UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO UFPE CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS

DEPARTAMENTO DE BIOFSICA E RADIOBIOLOGIA UNIVERSIDADE DO VALE DO ACARA UVA

Lis Monteiro de Carvalho Guerra

EFICCIA DO ULTRA-SOM NA TERAPIA DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES:

AVALIAO CLNICA E ELETROMIOGRFICA

Recife, 2003

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO UFPE CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS

DEPARTAMENTO DE BIOFSICA E RADIOBIOLOGIA

Lis Monteiro de Carvalho Guerra

EFICCIA DO ULTRA-SOM NA TERAPIA DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES:

AVALIAO CLNICA E ELETROMIOGRFICA

Dissertao submetida ao Colegiado do Curso de Mestrado em Biofsica, do Departamento de Biofsica e Radiobiologia da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito para obteno do grau de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Milton Marcelino Filho

Recife, 2003

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EFICCIA DO ULTRA-SOM NA TERAPIA DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES: AVALIAO CLNICA E ELETROMIOGRFICA

Lis Monteiro de Carvalho Guerra

Aprovada em 25/08/2003

BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dr. Mauricy Alves da Mota

Profa. Dra. Renata Silva Melo Fernandes

Prof. Dr. Carlos Peres

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Existem homens que lutam por um dia e so bons. H outros que lutam por um ano e so melhores. Existem aqueles que lutam muitos anos, e so muito bons. Existem aqueles que lutam toda a vida e esses so os imprescindveis.

Bertold Brecht

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5

Quando j no somos sozinhos precisamos de um

esforo sobre-humano para realizar um trabalho como

este. Isto somente foi possvel na presena do teu olhar

sereno, confiante, da tranqilidade e equilbrio que s

voc saberia me dar. Dedico este trabalho a voc der,

com todo meu agradecimento e amor.

v

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Milton Marcelino Filho, diletssimo professor de conduta

intocvel, orientador de extrema capacidade, incansvel na busca da perfeio, a quem

agradeo muitssimo pela presena constante, segura, tranqilizadora, exemplo maior em

minha carreira no magistrio.

Ao Prof. Dr. Carlos Rolim Martiniano, nosso querido Dr. Rolim, in memorian,

que nos fez acreditar, seguir, realizar ... e, com toda sua fora e alegria de viver, alavancou a

Odontologia, formando profissionais e seres humanos cada vez melhores.

Ao Dr. Manoel Perboyre Gomes Castelo, meu professor de competncia

inigualvel, meu cunhado querido, irmo, amigo, incentivador de toda a minha carreira,

eterno formador de profissionais que colocam e elevam a odontologia cearense ao mais alto

patamar das cincias da sade, por quem tenho o mais profundo orgulho e admirao.

Ao Prof. Antnio Carlos Tavares de Lucena, pelo incentivo e todas as

orientaes preciosas no momento em que foi dado o pontap inicial deste trabalho.

minha irm Tereza Maria de Carvalho Castelo, mais do que uma irm, me,

amiga, confidente, professora querida, que despertou em mim o interesse pela ortodontia e

com sua objetividade e sapincia me ensinou tudo na minha vida e na minha carreira, e por

quem tenho muita admirao, orgulho e um imenso amor.

Sheila, pela competncia e empenho na digitao deste trabalho, o meu muito

obrigada.

minha sempre amiga Claudine, pela parceria nos momentos mais difceis.

A meus irmos queridos que sempre tm uma palavra forte de incentivo e

admirao e assim me impulsionaram cada vez mais.

Ao engenheiro Prof. Csar Amorim da EMG Systems, pela disponibilidade em

se deslocar Fortaleza, instalar e efetuar os testes do eletromigrafo e por todos os

conhecimentos repassados.

vi vi

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Clnica Odontolgica Professor Perboyre Castelo que nos cedeu o

eletromigrafo e realizou todas as radiografias gratuitamente.

minha famlia, der, Nilinho e Letcia que so a razo maior de minha

existncia, fora que me impulsiona sempre e me faz caminhar olhando para um futuro cada

vez melhor e mais feliz.

Profa. Dra. Tereza Jansen, por sua sabedoria, compreenso e capacidade de

vislumbrar em ns um potencial que ns mesmos no imaginvamos possuir.

Ao Prof. Paulo Csar Almeida, responsvel pela avaliao estatstica deste

trabalho.

Dra. Catarina Laboure Lueck, coordenadora do extinto Ncleo de

atendimento a pacientes com dor orofacial da Associao Brasileira de Odontologia, seco

Cear, pelo incentivo, cooperao, confiana e carinho dispensados.

Dra. Lorena Moreira Sampaio e Dra. Olvia Lcia Aquino Barreto, pelo

estmulo e esclarecimentos prestados, bem como disponibilidade ao nos ceder livros e

trabalhos.

A todos os colegas que encaminharam pacientes , especialmente Dra. Lcia

Maria Bispo Carvalho , o meu sincero agradecimento.

Dra. Laura Lucia Passos Nogueira pela presena constante em minha carreira

profissional, me incentivando sempre e mostrando os caminhos a seguir. Muito obrigada.

Ao meu querido cunhado Cndido Guerra Filho , professor de Literatura da

Universidade Estadual do Cear, pela correo ortogrfica deste trabalho.

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RESUMO

As alteraes nas articulaes temporomandibulares tm merecido destaque na odontologia atual. Esse interesse est crescendo devido freqncia alarmante de sinais e sintomas gerados por estas alteraes. A sintomatologia das disfunes da articulao temporomandibular (DTM) de tal forma significante que pode vir a impedir que as pessoas exeram suas atividades normais, seja no mbito profissional ou familiar. O tratamento com ultra-som permite que o paciente retome suas atividades normais. O objetivo deste trabalho avaliar a eficcia do ultra-som no alvio da dor nas DTMs. Vinte e seis pacientes, maiores de 18 anos de idade, de ambos os sexos e portadores de disfuno temporomandibular foram tratados com ultra-som pulsado, com potncia de 1,5W/cm2, freqncia de 3 MHz, em sesses com durao de 5 minutos em cada articulao, durante 8 dias. Esses pacientes foram classificados quanto ao grau de severidade da disfuno pelo ndice anamnsico e clnico de Helkimo e a avaliao da dor efetuada pela escala analgica visual. Foi efetuada uma avaliao eletromiogrfica com a terapia empregada, onde no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes entre os registros iniciais e finais dos valores de FM e apenas em contrao inicial, valores RMS encontramos diferena estatisticamente significante. A amostra deste trabalho constou de 61,53% de pacientes com disfuno temporomandibular severa e 38,46% de pacientes com disfuno temporomandibular moderada, segundo o ndice anamnsico e clnico. A queixa principal da maioria dos pacientes da amostra referiu-se dor, sendo a cefalia a mais freqente. Aps a aplicao do ultra-som e utilizando o mesmo ndice anamnsico e clnico de Helkimo, os pacientes foram reavaliados e classificados da seguinte forma: 15,38% portadores de disfuno severa, 34,61% portadores de disfuno moderada, 46,15% portadores de disfuno leve e 3,84% no portadores de disfuno temporomandibular. Estes resultados mostram que o tratamento com o ultra-som pulsado em portadores de disfuno da articulao temporomandibular produz uma melhora significativa das queixas.

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ABSTRACT

Disorders of the tempomandibular joint have been a topic of interest in modern dentistry. This special interest is due to the increase in signs and symptoms brought out by these changes. The symptomology of the temporomandibular disfunction (TMD) is so significant that it can make it difficult for persons to carry out their normal activity in the professional or familiar surroundings. Treatment with ultrasound has permitted the patient to return to his normal activity. The aim of the present study was to evaluate the benefit of the ultrasound in relieving pain in TMD cases. Twenty six patients, more than eigtheen years of age, male and female and presenting TMD, were treated with pulsed ultrasound having a power of 1.5W/cm2, frequency of 3MHz and duration of 5 minutes daily, applied on each joint during 8 days. These patients were classified with regards to the Helkimo clinical and anamnestic dysfunction index and the degree of pain evaluated by a visual analogic scale. The sample of our study was made up of 61.53% patients with severe TMD, 38.46% with moderate dysfunction according to history and clinical index. The main complaint of the patients was referred pain, headache being the most common. After ultrasound treatment and using the same anamnestic questionnaire and the Helkimo index, the patients were re-evaluated and classified with the following results: 15.38% presented severe dysfunction, 34.61% presented moderate dysfunction, 46.15 % presented mild dysfunction and 3.84% did not present any TMD dysfunction. These results show that pulsed ultrasonic treatment in patients presenting TMD produces a substantial improvement in the complaints

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ABREVIATURAS

Z - Impedncia acstica

ATM - Articulao(es) Temporomandibular(es)

CIVM - Contrao Isomtrica Voluntria Mxima

CMRR- Rejeio de Modo Comum

D/2 - Half-value-distance (profundidade de meio valor)

DCM - Distrbios Craniomandibulares

DTM - Disfuno(es) Temporomandibular(es)

EMG - Eletromiografia

ERA - rea Efetiva de Radiao

EVA - Escala Visual Analgica

FM - Freqncia Mdia

FFT - Fast Founier Transformer

MD - Masseter Direito

ME - Masseter Esquerdo

RMS - Root Mean Square (valor mdio quadrtico)

TD - Temporal Direito

TE - Temporal Esquerdo

TNF - Taxa de no uniformidade

US - Ultra-Som

V - Microvolt

x

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Articulao temporomandibular ............................................................... 20

Figura 2: Cpsula articular ....................................................................................... 21

Figura 3: Msculos da mastigao ........................................................................... 22

Figura 4: Efeito da corrente eltrica sobre o cristal ................................................. 25

Figura 5: Aplicao de um sinal eltrico ao cristal piezeltrico .............................. 26

Figura 6: Cabeote transdutor .................................................................................. 27

Figura 7: Diagrama do feixe de ultra-som com as reas de compresso e rarefao

molecular. .................................................................................................. 27

Figura 8: Ondas estacionrias .................................................................................. 28

Figura 9: Diagrama esquemtico do feixe do ultra-som. Pico de intensidade

spacial do feixe (SPI) ................................................................................ 29

Figura 10: Intensidade irregular do feixe ultra-sonoro .............................................. 30

Figura 11: Refrao do ultra-som .............................................................................. 30

Figura 12: Comportamento do feixe ultra-sonoro na interface osso/peristeo .......... 32

Figura 13: Ultra-som contnuo e pulsado ................................................................... 33

Figura 14: Aparelho de ultra-som (KLD Biosistemas) .............................................. 56

Figura 15: Aparelho de raios-X Orthopantomograph OP-100 (Imaging)................... 57

Figura 16: Tomgrafo Tomax (Ultrascan).................................................................. 57

Figura 17: Aparelho de raios-X Spectro 70X (Dabi Atlante) com posicionador

PTR-2000 (Fabinjet) acoplado .................................................................. 58

Figura 18: Computador pentium e mdulo amplificador............................................ 58

Figura 19: Mdulo amplificador do Eletromigrafo................................................... 59

Figura 20: Eletrodos de prata ...................................................................................... 60

xi

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Figura 21: Abertura bucal mxima medida com paqumetro...................................... 63

Figura 22: Radiografia panormica especial da ATM ................................................ 65

Figura 23: Radiografia axial ou submentovrtex ........................................................ 65

Figura 24: Radiografia transcraniana .......................................................................... 66

Figura 25: Localizao dos eletrodos nos msculos masseter e temporal anterior ... 67

Figura 26: Atividade eletromiogrfica dos msculos masseter direito (MD),

masseter esquerdo (ME), temporal direito (TD), temporal esquerdo

(TE) durante contrao isomtrica voluntria mxima ............................ 70

Figura 27: Distribuio espectral de freqncias dos sinais eletromiogrficos

apresentados na Figura 27 ......................................................................... 71

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuio da amostra quanto ao questionrio anamnsico antes e aps

a terapia ..................................................................................................... 77

Tabela 2: Comparao entre repouso inicial e final, contrao inicial e final dos

valores em RMS de cada grupo de msculos ......... .................................. 92

Tabela 3: Comparao entre repouso inicial e final, contrao inicial e final dos

valores da FM de cada grupo de msculos ............ ................................... 93

Tabela 4: Anlise estatstica comparativa do ndice de Helkimo inicial e final,

abertura bucal inicial e final, e escala analgica visual inicial e final....... 94

xiii

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LISTA DE GRFICOS

Grfico 1: Distribuio da amostra antes do tratamento quanto classificao do

questionrio anamnsico ............................................................................ 74

Grfico 2: Evoluo do grupo de pacientes com DTM severa aps o tratamento com

a aplicao do ultra-som ............................................................................. 76

Grfico 3: Evoluo do grupo de pacientes com DTM moderada aps o tratamento

com a aplicao do ultra-som ..................................................................... 76

Grfico 4: Distribuio da amostra aps o tratamento quanto classificao do

questionrio anamnsico ............................................................................. 77

Grfico 5: Classificao quanto ao questionrio anamnsico, antes e aps o

tratamento .................................................................................................... 78

xiv

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Parmetros para aplicao de ultra-som na articulao temporo-

mandibular segundo autores pesquisados ............................................... 49

Quadro 2: Sigla do nome, no de ordem, sexo, idade e queixa principal de cada

paciente da amostra ................................................................................ 55

Quadro 3: Pontuao e classificao da DTM pelo questionrio anamnsico antes

e aps a aplicao do ultra-som............................................................... 75

Quadro 4: Reduo da pontuao do questionrio anamnsico com o tratamento .. 79

Quadro 5: ndice de melhora relacionado ao nmero de pacientes ......................... 80

Quadro 6: Abertura bucal apresentada pelos pacientes antes e aps o tratamento

com ultra-som.......................................................................................... 81

Quadro 7: Resultado da Escala Visual Analgica (EVA) de dor inicial e final ...... 82

Quadro 8: Resposta ao tratamento com ultra-som dos pacientes com estruturas

sseas articulares morfologicamente normais ........................................ 83

Quadro 9: Resposta ao tratamento com ultra-som dos pacientes com alteraes

morfolgicas dos cndilos, formao de ostefitos na regio condilar,

esclerose ssea subcondral nas vertentes dos cndilos e hipomobili-

dade condilar ........................................................................................... 83

Quadro 10: Resposta ao tratamento com ultra-som dos pacientes que apresentaram

hipomobilidade condilar e perda ssea nas vertentes condilares. ........... 84

Quadro 11: Resposta ao tratamento com ultra-som dos pacientes que apresentaram

facetamento das vertentes condilares dos cndilos, hipermobilidade

condilar e assimetria condilar ................................................................. 85

Quadro 12: Resposta ao tratamento dos pacientes que apresentam espaos

articulares preservados, diminudos e deslocamento posterior de um ou

de ambos os cndilos .............................................................................. 86

xv

16

Quadro 13: Valores das Amplitudes dos Registros (RMS) e das Freqncias

Mdias (FM) para cada msculo em repouso, e CIVM inicial e final de

cada paciente ........................................................................................... 87

Quadro 14: RMS com pacientes em repouso inicial ................................................. 90

Quadro 15: RMS com pacientes em repouso final .................................................... 90

Quadro 16: FM com pacientes em repouso Inicial .................................................... 90

Quadro 17: FM com pacientes em repouso Final ...................................................... 90

Quadro 18: RMS com pacientes em contrao Inicial .............................................. 90

Quadro 19: RMS com pacientes em contrao Final ................................................ 91

Quadro 20: FM com pacientes em contrao Inicial ................................................. 91

Quadro 21: FM com pacientes em contrao Final ................................................... 91

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LISTA DE EQUAES

Equao 1: Definio do valor RMS de um sinal analgico, onde v(t) a

amplitude do sinal no instante t e T o perodo de tempo

considerado na observao ............................................................... 69

Equao 2: Clculo do Valor RMS de um sinal digitalizado, onde a a

amplitude do sinal no instante da amostragem e n o nmero total

de amostras ........................................................................................ 69

Equao 3: Clculo da freqncia mdia a partir da FFT, onde Ak a

amplitude da freqncia fk e n o nmero de componentes da

freqncia da distribuio ................................................................. 70

xvii

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SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................................. 20

1.1 - A articulao Temporomandibular.......................................................................... 20

1.2 - Disfuno Temporomandibular .............................................................................. 22

1.3 Efeitos Teraputicos Gerais do Ultra-Som............................................................. 24

1.4 - Fundamentos do Ultra-Som .................................................................................... 25

1.5 A Eletromiografia aplicada ao Sistema Estomatogntico ...................................... 38

2 REVISO BIBLIOGRFICA ..................................................................................... 40

2.1 - Ultra-Som Teraputico ........................................................................................... 40

2.2 - Eletromiografia dos Msculos Mastigatrios ......................................................... 49

3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 53

3.1 - Objetivo Geral ......................................................................................................... 53

3.2 - Objetivos Especficos.............................................................................................. 53

4 MATERIAL E MTODOS ......................................................................................... 54

4.1 - Material ................................................................................................................... 54

4.1.1 Critrios utilizados para Escolha da Amostra ............................................. 54

4.1.2 - Aparelhagens e Materiais Diversos: Equipamentos Utilizados .................. 56

4.2 - Mtodos................................................................................................................... 61

4.2.1 Critrios utilizados na Seleo dos Pacientes.............................................. 61

4.2.2 - Avaliao Inicial dos Pacientes.................................................................... 61

4.2.2.1 - Anamnese e Dados Clnicos.......................................................... 62

4.2.2.2 - Exames Radiogrficos................................................................... 64

4.2.2.3 - Exames Eletromiogrficos ............................................................ 66

4.2.3 Tcnica de Aplicao do Ultra-Som............................................................ 71

4.2.4 - Avaliao Final dos Pacientes...................................................................... 73

5 RESULTADOS ............................................................................................................... 74

6 DISCUSSO .................................................................................................................. 95

6.1 - A Amostra e sua Prevalncia quanto ao Sexo......................................................... 95

xviii

19

6.2 - O Tratamento com Ultra-Som Teraputico............................................................. 96

7 CONCLUSO................................................................................................................ 99

8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 101

9 ANEXOS ................................................................................................................... 108

9.1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................................................ 108

9.2 - Ficha de Avaliao do Paciente .............................................................................. 110

9.3 - Questionrio Anamnsico ...................................................................................... 112

9.4 - Achados Radiogrficos ........................................................................................... 114

9.5 - Achados Clnicos .................................................................................................... 114

9.6 - Escala Visual Analgica Inicial e Final .................................................................. 114

9.7 - Ficha de Acompanhamento dos Pacientes .............................................................. 115

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1 INTRODUO

1.1 A Articulao Temporomandibular

O sistema mastigatrio composto de ossos, msculos, ligamentos e dentes. O

movimento regulado por um intrincado mecanismo de controle neurolgico e coordenado

para desenvolver a funo mastigatria, ao mesmo tempo em que minimiza o dano sua

estrutura. Um preciso movimento da mandbula pelos msculos necessrio para movimentar

os dentes eficientemente sobre si mesmos durante a mastigao (Okeson, 1992).

A regio onde se articula o crnio com a mandbula chamada de articulao

temporomandibular. Sendo considerada a mais complexa articulao do corpo humano, a

ATM composta principalmente pelo cndilo mandibular, parte mvel, e pelo osso temporal,

parte fixa (Okeson, 1992). Separando completamente estes dois ossos para que no se

articulem diretamente existe um tecido fibrocartilaginoso, resistente, denominado disco

articular (Maciel, 1996).

Figura 1: Articulao temporomandibular (TMJ Implants. Incs Patient Inform. Temporo-mandibular Disease (TMD). Imagem disponvel em: . Acesso em jan, 2003.)

REGIO DO OSSO TEMPORAL

DISCO

CNDILO MSCULO MASSTER

EMINNCIA - FOSSA

MANDBULA

CNDILO

http://www.tmj.com/b1patient.html

21

Envolvendo totalmente os componentes desta articulao existe uma cpsula, ou

ligamento capsular, que tem a funo de manter a juno entre os ossos temporal e

mandibular e resistir aos movimentos que tendem a deslocar os componentes intracapsulares

para fora de seus limites funcionais. A articulao temporomandibular possui um ponto

terminal rgido de fechamento, que so os dentes (Maciel, 1996).

Figura 2: Cpsula articular. (Higginbottom, Frank L, The Temporo-mandibular Joint (TMJ). Imagem disponvel em: . Acesso em: jan, 2003.

A articulao temporomandibular contm cinco ligamentos articulares que, como em

qualquer sistema articular, possuem um papel importante no funcionamento das estruturas.

Agem passivamente como agentes limitadores ou de restrio. A fora que move a mandbula

e permite o funcionamento do sistema mastigatrio suprida pelos msculos estriados.

Existem quatro pares de msculos formando um grupo chamado de msculos da mastigao:

masseter, temporal, pterigideo medial e lateral. Os digstricos tambm tm um papel

importante na funo mandibular (Okeson, 1992).

Cobertura ligamentar da ATM

Tecido conjuntivo

Disco

http://www.dallasesthetics. com/pages/patient_library/tmj.htmhttp://www.dallasesthetics. com/pages/patient_library/tmj.htm

22

Figura 3: Msculos da mastigao. (Disponvel em: www.tmj.tmd.com/info.html)

1.2 Disfuno Temporomandibular

Disfunes temporomandibulares, no sentido mais amplo, so consideradas um

conjunto de distrbios articulares e musculares na regio orofacial, caracterizados

principalmente por dor, rudos nas articulaes e funo mandibular irregular ou com desvio.

Esto excludos destes distrbios, a dor de origem neurognica, psicognica ou visceral, assim

como a dor periodontal, dentria ou cutnea. Portanto, a DTM inclui distrbios relacionados

articulao e ao complexo muscular/cervical. A DTM considerada um subgrupo de

disfunes musculoesquelticas e reumatolgicas gerais, entretanto deve ser considerada

como um grupo distinto de doenas (Zarb et al., 2000).

O interesse na epidemiologia das disfunes temporomandibulares surgiu pela

primeira vez na Escandinvia e os estudos demonstraram uma incidncia alta e uma predomi-

nncia variada dos seus sinais e sintomas. O interesse na epidemiologia e em outros aspectos

da DTM aumentou rapidamente e ganhou um mpeto quase explosivo na Amrica do Norte

durante a dcada de 80. O trabalho de definio dos critrios de diagnstico e da necessidade

de tratamento continua em evoluo. A pesquisa epidemiolgica ainda ter grandes surpresas

no campo da DTM, mesmo causando sempre grandes polmicas (Zarb et al., 2000).

Masseter Temporal

Pterigideo Lateral

Esternocleido Mastodeo

Digstrico

Trapzio Pterigideo Medial

http://www.tmj.tmd.com/info.html

23

As pesquisas epidemiolgicas mais antigas basearam-se, quase exclusivamente, nas

informaes fornecidas pelos pacientes. Os sintomas de disfuno apresentam carter

subclnico e no chegam a incomodar muito, na grande maioria dos indivduos. Mas em

pequena percentagem de pessoas percentagem esta que no era exatamente conhecida os

sintomas evoluam em direo disfuno temporria ou permanente da articulao

temporomandibular. Os principais resultados das pesquisas epidemiolgicas mostraram que

os sinais de disfuno so mais freqentes do que se admitia at ento. A literatura no

ofereceu explicao satisfatria para a maior ocorrncia encontrada em mulheres do grupo

etrio de 20 a 30 anos. Geralmente eram incriminados fatores sociais, psquicos ou

econmicos (Steenks e Wijer, 1996).

Sabe-se h vrios anos que no existe um fator etiolgico nico que possa ser

responsabilizado pela disfuno temporomandibular. A sintomatologia clnica d a ntida

sensao de que a etiologia desta doena abrange importantes elementos funcionais,

anatmicos e psicosociais (De Boever, 1979).

A Academia Americana de Dor Orofacial (previamente chamada Academia

Americana de Disfunes Craniomandibulares) enfatizou em documento sobre as normas

gerais de diagnstico e tratamento, que a DTM no um diagnstico aceitvel e que para cada

paciente deve-se identificar um subtipo de DTM. Apesar das grandes mudanas conceituais

que ocorreram nos ltimos quinze anos ainda existem diferentes classificaes para estas

disfunes devido falta de mtodos de diagnsticos cientficos e de uma definio exata do

termo Disfuno Temporomandibular (Zarb et al., 2000).

Os sintomas clssicos da DTM so rudos na articulao da mandbula, limitao dos

movimentos e/ou desvios nos movimentos mandibulares; dor ao nvel da articulao

temporomandibular e/ou dos msculos mastigatrios (Steenks e Wijer, 1996).

Constituem tambm sintomas da DTM dores na face, dificuldade na abertura da boca,

dores de cabea e de pescoo (Conti et al., 1996).

Helkimo publicou em 1974 uma srie de artigos baseados em uma amostra de 321

pacientes com idade que variou de 18 a 65 anos. A finalidade deste estudo foi propor um

ndice anamnsico e clnico para identificao do sistema mastigatrio. Tais artigos foram de

vital importncia no desenvolvimento dos estudos epidemiolgicos nessa rea, sendo os

ndices de Helkimo utilizados at os nossos dias (Nascimento, 2000).

O ndice anamnsico e clnico de Helkimo, doravante chamado de Questionrio

anamnsico de Helkimo ou to somente Questionrio de Helkimo, ou ainda Questionrio

24

anamnsico foi aperfeioado em pesquisas que demonstraram a eficcia da obteno de um

diagnstico pela anamnese.

O questionrio utilizado em nossa pesquisa, oriundo do questionrio de Helkimo foi

desenvolvido por Fonseca, em 1992 e modificado por Conti, 1993 (Nascimento, 2000).

1.3 Efeitos Teraputicos Gerais do Ultra-Som

As pesquisas sobre a interao dos ultra-sons com os sistemas biolgicos iniciaram-se

em 1927, quando R.W. Wood e A. L. Loomis, trabalhando no laboratrio particular montado

por Loomis em sua casa, demonstraram muitos dos efeitos dos ultra-sons de alta intensidade,

confirmando sua ao destrutiva. Seus trabalhos deram origem a uma srie de outras

pesquisas na rea biolgica, referente ao do ultra-som sobre bactrias, clulas sanguneas

e sobre os lquidos orgnicos, entre outros. Algumas dessas pesquisas investigaram os

fenmenos da interao entre ondas ultra-snicas com os sistemas biolgicos apenas de forma

qualitativa (Manson, 1976).

As primeiras pesquisas sobre as aplicaes mdicas do ultra-som no tratamento de

humanos s surgiram com as evidncias dos efeitos da interao do ultra-som com os

sistemas biolgicos e com o desenvolvimento de aparelhos potentes e seguros. Em 1939,

Pohlmann construiu um aplicador teraputico e realizou, no Hospital Martin Luther de Berlin,

a primeira aplicao eficaz do ultra-som teraputico (Erikson et al., 1974).

A terapia ultra-snica uma ferramenta que dever ser utilizada como parte integrante

de um programa de reabilitao (Fuirini Jr. e Longo, 1996).

O tratamento com ultra-som teraputico mostrou-se eficaz nas mais diversas

aplicaes, como: sntese de protenas, estimulao do colo sseo, normalizao do tnus

muscular, normalizao do ph, ativao do ciclo de clcio e estimulao das fibras nervosas

aferentes (Fuirini Jr. e Longo, 1996); aquecimento de ligamentos, tendes, tecido cicatricial,

diminuio na rigidez, articular e promoo de processos de cicatrizao (Low e Reed, 2001);

epicondilites, patoses articulares, Bursites, doenas da artrite espinhal crnica, tores e

distenes (Erickson, 1966); aquecimento de cpsulas articulares (Kirk e Calabrese, 1989);

aumento da extensibilidade do colgeno nos tecidos (Murphy e Neb, 1997); aquecimento do

lquido Sinovial (Kirk e Calabrese, 1989); melhora do Click articular (Talaat et al., 1983);

regenerao dos tecidos (Hargreaves e Wardle, 1983; Murphy e Neb, 1997); aumento da

25

permeabilidade das membranas celulares (Grieder et al., 1971; Hargreaves e Wardle, 1983);

aumento temporal da extensibilidade da articulao (Selby, 1985; Murphy e Neb, 1997; Low

e Reed, 2001); melhora da inflamao crnica (Hargreaves e Wardle, 1983; Murphy e Neb,

1997); diminuio do Edema (Erickson, 1966; Hargreaves e Wardle, 1983); aumento da

circulao tissular (Fuirini Jr. e Longo, 1961; Grieder et al., 1971; Danzig e Dyke, 1983;

Hargreaves e Wardle, 1983; Kirk e Calabrese, 1989).

1.4 Fundamentos do Ultra-Som

O ultra-som energia acstica com uma freqncia maior que a freqncia da audio

humana (Lehmann, 1982).

As freqncias das ondas ultra-sonoras ou ultra-snicas variam de 20 KHz a 20 MHz

(Fuirini Jr. e Longo, 1996).

O ultra-som foi originalmente produzido atravs de um cristal de quartzo em vibrao,

quando submetido a uma corrente de alta freqncia, descoberto por Langevin em 1917. Hoje

so utilizados cristais cermicos sintticos. As ligas entre chumbo, zircnio e titnio so um

excelente sinttico pela sua durabilidade e eficincia em converter corrente eltrica em

vibraes mecnicas. O cristal contrai sob a influncia de uma corrente eltrica em uma

determinada direo e expande-se quando a corrente eltrica revertida. Quando a corrente

desligada o cristal retorna a sua forma original (Fuirini Jr. e Longo, 1996), Figura 4.

Figura 4: Efeito da corrente eltrica sobre o cristal. (Fuirini Jr., N.; Longo, G.J. Ultrasom K.L.D. Biossistemas Equipamentos Eletrnicos Ltda. Reg. 9544, f. 179, v. B32 Reg. Int. Ttulos e Documentos, 1996.)

26

Deste modo, submetendo-se o cristal a um campo eltrico alternado, as dimenses

fsicas do cristal iro variar de acordo com o campo eltrico aplicado, gerando ondas sonoras

no meio que circunda o cristal. Se a freqncia de variao das dimenses do cristal estiver

acima dos 20 KHz, as ondas sonoras produzidas estaro na faixa de freqncia do ultra-som

(Gutmann, 1991). A figura no 5 mostra um cristal piezeltrico sendo submetido a um sinal

eltrico.

Figura 5: Aplicao de um sinal eltrico ao cristal piezeltrico. (Gutmann, A.Z. Ultrasouns. Fisioterapia atual. 2 ed. [S.L.]: Pancast, 1991. p. 207-219. In: Almeida, J.A.J. Projeto de um Laboratrio de Ensaio de Equi-pamento de Ultra-Som Teraputico. Recife, 2002, 69 p. Dissertao de Mestrado. Universidade Federal de Pernambuco.

O transdutor ultra-snico produz uma vibrao mecnica de freqncia entre 750 KHz

e 3 MHz. frente do cristal localiza-se uma lmina de metal (diafragma), que feita para

vibrar conforme a oscilao do cristal. Na propagao longitudinal da onda, as partculas do

meio oscilam para frente e para trs na mesma direo (Fuirini Jr. e Longo, 1996).

27

Figura 6: Cabeote transdutor. (Fuirini Jr., N.; Longo, G.J. Ultrasom K.L.D. Biossistemas Equip. Eletrnicos Ltda. Reg. 9544, f. 179, v. B32 Reg. Int. Ttulos e Documentos, 1996.

Parmetros Importantes:

As ondas sonoras so formadas e propagam-se a partir da compresso e rarefao

mecnica das molculas do meio na direo de propagao da onda. Estas ondas podem ser

geradas e propagadas em slidos, lquidos e gases. Este tipo de onda transportado em meios

lquidos no viscosos (Low e Reed, 2001).

Figura 7: Diagrama do feixe de ultra-som com as reas de compresso e rarefao molecular. (Zinkin, M.C. et al., Therapeutic Ultrasound. In: Kloth, L.C. (Col.). Thermal Agents in Rehabilitation. e.7, p.134-141. )

DIREO DE PROPAGAO

PRESSO

28

Nos slidos, a forma mais comum de propagao atravs das ondas transversais, em

que a movimentao tambm se faz de modo perpendicular direo da propagao da onda.

Podero ocorrer tambm ondas estacionrias em que partes das ondas de ultra-som, viajando

atravs dos tecidos, foram refletidas por uma interface entre meios com impedncias acsticas

diferentes (Fuirini Jr. e Longo, 1996).

Figura 8: Ondas Estacionrias. (Fuirini Jr., N.; Longo, G.J. Ultrasom K.L.D. Biossistemas equipamentos eletrnicos Ltda. Reg. 9544, f. 179, v. B32 Reg. Int. Ttulos e Documentos, 1996.)

Pelo fato do comprimento de onda dessas ondas, ser muito menor do que a face do

transdutor, o feixe ultra-snico grosseiramente cilndrico e com o mesmo dimetro do

transdutor (Williams, 1987). Mesmo os menores transdutores teraputicos com cabeotes de 2

ou 3cm(s) transversalmente possuem comprimentos de ondas de apenas poucos milmetros. O

feixe de ultra-som emitido pelo transdutor no uniforme em relao sua intensidade, sendo

mais intenso no centro, mesmo em meio homogneo (Low e Reed, 2001).

29

Figura 9: Diagrama esquemtico do feixe do ultra-som. Pico de intensidade spacial do feixe (SPI). (Zinkin, M.C. et al., Therapeutic Ultrasound. In: Kloth, L.C. (Col.). Thermal Agents in Rehabilitation. e.7, p.134-141.

A taxa de no uniformidade do feixe (TNF) definida como a razo entre o maior pico

de intensidade, e a intensidade mdia do feixe. Quanto mais baixa a TNF, mais uniforme o

feixe. As ondas emitidas de diferentes locais na face do transdutor so transmitidas at o

mesmo ponto no espao na frente da face do transdutor, por diferentes caminhos, e assim

chegaro fora de fase. Algumas ondas se cancelam entre si, outras se reforam, de modo que o

resultado final um padro muito irregular de ondas ultra-snicas na regio prxima da face

do transdutor, chamada de campo prximo ou zona de Fresnel. Na regio mais afastada, o

campo distante ou zona de Fraunhofer, o campo ultra-snico se dispersa um pouco mais e

torna-se muito mais irregular, porque os percursos diferem a partir dos pontos no transdutor, e

se tornam insignificantes com distncias maiores. Para todos os fins prticos, o ultra-som

teraputico utiliza o campo prximo que se apresenta irregular. H mais energia transportada

na parte central do corte transverso do feixe (Low e Reed, 2001).

30

Onda Refletida Onda de Incidncia

Meio 1 Meio 2

Interface entreo Meio 1 & 2

Onda Refradata

I R

Rf

Figura 10: Intensidade irregular do feixe ultra-sonoro. (Low, J.; Reed, A. Eletroterapia Explicada: Princpios e Prtica. 1 ed. Baueri, SP: Manole Ltda. 2001.)

A onda de som penetra nos tecidos ou interfaces a um ngulo chamado de ngulo de

incidncia e sai desses tecidos ou interfaces a um ngulo diferente chamado de ngulo de

refrao. H, portanto, um desvio da onda de som nas vrias interfaces dos tecidos (Fuirini Jr.

e Longo, 1996).

Figura 11: Refrao do ultra-som. (Fuirini, Jr., N.; Longo, G. J. Ultrasom K.L.D. Biossistemas equipamentos eletrnicos Ltda. Reg. 9544, f. 179, v. B32 Reg. Int. Ttulos e Documentos, 1996.)

31

As ondas sonoras provocam um movimento vibratrio de molculas de modo que h

uma velocidade caracterstica de progresso da onda para cada meio em particular. Isto

depende da densidade e elasticidade do meio, que, juntas especificam o que conhecido como

impedncia acstica do meio (Low e Reed, 2001).

medida que as ondas de som passam atravs de qualquer material, as molculas de

todas as matrias se agitam em movimento oscilatrio, sendo a quantidade de agitao

molecular medida como calor, quanto maior o movimento molecular maior o calor. A

molcula inteira pode mover-se ou rodar de um lado para o outro, ou ainda alterar a sua

forma, o que pode ocorrer em freqncias diferentes. medida que as molculas se chocam,

vai sendo transferida a energia de uma para outra, de modo que algumas oscilaro em altas

freqncias e com maior amplitude por terem ganhado energia, enquanto outras ficaro com

freqncias e amplitudes mais baixas, porque parte de sua energia foi transferida na coliso.

Desse modo, a energia sonora constantemente convertida em energia trmica e a taxa com a

qual essa troca ocorre depende da natureza do meio e da freqncia da onda sonora (Low e

Reed, 2001).

A energia sonora convertida em energia trmica, proporcionalmente intensidade do

ultra-som. Se todo esse calor no dissipado pelos meios, ocorre um aumento da temperatura

local que resulta em efeitos trmicos. Se a dissipao do calor equivale gerao de calor,

no h uma elevao da temperatura e os efeitos que podem ocorrer so denominados no

trmicos. Esses efeitos so obtidos usando-se baixas intensidades ou fornecendo uma sada

pulsada do ultra-som (Low e Reed, 2001).

As ondas de som se propagam mais rpido atravs do material onde as molculas esto

mais prximas, assim sua velocidade mais elevada em slidos e lquidos do que em gases.

As ondas de som nos tecidos moles tm a velocidade de aproximadamente 1.500m/s (Low e

Reed, 2001).

Quando um ultra-som trafega de um meio para o outro, pode ocorrer reflexo da onda

de som. Isto ocorrer quando a impedncia acstica (Z) dos meios for diferente. Se dois meios

possurem a mesma impedncia acstica isto no ocorrer. A energia refletida sempre

menor do que a energia incidente. A propagao das ondas de ultra-som mais facilitada em

determinados meios do que em outros devido diferena das impedncias acsticas. Quando

uma onda de som encontra um meio diferente no qual estava trafegando, ela pode ser

refletida, refratada ou absorvida. Quando os valores das impedncias acsticas caractersticas

forem muito diferentes, a reflexo ser predominante (Fuirini e Longo, 1996).

32

A incidncia mais comum desta forma ocorre quando as ondas de som forem refletidas

de volta de uma interface entre dois meios como, por exemplo, tecido mole e osso ou tecido

mole e ar (Fuirini e Longo, 1996).

Figura 12: Comportamento do feixe ultra-sonoro na interface osso/peristeo.(Fuirini, Jr., N.; Longo, G.J. Ultrasom K.L.D. Biossistemas Equipamentos Eletrnicos Ltda. Reg. 9544, f. 179, v. B32 Reg. Int. Ttulos e Documentos, 1996.

A energia ultra-snica diminui com a distncia da fonte, ou seja, uma quantidade fixa

dela absorvida a cada unidade de distncia, de modo que a quantidade restante ser uma

porcentagem cada vez menor da energia inicial. H uma relao diferente entre a quantidade

de energia que penetra em um material e a quantidade absorvida. Assim, quando um feixe de

ultra-som se propaga atravs dos tecidos, sua intensidade constantemente reduzida

dependendo do coeficiente de absoro do meio (Low e Reed, 2001).

A reflexo e refrao nas interfaces dos meios tambm so responsveis pela

diminuio na intensidade de energia.

A distncia em que o feixe tem sua intensidade original reduzida pela metade

chamada de Half-Value-Distance (D/2). O D/2 depende da natureza do meio e da

freqncia das ondas. Ondas de freqncias altas so absorvidas mais rapidamente e possuem

33

menor D/2 do que freqncias baixas. Quanto mais alta for a freqncia, menor ser o

comprimento de onda e maior ser sua absoro (Fuirini Jr. e Longo, 1996).

As ondas ultra-snicas podem ser geradas de forma contnua ou pulsada. No ultra-som

pulsado, seu gerador ultra-snico constitudo de um circuito para lig-lo e deslig-lo

alternadamente, em disparos curtos ou pulsos. Isso reduz a mdia temporal de intensidade, e

portanto, a quantidade de energia disponvel para os tecidos, ao mesmo tempo que assegura

que a energia disponvel em cada pulso seja alta o suficiente para que os efeitos mecnicos em

relao aos trmicos predominem. Quando a sada pulsada, a intensidade no tempo varia, de

modo que pode ser expressa como uma mdia temporal ou um pico temporal. Intensidades

altas podem ser usadas com segurana no tratamento pulsado, pois o aquecimento mdio

reduzido (Low e Reed, 2001).

No ultra-som contnuo no existem disparos curtos ou pulsos, sendo produzida uma

onda snica contnua e prevalecendo os efeitos trmicos do ultra-som de forma contnua.

Figura 13: Ultra-som contnuo e pulsado. (Zinkin, M.C. et al., Therapeutic Ultrasound. In: Kloth, L.C. (Colab.). Thermal Agents in Rehabilitation. e.7, p.134-141.

A utilizao do ultra-som teraputico na articulao temporomandibular vem sendo

descrita desde 1964, quando foi considerada segura quando adequadamente empregada e

observados critrios rigorosos de seleo dos pacientes e aplicao da terapia.

O benefcio das ondas ultra-snicas para o tratamento das desordens articulares j era

conhecido h mais de 10 anos. Os ortopedistas e fisioterapeutas j possuam este protocolo

estabelecido dentre os mtodos de tratamento e teriam se impressionado com os resultados

AM

PLI

TUD

E

LIGADO

ONDA CONTNUA DE ULTRA-SOM

ULTRA-SOM PULSADO

AM

PLI

TUD

E

PERODO DO PULSO

OFF

DESLIGADO

DESLIGADOLIGADO

34

obtidos em algumas situaes especficas como epicondilites, articulopatias, bursites, doena

da artrite espinhal crnica e outras condies de trauma agudo, como torses e distenses.

Infelizmente, os odontlogos da poca que tratavam as desordens da articulao

temporomandibular, no tinham observado com cuidado este tipo de tratamento. Ericksson

trouxe ao conhecimento dos odontlogos alguns efeitos da terapia com ultra-som na

articulao temporomandibular. Aps uma extensa reviso da literatura e o atendimento de

um modesto nmero de casos, o autor chega concluso de que a terapia com ultra-som

bastante eficiente para o tratamento das desordens na articulao temporomandibular e que se

usada adequadamente segura e eficaz (Ericksson, 1966).

Danzig e Dyke, 1983, reconheceram a importncia das disfunes da articulao

temporomandibular, ao verificar a incidncia de pacientes encaminhados por dentistas para

terapia fsica de DTM, com dor na nuca, pescoo e ombros.

Hargreaves e Wardle, (1983), relataram haver uma conscientizao de que a

fisioterapia estaria dando uma contribuio significativa neste processo, utilizando suas

habilidades medida que fosse possvel, pois a maior preocupao era a restaurao da

funo adequada tanto na articulao quanto nos msculos. Esta ajuda j no poderia mais ser

subestimada, guardando-se em mente suas limitaes, fato endossado mais uma vez por

Hargreaves (1986), que destacou a importncia do fisioterapeuta em conjunto com o

odontlogo para o tratamento dessas patologias.

Segundo Clark et al., (1990), a literatura sugere que a dor da disfuno temporo-

mandibular responde a procedimentos de terapia fsica, dependendo do fator etiolgico da

disfuno. Sendo indicada no alvio da dor e na extenso de movimentos adequados da ATM,

Trott e Goss (1978) comprovaram sua eficincia em 60% dos casos tratados. Como

presumiam Kirk e Calabrese (1989), a terapia fsica obteve sucesso no manejo da dor para

articulao e msculos.

A seleo do paciente que ir submeter-se terapia deve ser bastante criteriosa,

estando excludos pacientes portadores de histria mdica adversa como epilepsia, ataques

vaso-vagais, insuficincia da artria vertebral e pacientes que no possuam sensibilidade ao

frio e ao quente na regio de aplicao do ultra-som (Gray et al., 1994).

Para receber este tipo de tratamento os pacientes no podem estar acometidos de

processos spticos agudos nos ossos ou tecidos moles, no devem ser portadores de

neoplasias ou ter recebido tratamento de radioterapia nos ltimos meses, sendo este

tratamento permitido apenas depois de seis meses de cessada a radioterapia (Hargreaves e

Wardle, 1983).

35

O operador deve estar adequadamente treinado, possuir total compreenso da resposta

tecidual e dos mecanismos fisiolgicos, psicolgicos e fsicos envolvidos na terapia de ultra-

som, que afeta no s o tecido diretamente exposto, mas o paciente como um todo. Deve

verificar atentamente se no est havendo uma hiperalgia no local de aplicao do ultra-som,

o que contra-indicaria o procedimento (Dyson, 1987).

Como requisitos tcnicos o aparelho deve possuir um transdutor pequeno, ideal para

aplicaes faciais, de tal forma que apenas a pequena regio correspondente a ATM receba o

tratamento; a freqncia de 3MHz assegurar os valores de D/2 compatveis com a

superficialidade dos tecidos alvos e dever ser utilizado no modo pulsado de aplicao, para

evitar aquecimento (Fuirini Jr. e Longo, 1995).

Lehmann et al., (1967), comprovaram que a aplicao teraputica do ultra-som em

tecidos como membrana sinovial e cpsula articular aumenta a temperatura destes tecidos,

mas no no nvel de tolerncia destes, uma vez que o osso esponjoso aumenta sua temperatura

em mdia 1C a mais, atingindo primeiro o seu nvel de tolerncia e fazendo, portanto, o

paciente referir dor.

A utilizao do ultra-som pulsado indicada quando o calor produzir dor; quando

houver necessidade da reduo de velocidade da conduo em fibras nervosas, razes nervosas

ou gnglios; quando houver necessidade de regenerao de tecido; quando a aplicao for

feita em processos inflamatrios (fase aguda e subaguda), e quando houver necessidade de

efeitos no trmicos. O ultra-som contnuo ser indicado quando ambos os efeitos trmicos e

no trmicos forem necessrios. O grau dos efeitos trmicos no modo contnuo determinado

pelo controle de intensidade do aparelho.

A absoro do ultra-som ocorre ao nvel molecular e as protenas so as que mais

absorvem. O ultra-som muito bem absorvido por protenas do tecido nervoso, ligamentos,

cpsulas intra-articulares, tendes com alta concentrao de colgeno, protenas dos msculos

e hemoglobinas. A pele e a gordura no absorvem bem o ultra-som.

Cada tecido possui valores diferentes de atenuao. Aplicaes com um ultra-som de

freqncia 3MHz, a atenuao de: 4mm para pele, 2mm para cartilagem, 2mm para tecido

tendinoso, 3mm para tecido muscular com o feixe de ultra-som perpendicular ao tecido e

8mm quando o feixe de ultra-som estiver paralelo ao tecido.

O feixe ultra-snico dever, portanto, ser aplicado perpendicularmente superfcie de

tratamento, pois um desvio maior do que 15 provoca um ngulo de refrao de maneira tal

que, a onda incidente ter parte refletida e o restante refratado em direo paralela superfcie

ou interface, tornando o tratamento incuo (Fuirini Jr. e Longo, 1995).

36

Segundo dados encontrados, o gel transmite 95% da energia de ultra-som aplicada

(Bureton e Campbell, 1987 apud Low, 2001) e tem uma densidade intermediria, mais

prxima dos dois meios em questo (tecido x cabeote/cristal) e por isso foi aplicado como

meio condutor.

O aparelho utilizado deve estar ajustado em valores de potncia e freqncia

especficos para o emprego nessa articulao, o que depender do efeito desejado, ou seja,

mecnico ou trmico. O tempo de aplicao depende da rea afetada (Fuirini Jr. e Longo

1996). Dever ser respeitada a intensidade adequada para a regio da articulao

temporomandibular. Intensidades exageradas fazem o paciente relatar dor periosteal. reas

recobertas por vasta musculatura, em que o peristeo encontra-se distncia, suportam

maiores intensidades, entretanto, reas em que o peristeo est prximo a superfcie da pele, a

intensidade deve ser reduzida e a qualquer sinal de desconforto a terapia deve ser

interrompida (Grieder et al., 1971).

Intensidades mais altas podem, portanto, ser usadas com segurana no modo pulsado,

pois o aquecimento mdio reduzido (Low e Reed, 2001).

Os efeitos teraputicos das ondas ultra-snicas so divididos em trmicos e no

trmicos. Dentre os efeitos no trmicos ao nvel celular, poderamos citar:

agitao acstica;

cavitao;

micromassagem.

A agitao acstica o movimento unidirecional dos fluidos em um campo de presso

ultra-snico. Esta microagitao permite o movimento das partculas de um lado da

membrana para o outro, provocando o aumento de permeabilidade celular. A mudana da

permeabilidade celular aos ons de sdio explica a atividade eltrica alterada do nervo e

msculo aps o tratamento, podendo diminuir a dor e o espasmo muscular. O aumento do

transporte do on clcio poder iniciar a degranulao dos mastcitos e liberao de histamina

e outros agentes quimiotxicos, os quais promovem a cicatrizao do tecido e a remoo de

restos de cogulos. ons de clcio tm sido vistos como mensageiros que informam o processo

metablico sobre mudanas no ambiente, de modo que as respostas reparadoras possam

acontecer. Isto poder explicar o aumento da sntese e o aumento da fora de tenso do

colgeno. Dependendo do tipo de clula, a troca de ons de clcio pode causar sntese de

37

colgeno, secreo de agentes quimiotxicos para a limpeza dos resduos celulares ou

mudanas de motilidade nos tecidos (Fuirini Jr. e Longo, 1996).

A cavitao se refere formao de pequenas bolhas gasosas, nos tecidos, e que

podem ficar bem maiores em determinadas circunstncias. A cavitao estvel, caracterizada

pela oscilao das bolhas de um lado para o outro sem romper-se, no causa danos estrutura;

j a cavitao transitria, onde as bolhas gasosas rompem-se, causando alta presso e

mudana de temperatura, podem causar danos substanciais aos tecidos. A cavitao transitria

ocorre em presena de altas intensidades de ultra-som (Low e Reed, 2001).

As ondas de ultra-som podem produzir tambm um outro tipo de efeito no trmico

denominado de micromassagem. As ondas de compresso e rarefao podem produzir uma

forma de micromassagem capaz de reduzir o edema (Low e Reed, 2001).

Os principais efeitos teraputicos no trmicos referem-se regenerao dos tecidos,

sntese de protenas, estimulao do calo sseo, aumento da circulao tissular, diminuio de

espasmos musculares, normalizao do tnus muscular, normalizao do pH, ativao do

ciclo de clcio e estimulao das fibras nervosas aferentes, dentre outros. Tem sido

demonstrado que o ultra-som favorece o processo de regenerao de vrios tipos de tecidos. O

aumento da circulao conduz a melhor drenagem das substncias irritativas tissulares, de

modo que haja menor excitao das fibras nervosas nociceptivas. A melhoria da circulao

sangnea pode conduzir ao relaxamento muscular por eliminao dos estimulantes tissulares.

Havendo menos excitao qumica dos aferentes musculares, o tnus reflexo diminui. A

melhoria da circulao acarreta a um aumento do pH dos tecidos, proporcionando uma

diminuio da dor. Existe a suspeita da reabsoro do cido ltico, facilitando a captao do

oxignio. possvel tambm que o ultra-som possa despolarizar diretamente as fibras

nervosas aferentes conduzindo a uma diminuio da dor (Fuirini Jr. e Longo, 1996).

O efeito trmico do ultra-som considerado de grande importncia. Se a temperatura

local elevada para algo entre 40 e 45 ocorre hiperemia. Temperaturas acima de 45 so

destrutivas. Para se obter um efeito teraputico til temperatura dos tecidos, essa

temperatura precisa ser mantida entre os valores citados por pelo menos 5 minutos. O

aquecimento de estruturas constitudas por tecido fibroso como as cpsulas articulares,

ligamentos, tendes e tecido cicatricial, pode causar um aumento temporal na sua

extensibilidade e, portanto, uma diminuio na rigidez articular. A vantagem de utilizar o

ultra-som o aquecimento preferencial do colgeno e a penetrao efetiva dessa energia at

estruturas localizadas profundamente. Contudo, as estruturas que absorvem o ultra-som

podem impedir que o tratamento alcance tecidos-alvo profundamente localizados que

38

estiverem no caminho do feixe sonoro. O aquecimento leve pode tambm reduzir a dor e o

espasmo muscular promovendo processos de cicatrizao (Low e Reed, 2001).

1.5 A Eletromiografia aplicada ao Sistema Estomatogntico

A contrao do msculo esqueltico acompanhada por fenmenos qumicos, fsicos,

trmicos e eltricos. Os fenmenos eltricos precedem a contrao muscular e geram os

potenciais de ao, que podem ser medidos pela eletromiografia.

A eletromiografia o registro grfico dos sinais gerados nas fibras musculares e

transmitidos atravs dos tecidos. Existe uma alterao eltrica da membrana do msculo

(despolarizao) que se propaga atravs de toda a fibra muscular advinda da regio adjacente

placa motora (Perry e Harris, 1954).

O pioneiro no estudo do sistema estomatogntico atravs da eletromiografia foi o Prof.

Robert Moyers, em 1949. A eletromiografia tem sido utilizada na odontologia para avaliar a

condio dos msculos da mastigao, permitindo ao clnico analisar a atividade de repouso

dos msculos e determinar se h ou no presena de espasmos musculares. Ao estudar os

potenciais de ao de alguns msculos, Moyers constatou que em pacientes normais havia um

sinergismo entre os msculos de ambos os lados, o que no acontecia em pacientes com

alteraes no padro de normalidade especificamente pacientes Classe II, diviso I de Angle,

que apresentavam falta de sincronismo (Moyers, 1949).

O fato de alguns distrbios do sistema estomatogntico terem sua etiologia relacionada

com a tonicidade aumentada ou diminuda de determinados msculos da mastigao, levou

Jarabak (1954), a realizar estudos eletromiogrficos.

As limitaes do mtodo eletromiogrfico foram destacadas e observou-se que a

caracterstica mais importante dos potenciais de ao nos eletromiogramas seria a amplitude.

Os aparelhos no eram suficientemente precisos para permitir uma anlise detalhada de

pequenas alteraes. Qualquer anlise revelar-se-ia rudimentar em sua natureza, pois apesar

de ser captada a atividade, haveria o inconveniente de no distinguir com preciso o tipo de

contrao registrada (Quirck, 1965).

Vitti e Basmajian, (1975), usaram eletrodos bipolares de superfcie para analisar a

atividade eletromiogrfica dos msculos masseter, temporal e depressores da mandbula em

15 crianas, durante o repouso e em vrios movimentos mandibulares.

39

Concluram que, crianas normais com dentes decduos tm padro similar a adultos

normais.

Segundo De Luca, (1997), o sinal eletromiogrfico serve como um indicador da

iniciao da atividade muscular, podendo fornecer a seqncia de disparo de um ou mais

msculos realizando uma determinada tarefa.

A eletromiografia um mtodo de fcil acesso aos processos fisiolgicos que levam o

msculo a gerar fora, produzir movimento e realizar as funes incontveis que nos

permitem interagir com o mundo ao redor de ns. O estado atual da Eletromiografia de

superfcie controverso. Prov muitas aplicaes teis e importantes, mas tem muitas

limitaes que devem ser entendidas, consideradas e eventualmente eliminadas de forma que

a disciplina seja mais cientificamente baseada e menos confiante na parte de uso. Em seu

detrimento, eletromiografia muito fcil de se usar e conseqentemente muito fcil de abusar

(De Luca, 1997).

O eletromigrafo um dispositivo de pesquisa que permite a mensurao da atividade

eltrica dos msculos e suas variaes depois de determinados procedimentos (Santos, 2000).

40

2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 Ultra-Som Teraputico

Em 1955 Gersten publicou um trabalho experimental onde observou as mudanas

ocorridas na hidratao dos msculos e tendes aps a aplicao de energia ultra-snica. O

trabalho visava verificar o possvel efeito do ultra-som nos processos metablicos que so

responsveis pelo transporte de gua. Ficou comprovado que a quantidade de gua existente

em um msculo aumenta aps a aplicao do ultra-som, e que nos tendes ocorre uma

diminuio de gua. Essas mudanas eram reversveis e as razes apresentadas para as

diferenas de comportamento entre msculo e tendes, passveis de discusso.

Em 1957 Friedland escreveu um artigo para o Jornal da Associao Mdica

Americana posicionando a energia ultra-snica dentro do contexto da Medicina. J naquela

poca ficou estabelecido que a energia ultra-snica para uso mdico deveria ser utilizada nas

freqncias de 800 a 1,000 KHz por segundo, numa intensidade que no deveria ultrapassar

3,0 Watts por cm2. O efeito destrutivo das altas intensidades j era conhecido. A utilizao na

remoo de tumores e desintegrao de clculos, ou ainda na destruio de focos de bactrias

foi questionada. As doses no destrutivas eram muito bem vindas no alvio das condies

dolorosas nos sistemas neuromuscular e musculoesqueltico.

Quando o ultra-som e os raios infravermelhos foram aplicados no nervo ulnar, regio

do cotovelo, um efeito analgsico foi encontrado na inervao da rea distal. Esses achados

estavam de acordo com evidncias de estudos experimentais anteriores, obtidos em nervos

isolados de pequenos animais e haviam mostrado que a conduo nervosa pode ser bloqueada

temporariamente pela aplicao de calor ou aumento de temperatura decorrente da absoro

das ondas ultra-snicas. Quando o ultra-som e os raios infravermelhos foram aplicados na

pele e a dor foi testada na mesma rea onde j havia sido feito o tratamento, foi novamente

comprovado o efeito analgsico produzido (Lehmann e Johnson, 1958).

Em experimento com animais, coxes de porcos foram expostos a um feixe de ultra-

som uniforme e controlado. No foi encontrado aumento seletivo da temperatura dos ossos,

apesar de haver grande atenuao da energia ultra-snica nos ossos e do seu baixo calor

especfico. Esse resultado inesperado pode ser explicado parcialmente pelo argumento de que

41

grande parte da energia ultra-snica era refletida pela superfcie do osso, diminuindo a

quantidade de energia por ele absorvida, assim como pela sua baixa condutibilidade trmica.

Os valores mais altos de temperatura foram encontrados nas camadas superficiais dos tecidos

expostos ao ultra-som. Quando testado em voluntrios humanos, o pico de temperatura foi

encontrado nas camadas mais profundas dos tecidos. Esse experimento sugeriu que o pico de

temperatura foi transferido para pores mais profundas da regio tratada e que a superfcie

do cabeote transdutor deveria ser resfriada durante a aplicao (Lehmann e Johnson, 1958).

Lehmann et al., (1959), realizaram um estudo comparativo da eficincia das ondas

curtas, microondas e ultra-som no aquecimento da articulao do quadril e demonstraram que

essa temperatura pode ser aumentada de modo mais eficaz pela utilizao do ultra-som.

Entretanto, o estudo no levou em considerao as possveis contribuies dos efeitos no

trmicos para os resultados teraputicos.

Lehmann et al., (1966), comprovou em estudo com seres humanos que o ultra-som

causa um aumento seletivo de temperatura devido absoro tambm seletiva da energia

prxima a interface msculo/osso. A distribuio da temperatura atravs dos tecidos moles

mostrou-se criticamente dependente do meio condutor na juno do aplicador com o local de

aplicao. At 21 C a temperatura mais alta estava prxima ao osso. De 24 C acima, se o

leo mineral foi usado, as temperaturas mais altas estavam prximas superfcie. Portanto,

numa situao teraputica foi considerado essencial se controlar o aplicador, escolher o tipo

de condutor que foi usado para obter a distribuio de temperatura desejada.

Em 1966 Griffin publicou um artigo onde explicou de uma forma clara os efeitos

fisiolgicos da energia ultra-snica. Ele descreveu os aspectos fsicos que poderiam

influenciar os efeitos fisiolgicos, abordou a formao de bolhas, chamou a ateno para a

quantidade de energia por unidade de rea, descreveu a possibilidade de reflexo da energia,

refrao e freqncia. Descreveu a ao do ultra-som sobre as protenas, tecidos nervosos,

fibras musculares, tecidos que contm colgeno e transporte de drogas. Chamou a ateno

para o fato de que a maior justificativa para utilizao do ultra-som seria o alvio da dor,

embora, ao nvel molecular, ningum soubesse ainda exatamente que mecanismo provocava a

situao de dor.

Erickson, (1966), fez uma extensa reviso da literatura e atendeu um modesto nmero

de casos, onde aplicou ultra-som na articulao temporomandibular, chegando a concluso de

que a fisioterapia bastante eficiente no tratamento das desordens dessa articulao e quando

usada adequadamente segura e efetiva. O ultra-som teraputico um valioso aliado no

manejo dessas disfunes.

42

Em estudo experimental, Lehmann et al., (1967), verificou o aumento de temperatura

em ossos e tecidos moles com a aplicao do ultra-som. As temperaturas foram medidas antes

e depois da aplicao. Mais uma vez comprovou-se que o aumento de temperatura seletivo.

A temperatura encontrada no osso esponjoso era em mdia 1 C maior que nos tecidos

circunvizinhos. Para aplicao teraputica nos seres humanos, significou que a temperatura

dos tecidos, como membrana sinovial e cpsula articular poderiam ser aumentadas, mas no

tanto quanto ao nvel de tolerncia deles, uma vez que o osso esponjoso atingiria o seu nvel

de tolerncia primeiro.

Dyson, (1968), utilizou nove dosagens diferentes de ultra-som nos tecidos em

regenerao de ratos em idade de crescimento. O tratamento foi aplicado por cinco minutos

em cada seo, trs vezes por semana. A potncia de ultra-som foi de 0,5W/cm2, tipo pulsado.

A regenerao dos tecidos foi 32% maior que no grupo controle.

Um grupo de pacientes com artrite crnica foi tratado com ultra-som de baixa

freqncia e outro grupo com a freqncia padro, sem outras variveis. Um nmero

significativamente grande de pacientes que receberam ultra-som de baixa freqncia teve

alvio da dor por mais tempo que os pacientes tratados com freqncia padro. A variao nos

resultados pode ter tido origem na diferena de penetrao das ondas ultra-snicas (Griffin et

al., 1970).

Em 1971 Grieder et al., avaliou a terapia ultra-snica na disfuno da articulao

temporomandibular em cem pacientes. Nesse estudo foi verificado que a terapia ultra-snica

sozinha no efetiva em aliviar os sinais e sintomas associados a espasmos musculares.

Entretanto, essa terapia mostrou-se benfica em aliviar esses sintomas quando usada

simultaneamente com outras modalidades de tratamento como splint oclusal, aplicao de

calor, acupuntura e exerccios condicionadores dos msculos.

Em 1974 Eriksson et al., publicou um verdadeiro tratado sobre ultra-som. Ele

considerava que o tratamento com ultra-som estava ficando cada vez mais importante para a

medicina. As tcnicas de aplicao estavam sendo aprimoradas e sistematicamente utilizadas.

O potencial da terapia com ultra-som enfim estava sendo reconhecido. Em seu trabalho, fez

uma reviso bsica dos princpios do ultra-som, discutiu as propriedades acsticas dos tecidos

biolgicos, apresentou as tcnicas utilizadas naquela poca com sua padronizao de

procedimentos e medidas.

Trinta e quatro pacientes com a sndrome da disfuno miofacial do sistema

mastigatrio foram investigados e tratados com tcnicas fisioterpicas, inclusive o ultra-som.

Contratura esttica da articulao temporomandibular, testes de movimentos passivos dos

43

msculos e eletromiografias indicaram que a funo da articulao estava anormal em todos

os casos com o mnimo de envolvimento muscular. O teste da espinha cervical indicou que

dores referidas da espinha cervical estavam removidas em dezenove dos trinta e quatro

pacientes (56%). O tratamento fisioterpico visando estabelecer a ausncia de dor e extenso

de movimentos adequados da articulao temporomandibular, foi bem sucedido em seis de

dez pacientes (60%). Terapia de relaxamento generalizada com biofeedback foi bem sucedida

em dezenove dos vinte e quatro pacientes (80%). Encontrou-se em cinco dos vinte e quatro

pacientes, dos quais o relaxamento generalizado falhou, houve fatores psiquitricos

envolvidos (Trott e Goss, 1978).

Uma comparao na efetividade de transmisso da energia ultra-snica atravs de

grandes volumes de gua, glicerina e leo mineral foi realizada para aprimorar as tcnicas de

aplicao do ultra-som. No houve diferenas da transmissibilidade em relao s diversas

tcnicas (Griffin, 1980).

Em 1980, Auslander e Lenart, estudaram o efeito do ultra-som na difuso dos

eletrlitos atravs das membranas e verificaram que dependendo da natureza dos eletrlitos

houve um aumento na difuso, com a aplicao do ultra-som.

Em 1982, Dyson publicou um trabalho sobre os efeitos no trmicos do ultra-som.

Segundo a autora, os efeitos do ultra-som ao nvel celular podem ser agrupados naqueles

predominantemente trmicos e naqueles em que, pelo menos em parte, no so trmicos.

Foram reconhecidos a nvel celular os efeitos no trmicos que estariam relacionados com

comprimento das ondas snicas, fluxo acstico, microfluxo e cavitao. Esses efeitos foram

demonstrados in vitro e ocorreu tambm in vivo.

Foi avaliada a eficcia do ultra-som teraputico em pacientes que apresentavam dores

dorsais, resultantes do prolapso do disco intervertebral. Foram avaliados trs grupos: grupo

controle, grupo de tratamento e grupo placebo. Os critrios para determinar a eficcia do

tratamento foram: abrangncia da mobilidade na flexo e extenso, flexo total e rotao total

da espinha lombar, bem como anotaes subjetivas de dor. Ao analisar os resultados do

tratamento os autores verificaram uma diferena estatisticamente significante, levando

concluso que a terapia ultra-snica efetiva para esta condio (Nwuga, 1983).

Em 1983, Levenson e Weissberg, publicaram pela primeira vez na histria do ultra-

som um caso de abuso no uso de ultra-som. Uma mulher administrou sobre si mesma uma

terapia com ultra-som por um perodo maior que dois anos e desenvolveu dor crnica e

hemorragia. A literatura, acerca da toxicidade do ultra-som, foi ento revista por esses autores

com o objetivo de associar os sintomas desse caso com a superdosagem de ultra-som.

44

O aumento do uso do automvel, o stress e a tenso produzidos pela sociedade

moderna esto aumentando a incidncia de enfermidades musculoesquelticas. Um exemplo

disso a dor cervical ou miofacial. Danzig e Dyke (1983) observaram que os pacientes

encaminhados fisioterapia para tratamento de dor nos msculos cervicais, apresentavam

uma grande incidncia de sintomas da disfuno da articulao temporomandibular.

Coincidentemente, pacientes indicados por dentistas para tratamento de disfuno da

articulao temporomandibular tiveram uma grande incidncia de dor na nuca, pescoo e

ombros.

Hargreaves e Wardle, (1983), descreveram o uso da fisioterapia no tratamento das

disfunes temporomandibulares. Dentre outras tcnicas a utilizao do ultra-som teraputico

foi descrita. Os autores enfatizaram a importncia dos msculos e ligamentos nessa disfuno,

o que tem sido mais reconhecido recentemente. Como resultado desse reconhecimento, o

tratamento tem diminudo as abordagens cirrgicas e se encaminhado para abordagens mais

conservadoras. Havia uma conscientizao de que a fisioterapia estaria dando uma

contribuio significativa nesse processo, utilizando suas habilidades na restaurao da funo

adequada, tanto da articulao quanto dos msculos. Essa ajuda no significava, portanto, que

fossem descartadas as drogas ou tratamentos odontolgicos. Nesta poca, a referncia ao

ultra-som teraputico era mais freqentemente encontrada na literatura. A ajuda que a

fisioterapia poderia dar a pacientes com alteraes nas articulaes temporomandibulares j

no poderia mais ser subestimada, guardando-se em mente suas limitaes. Foi sugerido,

ento, um exame minucioso e profundo antes de determinar qual o tratamento mais adequado

para cada paciente. O tempo e a pacincia eram requeridos de ambos os lados e os resultados

eram recompensadores.

Em 1984 Esposito et al. escreveram um artigo sobre o alvio da dor miofacial com

terapia ultra-snica. Foram discutidos conceitos de ultra-som e a eficcia no alvio da dor na

sndrome dor disfuno miofacial. Os resultados preliminares indicaram que o tratamento

com ultra-som para os casos de degenerao interna da articulao temporomandibular no se

mostrou to eficaz quanto ao tratamento por hipertonicidade ou contratura associada aos

msculos. Os pacientes tratados com ultra-som que experimentaram completa remisso dos

sinais no tiveram recorrncia nos ltimos dois meses de durao deste estudo. Devido

diferena significativa na efetividade do ultra-som em pacientes que tiveram ou no dor

muscular, pareceu-lhes no ter ocorrido efeito placebo e sim uma mudana fisiolgica

tissular.

45

Selby, (1985), enfatiza em sua publicao que os fisioterapeutas h muito tempo vm

trabalhando conjuntamente com mdicos e dentistas no tratamento das desordens

musculoesquelticas. A terapia fsica concentra esforos para diminuir a dor, reduzir

espasmos musculares, ativar o relaxamento, aumentar a mobilidade das articulaes e ao

muscular, restaurar toda a funo do sistema msculo-esqueltico. O tratamento no deveria

promover a intensificao da dor e os terapeutas deveriam trabalhar dentro dos limites de

conforto.

Em 1986 Sporton publicou que o ultra-som era o mtodo fisioterpico mais efetivo

para o tratamento das disfunes da articulao temporomandibular nas condies agudas,

embora pudesse tambm oferecer benefcios nas condies crnicas, cuja sensibilidade

articular tem sua origem na regio intracapsular.

Tcnicas duplo cego foram utilizadas em um estudo piloto para determinar o valor da

terapia ultra-snica no tratamento da bursite subacromial. Das variveis testadas nenhum

benefcio aparente, devido administrao do ultra-som, foi observado (Downing e

Weinstein, 1986).

Hargreaves, (1986), descreveu a anatomia da articulao temporomandibular e os

movimentos normais da mandbula para que os profissionais pudessem ter idia do padro de

normalidade antes de tratar das condies patolgicas. Enfatizou a possibilidade da disfuno

da articulao temporomandibular ter tambm uma origem sistmica, alm de todos os fatores

etiolgicos locais conhecidos. Reconheceu a importncia dos tecidos moles envolvidos na

articulao, bem como dos tecidos duros e a mudana de postura mais conservadora por parte

dos profissionais. O fisioterapeuta passa ento a ter um papel muito importante trabalhando

em conjunto com o clnico.

O valor da terapia ultra-snica para diminuio de processo inflamatrio foi testado

em um estudo duplo cego controlado, de cento e cinqenta pacientes aps a remoo dos

terceiros molares inferiores impactados. Os sinais e sintomas estudados foram

significativamente reduzidos no grupo tratado e no grupo placebo, quando comparados com o

grupo controle. A atividade antiinflamatria maior foi encontrada no grupo placebo. A

intensidade mxima do ultra-som foi de 1,5W/cm2, as intensidades menores foram mais

benficas que intensidades mais altas (Hashish et al., 1986).

Hekkenberg et al., (1986), publicaram um trabalho enfatizando a importncia de uma

vistoria peridica nos aparelhos de ultra-som teraputico, para que fosse conservada a

segurana e a calibrao do instrumento. Aspectos como ergonomia, construo, segurana

eltrica e interferncia eletromagntica foram abordados. Foram descritas as propriedades

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especficas do ultra-som e os sistemas de mensurao. Como resultado do trabalho,

verificaram que a maioria dos aparelhos no esto dentro do padro de segurana e calibrao.

Uma avaliao da efetividade da fisioterapia para pacientes portadores de disfuno da

articulao temporomandibular foi realizada em cento e vinte pacientes predominantemente

do sexo masculino, distribuda de acordo com a idade, onde pode-se observar uma maior

prevalncia na terceira dcada e que os sinais e sintomas mais comuns foram a dor e a

sensibilidade muscular. Os pacientes foram divididos em trs grupos, dos quais um foi tratado

com relaxante muscular; o segundo grupo com ondas curtas diatrmicas, e o terceiro grupo

com ultra-som. Consultas regulares foram feitas depois de 6 e 12 meses para averiguao das

respostas s diferentes formas de tratamento. Os melhores resultados foram encontrados no

grupo que utilizou o ultra-som teraputico (Talaat et al., 1986).

Devido ao especial interesse pela utilizao do ultra-som em medicina, Docker (1987)

publicou um artigo onde fez uma reviso completa da instrumentao de ultra-som com

finalidade teraputica. Enfatizou a importncia de administrar corretamente a dose teraputica

o encorajou os proprietrios a calibrar seus aparelhos periodicamente mantendo as condies

de segurana.

Em 1987 Haar publicou um trabalho sobre a biofsica do ultra-som teraputico. O

artigo descrevia a natureza das ondas, cobrindo os campos do ultra-som e os mecanismos de

interao destes com os tecidos.

Williams, (1987), descreveu a utilizao do ultra-som e os detalhes de como as ondas

so formadas. O artigo descreveu como e porque as ondas ultra-snicas viajam atravs de

vrias substncias e os efeitos dessa energia nessas substncias. Mtodos de exposio foram

avaliados e descritos. Os fatores que afetam as doses do ultra-som e a intensidade foram

examinados, bem como os diferentes efeitos do ultra-som contnuo e pulsado.

Dyson, (1987), recomenda que o tratamento com ultra-som seja realizado apenas por

profissionais capacitados e possuidores de total compreenso dos processos envolvidos. So

explicados minuciosamente os processos fisiolgicos, psicolgicos e mecanismos fsicos,

quais as falhas encontradas mais comumente e quais as formas de evit-las. enfatizado que

h necessidade de investigaes cada vez mais profundas para que haja compreenso das

reaes do organismo frente aplicao do ultra-som.

Foram tratados pacientes com degenerao interna do disco articular da articulao

temporomandibular. As modalidades de fisioterapia incluram ultra-som, phonophorese,

TENS, estimulao galvnica de alta voltagem, estimulao acstica, gelo, calor mido,

massagem e repouso da ATM. A terapia fsica obteve sucesso no manejo da dor como foi

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presumido para a articulao e os msculos. Ela mais eficaz em episdios agudos de dor

quando capsulites, sinovites, espasmos musculares e causas vasculares podem ser

predominantes. As dores crnicas ou sndromes das dores crnicas respondem com

dificuldade. A etiologia multifatorial torna necessrio o envolvimento de muitas disciplinas

que cuidem desde a cabea ao pescoo. No houve nenhuma preocupao em catalogar qual

forma de terapia foi mais eficaz (Kirk e Calabrese, 1989).

O trabalho de Chapman faz uma anlise crtica sobre a literatura, que serve de suporte

ao uso das modalidades fsicas no tratamento das desordens musculoesquelticas. O ultra-som

utilizado clinicamente no modo pulsado. Concluiu-se que, com algumas excees, em

alguns tipos de desordens, as evidncias existentes no do suporte ao uso das modalidades

fsicas para o controle da dor a longo prazo. Os efeitos trmicos so reduzidos e os resultados

teraputicos so associados aos efeitos no trmicos. O alvio da dor produzido pelo ultra-som

pulsado foi comparado ao efeito placebo de ultra-som. O ultra-som teraputico gerou maiores

e melhores resultados do que o ultra-som placebo, em todas as instncias, incluindo escores

de dor e dor ao movimento, com diferenas significativas durante as quatro semanas de

tratamento. Diferenas estatisticamente significantes continuaram a ser encontradas mesmo

aps oito semanas do tratamento (Chapman, 1991).

Em 1990 Mohl et al., iniciam um estudo dividido em trs partes. Na primeira, definem

a disfuno temporomandibular, discutem os principais critrios cientificamente publicados

para avaliar as evidncias clnicas, como reabilitao, sensibilidade, especificidade, tentando

formar parmetros para estabelecer diagnstico e teraputica diferenciais. Na segunda parte

discutida a utilidade da eletromiografia e da sonografia, concluindo que no h evidncia da

utilidade desses dois mtodos na prtica de avaliao e diagnstico das disfunes

temporomandibulares. Na terceira e ltima parte, testam a eficcia teraputica do ultra-som,

estimulao eltrica e biofeedback eletromiogrfico concluindo, dentre outras coisas, que a

aplicao do ultra-som isoladamente, falha.

Kitchen e Partridge, (1990), fizeram reviso bibliogrfica dos ltimos autores a

escrever sobre Ultra-Som enfatizando inicialmente os efeitos fisiolgicos e riscos da terapia

ultra-snica. Os mecanismos biolgicos e fisiolgicos foram estudados e os efeitos biofsicos

trmicos e no trmicos foram identificados. Os efeitos no trmicos do ultra-som podem ser

estimulatrios ou inibitrios, dos tecidos especializados e danificados dependendo da dose.

Algumas destas investigaes foram feitas in vitro e outras in vivo, tanto em animais quanto

em humanos. Muito cuidado deve ser dado a dosimetria dos aparelhos e aos objetivos do

tratamento.

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Um estudo comparativo entre quatro mtodos de terapia fsica e um grupo placebo foi

realizado em pacientes portadores de disfuno temporomandibular. Os quatro mtodos

testados foram ondas curtas diatrmicas, megapulse, ultra-som, soft-laser. No houve

diferena estatisticamente significante no sucesso entre qualquer dos quatro mtodos testados,

embora cada um dos mtodos individualmente tenha sido significativamente melhor que o

efeito placebo. Um dos efeitos mais significativos foi o grau de abertura bucal. Um grupo

placebo demonstrou melhora inicialmente, mas no se manteve com a proservao dos casos

(Gray et al., 1994).

A terapia ultra-snica aplica-se no tratamento das disfunes temporomandibulares

devido a sua habilidade em aumentar a mobilidade da articulao, promover a cura dos

tecidos, aumentar a extensibilidade do colgeno nos tecidos, reduzir os espasmos musculares,

aliviar a dor e ajudar a resolver inflamaes crnicas (Murphy e Neb, 1997).

Kropmans et al., (1999), avaliaram resultados teraputicos em pacientes portadores de

disfuno temporomandibular. O mtodo de investigao, a interveno teraputica, as

variveis nos resultados teraputicos e a efetividade da interveno foram avaliadas. Na

fisioterapia foram utilizadas tcnicas de mobilidade, manipulao, exerccios, massagens,

ultra-som teraputico, ondas curtas diatrmicas e TENS. As ondas curtas diatrmicas e

megapulse foram consideradas como tendo um resultado melhor que o ultra-som teraputico a

laser.

Oh et al., (2002), investigaram o efeito da fisioterapia na reabilitao de pacientes

submetidos cirurgia na regio da articulao temporomandibular. O ultra-som e terapia com

calor superficial depois da cirurgia ajudaram os pacientes a inibir o processo de contratura

muscular e formao de adeses, bem como ajudaram na reeducao neuromuscular dos

msculos mastigatrios. O ultra-som foi aplicado por 3 a 6 semanas depois da cirurgia durante

5 min com uma potncia entre 0,5 a 0,8 W/cm2.

A escolha para os parmetros de aplicao do ultra-som foi baseada na ampla

bibliografia consultada e nos trabalhos realizados que esto apresentados no Quadro 1, na

pgina seguinte.

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Quadro 1: Parmetros para aplicao de ultra-som na articulao temporomandibular segundo autores pesquisados

Autor Modo Freqncia

do aparelhoIntensidade Tempo de

Adm. Qtde de

aplicaes Freqncia de

aplicaes Ericksson, 1966

1,5MHz 1W/cm2 5min 8 Diariamente

Grieden et al., 1971

at 3W/cm2

Trott e Goss, 1978

3x por semana

Hargreeves, 1983

Pulsado 5min 12 2 ou 3x por semana

Danzig, 1983

1W/cm2 5min 2 a 3 semanas

Esposito, 1984

Pulsado 1MHz 0,5W/cm2 5min

Selby, 1985

0,3 a 3MHz 2 a 3x por semana

Sporton, 1986 Pulsado 3MHz FA:0,25W/cm2FC: 0,5W/cm2

FA: 3min FC: 6min

at 20 aplicaes

3x por semana

Talaat, 1986

1,5W/cm2

5min 15 dias Diariamente

Gray, 1994

Pulsado 0,25W/cm2 2min 12 aplicaes 3x por semana

FA: Fase Aguda FC: Fase Crnica Oh, et al., 2002

0,5 a 0,8W/cm2

5min

2.2 Eletromiografia dos Msculos Mastigatrios

A anlise eletromiogrfica dos msculos da mastigao tem demonstrado ser um

mtodo analtico de grande importncia, muito embora suas limitaes devam ser enfatizadas.

Os registros eletromiogrficos indicam to somente a presena de atividade muscular, no

sendo possvel ainda determinar com preciso sua intensidade (Ramfjord e Ash, 1972).

Atravs de um estudo eletromiogrfico dos msculos masseteres na posio de

repouso da mandbula, foram confrontados pacientes portadores de DTM e pacientes normais.

Os pacientes portadores de DTM apresentaram muitos potenciais de ao, uma vez que seus

msculos estavam contrados. Os pacientes normais no apresentavam qualquer atividade

eletromiogrfica. Aps o tratamento estabelecido pelo autor houve uma alterao no

comportamento da amostra e a eletromiografia dos pacientes portadores de DTM apresentou-

se normal, no havendo nenhum registro de atividade eletromiogrfica na posio de repouso

(Chaco, 1973).

50

Quando h t