ENCONTRO ANS CENTRO OESTE E NORTE -Campo Grande (MS)

Gerência Geral de Regulação Assistencial Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

Junho de 2019

A Regulação Assistencial e suas

Interfaces

Modelo assistencial

Valor em saúde

Identificação de fatores de risco -VIGITEL

Mecanismos de

Regulação Assistencial

Regulação Assistencial/Gestão em Saúde

Saúde baseada em evidências com foco

no paciente

Coordenação do cuidado

com ações de PROMOPREV

Gestão de informações:

Epidemiológicas sóciodemográficas

e de utilização

Análise e acompanha-

mento do Risco Assistencial

das operadoras

Indução do aprimoramento

da Gestão da operadora

Foco nos resultados

da assistência à

saúde

Definição e Padronização

de fluxos e procedimentos

Rol de Procedimentos e

Eventos em saúde

Incentivo às boas práticas em saúde

Parametrização: utilização de

métricas e indicadores

Gestão em Saúde

populacional

A Diversidade do Setor da Saúde Suplementar

Até 20.000

beneficiários

Pequeno

Até 100.000

beneficiários

Médio

Acima de 100.000

beneficiários

Grande

AUTOGESTÕES

SEGURADORAS

MEDICINAS DE GRUPO

FILANTROPIAS

COOPERATIVAS MÉDICAS

COOPERATIVAS ODONTOLÓGICAS

ODONTOLOGIAS DE GRUPO

HOSPITALAR

AMBULATORIAL

ODONTOLÓGICO

•COM OBSTETRICIA

•SEM OBSTETRICIA

Abrangência geográfica

Rede Própria

X

Credenciada

X

ReferenciadaSem coparticipação

Com Coparticipação$

$

Reembolso

INFORMAÇÃO – INSUMO PRIMORDIALÉ PRECISO:✓ CONHECER para avaliar.✓ MONITORAR para conhecer.✓ AVALIAR para acompanhar e buscar melhoria contínua.✓ Adoção de um modelo assistencial centrado no paciente, de forma a garantir o acesso, a

continuidade e a qualidade do cuidado e a sustentabilidade do setor, em conformidade com osprodutos contratados.

• Informações Epidemiológicas e sociodemográficas.

• Procedimentos Prestados no Setor Suplementar

• Gastos com Procedimentos

Informação Produção Assistencial

• Linhas de Cuidado

• Políticas assistenciais indutoras

Promoção da Saúde e Prevenção dos Riscos e

Doenças • Construção de um modelo assistencial mais resolutivo e custo efetivo

Coordenação do Cuidado

INFORMAÇÕES EPIDEMIOLÓGICASGlobal Burden of Disease (GBD)

http://www.healthdata.org/brazil?language=12920/06/19

INFORMAÇÕES EPIDEMIOLÓGICASGlobal Burden of Disease (GBD)

http://www.healthdata.org/brazil?language=12920/06/19

INFORMAÇÕES EPIDEMIOLÓGICASGlobal Burden of Disease (GBD)

http://www.healthdata.org/brazil?language=12919/02/19

INFORMAÇÕES EPIDEMIOLÓGICASGlobal Burden of Disease (GBD)

SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRA

Características do Setor

O modelo assistencial preponderante estimula a produção e não o cuidado e o resultado em saúde.✓ Ausência de alinhamento entre o modo como os sistemas de saúde estão organizados e os serviços de

saúde que deveriam ser entregues a população;✓ Foco no usuário com sinistralidade, ausência de conhecimento do perfil de saúde do não utililizador.✓ Ausência de coordenação do cuidado prestado nos diferentes níveis de complexidade da rede.

✓ Fragmentação da trajetória de cuidado do paciente em diferentes prestadores de serviços de saúde, sem que haja um compartilhamento e gestão das informações necessárias entre estes atendimentos,gerando: ✓ Desperdício de informações✓ Desperdício de procedimentos✓ Falta de avaliação epidemiológica e demográfica da população pertencente a carteira

✓ A visão fragmentada do Rol de Procedimentos X coordenação do cuidado – Saúde Mental, Alzheimer,etc)

✓ Cuidado Hospitalocêntrico

✓ Multiespecialidades médicas

✓ Polifarmácia

✓ Operadoras olham para os custos em detrimento dos desfechos em saúde.

Análises econômicas da OMS sugerem que cada 10% de aumento em DCNT está associado a uma diminuição de 0,5% nas taxas de crescimento econômico anual no Brasil (Stuckler D, 2008)

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são um dos maiores problemas de saúde pública da atualidade no mundo.

De acordo com OMS as DCNT como diabetes, câncer e doenças cardiovasculares são responsáveis por mais de 70% de todas as mortes no mundo — o equivalente a 41 milhões de falecimentos.

Isso inclui 15 milhões de pessoas que morrem prematuramente, ou seja, com idade entre 30 e 69 anos. Mais de 85% dessas mortes precoces ocorrem em países de baixa e média renda.

O aumento da ocorrência dessas doenças tem sido impulsionado pelos seguintes fatores de risco:

• o uso do tabaco;

• a inatividade física;

• o uso nocivo do álcool;

• as dietas pouco saudáveis;

Cenário

Fonte: https://nacoesunidas.org/oms-define-10-prioridades-de-saude-para-2019/

O Desafio da Integração da Saúde Ocupacional com a Assistencial

Saúde Ocupacional

Ações do plano de

Saúde

Integração das ações da saúde ocupacional com as demais ações de saúde Planos coletivos empresariais representam APROXIMADAMENTE 67%

Quem faz essa interface ? Qual o perfil desse profissional? Qual papel desse profissional nessa relação? Trocas de informações? Solicitação de demandas....negociações

Dados dos empregados/beneficiário: endereço, dados demográficos atualizadoPerfil epidemiológico. Perfil saúde ocupacional.

Interface entre operadora e empresa contratante de planos de saúdePoder de negociação

Concentração de aproximadamente 68% dos beneficiários

✓Perfil socio- demográfico e epidemiológico

✓Contexto que está inserido

✓Ambiente de trabalho

✓Perfil do trabalho (tipo de empresa, risco ocupacional)

✓Aplicação de questionários de diagnóstico e de avaliação do perfil dos trabalhadores : hábitos de vida (EX: CDC)

➢Monitorar fatores de risco para a ocorrência de doenças crônicas (absenteísmo e presenteísmo)

➢principais fatores contribuintes para um estilo de vida saudável

✓ Investir em comunicação e em educação em saúde – empregados/beneficiários com consciência sanitária

✓ Desenvolvimento de programas de PRROMOPREV

✓ Beneficiários que não apresentamdemanda, com baixa ou inexistênciade sinistralidade ficam fora do “radar”da operadora.

✓ Beneficiários entram no sistema pormeio de agudização de uma DCNT oupor uma meio de um quadro agudo.

✓ Doenças inicialmente silenciosas – emsua maioria não estão no foco daPrevenção

– 10 % com

principal causa de

• Obesidade diagnóstico

• Depressão –incapacidade

• Hipertensão• Diabetes• Câncer

✓ Na grande maioria dos casos osadolescentes não fazem parte do focoda operadora.

Modelo De Atenção Preponderante Na Saúde Suplementar

PORTA DE ENTRADA:

– Perfil da carteira conhecido

– Todos os beneficiários no “radar da

Operadora” (utilizadores ou Não –

com o sem sinistralidade e doença

instalada)

– Ações de PROMOPREV articulada

com a coordenação do cuidado

– Porta de acesso de organização do

cuidado e não de restrição ou

impedimento de acesso

Resolutiva (em tempo– Atenção

oportuno)

– Organização do cuidado

Modelo Assistencial e Ações de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças

A ANS, desde 2004, através de uma política indutora, vem estimulando as operadoras a repensarem a organização da atenção prestada aos usuários por meio de uma visão ampliada da saúde:

✓ Saindo do modelo de atenção centrado na doença para um modelo com práticas cuidadoras e integrais,

que promovam a interface necessária entre a promoção da saúde e a prevenção de doenças e os demais níveis e complexidades da assistência à saúde;

✓ Rediscutir as formas usuais de organização dos serviços de saúde, tendo por objetivo: o monitoramento dosfatores de risco, o gerenciamento de doenças crônicas, e a compressão da morbidade e diminuição dos anos devida perdidos por incapacidade;

✓ As operadoras devem estruturar o modelo de atenção, buscando coordenar o cuidado prestado aosbeneficiários, de modo que haja a maior integralidade possível, considerando as suas peculiaridades, taiscomo: características de sua rede (própria, credenciada ou referenciada), âmbito de atuação (nacional ou não),trajetória de iniciativas já desenvolvidas para a mudança do modelo assistencial, bem como o perfildemográfico e epidemiológico de sua carteira.

✓ Para a superação desse cenário impõe-se a necessidade de mudanças na forma de organização da atenção à saúde a partir de novo referencial,

ressaltando a importância de abordar a assistência de forma integrada, articulando-se todos os passos na produção do cuidado e no

restabelecimento da saúde.

✓ Modelo assistencial é uma forma de organização e articulação entre os diversos recursos físicos, tecnológicos e humanos disponíveis para

enfrentar e resolver os problemas de saúde de uma “coletividade”. Ele reflete o contexto em que está inserido, a compreensão da saúde e da

doença, o acesso a TIC, dentre outros.

✓ Diante a diversidade do setor, não há como definir “o modelo” , mas definir “ resultados a serem perseguidos”, quais as entregas que devem ser

feitas, por meio de ações e cuidados integrados.

✓ Dessa forma, a ANS vem promovendo no setor o debate sobre a incorporação de práticas inovadoras na assistência e na gestão dos serviços de

saúde na saúde suplementar, com peculiar ênfase para a prevenção de doenças e o gerenciamento de riscos e condições crônicas de saúde.

✓ O setor, vem desenvolvendo práticas para a reorganização do modelo de atenção, por meio da implementação de programas de promoção da

saúde e prevenção de riscos e doenças – Promoprev com diferentes níveis de intensidade na forma de abordar a integralidade, com maior ou

menor grau de coordenação do cuidado.

✓ O Modelo de atenção deve visar a atenção continua à saúde, o que inclui a prevenção, promoção, cura, reabilitação e cuidados paliativos. Faz-

se necessário considerar as peculiaridades do setor de saúde suplementar brasileiro, caracterizado pela diversidade do perfil das operadoras.

Modelo Assistencial e Promoção do Cuidado

O que fazer?Para onde vou?O que é melhor?Quem pode me ajudar?

É PRECISO COORDENAR O CUIDADO

✓ Envelhecimento da População associado a transição demográfica e epidemiológica e nutricional.

✓ Diminuição da Sinistralidade

▪ Prevenção de riscos e doenças X Gerenciamento de doenças crônicas

✓ O envelhecimento da população e o aumento dos fatores de risco para doenças crônicas, incluindo a

inatividade física, a alimentação inadequada, o tabagismo e o uso abusivo de álcool, exigem a

adoção de estratégias para as pessoas que não apresentam condições crônicas, mas precisam melhor

gerenciar o seu estilo de vida.

✓ O conceito de capacidade funcional do idoso representa um elemento essencial para o reconhecimento

e entendimento do processo do envelhecimento

✓ Faz-se necessário utilizar as bases e as mais recentes propostas de abordagem em saúde populacional,

que inclui a estratificação da população, a elaboração de estratégias para os diferentes grupos, o uso da

tecnologia (inclusive os registros eletrônicos de saúde), a coordenação do cuidado.

Alguns Pontos Relevantes

Alguns Pontos Relevantes É Preciso AVANÇAR ...

➢ Na interface saúde ocupacional e assistencial

➢ No conhecimento do perfil epidemiológico da carteira, principalmente dos beneficiários não utilizadores, que ficam fora

do radar da operadora;

➢ No conhecimento do perfil de risco da carteira de beneficiários para fazer a gestão do cuidado;

➢ Na captação de beneficiários não usuários da rede assistencial;

➢ No desenvolvimento de ações de promoção de saúde e prevenção de riscos e doenças não deixando para atuar somente

quando as doenças já estão instaladas;

➢ No empedramento, na escuta do beneficiário e sua decodificação. No estímulo ao autocuidado apoiado;

➢ Na formação dos profissionais, inclusive nos representantes de RH das empresas;

➢ Na utilização da Tecnologia da informação e Comunicação - TIC em favor da gestão de informação e na gestão do

cuidado;

➢ Na definição de indicadores que monitorem resultados levando em conta a jornada do beneficiário na rede de prestação de serviços da Operadora.

PROGRAMAS DE PROMOPREV POR MODALIDADE

Fonte: Sistema PROMOPREV e Sala de Situação ANS (JUN/2019)

OBJETIVO: Acompanhar a assistência prestada pelas operadoras de planos de saúdeaos seus beneficiários

✓ Instituído em 2001

✓Normativos vigentes: RN nº 205/2009 e suas alterações e IN DIPRO nº 21/2009

✓ Envio trimestral obrigatório para todas as operadoras ativas, exceto administradoras

Principal insumo para a publicação “Mapa Assistencial”, que apresenta o consolidadoda produção assistencial do setor suplementar: Consultas médicas ; outrosAtendimentos Ambulatoriais; Exames; Terapias Internações; Procedimentosodontológicos✓ visa imprimir maior transparência aos dados e informações da saúde suplementar.

✓ compilado da produção assistencial para o setor suplementar possibilita que asoperadoras analisem sua própria atuação de forma comparada, visualizando suasfortalezas e desafios.

Sistema de Informações de Produtos - SIP

• É o cruzamento de duas metodologias da DIPRO:

✓ Periodicidade trimestral – iniciou no 4º trim/16

✓Normativos: RN 416/2016, IN DIPRO 49/2016, IN DIPRO 53/2017, IN DIPRO 55/2016

Monitoramento do Risco Assistencial

MONITORAMENTO DA GARANTIA DE ATENDIMENTO:

➢Utiliza somente dados da NIP (negativa de cobertura eprazos de atendimento) e do SIB

➢Representa “visão do beneficiário”

➢Normativos: RN 259 e IN DIPRO 48

MAPEAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL

➢Utiliza dados de todos os sistemas da ANS, exceto asNIPs

➢Representa a “visão da operadora”

➢Normativos: RN 416/2016, IN DIPRO 49/2016, INDIPRO 53/2017, IN DIPRO 55/2016

➢19 indicadores divididos em 3 dimensões de igualpeso: Dimensão Assistencial, Dimensão Atuarial eDimensão Estrutura e Operação

➢Em cada indicador a operadora recebe uma nota de 0a 1, onde 1 representa o atingimento da meta.

Monitoramento do Risco Assistencial

Serão consideradas GRAVES as operadoras com as seguintes combinações por trêstrimestres de avaliação consecutivos:

e/ou

MAPEAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL

Faixa 3 – 3 vezesou

Faixa Indeterminada – 3 vezesou

Combinação de Faixa 3 com Faixa Indeterminada – 3 vezes

GARANTIA DE ATENDIMENTO

Faixa 3 – 3 vezes

Monitoramento do Risco Assistencial

A partir da classificação obtida pela operadora de planos de assistência à saúde no Monitoramento do Risco Assistencial, a ANS poderá adotar as seguintes medidas administrativas, dentre outras menos gravosas, de acordo com a gravidade do risco assistencial:

I – visita técnico-assistencial para identificação de anormalidades assistenciais;II – suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora;III – oferecimento de Plano de Recuperação Assistencial, definido em resolução específica; ouIV – medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1999.

Gerência de Direção Técnica

Objetivo: Acompanhar as operadoras em situação de risco à manutenção daqualidade e da continuidade do atendimento aos beneficiários, por meio doPlano de Recuperação Assistencial ou do regime especial de Direção Técnica

Direção Técnico AssistencialPlano de Recuperação Assistencial

RN 417/16 IN 50/16

Monitoramento do Risco Assistencial

Mapeamento do Risco Assistencial

(RN nº 416, IN DIPRO nº 49)

• Operadoras classificadas na Faixa 3 e/ou Indeterminada por 3 trimestres consecutivos

Monitoramento da Garantia de Atendimento

(IN DIPRO nº 48)

• Operadoras classificadas na Faixa 3 por 3 trimestres consecutivos

ou

* Outros casos passíveis de constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento àsaúde dos beneficiários também podem ser objeto de análise pela GEDIT (Art. 5º, IN DIPRO50)

a) falhas de natureza assistencial, atuarial, estrutural ou operacional graves que indiquem riscoà qualidade e à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários;

b) dificuldade ou impedimento de acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

c) imposição de mecanismos de regulação irregulares ou não explicitados em contrato;

d) descumprimento de regras relativas ao relacionamento, à contratação e ao credenciamentode prestadores de serviços de saúde que impliquem em desassistência à saúde dosbeneficiários;

e) não disponibilização, de forma clara, da rede aos beneficiários, nos termos daregulamentação em vigor;

f) descumprimento dos tempos máximos de atendimento, apurado na Avaliação eAcompanhamento da Garantia de Atendimento, nos termos da regulamentação em vigor; ou

g) obstrução ao acompanhamento da situação administrativa e assistencial.

Anormalidades Assistenciais

(Art. 2º, Inciso I, RN 417)

Anormalidades administrativas graves de natureza assistencial: são aspráticas associadas à desassistência, de modo coletivo, recorrente e não pontual, semprejuízo de outras hipóteses que venham a ser identificadas pela ANS.

É o conjunto de medidas corretivas, estratégias, ações, documentos, metas

assistência à assistenciais

saúde, para sanar as anormalidades graves que possam colocar em risco

administrativas a qualidade e

e cronograma, apresentado pelas operadoras de planos privados dee a

continuidade do atendimento aos beneficiários.

Tem a finalidade de conduzir a operadora de uma situação considerada derisco à continuidade da prestação dos serviços de saúde aos seusbeneficiários, para uma situação de equilíbrio administrativo na qual asações estão coordenadas de tal forma que a assistência à saúde contratadaé ofertada e disponibilizada aos beneficiários, nos prazos regulamentados,de acordo com suas necessidades.

Plano de Recuperação Assistencial - PRASS

Direção Técnica: conceitos (RN 417/16)

29

Direção Técnica: regime especial que pode ser decretado quando são detectadas anormalidadesadministrativas graves de natureza assistencial que coloquem em risco a assistência prestada aosbeneficiários de uma operadora; e

Programa de Saneamento Assistencial – PSA: o conjunto de medidas corretivas, estratégias, ações, documentos, metas e cronograma apresentados pelas operadoras, com o objetivo de sanar, durante a vigência da Direção Técnica, as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que motivaram a instauração do regime especial, assim como as demais circunstâncias apontadas pelo diretor técnico.

Atendimento ao Beneficiário

(comunicação)

Garantia de Acesso

(autorização)

Gestão da Rede

(estrutura, comunicação, pagamento)

Foco do Acompanhamento Assistencial

32

Gestão da Operadora

Composição da carteira

Perfil epidemiológico

Monitoramento da utilização

Estrutura da rede de atendimento

Precificação

Coordenação do cuidado

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Cronograma

Art. 4º da Lei nº 9.961/2000:

Compete a ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde

mínimaRol de Procedimentos e Eventos em Saúde: cobertura obrigatória a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde.

Válido para todos os planos novos (1999) ou adaptados.

Legislação

onceitoC

HOJE

Atualização periódica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

REVISÃO REGULATÓRIA

Contextualização

Resolução Normativa

Contextualização

▪ Deliberação 474ª Reunião Ordinária da DICOL – 10 de outubro de 2017:

Criação de um Grupo Técnico para discutir e elaborar proposta de aperfeiçoamento,

sistematização e organização do processo de revisão do Rol de procedimentos.

▪ Consulta Interna no período entre 22 de fevereiro e 5 de março de 2018;

▪ Consulta aos membros do COSAÚDE – março 2018;

▪ Coleta de opinião de especialistas em ATS - março de 2018;

▪ Consulta Pública no período de 19/07/2018 a 17/09/2018;

▪ Apreciação 495ª Reunião Ordinária da DICOL – 06 de novembro de 2018.

▪ Aprovação 497ª Reunião Ordinária da DICOL – 03 de dezembro de 2018.

Árvore de Problema

Normatização do Processo de Atualização do Rol

REVISÃO

REGULATÓRIA

Cronograma

OBJETIVO GERAL

Definir claramente, em normativo, as etapas e fluxos paraa atualização do Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde.

• Propor aprimoramento do processo de atualização periódica do Rol;

• Garantir segurança jurídica aos atos administrativos;• Dar previsibilidade aos atores da Saúde Suplementar;• Estabelecer critérios de conformidade e parâmetros

técnicos para as propostas de atualização do Rol;• Estabelecer as instâncias decisórias;• Aprimorar a transparência dos atos institucionais.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

REVISÃO

REGULATÓRIA

Pontos Relevantes da Proposta Normativa

▪ Periodicidade de 2 anos;▪ Abertura do formulário de apresentação de

propostas de atualização do Rol para toda asociedade;

▪ Definição dos critérios e etapas paraelegibilidade das submissões;

▪ Definição do escopo das análises técnicas;▪ Delimitação clara das etapas do processo, bem

como dos produtos de cada etapa; Destacar opapel consultivo do COSAÚDE;

participação social – atuação limitada▪ Definição do papel do mecanismo de

ao

conteúdo da proposta de atualização do Rol;▪ Atuação ampliada da DICOL durante o processo

de atualização – etapas de deliberação;

Critérios para Elegibilidade de Uma Proposta

Identificação do proponente

Identificação do tipo da proposta de

atualização

Descrição da tecnologia

Indicação de uso

Delimitação dapopulação alvo

Descrição doproblema de saúde

Tecnologiaalternativa

Benefícios clínicosem saúde

Registro na ANVISAComprovação da

tecnologia em tabela profissional ou TUSS

Capacidade técnica instalada

Avaliação Econômica

Análise de impacto orçamentário

Parecer Técnico Científico – PTC para

descrição das evidências científicas

Textos completos dos artigos

Referências bibliográficas

Fluxo do Processo de Atualização do Rol de Procedimentos

Descrição das Evidências Científicas

Dados econômicos

PUBLICAÇÕES VOLTADAS PARA PROMOPREV/COORDENAÇÃO DO CUIDADO

Atenção à saúde no setor suplementar : evolução e avanços do processo regulatório

Cartilha - o que você precisa saber: programa para promoção de saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar

Cartilha para modelagem de programas para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças

Manual técnico de promoção da saúde eprevenção de riscos e doenças na saúdesuplementar

Manual técnico de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar

Panorama das ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças no setor suplementar de saúde

Plano de cuidado para idosos na saúde suplementar

Mapa Assistencial da SaúdeSuplementar 2017

Manual de Diretrizes para o Enfrentamento da Obesidade na Saúde Suplementar

Vigitel Brasil 2017 SaúdeSuplementar

Laboratório de Inovação sobre Experiência em APS na Saúde Suplementar

Cuidar ....É preciso fazer vínculo com as pessoas, observar, acolher, tocar e escutar.É preciso cuidar para além das enfermidades, os “pacientes” precisam mais do

que medicamentos e procedimentos.

“Eu não quero ter razão, quero é ser feliz"

Ferreira Gullar

Obrigado!