endocardite infecciosa

ConceitosInfecção microbiana do endocárdio ou

endotélio vascularLesão característica – vegetação

(plaquetas, fibrinas, microorganismos)Aguda – dias a 1 ou 2 semanas (toxidade

importante e infecção metastática, Estaficocos aureus)

Sub-aguda – semanas a meses (raramente metastática)

Valva nativa – “normal” ou lesada Prótese - Precoce – até 2 meses

- Tardia – mais de 12 meses

EpidemiologiaIncidência – 1,6 a 6 / 100.000 pessoas/anoDrogaditos – 11,6 / 100.000 pessoas/ano Próteses – 1,5% a 3% / 1º ano – 3% a 6% / 5

anosMudanças no perfil epidemiológico:

Populações suscetíveis - febre reumática congênitas

drogaditos doença valvular

hospitalar

EI em valva nativa (EVN)

36 a 75% endocardite de valva nativa (EVN) – condições predisponentes

Prolapso da valva mitral (PVM)7 – 30% EI de valva nativa (VN)Maior risco

Folhetos valvares espessados (>5mm) Sopro de regurgitação mitral

PVM + sopro sistólico( incidência de) : 52/100.000 pessoas/ano

PVM sem sopro/população geral: 4,6/ 100.000

Doença cardíaca reumática (DCR)20 25% - lesão predisponenteValva mitral (mulheres)Valva aórtica (homens)

Doença Cardíaca Congênita (DCC)10% a 20% - adultos jovens8% adultos mais velhosDucto arterial patenteDefeito septal ventricularValva aórtica bicúspide (> 60 anos)

HIVNão é um fator de risco Organismos típicos de EVNBacteremia

Salmonella spp. e Streptococcus pneumoniae

Dependentes de drogas IVValvas do coração direito

46% a 78% valva tricúspide65% a 80% homens – 27 -37 anosDependentes químicos – 75% a 93% valvas

normais1550 dependentes de drogas IV

(hospitalizados 12 meses)74 (6,4%) EI diagnosticada

EI em valva Protética (EVP)10% a 30% - EI (países desenv.)> risco 6 meses iniciais0,2% a 0,35% por ano Precoce – 60 diasTardia - posterior6 estudos – cx valvar

1,4% a 3,1% - 12 meses3% a 5,7% – 5 anos

Implante de valvaMeses iniciais:

próteses mecânicas risco > bioprótese Após 12 meses bioprótese >mecânicas

Microbiologia – comunitária ou hospitalar???

EI associada aos serviços de saúdeHospitalar

5% a 29% (não relacionado a cx cardíaca)Bacteremia S. aureusHemodiálise

Dispositivos instalados por longo prazoEI do lado direito – 5% a 7% CVC

MicrobiologiaCocos Gram +

S. aureus 55%

Microrganismos Etiológicos

Estreptococos Viridans30% a 60% - EVNOrofaringe

Streptococcus Bovis e outros25% a 40% - EVNFlora normal do trato gastrointestinalS. bovis tipo 1 – pólipos e/ou malignidade

colônicaDependentes de drogas IV – estreptococos do

grupo A – EI da valva tricúspideEstreptococos do grupo B – EVN mórbida –

êmbolos sistêmicos, complicações musculoesqueléticas

S. pneumoniae – 1% a 3% - valva aórtica normal – 50% cx – mortalidades 35%

EnterococosE. faecalis – 85% 5% a 15% - EVN e EVPFlora gastrointestinal normal Infecções trato GenitourinárioMulheres e idosos

EstafilococosS. epidermidis (coagulase - )

dispositivos implantados pacientes hospitalizadosEVP

S. aureus (coagulase +)Várias populaçõesFebril e altamente tóxicaInfecção metastática30% a 50% ICC e complicações do SNCMortalidade de 16% a 65%

Bactérias Gram-negativasP. aeruginosa - > frequênciaHACEK

Trato respiratório e orofaringeValvas anormais – EVN subaguda

Vegetações grandes Êmbolos sistêmicos

EVP - > 12 meses

FungosC. albicansHistoplasmaAspergillus25% hospitalares

PatogêneseVários fatores e não totalmente elucidadoEndotélio intacto é relativamente resistente

Bacteremia

CIDLúpus

UremiaQueimaduras

JatosFluxos de câmaras

Efeito Venturi

ProliferaçãoDanos Vegetações

Bacteremia provável• Procedimentos dentários c/ risco de sangrar• Broncoscopia rígida• Cistoscopia com infecção urinária• Biópsia de trato urinário e próstata• Amigdalectomia e adenoidectomia• Dilatação esofágica e escleroterapia• Instrumentação de vias biliares obstruídas• Prostatectomia transuretral• Litotripsia• Procedimentos ginecológicos com infecção

Características ClínicasBacteremia – sintomas de EI : < 2 semanas

(80% EVN)Infecção peroperatória: 2 a 5 meses (alguns

casos)Manifestações e exame físico - inespecífica

(maioria)Podem se originar predominantemente das

complicações EVN, EVP - compartilham sintomas, sinais e

achados laboratoriais

Aguda – Estreptococos -hemolíticos, S. aureus, Pneumococos

Sub-aguda – S.viridans, Enterococos, HACEK, Estafilococos coagulase negativos

Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A, B e C: nódulos de Osler; C: lesões de Janeway

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASNódulos de Osler : intradérmicos, dolorosos, nas polpasdigitais.

Lesões de Janeway : eritematosas ou

hemorrágicas indolores nas regiões palmares e plantares.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASHemorragias subungueais(de Splinter): lesões lineares sob as unhas.

Manchas de Roth: lesões hemorrágicas retinianas, com palidez central.

ComplicaçõesInsuficiência cardíacaNeurológicas

Isquêmicas – 80% Hemorrágicas – 20% Reação meníngea – 7-15%

Embolização cérebro 20%pulmões 15%coronárias, baço e membros 6%intestino 3%

Conferir % conduaçao

Aneurisma micóticoaorta proximal – 25%vísceras – 24%membros – 22%cérebro – 15%

Perturbações da condução BAV 1º grau – 45%BAV 2º grau – 15%BAV 3º grau – 20% Bloqueio de ramo – 15%

DiagnósticoSuspeição

Lesão cardíacaPadrão de comportamentoBacteremiaFenômeno embólicoHemocultura e/ou cultura +

Diagnóstico DiferencialMixoma atrialFebre reumática agudaLúpus eritematoso sistêmico / doenças do

colágenoEndocardite marânticaSíndrome antifosfolipídioSíndrome do carcinóideCarcinoma de célula renalPúrpura trombótica trombocitopênica

Critérios de Duke modificadosCritérios maiores

Hemocultura positiva para EIMicroorganismo típico para EI de duas

hemoculturas isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e Enterococcus sp adquiridos na comunidade em ausência de foco primário

Hemoculturas persistentemente positivasEvidência de envolvimento endocárdico,

ecocardiograma positivo para EINovo sopro regurgitante

Critérios de Duke modificadosCritérios menores

Predisposição: lesão cardíaca préviaFebre maior que 38º CFenômenos vasculares (ex.: lesões de Janeway)Fenômenos imunológicos (ex.: nódulos de Osler)Evidência microbiológica: hemocultura positiva,

mas sem critério maiorEcocardiograma: consistente com EI, mas sem

critério maiorGrupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem

comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

DIAGNÓSTICODiagnóstico definitivoCritérios Patológicos: Microorganismo ou

alteração patológica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco

Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critérios menores

DIAGNÓSTICODiagnóstico provávelAchados sugestivos de EI, porém não

preenchem os critérios maiores, mas que não foram “rejeitados”

DIAGNÓSTICODiagnóstico improvável ou rejeitadoDiagnóstico firme de outra patologiaMelhora das manifestações clínicas com

menos de 4 dias de antibioticoterapiaNenhuma evidência anátomo-patológica por

cirurgia ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia.

Ecocardiografia

ETE - Sensibilidade – 90%6 a 18% - Falsos negativos Melhor para próteses, abscessos, fístulas e

perfurações valvaresETT – Sensibilidade – 65%

20% - Inadequação técnica por biotipo ou enfisema

Inadequado para próteses ou complicações intracardíacas

Terapia Antimicrobiana

TRATAMENTO• Na era pré-antibiótica a letalidade da endocardite infecciosa era de 100%.

• Atualmente, a letalidade oscila em torno de 10-15%.

TRATAMENTOO início da antibióticoterapia depende do

quadro clínico:

Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após a coleta das três primeiras amostras

Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a obtenção dos resultados das hemoculturas

TRATAMENTOMicroorganismo Específico

• Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis

• Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h por 4 semanas.

• Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 2 semanas.

• Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas.

• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4 semanas.


• Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium)

• Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas

• Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas

• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.


• Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente S.aureus)

• Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h por 4-6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nos primeiros 3-5 dias)

• Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg /dia8/8h nos primeiros 3-5 dias)

• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4-6 semanas


• Staphylococcus sp em Valva Protética (geralmente S. epidermidis)

• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Rifampicina VO 10-20 mg/kg/dia 8/8h por no mínimo 6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nas primeiras duas semanas)


• Bactérias do grupo HACEK

• Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas

• Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas


• Gram-negativos do tipo Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa (incomum em crianças)

• Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou cefepime)

• Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilina-clavulanato ou piperacilina-sulbactam)

• Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina).

• Cada um desses antibióticos associados à amicacina.

• Período mínimo de tratamento de 6 semanas.

TRATAMENTOMicroorganismo Específico• Endocardite fúngica (Candida e Aspergillus

sp):

• Anfotericina B.

• Mau prognóstico.

TRATAMENTOAntibioticoterapia Empírica

• Endocardite aguda (não usuários de drogas IV) – EVN

• Agente incriminado: S. aureus e um possível agente Gram negativo entérico.

• Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.


• Endocardite aguda (usuários de drogas IV)

• Agente incriminado: S. aureus MRSA e um possível agente Gram negativo entérico.

• Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.


• Endocardite subaguda de valva nativa

• Agente incriminado: Streptococcus do grupo viridans, S. bovis e um possível agente Gram negativo entérico.

• Esquema de escolha: Penicilina G cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.

• Pode substituir a Penicilina G cristalina pela Ampicilina.


• Endocardite de valva protética – EI precoce (<1 ano) de valva protética

• Agente incriminado: S. epidermidis resistente a oxacilina e cefalosporinas

• Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h

Tratamento cirúrgico de Complicações Intracardíacas

TRATAMENTOIndicações Cirúrgicas

Publicado em 1997, fazem parte do

Guidelines do American Heart Association.

Foram divididas em endocardite de valva

nativa e endocardite de valva protética.

TRATAMENTOIndicações Cirúrgicas EI de valva nativa

Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a IC classe funcional III ou IV.

Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e fechamento precoce de valva mitral.

Endocardite fúngica. Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou

aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico.

Evidências de disfunção valvar e bacteremia persistente por mais de 10 dias.

TRATAMENTOIndicações Cirúrgicas EI de valva protética

EI de valva protética precoce com menos de 2 meses de troca valvar.

Disfunção da prótese valvar com IC. Endocardite fúngica. Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto . Endocardite por Gram negativos. Evidências de leak paravalvar, ou abscesso

anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico, ou formação de fístulas intra-cardíacas, ou distúrbio novo de condução intraventricular.

Disfunção ValvularEVP + ICC (CF III e IV) + disfunção valvular

Antibiótico – mortalidade aproximadamente de 100% em 6 meses

Antibiótico + cirurgia – taxas de sobrevida de 45% a 85%

EVN + ICC (CF III e IV) + disfução valvularAntibiótico - mortalidade de 50% a 90%Antibiótico + cirurgia - taxas de sobrevida de

60% a 80%Valva aórtica - ICC mais grave

Próteses instáveisIndicação cirúrgica> risco de infecção invasivaFrqüentemente organismos resistentes> benefício terapia médica-cirúrgicoDeiscência > 40% da circunferência =

cirurgia

Infecção descontrolada ou terapia antimicrobiana efetiva indisponívelTerapias antifúngicasBacilos Gram-negativos – P. aeruginosa,

Achromobacter xylosoxidansEspécies de BrucellaInfecção perivalvular invasivaRecidiva da EVP após terapia medicamentosa

ótima em constraste com EVN

PROFILAXIARecomendações de profilaxia

Indicações Pacientes de risco.Procedimentos de risco.

AntibioticoterapiaAmerican Heart Association.Consenso Europeu.

Condições que requerem profilaxiaConsenso EuropeuConsenso Europeu American Heart AssociationAmerican Heart Association

Alto risco:Alto risco: Alto risco:Alto risco:

Válvulas protéticasVálvulas protéticas

Cardiopatia congênita Cardiopatia congênita cianóticacianótica

Válvulas protéticasVálvulas protéticas

Cardiopatias congênitas Cardiopatias congênitas cianóticas complexascianóticas complexas

Endocardite bacteriana prévia Endocardite bacteriana prévia

Shunts cirúrgicos (sist.-Shunts cirúrgicos (sist.-pulmonar)pulmonar)

Outras de risco:Outras de risco: Risco moderado:Risco moderado:

Doença valvar (regurgitação Doença valvar (regurgitação aórtica ou mitral, estenose aórtica ou mitral, estenose aórtica, prolapso mitral c/ aórtica, prolapso mitral c/ regurgitação, válvula aórtica regurgitação, válvula aórtica bicúspide)bicúspide)

Cardiopatia congênita Cardiopatia congênita acianóticaacianótica

Miocardiopatia hipertrófica Miocardiopatia hipertrófica obstrutivaobstrutiva

Prolapso mitral c/ Prolapso mitral c/ regurgitação e/ou regurgitação e/ou espessamentoespessamento

Maioria de outras Maioria de outras malformações congênitas não malformações congênitas não citadascitadas

Disfunções valvares adquiridasDisfunções valvares adquiridas

Miocardiopatia hipertrófica Miocardiopatia hipertrófica

Profilaxia não recomendadaConsenso EuropeuConsenso Europeu American Heart AssociationAmerican Heart Association

CIACIA

Prolapso mitral s/ Prolapso mitral s/ regurgitaçãoregurgitação

BypassBypass em artérias em artérias coronáriascoronárias

MarcapassosMarcapassos

Desfibriladores Desfibriladores implantáveisimplantáveis

ShuntsShunts (esq-dir) corrigidos (esq-dir) corrigidos

Malformações isoladas do septo Malformações isoladas do septo atrialatrial

Correções cirúrgicas de defeitos Correções cirúrgicas de defeitos nos septos atrial ou ventricular nos septos atrial ou ventricular ou de PCAou de PCA

Prolapso mitral s/ regurgitaçãoProlapso mitral s/ regurgitação

BypassBypass em artérias coronárias em artérias coronárias

Murmúrios cardíacos Murmúrios cardíacos fisiológicos , funcionais ou fisiológicos , funcionais ou inocentesinocentes

Doença de Kawasaki prévia sem Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar disfunção valvar

Febre reumática prévia sem Febre reumática prévia sem disfunção valvar disfunção valvar

Implantes de marcapasso ou Implantes de marcapasso ou desfibrilador desfibrilador

ProfilaxiaProcedimentos de Risco

DENTÁRIO.

Uso de antisséptico local antes de qualquer procedimento é recomendado.

Consenso Consenso EuropeuEuropeu

American Heart AssociationAmerican Heart Association

Todos os Todos os procedimentosprocedimentos

Em geral:Em geral:

Procedimentos associados ou com Procedimentos associados ou com chance de sangramentos chance de sangramentos significantessignificantes

Cirurgias periodontaisCirurgias periodontais

Limpeza profissional dos dentesLimpeza profissional dos dentes

ProfilaxiaProcedimentos de RiscoTRATO RESPIRATÓRIO ALTO.

Consenso EuropeuConsenso Europeu American Heart American Heart AssociationAssociation

TonsilectomiaTonsilectomia

AdenoidectomiaAdenoidectomia

Risco controversoRisco controverso::

Intubação endotraquealIntubação endotraqueal

Fibroscopia com fibra Fibroscopia com fibra ópticaóptica

BroncoscopiaBroncoscopia

Procedimentos Procedimentos cirúrgicos que envolvam cirúrgicos que envolvam mucosa respiratória mucosa respiratória

Procedimentos Procedimentos esofágicosesofágicos

ProfilaxiaProcedimentos de RiscoGASTROINTESTINAL.

Consenso EuropeuConsenso Europeu

Dilatação ou cirurgia do esôfagoDilatação ou cirurgia do esôfago

Procedimentos esofageanos à laserProcedimentos esofageanos à laser

Escleroterapia de varizes esofágicasEscleroterapia de varizes esofágicas

Cirurgia abdominalCirurgia abdominal

Risco controversoRisco controverso::

Colonoscopia com ou sem biópsiaColonoscopia com ou sem biópsia


Procedimentos esofageanosProcedimentos esofageanos

Não especifica outrosNão especifica outros

ProfilaxiaProcedimentos de RiscoGASTROINTESTINAL.

Consenso EuropeuConsenso Europeu

Dilatação ou cirurgia do esôfagoDilatação ou cirurgia do esôfagoProcedimentos esofageanos à laserProcedimentos esofageanos à laserEscleroterapia de varizes esofágicasEscleroterapia de varizes esofágicasCirurgia abdominalCirurgia abdominalRisco controversoRisco controverso::Colonoscopia com ou sem biópsiaColonoscopia com ou sem biópsia


Procedimentos esofageanosProcedimentos esofageanosNão especifica outrosNão especifica outros

Regimes ProfiláticosRegime Profilático para Procedimentos

dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA)Geral:Geral:AmoxicilinAmoxicilinaa

Adulto:Adulto: 2.0g 2.0g VO VO

Criança: 50mg/kg VOCriança: 50mg/kg VO1 hora antes do 1 hora antes do procedimentoprocedimento

Via oral não possível:Via oral não possível:

AmpicilinaAmpicilina Adulto: 2,0g IM ou EVAdulto: 2,0g IM ou EV

Criança: 50mg/kg IM ou Criança: 50mg/kg IM ou EVEV

30 min antes do 30 min antes do procedimentoprocedimento

Regimes ProfiláticosRegime Profilático para Procedimentos

dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA).Alérgicos à penicilina:Alérgicos à penicilina:

ClindamicinaClindamicina

OUOUAdulto: 600mg VOAdulto: 600mg VO

Criança: 20mg/kg VOCriança: 20mg/kg VO

1 hora antes do 1 hora antes do procedimentoprocedimento

Cefalexina ou Cefalexina ou Cefadroxil Cefadroxil

OUOU

Adulto: 2.0g VOAdulto: 2.0g VO


Azitromicina ou Azitromicina ou ClaritromicinaClaritromicina

Adulto: 500mg VOAdulto: 500mg VO


Alérgicos à penicilina com via oral não possível:Alérgicos à penicilina com via oral não possível:

ClindamicinaClindamicina

OUOUAdulto: 600mg EVAdulto: 600mg EV

Criança: 20mg/kg EVCriança: 20mg/kg EV 30 min antes do 30 min antes do procedimentoprocedimentoCefazolinaCefazolina Adulto: 1,0g IM ou EVAdulto: 1,0g IM ou EV

Criança: 25mg/kg IM ou EVCriança: 25mg/kg IM ou EV

Bibliografia Recomendadao Infective Endocarditis – Diagnosis,

Antimicrobial Therapy, and Management of Complications

AHA Scientific Statement Circulation, 2005; 111: e394-e433.

o Karschmer, A.W. - Infective Endocarditis in Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th. Edition, 2005, p. 731-740 McGraw-Hill Medical Publishing Division

PatologiaPrótese mecânicas

Infecção além do anelAbscessos septaisTrajetos fistulososDeiscência da próteseDistúrbios da condução

endocardite infecciosa

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