e mais o
soro fisiológico, os pacientes devem ficar 60° em Fawler. Associando a inaloterapia os
padrões ventilatórios, aumentando assim a penetração da névoa, uso de técnica de
descolamento secretivo: paciente em decúbito lateral com o lado com pneumonia superior ao
outro para facilitar o deslocamento e drenagem. A vibratoterapia ou tapotagem e é feita em
conjunto ao prolongamento do tempo expiratório para facilitar a expectoração com a tosse, Se
isso não for suficiente para eliminar, fazem em conjunto a tosse assistida, flutter. A drenagem
postural é uma ótima ferramenta dependendo de onde esteja localizada a pneumonia, para está
técnica é necessário que a paciente esteja hemodinamicamente estável e com uma hipóxia
considerada leve. Nos casos de desobstrução brônquica ainda pode-se fazer uso do TEMP
29
com a vibratoterapia para aumentar o tempo expiratório, tornando mais fácil à expectoração.
Colocar a paciente com o lado da pneumonia para cima em decúbito lateral e depois na
posição sentado. Começando com as abordagens de reespansão pulmonar. É sabido que um
brônquio bem ventilado tem menos chances de ser secretivo fazendo técnicas de compressão e
descompressão aumentando a ventilação retendo menos secreção (MARCOS, 2007;
CAETANO; FROES, 2001).
2.7 EQUIPE INTERDISCIPLINAR
A equipe interdisciplinar é importantíssima em qualquer atuação na área da saúde e,
sendo assim, a postura do fisioterapeuta obstetra se torna fundamental para as equipes
multidisciplinares no atendimento pré-natal, trabalhando no pensamento de uma fisioterapia
comunitária, na qual o acompanhamento é muito mais integral, onde não apenas se trata e
cura, mas também se observa e orienta, passando a ser uma atuação também na promoção de
saúde. A fisioterapia aplicada à obstetrícia se encaixa nesse tipo de trabalho, pois trabalha a
qualidade de vida das mulheres em atividades pré e pós-natais, com condutas específicas de
suporte às gestantes e as que estão em período puerperal. Mesmo que a fisioterapia tenha
muito a acrescentar aos outros profissionais da equipe de interdisciplinar, assim como à
gestante, existe pouca literatura com registros de ajuda sobre as técnicas fisioterapeuticas
aplicada à obstetrícia. Essa escassez de publicações vem diminuindo, em certo ponto, o
respeito dos serviços fisioterápicos em relação às gestantes, assim como o crescimento dessa
especialidade da profissão. Infelizmente, se o público não tem uma visão clara da fisioterapia
nessa área de atuação, esse setor profissional não é muito melhor, se fazendo necessária uma
mudança da visão de todos os profissionais da saúde em relação ao fisioterapeuta; sendo que a
população de gestantes que procuram, o auxilio interdisciplinar para o acompanhamento
durante a gestação são de mulheres casas com uma renda familiar de mais de dez salários
mínimos, que trabalham, maioria nível superior de escolaridade, em primeira gestação,
sedentárias, claramente esse grupo de gestantes é formado por grávidas saudáveis que
procuram por uma maior orientação das mudanças corporais pertinentes à gestação,
30
autoconfiança e não tratamento especifico em doenças provavelmente gestacionais. Isso pode
ser devido a escolha do parto a ser realizado, pois, ultimamente a cesariana tem sido a mais
utilizada nos partos, o que torna dispensável uma série de técnicas já treinadas das quais se
encontram as de respirações e expulsão, por isso um menor números de gestante utiliza as
técnicas aprendidas para o trabalho de parto (POLDEN; MANTLE, 1997; CENTOFANI;
COSTA; ASSAD; MOREIRA, 2003; REVISTA FISIOBRASIL, 2003; O’CONNOR;
STEPHENSON, 2004).
2.8 CUIDADOS COM AS GESTANTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Ainda hoje há sérias duvidas que a mortalidade das gestantes internadas nas unidades
de tratamento intensivo em todo mundo está diminuindo, pois pesquisas mostram que essa
taxa está expressivamente alta cerca de 10 a 20%; em alguns hospitais especializados essa
gestante é conduzida por profissionais multidisciplinares obstetras treinados em tratamento
intensivo para gestantes mas, na maioria dos casos não é atendido em condições
especializadas sendo estes conduzidos por profissionais intensivistas gerais; esse problema da
pouca experiência com a gestação em estado crítico é reconhecido sendo citado em alguns
trabalhos de pesquisa, um exemplo, Steinberg; Farine, em um trabalho de revisão há 10 anos,
no Canadá mostraram que mais de 50% das fatalidades maternas aconteceram pela falta de
cuidados adequados, pois, foram tratadas como padrão como uma paciente não grávida.
Contatando que não é fora de questão revisar alguns fatores referentes aos cuidados com a
gestante durante sua internação na UTI; o que torna especifica a terapêutica da gestante na
unidade é a utilização freqüente das técnicas radiológicas, medicamentosas, de hemodinâmica
invasiva, mecânica ventilatória e também procedimentos de ressucitação cardiorespiratória,
necessário atentar-se a hipotensão em supino, hipotermia e o declínio nutricional.
Mesmo sendo importante para os fisioterapeutas o conhecimento da estrutura clinica
iremos nos atentar a três das citadas acima, as radiológicas, mecânica ventilatória e
ressucitação cardiorespiratória. Os cuidados radiológicos são pela incidência de radiação em
relação ao feto que sofre os risco já bem definidos nas literaturas, tais como, malformações
31
fetais e câncer, os cuidados em relação a mãe são de sumo importância e não devem ser
omitidos a exposição deve ser de 5 rads levando a baixos riscos mas, não livrando o
aparecimento de câncer na infância que aumenta em cerca de 0,1% por rads de incidência
intra-uterina, vemos os graus de exposição do feto em relação aos procedimentos
radiológicos: RX de tórax é de 0,001 a 0,008 rads, RX de abdômen sem a blindagem é de 0,29
rads.
As mudanças fisiológicas da função respiratórias embora sejam bem compreendidas
pela equipe, existem poucos estudos sobre a o uso da ventilação mecânica por tempo
prolongado na falência respiratória na gestante, a indicação para a entubação e uso do
respirador é igual às indicações para pacientes não gestantes, mas, é conhecido por todos que
a entubação é considerada crítica nas gestantes. As próprias alterações da gestação mostram
que são necessários cuidados adicionais durante a introdução do tubo respiratório, pois, essas
mudanças tais como edema das vias aéreas e ou hiperemias deixam as gestantes suscetíveis a
traumas nas vias aéreas, optando-se a via orotraqueal e não a nasotraqueal. A capacidade
residual funcional diminuída e o grande consumo de oxigênio reduzem as reservas de
oxigênio de forma a acontecer em períodos relativamente pequenos diminuição da saturação
arterial significativa relativos a apnéia durante a entubação, sendo a oxigenoterapia, contudo,
importantíssima a fim de excluir maiores riscos e ou danos. As alterações fisiologicas
cardiovasculares e respiratórias têm um resultado importante na ressucitação
cardiorespiratória, enquanto gestação. Os altos valores nas taxas metabólicas, o declínio das
reservas de oxigênio e a e a necessidade do aumento do débito cardíaco devem ser
respeitados. Os quadros que podem levar a parada cardiorespiratória são: complicações
anestésicas, embolia pulmonar, cardiomiopatias, embolia por líquido aminiótico, superdose de
magnésio e infarto do miocárdio. O procedimento da parada cardíaca na gestante é seguido
pelo mesmo protocolo das não gestantes com algumas variações. O tamanho do útero na
gestação avançada pode ser uma causa de dificuldade na aplicação da técnica de massagem
cardíaca e a ressucitação na posição supina pode levar a um quadro da diminuição do débito
cardíaco, pois a veia casa pode sofrer pressão com o peso do útero e conseqüentemente do
feto. É essencial que a equipe saiba que é possível realizar as manobras de compressão do
tórax com a gestante em posição de decúbito lateral (NOGUEIRA, REIS; REIS; 2001).
32
2.9 O ACOMPANHAMENTO FISIOTERÁPICO RESPIRATÓRIO NO PARTO
Um dos maiores nomes da área obstétrica Grantly Dick-Read afirma que o “ciclo
vicioso” que é a união de uma tríade de fatores que são: O medo que leva a tensão que por sua
vez leva a dor, que deixam a gestante propicia a picos de estresse deve ser combatido e como
uma das ferramentas principais o relaxamento, sejam essas técnicas quais forem, elas devem
fazer com que a gestante tenha mais confiança, consciência de si mesma, permitindo-a poder
controlar-se emocionalmente, mentalmente e fisicamente (WANG; APGAR; POLDEN;
MANTLE, 1997, p. 165; READ, 1947).
Apesar da respiração ser uma atividade normalmente involuntária, sendo ela variada
dependendo da tarefa q estejamos realizando ou até mesmo em repouso, ela pode ser uma
ferramenta voluntária podendo ser utilizada de forma consciente, desde 1981 Noble salientou
como as mudanças fisiológicas agem nos sistemas respiratório e cardiovascular durante a
gestação tendo toda sua função aumentada, e a respeito disso a complicação de se alterar
sistemas tão fundamentais ao qual se entendem como adaptados fazendo as trocas gasosas
entre a mãe e o feto e isso durante os maiores estresses metabólicos que ocorrem durante o
parto, com a evolução dos estudos, é altamente recomendado que durante o parto a mulher
faça respiração controlada com profundidade e valores alterados de forma consciente como
iremos ver a seguir com o passar dos tempos diversos profissionais autores sugerem formas
variadas para que se possa realizar a respiração no período de parto, sendo em alguns casos o
exercício respiratório, ditado por um assistente de parto. Stradling disse que a respiração
profunda é muito melhor para a respiração alveolar, pois a troca gasosa se dá de forma
satisfatória, sendo q uma pessoa em media varia em 15 incursões respiratórias por minuto
com um valor de dando no total 5 litros de fluxo respiratório só que 2 litros são gastos
somente nas vias respiratórias por minuto não chegando aos alvéolos, somando no total 3
litros de fluxo que realmente são utilizados pelo corpo, já com a respiração rápida e
superficial as trocas não são feitas de forma adequada mesmo apresentando o mesmo fluxo de
5 litros. Em trabalho de parto existe um aumento importante das necessidades de oxigenação
do corpo, e a eliminação de dióxido de carbono, é importante uma ventilação aumentada e é o
33
que acontece em dobro ou quatro vezes maior, chegando ao ponto em que a respiração lenta e
profunda é a técnica adequada para mãe e o feto durante o trabalho de parto pois, quando se
utiliza técnicas mais rápidas interferem no metabolismo fisiológico do momento dificultando
as trocas gasosas (WANG; APGAR; POLDEN; MANTLE, 1997, p. 169).
2.9.1 A RESPIRAÇÃO NOS ESTÁGIOS DO PARTO
Temos vários autores que fornecem técnicas para o acompanhamento no primeiro
estágio, no intermediário e no segundo estágio que são os três estágios do parto, quando o
trabalho de parto começa temos o inicio do primeiro estagio e com a progressão das
contrações uterinas temos os objetivos claros, o relaxamento durante as contrações, ter a
presença de uma pessoa próxima sendo essa o pai, amigo chagado ou mesmo da família que
possa dar-lhe conforto e segurança, o posicionamento é importante buscando o maior conforto
para a mãe em certos momentos é necessário deitar sobre travesseiros ou deambular, o
treinamento respiratório lento é importante a cada contração tendo varias sugestões das
próprias gestantes como ficar em um objeto, cantar, conversar a cada contração. Chagando a
fase intermediária, vem a necessidade de se evitar o esforço usando técnicas respiratórias, usar
técnicas manuais para aliviar qualquer foco dolorido podendo distrair os sentidos da mãe
durante a contração usar compressas quentes ou frias em locais doloridos. A segunda fase a
mulher já pode contribuir com força para o nascimento com a dilatação do colo em fase plena.
A mãe pode ajudar forçando o bebê para o canal vaginal, é ponto crucial manter o
relaxamento, dos membros especialmente o períneo e as pernas, não deixando de relaxar o
corpo de forma concisa, assim que o bebê for saindo, deixar que a natureza tome seu curso
deixando sair (KISINER; COLBY, 2005; POLDEN; MANTLE, 1997).
34
2.9.2 TECNICAS RESPIRATORIAS NO PRIMEIRO ESTAGIO
De acordo com DICK-READ em 1942 a respiração espontânea aumenta conforme o
parto vai progredindo e evoluindo as respirações de 24 a 28 incursões completas a cada
minuto sendo uma respiração de forma abdominal e torácica; em 1951 HEARDMAN
considerou respirações abdominais muito lentas, com a mãe tentando realizar tanto as
incursos inspiratórias como as expiratórias em 30 segundos e progredindo para 40 e
subseqüentemente para até 50 segundos; pouco tempo depois em 1953, RANDALL mostrou
que mesmo que todas as técnicas não um ferramenta de relaxamento mas, não as mencionou
como abordagens no trabalho de parto, apesar de os objetivos serem os mesmos buscando
minimizar as tensões durante tosse esse período; em 1959 KARMEL disse que inspiração
pelo nariz e expirar pela boca usando a respiração costal, muda a respiração mais superficial
ou ofegante tornando-a silenciosa não fazendo movimentos abdominais, seguindo mais um
pouco a frente no ano de 1962; KITZINGER defendia o controle entre as contrações para
obter relaxamento e influenciar as contrações, passando de tórax cheio e lento para raso e
aumentando a velocidade da respiração tornando-a leve e rápida concentrando na boca; dois
anos depois WRIGHT contudo defende uma pratica cautelosa de níveis mais precisamente
quatro níveis de controle respiratórios desassociativos, no primeiro nível inspiração profunda
pelo nariz com expiração pela boca, orientando a mãe a se atentar no movimento do
diafragma que desce, no segundo nível toda a respiração por via oral com movimentos
expansivos das costelas inferiores coma orientação de foca na saída de ar dos pulmões, em
terceiro nível orientar a mãe a respirar de oral e peitoral dizendo mentalmente “fora” em todas
as expirações, no último nível, deixar de se preocupar com a respiração, deixando que o parto
aconteça, utilizando de outros métodos para o relaxamento, do primeiro nível para o segundo
é gradativo o aumento da respiração, no ultimo nível nas contrações mais fortes é
recomendado o uso de 20 a 50 segundos no meio das contrações.Uma outra técnica só surgiu
quatorze anos depois com HASSID, utilizando a respiração torácica rítmica de 7 a 8 e
aumentando as incursões para de 12 a 16 por minuto incursões por minuto contando um na
inspiração e dois e três na expiração que é feita pela boca; dois anos mais tarde NOBLE
defende o uso continuo da respiração livre concentrado na expiração enquanto for possível
35
utilizando a base de relaxamento da expiração usando os valores inversamente relacionados
de respiração e profundidade que conciste em profunda = lenta e superficial = rápida;
BALASKAS em 1983 mostrou uma abordagem pela respiração abdominal lenta orientando
para a expiração pelo nariz, e a mão nas horas de intensas contrações utilizar-se de técnicas de
distração; três anos depois WILLIAN; BOOTH deram também suas opiniões quanto a
técnicas respiratórias durante o primeiro estagio, chamada de “respiração fácil” um pouco
mais lenta e profunda do que as utilizadas normalmente, com 12 incursões por minuto depois
mais leve e de forma peitoral com incursões de 24 a 28 por minuto (POLDEN; MANTLE,
1997).
2.9.3 TECNICAS RESPIRATORIAS NO ESTAGIO INTERMEDIAR IO
DICK-READ não especificou a técnica usada nesse estagio e outros autores também
não, mas, de acordo com a referencia a respiração provavelmente estará em seu Maximo de
profundidade e rapidez; HEARDMAN menciona a respiração de boca aberta de forma
peitoral-costal com inspirações profundas podendo parecer de forma ruidosa; KARMEL
defendia a respiração superficial e rápida soprando de forma forte a cada 20 segundos para
que a mãe possa resistir a necessidade de expulsar que é urgente nesse período, KITZINGER;
usava sopros durante a utilização de respiração “sibilante”; WRIGHT tenta mais controle
respiratório durante as contrações com a provável necessidade de expulsão, 1 respiração do
segundo nível, 3 a 4 do terceiro e 5 a 8 do ultimo nível e logo em seguida de forma silenciosa
contar um dois, um dois conforme o ar entrar nos pulmões logo depois um sopro em conjunto
com movimentos com os braços como se estivesse remando se estiver deitada em decúbito
lateral ou movimento de sentar se estiver sentada; HASSID recomenda respiração leve a cada
2 segundos evoluindo para 1 por segundo seguido para uma diminuição no valor, com sopros
entre as respirações leves utilizando de poucos segundos entre eles; NOBLE, usava um misto
de respiração rápida e leve com sopro a cada 6 respirações um sopro ou utilizava a técnica de
3, 2 ou 1 respiração rápida. BALASKAS se mantem na respiração de forma profunda
orientando a atenção a expiração deixando a natureza seguir o curso se a respiração livre se
36
tornar ofegante, pois depende da mulher a atitude nesse momento, podendo ela utilizar outras
técnicas que não sejam respiratórias para diminuir o desconforto, WILLIAMS; BOOTH
defendiam um forte sopro de lábios afrouxados após o uso de técnicas de respiração profunda
para mover o diafragma em seu arco buscando o relaxamento (POLDEN; MANTLE, 1997).
2.9.4 TECNICAS RESPIRATORIAS NO SEGUNDO ESTAGIO
As futuras mães foram orientadas a prender o fôlego para expulsar o bebê de acordo
com DICK-READ, logo após cada esforço são feitas 2 a 3 incursões completas e lentas;
HEARDMAN defende a retenção de ar nos pulmões os mantendo cheios o Maximo que a
mulher conseguir sendo 3 vezes durante cada contração logo após respirando lentamente de
forma peitoral ou “esternal”; KARMEL defende 70 segundos de esforço de contração entre
respirações pelo nariz com durações de 20 a 30 segundos; KITZINGER foi além da
respiração, trabalhando com respirações e expirações livres logo após de um uma respiração
pela boca prendendo o ar apertando o bebê suavemente e liberando a musculatura do assoalho
pélvico de modo uniforme; WRIGHT pede duas incursões do primeiro nível conforme for
evoluindo o posicionamento para a expulsão, em seguida se mantem a terceira respiração é
retida por 10 segundos levando o queixo em direção ao peito empurrando para trás os
músculos abdominais e pélvicos ao contrario dos ombros que são levados para trás forçando
a pressão já que isso prende o ar nos pulmões gerando um efeito “bloqueio pressão” citado na
referencia no terceiro nível respiração rápida mas, no parto em si a respiração é lenta;
HASSID descreve uma receita: respirar e prender o fôlego, forçar contração para expulsar e
relaxar o períneo, usar a expiração para relaxar; NOBLE defende o relaxamento do assoalho
pélvico mas, em relação a respiração o esforço natural vem acompanhado de ar saindo pelo
nariz e dependendo da necessidade forçar a expulsão uma ou duas vezes em contração, e
usando as técnicas rápidas para o parto; BALASKAS defende os acontecimentos naturais
liberar o assoalho pélvico e não prender o ar para realizar a expulsão liberando qualquer
reação da mulher durante o processo de parto de forma livre e pessoal; WILLIAMS; BOOTH
37
usam duas ou uma respiração completas evoluindo para reter o ar descendo o diafragma
sendo repetido em seguida seguindo para respiração rápida (POLDEN; MANTLE, 1997).
2.9.5 ALGUNS RESULTADOS OBTIDOS DURANTE OS ESTAGIOS
No ano de 1984 STRADLING realizou os valores comparativos das taxas
respiratórias, os valores em média de incursões respiratórias por minuto são de 10 em lenta ou
profunda, 15 em normal e 20 nas técnicas rápidas e superficiais o volume de fluxo em (ml)
correspondem a 500, 333 e 250 respectivamente já a ventilação não se altera em 5 litros por
minuto e a ventilação alveolar ficaram em litros 3.7, 3.0 e 2.3; quase vinte anos antes disso em
1965, BUXTON tinha mostrado que quando se usavam as “técnicas de níveis” nos estágios do
trabalho de parto, uma hiperventilação importante acompanhava o uso da técnica. A
hiperventilação pode levar a sérios problemas, o tronco cerebral participa controlando a
respiração através do dióxido de carbono que passa por ele, assim se as taxas de dióxido
aumentarem são logo notadas e não tolerada e a resposta é uma hiperventilação para voltar a
normalidade eliminando o excesso de dióxido de carbono, já o baixo nível de dióxido de
carbono, a hipocapnia é melhor tolerada mas, leva a uma mas, evolui para hiperventilação
sendo aumentados os níveis de oxigênio mas, a tolerância é alta e não diminuem os níveis
como os valores de dióxido de carbono baixam, o ph aumenta causando um quadro de
alcalose respiratória, levando a problemas nas conduções nervosas devido a um déficit na
ionização do cálcio (POLDEN; MANTLE, 1997).
2.10 AS ORIENTAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Sempre orientar a gestante a não prender a respiração prolongadamente pois, causa um
aumento de tensão levando também a um aumento na resistência do assoalho pélvico, a
manobra de valsava tem efeitos colaterais no sistema cardiovascular, o q se torna um
38
problema importante para as mães que tenham doença cardiovascular, podendo exacerbar sua
doença, assim temos contra-indicações relativas e absolutas nos exercícios durante a gravidez
mesmo as mães sendo atletas ou que tenham um condicionamento excelente, não podemos
deixar de nos atentar as atividades de vida diárias das gestantes, estão fora exercícios fortes
como cavalgar, esquiar, esportes de contato ou competitivos, alongamentos excessivos
(devido a maior distencibilidade dos tecidos por causa da relaxina), das contra-indicações
ABSOLUTAS estão: infecções agudas, membranas rompidas e ou sangramentos, hipertensão
acentuada, angústia fetal (que ocorre durantes os exercícios mas, vigorosos causando uma
diminuição de fluxo intra-placentária pois, o sangue é enviado para os músculos em
movimento), embolia pulmonar ou tromboembolismo, doenças cardiovasculares, gestação
múltipla, risco de parto prematuro ou historia de abortos espontâneo; as contra-indicações
RELATIVAS são: Mães anêmicas ou com anemias falciforme, hiper ou hipotiroidismo,
obesidade ou falta de peso, diabetes, mulheres sem condicionamento físico, contudo se for
feito um acompanhamento minucioso e exercícios físicos leves aliados a exercícios
respiratórios, sendo supervisionados podem ser realizados pelas gestantes sem problemas
posteriores, evoluindo para uma melhor saúde materna e fetal (KISNER; COLBY, 2005;
POLDEN; MANTLE, 1997).
39
CONCLUSÃO
Com base neste estudo constatou-se a importância de uma boa orientação a gestante,
pois, a responsabilidade de acompanhar uma pessoa que está gerando uma vida, é dobrada e
com todas as dificuldades que tornam esse período diversas vezes complexo, concluiu-se que
deve-se atentar e trabalhar em equipe dividindo informações fazendo da integralidade o alvo
para o sucesso da abordagem. Concluiu-se ainda que o acompanhamento respiratório é um
fator essencial na gestação estando ligado diretamente com o desenvolvimento do feto, pois, o
mesmo depende atenção especial para continuar se desenvolvendo sem maiores problemas. A
conduta a ser seguida, é a orientação a gestante quanto a sua saúde, posturas, alimentação,
riscos a doenças, treinamentos respiratórios, relaxamentos, alongamentos e qualquer outras
técnicas que possam promover sua saúde física e emocional levando também saúde também
ao feto. Entendendo que nem sempre somente as técnicas manuais ou mecânicas podem
resolver certos quadros, conversar e esclarecer é uma das obrigações da abordagem do
fisioterapeuta cumprindo seu papel de agente de saúde, sendo necessário as vezes encaminhar
as pacientes para profissionais especializados, para que estes possam resolver as questões que
estão fora de nossa alçada. Assim o acompanhamento fisioterapeutico respiratório tem a
finalidade de estabelecer melhora da função ventilatória da gestante, dando atenção a gestante
como um todo, pois trata-se de uma pessoa não somente dos pulmões.
40
REFERÊNCIAS
A. C. O.G. American College of Obstetricians and Gynecologists. Disponível em: <http://www.acog.org/acessado>. Acesso em: 08 set., 2007. ALMEIDA, L. G. D.; CONSTÂNCIO J. F.; SANTOS, C. V. S.; SILVA, T. G.; MARCOS, Raposo T.; Análise comparativa das PE e PI máximas entre mulheres grávidas e não-grávidas e entre grávidas de diferentes períodos gestacionais. Revista Saúde.com, p. 9-17, 2005. ANJOS, G. C. M.; PASSOS, V.; DANTAS, A. R.; Fisioterapia aplicada à fase gestacional: uma revisão da literatura; Trabalho de Conclusão de Curso - Graduação em Fisioterapia - UFPE – 2003. CAETANO, F.; FROES, F; Pneumonia na Grávida, revista portuguesa de pneumologia, p. 43-47, 2001. CANDEIAS, N. M. F. [Smoking during pregnancy: the educational aspects of a behavior problem.] Fumo durante a gestação: aspectos educativos de um problema comportamental. Revista Saúde Pública, S. Paulo, n. 13, p. 244-53, 1979. CARLSON, Beth; PARRISH, David. Exercising During Pregnancy, v. 2, v. 1, mar. 1998. CENTOFANI, M. D.; COSTA,C. G.; ASSAD, M. A. C.; MOREIRA, E. C. H. Perfil das Participantes do Serviço de Atendimento Interdisciplinar à Gestante. Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, v. 24, p. 49-54, jan./dez. 2003 CONTI1, M. H. S.; CALDERON, I. M. P.; CONSONNI1, E. B.; PREVEDEL, T. T. S.; DALBEM, I; RUDGE, M. V. C. Efeito de Técnicas Fisioterápicas sobre os Desconfortos Músculo-esqueléticos da Gestação. RBGO, v.25, n. 9, p. 647-654, 2003. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos, Fundamentos e Técnicas. 4. ed. Manole: São Paulo, 1998. LEMOS, A.; CAMINHA, M. A.; MELO JUNIOR, E. F.; ANDRADE, A. Dornelas de. Respiratory muscle force assessment in the final three months of pregnancy. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 9, n. 2, p. 151-156, 2005.
41
LOPES, C. M. C.; ANDRADE, J. Programação de exercícios na gravidez. RBM Ginecologia e Obstetrícia, São Paulo, v. 6, n. 4, ago. 1995. MARCOS, I. A. C. C. Pulmão; gravidez, Revista Portuguesa de Pneumologia v. 13, n. 2, mar./abr. 2007. MARTINS, R. F.; algis post gestantes, tese de mestrado, 2002. MAUAD FILHO, F.; DIAS, C. C.; RAMOS, D.; BEREZOWSKI, A. A. N. A. T.; DUARTE, G. Asma e Gravidez: Tratamento Hospitalar. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v. 23, n. 8, Rio de Janeiro, set. 2001. NEPPELENBROEK, G. A.; MAUAD FILHO, F.; CUNHA, S. P.; DUARTE, G; COSTA, A. G.; SPARA, P.; GELONEZI, G. M. Investigação do fluxo expiratório máximo em gestantes saudáveis. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de Janeiro, v. 27, n. 1, jan. 2005. NOGUEIRA, A. A.; REIS F. J. C.; REIS, P. A.S. A paciente gestante na unidade de terapia intensiva. Medicina, Ribeirão Preto, n. 34, p. 123-132, abr./jun. 2001. NOGUEIRA, A. A.; REIS, F. J. C.; REIS, P. A. S.; A paciente gestante na unidade de terapia intensiva medicina intensiva. Cap. 5, p. 123-132, abr./jun. 2001. O’CONNOR, L.J.; STEPHENSON, R.G. Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004, p. 153-227. OLIVEIRA, C. A.; LINS C.P.; Sá, R. A. M.; NETTO, H. C.; BORNIA, R. G.; SILVA, N. R.;JUNIOR, J. A.; Síndromes hipertensivas da gestação e repercussões perinatais. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 6, n. 1, p. 93-98, jan. / mar., 2006. OLIVEIRA, E. A.; DUARTE, M. D. B.; SOARES, D. A.; BERUFALDI, F.; contribuição da Fisioterapia no processo de humanização da gestação e do parto. CONCEITO , p. 118 -122, 2005.
42
OLIVEIRA, S. M. J. V.; ARCURI, E. A. M. Medida da pressão arterial em gestante. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 5, n. 3, Ribeirão Preto, jul. 1997. PERAÇOLI, J. C.; PARPINELLI, M. A. Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v. 27, n. 10, Rio de Janeiro, Out. 2005. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: Santos, 1997. REZENDE, J. Obstetrícia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. ROCHA, D. S.; NETTO, M. P.; PRIORE; S. E.; LIMA, N. M. M.; ROSADO, L. E. F. P. L.; FRANCESCHINI, S. C. C.; Estado nutricional e anemia ferropriva em gestantes: relação com o peso da criança ao nascer, Rev. Nutr. v. 18, n. 4, Campinas, jul./ago. 2005. SOUZA, E. L. B. L. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia e Aspectos deNeonatologia: uma visão multidisciplinar. 2. ed. Belo Horizonte: Health, 1999. SPIROPOULOS, E. K.; PRODROMAKI, V. Effect of body position on PaO2 and PaCO2 during pregnancy. Gynecologic and Obstetric Investigation, 2004. STOPPARD, Miriam. O corpo da mulher, um guia para a vida. In: ZIEGEL, E.; CRANLEY, M.; Enfermagem Obstetrícia. 7. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, Fisiologia da Gravidez. Disponível em: <http://www.portalfisioterapia.com.br/fisioterapia/principal/conteudo.asp?id=1919>. Acessado em: 30 jul. 2007. STRASSBURGER, S. Z.; DREHER, D. Z. A fisioterapia na atenção a gestantes e familiares: relato de um grupo de extenção universitária. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 16, n. 1, jan./mar. 2006 TABAGISMO, mulher e gravidez. Disponível em: <http://www.bips.uni-bremen.de/euro-scip/pagina_site.pdf>. Acessado em: 05 ago. 2007. WANG, T. W.; APGAR, B. S, Exercise During Pregnancy. 1998.