Endocrinologia - Caso Clínico 6

Igor Noronha de Carvalho

Isa Ferreira Gomes Barreto

Iumy Nayara Silva dos Santos

Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina

História clínica ID: R.P., 14 anos, sexo feminino Motivo da Consulta: Amenorréia primária.

HDA: Refere pubarca com nove anos, e aparecimento de caracteres sexuais secundários com progressão normal, mas ausência de menarca. Apresenta aumento de pêlos em região supralabial, infra-umbilical e coxas. Há seis anos, vem apresentando aumento de peso. Nega diminuição da velocidade de crescimento, fraqueza muscular ou depressão.

Há um mês, apresentou pressão arterial elevada, mas não foram prescritos anti-hipertensivos. Queixa-se também de cefaléia frontal de caráter pulsátil, de média intensidade, sem melhora com medicamentos usuais.

HPP: A paciente nasceu de parto transvaginal, sem intercorrências. Desenvolvimento psicomotor normal. Apresenta bom rendimento escolar. Refere infecção urinária de repetição desde os 13 anos. Sedentária, nega tabagismo e etilismo. A mãe é hipertensa, assim como o tio paterno.

Qual é a diferença entre amenorréia primária e secundária?Quais as principais causas de amenorréia primária?

Quais os principais sintomas apresentados pela paciente?

Causas de Amenorréia Primária

Amenorréia Primária

Com retardo puberal

Retardo ponderoestatural com pan-hipopituitarismo

Hipogonadismo

1- Isolado

2- Hipogonadotrófico

3- Hipergonadotrófico

Disgenesia gonadal

Retardo Puberal simples

Sem retardo puberal

Anomalia dos órgãos genitais

Anomalia do trato genital (ex: Sínd.

feminização testicular)

Síndrome de ovários policísticos

Hiperplasia Adrenal

Síndrome de Cushing

Tumores virilizantes de origem adrenal ou

ovariana

Com hisurtismo/ virilização

História clínica

Principais sintomas: Aumento de pêlos em região supralabial, infra-

umbilical e coxas Aumento de peso Pressão arterial elevada

Hipótese diagnóstica?

Exame Físico

Notou-se obesidade universal, com peso de 96,8kg,

altura: 169 cm, IMC: 33,9 kg/m². PA em pé: 180 x 100 mmHg, PA sentada: 170 x 100 mmHg, FC: 100 bpm.

Exame Físico

Presença de manchas escuras e aveludadas em região cervical, hipogástrio e axilas, compatível com acantose nigricans. Presença de estrias avermelhadas finas em região do hipogástrio e flancos.

Exame Físico

Pêlos:

Região infra-umbilical: escuros, grossos, intensidade 2+/4;

Raiz da coxa: escuros, grossos, intensidade 1+/4;

Região supralabial: escuros, finos, intensidade 1+/4.

Exame Físico

Mamas e pêlos pubianos em grau IV (da escala de Marshall e Tanner). Restante do exame físico sem alterações.

Que exames complementares você pediria?

Exames Complementares

EXAMES RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA

FSH 1,8 2,8-11,3 mUI/mL

LH 3,7 1,1-11,6 mUI/mL

S-DHEA 62 2-43 g/dL

TESTOSTERONA 58 54-71 ng/dL

PROLACTINA 18 2,1-17,7 ng/dL

CORTISOL 08h 16 5-25g/dL

CORTISOL 16 h 11

Conduta

A paciente foi encaminhada para nutricionista para realização de dieta hipocalórica, devido à obesidade grau 1. Foi solicitada, então, prova de supressão noturna com 1mg de dexametasona para afastar síndrome de Cushing.

Teste de supressão com 1mg de dexametasona: cortisol < 1µg/dL

Novos exames

Teste de supressão com 1mg de dexametasona: cortisol < 1µg/dL.

Ultra-sonografia de abdômen: sem alterações Ultra-sonografia pélvica: Útero em ântero-versoflexão de tamanho e contornos

preservados; Ovários aumentados de volume, compatível com

ovários policísticos. Vagina de aspecto anatômico.

Diagnóstico??

Amenorréia primária

sem retardo puberal

+

Hirsutismo

+

PA elevada

+

Obesidade

?

Síndrome dos Ovários Policísticos

Síndrome dos Ovários Policísticos

“Obesidade, hirsutismo, amenorréia” (Stein e Leventhal;1935)

Endocrinopatia mais comum na mulher (5 a 10% das mulheres na menacme)

Quadro clínico: Irregularidade Menstrual Hirsurtismo ( >8 escala de Ferriman e Gallwey) Obesidade (IMC>30) Acne, seborréia, alopécia frontal Acantose nigricans => resistência insulínica

Fisiopatologia – Breve RevisãoFisiopatologia – Breve Revisão

LH FSH

Células da Teca Células da Granulosa Aromatase Androgênios

Estrogênio

s

Fisiopatologia – Na SOPFisiopatologia – Na SOP

LH FSH

Células da Teca Células da Granulosa

Aromatase

Androgênios Estrogênios

SOP

Manifestações Clínicas – Longo PrazoManifestações Clínicas – Longo Prazo

DM IIDislipidemiaHiperplasia EndometrialCâncer de EndométrioDoença CardiovascularCâncer de Ovário/MamaSíndrome MetabólicaGravidez: Maior risco de

Abortamento Espontâneo

e DM Gestacional

SOP: Critérios diagnósticos

Exames complementares

• Níveis de testosterona e testosterona livre• Prolactina• Insulinemia basal e pós-75g de glicose anidra• Perfil lipídico• Relação LH/FSH

• Ultra-sonografia pélvica, se possível transvaginal, para visualização dos ovários

Exames complementares

• SBHG• Relação LH/FSH• TSH• SDHEA• 17alfaOH-progesterona• Beta-HCG• Cortisol sérico

Exames complementares

• Teste com Acetato de Medroxiprogesterona• Teste com Citrato de Clomifeno• Exames de imagem

Evolução da paciente

Em nova consulta, três meses depois, a paciente não havia perdido peso nem apresentado menarca. Novamente insistindo em tratamento dietético. Retornou em seis meses, com 93,7 kg de peso (IMC: 32,80 kg/m²), pressão arterial normal (120 x 80 mmHg), mas ainda sem menstruar. Foi prescrito Provera® (acetato de medroxiprogesterona) 10 mg/dia por 10 dias, apresentando menarca três meses depois.

Na consulta seguinte, a medida do IMC manteve-se superior a 30 kg/m², sem melhora do hirsutismo. Foi prescrito Diane® (etinilestradiol + acetato de ciproterona). Retorna após seis meses com ciclos regulares, presença de pêlos com características femininas e normotensa.

Tratamento

Tratamento

Provera ® (acetato de medroxiprogesterona) 10 mg É uma molécula progestínica sintética que

demonstrou possuir várias ações farmacológicas sobre o sistema endócrino:

Inibição das gonadotrofinas pituitárias (FSH e LH); Diminuição dos níveis sangüíneos de ACTH e de

hidrocortisona; Diminuição da testosterona circulante; Diminuição dos níveis de estrogênio circulante

(como resultado da inibição de FSH e indução enzimática de redutase hepática).

Tratamento

Diane® (etinilestradiol + acetato de ciproterona). Acetato de ciproterona => antagonista competitivo do

receptor de andrógeno. Apresenta efeito inibitório nas células alvo e produz

diminuição da concentração de andrógeno no sangue através de um efeito antigonadotrópico.

Etinilestradiol => amplia o efeito antigonadotrópico supracitado que regula o aumento e a síntese de globulinas de ligação aos hormônios sexuais (SHBG) no plasma.

Reduz o androgênio livre.

SOP: Tratamento

• Tratamento individualizado(dependente da prioridade da paciente)

• Mudança de estilo de vida(indução ou facilitação da ovulação)

• Contraceptivos orais(Supressão da produção ovariana de androgênios)

• Acetato de ciproterona(Antiandrogênio competitivo com forte ação progestínica)

Tratamento

• Finasterida(Inibidor da 5-alfa-redutase que catalisa reação de formação de DHT)

• Flutamida(Potente androgênio inibidor da captação e/ou a ligação nuclear nos tecidos-alvo)

• Espironolactona(antiandrogênio polivalente)• Metformina(Reduz os andrógenos livres,atua no

perfil lipídico)

Tratamento

• Tiazolidinedionas(Rosiglitazona e Pioglitazona - alto custo)

• Citrato de Clomifeno(Normaliza a liberação de GnRH)

• Gonadotropinas(segunda opção e alto custo)• Cirurgia