“Posso ter defeitos, viver ansioso eficar irritado algumas vezes, masnão esqueço de que a minha vida éa maior empresa do mundo. E queposso evitar que ela vá à falência.Ser feliz é reconhecer que vale apena viver, apesar de todas osdesafios, incompreensões e perío‐dos de crise.Ser feliz é deixar de ser vítima dosproblemas e se tornar um autor daprópria história.É atravessar desertos fora de si, masser capaz de encontrar um oásis norecôndito da sua alma.É a gradecer a Deus a cada manhãpelo milagre da vida.Ser feliz é não ter medo dospróprios sentimentos.È saber falar de si mesmo.É ter coragem para ouvir um “não”.É ter segurança para receber umacrítica, mesmo que injusta…Pedras no caminho? Guardo‐astodas, um dia vou construir “umcastelo”

Esta mensagem da autoria do grandepoeta Fernando Pessoa, foi selecionadapelo Presidente da Direção da ADEB,por ser sublime e adequada às temáti-cas, ora, publicadas nesta revista.

Delfim Augusto de OliveiraPresidente da Direção da ADEB

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A ansiedade é uma manifestação sentidaperante algo que nos preocupa. É a cons ‐ciência de um sentir do querer, da raiva,do medo, do desejo, na igual consciênciade uma possibilidade de perda.Aqui, neste texto, vou dar mais relevo àansiedade que surge com a possibilidadede liberdade. A liberdade tolerada pelacondição humana, na medida que temosa possibilidade entre a autenticidade e ade nos perdermos na vida.Existimos pela possibilidade que temosem escolher como agir, na possível cons ‐ciência das circunstâncias, com vista aonosso futuro. Das várias possibilidadesque a nossa capacidade imaginativa temde nos projetar, nas várias possibilidadescriativas que há para as realizar. É essaconsciência de liberdade, responsabili‐dade e autonomia que geram ansiedade,uma ansiedade existencial, perante oincerto e o desconhecido, perante a cons ‐ciência da solidão, da morte e da falta desentido perante a vida. Existimos entre atragédia e a esperança da vida, experi‐mentando a angústia e a ansiedade queas diferentes necessidades geram, numaprocura de possíveis pontos de equilíbrio.Há certas perdas que levam tempo aaceitar, perante o caos que geram.Perder a saúde, e achar que isso é parasempre, é sentido como uma tragédiaque assalta a vida da pessoa, provocadapela sensação de condenação a um papelde doente, sentido como mais relevantedo que qualquer outro papel que a pes‐soa tenha na vida. Uma crença de ruínasurge, deste modo, perante a ilusão deque o que se tinha planeado e sonhadopara a vida foi dramaticamente morto. É perante o adoecer de alguém com

Editorial Tema de Capa

Gerir a Ansiedade

Pedras no caminho Uma arte na prevenção da Perturbação Bipolar

Perturbação Bipolar, que tentarei analisara ansiedade transversal a qualquerdoença e a ansiedade existencial durantee após a recuperação da mesma. Vamos ao exemplo clínico. João, 18 anosde sonhos e projectos de vida confronta‐dos com um adoecer. Primeiro, peranteum estado de “mania”, na paixão peloexistir numa intensidade gritante eapelante, criando projetos megalómanos,aventuras e desafios em cada instante,dando afetivamente tudo sem aparentenecessidade de algo receber, num egoque extravasa grandiosidade, agindo demodo impulsivo e energicamente peranteum mundo cheio de demasiados estímu‐los, sentidos com a força da vida vividaem cada momento. É um viver desmedi‐do num mundo admirável, com umavitali dade vigorosa na crença de umfuturo potencialmente melhor, em que oimpossível é não v ivê‐lo. Para compreender a situação do João,tentemos nos colocar no seu lugaraquando deste episódio de “mania”.Inicialmente, se o conseguirmos, facil‐mente percebemos tudo aquilo comouma ilusão, e que ele está sem qualquerjuízo crítico. Mas continuando o esforço,podemos chegar a perceber o fantásticoque uma sensação dessas poderá ser.Deixamos de ter dúvidas, o mundoparece‐nos um lugar complexo e incrível,em que tudo se conjuga em harmonia.Achamos ser capazes de “tudo”, não nosfalta energia e confiança, e, o futuro,peran te esta nova realidade, é esperadocom enorme euforia na convicção que ossonhos podem lá caber todos, se quiser‐mos. As dificuldades são oportunidades

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apaixonantes, e os problemas são os outros na sua lentidão perante oentusias mo que é viver, os outros e o seuconstante pessimismo, como que aagoirar algo de menos bom com a suarealidade mundana. Vamos procuraresmiuçar mais alguns aspetos. Em termosdos processos cognitivos, tudo pareceestar a funcionar em “red line”, como avelocidade de pensamento e da lin‐guagem, constatando‐se que o estado de“mania” é o único estado patológico queconfere maiores capacidades a nível damemória. As emoções são sentidas comgrande intensidade, mas sem estaremcongruentes com os sentimentos, e porisso, facilmente se chora e ri e irrita. Emtermos sociais, verifica‐se uma maiorsociabilização, embora um certo afasta‐mento das pessoas mais próximas, porelas causarem maior tensão ao con‐frontarem constantemente a pessoa como diferente modo de estar que está a ter. Experimenta‐se uma harmonia, um amorpelo mundo, aceitando “tudo” aquilo queele é, numa perspectiva auto centrada.Por outro lado, uma forte ansiedadeexperimentada pelos constantesdesafios, pelas constantes situaçõesnovas e exigentes que experiência. Semnoção do risco, sem juízo crítico, a pessoatende a explorar no limite as suas capaci‐dades. E, porque o organismo está paraalém das suas capacidades e não descan ‐sa, é em termos físicos que é mais difícilmanter toda a ilusão que a doença ofer‐ece. E quando surgem os primeiros sinaisde cansaço, a pessoa tende a não osreconhecer como seus, e procura estraté‐gias, como o consumo de algumassubstân cias, para manter a elevada pro‐

“ Existimos entre atragédia e a espe -rança da vida, experi-mentando a angústiae a ansiedade que asdiferentes necessi-dades geram ... “

dutividade e excitação. Quandocomeçam “as falhas”, o seu sentimentode grandiosidade não as deixa aceitarcomo suas, e atribui‐as aos outros, irritan‐do‐se facilmente. A frustração surge aquicom uma força equivalente ao sentimen‐to da grandiosidade. Como mecanismopara tolerar a frustração, a projecção dasfalhas nos outros, por vezes, pode surgircomo delírio persecutório, ao achar quealguém ou um grupo de pessoas conspiracontra si. Muitas pessoas num estado demania, ao não terem o adequado trata‐mento médico, necessitam de interna‐mento, para urgentemente interrompe ‐rem um estado de “loucura” extenuante.Mas, nesta história, não queremos queseja o caso do João, que sem ter sidointernado começa aqui a viragem. Pouco a pouco, num gradual cansaçonegado pelo seu sentimento degrandiosidade, talvez o mais persistenteaté à desilusão, entra em “depressão”que surge com a força de um murro noestômago e o leva a um estado de blo‐queio circunscrito por pensamentos deculpa, vergonha, inquietude num ques‐tionar o que é, desejando habitar o sonocom fuga possível a uma dura realidadeque ainda não está preparado paraenfrentar. A alma, atónica perante a bru‐talidade da falta de amor que sente,experimenta o desespero. A estadia élonga, parecendo eterna, feita na solidão,porque perante tremenda incompreen‐são do que se passa, só na solidão pareceser possível estar. Procurar colocar‐nos no lugar do Joãoaquando da sua depressão, seria algocomo sentir uma falta de amor do tamanho do mundo, a povoar toda aalma. Perante isso e continuando, odesagradável exercício, era projetar esse

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sentido de nada valer a pena num eternofuturo, angustiantemente longo. É umprojetar de uma inquietante tristeza, dopessimismo e da falta de esperança, éprojetar no futuro a incapacidade paraagir, a constante auto crítica, o sentimen‐to de falha perante si e os outros. Éperan te isso, o achar que nada vale apena e mesmo que valesse, porque quemotivo haveria de valer? Em dada altura,a capacidade de raciocínio fica diminuídae isso é uma atenuante. A angústia daculpa é dar‐se a si o exagero da imper‐feição que é o ser humano. O afecto é deuma carência que não pode ser colmata‐da, pela justeza que o próprio lhe con‐fere, perante a falha que se acha comopessoa. A falta de esperança é talvez opior da depressão, pelo perpetuar na vidade toda aquela dor da alma. Nesseencadeamento surge por vezes o suicí‐dio, percebido como sendo a única formade se sair do sofrimento, não querendocom isso dizer que é a morte que seprocura. A depressão é um estado, como tal, temsempre um fim. No entanto, a questãoestá que nem sempre é percebida comodoença, tal como acontece com aPerturbação Bipolar. A pessoa percebe,muitas vezes, o seu problema de saúdecomo uma fraqueza pessoal, como sendoum problema seu de carácter, e julga serisso que justifica o que lhe está a acontecer. Mas lá começa o tratamento, que reer‐gue o João lentamente. No entanto, nãodeixa de se iludir ao pensar que foi umepisódio pontual. Com ajuda dos amigose das loucuras típicas da juventude procu‐ra esquecer. Nega ter qualquer problemaperante a evidência de se sentir bem edeixa o tratamento. Volta ao mesmo,agora adoecendo com mais gravidade.Questiona seriamente ser um problemasério. Procura fugas à realidade, mas,

peran te a assertividade de quem o procu‐ra ajudar, não as encontra e entra emguerra com o mundo. Em guerra consigo.Numa desilusão de amor‐próprio. Lutacontra tudo, contra si. Perde. Sente‐sederrotado em plena primavera da vida.Sente que seguindo em frente, é assumirser doente, e nada mais teme perder, jul‐gando ter perdido a dignidade. Por vezes, é necessário ter vários episó‐dios, para a pessoa reconhecer o diagnós‐tico, que surge como uma espécie dealívio, na medida que a pessoa passa a teruma explicação para o que lhe sucedeu, eporque permite um tratamento mais ade‐quado e consequente alivio dos sinto ‐mas. Mas, ao assumir o diagnóstico surgetambém uma forte angústia. Numa fasede recuperação, perante a estabilidadeda doença e o confronto com a realidadeda vida, inúmeras dúvidas se colocam. Para muitas pessoas surge umaansiedade existencial perante a dificul‐dade em distinguir o que é da doença e o

“ ... a hipervigilancia,[...] leva a pessoa aprocurar um sinal deperigo, fazendo-afocalizar toda a suaatenção nesse perigoou ameaça... “

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mais frágil e necessita de obter estraté‐gias para melhor lidar com o impacto dadoença. Desse modo, vários são osdesafios percepcionados, o que faz surgirum estado de maior ansiedade, que levaa maior stress, verificando‐se, de modosignificativo, um aumento da atençãoselectiva e da hipervigilância . Quando seestá mais ansioso e se é confrontadocom uma situação que intimida, a pessoafica mais em alerta a fatores que possamindicar uma ameaça ou perigo. Comotemos uma capacidade limitada naatenção que podemos dispender, e a gas‐tamos nos fatores de ameaça, não damosatenção a outros fatores que poderiamter um carácter protector. Este processo,de atenção selectiva, desgasta bastante apessoa, e faz com que esta se sinta com

que é da sua personalidade. A procura daidentidade, que a doença parece ter con‐fundido ao ponto de desespero experi‐mentado pela pessoa que deixa de saberquem é. Há quem diga não saber se podecombinar algo para o dia seguinte porquenão sabe como vai estar, então comoplanear a sua vida? Abandonar os proje‐tos que tinha? Ou mantê‐los ainda épossí vel? Nessa altura, o apoio dos técni‐cos de saúde, para dar a conhecer as pre‐cauções que a doença requer, e o apoiodos amigos e da família é fundamentalpara, com o tempo, a pessoa se ir reen‐contrando a si e ao seu projecto de vida.Perante a sociedade vários são os con‐frontos com uma realidade esculpida dememórias de uma história pouco digna,em que as pessoas com este tipo dedoenças foram muitas vezes julgadasinjustamente e mal tratadas, por vezescomo criminosos, colocadas prisioneirase tidas como ameaça para a sociedade.Actualmente, o estigma ainda está bas‐tante visível, embora, de um modoracional, a situação seja vista com maiorjusteza. O mais importante para a pessoa,por vezes, é somente não se sentir julgada.Numa fase de reabilitação, a pessoasente‐se mais vulnerável. É uma fase deadaptação, em que a pessoa se sente

Sérgio PaixãoPsicólogo Clínico da ADEB

1. Tal como explica o modelo da ansiedadede Rachman, S. (1998), Anxiety,Psychology Press Ltd., Publishers

2. May, Rollo (1958), “Contribution ofExistential Psychotherapy” in Existence,New York, Basic Books

a pessoa se afastar da mesma. Voltar aser quem é. Voltar a estar no mundo indode encontro às suas necessidades pessoais, o que começa a ser possível àmedida que a estabilidade clínica começaa surgir com mais regularidade. Essencialrecomeçar a confrontar‐se com a suavida, as suas ambições, os seus projectose sonhos, com a sua ansiedade existen‐cial, num escolher livremente de acordocom a sua essência. Numa altura destas,quando isto não acontece, a ansiedade éconsiderada patológica porque a pessoanão se confronta com a ansiedade “nor‐mal” . Ou seja, nesta perspectiva aansiedade patológica resulta da negaçãoda liberdade de escolha, ao ser evitadoresponsabilidades ou o conformismoperan te as normas sociais impostas.Assim, numa tentativa de atenuar aansiedade ao evitar os conflitos existen ‐ciais, a ansiedade patológica surge comomecanismo protector da realidade, queinibe também a existência a partir daessência.Actualmente, o tratamento é cada vezmais eficaz, embora sempre aquém dasexpectativas dos mais exigentes, porquenão cura. Mas permite longos períodosde estabilidade, especialmente peranteuma atitude pró‐ativa num tratamento deprevenção, dito profilático. Permitedisponibilidade para a pessoa viver a suavida, confrontando‐se com as suasquestões e a sua ansiedade existencial. O melhor prognóstico surge dos factorespessoais já existentes na vida da pessoaantes de adoecer, e dos recursos que apessoa vai adquirindo para gerir adoença. Tudo isto resulta melhor pelarelação com os outros e, porque é ditacomo sendo uma perturbação afectiva,pelos afectos, o amor! Mas é de cada um, perante a possíveleficácia do tratamento, ter a responsabili‐dade de escolher viver na sua essência. Asaúde agradece.

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falta de energia, fadigada e com maisstress. Outro factor que surge perantesituações novas e gerador de ansiedade éa hipervigilancia, que leva a pessoa aprocurar um sinal de perigo, fazendo‐afocalizar toda a sua atenção nesse perigoou ameaça. Assim, se algo é sentidocomo ameaçador, toda a atenção recaisobre ele, e desse modo é percebidocomo mais nítido e saliente. Ou seja, operigo, neste caso de se perceber adoença como ameaçadora para o futuro,passa a ser percebido como ainda maisameaçador e perigoso.A atenção selectiva e a hipervigilânciatendem, desse modo, a precipitar inter‐pretações neutras como stressantes esubestimar outros os factores protetores,como os recursos de coping que a pessoapossui.Toda esta situação ao surgir juntamentecom o diagnóstico, por este ser perce‐bido como ameaçador, tende a dificultara recuperação. Este aumento dos níveisde ansiedade tende, por si, a gerar maisansiedade e receios exagerados, levandoa uma atitude demasiado protectora davida. A ansiedade tem aqui uma funçãodesajustada e, por isso, patológica, levan‐do a pessoa a fixar‐se em ideias oucrenças negativas, surgindo os medosfóbicos, os impulsos de fuga e o compor‐tamento de evitamento. A fuga e o evita‐mento são seguidos de uma redução daansiedade, o que reforça este tipo decomportamentos.O tratamento pode ajudar muito, tam‐bém para melhor gerir este tipo deansiedade, quer em contexto psicotera ‐peuta, quer em grupos de treino de com‐petências para gerir a ansiedade organi‐zados pela ADEB. Com o tratamento a funcionar, a doençadeixa de requerer tanta atenção, e surgea inquietante e saudável necessidade de

“ ...se algo é sentidocomo ameaçador,toda a atenção recaisobre ele, e dessemodo é percebidocomo mais nítido esaliente. “

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Apesar da crença popular identificar,desde sempre, as mudanças de estaçõescomo fatores associados a depressão (1) eser uma das temáticas mais comum dosGrupos de Ajuda Mútua da ADEB, esta sófoi caracterizada em 1984 por Rosenthalet al. (2). Foi descrito como um síndromeem que a depressão se desenvolvia nooutono ou no inverno e desaparecia naprimavera ou no verão durante dois anosconsecutivos. O conceito entrou após no Diagnostic andStatistical Manual: Mental Disorders (ouDSM) III‐R em 1989 (3) e atualmente, oDSM IV‐R caracteriza o padrão sazonalcomo um especificador das Perturbaçõesdo Humor (4). Na mesma lógica, a InternationalStatistical Classification of Diseases andRelated Health Problems (ou ICD)‐10reconhece o transtorno afetivo sazonalcomo uma forma da doença bipolar e dadepressão recorrente (5).

“ ... estima-se que 15%das depressõesrecorren tes têm características sazonais “

Depressão Sazonal

Assim, a sintomatologia é comum acaracte rização da depressão nestas duaspatologias: humor depressivo, diminuiçãodo interesse na maioria das atividades,diminuição ou aumento do apetite, insó‐nia ou hipersónia, fadiga, diminuição daconcentração e de memorização, ideaçãosuicida (4). Todavia, os variadíssimos estu‐dos, realizados nos últimos trinta anossobre esta temática, conferiram algumasespecificidades a depressão afetivasazonal (SAD).Do ponto de vista epistemológico, esti‐ma‐se que 15% das depressões recorren ‐tes têm características sazonais, o quesignifica que o risco de SAD é de 1 a 2 %na população geral (6). Todavia, algunsestudos referem uma prevalência maiorna ordem dos 4‐10% (7; 8). Esta discrepânciaexplica‐se pela dificuldade em selecionarcritérios de diagnóstico para esta patolo‐gia (7). Reconhece‐se também umaincidência maior no sexo feminino e umaocorrência maior, ver exclusiva, no adulto (7; 6). Outra característica interes‐sante da SAD é a influência da latitude.

Assim, existiria uma prevalência maiornos países nórdicos ou mesmo das zonasnórdicas comparativamente ao sul dentrodo mesmo país (9; 8), mas nem sempre estahipótese foi confirmada (7). Todavia, estu‐dos mais recentes aprofundaram estaquestão, mostrando que a populaçãooriun da do sul, tinha um risco maior dedesenvolver uma SAD quando migravampara norte, comparativamente aosnativos (10; 7; 8). Finalmente, não pareceexis tir maior incidência da heredi‐tariedade na SAD relativamente adepressão recorrente, o que significa queexistem fatores genéticos para adepressão, mas nenhum fenótipo particu‐lar para a SAD (6). Assim, perante estas particularidades daSAD, vários estudos tentaram perceberas suas causas. Os resultados apontampara a influência da serotonina, da mela‐tonina e do ritmo circadiano, que vamosprimeiro definir para depois entender asua relação com esta patologia. O comportamento humano é reguladopelos ritmos circadianos, adaptando‐seaos ciclos diários da luz de acordo com arotação da terra. Assim, a digestão, o estado de vigília, asubida e a descida da temperatura corpo‐ral, entre outros, monitorizam‐se com umrelógio biológico. Ora, o ritmo circadiano está intimamenteligado a melatonina, hormona secretada

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na glândula pineal (7), situada aproximada‐mente atrás da região dos olhos. Esta éentão produzida na ausência de claridade(8), enquanto a luz inibe a sua produçãoatravés do nervo óptico. A melatonina tem assim um papel de sin‐cronizador endógeno dos ritmos circadia ‐nos (11), cuja principal função é, nomeada‐mente, de regular o sono. Ou seja, emambiente escuro e calmo, os níveis demelatonina do organismo aumentam,causando sonolência, tendo o seu picopor volta das 3h00 da manhã (11). Mas, esta hormona é sintetizada a partirda serotonina, que atua como neurotrans‐missor no sistema nervoso central e éresponsável, entre outros, pela regulaçãodo estado emocional do individuo (8). De facto, estudos revelam uma corre‐lação positiva entre a incidência do suicí‐dio e níveis baixos de serotonina no sis‐tema serotoninérgico (12). A serotonina éproduzida a partir do triptofano (7; 8), umdos 20 amino‐ácidos presente nas proteí‐nas levada ao cérebro pelo sangue. Semeste precursor não é possível sintetizarserotonina (13). Resumidamente, o triptofano, presentena alimentação, é sintetizado em sero‐tonina de dia. Que por sua vez, é trans‐formada em melatonina durante o sono,regulando assim o ritmo circadiano,nomeadamente o estado de vigília ou

temperatura corporal, e consequente‐mente o comportamento humano (7).Assim, a maior exposição á escuridão(nomeadamente nos países nórdicos ouno outono e no inverno) aumenta a sín‐tese de serotonina em melatonina,provocando hipersónia, falta de energia efadiga numa primeira fase. Mas a acumu‐lação de melatonina, vai acabar por inibira produção de serotonina levando aoaparecimento do humor triste, desvalori ‐zação, ideias ruminantes, baixa auto‐esti‐ma numa segunda fase, bem como aoaumento de apetite afim de procurar aingestão de triptofano, numa tentativade estimulação da produção de serotoni‐na (14). Esta hipótese corrobora o apareci‐mento dos sintomas em duas fases.Verificamos assim que a SAD está interli‐gada ao equilíbrio dos níveis serotonina‐melatonina e a sua influência no ritmo cir‐cadiano, o que nos dá linhas orientadorasquanto ao seu tratamento.Primeiro, os tradicionais antidepressivos,que atuam no sistema serotoninérgicocomo inibidores da recaptação da sero‐tonina, tais como a fluoxetina (15) e asertra lina (16) são tratamentos eficazes notratamento da SAD. A mirtazapina, antidepressivo tetracíclico,cuja ação no sistema noradrenérgico atuaindiretamente no sistema serotoninérgi‐co, parece também ser eficaz (17). Aqui, o

“ O comportamentohumano é reguladopelos ritmos circadi-anos, adaptando-seaos ciclos diários daluz de acordo com arotação da terra. “

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objetivo destes três tratamentos é deaumentar os níveis de serotonina no sis‐tema nervoso central, de forma directaou indirecta. Segundo, os antidepressivos maisrecentes como a agomelatina, cuja açãoagonista dos recetores da melatonina,demostrou também a sua eficiência regu‐lando os ritmos circadianos ao fim de 6 a10 semanas (18; 19). Todavia, o tratamento mais estudado nocaso da SAD, nos últimos trinta anos, é afototerapia. Esta consiste na exposiçãode aproximadamente de 30 minutos auma luz (de 2500 Lux*) de intensidadelogo pela manhã. O objectivo desta técnica é de equilibraros níveis de melatonina‐serotonina naglândula pineal através do nervo óptico,regulando assim os ritmos circadianos epor consequência a fadiga, a sonolência ea sensação de bem‐estar (20; 21). Apesar deparecer menos convencional na nossacultura, a fototerapia tem resultadoscomparável ao dos anti‐despressivos (22). Finalmente, outras hipóteses tambéminvestigadas, foi a produção de serotoni‐na através do desporto (23) e através dumaalimentação rica em triptofano (24).Embora, a eficiência fosse comprovada, otempo para atuar parece ser mais demo ‐rado. Mas, não deixam de ser técnicas aconsiderar na prevenção da remição daSAD.

Lídia ÁguedaPsicóloga Clínica da ADEB

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Nota*: o lux é a unidade de iluminação, quecorresponde à incidência perpendicular de 1lúmen em uma superfície de 1 metro

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A OMS, a UE, o Parlamento Europeu, aFederação Mundial da Saúde Mental evários investigadores vêm enfatizandoque as crises económicas ao provocaremdesemprego, empobrecimento e insegu‐rança têm repercussões significativas nasaúde mental dos envolvidos, particular‐mente com evoluções depressivas e riscoacrescido de suicídio, em especial quandoagravam o endividamento e afetam asituação residencial. As crises económicassão, portanto, momentos de alto riscopara o bem‐estar mental da população edas pessoas afetadas e suas famílias.Na UE há registos de que o aumento dodesemprego surge, muito rapidamente,associado a aumento de mortes prema ‐turas por violência intencional, incluindosuicídio, e consumo de álcool, reper‐cussões menos relevantes nos países comredes de segurança social eficazes e emque sejam tomadas medidas políticas ade‐quadas.

Estudos de crises económicas e sociaisrecentes nos vários continentes, referen‐ciam também aumento de mortalidadegeral, quer em crianças quer em adultos,nestes nomeadamente por causa cardio‐vascular mas também por infeções respi‐ratórias e doenças hepáticas crónicas; emsimultâneo regista‐se decréscimo dosóbitos por acidentes rodoviários.Várias investigações demonstram que odesemprego, o empobrecimento e as dis‐torções familiares desencadeiam ou pre‐cipitam problemas de saúde mental, emque se destacam (i) a depressão, (ii) oalcoolismo, (iii) o suicídio. Mais direta‐mente em relação às crianças/adoles‐centes registam‐se, entre outros dadoscom evidência científica, que (i) a pertur‐bação psiquiátrica dos pais é um fator derisco para o desenvolvimento de psicopa‐tologia nos filhos, (ii) filhos de paisdeprimidos apresentam um risco trêsvezes superior de desenvolverem pertur‐

Depressão e Crise

bações psiquiátricas, (iii) o maltrato e anegligência (que comprovadamenteaumentam nas famílias e nas instituiçõesem contexto de crise) são um fator derisco psicopatológico futuro.

Na literatura científica que aborda estaproblemática, são referenciados comogrupos populacionais mais vulneráveis osintegrados por pessoas que sofrem interrupções do emprego, experiência deempobrecimento e roturas familiares, porserem as que mais frequentemente apre‐sentam um risco acrescido para proble‐mas de saúde mental, como depressão,problemas ligados ao álcool e suicídio.Em momentos de adversidade económicasão especialmente os homens que têmrisco aumentado de doenças mentais,problemas de saúde em geral e de mortepor suicídio ou consequente ao uso noci‐vo de álcool.

1145Agosto 2013

“ Várias investigaçõesdemonstram que odesemprego, o empo-brecimento e as dis-torções familiaresdesencadeiam ou pre-cipitam problemas desaúde mental, ... “

A evidência científica demonstra que oinvestimento em saúde mental é custo‐efetivo, sobretudo nos períodos de crise,oportunidade que deve ser aproveitadapara melhorar a sua eficácia. Os impactosdo viver com problemas de saúde mentalsão comparáveis, ou em muitos aspetosainda maiores, com os de doenças cardio‐vasculares, diabetes ou distúrbios osteo‐musculares – a perda de produtividadedevido a uma má saúde mental é maiordo que a observada para todas aquelascondições.Programas ativos de mercado de tra ‐balho são custo‐efetivos e podem contra ‐riar os efeitos deletérios do desempregona saúde mental, através da promoçãoda resiliência em desempregados.Quanto aos programas de apoio familiara vítimas de crise, na UE cada dólar USAinvestido por pessoa afetada reduz em0,2% a taxa de suicídio.

No que se refere às bebidas alcoólicas eao tendencial aumento exponencial deconsumo nas situações de desemprego ede crise social, é sublinhada a sua impli‐cação no aumento direto da mortalidadena UE, recomendando a OMS:

• Aumento do preço;• Definição de preço mínimo;• Reconhecimento precoce de con‐

sumos de risco e do seu contributopara a depressão e o risco de suicídio;

• Desenvolvimento de competênciasque protejam da depressão e de com‐portamento suicidário.

Em qualquer grupo etário mas com par‐ticular impacto nas crianças, são pre‐conizadas medidas de prevenção edeteção precoce das situações de risco,nomeadamente através de:

• Maior apoio das estruturas da comu‐nidade, em particular dos Cuidados deSaúde Primários, articulados com asEquipas Comunitárias de SaúdeMental;

• O reforço nas escolas do apoio técnicode psicologia e ensino especial;

• Criação e reforço de programas deintervenção comunitária para grupospopulacionais de risco.

Para caracterizar e monitorizar as pessoas em risco propõe‐se a implemen‐tação dos seguintes indicadores:

• Taxa de suicídio (que deverá tender aincluir as tentativas e os suicídios con‐sumados);

• Abandono de consultas;• Procura de cuidados: (i) referenciação

(Alert P1), (ii) recurso aos serviços deurgência, (iii) taxa de readmissões nointernamento (< 3M);

• Evolução da sinalização aos Núcleosde Apoio a Crianças/Jovens em Risco;

• Recurso a apoios sociais;• Índice de prescrição de psicofármacos

(por grupos farmacológicos);• Índice de violência familiar/parceiros

íntimos;• População sem‐abrigo.

Face ao exposto e à expectativa de que aatual crise tenha duração longa, são pre‐conizadas como medidas no mínimomini mizadoras:

• Programas ativos do mercado de tra‐balho destinadas a ajudar as pessoas aconservarem ou recuperarem empre‐gos, bem como programas de apoiofamiliar sempre que se identifiquerisco significativo no agregado;

• Programas de alívio da dívida, por con‐tribuírem para a redução dos efeitosnocivos na saúde mental da criseeconómica;

• Programas de formação em saúdemental dirigidos a profissionais desaúde e sensibilização da populaçãogeral;

Simultaneamente e em termos globais,os grupos com maior grau de dependên‐cia de terceiros, como as crianças, osidosos e as pessoas com doenças cróni‐cas incapacitantes, físicas ou mentais,apresentam maior vulnerabilidade.Várias evidências indicam também quedívidas, dificuldades financeiras e depagamento da habitação levam a proble‐mas sérios de saúde mental.

Mesmo com apreciáveis diferenças socio‐culturais, para a OMS os efeitos sobre asaúde mental durante as crises económi‐cas dependem da utilização de recursosde proteção social em cinco áreas‐chave:

• Programas ativos do mercado de tra‐balho;

• Programas de apoio familiar;• Cuidados de saúde de proximidade,

incluindo de saúde mental, para aspessoas mais vulneráveis;

• Programas de alívio da dívida;• Controlo dos preços e da disponibili‐

dade do álcool.

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• Serviços de cuidados primáriosacessíveis, articulados com os serviçosde saúde mental e disponíveis para oapoio a pessoas em risco;

• Articulação, com coordenação regio ‐nal, das entidades integrantes dasredes de saúde, sociais e as autar‐quias, com sinalização das pessoasmais vulneráveis – grávidas, crianças,adolescentes, idosos, pessoas emsitua ção de isolamento, pessoas sem‐abrigo, desempregados, famílias endi‐vidadas, pessoas com deficiência edoentes crónicos com graves incapaci‐dades, pessoas dependentes debebidas alcoólicas e/ou outrassubstân cias psicoativas;

• Prioridade na implementação deequipamentos de cuidados continua‐dos de saúde mental e consequenteagilização do funcionamento darespetiva Rede;

“ As escolhas políti-cas são uma determi-nante chave nas con-sequências darecessão económicasobre a evolução daqualidade da saúdemental. “

No âmbito da minhadisser tação de Mestradoem Serviço Social, sobreorientação do ProfessorDoutor Jorge Ferreira,foram abordadas asPráticas do Serviço Socialem saúde mental e asRepercussões da doençabipolar na vida quotidianados doentes.

• Implementação da Rede deReferenciação/Articulação para osComportamentos Aditivos eDependências, envolvendo o SICAD,ARS e a DGS (através do ProgramaNacional para a Saúde Mental e doPrograma Nacional para a Prevenção eControlo do Tabagismo), com articu‐lação dos diferentes níveis assistenci‐ais, quer públicos quer privados;

• Intervir no preço das bebidas alcoóli‐cas, nomeadamente definindo preçosmínimos e restringindo a disponibili‐dade de acesso.

Destaque‐se que as medidas recomen‐dadas superlativam a importância, nosperíodos de crise económica e social, daexistência de serviços comunitários desaúde mental e da sua articulação com oscuidados de saúde primários.As escolhas políticas são uma determi‐nante chave nas consequências darecessão económica sobre a evolução daqualidade da saúde mental.Os investimentos em serviços de saúdemental nos períodos de crise económicaapresentam‐se como potencialmentecompensados:

• Pela redução dos custos em saúde;• Pelo incremento da participação na

força de trabalho, com melhoria daprodutividade e da subsequente recei‐ta fiscal;

• Pela redução da dependência social.

Álvaro A. CarvalhoMédico Psiquiatra. Diretor do ProgramaNacional para a Saúde Mental da DGS.

1345Agosto 2013

Repercussões dadoença bipolar na vidaquotidiana das pessoas

A realização deste estudo teve comocampo empírico a ADEB – Associação deApoio aos Doentes Depressivos eBipolares, e uma amostra de sujeitos comdiagnóstico de doença bipolar associadosna associação, há mais de 5 anos e comidades compreendidas entre os 35 e os45 anos. Para além desta amostra foramefectuadas entrevistas exploratórias auma assistente social na área da saúdemental, Drª Paula Domingos, e aoPsiquiatra Álvaro de Carvalho, DiretorNacional do Plano de Saúde Mental, bemcomo uma entrevista aprofundada aoPresidente da ADEB, Sr. Delfim Oliveira, aquem agradeço toda a colaboração edisponibilidade para a realização destainvestigação.Foi possível à luz da abordagem qualitati‐va e da teoria fenomenológica, utilizadanesta dissertação, compreender os senti‐mentos e a perceção que cada doentetem quando se refere à doença, que essa

visão difere de caso para caso, de pessoapara pessoa e do grau de bipolaridadeque cada um tem. Visões diferentes,umas mais pessimistas, outras um poucomais otimistas, mas todas com aperceção que a doença bipolar, é umadoença crónica e que têm de viver comela, independentemente de tudo o restoe do papel importantíssimo que a ADEBteve e ainda tem no seu percurso de vidadesde que tomaram contato com a asso‐ciação.Para uma melhor compreensão da auto ‐perceção dos sujeitos, foi utilizada a teo‐ria fenomenológica para quem cada indi‐viduo constrói o seu próprio mundo,embora auxiliado por materiais e méto‐dos que lhe são oferecidos por outro, ouseja, o mundo da vida é um mundo socialpré estruturado para o sujeito através deum processo histórico que decorre aolongo do tempo.

Este conceito de mundo da vida recuperae valoriza, portanto, as vivências subjeti‐vas, pré‐teóricas, sensíveis e necessáriasà construção de uma filosofia que pro‐cure ampliar o conceito de razão e delogos. Quando se trata de sujeitos com qualquertipo de perturbações mentais, sejam per‐manentes ou sazonais, como é o casodos doentes bipolares, estes refugiam‐semuitas vezes em mundos exteriores ao“mundo da vida” “o mundo exterior é aexistência fora de mim que me resiste esobre a qual não consigo exercer um con‐trolo total”. (Deshaies, 1997: 159)Este refúgio representa para estessujeitos uma forma que lhes permiteestar livres dos objetos, das normas eregras impostas no mundo social, emresumo da “atitude natural”. “Ao vivernum dos muitos mundos de fantasia, nãotemos que dominar o mundo exterior evencer a resistência dos seus objetos.Estamos livres do motivo pragmático quegoverna a nossa “atitude natural” comrelação ao mundo da vida diária, livrestambém do laço do espaço interobjetivoe do padrão de tempo intersubjetivo (…)o que ocorre no mundo exterior já nãonos impõe temas entre os quais escolhernem estabelece limites com relação àsmetas que podemos alcançar.” (Wagner,1979: 253).Assim, foi possível perceber em todos osdiscursos nesta investigação, o despole‐tar, o diagnóstico da doença e os efeitosnegativos que esta assume em todas asfacetas da vida quotidiana do doentebipolar, das quais destacamos: sepa‐rações, nos casos dos indivíduos casa‐dos; perca de emprego ou de oportu‐nidades de progressão profissional; rutu‐ra ou quebra nos laços da rede de ami‐gos e da comunidade onde estão inseri‐dos, com repercussões económicas noseu dia‐a‐dia.

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Fatores como a morte de alguém chega‐do, um divórcio, ou o surgimento de umadoença de difícil tratamento estão muitasvezes na base do despoletar da doençabipolar.A hereditariedade da doença bipolar, foioutra das conclusões a que se conseguiuchegar uma vez que todos os entrevista‐dos referem sempre alguém antepassadocom sintomas de alguma perturbaçãomental.O suicídio e a tendência para o mesmonas fases depressivas dos sujeitos é outradas características comuns a todos osentrevistados.Ao analisarmos o modelo atual de inter‐venção com os doentes mentais emgeral, que se baseia na reabilitação psi‐cossocial, implementado através da lei daSaúde Mental e do Programa Nacionalpara a Saúde Mental 2007‐2016,gostaríamos de fazer algumas conside ‐rações.Apesar de todo o esforço que se temvindo a fazer para melhorar a qualidadede vida destes doentes e a forma comoeles são inseridos na comunidade, evitan‐do, quanto seja possível, uma certaexclusão social, foi possível perceber queainda existe muito trabalho a fazer. Oestigma aliado à crise que o país atraves‐sa, não permite o avanço desejável daspolíticas de proteção social a esta popu‐lação, apesar da grande evolução que setem verificado nas últimas duas, trêsdécadas.No entanto, ainda não foram criadosserviços locais de saúde mental emnúmero suficiente, existindo a necessi‐dade da criação de mais unidades dereabilitação, da mesma forma que asrespostas sócio‐ocupacionais e residen ‐ciais continuam muito insuficientes, prin‐cipalmente em algumas zonas do país.Para um maior sucesso da reforma dasaúde mental, é na nossa opinião,necessário criar e promover, ao mesmotempo, redes de respostas sociais comu‐nitárias, ou seja, para que seja possívelexistir sucesso na reabilitação psicosso‐

cial e uma plena reintegração dosdoentes, as intervenções clínicas e asrespostas sociais comunitárias têm queser simultâneas e complementares, semdescontinuidades, uma vez que asnecessi dades dos doentes implicam sem‐pre, em grau diversificado, de medidasde saúde e medidas de caráter social. Eisto só será possível se a área da saúde ea área social, forem equivalentes e seajustarem mutuamente.Afigura‐se também importante e rele‐vante, que seja efetivamente aplicada alegislação sobre os cuidados continuadosda saúde mental, de modo a libertar umpouco as famílias dos doentes do ónusque as sobrecarrega, de terem de prestartodo o tipo de apoio aquando dos trata‐mentos ambulatórios e no pós interna‐mento, quando necessário.Também quando falamos do conceito derecuperação em saúde mental, existe anecessidade de dividi‐lo em dois: a recu‐peração clínica que deve estar a cargodos profissionais das ciências biomédicas;e a recuperação pessoal, que é umanoção surgida da vivência das pessoasque experienciam a doença mental, e quepertence à área das ciências sociais,sendo o Serviço Social um dos principaisatores na intervenção junto destesdoentes. Relativamente ao papel específico doassistente social, através das entrevistasque efetuámos, ainda se encontram difi‐culdades no reconhecimento desteprofissional por parte desta populaçãode indivíduos diagnosticados com adoença bipolar. Privilegia‐se mais o papeldo psicólogo do que o do assistentesocial, e há que trabalhar para que estapopulação e as suas famílias, compreen‐dam que o trabalho que os assistentessociais fazem, nunca poderá ser feito damesma forma e com os mesmos resulta‐dos por outro tipo de técnicos. Só osassistentes sociais estão preparados paradar resposta às muitas necessidades so ‐ciais que estes doentes e as suas famíliascarecem.

“ Ao viver num dosmuitos mundos defantasia, não temosque dominar omundo exterior evencer a resistênciados seus objetos. “

1545Agosto 2013

Mas para isso, existe a necessidade impe‐riosa que os assistentes sociais, bemcomo os restantes técnicos que tra ‐balham com doentes mentais, tenhamuma formação específica para além daformação de base que todos têm.Trabalhar com este tipo de doentes, nãoé de certeza a mesma coisa do que tra‐balhar com outro tipo de população. Asnecessidades e a forma de lidar comestes, requer valências e conhecimentosespecíficos que vão para além da for‐mação de base.Por outro lado os assistentes sociais quetrabalham na área da saúde mental,devem ter como prioridade na sua inter‐venção verificar se na comunidade deonde os doentes provêm existem recur‐sos, nunca esquecendo o envolvimento,sobretudo, das redes primárias e se fornecessário das redes secundárias, poisnenhuma intervenção em rede podeescamotear a importância que estas têmna integração do doente mental emgeral, e do bipolar em particular, nacomunidade onde estão inseridos.Como pudemos verificar a situação dedoença bipolar tem um grande impactono estabelecimento de relações inter ‐pessoais destes doentes e consequente‐mente na criação e mobilização da redede suporte social, num ciclo que reforça asaúde/doença mental. Uma intervençãoao nível da criação ou do reforço das suasredes de suporte, inserida num contextointerdisciplinar, pode ter um impactoterapêu tico no doente e na sua família.Para isso o assistente social para o exercí‐cio da sua intervenção, em geral, e nasaúde mental em particular, necessita deestar fundamentado numa teoria social,pois só esta lhe dará a direção da suaintervenção, das suas ações e das suasperceções e ao mesmo tempo ter umapostura critica, de permanente investi‐gação e intervenção sobre a realidadeonde está a intervir, procurando soluçõese alternativas ao quadro que se lhes apre‐senta. Devem também promover e incre‐mentar cada vez mais, a participação das

organizações da sociedade civil noplaneamento e requalificação das políti‐cas públicas e sociais de saúde mental.O contexto de crise económica e social, aconsequente retração do investimento eaté o corte de benefícios na saúde emgeral, desafia o Serviço Social a ter umpapel mais ativo na promoção do acessoàs respostas e na eficácia das respostasintegradas do Serviço Nacional de Saúde,sabendo no entanto as dificuldades comque atualmente estes profissionais sedebatem, pela” intromissão” deprofissio nais de outras áreas das ciênciassociais, que tornam as fronteiras da inter‐venção social, cada vez mais difíceis deserem definidas.

1. A investigação centrou‐se no estudo eanálise da doença bipolar enquantopatologia, cujas consequências envolvema perturbação do humor e visava com‐preender as suas repercussões na vidaquotidiana dos sujeitos diagnosticadoscom a doença bipolar bem como a auto ‐perceção que os mesmos tinham sobre adoença.

Luís DesterroTécnico de Serviço Social

Bibliografia

Deshaies, Bruno (1997). Metodologia daInvestigação em Ciências Humanas. ColeçãoEpistemologia e Sociedade. Instituto Piaget.Lisboa.Wagner, Helmut R.(1979). Fenomenologia eRelações Sociais. Textos escolhidos de AlfredSchutz. Zahar Editores. Rio de Janeiro

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Violação de NacionalidadeTanta tinta tem corrido, de escritoresbem melhor documentados do que eu…O que faço aqui? Bom, pediram‐me paraescrever sobre a situação atual do país esobre a política de saúde pública. Voudesenvolver algumas considerações acer‐ca da primeira, esperando que a segundanão se extinga enquanto escrevo…Venho, como tantos outros já fizeram,mostrar a minha indignação pelo queestão a fazer ao meu país e à minhagente.Pelo menos num aspeto, os nossos políti‐cos têm mérito: trouxeram aos portugue‐ses uma nova vontade de intervir na vidapolítica, de se expressarem com paixão,de tomar posição. Tão mal se portaramque conseguiram algo de positivo…Valha‐lhes isso.É inútil descrever minuciosamente asmentiras porque, infelizmente, todos asconhecemos. As injustiças também.

Continuam as mordomias e proteções aospolíticos, banca, público‐privados egrandes grupos empresariais, em simultâ‐neo com as medidas que penalizam osmais indefesos, social e economicamente,sob a desculpa de que vivemos todos“acima das nossas possibilidades, duranteanos”.Como eu gostaria de perguntar, cara acara, a esses… senhores, quemarrecadou o “a mais” que me pertencia?Sim, porque agora responsabilizam‐mepor uma dívida que não assumi. Há muitotempo que não faço outra coisa senãoesticar o meu vencimento até ao dia dereceber o próximo…Então, quem comeuo doce e deixou a conta em meu nome?Esses moralistas sem moral, que nos des‐governam com o pretexto de melhorar oestado do país, andam claramente agozar com quem luta pela vida diaria‐mente. Quem nós elegemos pretende

proteger a nossa imagem perante osrestantes países, mas esquece‐se de queprecisamos sobreviver para pagar as contas…Parece‐me que o fim da comemoração dodia da república não foi fruto do acaso.Foi quase profético… Portugal está atransformar‐se num estado esclavagista,injusto e desumano, a mando de genteque faz birras, rindo logo de seguidacomo as crianças, que não conseguedecidir como gerir um país e não temideias construtivas. Gente que faz recadosa outros estados que, pelo seu podereconómico, vêm espalhando o seu totali‐tarismo, esventrando a nossa economiapara alimentar abutres e esmigalhandoqualquer réstia de orgulho nacional depovos que tiveram o azar de fazer másescolhas de governantes, nas últimasdécadas.Sei que a crise é mundial, sobretudo oci‐

1745Agosto 2013

“ ...como pode o«melhor povo domundo» sobrevivercom os piores políti-cos do mundo? “

dental, mas é acima de tudo uma crise demétodos, em que se põe à prova a capaci‐dade de inovação e adaptação dosresponsáveis políticos. Os nossos conti ‐nuam a chumbar na prova…Acham que estou zangada? Mal do por‐tuguês que não estiver, exceto se forpolítico, ou banqueiro, ou gestor de umapúblico‐privada…

Pergunto a este governo como pode o“melhor povo do mundo” sobreviver comos piores políticos do mundo?Pergunto ao Sr. Passos Coelho o que temfeito o seu governo para estancar ahemorragia fatal da nossa economia?Pergunto ao Sr. António Seguro se achamesmo que governar é tão fácil como seroposição?Pergunto ao Sr. Cavaco Silva se quer tro‐car a sua reformazita pelo meu vencimen‐to exagerado de funcionária pública?

Só não digo que quero ir para a ilhaporque não sou de enfiar a cabeça naareia…

Já é altura de os políticos se lembraremdo que juraram quando tomaram posse ecomeçarem a merecer a confiança que amaioria do povo votante depositou neles.A única medida dos últimos tempos quetentou corrigir tanta decisão dolorosacontra quem trabalha, foi aquela em queo tribunal constitucional considerou quenão se podiam retirar os 2 subsídios àfunção pública.Logo o governo nos veio castigar com amaior subida de impostos da história,essa decisão.Eu aconselhava‐os a estudar economia,Srs. Ministros! Até eu sei que a economiade um país é como uma planta, se não seregar morre, se não se ganha não segasta, se não se gasta as empresas não

sobrevivem e sem empresas… Bom, parasintetizar, para quê saúde pública?

Sou uma pessoa que se adapta e nuncarecuou perante mudanças. Mas para nosadaptarmos termos que dispor deopções. Caso contrário, não é adaptação,é resignação à perda de direitos básicos econdições de sobrevivência.Mas isso, tenho fé que o povo portuguêsnão vai permitir que aconteça.

Cristina Dinis

Intervenção para o diacomemorativo de 23anos da ADEB

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Testemunho

“ Continuamos a sen-tirmo-nos, muitasvezes, impotentesface às diversas for-mas das crises masmais conscientes naforma de atuar ... “

Sou terapeuta da psicomotricidade, cursoque fiz em França quando estava exiladoem Paris. Aí casei com uma portuguesa etivemos o primeiro filho ainda no exílio.De regresso a Portugal logo no dia 2 deMaio de 1974 encontrei facilmente tra ‐balho num serviço recém‐criado noMinistério da Educação. A minha ativi‐dade profissional foi desenvolvida a criarestruturas de apoio para alunos com defi‐ciência “integrando‐os” na rede escolar.Colaborei ainda intensamente na criaçãode outras estruturas menos “integradas”e ainda na formação de professores eoutros técnicos. Fui Diretor de umaEscola Profissional durante 12 anos eainda cidadão ativo em projetos da defe‐sa da cidadania.

Sinto‐me lisonjeado por ter sido convida‐do para dar o meu testemunho comofamiliar, neste caso de pai de uma jovema quem esta diagnosticada uma doençabipolar. É‐me sempre muito difícil falar da minhafamília e de mim próprio. Não gosto deme expor e por outro lado emociono‐mecom muita facilidade, pois falar de sofri‐mento e dor acaba por nos trazer àsuperfície experiências e dramas pessoaise familiares que gostaríamos que nuncativessem sucedido. Mesmo assim voutentar ser objetivo e claro na minhaexposição.

1945Agosto 2013

Durante 20 anos tivemos mais três filhos.A minha esposa sofria permanentementede depressões, somatizava constante‐mente, procurava intensamente ascausas do seu mal‐estar no mau funciona‐mento orgânico, (era enfermeira)admitindo já muito tarde que precisavade apoio psiquiátrico. Veio a suicidar‐seno ano de 1990 depois de longos sofri‐mentos pessoais e familiares com a idadede40 anos. Os nossos filhos tinham naaltura 18 anos, as gémeas 14 e o maisnovo 9 anos.O luto foi sendo feito a diversos ritmos enunca será fácil imaginar o que o ambiente depressivo em que vivíamos eo choque brutal do suicídio da mãe e daesposa tiveram nas nossas vidas. Mesmoassim parece termos conseguido ultra‐passar este período triste e até algumasegregação que sentimos pois passámosa ser o marido e os filhos da “mulher quese suicidou”. Alguns anos mais tarde uma das minhasfilhas num período depressivo, tenta osuicídio, tendo sido imediatamente apoia‐da por um psiquiatra e por uma psicólo‐ga. O apoio em psiquiatria mantem‐se atéhoje, teve mais duas recaídas graves masfelizmente cresceu interiormente, sem‐pre seguiu a medicação, passou a conhe ‐cer‐se melhor, sabe avaliar o seu estadode saúde, procura ajuda quando precisa etem uma vida profissional que apesar deprecária (ou será que existe outra para osjovens?), sabe lidar melhor com o seuhumor, as suas emoções e sentimentos etem uma vida amorosa resolvida, militapoliticamente e tem responsabilidadespolíticas a nível concelhio.

Mas nem sempre foi assim. Entre as trêscrises houve momentos difíceis e nemsempre foi fácil para a família lidar com asituação. Desde logo a irmã gémea viveuestas situações de uma forma muitointensa, diria que a irmã foi o seu suporteimediato, por ser gêmea, muito próximae confidente. Eu nem sempre a conseguicompreender e cada vez me sentia maisdesamparado. A cada crise o filme dadoença da mãe assim como o desfechofatal perseguiam‐me. Ver o outro sofrer,com a minha história familiar a perseguir‐me e a culpabilização levou‐me, creio eu,a não ser sempre assertivo nas respostasque entretanto encontrava para poderapoiar a minha filha.Foi neste contexto que vim a conhecer aADEB que muito me ajudou. Hoje se nãofrequento mais a sessões de familiares éporque entretanto mudei de residência evivo muito longe de Lisboa. A vida mudoumuito e as dificuldades de deslocaçãotornaram impossível a minha participaçãonas atividades da ADEB. Seria desejável adescentralização destas atividades.O reconhecimento que enquanto familiarfaço da atividade da ADEB justifica aminha intervenção, pelo que tentarei sin‐tetizar alguns aspetos que me pareceramimportantes no curto relacionamentodireto que tive com a associação no anode 2010.Frequentei, um Grupo Psicoeducativo defamiliares nas duas componentes, uma 1ªparte de formação e informação e umasegunda parte de auto ajuda. Aliás, estasduas fases foram, na prática, um únicotempo na medida que ao colocarmos asnossas preocupações, as nossas interro‐

gações e os nossos receios e ansiedadese ao sermos ajudados na compreensãodesses dilemas estávamos por um lado ater:

1. Pela primeira vez a perceção de quenão erámos os únicos no mundo a terdificuldades na compreensão e rela‐cionamento com o nosso familiar.Este facto novo, o convívio compares, na nossa vida relativiza aquiloque temos tendência em denominar“nossa desgraça e do nosso filho”.Outros pais e familiares enfrentamtodos os dias, anos a fio problemasidênticos e muitas vezes bem piores.Aprendemos como solucionaramproblemas e como lidam com a situa ‐ção e isso é ressentido como umgrande conforto e como uma ver‐dadeira escola de pais e familiares.Continuamos a sentirmo‐nos, muitasvezes, impotentes face às diversasformas das crises mas mais conscientes na forma de atuar, commenos desgaste emocional e físico, oque não é de todo displicente.Ficamos mais disponíveis e confianteslogo mais atentos e assertivos. Estanossa mudança de atitude reflete‐setambém nos nossos familiares de umaforma positiva.

2. Pudemos compreender as mudançasde humor mas aprendemos sobretu‐do a saber lidar com estas situações.Quantas vezes o facto de não com‐preendermos o que se está a passarna vida dos nossos familiares nos faztomar atitudes e reações que ao invésde os ajudar agravam o seu estado de

saúde, aumentam a sua ansiedade,insegurança e culpabilizações.Estamos sem o desejar a ser umabarrei ra à sua felicidade. O conheci‐mento da “Sintomatologia Associadasàs diferentes Síndromas da DoençaBipolar” ajuda a compreender melhora doença e e a importância da medi ‐cação e das terapias.

3. Aprendemos a relativizar as diversassituações, a não sofrer por anteci‐pação, a perceber que nem sempreuma determinada atitude ou aconteci‐mento desencadeiam os mesmosepisódios de crise. Voltamos areconhe cer que os nossos filhos sãoseres em evolução, aprendendo eprogredindo na vida a seu ritmo eencontrando soluções para as diver‐sas contrariedades. Se enfatizo estasituação é porque nós pais, à força denão compreendermos o que se passacom os nossos filhos, acreditamosque se encontram desarmados e cadavez mais fragilizados perante omundo, incapazes de progredir, deencontrar novas soluções para osproblemas que enfrentam. Acabamospor não acreditar nas suas capaci‐dades, tentamos substituirmo‐nos aeles, infantilizamos as relações!

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O episódio seguinte é elucidativo acercado que acabo de afirmar: ficando aminha filha desempregada, já resultanteda crise que atravessamos, achei que erao fim do mundo para ela e para mimpróprio, pois antevia problemas enormes,ela aumentando a sua ansiedade e depri‐mindo mais e eu sem conseguir vislum‐brar forma de a ajudar. Afinal ela ficouefetivamente desempregada mais de seismeses e soube lidar com essa nova reali‐dade assim como eu soube encontrarforças e soluções para o seu novo estatu‐to de ainda maior precaridade. A istochamo não sofrer por antecipação!

Resta‐me fazer votos para que os nossosgovernantes olhem para a Saúde Mental,e que logo no Serviço Nacional de Saúde,cada vez mais mal tratado, se encontremrecursos e respostas, para que precoce‐mente as pessoas com a doença encon‐trem apoio médico especializado esuporte psicológico. Vindo de um centrourbano pequeno posso, infelizmente,garantir‐vos quão deficitário é o apoio àsdoenças do foro Mental.

“ [Na ADEB] apren-demos a relativizar asdiversas situações, anão sofrer por anteci-pação ... “

Resta‐me agradecer e felicitar aAssociação de Apoio aos DoentesDepressivos e Bipolares pelos seus 23anos de atividade, assim como aos seusprofissionais dedicados, que ajudamtodos os dias muitos pais e pessoas coma doença Depressiva e Bipolar a encon‐trar soluções para superar o seu sofri‐mento.Faço votos para que o crescimento daADEB se concretize, assim como a suadescentralização para que, fora dosgrandes centros urbanos se inicie umacaminhada contra o isolamento das pes‐soas com a doença.A luta contra a discriminação das pessoascom doenças depressivas e bipolares e ofim do estigma das doenças mentais pre‐cisa ser estendido ao País. Esse papelcabe, a meu ver, à ADEB que tanto tempugnado pela cidadania e inclusão dosseus associados.

J.J.

2145Agosto 2013

Costumava pensar que me tinha tornadodepressivo quando tive a primeiradepressão grave, já adulto. Mas, entran‐do nas minhas recordações de infância,creio que já havia tendência para isso. Euera uma criança alegre, mas tinha fasesde tristeza (umas vezes por motivos iden‐tificáveis, outras vezes sem saber porquêe continuo a não saber), havia uma nos‐talgia, uma saudade – de quê? Era fre‐quente isolar‐me a ler e ir sozinho ver ospôr de sol e desenhava‐os o melhor queconseguia. Teria uns sete ou oito anosquando decidi morrer, mas sem pensarem suicídio, simplesmente deixar‐memorrer. Estava com a família no Luso esubi a serra do Buçaco. Estendi‐me nacaruma dos pinheiros e esperei que amorte viesse. Entretanto anoiteceu e tivemedo de me ver ali sozinho. Levantei‐mee corri para casa... não dei tempo à mortepara chegar. Crie que o meu espíritoromântico, que muito cedo se mani‐festou, tinha “culpas” nessa forma deser.Chegou a adolescência e a juventude e eucontinuava na mesma. Só que não pensa‐va em deixar‐me morrer.As minhas estadias em Angola (apanhei oinício da Guerra Colonial) e Inglaterraforam suficientemente movimentadaspara não me deixarem muito tempo parame entregar às tristezas, nostalgias esaudades.Entretanto casei‐me. O casamento correumal. Comecei a sentir a depressão a ganhar terreno. Fugi para o Brasil, maslevei comigo a tristeza e, já nessa altura,a angústia. Eu, além do meu sentimento

paterno, também era muito maternal eaté me dedicava a tarefas com os meusfilhos geralmente feitas pelas mães, fuipai e mãe – isso só aumentou a minhatristeza, nostalgia, angústia e comecei asaber o que era o desespero e umasaudade dolorosa dos meus filhos. Noentanto não pensava no suicídio.As saudades dos meus filhos fizeram‐mevoltar para Portugal. Tenho aqui exce‐lentes amizades, mas mesmo assim achoque foi uma decisão errada. As promes‐sas feitas pela minha ex‐mulher nãoforam cumpridas. Não precisei de muitotempo para perceber isso. Ao entrar emcasa, vi uma jarra tipo solitário com umarosa. Surpreendeu‐me porque só haviaflores em casa quando era eu que aspunha. Soube depois que a flor tinha sidoposta pela empregada que ainda era dosmeus tempos. A flor foi naturalmentemurchando e senti bem que a tentativade retomar o casamento também ia mur‐chando. Cerca de dez dias depois deitei arosa fora, morta, tal como o casamento.Foi então que a depressão avançou e der‐rotou‐me. Os filhos foram jogados contramim. Começaram as tentativas de suicí‐dio com remédios. Depois foram os netosque se afastaram de mim. Como as caixasde remédios que tomei não deram resul‐tado (encontravam‐me sempre a tempode me salvar o que chamam vida, masnão é) espetei uma faca no coração mas,sendo já idoso e portanto de carne rija,não consegui que a faca penetrasse nocoração. Tenho agora o meu poder deencaixe muito fraco e qualquer desgostome faz lamentar não ter morrido.

Também as pessoas amigas, uma muitoem especial, ajudam‐me a querer viver esobretudo a viver.Depois desta tentativa de suicídio, hácerca de um ano, fui internado duranteum mês num hospital psiquiátrico queacho que só me fez mal. O psiquiatra zan‐gou‐se comigo porque me tinha dado oseu contacto direto e a informação dehaver urgência de psiquiatria no Hospitalde S. João no Porto para o caso de preci ‐sar. Disse‐lhe que, quando decidi o suicí‐dio, estava obviamente decidido a nãoprocurar ajuda para o evitar – ele nãocompreendeu. Também lhe disse que asminhas tentativas de suicídio foram sem‐pre causadas pela não retribuição ouimpedimento de manifestar o meu amor ‐ele fez troça de mim.Mudei de psiquiatra, entretanto conhecia primeira e única pessoa que me com‐preende e sinto‐me melhor, o que nãoevita grandes preocupações e pânicoquando a minha “nuvem negra” se abatesobre mim.Também tenho os meus fantasmas queme vão perseguindo. Umas vezes delonge, outras terrivelmente perto.Enquanto escrevi isto, o que foi de umfôlego, os meus fantasmas foram paratão longe que nem sequer os vislumbro.Gostava que nunca mais voltassem, masnão acredito ter essa sorte.

Sócio n.º 2843

Testemunho

Sou um depressivo comsetenta e sete anosDesde quando?

“ Enquanto escreviisto, o que foi de umfôlego, os meus fan-tasmas foram paratão longe que nemsequer os vislumbro.“

Pensando bem no tema “Saúde Mental”acredito que são raras as pessoas quenão conhecem histórias e exemplos desituações de discriminação, rejeição e atémesmo repulsa relacionadas com pessoasportadoras de doença mental.Felizmente, com o passar dos anos, frutodo reconhecimento do ser humano comoum ser de direitos e suis generis indepen‐dentemente das suas diferenças intrínse‐cas ou extrínsecas, os comportamentosviolentamente discriminantes foram miti‐gados. É certo que os avanços da ciênciae a generalização das teorias sociaissobre a doença mental contribuíramigualmente de forma positiva para umavisão desmistificada da doença mental e,consequentemente, sobre os comporta‐mentos e atitudes deste tipo especificode doentes. Preconceitos e mitos sãoesbatidos e esclarecidos emergindo,deste modo, espaço de reflexão sobre asespecificidades, necessidades, anseios edireitos dos doentes mentais. É nesteespaço que brotam formas de autodefe‐sa e de luta pela igualdade de oportu‐nidade, dignidade e qualidade de vida. Aadvocacia em saúde mental apela a issomesmo!Ora, falar de advocacia em saúde mentalremete‐nos para um processo de defesa,representação, apoio e acompanhamen‐to de cidadãos com doença mental. Ditode outro modo, a advocacia em saúdemental materializa‐se na criação ou facili‐tação do acesso a recursos, informações,serviços, oportunidades, etc e na defesae promoção de direitos e responsabili‐

dades. E por isso, qualquer pessoa podeser advogado/defensor da saúde mental,basta que a empatia e a indignaçãoimperem e norteiem suas convicções ecomportamentos em prol da promoçãoda saúde mental em Portugal.Profissionais, técnicos ou voluntários quetrabalham diariamente com esta popu‐lação, amigos e familiares são potenciaisadvogados da saúde mental, uma vezque conhecem de perto e na segundapessoa a realidade incitada pela doençamental. Ser advogado da saúde mentalnão exige grandes requisitos, pela simpli‐cidade das suas ações…um advogado dasaúde mental é aquele que escuta semjuízos de valor; dá oportunidades deexpressar desejos, receios e projetos devida; facilita o acesso; promove areflexão e a tomada de decisões e claro,tal como o próprio nome indica, defendea integridade, direitos e dignidade dequem advoca. A sua ação pode ser infligi‐da junto das mais diversas entidades quecircunscrevem o dia‐a‐dia dos doentesmentais desde as formais às informais,das privadas às públicas, das empresariaisàs solidárias, das regionais às nacionais eaté internacionais. Embora, já se tenhaconquistado um longo caminho legislati‐vo no âmbito da Saúde Mental ainda exis‐tem brechas onde se pode incrementar aatuação. É certo que a defesa dos direi ‐tos em Saúde Mental tem conseguidoganhos nas últimas décadas traduzindo‐se em formas de empowerment dosdoentes mentais e suas famílias, graçasaos advogados da saúde mental em

Portugal. Trata‐se de agarrar uma causacom legitimidade em prol da vida comdignidade e liberdade face à doença!Diversas podem ser as formas de advoca‐cia em saúde mental, como podemos lerde seguida:

• Auto advocacia: Tipo de defesa queocorre quando o doente fala por sipróprio tornando o seu ponto de vistaclaro para terceiros. Exige competên‐cias de assertividade e orientações emsituações de crise.

• Advocacia em grupo: Acontece quan‐do um grupo de pessoas com exper‐iências semelhantes se juntam e par ‐tilham pontos de vista e advogamsobre questões relevantes para osmesmos.

• Advocacia formal: Aquela que é reali ‐zada por defensores formados epagos por organizações de defesa dedireitos.

• Advocacia de cidadãos: Tipo de defesaque junta pessoas com doença mentalcom pessoas da sua comunidade local,criando‐se relações de suporte a longoprazo que apoiam pessoas em situa ‐ções de vulnerabilidade no sentido depoderem ter um papel ativo na suacomunidade.

• Advocacia jurídica: Tipo de advocaciarealizada por advogados, aqui chama‐dos de “defensores legais” pois repre‐sentam os doentes mentais em situa ‐ções formais, como por exemplo nostribunais e audiências.

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Advogados da SaúdeMental em Portugal!

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Apesar de diferentes, existem pelomenos três aspetos transversais a estasformas de advocacia em saúde mental,nomeadamente, o defensor deve semprerespeitar a liberdade de escolha, opiniõese decisões da pessoa por quem advoca edeve procurar representar e defender odoente mental promovendo o acesso, aautonomização e a inserção social. Paraisso é imprescindível um terceiro aspeto:o defensor deve possuir competências deescuta, argumentação e negociação,alguns conhecimentos sobre o enquadra‐mento legal da saúde mental e sobre osserviços comunitários disponíveis.Infelizmente em Portugal não existemgrupos de advocacia formalmenteestabele cidos, no entanto, algumas for‐mas de advocacia estão presentes nasociedade portuguesa e têm sido deter‐minantes na conquista de direitos e deoportunidades igualitárias ou positiva‐mente discriminantes.Se tem dificuldades em apresentar seuponto de vista; em fazer com que os outros o escutem e tenham emconsidera ção o que pensa; ou sente quenão tem voz junto dos que lhe rodeiam,recorrer à advocacia poderá ser‐lhe útil!

Este livro é, logo no seu título, umahistória, a muitos títulos minuciosa, daevolução milenar da doença e do seutratamento, das quase incontáveisperspe tivas pelas quais foram abordados.E com essa, é toda uma outra história queao mesmo tempo se conta e constitui: ada estigmatização que sempre tem acom‐panhado o doente mental, a da discrimi‐nação que sobre ele desaba como marcairremediável. Numa palavra, é a história(dir‐se‐á hoje) do doente mental comoexcluído social que esta obra pretendeincutir na consciência do leitor e, com ela,uma crítica radical das reformas da SaúdeMental que se tem procurado levar acabo.

O testemunho desassombrado e corajosode Afonso de Albuquerque possui a imen‐sa virtude das obras que escolheram oseu tempo (ou que o tempo escolheu).De fácil e apaixonante leitura para todoaquele que se deixe seduzir pelosgrandes problemas socioculturais donosso tempo, A Discriminação do DoenteMental no Ocidente é escrito com umaclareza e uma frontalidade notáveis, masdeixando ao leitor campo livre para odialo go, a concordância e a discordância –assim contribuindo, poderosamente, parao enriquecimento do pensamento e dacivilização.

Livro

A Discriminação doDoente Mental noOcidente

Afonso de Albuquerque

“ Profissionais, técni-cos ou voluntáriosque trabalham diaria-mente com estapopu lação, amigos efamiliares são poten-ciais advogados dasaúde mental ... “

24 Estatuto Editorial• Editoriais temáticos• Publicação de documentos técnicos e científi‐

cos sobre as doenças mentais em geral, e emespecial sobre a doença Unipolar e Bipolar

• Informação pedagógica de modo a con‐tribuir para a Reabilitação, Educação ePrevenção daquaeles que sofrem dadoença Unipolar e Bipolar

• Entrevistas, artigos de opinião e documentários• Divulgação e testemunhos de pacientes e

familiares• Relatório das actividades sociais desen‐

volvidas pela ADEB• Espaço para divulgação das potenciali‐

dades dos associados no campo cultural,recreativo e social

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Ficha TécnicaRevista Bipolar n.º 45Ano XVI, 3.º trimestre de 2013Proprietário: ADEB, NIF n.º502 610 760Editor: ADEBDiretor: Delfim Augusto OliveiraSub‐Diretora: Cristina DinisCoordenador da Redação: Delfim AugustoOliveiraColaboradores: Sérgio Paixão, Lídia Águeda,Álvaro A. Carvalho, Luís Desterro, Cristina Dinis.Design Gráfico: Helder CarvalhoN.º depósito Legal: 143533 / 99Registo no ICS: 121 888Distribuição gratuita aos sócios

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Apoios

Co-Financiado pelo Instituto da Segurança Social: AFEAF'2012Apoio Financeiro do Estado às Associações de Família

O Ministro da Saúde, Paulo Moita deMacedo, solicitou, em fevereiro do cor‐rente ano, um parecer ao ConselhoNacional de Saúde Mental (CNSM),sobre, entre outras questões, o impactoexpetável da atual situação económica efinanceira do país na saúde mental dapopulação portuguesa.Na sequência do parecer do CNSM, queagora se divulga, o Ministro da Saúdeemitiu despacho favorável sobre asseguintes orientações, propostas peloSecretário de Estado Adjunto do Ministroda Saúde, Fernando Leal da Costa:

1. Desenvolver ações de reforço na áreada Saúde Mental das Crianças, Jovense Adolescentes, nomeadamenteatravés da implementação plena darede de cuidados em pedopsiquiatria;

2. Acompanhar, com o Ministério daEconomia e do Emprego, os impactosdo desemprego na Saúde dasPessoas;

3. Propor uma Resolução de Conselhode Ministros, com o Plano Nacional deSaúde, que comprometa todo oGoverno com os pontos enumeradosem 1 c), tal como já previsto, e com osPlanos Prioritários;

4. No que diz respeito ao álcool, mantero acompanhamento pelo SICAD –Serviço de Intervenção nosComportamentos Aditivos e nasDependências, em especial no que dizrespeito à alteração legislativa recen‐temente aprovada;

5. Ainda no que concerne ao álcool, tra‐balhar com o SICAD no sentido deavaliar medidas adicionais para o con‐trolo da disponibilidade e informaçãodos riscos de abuso no adultos e usonos menores de 18 anos;

6. Atribuir à Direção‐Geral da Saúde(DGS) que acompanhe os indicadorespropostos em 1 d), com o desígnio deos incluir no futuro dashboard;

7. Propor à DGS e ao SICAD, juntamentecom outros Ministérios, linhas deação que possam levar à implemen‐tação de medidas exequíveis, talcomo proposto em 1 e);

8. Acelerar a elaboração da legislaçãoproposta no ponto 2, mandatando aDGS para a conclusão de uma propos‐ta (decreto‐lei ou proposta de lei), atéao fim de setembro de 2013;

9. Determinar que as AdministraçõesRegionais de Saúde (ARS), em articu‐lação com o Diretor do Programa deSaúde Mental, cumpram as recomen‐dações do ponto 3 e enviem aoSecretário de Estado Adjunto doMinistro da Saúde um relatório daexecução até ao fim de outubro de2013.

Data de publicação 21.06.2013

Breves

Ministério reforçamedidas na saúde mental

Ministro da Saúde emiteparecer favorável sobrerecomendações suscitadaspor parecer do CNSMsobre impacto da crise.