RENATA PIERONI VISCONTI

Eficcia anestsica da mepivacana e da lidocana no bloqueio

mandibular em molares inferiores com pulpite irreversvel

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, para obter o ttulo de Mestre, pelo Programa de Ps Graduao em Cincias Odontolgicas rea de Concentrao: Clnica Integrada Orientadora:Profa.Dra Ins A. Buscariolo

So Paulo

2010

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Catalogao-na-Publicao Servio de Documentao Odontolgica

Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

Visconti, Renata Pieroni Eficcia anestsica da mepivacana e da lidocana no bloqueio mandibular em

molares inferiores com pulpite irreversvel / Renata Pieroni Visconti; orientadora Ins A. Buscariolo. -- So Paulo, 2010.

87p. : tab., graf.; 30 cm.

Dissertao (Mestrado) -- Programa de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas. rea de Concentrao: Clnica Integrada. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.

1. Pulpite irreversvel Anestsicos locais Bloqueio mandibular. 2. Mepivacana. 3. Lidocana. I. Buscariolo, Ins A. II. Ttulo.

FOLHA DE APROVAO

Visconti RP. Eficcia anestsica da mepivacana e da lidocana no bloqueio mandibular em molares inferiores com pulpite irreversvel. Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias Odontolgicas. Aprovado em: / /2010

Banca Examinadora

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituio: ______________________

Julgamento: ______________________Assinatura: _______________________

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituio: ______________________

Julgamento: ______________________Assinatura: _______________________

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituio: ______________________

Julgamento: ______________________Assinatura: _______________________

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, Carlos e Celia, a minha irm Roberta e ao Marcelo;

essenciais na minha formao e que me deram o apoio necessrio em todos

os momentos.

Ao Professor Dr. Celso Luiz Caldeira, responsvel por despertar o meu

interesse em realizar este trabalho, fruto da valiosa orientao prestada na

iniciao cientfica durante a graduao.

Professora Dra. Ins A. Buscariolo, pela oportunidade a mim

concedida de ser sua orientanda, pelo trabalho conjunto, pelos ensinamentos,

pelas reflexes, pela dedicao e pelo auxlio, to fundamental para concluir

este estudo.

Aos Professores Dr. Carlos Alberto Adde e Dr. Rodney Garcia Rocha,

pela oportunidade e apoio obtidos na Disciplina de Clnica Integrada.

Professora Dra. Isabel Peixoto Tortamano, pela competncia e

experincia que contriburam para o esclarecimento de minhas dvidas.

A todos os Professores da Disciplina de Clnica Integrada, bem como s

secretrias Vilma, Joana, Jady, Haydee e Regina que foram essenciais na

execuo e viabilizao deste trabalho.

E a todos aqueles que, embora no nomeados, felicitaram-me com seu

apoio, o meu reconhecido e carinhoso muito obrigado! Todos vocs so co-

autores deste trabalho.

RESUMO

Visconti RP. Eficcia anestsica da mepivacana e lidocana no bloqueio mandibular em molares inferiores com pulpite irreversvel [dissertao]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia; 2010.

Neste estudo, randomizado, duplo cego, avaliamos a eficcia anestsica em

quarenta e dois pacientes, do Setor de Urgncia da Faculdade de Odontologia

da Universidade de So Paulo, com pulpite irreversvel, que receberam

mepivacana 2% (n=21) ou lidocana 2% (n=21) associadas epinefrina

1:100.000 para bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI). O sinal subjetivo de

anestesia do lbio e lngua, a presena de anestesia pulpar e ausncia de dor

durante o procedimento de pulpectomia foram avaliados, respectivamente, por

indagao ao paciente, pelo testador eltrico pulpar (TEP) e pela escala de dor

verbal (VAS). Pela tcnica pterigomandibular indireta das trs posies, foi

injetado primeiramente um tubete (1,8mL), e depois de 10 minutos, foi testada

a anestesia pulpar (AP), pelo TEP, por duas leituras negativas ao estmulo

mximo (80A) do aparelho. Quando no instalada a AP, um segundo tubete

(mais 1,8mL) era reinjetado. Confirmada a anestesia pulpar, iniciava-se a

pulpectomia. O sucesso do BNAI foi definido como a capacidade de acessar a

cmara pulpar e a realizao da pulpectomia sem relato de dor (VAS) pelo

paciente (escore 0 ou 1), enquanto o insucesso foi caracterizado pelo

incomodo/dor (escore 2 ou 3), que impedisse a continuao. Nesse caso, um

terceiro e ltimo tubete foi dado por tcnicas complementares (intraligamentar

ou intrapulpar) para finalizar o procedimento. Na anlise estatstica utilizou-se o

teste Exato de Fisher e ANOVA com nvel de significncia fixado em 5%.

Obtivemos que no grupo Mepivacana com 1,8mL, a taxa de anestesia pulpar

(AP) foi de 52% (11/21), e sucesso no BNAI de 55% (6/11); a injeo de mais

1,8mL (2 tubete) aumentou a AP para 86% (18/21) e o sucesso no BNAI para

55% (10*/18). No Grupo Lidocana, com 1.8mL, a taxa da AP foi de 33% (7/21),

o BNAI foi de 0%; com mais 1,8mL (2 tubete), a AP aumentou para 67%

(14/21) e sucesso no BNAI para 14% (2*/14) (*com diferena estatstica onde

p0,05). A mepivacana com volume menor proporcionou, clinicamente, maior

ndice de anestesia pulpar e sucesso do BNAI (pulpectomia total), e permitiu

chegar mais prximo da polpa quando comparada a lidocana. Conclumos que

a mepivacana obteve melhores resultados no sucesso do BNAI para a

realizao da pulpectomia em molares inferiores com pulpite irreversvel.

Palavras chave: Mepivacana. Bloqueio mandibular. Pulpite irreversvel.

Lidocana.

ABSTRACT

Visconti RP. Anesthetic efficacy of mepivacaine and lidocaine in mandibular block in irreversible pulpitis molars [dissertation]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia; 2010.

The aim of this, double blind randomized study, was to evaluate the anesthetic

efficacy of inferior alveolar nerve block (IANB) using 2% mepivacaine and 2%

lidocaine both associated with adrenaline 1:100,000 in molars with irreversible

pulpitis. The sample of these study consisted of forty-two healthy patients

diagnosed with irreversible pulpitis actively experiencing pain. For blocking the

IAN was established the following protocol: injection of one cartridge (1.8 mL)

by the technique pterigomandibular of three indirect positions, expected 10

minutes and electric pulp test (EPT) Vitality Scanner-SybronEndo, USA was

accomplishment. If tooth sensitivity pain persisted another cartridge (plus 1.8

mL) was given by the same technique and the same methodology was

performed. The pulpectomy was continued after the confirmation of pulpal

anesthesia, which was established as the lack of response at maximum

stimulation (80A) of EPT. In cases where the patient reported pain during

pulpectomy even confirmed the blockage, a third cartridge was given by

complementary techniques (intraligamentary or intrapulpal) to complete the

endodontic procedure. The anesthetic efficacy in IANB was established when

the pulpectomy was performed without report of pain and without

complementation. For analysis and comparison of results we used the Fisher

exact statistical test and ANOVA with significance level set at 5%. Regarding

the effectiveness of the anesthetic with 1,8 mL mepivacaine, determined pulpar

anesthesia (PA) was 52% (11/21), and success in IANB (pulpectomy) 55%

(6/11), the most injection of 1,8 mL, increased 86% (18/21) for AP and success

in IANB to 55% (10*/18). In the lidocaine group, with 1.8mL, AP rate was 33%

(7/21), the IANB was 0%, with a further 1.8 mL (cartridge 2) the AP increased to

67% (14/21) and success was to IANB 14 % (2*/14), (*statistically difference

p 0.05). Mepivacaine with smaller volume clinically provided a higher rate of

pulpal anesthesia and most successful of IANB (pulpectomy total), allowing to

reach nearest dental pulp than lidocaine.

Concluded that mepivacaine performed better in success of IANB (pulpectomy)

that lidocaine in molars with irreversible pulpitis

Keywords: Mepivacaine. Inferior Alveolar Nerve Block. Irreversible Pulpitis.

Lidocaine.

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

AL anestsico local

AP anestesia pulpar

BNAI bloqueio do nervo alveolar inferior

CGRP calcitonin gene related peptide

LP ligamento periodontal

mL millitros

Mm milmetros

NK1 receptor cinina 1

NK2 receptor cinina 2

pH potencial hidrogeninico

SNA Sistema Nervoso Autnomo

SNC Sistema Nervoso Central

TEP teste eltrico pulpar

TTX tetrodotoxina

VAS escala analgica visual

VC vasoconstritor

A microampere

LISTA DE SMBOLOS

marca registrada

alfa

beta

delta

SUMRIO

1 INTRODUO .............................................................................................. 11

2 REVISO DA LITERATURA .........................................................................13

2.1 PULPITE IRREVERSVEL E NEUROFISIOLOGIA DA DOR.......................13

2.2 MEDIO DA DOR, SENSIBILIDADE E EFICCIA ANESTSICA...........21

2.3 ANESTSICOS LOCAIS E CONTROLE DA DOR......................................24

2.4 BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR........................................30

2.5 EFICCIA ANESTSICA DOS ANESTSICOS LOCAIS NO BNAI NA

PULPITE IRREVERSVEL.................................................................................35

2.6 ANESTESIA COMPLEMENTAR.................................................................39

3 PROPOSIO................................................................................................42

4 MATERIAL E MTODOS ..............................................................................43

4.1 MATERIAIS..................................................................................................43

4.2 MTODOS...................................................................................................47

4.3 DINMICA DO EXPERIMENTO..................................................................51

4.4 ANLISE ESTATSTICA..............................................................................54

5 RESULTADOS...............................................................................................55

6 DISCUSSO...................................................................................................63

7 CONCLUSES...............................................................................................70

REFERNCIAS.................................................................................................71

APNDICES......................................................................................................78

ANEXOS............................................................................................................81

11

1 INTRODUO

A dor de dente constitui o principal motivo que leva o indivduo a

procurar tratamento odontolgico (Lacerda et al., 2004). O cirurgio-dentista

convive diariamente, na sua rotina profissional, com a sintomatologia dolorosa.

A pulpite irreversvel resultante do processo inflamatrio que atinge a

polpa dental, caracterizada pela dor aguda e latejante (Tortamano et al., 2009;

Nusstein et al., 2010), geralmente, ocasionada pelo progresso da crie e da

falta de cuidados com a sade bucal.

A obteno do bloqueio anestsico adequado e eficiente, em rea

inflamada e dolorida desafiante, porque o paciente, na maioria das vezes,

relatar dor e desconforto durante a realizao do procedimento endodntico

(Nusstein et al., 1998; Aggarwal et al., 2009; Fan et al., 2009; Tortamano et al.,

2009; Nusstein et al., 2010), sendo uma situao de estresse para ele e o

dentista.

O mtodo padro de anestesia para procedimento clnico cirrgico,

restaurador ou endodntico em dentes mandibulares, o bloqueio do nervo

alveolar inferior (BNAI) (Cohen et al., 1993; Claffey et al., 2004; Fan et al.,

2009; Aggarwal et al., 2009; Aggarwal et al., 2010).

A taxa de sucesso do bloqueio do nervo alveolar inferior, normalmente,

no tem sucesso total, variando entre 62% a 96% e nem sempre garante o

procedimento clnico indolor, principalmente em casos de pulpite irreversvel.

(Cohen et al., 1993; Certosimo; Archer, 1996, Reisman et al., 1997; Nusstein et

al., 1998; Potocnik; Barjovic, 1999; Claffey et al., 2004; Aggarwal et al., 2009;

Fan et al., 2009; Tortamano et al., 2009; Aggarwal et al., 2010; Nusstein et al.,

2010; Oleson et al., 2010; Parirokh et al., 2010).

Vrias hipteses tentam esclarecer a falha da anestesia pulpar (BNAI),

entre elas; variao anatmica, inervao acessria (Madan et al., 2002;

12

Meechan, 2005), diminuio do pH local (Hargreaves, Keiser, 2003; Meechan,

2005; Tortamano et al., 2009; Nusstein et al., 2010), propriedade dos

anestsicos (Hargreaves; Keiser, 2002; Hawkins; Moore, 2002; Meechan,

2005), e outras relacionadas ao paciente como medo, estresse e ansiedade

(Meechan, 2005; Rosenberg et al., 2007).

Outros achados e informaes, como alteraes na condutividade do

impulso nervoso, na nociceptividade (Byers; Nrhi; 1999; Byers et al., 2003;

Renton et al., 2005; Goodis et al., 2006; Warren et al., 2008) e presena e ao

de agentes mediadores da inflamao (Byers et al.,1990; Caviedes-Bucheli et

al., 2006; Caviedes-Bucheli et al., 2008). Tm sido atribudos falha do BNAI

na pulpite irreversvel, e neste caso especificamente, o componente

inflamatrio parece ser o que mais contribui com a patognese, quadro de dor

exacerbado e a falha anestsica.

Muitos so os trabalhos que procuram alternativas para suprir e

amenizar essa falha, incorporando outras tcnicas complementares de

anestesia (Madan et al., 2002; Meechan et al., 2002), como por exemplo, a

intraligamentar e injeo intrapulpar (Hawkins; Moore, 2002; Fan et al., 2009;

Tortamano et al., 2009; Nusstein et al., 2010) assim como, realizando estudos

comparativos, entre os anestsicos, objetivando identificar o que apresenta

melhor eficcia na pulpite irreversvel (Claffey et al., 2004; Aggawal et al., 2009;

Matthews et al., 2009; Tortamano et al., 2009; Parirokh et al., 2010).

A lidocana o mais antigo anestsico local em uso na Odontologia,

introduzido em 1945, padro de comparao em estudos clnicos com

anestsicos locais (Malamed, 2005; Cohen; Hargreaves, 2007). A

mepivacana, utilizada desde 1960, parece ter melhor indicao e eficcia em

caso de dor intensa e rea inflamada.

13

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 PULPITE IRREVERSIVEL E NEUROFISIOLOGIA DA DOR

Pulpite irreversvel

A pulpite irreversvel, geralmente, progride como inflamao severa da

polpa, e caracterizada pela hipersensibilidade a estmulos trmicos (frio e

calor), principalmente ao frio, produzindo dor, que dura alguns segundos,

depois da remoo do estmulo (McCartney et al., 2007; Rosemberg et al.,

2007; Aggarwal et al., 2009; Fan et al., 2009; Tortamano et al., 2009). A dor

severa, persistente e pobremente localizvel e pode irradiar para orelha,

tmpora, olho e pescoo (Piattelli; Traini, 2007).

A dor na pulpite irreversvel pode ser unilateral e sentida no arco

superior e inferior do mesmo lado (Wright; Gullickson, 1996), essa dificuldade

dos pacientes na localizao do dente lgico pode ser explicada porque a

polpa inflamada possui densidade relativamente baixa de proprioceptores, e,

assim dificulta a identificao do dente com pulpite, at que a inflamao

chegue ao tecido perirradicular, que altamente inervado com proprioceptores

(Cohen; Hargreaves, 2007; Piattelli; Traini, 2007).

Na pulpite irrerversvel, a dor aguda, espontnea, contnua ou latejante

e de difcil localizao, em fases mais adiantadas, pode irradiar-se para todo o

hemi-arco e mesmo, para regies mais distantes (Wright; Gullickson, 1996;

Piattelli; Traini, 2007). A pulpalgia aguda, intensifica-se durante o perodo

noturno, e geralmente de madrugada atinge dor intensa e insuportvel (Wright;

Gullickson, 1996; Modaresi et al., 2005).

Para incluso em estudos de pulpite irreversvel, os dentes devem

apresentar dor ativa, resposta positiva ao teste eltrico e resposta prolongada

ao teste trmico com frio, dor severa e espontnea (Reisman et al.,1997;

Elsharrawy; Elbaghdady, 2007; Aggarwal et al., 2009; Tortamano et al., 2009).

14

As evidncias radiogrficas a serem consideradas num dente suspeito

de ser o causador da pulpite a extenso do processo carioso, e a

proximidade deste com a polpa dentria, no havendo evidncias de patologia

apical, embora a inflamao pulpar esteja presente (Wright; Gullickson, 1996).

Na prtica clnica o diagnstico diferencial de pulpite irreversvel deve

ser auxiliado atravs de perguntas ao paciente sobre as caractersticas da dor

como: aumenta quando se deita? A dor o incomoda de madrugada? pulstil?

Aumenta quando ingere bebidas frias ou geladas? Se positivamente a estes

indcios, sugere-se tratar de pulpite, no entanto, para confirmar o diagnstico,

deve-se buscar resultado positivo ao teste trmico com frio, onde aps a

remoo deste, a sensao dolorosa deve permanecer por alguns segundos no

dente testado (Wright; Gullickson, 1996).

Para compreender e entender as evidncias e implicaes clnicas da

pulpite irreversvel, sero descritas, a seguir, informaes bsicas da

neurofisiologia da dor e sua correlao com a fisiologia e histologia pulpar.

Neurofisiologia da dor

Para que os estmulos nocivos (trmico, mecnico e qumico) sejam

detectados necessrio que haja estimulao de receptores sensoriais,

denominados de nociceptores. Estes so terminaes nervosas livres e esto

distribudas pelo organismo.

Dois tipos de fibras aferentes participam da percepo da dor: as fibras

mielinizadas do tipo A (que podem ser ativadas por estmulos de baixa ou

moderada intensidade) e as fibras no mielinizadas do tipo C (com receptores

de alto limiar, sendo ativadas por estmulos intensos). Aproximadamente 25%

das fibras A respondem a estmulos mecnicos (fibras unimodais), j as fibras

C so menos especficas e respondem a estmulos trmicos, mecnicos ou

qumicos e denominadas de polimodais (Curi; Arajo, 2009).

No processo de sensibilizao dos nociceptores participam as cininas,

os mediadores inflamatrios e a deflagraco do potencial de ao nas fibras:

15

com a ativao da membrana neuronal por qualquer estmulo, h aumento

considervel no influxo de sdio para o axoplasma, atravs de canais voltagem

dependente, especficos para o transporte desse on. Essa entrada brusca de

sdio inverte o potencial de membrana e deflagra um potencial que percorre

toda a extenso do axnio, propagando o estmulo nervoso. Aps cada

potencial, a membrana axonal inicia posteriormente a restaurao da

polaridade celular (potencial de repouso), promovendo a abertura dos canais

de potssio que levaro ao efluxo desses ctions e restabelecendo as

concentraes inicas por ao da bomba sdio e potssio (Curi; Arajo,

2009).

Os nociceptores utilizam duas vias de transmisso dos sinais nervosos

at o sistema nervoso central. Essas vias correspondem aos dois tipos de dor,

a via da dor rpida aguda e a via de dor lenta crnica. Os impulsos da dor

aguda so transmitidos pelas fibras C, com velocidade extremamente lenta. E

na medula espinhal, os sinais dolorosos percorrem dois caminhos distintos at

o crebro, atravs dos feixes neoespinotalmicos e paleotalmicos. As fibras A

delta fazem sinapse com as clulas da medula que ativadas excitam os

neurnios dos feixes que vo ao tlamo, que transmitem o sinal para outras

reas cerebrais. Esta a via que discrimina o estmulo doloroso. J a

espinotalmica transmite sinais das fibras aferentes do tipo C, projeta-se para o

hipotlamo e crtex cerebral, sendo responsvel pela percepo da

intensidade do estmulo e pelas reaes a dor (Curi; Arajo, 2009).

A inervao da polpa dentria similar a de outros tecidos do

organismo, apresenta nociceptores responsivos a diversos estmulos e

alteraes fisiolgicas em funo da inflamao e da crie (Lin; Chandler,

2008; Abd-Elmeguid; Yu, 2009a).

Os padres neurais podem ser modificados, pela maturidade ou pela

deposio de dentina reparativa nos tbulos dentinrios, o que ocasionaria

baixa condutividade e pouca capacidade de excitar as fibras nervosas da polpa

dentria (Pashley et al., 1992; Byers et al., 2003).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5D

16

O suprimento sensorial somtico da polpa muito rico, surge do nervo

trigmeo, e dois ou trs troncos nervosos mais calibrosos entram pelo forame

apical de cada raiz, bem como, vrios feixes pequenos (Cohen; Hargreaves,

2007).

A polpa dentria um tecido mole densamente inervado e irrigado, com

funes especializadas, como a de nutrio, defesa e reparao. Sua

microcirculao susceptvel a mudanas dinmicas, que regulam a presso

sangunea pulpar e o fluxo sangneo, bem como, a resposta leso e

inflamao (Byers; Nihr 1999; Caviedes-Bucheli et al., 2009).

Essas mudanas so altamente influenciadas por estmulos nervosos

provenientes das fibras nervosas, que so classificadas pelo seu dimetro,

velocidade de conduo e funo. Na polpa existem dois tipos distintos de

fibras nervosas: fibra mielinizadas (fibras A) e no mielinizadas (fibras C) (Abd-

Elmeguid; Yu, 2009a).

Na tabela 2.1, esto as fibras sensoriais: beta-A, delta-A-rpida, delta-A-

lenta e as fibras-C, que so estimuladas pela inflamao (Byers et al., 2003;

Abd-Elmeguid, Yu, 2009a). As fibras beta-A so mais sensveis aos estmulos

que as fibras delta-A, porm, esta ltima est em maior predominncia, cerca

de 90% (Cohen; Hargreaves, 2007; Lin; Chandler, 2008).

Tabela 2.1 - Caractersticas das fibras nervosas do dente (baseada em Byers et al., 2003)

Tipo de Fibra Sensao Estmulo

Sensoriais

A-beta Dor aguda Vibrao, frio, movimento do fluido dentinrio, eltrico (baixas voltagens) A-delta, rpida Dor aguda Frio, movimento do fluido dentinrio, eltrico (voltagens mdias)

A-delta, lenta Dor Dano pulpar, frio, capsaicina, eltrico (altas voltagens)

C (polimodais) Dor Dano pulpar, calor, eltrico (altas voltagens)

C (silenciosa) Dor Histamina, bradicinina, capsaicina

Fibras C Dor Dano tecidual, eltrico (altas voltagens)

Simpticas

Fibras C Ativao simptica, mediadores inflamatrios

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5D

17

As fibras do tipo A, ocupam a zona perifrica, se originam do nervo

trigmeo e so fibras aferentes somatosensitivas, so termo receptoras para o

frio, de rpida velocidade na conduo e respondem instantaneamente ao

estmulo nervoso e mediam a dor aguda (Cohen; Hargreaves, 2007).

As fibras delta-A, mielinizadas, de velocidade rpida de conduo, tm

limiares mais baixos ao estmulo eltrico do que as fibras C (Lin; Chandler,

2008). Respondem a uma srie de estmulos que no ativam as fibras C, como

por exemplo, eventos hidromecnicos nos tbulos dentinrios, como, presena

de ar, teste com gs refrigerante e gelo (Byers; Nrhi, 1999; Abd-Elmeguid; Yu,

2009b).

Quando aplicado o teste pulpar, na clnica, importante no s notar a

percepo do paciente, mas tambm a natureza do estmulo, a percepo de

dor curta, pode indicar uma resposta mais tpica das fibras A-delta (dentinria)

(Modaresi et al., 2005), j quando, a sensao de dor prolongada pode

indicar que a resposta proveio das fibras do tipo C (Abd-Elmeguid; Yu, 2009a).

As fibras do tipo C, no mielinizadas, de baixa velocidade, ocupam uma

posio mais central, inervam o corpo da polpa, pertencem em sua maioria ao

sistema nervoso autnomo simptico. Esto associadas leso tecidual,

alteraes vasculares, de volume, fluxo sanguneo, aumento da presso e so

moduladas por mediadores inflamatrios (Byers et al., 2003; Abd-Elmeguid; Yu,

2009a ). Mediam a dor e estmulos que chegam diretamente a polpa, tm limiar

elevado, uma vez estimulada, a dor contnua, espontnea, pulstil e pode ser

irradiada para face e maxilares (Byers et al., 1990; Abd-Elmeguid; Yu, 2009a).

A dor referida provocada pelo estmulo intenso das fibras C (Bender, 2000).

Na pulpite irreversvel, a deteco funo primria de neurnios

nociceptivos perifricos (fibras A-delta e C), que estimulados por mediadores

inflamatrios (Byers et al., 2003), agem nos receptores localizados nas

terminaes nervosas, sensibilizando ou despolarizando. Quando o mediador

atinge uma concentrao suficiente no tecido inflamado, a fibra nociceptiva

ativada e provoca uma avalanche aferente ao sistema nervoso central, e ento

sensibilizada.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5D

18

Os nociceptores pulpares parecem apresentar alto nvel de convergncia

no SNC. Estudo de Broton et al. (1988), com crebro de gato, mostrou que

74% dos neurnios, testados no corno dorsal da medula, tinham convergncia

da polpa dentria. Dado que parece ter correlao com a alta excitabilidade

das fibras nervosas na pulpite e que resultam na dor referida.

As fibras sensoriais perifricas secretam diversos agentes que agem na

homeostasia, nas interaes celulares e neuroplasticidade. Esses agentes so

denominados neuropeptdeos e estimulam as fibras nervosas (Byers et al.,

2003; Caviedes-Bucheli et al., 2008; Caviedes-Bucheli et al., 2009).

Na tabela 2.2, encontram-se os principais neuropeptdeos, que so

sintetizados e liberados a partir de neurnios e provocam efeitos biolgicos,

ativando os receptores localizados na membrana plasmtica em clulas alvo,

representam a maior classe de neurotransmissores/ neuromoduladores, esto

distribudos por todo o corpo humano e presentes em todo ramo do sistema

nervoso central e sistema nervoso perifrico (Bowles et al., 2003; Caviedes-

Bucheli et al., 2008; Piattelli; Traini, 2007).

Tabela 2.2 Neuropeptideos, receptores e suas funes (baseado em Caviedes-Bucheli

et al., 2008)

Principais neuropeptideos, receptores e suas funes

Neuropeptdeo Origem Localizao Estmulo para

liberao

Tipo de Receptor

Expresso Celular do Receptor

Substncia P Gnglio

Trigeminal Fibras C e A

Trmico, eltrico, crie, mediadores inflamatrios

NK1 Odontoblastos,

fibroblastos, linfcitos B e T

Neuroquinina A Gnglio

Trigeminal Fibras C e A

Trmico, eltrico, crie, mediadores inflamatrios

NK2 Mastcitos,

Macrgfagos, Linfcitos B e T

CGRP Gnglio

Trigeminal Fibras C e A

Trmico, eltrico, crie, mediadores inflamatrios

CGRP1, CGRP2

Mastcitos, Macrgfagos, Fibroblastos,

Linfcitos B e T

Neuropeptdio Y

Gnglio cervical superior

Fibras Simpticas

Estresse, eltrico, trmico, cries

Receptor Y

Neurnios Sensoriais

19

Na polpa dental, por exemplo, o neuropetdeo substncia P (SP),

produzido no corpo celular trigeminal e transportado pela via axional, para os

terminais nervosos, onde fica armazenado, sob condies normais, tem papel

na manuteno da homeostase, regulando o fluxo sanguneo da polpa,

inclusive na inflamao (Goodale, 1981; Byers et al., 2003).

No entanto, quando os terminais nervosos recebem um estmulo

irritante, como o da crie, a SP liberada a partir destas fibras e vai se ligar a

receptores NK1 localizados nas clulas endoteliais e inflamatrias, provocando

vasodilatao, aumento no fluxo sanguneo e na permeabilidade vascular.

Alm disso, o SP tambm tem efeito no recrutamento de clulas

imunocompetentes e na liberao de mediadores inflamatrios. A crie o

estmulo irritante, comum, para a maioria dos neuropeptdeos, que atuam sobre

a polpa dental (Byers et al., 2003; Caviedes-Bucheli et al., 2008; Caviedes-

Bucheli et al., 2009).

Estudo com polpa dental de humanos, infectada pela crie, mostrou

aumento desses neuropeptdeos, isto parece contribuir para o aumento da

sensibilidade dor na inflamao pulpar (Goodis et al., 2006), uma vez que, as

fibras A-delta e C, sendo ativadas, transmitem sinais nociceptivos para o

complexo nuclear do trigmeo, onde acabam principalmente no corno dorsal da

medula (Byers; Nrhi, 1999).

Altos nveis extracelulares de substncia P (Bowles et al., 2003) e alta

expresso do seu receptor (Caviedes-Bucheli et al., 2006), assim como do

peptdeo CGRP, foram achados na polpa dental de dentes com pulpite

irreversvel.

Como se sabe, a conduo do impulso nervoso, gerado por estmulo

nociceptivo, est diretamente relacionada com os canais sdio voltagem

dependente, que desempenham papel chave na fisiopatologia da dor. Estes

canais so distinguidos de acordo com sua sensibilidade neurotoxina

tetrodotoxina (TTX), e so classificados em nove subtipos (Nav1.1 a Nav 1.9)

(Benn et al., 2001; Renton et al., 2005).

20

Warren et al. (2008), quantificando protenas neurais de polpas

extirpadas sadias e com inflamao, verificou que na polpa inflamada, h 6

vezes mais canais de sdio voltagem dependente, do subtipo Nav1.8. Wells et

al. (2010), tambm mostraram que a isoforma Nav1.9 est aumentada na polpa

inflamada e dolorida.

A distribuio e a fisiopatologia dos canais sdio voltagem dependente,

especialmente, o subtipo Nav1.8, tm sido foco de investigao dos

mecanismos da dor, e parece estar presente nas fibras A delta e C. Tambm

foi mostrado que as isoformas Nav1.8 e Nav1.9 (Benn et al., 2001), podem

atuar aumentando a excitabilidade neuronal (Gold; Flake, 2005; Renton et al.,

2005; Warren et al., 2008; Wells et al., 2010).

Desse modo, a presena, aumentada, desses canais de sdio (TTX)

(Bender, 2000, Jeske, 2003; Cohen; Hargreaves, 2007), em polpa de dentes

inflamados, parece ter direta correlao com o sintomatologia dolorosa na

pulpite irreversvel. Pois estes, sofreriam sensibilizao pelos elevados nveis

de prostaglandinas da inflamao, deixando-os mais susceptveis a baixos

estmulos. Isso explicaria, em parte, a reao exacerbada ao teste eltrico

pulpar e a problemtica resoluo clnica na pulpite irreversvel (Cohen;

Hargreaves, 2007).

Estudando o efeito dos anestsicos locais na conduo sensorial, tem-

se o trabalho de Potocnik e Bajrovi (2006), que analisaram a eficcia de

diferentes solues de anestsico: articana 2%, lidocana 2% e 4% e

mepivacana 3%, na conduo sensorial in vitro. E mostraram que todas as

solues anestsicas produziram completo desaparecimento do potencial de

ao (PA) das fibras C, mas, no das fibras A. Isso mostra que provavelmente,

as fibras C, em nervos sensoriais, sejam mais sensveis aos anestsicos locais,

que as fibras A, talvez, pelo seu menor dimetro.

Parece que a inflamao do tecido-alvo pode induzir vrias mudanas

na via nociceptiva, o que pode contribuir para a hipersensibilidade, incluindo

mudanas no fentipo qumico nas fibras A. Alteraes no fentipo incluem a

aquisio, pelas fibras A, de caractersticas neuroqumicas tpicas de fibras C,

21

permitindo que fibras A induzam estmulo de hipersensibilidade, que

normalmente s as fibras C tm. Portanto, no caso de inflamao da polpa

dentria, as fibras A poderiam contribuir na sensao de dor, e deveriam ser

bloqueada pelo anestsico local, para alcanar a analgesia ideal (Potocnik;

Bajrovi, 2006).

Como pudemos ver muitas hipteses so levantadas para explicar a dor

pulpar e a falha no bloqueio anestsico, embasadas com conhecimento e

correlaes da histologia, inflamao, mediadores inflamatrios,

neuropeptdeos e neurofisiologia, porm ainda so necessrias muito mais

descobertas e conhecimentos para elucidar esse assunto.

2.2 MEDIO DA DOR, SENSIBILIDADE E EFICCIA ANESTSICA

Medio da dor

A sensao de dor dente, como vista de difcil descrio pelo paciente.

Definir cada expresso muito subjetivo, alm de depender de fatores

individuais, como do limiar de dor de cada indivduo (Lacerda et al., 2004; Lima

2004).

Estudos utilizam escala visual analgica para quantificar a dor, uma reta

traada sobre o papel e pode ser dividida de 0 a 10 (denominada VAS

escala visual analgica, a reta vai de 0 a 100 mm) (Brennan et al., 2006;

Meechan et al., 2006; Bigby et al., 2007; Rosenberg et al., 2007) ou de 0 a 3

(Certosimo; Archer, 1996; Reisman et al., 1997; Reitz et al., 1998; Tortamano

et al., 2009). O paciente orientado a apontar na escala a sua pontuao para

a dor relatada.

A escala ordinal de dor de 0 a 3, a mais simples e prtica,

correspondendo 0 = sem dor, 1 = dor fraca, 2 = dor moderada, e 3 = dor

severa.

22

Medio da sensibilidade

O primeiro mtodo realizado, por muitos profissionais, para avaliar a

sensibilidade do dente, a utilizao do teste trmico com frio, porm, este

para ser mais confivel deve ser usado em associao com o teste eltrico

pulpar (TEP), de modo que os resultados de um confirmem os achados do

outro (Cohen; Hargreaves, 2007). O TEP emite uma corrente eltrica, que

ultrapassa a resistncia do esmalte e da dentina (Bender, 2000; Lin et al.,

2007; Abd-Elmeguid; Yu, 2009b).

As leituras numricas do teste eltrico s tm significado se o registro

obtido for checado com um dente controle do mesmo paciente, onde o eletrodo

deve ser posicionado em local similar (Cohen; Hargreaves, 2007).

O dente-controle deve ser similar ao dente avaliado quanto ao tipo e a

localizao. Devendo ser testado primeiro no dente-controle para estabelecer o

parmetro basal de resposta assim como informar para ao paciente o que ele

sentir com o estmulo. Que geralmente uma sensao de formigamento

(choque) (Tortamano, 2008).

O dente em questo deve ser testado pelo menos duas vezes para

confirmar a leitura obtida (McLean et al., 1993; Childers et al., 1996; Gugliemo

et al., 1999; Kannaa et al., 2006; Meechan et al., 2006), e deve haver intervalo,

de pelo menos um minuto, entre essas leituras para no interferir na resposta

sensorial da polpa.

Com relao aos pontos do dente a ser testados, Lin et al. (2007),

recomenda que, para molares, o eletrodo deve ser posicionado na face

vestibular da cspide mesio-vestibular, que caracteriza o local mais sensvel.

A localizao importante, uma vez que, o posicionamento inapropriado

do eletrodo resulta em resposta falso negativo, em dente com vitalidade (Lin et

al., 2007).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Abd-Elmeguid%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20DC%22%5BAuthor%5D

23

Medio da eficcia anestsica

A efetividade do bloqueio pode ser aferida de diversas formas, como por

exemplo, utilizando a insensibilidade do lbio e lngua, relatada pelo paciente

(Reitz et al., 1998; Bigby et al., 2007; Aggarwal et al., 2009; Fan et al., 2009;

Matthews et al., 2009), a escala visual de dor (Rosenberg et al., 2007); o teste

com frio (gs refrigerante) (Cohen et al., 1993), o teste eltrico (TEP)

(Certosimo, Archer, 1996; Kanaa et al., 2006; Meechan et al., 2006; Mikesell et

al., 2008), o teste com explorador na mucosa (Lai et al., 2006) ou ainda a

combinao de mais de um teste (McLean et al.,1993; Reisman et al., 1997;

Gugliemo et al.,1999; Tortamano et al., 2009).

Os mtodos tradicionais de confirmao da anestesia, questionando o

paciente, teste em tecidos moles ou simplesmente o incio do tratamento, no

garantem a anestesia pulpar, para tal confirmao, o teste eltrico de

sensibilidade pulpar o mais eficiente (Cohen et al.,1993; Certosimo; Archer,

1996; Lai et al., 2006).

Vrios estudos mostram que a anestesia dos tecidos moles no garante

a eficincia do BNAI e nem o procedimento clnico indolor. E mesmo com 100%

de adormecimento no lbio e lngua, o ndice de sucesso do procedimento sem

complementao anestsica baixo (Cohen et al., 1993; McLean et al., 1993;

Certosimo; Archer, 1996; Reisman et al., 1997; Reitz et al., 1998; Gugliemo et

al., 1999; Mikesell et al., 2005; Fan et al., 2009). Isso porque os tecidos moles

so inervados por fibras dos nervos bucal e lingual, e pouco tem haver com o

NAI, responsvel pela inervao dos molares (Madeira, 2004).

Certosimo e Archer (1996) demonstraram que a leitura abaixo de 80A,

pelo TEP, resulta em dor durante o procedimento, porque o bloqueio no foi

efetivo. Reisman et al. (1997), definiu o sucesso do bloqueio do NAI (anestesia

pulpar - AP) como a obteno de duas leituras negativas consecutivas ao

estmulo mximo, 80A pelo TEP.

Modaresi et al. (2005), que compararam a qualidade anestsica do

bloqueio mandibular em dentes inferiores normal e inflamados (pulpite

24

irreversvel), mostrou que o TEP eficaz para dentes sadios e para dentes com

inflamao.

O teste eltrico pelo TEP, apesar de pouco utilizado no dia a dia

(Tortamano et al., 2009), contribui para testar a sensibilidade pulpar, (Bigby et

al., 2007; Matthews et al., 2009), e comprovar a eficcia no bloqueio do BNAI,

importante para que o paciente no sinta dor durante o procedimento

endodntico (Certosimo; Archer, 1996).

2.3 ANESTSICOS LOCAIS E CONTROLE DA DOR

A conduta emergencial da pulpite irreversvel compreende o incio do

tratamento endodntico para aliviar o quadro lgico (Cohen; Hargreaves, 2007;

Elsharrawy; Elbaghdady, 2007; Warren et al., 2008), para tal procedimento o

controle da dor fundamental (Certosimo; Archer, 1996; Claffey et al., 2004;

Rosenberg et al., 2007; Tortamano et al., 2009; Aggarwal et al., 2009; Fan et

al., 2009).

Os anestsicos locais (ALs) so substncias usadas para impedir a

propagao do impulso nervoso e assim no resultar em dor, possibilitando ao

cirurgio dentista realizar o procedimento. O AL quando em contato com a fibra

nervosa, tm a propriedade de interromper todas as modalidades de

transmisso nervosa. No entanto, devem induzir um estado transitrio e

completamente reversvel, no bloqueio da conduo do impulso nervoso

perifrico (Volpato et al., 1998; Hawkins; Moore, 2002; Malamed 2005).

As solues anestsicas disponveis atualmente no mercado, devem

possuir a maioria das caractersticas de um anestsico local ideal (Hawkins;

Moore, 2002; Malamed, 2005), ou seja, no ser irritante, pouca ou nenhuma

alergenicidade, incio rpido e durao adequada, anestesia reversvel, mnima

toxicidade sistmica (Volpato et al., 1998; Malamed, 2005).

25

Os anestsicos locais, usados para a infiltrao, so acondicionados na

forma de sal, o mais comum o cloridrato, dissolvido em gua destilada e soro

(Malamed, 2005). Esses cloridratos ionizam-se quando em soluo aquosa,

sendo que a amina terciria, no carregada, chamada de base (RN), coexiste

em equilbrio com a amina quarternria carregada, chamada de ction (RNH+).

Esta ionizao importante, pois a forma no carregada mais

lipossolvel, penetrando na bainha de mielina. Por outro lado, a forma

carregada que age no bloqueio dos canais de sdio (Hawkins; Moore, 2002;

Lima, 2004; Malamed, 2005).

Pesquisas moleculares demonstraram a existncia de pelo menos nove

subtipos de canais de sdio reguladores de voltagem que diferem em seu

padro de expresso, propriedades biofsicas e funes na medio da dor

perifrica. A ampla classe desses canais pode ser dividida em canais sensveis

a toxina Tetrodotoxina TTX e aqueles resistentes toxina, TTX-R (Cohen;,

Hargreaves, 2007).

O grau de ionizao de um anestsico local depende da propriedade

fsico qumica denominada pKa, particular de cada anestsico e do pH do meio

em que o anestsico ir agir (Lima, 2004). Esta constante de dissociao

determina a relao da concentrao de base livre e forma ionizada (Hawkins;

Moore, 2002).

Quando o pH da soluo tem o mesmo valor que o PKa do anestsico

local, exatamente 50% da droga existe na forma RNH+ (catinica) e 50% na

forma RN (base). O pKa da Lidocana de 7,9; j o da mepivacana o mais

baixo dos anestsicos, 7,6; o que faz com que a soluo de mepivacana seja

mais apropriada para tecidos inflamados, pois maior ser o nmero de base

livre disponvel para atravessar a barreira nervosa (Meechan et al., 2005).

O pH nos lquidos extracelulares pode sofrer variaes, j o pH no

interior do nervo permanece razoavelmente estvel. Nas regies inflamadas,

onde o meio extracelular apresenta-se cido (pH 5 a 6), ocorre desvio da

reao para a esquerda, RNH+ RN + H+, ou seja, existe menor quantidade

de base (amina terciria) disponvel para atravessar a bainha nervosa,

26

diminuindo a ao anestsica (Tortamano et al., 2009), alm do aumento da

absoro do anestsico pelos vasos sangneos, que se apresentam dilatados,

por conseqncia da ao inflamatria (Malamed, 2005).

A latncia da ao anestsica, que o tempo para instalao da

anestesia, pode ser influenciada pelo pKa, pelas barreiras anatmicas, pela

escolha da tcnica anestsica e a habilidade de execut-la (Malamed, 2005).

Lai et al. (2006), utilizando lidocana 2% com epinefrina 1:100.000 para o

BNAI, acrescentam que a anestesia dos tecidos moles mais rpida que a

instalao da anestesia pulpar. Concluso tambm observada por McLean et

al. (1993), que obtiveram os seguintes tempos de instalao da anestesia: 5

minutos para lbio e lngua, 7,8 minutos para mucosa e 10 minutos para a

latncia da anestesia pulpar tambm no BNAI em dentes sadios.

As solues anestsicas possuem caractersticas prprias em relao

ao perodo de latncia, potncia e durao da ao da anestesia. Assim, a

escolha da soluo depende do tipo de procedimento a ser realizado e do

estado geral de sade do paciente (Hawkins; Moore, 2002; Lima, 2004;

Malamed, 2005).

Mepivacana e Lidocana, classificadas como amidas, so as solues

mais comumente usadas na odontologia, possuem 50 anos de histria,

efetividade e segurana promovendo anestesia regional para tratamentos

odontolgicos (Hawkins; Moore, 2002).

A lidocana o anestsico padro de comparao nos trabalhos, onde

se estuda a eficcia anestsica, tempo de latncia e durao de anestsicos

(Cohen et al.,1993; Reisman et al.,1997; Bigby et al., 2007; Aggarwal et al.,

2009; Matthews et al., 2009; Tortamano et al., 2009). o mais freqente

anestsico local para uso odontolgico, e este est sempre associado a um

vasoconstritor, geralmente a epinefrina, com concentrao usual de 1:100 000

ou 1:200.000 (Malamed, 2005).

A mepivacana possui potncia e toxicidade semelhantes lidocana. A

propriedade vasodilatadora branda da mepivacana fornece durao mais

27

longa da anestesia do que a maioria dos outros anestsicos locais quando a

droga administrada sem vasoconstritor, quando associada epinefrina, a sua

durao aumentada (Ferreira, 1999; Hawkins; Moore, 2002; Malamed, 2005).

A Mepivacana e a Lidocana so apenas diferentes na sua estrutura. A

mepivacana possui um grupamento metil no tomo de nitrognio piperidnico,

ou seja, no anel piperidina, contido em seu domnio amina, enquanto a

lidocaina no contm anel de piperidina na composio do grupo amida e

possui maior comprimento da cadeia intermediria (Xu et al., 2003).

Na Tabela 2.3 esto as principais propriedades fsico-qumicas e

farmacolgicas de cada soluo (Volpato et al., 1998; Ferreira, 1999; Lima

2004).

Tabela 2.3 - Principais propriedades da mepivacana e lidocana

Mepivacana Lidocana

Frmula

PKa 7,6 7,9

Amida Xilididos Xilididos Meia Vida 1 hora e 50 min 1 hora e 30 min

Incio de ao 1,5 a 4 min 2 a 4 min Ligao Protica 77% 65%

Metabolismo Fgado Fgado Excreo Rins Rins

Potncia Semelhantes Semelhantes Toxicidade Semelhantes Semelhantes

pH do AL com vasoconstritor 3,0 a 3,5 5,0 a 5,5

Dose mxima recomendada

Concentrao Dose mxima Concentrao Dose mxima

2%

20 mg/ml

36 mg/tubete

300 mg

8,33 tubete

2 %

20 mg/ml

36 mg/tubete

300 mg

8,33 Tubete

28

O componente do tubete de anestsico local padro inclui; a droga

anestsica, do grupo amina ou ster, o vasoconstritor adrenrgico e um

antioxidante (metilparabeno) (Finder; Moore, 2002; Lima, 2004; Malamed,

2005).

Todos os anestsicos locais possuem algum grau de atividade

vasodilatadora. Este grau de vasodilatao varivel, e pode depender da

resposta individual do paciente, bem como do local de injeo. Essa

vasodilatao causada nos tecidos circundantes resulta no aumento da

velocidade de absoro do anestsico para o sistema cardiovascular, em

maiores nveis plasmticos do AL com conseqente aumento do risco de

toxicidade; na diminuio da profundidade e da durao da anestesia e no

aumento do sangramento local (Naftalin; Yagiela, 2002; Malamed, 2005).

Para amenizar estes efeitos, vasoconstritores adrenrgicos, assim

denominados por mimetizarem aes dos mediadores do sistema nervoso

simptico, a adrenalina e a noradrenalina (catecolamidas endgenas), foram

adicionados aos ALs (Ferreira, 1999; Brown; Rhodus, 2005).

No momento da consulta, o estado emocional de ansiedade e estresse,

leva o paciente a liberar catecolamidas endgenas (Ferreira 1999; Brown;

Rhodus, 2005).

Da mesma forma, as aes dos vasoconstritores simulam o efeito da

adrenalina endgena sobre sistema nervoso autnomo, por isso, so

classificados como drogas simpaticomimticas ou adrenrgicas, sendo que a

adrenalina tambm chamada de epinefrina a catecolamina mais utilizada

(Volpato et al., 1998; Finder, Moore, 2002; Malamed, 2005; Moreno et al.,

2009).

Os vasoconstritotes aumentam a qualidade e durao da anestesia;

contribuindo na hemostasia e diminuindo a concentrao plasmtica do

anestsico, portanto, reduzindo sua toxicidade, assim sendo, aumentando a

segurana do anestsico local (Hawkins; Moore, 2002; Naftalin; Yagiela, 2002;

Brown; Rhodus, 2005; Caviedes-Bucheli et al., 2009).

29

Em geral, epinefrina age no sistema nervoso simptico (SNS),

provocando diferentes efeitos, principalmente atravs da ao sobre os

receptores adrenrgicos. O SNS composto por receptores adrenrgicos alfa

() e beta (), com seus subtipos (1 e 2 e 1 e 2) (Ferreira, 1999; Brown;

Rhodus, 2005).

A estimulao dos receptores alfa () aumenta a vasoconstrio da

circulao perifrica local com limitada atividade sistmica. A epinefrina a

catecolamina, que tem mais afinidade pelo receptor (Moreno et al., 2009),

tendo grande ao hemosttica.

Sistemicamente quando a epinefrina atua em receptores 1, ocorre

elevao da presso arterial e aumento da freqncia cardaca, e sobre 2

aumenta a vasodilatao da musculatura esqueltica (Volpato et al., 1998;

Ferreira, 1999).

Em paciente normorreativo as doses, mximas de um AL, utilizadas em

Odontologia, so calculadas sobre a quantidade de base e no sobre o

vasoconstritor, uma vez, que a dose deste em cada tubete muito baixa, com

concentrao de 1:100.000 de 0,018 mg (Moreno et al., 2009), que bem

inferior a utilizada na rea Mdica (0,5 a 1 mg) (Volpato et al., 1998).

30

2.4 BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR

Para procedimentos clnicos em dentes posteriores inferiores

necessrio eficiente bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI) (Kennedy et al.,

2003; Claffey et al., 2004; Meechan et al., 2006; Lai et al., 2006; Aggarwal et

al., 2009; Fan et al., 2009; Aggarwal et al., 2010). O nervo alveolar inferior

(NAI) responsvel pela inervao principalmente de molares e pr molares

inferiores de um hemi arco, e posteriormente se bifurca em nervo incisivo e

mentual (Madeira, 2004).

Figura 2.1 - Legenda: 1- Nervo Bucal, 2- Nervo Lingual, 3- Nervo alveolar

inferior

A tcnica preconizada por Braun em Lima (2004), para anestesia do

nervo alveolar inferior, o mtodo indireto das trs posies, responsvel pelo

bloqueio: do nervo bucal, que d sensibilidade a mucosa jugal, a face externa

da bochecha e a gengiva vestibular dos molares inferiores, do nervo lingual,

31

que inerva os dois teros anteriores da lngua, o assoalho bucal e a gengiva

lingual dos dentes inferiores, e do nervo alveolar inferior propriamente dito, que

inerva a polpa dos dentes de cada hemi arco inferior, as papilas dentrias, o

periodonto e o tecido sseo dos dentes inferiores (Madeira, 2004).

A tcnica do bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI) envolve a

deposio da soluo de anestsico local no espao pterigomandibular,

chegando ao NAI antes de ele entrar no forame mandibular (Kennedy et al.,

2003; Lima 2004; Aggarwal et al., 2009). A injeo do anestsico compreende

trs fases: insero inicial da agulha na mucosa, posicionamento da agulha e a

deposio da soluo no stio alvo (Malamed 2005; Nusstein et al., 2006;

McCartney et al., 2007).

A este bloqueio, tem sido atribudo, dor e desconforto, e mesmo

utilizando anestsico tpico a dor no abolida. O aspecto mais importante

para o uso de anestsico tpico no pela sua eficincia clnica, mas sim pelo

efeito psicolgico, de que o profissional esta tomando todas as medidas

necessrias para diminuir a dor e sofrimento do paciente (McCartney et al.,

2007).

Outro cuidado para diminuir o desconforto do paciente o controle da

velocidade de injeo do anestsico, em um estudo Kanaa et al. (2006),

compararam a eficcia do BNAI com injeo rpida (15 seg) e lenta (60 seg) da

lidocana 2% com epinefrina 1:80.000 e concluiram que o modo lento de

aplicao surtiu maior eficcia anestsica, ou seja, mais insensibilidade ao

teste eltrico e menos desconforto ao paciente.

O bloqueio do nervo alveolar inferior nem sempre resulta em sucesso da

anestesia pulpar (Cohen et al., 1993; Certosimo; Archer, 1996; Nusstein et al.,

1998; Claffey et al., 2004; Bigby et al., 2007; Aggarwal et al, 2009; Fan et al.,

2009; Tortamano et al., 2009; Aggarwal et al., 2010; Oleson et al., 2010;

Parirokh et al., 2010) e muitos so os fatores que contribuem para esta

deficincia, sendo motivo de diversos estudos na literatura.

32

Para os autores Meechan (1999) e Meechan (2005) vrios fatores

devem ser considerados para o insucesso do BNAI e estes podem ser de

origem:

- anatmica: inervao acessria suplementar (nervo milelide, nervo

cutneo cervical C1, C2, nervo auriculotemporal), variaes no trajeto do nervo,

variaes na posio do forame, nervo alveolar bfido ou nervo mandibular

bfido, barreira para difuso do sal (exemplo densidade ssea da mandbula

dificulta a disperso do AL), posio do dente na arcada (anterior ou posterior).

- patolgica: trismo, infeco, inflamao (alterao do pH), cirurgias

prvias.

- farmacolgica: uso crnico abusivo de lcool, uso crnico de droga.

- psicolgica: medo, ansiedade, apreenso.

- tratamentos anteriores e tipo de interveno (exemplo: procedimento

endodntico necessita de melhor bloqueio do que procedimento restaurador)

- tcnica: por exemplo, mau posicionamento do paciente durante

aplicao; esta a razo mais comum para a falha do bloqueio convencional

no NAI.

- farmacolgica: vencimento ou armazenamento imprprio do AL.

Dagher et al. (1997), avaliaram o desempenho da lidocana 2% no

bloqueio do NAI de dentes sadios, utilizando diferentes concentraes de

vasoconstritor. O autor utilizou 1,8mL de lidocana 2% associada epinefrina

1:50.000; 1:80.000 ou 1:100.000 e no observou melhoras, nas taxas de

anestesia pulpar, pelo aumento da concentrao do vasoconstritor.

Hawkins e Moore (2002), relataram que as razes para o insucesso do

BNAI podem estar relacionada soluo anestsica, presena de

vasoconstritor, incompatibilidade do pH com pKa, discrepncia do tamanho da

agulha e da mandbula, inadequado volume da soluo, variaes anatmicas

e a no cooperao do paciente.

33

Segundo Madan et al. (2002) o fator mais importante que contribui para

a falha do BNAI pode estar relacionado com a tcnica, que compreendem: a

inadequada abertura de boca, o posicionamento inapropriado da agulha e a

pouca espera antes de iniciar o tratamento (latncia) .

Com relao a abertura inadequada da boca, nessa situao, o nervo

alveolar inferior no est estirado e fica longe da parede medial do ramo

ascendente da mandbula. Conseqentemente, o nervo ficar distante da

lngula mandibular (alvo), localizada no processo coronide e acima do forame

mandibular. J quando a abertura da boca est ao mximo, o nervo fica

estirado, facilitando a instalao da anestesia. Por isso, em caso de trismo, a

tcnica do BNAI no to eficiente (Madan et al., 2002).

A profundidade da insero da agulha outro erro comum, pois esta

deve ser inserida no centro da rafe do espao pterigomandibular, e no ser

removida at que chegue ao lado oposto, regio de pr-molares, e ento nesta

posio, a agulha inserida mais profundamente (20 a 25 mm), na fossa

coronide (Meechan, 1999; Madan et al., 2002).

A incapacidade na obteno do sucesso, na anestesia local, pode ser

devido ao tempo insuficiente, para a difuso do anestsico. Os bloqueios

mandibulares, por exemplo, podem necessitar de at 15 minutos para instalar a

anestesia (Claffey et al., 2004; Cohen; Hargreaves, 2007).

O tempo mdio de espera, nos trabalhos (Cohen et al., 1993; Reisman

et al., 1997; Rosenberg et al., 2007; Lai et al., 2006; Bigby et al., 2007;

Tortamano 2008; Matthews et al., 2009; Aggarwal et al., 2009; Fan et al., 2009)

com BNAI em dentes diagnosticados com pulpite irreversvel, para incio dos

testes ou do procedimento de 10 minutos.

Steinkruger et al. (2006), com o objetivo de melhorar a eficcia

anestsica do bloqueio mandibular, estudaram a influncia da defleco da

agulha durante a injeo do BNAI. Utilizando 2,2mL de lidocana 2% com

epinefrina a 1:100 000 para o bloqueio, de maneira randomizada administraram

as injees, com o bisel da agulha voltado para ao ramo mandibular ou distante

34

deste, com uma semana de diferena entre as sesses. O bloqueio foi

verificado com aparelho eltrico em molares, pr-molares e incisivos, todos

hgidos. Os autores concluem que a orientao do bisel no interferiu na

eficcia do BNAI.

Quanto a variao no volume de anestsico, Nusstein et al. (2002)

mostraram que a injeo de dois volumes (1,8 mL ou 3,6 mL) para o BNAI no

resultou em melhora na anestesia pulpar. Pfeil et al. (2010), usando 1,8mL ou

3,6mL de lidocana 2% associado a epinefrina 1:100 000, para bloqueio do

nervo alveolar superior posterior, mostrou que a injeo do segundo tubete

prolongou a anestesia pulpar.

Goldberg et al. (2008), injetando 3, 6 mL de lidocana, para bloqueio

mandibular, pela tcnicas do BNAI convencional, Gow Gates e Varizani-

Akinose, obteve anestesia pulpar em 51% dos molares inferiores pela BNAI,

contra 38% da Gow Gates e 44% com a Akinose, porm sem diferena

estatstica entres elas.

O BNAI parece no ter sucesso total. A taxa de sucesso entre os

trabalhos varia de 62% a 96% (Cohen et al., 1993; Certosimo; Archer, 1996;

Reitz et al., 1998; Gugliemo et al., 1999; Madeira, 2004; Bigby et al., 2007;

Aggarwal et al., 2009; Fan et al., 2009; Tortamano et al., 2009; Aggarwal et al.,

2010) e nem sempre garante o sucesso do procedimento clnico (Nusstein et

al., 2002; Lai et al., 2006), principalmente nos casos de pulpite irreversvel

(Certosimo; Archer, 1996; Reisman et al., 1997; Nusstein et al., 1998; Potocnik,

Bajrovi, 1999; Claffey et al., 2004; Mikesell et al., 2008; Tortamano et al.,

2009; Aggarwal et al., 2010; Parirokh et al., 2010).

35

2.5 EFICCIA DOS ANESTSICOS LOCAIS NO BNAI E NA PULPITE

IRREVERSVEL

A obteno do sucesso no BNAI, nos casos clnicos de dor e inflamao,

um desafio, uma vez que a sensibilidade pulpar, em molares inferiores pode

persistir mesmo depois do bloqueio mandibular (Cohen et al., 1993; McLean et

al., 1993; Mikesell et al., 2008).

A taxa de insucesso do BNAI em pacientes com pulpite irreversivel

ainda maior que nos assintomticos, variando entre 25% a 67% segundo

trabalhos de Cohen et al. (1993), Reisman et al. (1997), Nusstein et al. (1998),

Kennedy et al. (2003), Claffey et al. (2004), Bigby et al. (2007), Aggarwal et al.

(2009), Matthews et al. (2009), Tortamano et al. (2009) e Aggarwal et al.

(2010).

Cohen et al. (1993), utilizando 1,8mL de lidocana 2% com epinefrina a

1:100.000 ou mepivacana 3%, sem vasoconstritor, em 61 molares inferiores

com pulpite irreversvel, obteve 100% de adormecimento de lbio e lngua.

Esses molares foram divididos em dois grupos, 27 para a lidocana e 34 para a

mepivacana. Aps 5 minutos da tcnica do BNAI, todos foram testados com

teste trmico ao frio, e 62% (38/61) destes responderam positivamente ao teste

trmico, ou seja, o BNAI falhou, sendo introduzido as complementaes. No

grupo lidocana, em 55% (15/27) e no grupo mepivacana tambm 55% (19/34)

foi possvel realizar a pulpectomia apenas com o BNAI, sem relato de dor e

sem necessidade de complementaes.

Reisman et al. (1997) mostraram em dentes posteriores inferiores com

pulpite, que o BNAI teve insucesso em 55% da amostra, pelo TEP, utilizando

at 3,6mL de lidocana 2% associada a epinefrina 1:100.000. No critrio

realizao da pulpectomia, constatou-se que 75% dos pacientes relataram dor,

ou seja, s em 25% no necessitou de complementao Nesse casos de dor,

foi introduzida complementao anestsica intrassea com Stabident usando

mepivacana a 3%, e a aplicao do primeiro tubete por esta, elevou sucesso

para 80%, j com o segundo tubete, esse sucesso chegou a 98%.

36

No estudo de Nusstein et al. (1998), foi incorporada a complementao

anestsica intrassea com Stabident , com at dois tubetes, para aumentar o

sucesso do BNAI. Compreenderam 25 dentes superiores e 26 dentes

inferiores, o anestsico de escolha foi a lidocana 2% associada epinefrina

1:100.000. O BNAI, nos molares e pr molares, inferiores, avaliado pelo TEP,

teve falha de 62% (16/26), desses 10 casos de sucesso, somente 2 no

necessitaram de complementao anestsica na concluso da pulpectomia.

Kennedy et al. (2003), na tentativa de diminuir a defleco da agulha,

que poderia afetar no ndice de sucesso do BNAI, compararam a injeo de

2,8mL de lidocana 2% com epinefrina 1:100.000 em dentes posteriores

mandibulares com pulpite irreversvel pela tcnica convencional e pela tcnica

de rotao bidericional da agulha. Mostraram que a tcnica convencional teve

sucesso de 50%, e de 56% para a bidirecional, no apresentando diferena

estatstica entre elas.

Claffey et al. (2004), compararam a eficcia anestsica da articana 4%

e da lidocana 2%, ambas 2,2mL e associadas a 1:100.000 de epinefrina, em

72 dentes posteriores inferiores com quadro de pulpite irreversvel. Obteve-se

sucesso do bloqueio em 90%, utilizando sinal de entorpecimento de lbio e

lngua. J a taxa do BNAI na pulpite foi de 26%, ou seja, apenas 17 pacientes

no relataram dor durante a pulpectomia, e no teve diferena entre as

solues.

Bigby et al. (2007), testaram a eficcia da lidocana 2% com adrenalina

na concentrao de 1:100 000, associada ou no a mepiridina (opiide sinttico

- depressor do sistema nervoso central para alvio de dor moderada a severa)

no BNAI em pacientes com pulpite irreversvel. A verificao da anestesia

pulpar (BNAI), pelo critrio subjetivo de adormecimento de lbio e lngua, foi de

96%, porm, o sucesso na pulpectomia foi de 26% nos que receberam apenas

lidocana (1,8mL), j nos que receberam a adio de meperidina (3,6g) o

sucesso na pulpectomia foi inferior (12%), sem diferena estatstica.

Aggarwal et al. (2009), estudando a necessidade ou no de

complementao na falha do bloqueio do NAI, pela lidocana 2% com

epinefrina na concentrao de 1:200.000 (1,8mL) em molares com pulpite

37

irreversvel. Consideraram o entorpecimento do lbio como sinal de anestesia

para o incio do procedimento endodntico, obtiveram que o sucesso na

finalizao da pulpectomia, sem dor, foi em 33% da amostra. Para os casos em

que houve essa necessidade de complementao, utilizou-se infiltrao lingual

e bucal, onde o sucesso da pulpectomia subiu para 47% no grupo da lidocana

e para 67% no grupo da articana, sem diferena estatstica entre as solues.

Matthews et al. (2009), com o objetivo de estudar a eficcia anestsica

da injeo complementar no bucal com articana 4%, na falha no bloqueio do

NAI, selecionaram 70 molares inferiores diagnosticados com pulpite

irreversvel, onde em 30% destes, foi possvel a realizao da pulpectomia

apenas com o bloqueio convencional do NAI, utilizando lidocana 2% associada

epinefrina 1:100.000. Quando injetado a complementao no nervo bucal de

articana 4% associada a epinefrina 1:100 000, o sucesso passou para 58%.

Tortamano et al. (2009), comparando a eficcia anestsica da lidocana

2% e articana 4%, ambas associadas a epinefrina 1:100.000, no BNAI em

dentes molares e pr molares com pulpite irreversvel. A anestesia pulpar,

confirmada pelo teste eltrico, no grupo lidocana, foi de 70% (14/20), e o

sucesso do BNAI na pulpectomia foi de 45% (9/20). Esses dados no

apresentam diferena estatstica quando comparados a articana 4%. Vale a

pena ressaltar que o autor optou pela injeo seguida de dois tubetes (3,6mL)

pela tcnica pterigomandibular convencional.

Parirokh et al. (2010), compararam a taxa de eficcia anestsica pelo

bloqueio do NAI sozinho ou combinado com infiltrao bucal e variou o volume

no bloqueio mandibular (1,8mL e 3,6mL). Dividiu-se os pacientes em trs

grupos: o que utilizou 1,8 mL no BNAI, o grupo que utilizou 3,6mL no BNAI e

outro grupo que associou 1,8mL no BNAI e mais 1,8mL na infiltrao bucal

totalizando 81 molares com pulpite irreversvel. Para verificar a anestesia

pulpar, utilizou o adormecimento de lbio/lngua e teste com frio para o sucesso

do BNAI, a realizao da pulpectomia sem dor. Foi utilizada, lidocana 2%

associada epinefrina 1:80 000, em todos os pacientes. As taxas de sucesso

da BNAI na pulpite, obtidas foram de 14,8%; 39,3% e 65,4%, respectivamente.

Os autores concluram que o acrscimo de 1,8ml da soluo pela tcnica

infiltrativa bucal, aumentou a taxa de sucesso na pulpectomia. Entre os dois

38

grupos, que s receberam o BNAI, no houve diferena estatstica, porm, o

grupo que recebeu dois tubetes do anestsico teve melhor desempenho.

Com o objetivo de aumentar o sucesso do BNAI na pulpite irreversvel

em molares inferiores, Aggarwal et al. (2010), incorporaram o uso de medio

pr operatria, com ibuprofeno, cetorolaco (ambos aintiinflamatrios no

esteriodais) e placebo (amido) uma hora antes dos pacientes serem

anestesiados com lidocaina 2% associada a epinefrina 1:20 000 (1,8mL) no

bloqueio mandibular. Obtiveram sucesso anestsico (realizao da pulpectomia

sem dor e sem complementaes) de 27% para o grupo que recebeu

ibuprofeno, 39% do grupo que recebeu cetorolaco e 29% para o grupo controle

(placebo), no apresentando diferena estatstica. Os autores concluram que a

prescrio de pr-medicaes na pulpectomia no aumentou o sucesso do

bloqueio.

Todavia, mesmo utilizando tcnicas complementares para aumentar a

eficincia do bloqueio, um procedimento de pulpectomia totalmente indolor e

confortvel para o paciente pode no ser alcanado, como conclui os autores

Aggarwal et al. (2009) e Tortamano et al. (2009).

A experincia de dor durante o tratamento endodntico um desafio

para o clnico e para o paciente, que vem com experincia negativa de

tratamentos anteriores, prprio ou no e muitas vezes, vem relatando que a

anestesia no vai instalar (Rosenberg et al., 2007).

O paciente mesmo apresentando profunda dormncia do lbio e lngua,

poder sentir dor no acesso endodntico, e muitas vezes a repetio do

bloqueio no NAI no surtir o efeito desejado. H dois tipos usuais de

complementao anestsica, a intraligamentar e a intrapulpar (Madan et al.,

2002; Malamed 2005) que podem ser incorporadas para melhorar o bloqueio

anestsico e o conforto na continuidade do procedimento clnico.

39

2.6 ANESTESIA COMPLEMENTAR

Num quadro de dor intensa, como na pulpite irreversvel, difcil o

bloqueio anestsico eficiente (Aggarwal et al., 2010; Parirokh et al., 2010).

Este, mesmo confirmado com resposta negativa ao TEP, fica a expectativa da

necessidade ou no de realizar a complementao anestsica, pois, no

momento da abertura endodntica que o paciente poder relatar dor e

desconforto, o que interromper o prosseguimento clnico (Reisman et al.,

1997; Nusstein et al., 1998).

Quando ocorre falha no bloqueio, a maioria dos clnicos tendem a repetir

a mesma tcnica convencional. Apesar de ser efetivo em alguns casos, repetir

a injeo na mesma rea pode causar dor ps operatria e trismo (Madan et

al., 2002). Ainda, contribuindo para aumentar a toxicidade se o anestsico for

injetado no interior de um vaso sanguneo.

Muitas vezes, complementar a anestesia empregando outras tcnicas,

mais o indicado, para prosseguir o procedimento sem relato de dor pelo

paciente (Coehn et al., 1993; Madan et al., 2002; Hawkins; Moore, 2002;

Malamed 2005; Aggarwal et al., 2009; Fan et al., 2009; Matthews et al., 2009;

Nusstein et al., 2010).

Essas injees complementares so freqentes e essenciais em

pacientes com pulpite irreversvel, quando a anestesia pulpar do NAI

insuficiente ou quando a dor impede a atuao do endodontista (Matthews et

al., 2009). Injees no ligamento periodontal (LP), algumas vezes, so

necessrias, para obter a leitura mxima, mesmo depois do bloqueio do NAI

instalado (Cohen et al., 1993; Reisman et al., 1997).

A tcnica que injeta anestsico local no ligamento periodontal,

denominada de intraligamentar, ganhou popularidade na dcada de 80.

considerada segura para o tecido periodontal, e mesmo com o vasoconstritor

no parece ter efeito prejudicial a microcirculao. de simples aplicao por

40

no requerer dispositivo sofisticado, utilizando-se a agulha anestsica

hipodrmica usual, porm a presso e resistncia na aplicao podem ser

incovenientes (Hawkins; Moore, 2002; Madan et al., 2002).

Schleder et al. (1988), mostraram que a injeo intraligamentar de

lidocana 2% com epinefrina 1:100.000 proporcionou em pr-molares 87% de

sucesso anestsico com durao de 20 minutos. O desconforto ps-injeo

tambm foi vivenciado em 88% dos sujeitos e 49% relataram que seus dentes

estavam com sensao de alto na mastigao.

Childers et al. (1996), mostraram que, pacientes com 100% de

entorpecimento do lbio e anestesia pulpar avaliada pelo TEP, a eficcia do

BNAI foi significante maior quando associada a tcnica intraligamentar em

primeiros molares inferiores. A dor na injeo e deposio no periodonto foi

considerada nenhuma ou fraca para a maioria (99%).

O estudo de Nusstein et al. (2005), determinou que a eficcia do

anestsico local, pela injeo intraligamentar em dentes posteriores inferiores

com diagnstico de pulpite irreversvel, aumentou em 56% o sucesso da

anestesia na pulpectomia, quando o bloqueio do nervo alveolar inferior

convencional falhou.

Fan et al. (2009), compararam a eficcia anestsica do BNAI mais a

infiltrao bucal (IB) com o BNAI mais a infiltrao no ligamento periodontal

(LP) utilizando apenas a soluo anestsica articana 4% associada a

epinefrina 1:100 000 (1,7mL). O sucesso do bloqueio foi definido pelos sinais

de adormecimento de lbio e lngua. O sucesso das combinaes anestsicas

foi definido como acesso endodntico sem dor. Os autores concluram que, a

combinao de injees BNAI/LP ou BNAI/IB teve sucesso maior que a BNAI

sozinha, na falha do BNAI. Ainda acrescenta que as complementaes no

aumentaram a dor de injeo relatada pelo paciente.

J a anestesia complementar intrapulpar, consiste na deposio do

anestsico local, sob presso, diretamente na cmara pulpar. Apesar do

41

desconforto momentneo na aplicao, um mtodo bastante eficaz para dar

continuidade a pulpectomia (VanGheluwe; Walton, 1997; Volpato et al., 1998;

Lima 2004).

Quanto h falha no BNAI, imprescindvel a introduo de outras

complementaes anestsicas, atualmente na literatura nota-se o

ressurgimento das infiltraes sseas (Reisman et al., 1997; Nusstein et al.,

1998; Matthews et al., 2009).

No estudo de Nusstein et al. (1998), a incorporao de complementao

anestsica ao bloqueio convencional mandibular, aumentou o sucesso do BNAI

(pulpectomia) de 20% com 1,8 mL, para 52% com a injeo de mais 1,8 mL

pela intrassea com Stabident.

Diante de tantas controvrsias e possibilidades para melhorar o bloqueio

mandibular, nos casos de pulpite irreversvel, propusemos este estudo.

42

3 PROPOSIO

Comparar a eficcia anestsica das solues anestsicas: mepivacana

2% e lidocana 2%, ambas associadas epinefrina 1:100 000, no bloqueio do

nervo alveolar inferior, em molares com pulpite irreversvel.

43

4 MATERIAIS E MTODOS

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa,

envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade de

So Paulo (protocolo 67/2008) (Apndice A) e cada paciente recebeu um termo

de consentimento informado (Anexo A).

4.1 MATERIAIS

Casustica

Seleo dos pacientes

Foram selecionados 42 pacientes voluntrios, de ambos os sexos, que

possuam as seguintes caractersticas:

- Saudveis (ASA1), conforme determinou o questionrio de histrico de

sade (anamnese) com confirmao verbal;

- Idade entre 18 e 60 anos;

- Que apresentassem a necessidade de procedimento endodntico em

molares inferiores diagnosticados com pulpite irreversvel;

- Que apresentassem pelo menos um dente adjacente e um canino

contralateral hgido ou sem a presena de cries profundas, restauraes

extensas, doena periodontal avanada e sem histria de trauma ou

sensibilidade.

Foram excludos do estudo

- Pacientes com histria de sensibilidade a anestsicos locais;

- Gestantes ou suspeitas de gravidez;

- Aqueles que, estivessem fazendo uso de medicaes que pudessem

44

influenciar nos resultados, tais como: analgsicos narcticos ou no narcticos,

ansiolticos, antiinflamatrios, antipsicticos, antidepressivos e agentes anti-

histamnicos;

- Pacientes com processo sptico prximo ao local da injeo;

- Pacientes sob tratamento ortodntico;

- Portadores de cardiopatias, doena neurolgica, hipertiroidismo e diabticos

no compensados.

Dentes indicados para pulpectomia

Molares inferiores com pulpite irreversvel, ou seja, dor moderada a

severa (mensurada pela escala visual de dor de 0 a 3), sensveis ao teste

eltrico e trmico, apresentando resposta prolongada ao estmulo com frio

(Endo-Frost Contene Roeko , Germany).

Dentes submetidos ao teste eltrico

O teste eltrico foi aplicado nos dentes: lgico, adjacente ao lgico e um

canino contralateral hgido. O canino testado para comprovar que o paciente

estava respondendo adequadamente aos estmulos. Os dentes foram isolados

com roletes de algodo, secos com jatos de ar, aplicado gel condutor ao nvel

mdio da coroa (face vestibular da cspide mesiovestibular), para estabelecer

contato entre o dente e a ponta ativa do aparelho.

1. Material Permanente

Infraestrutura

Consultrio odontolgico, localizado no ambulatrio do Setor de

Urgncia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.

45

Equipamento para monitorao e registro da vitalidade pulpar

1. Aparelho estimulador pulpar eltrico (pulp tester / testador eltrico

pulpar- TEP) modelo Vitality Scanner Model 2006 - Redmond.Washington,

USA (Figura 4.1).

Figura 4.1 - Aparelho eltrico pulpar Vitality Scanner Model 2006

Instrumental clnico

1. Instrumental para exame clnico: espelho clnico, explorador duplo,

explorador reto, pina clnica.

2. Instrumental para anestesia local: Seringa carpule com dispositivo

para aspirao com argola - (Golgran)

3. Instrumental para procedimento de abertura: pontas de alta e baixa

rotao, brocas diamantadas (esfrica da KG Sorensen).

4. Instrumental para realizao da pulpectomia: cnula de irrigao e

aspirao, limas K-file de dimametros 08 a 20, limas Hedstroem file de calibre

15, ambas com 21 mm de comprimento (Dentsply), seringa plstica de 15 ml

para irrigao, esptula para insero do material restaurador provisrio e

curetas de dentina.

46

2. Material de Consumo

Exame radiogrfico

Filme radiogrfico (periapical), tipo Ektaspeed-Kodak

Para procedimento da pulpectomia

Lquido de Dakin (Asfer), medicao intracanal NDP (Fosfato de

Dexametasona e Paraclorofenol - Frmula e Ao), rolete de algodo e

cimento de xido de zinco e eugenol.

Para anestesia local

Agulhas longas de calibre 27G - 30 x 4mm (Injex), agulhas curtas de

calibre 30G (Unoject ), anestsico tpico benzocaina (Benzotop - DFL).

Solues anestsicas

1) Mepivacana com epinefrina (Mepiadre - DFL) cloridrato de

mepivacana 2% (20 mg) com epinefrina 1:100.000 (18 g).

Lote nmero: 0811C052.

2) Lidocana 2% com epinefrina (Alphacaine 100 - DFL)

cloridrato de lidocana 2% (20 mg) com epinefrina 1:100.000

(18 g). Lote nmero: 0805D031.

Para estabelecer conduo eletrnica entre o dente e a ponta do

pulp tester- testador pulpar digital

Gel condutor de eletrocardiograma e ultrassonografia (Med Systems -

Flexor Ltda-SP).

Para a realizao do teste de vitalidade pulpar com a finalidade do

diagnstico de pulpite irreversivel

Endo Frost 200 ml (-50 C; Contene-Roeko - Germany).

47

4.2 MTODOS

A amostragem foi dividida em dois grupos, de acordo com o AL.

Grupo 1

Bloqueio regional do nervo alveolar inferior com mepvacana 2%

associada epinefrina 1:100.000 (total 21).

Grupo 2

Bloqueio regional do nervo alveolar inferior com lidocana 2% associada

epinefrina 1:100.000 (total 21).

Varivel estudada

Presena da anestesia pulpar, comprovada por resposta negativa ao

estmulo mximo de teste eltrico, em que paciente no tivesse sensibilidade

no dente testado.

Eficcia anestsica do bloqueio regional do nervo alveolar inferior em

pacientes com pulpite irreversvel (ausncia de dor durante o procedimento de

pulpectomia).

Obteno e registro dos testes de sensibilidade pulpar

Os testes de sensibilidade pulpar, denominado por teste eltrico pulpar

(TEP), foram realizados no dente lgico (molar), adjacente ao lgico e no

canino contralateral 10 minutos antes da administrao do anestsico, por duas

vezes consecutivas, num intervalo de 1 minuto, para se obter as mdias

basais, atravs do testador eltrico pulpar digital (Vitality Scanner Model 2006

- Redmond. Washington USA). O monitor de sensibilidade pulpar inicia a

medio automaticamente assim que estabelecido contato entre o dente e a

ponta da sonda. Para facilitar a conduo eltrica foi aplicado gel condutor para

eletrocardiograma entre o dente e a ponta do aparelho. A percepo do

48

estmulo se manifesta por uma presso pulstil, morna ou formigante. A

velocidade de corrente foi estabelecida em 20 segundos, da potncia nula

(zero) at a potncia mxima (80). A luz indicadora da sonda pisca quando

alcanada a potncia mxima.

Obteno e registro da anestesia subjetiva do lbio e lngua

A presena da anestesia do lbio e lngua foi verificada questionando o

paciente: - Seu lbio e lngua esto anestesiados? Ou - Seu lbio e lngua

esto adormecidos? Essa indagao foi realizada imediatamente aps a

injeo do tubete pela tcnica do bloqueio do nervo alveolar inferior e de 2 em

2 minutos, at completar dez minutos.

Obteno e registro da anestesia pulpar

A confirmao da anestesia pulpar foi dada por duas leituras

consecutivas negativas, ao estmulo eltrico mximo (80A), no dente

adjacente ao lgico e no lgico.

Obteno e registro da dor durante o procedimento de pulpectomia

Uma escala numrica verbal, de 0 a 3, foi utilizada para registrar a

intensidade da dor, durante o acesso endodntico (Figura 4.2). O local do

dente, onde este relato aconteceu, foi anotado (dentina, entrada da cmara

pulpar ou canal radicular).

0 1 2 3

Ausncia de dor Dor fraca Dor moderada Dor severa

Figura 4.2 - Escala numrica para avaliao da dor

49

Tcnicas utilizadas para anestesia

Bloqueio do nervo alveolar inferior

A tcnica utilizada foi a indireta das trs posies, preconizada por

Braun em Lima (2004). O paciente posicionado de modo que o plano oclusal

fique paralelo ao solo e com mxima abertura de boca. Com o dedo indicador a

regio retro molar apalpada, a agulha introduzida de 5 a 6mm e feita a

aspirao. Nesta posio o anestsico depositado para bloqueio do nervo

bucal (primeira posio). A seguir, a agulha introduzida at mais ou menos 10

mm, para bloquear o nervo lingual (segunda posio), e at aqui depositado

do volume (0,45mL) do tubete. Por fim, para anestesiar o nervo alveolar

inferior propriamente dito, recua-se a agulha, sem tir-la totalmente dos

tecidos, desloca-se o conjunto para o lado oposto (regio de pr molares) e

nesta posio a agulha introduzida at sentir o tecido sseo (terceira

posio). Aps atingir resistncia ssea, recua-se a agulha por 1 a 3 mm e o

restante do tubete ( do volume) injetado.Neste trabalho, esta tcnica foi

utilizada agulha 27G 30 x 0,4mm (Injex).

Intraligamentar

Descrita por Meechan et al. (2002), a agulha curta (30G) introduzida a

30 ao longo eixo do dente at sentir resistncia ssea. As injees so

administradas no sulco gengival por vestibular; na mesial (ngulo mesio -

vestibular) e na distal (ngulo disto vestibular), e por lingual; (ngulo mesio

lingual e ngulo disto lingual) do dente lgico. Tambm so realizadas

injees no sulco gengival na regio de furca vestibular e por lingual.

Intrapulpar

Esta tcnica anestsica alcanada por presso. Aps localizar um

acesso pequeno na cavidade pulpar, a agulha deve ser introduzida na cmara

pulpar ou entrada do canal radicular. O anestsico injetado sobre presso e

50

com a cnula de aspirao, posicionada na cmara pulpar, o excesso

removido ao mesmo tempo em que se injeta a soluo. O paciente sente

desconforto transitrio durante a injeo, por isso, o clnico deve colocar

pequena quantidade de anestsico na polpa exposta, por um minuto antes de

introduzir a agulha no sentido mais apical possvel e injetar sobre presso. O

incio de ao rpido (Madan et al., 2002; Meechan et al., 2002).

Tcnica para a realizao da pulpectomia

A tcnica utilizada, no Setor de Urgncia da FOUSP, baseada em

Alvares e lvares (1994). A abertura coronria realizada com instrumentos de

alta rotao e brocas esfricas diamantadas de pescoo longo da KG

Sorensen de nmero 1019 HL. Ao acessar a cmara pulpar realizada a

irrigao e aspirao com soluo de hipoclorito de sdio a 0,5% (lquido de

Dakin). Com a penetrao da ponta ativa da broca, nos cornos pulpares,

remove-se todo o resto do teto da cmara pulpar. A remoo da polpa

coronria realizada com curetas de dentina ou com a prpria broca, e em

seguida, realizada nova irrigao e aspirao.

Os canais so localizados e limas endodnticas, do tipo Kerr (8 a 20) e

de preferncia com 21 mm de comprimento, dependendo do dimetro e

comprimento mdio dos canais, so introduzidas na entrada dos canais. A

penetrao em direo ao pice realizada de forma lenta e gradativa, com o

cuidado de sempre ficar aqum do comprimento mdio dos dentes. A remoo

da polpa ento realizada com movimentos no sentido horrio e com duas

voltas completas, em mdia, se enovela o tecido pulpar. Remove-se a lima do

canal e, na maioria das vezes, esta trs consigo a polpa ou fragmentos dela.

Nos canais mesiais, tomou-se cuidado para prevenir a fratura da lima,

evitando movimentos giratrios. Para o canal distal, foi necessrio o uso de

limas de maior calibre ou at uma lima do tipo Hedstroem modificada. No

entanto, como a instrumentao completa dos canais no realizada naquele

momento, a instrumentao no exagerada para no criar degraus,

dificultando, posteriormente o tratamento endodntico. Desse modo, a

51

finalidade do tratamento de urgncia realizar a pulpectomia para alvio a dor,

sem causar iatrogenia.

Aps a pulpectomia o canal irrigado e aspirado com lquido de Dakin a

0.5% (10mL), inserida medicao intracanal (NDP) e selado provisriamente

com xido de zinco e eugenol.

4.3 DINMICA DO EXPERIMENTO

Na anamnese (ANEXO B) foram selecionados pacientes normorreativos

(ASA1), que no eram alrgicos frmacos, no gestantes ou com suspeita de

gravidez, sem qualquer patologia e que no estivessem tomando medicao

que interagisse com o anestsico local ou que influenciasse no seu limiar de

dor. Para incluso, nesse protocolo, o paciente deveria possuir um molar

inferior com pulpite irreversvel, pelo menos um dente adjacente hgido e um

canino contralateral hgido. Os voluntrios, que se encaixaram neste perfil,

foram convidados a participar deste trabalho, aps a assinatura do termo de

consentimento (ANEXO A), aprovado pelo Comit de tica em pesquisa

(parecer nmero: 67/2008).

Caso no aceitasse participar da pesquisa, o paciente receberia os

mesmos benefcios; ou seja, tratamento para sua queixa odontolgica.

No incio do atendimento foi aplicada a escala numrica visual de dor

(escore de 0 a 3), e coletada as caractersticas da dor relatada, realizado

exame radiogrfico, teste com frio e teste eltrico (ANEXO C). O diagnstico de

pulpite irreversvel foi dado pelos seguintes parmetros clnicos: presena de

dor espontnea de moderada a severa (escore 2 ou 3) e uma resposta

prolongada ao teste trmico com frio (Endo-Frost ), alm de resposta inferior a

80A ao teste eltrico, assegurando que o dente em questo estava com a

polpa viva.

52

Neste trabalho, duplo cego randomizado, foi constitudo dois grupos de 21

pacientes cada. Foram montados 21 envelopes com trs tubetes de

mepivacaina 2% associado epinefrina 1:100.000 e outros 21 envelopes com

trs tubetes de lidocana 2% associado a epinefrina 1:100.000, armazenados

em uma caixa, onde o aplicador da anestesia, aleatoriamente, pegava um dos

envelopes. Deve-se ressaltar que todas as injees foram administradas pelo

mesmo operador (pesquisador responsvel), j os testes eltricos e a abertura

foram realizados por outro operado