eficÁcia dos tratamentos atuais e estratÉgias para aumentar a cessaÇÃo do tabagismo irma de...

EFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ATUAIS E ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A

CESSAÇÃO DO TABAGISMO

Irma de GodoyIrma de Godoy

X Curso Nacional de Atualização X Curso Nacional de Atualização em Pneumologiaem Pneumologia

02 a 04 de abril de 200902 a 04 de abril de 2009

• Abordagem e aconselhamento do fumanteAbordagem e aconselhamento do fumante• FarmacoterapiaFarmacoterapia• Combinação de fármacosCombinação de fármacos• Terapia farmacológica prolongadaTerapia farmacológica prolongada• Terapia farmacológica pré-cessaçãoTerapia farmacológica pré-cessação

Tratamento e novas propostasTratamento e novas propostas

É um processo e não um evento

a.a. Aconselhamento intensivo isoladoAconselhamento intensivo isolado

b.b. Tratamento farmacológico isolado Tratamento farmacológico isolado

c.c. Associação entre aconselhamento intensivo e Associação entre aconselhamento intensivo e tratamento farmacológico tratamento farmacológico

d.d. Associação entre fármacos de primeira linhaAssociação entre fármacos de primeira linha

Qual é o tratamento mais efetivo para

cessação do tabagismo?

Abstinência e intensidade da abordagem

• Tempo >90 min não aumenta abstinência

0

5

10

15

20

25

Não Até 3 min 3-10 min >10 min0

5

10

15

20

25

0 - 1 2 a 3 4 a 8 >8

Duração da sessãoDuração da sessão Número de sessõesNúmero de sessões

Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008

Aconselhamento e FarmacoterapiaAconselhamento e Farmacoterapia

• A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).

• Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a medicações e a chance de sucesso (Evidência A).medicações e a chance de sucesso (Evidência A).

0

5

10

15

20

25

30

AC FT AC + FT

Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008. Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

• Ambos são efetivos quando utilizados isoladamente na Ambos são efetivos quando utilizados isoladamente na cessação do tabagismocessação do tabagismo

• A eficácia dos tratamentos associados é maior que a de A eficácia dos tratamentos associados é maior que a de cada um deles isoladamentecada um deles isoladamente

• Quando não há contra-indicação a associação é o Quando não há contra-indicação a associação é o tratamento recomendadotratamento recomendado

Aconselhamento X FarmacoterapiaAconselhamento X Farmacoterapia

Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008. Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

TabagismoQuestionamento sobre a condição de fumante em pacientes com doenças relacionadas ao tabaco

Tanni SE et al.. Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70

8,3%

91,7%

0

20

40

60

80

100

Não Sim

Nascimento OA. Estudo Platino. Braz J Med Biol Res. 2007;40:887-95

TabagismoOrientações para deixar de fumar para indivíduos com DPOC

simsim

nãonão

MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMOINTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA

• Recebeu orientação para deixar de fumar?Recebeu orientação para deixar de fumar?

TabagismoOrientações recebidas


35,3%

64,7%

0

20

40

60

80

Não Sim

• Informação sobre a relação tabagismo-doençaInformação sobre a relação tabagismo-doença

63,5%

36,5%

0

20

40

60

80

Não Sim


81%

6%7%

6%

conselho conselho e orientação conselho e medicação conselho e encaminhamento

TabagismoMétodos utilizados



• Prevalência do tabagismo em pacientes internados em hospital geral (qualquer causa de internação): 7% com COex > 6ppm

Oliveira MV et al. J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941; Tanni SE et al. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70

TabagismoPrevalência em pacientes internados

• Prevalência do tabagismo em pacientes internados por doenças tabaco-relacionadas: 41,4%

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Homem (n=51) Mulher (n=60)

Não FumanteEx-FumanteFumante

Política x Ocorrência de Abordagem

0

10

20

30

40

50

60

70

Abord + Abst +

Política -

Política +

38,5

65.5(58,3-72,6)

3,13,1

6,4 (1,3-11,6)


a.a. Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona e Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona e vareniclina vareniclina

b.b. Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona, Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona, nortriptilina e vareniclinanortriptilina e vareniclina

c.c. Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona e vareniclinaAdesivos e gomas de nicotina, bupropiona e vareniclina

d.d. Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona, nortriptilina e Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona, nortriptilina e vareniclinavareniclina

Quais os medicamentos de primeira linha para

o tratamento do tabagismo?

Uso de Medicação ou Aconselhamento

Medicação Aconselhamento

TRN Bupropriona Vareniclina

Ambos

Sim Sim

Tratamento farmacológico

TRN

• Adesivos de nicotina: 21 mg, 14 mg, 7 mg (24h) e 15mg, 10mg, 5mg (16h). Adesivos de nicotina: 21 mg, 14 mg, 7 mg (24h) e 15mg, 10mg, 5mg (16h).

Dose ajustada para o consumo médio de cigarros/dia, 14mg a 21mg/dia, com o Dose ajustada para o consumo médio de cigarros/dia, 14mg a 21mg/dia, com o

objetivo de controlar os sintomas de abstinênciaobjetivo de controlar os sintomas de abstinência

A redução da dose cada 4 a 6 semanas, período total de uso de 6 a 14 semanasA redução da dose cada 4 a 6 semanas, período total de uso de 6 a 14 semanas

• Goma de nicotina – 4 mg e 2 mg.Goma de nicotina – 4 mg e 2 mg.

As gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutosAs gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutos

Consumo máximo: 10 unidades de 4 mg/dia e até 20 unidades de 2 mg/dia Consumo máximo: 10 unidades de 4 mg/dia e até 20 unidades de 2 mg/dia

Redução do consumo progressivo até completar 10 a 14 semanasRedução do consumo progressivo até completar 10 a 14 semanas

Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar a terapia de reposição de Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar a terapia de reposição de

nicotina devido a risco de superdosagem de nicotinanicotina devido a risco de superdosagem de nicotina

TRN

Todas as formas de TRN aumentam as taxas de cessaçãoTodas as formas de TRN aumentam as taxas de cessação em aproximadamente 50 a 70%em aproximadamente 50 a 70%

Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008, Stead LF et al. The Cochrane Library 2009

RR IC (95%)IC (95%) ABST (%)ABST (%) IC (95%)IC (95%)

GomaGoma 1,431,43 1,33 a 1,531,33 a 1,53 19,019,0 16,5 a 21,916,5 a 21,9

Adesivo Adesivo 1.661.66 1,53 a 1,811,53 a 1,81 23,423,4 21,3 a 25,821,3 a 25,8

InaladorInalador 1.901.90 1.36 a 2.671.36 a 2.67 24,824,8 19,1 a 31,619,1 a 31,6

PastilhaPastilha 2.002.00 1.63 to 2.451.63 to 2.45 24,2/23,624,2/23,6

Spray Spray 2.022.02 1.49 to 3.731.49 to 3.73 26,726,7 21,5 a 32.721,5 a 32.7

• Mecanismo de ação não é completamente conhecido: inibe recaptção da dopamina e noradrenalinaMecanismo de ação não é completamente conhecido: inibe recaptção da dopamina e noradrenalina

• Iniciar uma semana antes do dia “D” com 150 mg /dia, a partir do 4Iniciar uma semana antes do dia “D” com 150 mg /dia, a partir do 4oo dia 150 mg 2 vezes/dia durante dia 150 mg 2 vezes/dia durante

12 semanas12 semanas

• Contraindicação: risco de convulsão, alcoolismo, uso de IMAO e de outros medicamentos contendo Contraindicação: risco de convulsão, alcoolismo, uso de IMAO e de outros medicamentos contendo

bupropiona, doenças cerebrovasculares, gravidez, amamentação, bulimia e anorexia nervosabupropiona, doenças cerebrovasculares, gravidez, amamentação, bulimia e anorexia nervosa

• Precauções no uso; diabetes insulino-dependente, insuficiência hepática, hipertensão arterial não Precauções no uso; diabetes insulino-dependente, insuficiência hepática, hipertensão arterial não

controlada. Uso de carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, corticoesteróides sistêmicos, controlada. Uso de carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, corticoesteróides sistêmicos,

teofilina, pseudoefedrinateofilina, pseudoefedrina

• Efeitos colaterais: insonia e boca secaEfeitos colaterais: insonia e boca seca

Bupropiona

Bupropiona

As taxas de cessação são similares entre a TRN e bupropionaAs taxas de cessação são similares entre a TRN e bupropiona

OROR IC 95%IC 95% ABST (%)ABST (%)

BupropionaBupropiona 1,941,94 1.72 a 2.191.72 a 2.19 24,224,2

Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

Vareniclina

• Primeiro fármaco desenvolvido para auxiliar cessação do tabagismo e aprovada pelo FDA Primeiro fármaco desenvolvido para auxiliar cessação do tabagismo e aprovada pelo FDA

em 2006, agonista parcial dos receptores de nicotina em 2006, agonista parcial dos receptores de nicotina

• Bloqueia os receptores de nicotina e impede a recompensa ao fumarBloqueia os receptores de nicotina e impede a recompensa ao fumar

• Dose: iniciar uma semana antes do dia “D”, 0,5 mg/dia (3dias), 0,5 mg duas vezes/dia (4 Dose: iniciar uma semana antes do dia “D”, 0,5 mg/dia (3dias), 0,5 mg duas vezes/dia (4

dias), 1mg duas vezes/dia (3 meses)dias), 1mg duas vezes/dia (3 meses)

• Efeitos colaterais: nausea, cefaléia, vômitos, flatulência, insonia, sonhos anormaisEfeitos colaterais: nausea, cefaléia, vômitos, flatulência, insonia, sonhos anormais

• Precaução no uso em pacientes com histórico de doenças psiquiátricas como depressão Precaução no uso em pacientes com histórico de doenças psiquiátricas como depressão

grave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Rgrave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Redução da dose em insuficiência renal edução da dose em insuficiência renal

grave grave

• Contraindicações: gravidez e amamentação Contraindicações: gravidez e amamentação

Vareniclina

A abstinência estimada é de 33,3 (28,9 a 37,8)%A abstinência estimada é de 33,3 (28,9 a 37,8)%

OROR IC 95%IC 95%

Vareniclina vs placeboVareniclina vs placebo 2,332,33 1,95 a 2,801,95 a 2,80

Var vs bupVar vs bup 1,521,52 1,28 a 1,881,28 a 1,88

Vareniclina vs TRNVareniclina vs TRN 1,311,31 1,01 a 1,311,01 a 1,31

Cahill et al. The Cochrane Library 2008, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

• Antidepressivo não aprovado pelo FDA para cessação do tabagismo, considerada de Antidepressivo não aprovado pelo FDA para cessação do tabagismo, considerada de

segunda linhasegunda linha

• Iniciar 10 a 28 dias antes do dia “D”, 25 mg /dia e aumentar gradualmente até atingir 75-100 Iniciar 10 a 28 dias antes do dia “D”, 25 mg /dia e aumentar gradualmente até atingir 75-100

mg/dia durante 12 semanasmg/dia durante 12 semanas

• Contraindicação: gravidez, amamentação, IMAOContraindicação: gravidez, amamentação, IMAO

• Precauções no uso: risco de arritmia indica uso com cautela em pacientes com doenças Precauções no uso: risco de arritmia indica uso com cautela em pacientes com doenças

cardiovasculares, não cessar o uso abruptamente cardiovasculares, não cessar o uso abruptamente

• Efeitos colaterais: sedação, boca seca, borramento visual, retenção urinária, tremoresEfeitos colaterais: sedação, boca seca, borramento visual, retenção urinária, tremores

Nortriptilina

Nortriptilina

As taxas de cessação são similares entre a TRN, bupropiona e nortriptilina As taxas de cessação são similares entre a TRN, bupropiona e nortriptilina

OROR IC (95%)IC (95%) ABST (%)ABST (%)

NortriptilinaNortriptilina 2,342,34 1,61 a 3,611,61 a 3,61 22,5%22,5%

Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008


Efeitos esperados:Efeitos esperados:

• Redução da vontade de fumarRedução da vontade de fumar

• Melhorar a confiança no Melhorar a confiança no

sucessosucesso

• Redução dos sintomas de Redução dos sintomas de

abstinênciaabstinência

• Manutenção da motivaçãoManutenção da motivação

• Substituição de alguns aspetos Substituição de alguns aspetos

do cigarrodo cigarro

Efeitos não esperados:Efeitos não esperados:

• Fazer o fumante querer Fazer o fumante querer parar de fumarparar de fumar

• Abolir todos os sintomas Abolir todos os sintomas associados com a associados com a cessaçãocessação

a.a. Mulheres, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes Mulheres, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes

b.b. Gestantes, usuários de tabaco mascado, fumantes de menos de 10 Gestantes, usuários de tabaco mascado, fumantes de menos de 10

cigarros/dia e adolescentescigarros/dia e adolescentes

c.c. Fumantes de mais de 40 cigarros/dia ou tratados com outros Fumantes de mais de 40 cigarros/dia ou tratados com outros

fármacos anteriormentefármacos anteriormente

d.d. Fumantes com dependência muito alta ou muito baixaFumantes com dependência muito alta ou muito baixa

Para quais grupos de fumantes o uso de fármacos não mostrou efetividade?

• Encorajar o uso dos fármacos efetivos em todos os fumantes que Encorajar o uso dos fármacos efetivos em todos os fumantes que

querem parar de fumarquerem parar de fumar

Exceto quando há contra-indicaçõesExceto quando há contra-indicações

E para populações específicas para as quais há evidência insuficiente de E para populações específicas para as quais há evidência insuficiente de

efetividade (gestantes, tabaco sem fumaça, fumantes leves e efetividade (gestantes, tabaco sem fumaça, fumantes leves e

adolescentes)adolescentes)

Farmacoterapia

Evidência A

Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

a.a. Terapia prolongada além de 12 semanas recomendadas no tratamento Terapia prolongada além de 12 semanas recomendadas no tratamento

habitual habitual

b.b. Combinação de medicamentos de primeira linhaCombinação de medicamentos de primeira linha

c.c. Uso de terapia de reposição de nicotina na pré-cessaçãoUso de terapia de reposição de nicotina na pré-cessação

d.d. Nenhuma das anterioresNenhuma das anteriores

Qual das novas estratégias para aumentar a cessação tabagismo é efetiva ?

Terapia combinada

Stead LF et al. The Cochrane Library 2008; Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008

• As evidências são insuficientes para recomendação da terapia As evidências são insuficientes para recomendação da terapia

combinadacombinada de rotinade rotina

• Combinações entre as medicações de primeira linha são efetivas Combinações entre as medicações de primeira linha são efetivas

quando comparadas a placeboquando comparadas a placebo

Combinações Recomendadas

Duas ou mais formas de TRN : Adesivo e goma/ Adesivo e pastilhaDuas ou mais formas de TRN : Adesivo e goma/ Adesivo e pastilha

Bupropiona e TRN: Bupropiona e adesivo/ Bupropiona e gomaBupropiona e TRN: Bupropiona e adesivo/ Bupropiona e goma

• O uso prolongado de goma (O uso prolongado de goma (>> 6 meses) de nicotina parece ser mais eficaz que o uso no período 6 meses) de nicotina parece ser mais eficaz que o uso no período

recomendado (12 semanas)recomendado (12 semanas)

• TRN é muito mais segura que fumar e não está associada com risco conhecido à saúde ou TRN é muito mais segura que fumar e não está associada com risco conhecido à saúde ou

desenvolvimento de dependência desenvolvimento de dependência

• Os efeitos cardiovasculares estão associados com a velocidade de liberação que é muito menor que a Os efeitos cardiovasculares estão associados com a velocidade de liberação que é muito menor que a

do cigarrodo cigarro

• Estudos com uso de bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN durante períodos Estudos com uso de bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN durante períodos > > 6 meses 6 meses

mostram benefíciosmostram benefícios

Terapia prolongada


Estudos adicionais para avaliar eficácia são necessários

Critérios para seleção da Critérios para seleção da monoterapia monoterapia

EvidênciaEvidência

Preferência do fumantePreferência do fumante

Experiência do fumanteExperiência do fumante

Necessidade do fumanteNecessidade do fumante

História do fumanteHistória do fumante

Condição clínica do fumanteCondição clínica do fumante

Interações e efeitos Interações e efeitos colaterais do fármacocolaterais do fármaco

Critérios para Terapia Critérios para Terapia CombinadaCombinada

Falência da monoterapiaFalência da monoterapia

Fissura intensaFissura intensa

Grau de dependênciaGrau de dependência

Falhas / recaidas préviasFalhas / recaidas prévias

Sintomas de abstinênciaSintomas de abstinência


Farmacoterapia pré-cessação

• Fumantes que planejam cessar o tabagismo ou reduzir sem cessarFumantes que planejam cessar o tabagismo ou reduzir sem cessar

RRRR IC (95%)IC (95%) ABST (%)ABST (%) IC (95%)IC (95%)

PlaceboPlacebo 1,01,0 3,63,6

TRNTRN 2,52,5 1,7 a 3,71,7 a 3,7 8,48,4 5,9 a 12,05,9 a 12,0

Pode ser efetiva, não é recomendaçãoPode ser efetiva, não é recomendação

Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008; Stead LF et al. The Cochrane Library 2007

1.1. Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC et al – Diretrizes para Cessação do Tabagismo - 2008. J Bras Pneumol, Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC et al – Diretrizes para Cessação do Tabagismo - 2008. J Bras Pneumol, 2008; 34(10): 845 – 802008; 34(10): 845 – 80

2.2. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al – Treating Tabacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al – Treating Tabacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services, 2008Guideline. US Department of Health and Human Services, 2008

3.3. Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of systemic reviews 2007, issue 3systemic reviews 2007, issue 3

4.4. Cahill K, Stead LF, Lancaster T . Nicotine partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Cahill K, Stead LF, Lancaster T . Nicotine partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 3systemic reviews 2008, issue 3

5.5. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1

6.6. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of systemic Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1reviews 2008, issue 1

Referências

eficÁcia dos tratamentos atuais e estratÉgias para aumentar a cessaÇÃo do tabagismo irma de...

Documents