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EM DISCUSSO PBLICA

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NMERO: 031/2013

DATA: 31/12/2013

ASSUNTO: Profilaxia antibitica cirrgica

PALAVRAS-CHAVE: Profilaxia; antibiticos; cirurgia; infeo

PARA: Mdicos do Sistema de Sade

CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Sade ([email protected])

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, por

proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade, do Programa de Preveno e Controlo de

Infees e Resistncias aos Antimicrobianos e da Ordem dos Mdicos, a Direo-Geral da Sade emite a

Norma seguinte:

1. A indicao da profilaxia antibitica (PA) cirrgica :

a) definida em consulta pr-anestsica; e,

b) registada no processo clnico.

2. A profilaxia antibitica cirrgica aplica-se a cirurgia limpa, com prtese vascular ou articular e em que a

infeo do local cirrgico se associe a elevado risco de mortalidade, e a cirurgia limpa-contaminada

(Nvel de evidncia A).

3. Na maioria das situaes de profilaxia antibitica cirrgica (Nvel de evidncia A):

a) a cefazolina, considerada o antimicrobiano de primeira escolha para cirurgia limpa e na maioria

das cirurgias limpas-contaminadas; e,

b) a cefoxitina, adequada para procedimentos que envolvam tubo digestivo baixo.

4. Est indicada a profilaxia antibitica com utilizao de vancomicina, em associao com o regime

recomendado, sempre que o Staphylococcus aureus resistente meticilina (SAMR) seja causa provvel

de infeco do local cirrgico, nomeadamente:

a) colonizao por Staphylococcus aureus resistente meticilina;

b) infeo por Staphylococcus aureus resistente meticilina no ano anterior cirurgia;

c) surto de infeo a Staphylococcus aureus resistente meticilina no local de internamento do doente

ou no bloco operatrio onde vai ser realizada a cirurgia.

5. A prescrio do antibitico profiltico da responsabilidade do cirurgio, sendo da responsabilidade do

anestesista assegurar o cumprimento da sua administrao atempada e a incluso desta no registo

anestsico (Nvel de evidncia B), tendo presente que:

a) a administrao da profilaxia antibitica efetuada nos 60 minutos (120 minutos, no caso de

vancomicina) que antecedem a cirurgia, de modo a assegurar nveis tecidulares adequados na

altura da inciso cirrgica, e deve estar completa antes da inciso (Nvel de evidncia A);

mailto:[email protected]

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 2/19

b) a sequncia da injeo dos produtos de induo deve iniciar-se 5 a 10 minutos aps a profilaxia

antibitica (Nvel de evidncia C).

6. Nos procedimentos cirrgicos com durao no superior a duas horas, a profilaxia antibitica cirrgica

prescrita em dose nica (Nvel de evidncia A).

7. Na cirurgia mais prolongada ou no caso de procedimento com perda de sangue intra-operatria

superior a 1500 ml, h necessidade de repetir a dose inicial cada duas vezes a semivida do antibitico,

no caso clnico com funo renal normal, nomeadamente, conforme a tabela abaixo (Nvel de evidncia

A):

a) cefoxitina, de 2 em 2 horas;

b) cefazolina, de 4 em 4 horas;

c) cefuroxima de 4 em 4 horas;

d) clindamicina de 6 em 6 horas;

e) metronidazol de 8 em 8 horas;

f) amoxicilina + cido clavulnico, de 2 em 2 horas.

8. A dose inicial para profilaxia antibitica cirrgica o dobro da dose usual. Considerar ainda:

a) na pessoa obesa, com ndice de massa corporal superior a 35, a dose de betalactmicos ainda

duplicada (dose habitual de profilaxia x 2) (Nvel de evidncia A);

b) na prescrio peditrica, a dose na profilaxia antibitica cirrgica baseada no peso, exceto

quando a dose assim calculada exceda a dose padro recomendada (Nvel de evidncia B).

9. Na verificao da administrao da profilaxia antibitica cirrgica, aplicar-se a seguinte lista de

verificao (Nvel de evidncia C):

a) antibitico ou protocolo aplicado;

b) hora da administrao do antibitico;

c) hora da inciso cirrgica;

d) hora de reforo do antibitico;

e) hora do fim da cirurgia.

10. Para os doentes colonizados por microrganismos MDR ou XDR no, ou perto do, local cirrgico deve

estabelecer-se uma profilaxia antibitica cirrgica especfica (Nvel de evidncia B).

11. Nos doentes a fazer teraputica antimicrobiana:

a) se os antibiticos so apropriados para profilaxia antibitica cirrgica, prescrever uma dose extra

nos 60 minutos antes da inciso cirrgica;

b) seno, utilizar a profilaxia antibitica cirrgica recomendada para o tipo de cirurgia (Nvel de

evidncia A), nos termos da presente Norma.

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12. No caso clnico de histria de alergia penicilina (Nvel de evidncia A):

a) se a manifestao for de baixo risco de anafilaxia (exantema aps penicilina), podem utilizar-se

cefalosporinas;

b) se houver alto risco de anafilaxia (angioedema, dificuldade respiratria e urticria), pode usar-se

como alternativa a vancomicina (15mg/Kg) ou a clindamicina (900 mg EV ou 10 mg/Kg) para

profilaxia de infeo por bactrias Gram positivo;

c) nos casos em que podem estar presentes tambm bacilos Gram negativo, deve associar-se mais

um agente com atividade nestes microrganismos (ex: aminoglicosdeo);

d) se houver suspeita da presena de anaerbios, h necessidade de adicionar o metronidazol ou a

clindamicina, se esta no figurar j no esquema.

13. Na profilaxia antibitica cirrgica as doses de antibitico so as indicadas na presente Norma, no se

preconizando tomas adicionais de antibitico no ps-operatrio.

14. Nos doentes de alto risco submetidos a cirurgia torcica, vascular ou ortopdica, pode manter-se a

profilaxia nas primeiras 24 horas (e nunca para alm deste limite), devendo ser implementados

sistemas de alerta e de suspenso automtica da profilaxia (Nvel de evidncia A).

15. Na profilaxia antibitica cirrgica os antibiticos prescritos no devem ser usados para o tratamento de

infees, nomeadamente, no caso de se tratar do mesmo doente.

16. Em Anexo apresentam-se algoritmos clnicos/rvores de deciso, no qual se espelham as

recomendaes de primeira linha de profilaxia antimicrobiana para as cirurgias mais frequentes e

incluem-se tambm situaes em que no se recomenda a utilizao de profilaxia, referentes a:

a) cirurgia torcica;

b) cirurgia endcrina;

c) cirurgia da mama;

d) cirurgia maxilo-facial (cabea e pescoo);

e) cirurgia digestiva;

f) cirurgia baritrica (imc>35kg/m2);

g) cirurgia ortopdica;

h) cirurgia ginecolgica e obsttrica;

i) cirurgia urolgica;

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j) cirurgia vascular;

k) cirurgia de transplantao;

l) neurocirugia;

m) cirurgia oftalmolgica. 17. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico.

18. O contedo da presente Norma, aps discusso pblica e anlise de comentrios recebidos, poder vir

a ser alterado quando da avaliao cientfica do Departamento da Qualidade na Sade e validao

cientfica final da Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas.

CRITRIOS DE SUPORTE APLICAO DA NORMA

A. A indicao da profilaxia antibitica cirrgica deve ser dada de acordo com (Nvel de evidncia A):

a) o tipo de interveno previsto;

b) o risco infecioso associado;

c) a existncia de antecedentes alrgicos.

B. O antibitico profiltico deve ser selecionado, designadamente, com base na sua eficcia contra os

agentes patognicos mais frequentes para cada local, em conformidade com as indicaes desta

Norma (Nvel de evidncia A).

C. O agente antimicrobiano para profilaxia antibitica cirrgica deve ser:

a) ativo contra os patogneos com maior probabilidade de contaminar o local cirrgico;

b) administrado em dose e timing que assegurem concentraes sricas e tecidulares durante o

perodo de potencial contaminao;

c) seguro;

d) administrado pelo perodo efetivo mais curto para minimizar efeitos adversos, desenvolvimento

de resistncias e custos.

D. A profilaxia antibitica cirrgica pode alterar a flora individual e institucional, levando a alterao da

taxa de colonizao e a aumento da resistncia antimicrobiana. A diminuio da flora microbiana

comensal pode facilitar a infeo por Clostridium difficile. Os riscos so tanto maiores quanto mais

prolongada a profilaxia e quanto maior o nmero de antimicrobianos utilizados.

E. A cefazolina uma cefalosporina de primeira gerao, barata, pouco txica, ativa contra Staphylococcus

aureus meticilina sensvel, alguns Staphylococcus coagulase negativa e alguns bacilos Gram negativo.

F. A cefoxitina uma cefalosporina de segunda gerao com menor actividade nos Gram positivo, mas

com melhor espectro em relao a anaerbios (Bacteroides grupo fragillis) e bacilos Gram negativo.

G. Os doentes so, sistemtica e cuidadosamente, questionados para correta avaliao se existe uma

histria valorizvel de alergia a antimicrobianos com impacto na seleo dos agentes para profilaxia.

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H. A presena, colocao ou retirada de drenos, sondas ou cateteres no motivo de realizao de

profilaxia antibitica.

I. Nas cesarianas, a prtica tem sido a administrao do antibitico aps a clampagem do cordo

umbilical. A justificao subjacente a esta metodologia era a de que a exposio fetal a antibiticos

pudesse mascarar o rastreio de infeco no recm-nascido e promover a seleco de resistncias.

Atualmente, vrios estudos mostram que, na cesariana, a PA diminui a incidncia de endometrite ps-

parto e a morbilidade infeciosa materna total em comparao com a administrao ps-clampagem do

cordo umbilical, sem afectar os outcomes dos recm-nascidos. Assim, o American College of

Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)

emitiram, em 2010, recomendaes sobre a PA na cesariana, em que se preconiza a sua administrao

em todas as cesarianas nos 60 minutos antes da inciso cirrgica.

J. Esta Norma ou os protocolos aqui expressos devem estar disponveis e facilmente acessveis (em papel

ou em suporte electrnico), nomeadamente nas salas de consulta pr-anestsica, nos blocos

operatrios, nas salas de cirurgia e nos servios de cirurgia (Nvel de evidncia C).

K. As alteraes aos protocolos tm carcter excecional, sendo obrigatrio o registo da respetiva

fundamentao clnica (Nvel de evidncia B).

L. Na cirurgia de ambulatrio devem ser utilizados os mesmos protocolos da cirurgia realizada em regime

de internamento e apresentados no Anexo, sendo a dose inicial (ou de reforo, se necessria) a

habitual (Nvel de evidncia A).

AVALIAO

A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e

nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.

B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e

impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das

direes dos hospitais.

C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados

hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade dos

conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes clnicas dos hospitais.

D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e do Programa Nacional

de Preveno das Resistncias aos Antimicrobianos, elabora e divulga relatrios de progresso de

monitorizao.

E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores:

i. Cirurgias com registo pormenorizado da prescrio do protocolo de Profilaxia Antibitica (PA)

(i) Numerador: nmero de cirurgias com registo pormenorizado da prescrio do protocolo de

PA, incluindo frmaco, dose, via de administrao e momento da administrao da PA e do

incio do procedimento cirrgico

(ii) Denominador: total de cirurgias com indicao para PA;

ii. Cirurgias com prescrio da PA no momento adequado

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(iii) Numerador: nmero de cirurgias com prescrio da PA no momento adequado, isto , para

a ciprofloxacina, levofloxacina e vancomicina, administrao dentro dos 120 minutos

anteriores inciso e, para todos os outros antibiticos, administrao dentro dos 60

minutos anteriores inciso

(iv) Denominador: nmero de cirurgias em que o frmaco e o momento de administrao de

PA foram registados;

iii. Cirurgias em que na PA foi prescrita a cefazolina ou a cefoxitina

(v) Numerador: nmero de cirurgias em que na PA foi prescrita a cefazolina ou a cefoxitina

(vi) Denominador: nmero de cirurgias em que o frmaco de PA foi registado;

iv. Cirurgias com PA com dose aps sada do bloco

(vii) Numerador: nmero de cirurgias com PA com dose aps sada do bloco

(viii) Denominador: nmero de cirurgias em que a durao da PA foi registada.

v. Cirurgias com PA com durao superior a 24 horas

(ix) Numerador: nmero de cirurgias com PA com durao superior a 24 horas

(x) Denominador: nmero de cirurgias em que a durao da PA foi registada.

FUNDAMENTAO

A. A infeo do local cirrgico (ILC) uma complicao comum da cirurgia, com taxas de incidncia entre 2

e 20%, e est associada a alta morbilidade, mortalidade e custos.

B. Em Portugal, de acordo com os ltimos resultados divulgados no Estudo Nacional de Prevalncia da

Infeco de 2010, a ILC representou a terceira causa de Infeo hospitalar (IN=11,7%), com 14,3% dos

casos relatados, e a sua prevalncia parece crescente, nos ltimos anos.

C. O Centers for Disease Control and Prevention definiu critrios de ILC: infeo relacionada com o

procedimento cirrgico, que ocorre no local da inciso cirrgica ou prximo dele (incisional ou

rgo/espao), nos primeiros trinta dias do ps-operatrio, ou at um ano no caso de colocao de

prtese.

D. O risco de infeo depende de muitos fatores relacionados com o doente (idade avanada, obesidade,

diabetes e outros), assim como de fatores cirrgicos, nomeadamente durao e limpeza do

procedimento cirrgico.

E. A preveno da ILC muito importante e o seu sucesso depende da combinao de vrias medidas

bsicas, incluindo a preparao adequada pr-operatria, a tcnica cirrgica assptica, a profilaxia

antibitica e os cuidados ps-operatrios.

F. A administrao apropriada de profilaxia antibitica cirrgica reduz o risco de ILC em cerca de 80%,

uma vez que a esmagadora maioria das ILC so causadas por translocao endgena de

microrganismos intestinais.

G. Os microrganismos que geralmente causam ILC so os da populao microbiana do doente. Estas

bactrias endgenas podem estar presentes em pequeno nmero, mas encontram na ferida cirrgica

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condies muito favorveis sua proliferao hemorragia, isquemia, modificao do potencial de

oxirreduo ocorrendo a infeo, predominantemente, durante o ato cirrgico e diminuindo o risco

aps o encerramento da ferida.

H. O objetivo da profilaxia antibitica cirrgica criar um obstculo proliferao bacteriana, com a

manuteno de nveis adequados tecidulares de antibitico durante todo o ato cirrgico e assim

diminuir o risco e incidncia de ILC.

I. Esto bem definidas as situaes em que adequada a profilaxia nos casos em que h um grande

risco de infeo (cirurgia limpa-contaminada) ou em que a morbi-mortalidade significativa no caso de

ILC (cirurgia cardaca, neurocirurgia, implantao de prteses e doentes imunodeprimidos).

J. Nos casos de cirurgias contaminadas e sujas deve ser implementada teraputica antimicrobiana.

K. A utilizao desnecessria de profilaxia antibitica no reduz a incidncia de ILC e aumenta a

probabilidade de aquisio de microrganismos resistentes e at, de infeo por esses microrganismos,

como tal, de mais difcil tratamento.

L. O conhecimento da populao microbiana endgena das diversas regies abordadas cirurgicamente,

assim como a identificao dos fatores de risco do hospedeiro so dois pilares importantes para a

seleo do esquema de profilaxia antibitica. Existem, no entanto, algumas dvidas no que concerne

discriminao dos atos cirrgicos que beneficiam da sua utilizao, pelo que se indicam as categorias

de recomendao para mltiplas cirurgias, considerando-se que:

i. a categoria A caracteriza evidncia a partir de ensaios clnicos aleatorizados e controlados ou

de coorte bem conduzidos ou de meta-anlises;

i. a categoria B com base em estudos caso-controlo bem conduzidos ou de estudos no

controlados ou de evidncia conflitual que parece favorecer a recomendao; e

i. a categoria C com base na opinio de peritos ou de dados extrapolados de evidncia sobre

princpios gerais ou outros procedimentos.

APOIO CIENTFICO

A. A elaborao da proposta da presente Norma teve o apoio cientfico de Jos Artur Paiva, Antnio Sousa

Uva (coordenao cientfica) Elaine Pina e Valquria Alves.

B. Recebeu ainda os contributos de Armando Brito S, Antnio Tavares, Eduardo Gomes da Silva,

Eduardo Melo, Elena Noriega, Maria Goreti Silva, Graa Rocha, Jorge Machado, Laura Marques, Lus

Caldeira, Lus Gabriel Pereira, Lusa Peixe, Manuela Cania, Margarida Pinto, Margarida Valente,

Etelvina Ferreira, Maria Teresa Neto, Nuno Janeiro, Paulo Andr Fernandes, Piedade Ferreira, Rosa S.

C. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presente

Norma.

D. Aps a discusso pblica e a anlise dos contributos recebidos, a presente Norma ser submetida

avaliao cientfica do Departamento da Qualidade na Sade e validao cientfica final da Comisso

Cientfica para as Boas Prticas Clnicas, criada por Despacho n. 12422/2011, do Secretrio de Estado

Adjunto do Ministro da Sade, de 8 de setembro, publicado no Dirio da Repblica, 2. srie, n. 181,

de 20 de setembro de 2011 e alterada pelo Despacho n. 7584/2012, do Secretrio de Estado Adjunto

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do Ministro da Sade, de 23 de maio, publicado no Dirio da Repblica, 2. srie, n. 107, de 1 de junho

de 2012.

E. A avaliao cientfica feita pelo Departamento da Qualidade na Sade tem o apoio cientfico do

Professor Doutor Henrique Luz Rodrigues, responsvel pela superviso e reviso cientfica das Normas

Clnicas.

APOIO EXECUTIVO

Na elaborao da presente Norma o apoio executivo foi assegurado pelo Departamento da Qualidade na

Sade da Direo-Geral da Sade.

SIGLAS/ACRNIMOS

Sigla/Acrnimo Designao

PA profilaxia antibitica

ILC infeo do local cirrgico

BIBLIOGRAFIA

1 A S H P r e p o r t DW Bratzler, EP Dellinger, KM Olsen, TM Perl, PG Auwaerter, MK Bolon, DN Fish, LM

Napolitano, RG Sawyer, D Slain, JP Steinberg, and RA Weinstein. Clinical practice guidelines for

antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: 195-283 2 European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based guidance

on perioperative antibiotic prophylaxis. doi 10.2900/85936. June 2013. 3 Comit de pilotage socit franaise danesthsie et de ranimation. Antibioprophylaxie en chirurgie et

mdecine interventionnelle (patients adultes). Actualisation 2010. Annal Fran Anest Ra.2011 ; 30: 168-

190. 4 Langer M, Instituto Superiore di Sanita. Perioperative antibiotic prophylaxis in adults: the 2008 update

of the Italian Guidelines. How can we as anesthetists contribute to the reduction of surgical site

infections? Minerva Anestesiol. 2009; 75: 540-2. 5 Gagliardi AR, Fenech D, Eskicioglu C, Nathens AB, McLeod R. Factors influencing antibiotic prophylaxis

for surgical site infection prevention in general surgery: a review of the literature. Can J Surg. 2009; 52:

481489. 6 Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva. Profilaxia Antibitica em Endoscopia Digestiva. J Port

Gastrenterol., 2011; 18 (2): 95-97 7 Antimicrobial prophylaxis for surgery. Treat Guidel Med Lett 2009; 7: 47-52

8 Slobogean GP, O'Brien PJ, Brauer CA Single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis for the

surgical treatment of closed fractures. Acta Orthop. 2010; 81: 256-62 9 Stefnsdttir A, Robertsson O, W-Dahl A, Kiernan S, Gustafson P, Lidgren L. Inadequate timing of

prophylactic antibiotics in orthopedic surgery. We can do better. Acta Orthop. 2009; 80: 633-8. 10

Gupta A, Hote MP, Choudhury M, Kapil A, Bisoi AK. Comparison of 48 h and 72 h of prophylactic

antibiotic therapy in adult cardiac surgery: a randomized double blind controlled trial. J Antimicrob

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Langer%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Istituto%20Superiore%20di%20Santia%22%5BCorporate%20Author%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644437##http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Slobogean%20GP%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22O'Brien%20PJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brauer%20CA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20148647##http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Stef%C3%A1nsd%C3%B3ttir%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Robertsson%20O%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22W-Dahl%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kiernan%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gustafson%20P%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lidgren%20L%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22inadequate%20timing%22%20prophylaxis%20surgical##http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332194http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332194

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 9/19

Chemother. 2010; 65: 1036-41. 11

Weber WP, Marti WR, Zwahlen M, e tal The timing of surgical antimicrobial prophylaxis. Ann Surg 2008;

247: 918. 12

Nair BG, Newman SF, Peterson GN, Wu WY, Schwid HA. Feedback mechanisms including real-time

electronic alerts to achieve near 100% timely prophylactic antibiotic administration in surgical cases.

Anesth Analg. 2010; 111: 1293-300 13

Enzler MJ, Berbari E, Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc. 2011; 86: 686-701 14

Constantine MM et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J

Obstet Gynecol. 2008; 199: 301-306.e1-6. 15

Sullivan SA et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord

clamping in preventing postcesarean infectious morbility: a randomized, controlled trial. Am J Obstet

Gynecol. 2007; 196: 455. Erratum in: Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep; 197(3): 333. 16

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Antimicrobial prophylaxis for cesarean

delivery before skin incision. Committee opinion n 465. Obstet Gynecol. 2010; 116:791-2. 17

Lador A, Nasir H, Mansur N, Sharoni E, Biderman P, Leibovici L, Paul M. Antibiotic prophylaxis in cardiac

surgery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2011 Nov 13. 18

Eagye KJ, Nicolau DP. Selection of prophylactic antimicrobial agent may affect incidence of infection in

small bowel and colorectal surgery. Surg Infect (Larchmt). 2011 Dec 5. 19

Nelson RL, Glenny AM, Song F Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery J Antimicrob Chemother.

2011; 66: 693-701. 20

Mastronicola C, Rocco M, Maltoni S, Marata A, Bedini A, Sarti M, Ungheri M. Antibiotic-prophylaxis in the

minimally invasive pain surgical procedures. Recenti Prog Med. 2010; 101: 345-8. 21

Grabe M. Antibiotic prophylaxis in urological surgery, a European viewpoint. Int J Antimicrob Agents.

2011; 38 Suppl: 58-63. 22

Higuchi Y, Takesue Y, Yamada Y, Ueda Y, Suzuki T, Aihara K, Maruyama T, Kondoh N, Nojima M,

Yamamoto S.A single-dose regimen for antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in

urological clean and clean-contaminated surgery. J Infect Chemother. 2011; 17: 219-23. 23

Raul NR. Profilaxia antibitica em cirurgia urolgica Proposta de protocolo simplificado Acta urolgica

2006; 23: 91-99 24

Mota RL, Lopes FA, Canhoto A, Barreto JL, Pacheco H. Profilaxia antibitica em procedimentos

urolgicos. Acta Urologica 2010; 4: 3542 25

Schussler O, Dermine H, Alifano M et al. Should we change antibiotic prophylaxis for lung 111 surgery?

Postoperative pneumonia is the critical issue. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 1727-34. 26

Yamamoto S, Shima H, Matsumoto T Controversies in perioperative management and antimicrobial

prophylaxis in urologic surgery. Int J Urol. 2008; 15: 467-71.

Francisco George

Diretor-Geral da Sade

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nair%20BG%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Newman%20SF%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Peterson%20GN%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wu%20WY%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schwid%20HA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nelson%20RL%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Glenny%20AM%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Song%20F%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mastronicola%20C%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rocco%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Maltoni%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Marata%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bedini%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sarti%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ungheri%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grabe%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21996404##http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Higuchi%20Y%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Takesue%20Y%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yamada%20Y%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ueda%20Y%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Suzuki%20T%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Aihara%20K%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Maruyama%20T%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kondoh%20N%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nojima%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yamamoto%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20734216##http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yamamoto%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Shima%20H%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Matsumoto%20T%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18422575##

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 10/19

ANEXOS

Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso

a) Cirurgia torcica

Staphylococcus, S. pneumoniae, H. influenzae, Bacilos Gram negativo

Interveno Antibitico Dose inicial Posologia Evidncia

Exrese de

pulmo

Amoxicilina + cido

clavulnico

2,2 g EV lento Dose nica; se

durao > 2h,

repetir com 1,2g

A

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina#

900 mg (ad) ou 10

mg/Kg (ped) EV lento

5 mg/Kg (ad) ou 2,5

mg/Kg (ped)

Dose nica; se

durao > 6h

repetir 900 mg

Dose nica

Cirurgia

toracoscpica

assistida por

vdeo (VATS)

Amoxicilina + cido

clavulnico

2,2 g EV lento Dose nica; se

durao > 2h,

repetir com 1,2g

C

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina#

900 mg (ad) ou 10

mg/Kg (ped) EV lento

5 mg/Kg (ad) ou 2,5

mg/Kg (ped)

Dose nica; se

durao > 6h

repetir 900 mg

Dose nica

Timectomia

Cefazolina 2 g (adulto) 30 mg/Kg

(pediatria)

Dose nica; se

durao >4h

repetir 1 g

A

Colocao de pace

maker

Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg Dose nica A

Revascularizao

coronria

Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg Dose nica; se

durao > 4 h

repetir 1 g

A

Prtese valvular Cefoxitina 2 g ou 40 mg/Kg EV Se durao > 4 h

repetir 1 g e

depois q8h,

durante 24h

A

Implantao de

sistemas de

assistncia

ventricular


durao > 4 h

repetir 1 g

C

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 11/19

Traqueostomia Sem indicao para profilaxia antibitica

Toracocentese Sem indicao para profilaxia antibitica

Trauma torcico

perfurante sem

envolvimento

esofgico

Cefoxitina 2 g ou 40 mg/Kg

EV

Se durao > 4 h

repetir 1 g e depois

q8h, durante 24h

A

Trauma torcico

perfurante com

envolvimento

esofgico

Cefoxitina

+

Gentamicina

##

2 g ou 40 mg/Kg

EV

5 mg/Kg (adulto)

e 2,5 mg/Kg

(pediatria)

Se durao > 4 h

repetir 1 g e depois

q8h, durante 24h

Dose nica

A

# dose mxima 500 mg

## Clindamicina (900 mg EV lento) alternativa em doentes com alergia aos betalactmicos. Se risco de

Bacilos Gram negativo associar gentamicina (5mg/kg)

Na Cirurgia Torcica, em doentes portadores nasais de MRSA deve ser considerada a realizao de

descontaminao nasal com mupirocina e banho com clorhexidina ou octenidina e ponderada a utilizao

de vancomicina sistmica

b) Cirurgia Endcrina

Interveno Antibitico Dose

inicial

Posologia Evidncia

Suprarrenalectomia

com ou sem

nefrectomia (urina

limpa)

Sem indicao para profilaxia antibitica

Tiride, paratirides Normalmente, sem indicao para profilaxia antibitica;

Considerar cefazolina, se doena neoplsica e risco infecioso

elevado

B

C

Pncreas Ver protocolo cirurgia digestiva pancretica

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 12/19

c) Cirurgia da Mama

Staphylococcus aureus, outros Staphylococcus, Streptococcus


Mastectomia com ou

sem esvaziamento

axilar;

Reconstruo

mamria com ou sem

prtese


durao > 4 h

repetir 1 g

C (limpa

com

factores de

risco)

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina#

900 mg (ad) ou 10

mg/Kg (ped) ev lento

5 mg/Kg (ad) ou 2,5

mg/Kg (ped)

Dose nica; se

durao > 6 h

repetir 900 mg

Dose nica

Tumorectomia Sem indicao para profilaxia antibitica

# dose mxima 500 mg

d) Cirurgia maxilo-facial (Cabea e Pescoo)

Streptococcus, bactrias anaerbias, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli


Cirurgia major da

cabea, pescoo e oral

com inciso atravs da

mucosa oral ou

farngea

Amoxicilina +

cido

clavulnico

2,2 g EV lento 1 g cada 2 horas no

per-operatrio;

depois 1 g 6/6 h

por 24 horas

A (se

doena

neoplsica)

B (outros )

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina

#

900 mg (ad) ou 10

mg/Kg ev lento

5 mg/Kg (ad) ou 2,5

mg/Kg (ped)

Se durao > 6 h

repetir 900mg;

depois 600 mg 6/6

h por 24 horas

Dose nica

Cirurgia otolgica

(cirurgia de

timpanomastoidite

crnica ou de

colesteatoma)

Amoxicilina +

cido

clavulnico

2,2 g EV lento 1 g cada 2 horas no

per-operatrio;

depois 1 g 6/6 h

por 24 horas

B

Cirurgia alveolar, ou

extrao dentria no

sptica

Aplicar protocolo de preveno de endocardite bacteriana

Glndulas salivares Sem indicao para profilaxia antibitica B*

Amigdalectomia Sem indicao para profilaxia antibitica B

Microcirurgia larngea Sem indicao para profilaxia antibitica B

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 13/19

Cervicotomia Sem indicao para profilaxia antibitica B

Esvaziamento

ganglionar

Sem indicao para profilaxia antibitica B

*A frequncia de infeo do local cirrgico nestas cirurgias limpas 2 h

repetir 1 g

A

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina#

900 mg ou 10

mg/Kg ev

lento

5 mg/Kg (ad)

ou 2,5 mg/Kg

(ped)

Dose nica; se

durao > 6 h

repetir 900 mg

Dose nica

Colecistectomia

laparoscpica sem

factores de risco*

Sem indicao para profilaxia antibitica A

Anastomose bilio-

digestiva;

Cirurgia colo-rectal**;

Prolapso rectal;

Apndice***

Cefoxitina 2 g ou 40

mg/Kg EV

Dose nica; se

durao > 2 h

repetir 1 g

A

Alergia:

Metronidazol

+

Gentamicina#

1 g (ad) ou 15

mg/Kg (ped)

5 mg/Kg (ad)

ou 2,5 mg/Kg

(ped)

Dose nica

Dose nica

Fstulas peri-anais

Hemorroidectomia

Quistos sacrococgeos


Hrnia

(sem colocao de

prtese, qualquer via de

abordagem)


Hrnia

(com utilizao de

prtese)

Cefazolina 2 g ou 30

mg/Kg

Dose nica; se

durao > 4 h

repetir 1 g

A

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 14/19

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina#

900 mg (ad)

ou 10 mg/Kg

(ped) EV lento

5 mg/Kg (ad)

ou 2,5 mg/Kg

(ped)

Dose nica; se

durao > 6 h

repetir 900 mg

Dose nica

Traumatismos

abdominais que levam a

cirurgia

Como cirurgia colo-rectal A

* ausncia de colecistite recente, sem converso para laparotomia, sem explorao das vias biliares, sem imunodepresso, mulher

no grvida; caso exista algum fator de risco, aplicar protocolo vias biliares

** para alm da profilaxia antibitica sistmica, proceder preparao mecnica do colon atravs de enemas e agentes catrticos e

administrar antibiticos orais no absorvveis em doses fracionadas na vspera da interveno (IA).

*** apndice normal ou macroscopicamente pouco alterado; se infeo, usar teraputica antibitica

#dose mxima 500 mg

f) Cirurgia Baritrica (IMC>35Kg/m2)

Staphylococcus, Streptococcus, bactrias Gram negativo aerbias e anaerbias


Banda gstrica Cefazolina 4 g (perfuso de

30 min)

Dose nica; se

durao > 4 h

repetir 2 g

A

Alergia:

Vancomicina

15 mg/kg

(perfuso de 60

min) *

Dose nica

Derivao ou sleeve

gastrectomy

Cefoxitina 4 g (perfuso de

30 min)

Dose nica; se

durao > 2 h

repetir 2 g

A

Alergia:

Clindamicina

+

gentamicina**

900 mg

5 mg/kg

Dose nica

Dose nica

Abdominoplastia Cefazolina 4 g (perfuso de

30 min)

Dose nica; se

durao > 4 h

repetir 2 g

A

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina**

900 mg

5 mg/kg

Dose nica

Dose nica

*Dose mxima 2 g.

**dose mxima 500 mg

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 15/19

g) Cirurgia Ortopdica


Cirurgia limpa envolvendo

mo, joelho ou p sem

implantao de material

Sem indicao para profilaxia antibitica C

Cirurgia articular sem

material de osteosntese


mg/Kg EV

Dose nica A

Alergia:

Vancomicina*

15 mg/kg

(perfuso de

60 min)

Dose nica

Hrnias discais Cefazolina 2 g ou 30

mg/Kg EV

Dose nica A

Alergia:

Vancomicina*

15 mg/kg

(perfuso de

60 min)

Dose nica

Artroplastias Cefazolina 2 g ou 30

mg/Kg EV

6h / 12h e 18

horas aps

cirurgia - 1gr

A

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina**

900 mg (ad) ou

10 mg/Kg (ped)

5 mg/kg (ad)

ou 2,5 mg/Kg

(ped)

Dose nica

Dose nica

Cirurgia da coluna com

ou sem instrumentao


mg/Kg EV

6h / 12h e 18

horas aps

cirurgia - 1gr

A

Alergia:

Vancomicina*

15 mg/kg

(perfuso de

60 min)

Dose nica

Amputao Membros

Inferiores

Cefoxitina 2 g ou 40

mg/kg

6h / 12h e 18

horas aps

cirurgia - 1gr

A

Alergia:

clindamicina

+

Gentamicina**

900 mg (ad) ou

10 mg/Kg (ped)

5 mg/kg (ad)

ou 2,5 mg/Kg

(ped)

Dose nica

Dose nica

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 16/19

Reduo aberta de

fraturas/fixao interna

ou correo de fratura

exposta


mg/Kg EV

Se durao > 4

h repetir 1 g;

se fratura

exposta, q8h,

durante 24h

A

Correo de fratura

ortopdica composta


mg/Kg EV

Se durao > 4

h repetir 1 g e

depois q8h,

durante 24h

A

* Dose mxima 2 g.

**dose mxima 500 mg

Na cirurgia ortopdica, em doentes portadores nasais de MRSA deve ser considerada a realizao de

descontaminao nasal com mupirocina e banho com clorhexidina ou octenidina e ponderar utilizao de

vancomicina sistmica

h) Cirurgia Ginecolgica e Obsttrica

Escherichia coli, Staphylococcus aureus MS e Anaerbios


Cesariana Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg

EV

Dose nica A

Histerectomia

(vaginal ou

abdominal)

Cefazolina

ou

Cefoxitina

2 g ou 30 mg/kg

ou

40 mg/Kg EV

Dose nica A

Abortamento A

1 Trimestre Doxiciclina 300mg PO a)

2 Trimestre Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg

EV

Dose nica

Biopsia de

endomtrio


Histeroscopia Sem indicao para profilaxia antibitica

Fecundao in

vitro


Colocao de DIU Sem indicao para profilaxia antibitica A

Interrupo

voluntria da

gravidez


* Se alergia aos beta-lactmicos com baixo risco de anafilaxia (rash aps penicilina ou cefalosporina) tem

indicao para Cefazolina 2g EV. dose nica

** Se alergia aos beta-lactmicos com alto risco de anafilaxia (angioedema, dificuldade respiratria e

urticria) tem indicao para Clindamicina 900mg EV + Gentamicina dose nica

a) Se alto risco (antecedentes de DIP, gonorreia ou mltiplos parceiros sexuais) 100mg 1 hora antes do

abortamento e 200mg 1 hora aps

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 17/19

i) Cirurgia Urolgica

Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus mirabilis), Enterococcus e Staphylococcus


Genitais masculinos Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica

Genitais femininos Cefoxitina 2 g ou 40 mg/Kg EV Dose nica

Endoscopia

ambulatria

Uretrocistoscopia Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica

A

Remoo de

cateteres

Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

Exames

Estudo Urodinmico TMP-SMZ 960 mg p.o. Dose nica A

Endoscopia

RTU-P / RTU-TV Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

Ureterorrenoscopia Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

Nefrolitotomia Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica B

LEOC Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica

A

Laparoscopia

Rim Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

Prstata Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

Cirurgia aberta

Prostatectomia Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

Cistectomia Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

Nefrectomia Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

NOTA1: Se alergia aos beta-lactmicos tem indicao para Ciprofloxacina 200 mg e.v. dose nica.

NOTA2: O objectivo principal da profilaxia evitar infees sintomticas do tracto geniturinrio como a

pielonefrite, prostatite e a urosepsis, no sendo evidente o significado clinico da bacteriria assintomtica.

NOTA3: se for implantado material prostsico, pode ser recomendada a adio de uma dose nica de

aminoglicosdeo

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 18/19

j) Cirurgia vascular


Cirurgia vascular

dos membros

inferiores

Cefoxitina 2g ou 40 mg/Kg

EV

Dose nica A

Cirurgia vascular

abdominal ou

inguinal ou com

uso de prtese

Cefoxitina 2g ou 40 mg/Kg

EV

6h / 12h e 18

horas aps

cirurgia - 1gr

A

Alergia:

Clindamicina

+

Gentamicina*

900 mg (ad) ou

10 mg/Kg (ped)

5 mg/kg (ad) ou

2,5 mg/Kg (ped)

Dose nica

Dose nica

*dose mxima 500 mg

k) Cirurgia de transplantao


Transplante

cardaco,

pulmonar ou

cardio-pulmonar

Cefazolina 2 g (perfuso

de 30 min)

Dose nica;

se durao >

4 h repetir 1 g

A

Transplante

pncreas ou rim-

pncreas

Cefazolina # 2 g (perfuso

de 30 min)

Dose nica;

se durao >

4 h repetir 1 g

A

Transplante

heptico

Piperacilina/tazobactam

ou

Cefotaxima+ Ampicilina

4,5 g

2 g + 2 g

Dose nica

Doses nicas

B

# pode ser associado fluconazol em doentes com alto risco de infeo fngica, nomeadamente aqueles

com drenagem entrica do pncreas

NOTA: indicaes no incluem a profilaxia de infeces oportunistas em doentes imunodeprimidos

Norma n 031/2013 de 31/12/2013 19/19

l) Neurocirurgia

Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo, Bacilos Gram negativo


Craneotomia Cefazolina 2 g ou 30

mg/Kg EV

Dose nica A

Alergia:

Vancomicina*

15 mg/kg

(perfuso de 60

min)

Dose nica

Shunt de LCR Cefazolina 2 g ou 30

mg/Kg EV

Dose nica A

Alergia:

Vancomicina*

15 mg/kg

(perfuso de 60

min)

Dose nica

*Dose mxima 2 g.

m) Cirurgia oftalmolgica

Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus, P.acnes,

Corynebacterium sppp, Bacilos Gram negativo


Cirurgia de

catarata

Neomicina-

gramicidina-

polimixina B

+

Cefuroxima

intracameral

ou

Cefazolina no fim

da cirurgia#

1 gota

topicamente q5-

15 min por 5

doses

1mg intracameral

100 mg

subconjuntival ou

1-2,5 mg

intracameral

Dose nica

Dose nica no

final do

procedimento

Dose nica no

final do

procedimento

B

# em doentes de alto risco

2013-12-31T22:04:55+0000Francisco Henrique Moura George

em discussÃo pÚblica -...

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