74 ACfAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA

LA CLONIDINA COMO PREMEDICACION ANESTESICAEVALUACION CLINICAProf. José Luiz Gomes de Amaral

Disciplina de AnestesiologíaHospital Sao Paulo-Escuela Paulista de Medicina Sao Paulo - Brasil

Dr. Víctor Ignacio Espinoza AranguerenDepartamento de AnestesiologíaHospital Guillermo Almenara lrigoyen I.P.S.S.Lima - Perú

INTRODUCCION

La c1onidina, agente anti-hipertensivo alfa-2-agonista ha sido aplicado en la medicación pre-anestésica con la finalidad de atenuar la repuestaneuro-endócrino-metabólica al stress anestésico-quirúrgico, reducir el consumo intraoperatorio deagentes anestésicos y favorecen la estabilidadhemodinámica trans-operatoria( 1).Por otro lado, algunos efectos colaterales, como lahipotensión y la bradicardia, limitan su empleo(2).El presente estudio tiene la finalidad de demostrarlos efectos de la c10nidina como premedicaciónanestésica en la sedación, en el consumo intra-operatorio de anestésicoa y post-operatorio deanalgésicos, así como su influencia sobre la activi-dad cardiocirculatoria intra-operatoria

CASUlSTICA y METODO

En este estudio fueron incluidos 20 pacientes bajo,lops cuidados de la disciplina de anestesiología de laESCUELA PAULISTA DE MEDICINA (EPM), adultos(entre 18 y 65 años) de ambos sexos, sin anormali-dades clínicas significativas (estado clínico I o 11dela ASA) y candidatos a cirugias de porte medio.No habiendo contraindicación a la clonidina (usode antidepresivos tricíclicos, hipovolemia, enferme-dad del nodo sinual o bloqueo átrio-ventricular) (3)(4), estos pacientes fueron aleatoriamente dividi-dos en 2 grupos de 10. Estos fueron caracterizadospor la medicación pre-anestésica: En el grupo I fueadministrado clonidina (4.5 ugr/KgVO) yen elgru-po 11,diazapam (0.2 mg/Kg va), 90 minutos antesdel inicio previsto para la operación.La inducción fue realizada con etomidato 0,3 mg/Kg o Tiopental sódico 7 mg/Kg asociados a fentanylo3-4 ugr /Kg y al pancuronium O,15 mg/Kg. La anes-tesia fue mantenida con isoflurano y oxido nitroso

al 50%, según fuera necesario bolos de fentanylose administraron a fm de mantener plano anestésicoadecuado. Al final de los procedimientos, seinterrumpio la aplicación de los anestésicos encuanto el bloqueo neuromuscular fue antagonizadocon la asociación atropina-neostigmina.Las variables estudiadas en estoos pacientes fue-ron:a) Periodo pre-anastésico: Grado de sedación; (1,

vigil/ansioso; 2, vigil/tranquilo; 3, somnoliento;4, despertable de ser despertado); presión arterial(PA)y frecuencia cardíaca (Fe) después de la ad-ministración de la droga testada, cada 30 minu-tos hasta el inicio de la cirugía.

b) Periodo intraoperatorio: PA y FC a cada minutodespués de la inducción hasta los 5 minutos des-pués de la intubación: consumo intraoperatoriode isoflurane y fentanylo; PA Y FC durante lacirugía cada 5 minutos.

c) Periodo post-operatorio inmediato (12 horas): PAy FC postoperatorias; analgésia residual (grado1, ausencia de dolor; 2, dolor leve; 3, dolor mo-derado; 4, dolor intenso); consumo de analgésicoy sedación post -operatoria.Para el analisis estadístico se usaron los siguien-tes tests: ANOVA y T de student para la PA y FC.Para valorar la sedación y la analgésia se usa-ron los tests de Friedman y Mann-Whithey, es-tas mismas pruebas fueron usadas para estu-diar el consumo de anestésicos.

RESULTADOS

Los datos generales de los pacientes (edades, pe-sos, sexos y tipos de cirugías) fueron similares enambos grupos segun vemos en las tablas 1 y 2.a) Periodo pre~operatorio: No hubo cambios signi-

ficativos de la PAM Y FC dentro de cada grupo yentre ellos, tabla 3 y tabla 4. El nivel de sedación

Pre: antes de administrar la droga30' : 30 minutos luego de droga testada60' : 60 minutos luego de droga testada90' : minutos luego de droga testadaAnalisis de Varianza y test de Studend

en todos los tiempos pre-operatorios.b) Período intra-operatorio: La PAM durante la

intubación fue alta significativamente dentro deambos grupos y entre ellos fue similar; durantela extubación el alza de la PAM fue significativaen el grupo n, al comparar grupo I y n en estetiempo la diferencia fue casi significativa grafical. Los cambios de la FC no mostraron diferenciasignificativa. En cuanto al consumo deanestésicos, la dosificación total de fentanylo fuemayor en el grupo 11, la diferencia fue casisignifictiva, gráfica 2. No hubo cambios signifi-cativos en el consumo de isoflurane, 4 pacientes

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA

75

GRAFICA 1CLONIDINA COMO PREMEDICACION

PAM TRANSOPERATORIAPAM/mmHg

140A

~, .................

40'''''' .......

20'"'' . . . . . . . . . . . . .

ot1

tiempos operatorios14 15' 30' 68' 10' 120' xtb12 13

A diferencia casi signi!.test de Student critico: > 2.179

calculado: 2.12(p> 0.05)

GRAFICA 2CLONIDINA PREMEDICACION ANESTESICA

CONSUMO FENTANYLO

600

315 mar.

500

400

300

200

100

oDZP(II) CLON (1)

TEST MANN-WITNEY SIGNIFICATIVO: Ucnt ~20U CALCULADA =20.5

del grupo n usaron droperidol.c) Período post-operatorio: La PAM Y FC no repre-

sentaron variaciones significativas dentro de,cada grupo; al comparar ambos grupos, la PAMy FC en el grupo n fue mayor que la del grupo Ientre las 8 y 12 horas después de lacirugíg grá-ficas 3 y 4. Al comparar el nivel de sanación des-pués de la operación no encontramos diferen-cias dentro de cada grupo. Al comparar el grupoI y n notamos que el paciente estuvo más sedadoen el grupo I durante los primeros tiempos delpost-operatorio, tabla 5.En cuanto a la intensidad del dolor post-operatorio no encontramos diferenciassignificativas entre ambos grupos pero al obser-var el consumo de los analgésicos, ocho (8) pa-cientes del grupo n precisaron diclofenac 1Mcon-tra solo tres (3) del grupo 1, 2 pacientes del gru-po II precisaron además de meperidina contraninguno del grupo 1, tabla 6.

TABLA 1CLONIDINA PREMEDICACION ANESTESICA

DATOS GENERALES

PACo EDAD SEXO PESO(Kg) TIPO CIRUGIA1 72 M 65 RETINOPEXIA2 30 M 82 RETINOPEXIA3 59 F 40 HISTERECTOMIA4 51 M 92 LARINGETOMIA5 34 M 75 OSTEOSINTESIS6 58 M 67 PRonoTAl DECADERA7 32 M 55 OSTEOSINTESIS8 42 M 72 TIMPANOPLASTIA9 20 F 45 TIRODECTOMIA10 33 F 60 MINILAPARATOMIA

TABLA 2CLONIDINA PREMEDICACION ANESTESICA

DATOS GENERALES

PACo EDAD(2) SEXO PESO(Kg) TIPO CIRUGIA1 58 M 60 EXE.Ca.BASCELUlAR2 36 F 55 HISTERECTOMIA3 46 F 65 HISTERECTOMIA4 52 F 99 HERNIOPLASTIA5 31 F 73 URETROILEOCISTOS6 20 F 60 Tx. DE CORNEA7 70 M 68 PROTESIS TOTALDE RODILLA8 47 M 65 TIMPANOPLASTIA9 39 F 60 LAPARATOMIAEXPLORADORA10 56 M 66 RETINOPEXIA

TABLA 3CLONIDINA PREMEDICACION ANESTESICA

Frecuencia cardíaca pre-operatoria

PRE 30' 60' 90'Clonidina M 70 67 70 67DS 9.8 10.4 9.9 12.4Diazepan 75 76 75 72DS 11.7 11.7 12.6 12.3

76 ACTAS PERUANASDE ANESfESIOLOGIA

GRAFICA 3CLONIDINA PREMEDICACION ANESTESICA

PAM POST -OPERATORIA

PAMImmHg

150DIAZEPAN

120

90

A- - - - -,,- - - - - - -i- --- -- --xx- --

o ~

---CLONIDINA

60

30

tiempospost-operatorios(minutos/horas)

30' 8h 12h4h

diferencia en A significativa.T de Students (p > 0.05)

Pre: antes de administrar la droga30' : 30 minutos luego de droga testada60' : 60 minutos luego de droga testada90' : 90 minutos luego de droga testadaNo significativo Analisis Varianza y T de Student

GRAFICA 4CLONIDINA PREMEDICACION ANESTESICA

FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA

FC (Iatxmin)

DIAZEPAN

~; ; ~x x_x

---CLONIDINA

tiempospost-operatorios(minutos)(horas)

30' 4h. 8h 12h

diferencia en A, B YC significativas.T de Students (p > 0.05)

(T) : tiempos después de cirugia° : p (0.05 significativo)(Mann-Whitney)

DISCUSION

Aunque no obtuvimos resultados estadísticos sig-nificativos. la tendencia al menor consumo defentanylo en el número pequeño de casos com-prendidos en este estudio; algo similar podemosdecir de la diferencia de PAM durante laextubación (5) (6).

Debemos notar que no hubo diferencia en la cali-dad de sedación producida por ambos agentes(Clonidina y diazepam) de igual manera no se re-portaron efectos adversos con ninguna de las dosdrogas.El efecto analgésico de la c10nidina puede postula-se como una interrelación entre las vi as

noradrenergésicas y apiades a nivel del SNC espe-

TABLA 4CLONIDINA PREMEDICACION ANESTESICA

Presión Arterial media pre-operatoria

PRE 30' 60' 90'

Clonidina M 97 93 86 98DS 15.1 13.5 18.9 22.1

Diazepan 92 94 101 102DS 12.6 17.7 23.3 24.1

TABLA 5PREMEDICACION CON CLONIDINA

Sedación Post-operatoria

GRUPO (T) 30 . 60' 90-120' 3-6 h

Clonidina M 4.29° 3.20 3.46°

DS 0.99 0.79 0.78

Diezapan M 3.29° 3.10 3.20

DS 0.99 0.88 1.14,..

TABLA6CLONIDINAPREMEDICACIONANESTESICA

CONSUMOANALGESICOPOST-OPERATORIO

CLONIDINA DIAZEPAMmg mg mg mg

PACTo DICLOFENAC (1M) MEPERIDINA (IM/EV) DICLOFENAC (1M) MEPER (IM/EV)

1 752 75/753 754 755 75 50 1M

6 75/757 758 75 759 75 75 20 EV10

cialmente en el sistema límbico, donde se ha mos-trado la existencia de estas dos vias; así en elhípocampo del conejo se ha descubierto termina-ciones adrenérgicas que a su vez tienen receptoresKappa en su membrana, con función inhibitoriasimilar al receptor alfa-2 presináptico (lugar de ac-ción de la clonidina). Es decir que ambos tipos dedrogas (adrenérgicas y opiodes) actuan sobre cier-tas vias relacionadas al dolor (7).Por otro lado existen observaciones que indican quelas vias descendentes bulboespinalesserotoninérgicas, estan envueltas en el sistemaneural inhidor de la transmisión nociceptivaaferente; este sistema al parecer puede ser estimu-lado tanto por la morfina como por la clonidina,explicando así otro mecanismo de acción de los alfados agonistas (8)A nivel periferico, tanto los alfa 2 agonistas como elisoflurano inhiben la neurotrasmisión nociceptivamediada por la subtancia P (medula espinal de ra-tas), probablemente por hiperpolarización de lamembrana mediado por estos dos agentes, aunquepor mecanismos distintos. La supresión de laneurotrasmisión a este nivel puede ser un compo-nente de la analgésia y anestesia asociada entreentre un anestésico general volátil y los alfa 2agonistas (9).Otros efectos deseables por nosotros son la atenua-ción de la respuesta de las hormonas de stress(HAD, cortisol, HC, etc), acción que se realiza atravezde la supresión de la actividad simpatico adrenal(10) (11). Ultimamente se ha reportado un efectodiurético de la clonidina al parecer mediado por unfactor natrieuretico atrial liberado por el corazón(12).Existen datos limitados y controversiales concer-nientes a los efectos respiratorios de la clonidinaen humanos, con respecto a si producen hipoxemiao depresión ventilatoria (13) (14) (15) (16) (17).Pese a que el grado de dolor post -operatorio fue igualen ambos grupos, el grupo II consumió másanalgésicos; esta diferencia puede haber sido oca-sionada por un efecto aleatoria de nuestrametodología en la toma de datos.Esta revisión de nuestros resultados y las de otrospesquisadores (2) (9). sugieren que la clonidina po-dría llegar a ser un componente importante de lapremedicación, en un futuro cercano, especialmenteen el grupo de pacientes hipertensos de conocidalabilidad cardiovascular en el periodo peri-operatorio (Anestesia Alpina).La industria farmaceútica esta ahora en la

busqueda de nuevos alfa 2 agonistas que puedenproducir "anestesia" y este hecho incluso ser re-vertido por el desarrollo de alfa 2 antagonista.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA

77

El futuro de las investigaciones dependen de suaplicación en la práctica, y esto solo es posible conla difusión de su conocimiento por nosotros mis-mos, demostrando su seguridad y eficacia.

BIBLIOGRAFIA

1.- MAZE MARV1N. "Clinical uses oJ alpha-agonistas". Lecture # 245. 42nd AnnualRefresher Course Lectures and Clinical UpdateProgram. 1991. ASA

2.- TOSH1AKI N1SH1KAWA et al. "Oral clonidine

preanesthetic medication augments the pressorresponses to intravenous ephedrine in awakeor anesthized patients". Anesthesiology 74: 705-710,1991

3. - FlIACKE MD "Opioid anesthesia and the alpha-2 agonists". # 235 lecture. 41st AnnualRepresher Course Lectures and Clinical UpdateProgram. Oct 1990.ASA

4.- EUSENACH. "Alpha-2-agonits". # 126 lecture.41st Annual Reifresher Course Lectures and

Clinical Update p;°gram. Oct 1990. ASA5.- J. W. FLACKE et al. "Reduced narcotic

requeriment by clonidine with improvedhemodynamic and adrenergic stability inpatients undergoing coronary by pass surgery".Anesthesiology 67: 11-19; 1987

6. - M. CH1GNONE et al "Anesthesia Jor ojtalmicsurgery in the elderly. The effects oJ clonidineon intraocular pressure, perioperative, andanesthetic requirement". Anesthesiology 68: 707-716; 1988

7.- R JACJ1SH et al. "Charecterization oJ opioidreceptors molulating noradrenergic realease inthe hipocampus oJ tha rabbit" Journal oJNeurochemestry 46,6: 1802-1810; 1986

8.- M. T. UN et al "Serotoninergic mechanisms oJbeta-endorphin and clonidine induced analgesiain rata" Phamacology 29: 323-328; 1980

9.- N. T. SAVOA et al. "1soflurane and alja-2-adrenoceptor agonist suppress nociceptiveneurotransmision in neonatalrat espinal cord".Anesthesiology 75: 489; 1991

10.-C. LUNDS et al "Comparison oJ eJeects oJextradural clinidine white those oJ morphine onposa-oretative pain, stress responses.cardiopulmonary Junction and motor andsensory block" Britishjournal oJ anesthesia 63:516-519; 1989

11.-J. POUTTU et al. "Oral premedication withclonidine effects on stress responses' during ge-neral anesthesia oo. Acta Anaesthesiologicascandinavica 31: 730-734; 1987

12.-L. PAN et al. "1s clonidine induced iduresis

~;,:/ ,". . :..;. h..' .,:~::;..,,>',j,, " -r .~.'

78 ACTAS PERUANASDE ANESTESIOWGlA

madiated by atrial natriuretic factor"Endocrinology 123¿3: 1259-1263; 198813. - C. PENON et al . "Ventilatory effects of epidural

clonidin" Anesthesiology 71, # 3A-A649; 198914.-J C. Elisenach et al. "Intravenous clonidine pro-

duces hypoxemia. Anesthesiology 87, # 3A-A49;1987

15. -M. F. DE KOCK. "Intravenous clonidine does not

promote hypoxemia and pletelet aggregation inman". Anesthesiology 73, #3A-A315; 1990

16. -BAILEY et al. "Respiratory effects of clonidinealone and combned with morphine in humans ".Anesthesiology 74,1: 43-48; 1991

17. -DAN BENHAMOV, Md et al. "VentUatory effectsof premedication with clonidine". Anesth Analg73: 799-803; 1991