eac 0457 modelos de seguro saÚde - social.stoa.usp.br · a taxa de variação do número de...

EAC 0457MODELOS DE SEGURO SAÚDE

AULA 1

ANA CAROLINA MAIA

1. DEFININDO SEGURO SAÚDE

DIMENSÃO FINANCIAMENTO

31

Tabela 9 - Planos privados de assistência médica com beneficiários por época de contratação, segundo número de beneficiários (Brasil - março/2017)

Número de beneficiários do plano Total

Planos de saúde novos registrados com

beneficiários

Planos de saúde antigos cadastrados

com beneficiários

Absoluto Relativo Absoluto Relativo

Total 33.949 21.873 100,0% 12.076 100,0%

1 a 100 beneficiários 19.083 9.051 41,4% 10.032 83,1%

101 a 1.000 beneficiários 8.912 7.278 33,3% 1.634 13,5%

1.001 a 10.000 beneficiários 5.053 4.701 21,5% 352 2,9%

10.001 a 50.000 beneficiários 796 7.46 3,4% 50 0,4%

50.001 a 100.000 beneficiários 67 66 0,3% 1 0,0%

Acima de 100.000 beneficiários 38 31 0,1% 7 0,1%

Fontes: SIB/ANS/MS - 03/2017 e RPS/ANS/MS - 03/2017.Caderno de Informação - março/2017

Quanto aos resultados econômico-financeiros das operadoras, o setor da saúde suplementar contabilizou, no 1º trimestre de 2017, R$ 42,5 bilhões em receitas de contraprestações, entre operadoras de planos médico-hospitalares e odontológicos (Tabela 10), o que representa pouco mais de 91% do total das receitas do setor (quando contabilizadas as outras receitas operacionais). No entanto, analisando-se por modalidade de operadora, esse percentual apresenta uma importante variação, pois enquanto na modalidade das Filantropias as receitas das contraprestações representam apenas 40% do total, nas seguradoras especializadas em saúde, por exemplo, elas correspondem a mais de 99% do total de receitas. Por sua vez, as despesas assistenciais contabilizaram um montante equivalente a R$ 34,4 bilhões no mesmo período, correspondentes a aproximadamente 77% do total das despesas.

Tabela 10 - Receitas e despesas, por modalidade das operadoras, por tipo, segundo a modalidade da operadora (Brasil - 1º trimestre 2017)

Modalidade da operadoraReceita de

contraprestações

Outras receitas

operacionais

Despesa

assistencial

Despesa

administrativa

Despesa de

comercialização

Outras despesas

operacionais

Total 42.574.128.049 4.145.251.281 34.408.394.369 4.600.015.238 1.319.006.275 4.207.911.639

Operadoras médico-

hospitalares41.854.885.839 4.124.973.232 34.104.687.883 4.436.633.682 1.247.913.541 4.151.707.262

Autogestão 5.134.243.808 267.455.475 4.566.035.410 559.998.571 501.678 220.036.881

Cooperativa Médica 13.458.699.540 2.580.151.916 10.692.710.825 1.526.542.586 206.057.193 2.500.084.157

Filantropia 598.984.022 896.896.433 453.633.508 353.836.911 6.718.757 645.987.678

Medicina de Grupo 13.045.663.975 377.434.934 10.068.037.948 1.460.217.477 483.613.582 586.652.290

Seguradora Especializada em Saúde 9.617.294.494 3.034.473 8.324.270.191 536.038.137 551.022.330 198.946.257

Operadoras exclusivamente odontológicas 719.242.211 20.278.049 303.706.486 163.381.556 71.092.734 56.204.377

Cooperativa odontológica 142.391.824 16.644.426 88.076.391 41.774.636 5.906.425 14.118.858

Odontologia de grupo 576.850.387 3.633.623 215.630.095 121.606.919 65.186.309 42.085.519

Fontes: DIOPS/ANS/MS - 07/07/2017.Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2017Notas: 1. Dados preliminares, sujeitos à revisão. 2. Dados referentes ao primeiro trimestre 3. Não inclui dados das operadoras exclusivamente odontológicas com até 20.000 beneficiários, dispensadas do envio do DIOPS nos três primeiros trimestres.


Público versus Privado: Vamos olhar a ótica de quem “compra” o seguro – fluxo financeiro Formas mais usuais: 1. Governo 2. Empregadores 3. Indivíduos


15

Tabela 2 – Beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação do plano, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil – setembro/2015 – março/2017)

Cobertura assistencialdo plano Total

ColetivoIndividual

Não

informadoTotal Empresarial Por adesão Não identificado

Assistência médica com ou sem odontologia

mar/16 48.584.583 38.792.000 32.199.721 6.582.361 9.918 9.557.389 235.194

jun/16 48.340.488 38.612.376 32.009.868 6.592.596 9.912 9.498.507 229.605

set/16 48.005.850 38.351.780 31.813.367 6.529.267 9.146 9.434.848 219.222

dez/16 47.740.783 38.156.815 31.674.272 6.473.500 9.043 9.370.873 213.095

mar/17 47.606.341 38.053.573 31.591.360 6.453.413 8.800 9.344.440 208.328

Exclusivamente odontológico

mar/16 20.870.602 17.241.801 15.408.065 1.829.578 4.158 3.583.961 44.840

jun/16 21.204.888 17.546.412 15.688.884 1.853.384 4.144 3.619.213 39.263

set/16 21.499.139 17.708.711 15.816.670 1.887.910 4.131 3.752.062 38.366

dez/16 21.970.649 17.986.205 16.082.581 1.899.553 4.071 3.947.039 37.405

mar/17 22.468.131 18.335.829 16.406.813 1.924.952 4.064 4.097.312 34.990

Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2017.Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2017Notas: 1. O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo. 2. Dados preliminares, sujeitos a revisão..

A taxa de variação do número de beneficiários de planos de assistência médica foi negativa em todos os períodos apresentados na Tabela 3, sendo mais acentuada para o plano coletivo por adesão. A variação do número de beneficiários em planos exclusivamente odontológicos, por sua vez, apresenta-se positiva em todos os tipos de contratação no primeiro trimestre deste ano, com maior variação para o tipo de contratação individual.

Tabela 3 – Taxa de variação do número de beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação do plano, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil – março/2016 – março/2017)

Cobertura assistencial

do planoTotal

Coletivo

IndividualNão

informadoTotal Empresarial Por adesãoNão

identificado

Assistência médica com ou sem odontologia

Em um ano (mar/16- mar/17) -2,01 -1,90 -1,89 -1,96 -11,27 -2,23 -11,42

No ano (dez/16 - mar/17) -0,28 -0,27 -0,26 -0,31 -2,69 -0,28 -2,24

No trimestre (dez/16 - mar/17) -0,28 -0,27 -0,26 -0,31 -2,69 -0,28 -2,24

Exclusivamente odontológico

Em um ano (mar/16- mar/17) 7,65 6,35 6,48 5,21 -2,26 14,32 -21,97

No ano (dez/16 - mar/17) 2,26 1,94 2,02 1,34 -0,17 3,81 -6,46

No trimestre (dez/16 - mar/17) 2,26 1,94 2,02 1,34 -0,17 3,81 -6,46

Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2017.Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2017Notas: 1. O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo. 2. Dados preliminares, sujeitos a revisão.


OS AGENTES:• Empregadores• Governo• Empresas de seguro sáude • Provedores de cuidado de saúde COMPARTILHAM E GERENCIAM OS RISCOS

Trade-offs: Controle/ Responsabilidades/ Eficiência Como? Verticalização (gerenciamento próprio do risco inerente ao provimento do cuidado) versus terceirização dos cuidados

AMBIENTE DE TERCEIRO PAGADOR


Qual o volume de recursos que está no modelo de terceiro pagador?


Risco de evento versus risco financeiro

Risco Financeiro= F (perda financeira; probabilidade)

O que é risco saúde?

Risco= F (perda; probabilidade).

O que há de diferente com o seguro saúde?

A cobertura do seguro é do capital humano

Significa que vamos nos deparar com questões do tipo: Quanto vale a vida humana?

Quanto vale restaurar a saúde de uma pessoa?


O que há de diferente com o seguro saúde? Quando vamos modelar, tratamos cuidados de saúde como um tipo de commoditie, mas cuidados são, frequentemente subjetivos: • Um consulta de 15 minutos: definição da necessidade (segurado define) e do

tratamento (médico define)

è Vamos nos deparar com dilemas provenientes de um mercado com “informação assimétrica”

1. DEFININDO SEGURO SAÚDEE GERENCIAMENTO DE RISCO E SEGURO

Se indivíduos desejam gerenciar qualquer tipo de risco via mercado, temos que analisar o funcionamento do mercado de seguros

1. Princípios do seguro e do gerenciamento são desafiadores para seguro saude: • Boa-fé; Proteção; Sub-rogação; Contribuição; Interesse segurável; Causa próxima

2. Mecanismo de mutualismo versus solidariedade 3. Subscrição e gerenciamento de custos

AVERSÃO AO RISCO SAÚDE

¡ O risco saúde é que vai determinar investimento em capital saúde (Modelo de Grossman)

¡ Capital saúde pode ser um ativo mais ou menos arriscado, dependendo do indivíduo (escolhas relacionadas a prevenção e aos serviços)

Ferramenta de suporte para explicar as escolhas relacionadas ao gerenciamento do capital de saúde: Aversão ao risco

A aversão ao risco é o conceito econômico projetado para explicar escolhas sobre riqueza. EX: explica e pode ser usada para otimizar as opções de alocação de portfólio: certos ativos podem ter um maior retorno esperado, e outros podem ter um maior grau de risco (mais variação em termos de recompensas).

2. A DEMANDA POR SEGURO SAÚDE (MORRISEY, M.)

DEMANDA POR SEGURO SAÚDE

Evento: saudável versus doente

Se doente: existe um tratamento médico que reestabelece o estado de saúde, mas ele custa, por exemplo, $20mil

A pergunta é: indivíduos vão comprar seguro para amortecer a perda financeira caso fiquem doentes?

Depende:

1) Preço da apólice

2) Escopo/ qualidade da cobertura da apólice

2. A DEMANDA POR SEGURO SAÚDE - TEORIA DO SEGUROValor esperado: montante que esperamos pagar, na média se um evento acontecer (prêmio atuarialmente justo)

Se a chance de ficar doente for de 50% e a perda de 20mil = média 10mil

Mas, se alguém está disposto a pagar mais (prêmio de risco) que 10 mil, ele é avesso ao risco è muitas pessoas avessas ao risco viabilizam o arranjo de seguro porque elas aceitam pagar um prêmio para alguém conduzir esse arranjo

E o que determina o prêmio de risco máximo?

1. O grau de aversão ao risco. (uma pessoa avessa ao risco é aquela que a perda de $1 reduz mais seu bem-estar que o ganho de $1 aumentaè utilidade marginal da riqueza é decrescente)

2. Quão grande é a perda se fica doente

3. Qual a chance de ficar doente

4. Efeito riqueza

2. A DEMANDA POR SEGURO SAÚDEChapter 3: The Demand for Heal th Insurance 35

certain $26,150. This individual is willing to pay up to $13,850 to avoid thecoin flip: $10,000 reflects the expected loss, and $3,850 is the “risk premium.”

Two points are important here. First, the risk premium is the measureof our willingness to pay for insurance. It is the amount over and above theexpected loss that we are willing to pay to avoid the consequences of the loss.This is the reason why insurance can exist. Insurers must pay to settle claims;claims are the expected losses. If insurers are to cover administrative and mar-keting costs, and make at least a normal profit, they have to collect somethingover and above the expected loss. The presence of a (big enough) risk pre-mium allows this to occur.

Second, the risk premium reflects the most that we are willing to pay.If the insurance market is competitive, we may end up paying much less thanwhat we are willing to pay for coverage, just as we often pay much less thanwhat we are willing to pay for a cold beer.

Not everyone has the same degree of risk aversion. Most of us are atleast somewhat uncomfortable dealing with risk, others are very uncomfort-able, and some love it. Thus, in principle, each of us has our own unique totalutility curve like that shown in Figure 3-1. Box 3-1 gives you an opportunityto determine your personal degree of risk aversion. Answer enough of thequestions to allow you to plot four or five points on your own total utilitycurve, and see how much you would be willing to pay to avoid this gamble.But be forewarned: while the questions themselves are not hard, coming upwith honest answers is!

Utility of Wealth Total utility

Wealth

8,000

6,000

4,000

2,000

0

7,090

$10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000

$26,150

Risk premium, $3,850

Expected loss,

$10,000

4,727

6,364

FIGURE 3-1The RiskPremium

Morrisey ch03.qxd 10/18/07 4:20 PM Page 35

2. A DEMANDA POR SEGURO SAÚDE


Hipóteses:

1. O grau de aversão ao risco: A medida que o grau de aversão ao risco aumenta, o prêmio de risco máximo e a chance de comprar seguro aumentam

Chapter 3: The Demand for Heal th Insurance 37

utility value and plot it. Once your individual curve has been plotted out,you can consider losses as we did in the text and determine your risk pre-mium for a relevant potential loss.

Note, however, that your answers may differ greatly from those inthe example. You have different tastes for risk than we do. As a conse-quence, your graph may look very different from the one in Figure 3-1. Infact, if you are a risk lover, your curve will be convex from below rather thanconcave. If so, the model predicts that you will not be buying any insurance!

Hypothesis I: The Degree of Risk Aversion

Your mother is likely to have a different tolerance for risk than you do. Youknow how she worries! Suppose your utility curve was shown in Figure 3-1.Because your mother is less willing to take chances than you are, she is morerisk averse. Her total utility will lie above yours over the relevant range shownin Figure 3-2. When we again play out the 50/50 chance of losing $20,000,we see that her risk premium is $5,380. She is willing to pay $5,380 to avoidthe consequences of the coin toss. This reflects the first hypothesis thatemerges from the theory: As the degree of risk aversion increases, the size

Utility of Wealth

Your total utility

Your mother’s

total utility

Wealth

8,000

6,000

4,000

2,000

0$10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000

Your mother’s risk premium,

$5,380

Expected loss, $10,000

FIGURE 3-2Effect ofChange in RiskAversion




Hipóteses:

2. O tamanho da perda potencial: A medida que a magnitude da perda potencial aumenta, o prêmio de risco e a chance de comprar seguro ficam maiores

Significa que pessoas são mais propensas a comprar cobertura hospitalar que cobertura odontológica e, nesse sentido, existe racionalidade para coberturas catastróficas ou para altos dedutíveis


a new form of health insurance that ties a catastrophic health insurance planto a tax-sheltered bank account from which you can spend to satisfy thedeductible. We discuss these plans in Chapter 16.

Hypothesis III: The Probability of Loss

The size of the risk premium also depends on the probability of the lossoccurring. If instead of a 1 in 2 chance of a bad outcome, suppose the chancewere only 1 in 10. Then we would be willing to pay only a very small risk pre-mium, perhaps only $400 in addition to the $2,000 expected loss (0.1 ×$20,000 + 0.9 × $0 = $2,000) to avoid the gamble. Surprisingly, the modelalso suggests that we would not pay much above the expected loss for a pol-icy that insured against an event that was virtually certain to occur. This isdemonstrated in Figure 3-4. Here, we again reproduce Figure 3-1, but nowwe shift the probability of loss. A 50/50 chance of a loss was characterizedin the original figure as bisecting the straight line between the two possibleoutcomes. If the chance of a loss is only 1 in 10, however, then the expectedloss appears one-tenth of the way from our initial wealth position, and therisk premium in Figure 3-4 is only a few hundred dollars. As the probabilityof a loss increases, the expected loss line in the figure shifts further to the left.As it does so, the risk premium continues to increase in size, reaches somemaximum, and then starts to decrease. This is the third hypothesis. As the

Utility of Wealth

Wealth

8,000

6,000

4,000

2,000

0$10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000

Risk premium with possible $30,000 loss

Risk premium with possible $20,000 loss

FIGURE 3-3Effect ofChange in theMagnitude ofPossible Loss




Hipóteses:

3. A probabilidade de perda: a medida que a probabilidade de perda aumenta, o prêmio de risco inicialmente aumenta, mas depois decresce e a probabilidade de comprar seguro inicialmente aumenta e depois decresce

Par t I : An Introduction40

probability of the loss increases, the size of the risk premium initiallyincreases but then declines, and the probability of buying insurance ini-tially increases but then declines.

This is the least intuitive of the hypotheses, but it is clear with a littlethought. We do not buy insurance for very small probability losses because theexpected loss is very small and the risk premium associated with a smallexpected loss is even smaller. But as the probability of loss increases, coverageis more attractive. However, we also do not buy coverage for very likelyevents. If you knew that the cost of some medical procedure was $20,000 andthat you had a 95 percent chance of needing this procedure, then the expectedloss would be $19,000. How much more than $19,000 would you pay toavoid the consequences of paying $20,000? The answer is “not much.” Thus,the theory says we do not buy coverage for virtually certain events.

But you say, “Suppose I know that my probability of loss is 95 percent,but the insurer doesn’t know this. Surely, I would buy coverage under thiscircumstance.” The answer, of course, is yes you would. The problem youraise is called “adverse selection.” You know more about your likely use ofhealth services than does the insurer, and you use this knowledge to your bestadvantage when buying insurance. This is a fundamental issue for insurers,and we will spend the next three chapters dealing with it. The insurer tries toreduce this problem by putting you in a “risk class” that reflects your

Utility of Wealth

Wealth

8,000

6,000

4,000

2,000

0$10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000

Risk premium, 9 in 10 chance



FIGURE 3-4Effect ofChange in theProbability ofLoss




Hipóteses:

4. Efeito riqueza: A medida que a riqueza aumenta, o prêmio de risco declina e diminui a probabilidade de comprar seguro


expected claims experience. In our simple insurance model, you and theinsurer have the same (complete) information. So, you might like to buy thecoverage designed for others, but no insurer would sell it to you.

Hypothesis IV: The Wealth Effect

Finally, the maximum amount we are willing to pay depends on our wealthposition. People with higher wealth are able in some sense to “self-insure”against losses that the rest of us might buy insurance to protect against. Fig-ure 3-5 shows the effect of higher wealth. It takes the individual in Figure 3-1with the same 50/50 chance of losing $20,000. However, here he has an ini-tial wealth position of $50,000 instead of $40,000. The risk premium asso-ciated with the expected loss of $10,000 is $2,307, less than the risk pre-mium of $3,850 in Figure 3-1. As wealth increases, the risk premiumdeclines, and we are less likely to buy insurance.

This could also be called the “Circuit City Hypothesis.” Wheneveryou purchase an electronic device or electrical appliance from Circuit City,the clerks ask if you wish to buy the extended warranty. They are asking if youwant to buy insurance. We could test the wealth hypothesis by simply know-ing the zip codes in which customers reside and whether or not they pur-chased the extended warranty. From the zip codes, we could go to recentcensus data and determine the average household income in the zip code;

Utility of Wealth

Wealth

8,000

6,000

4,000

2,000

0$10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000

Risk premium, $40,000 wealth

Risk premium, $50,000 wealth

FIGURE 3-5Effect ofChange inWealth



O motivo acesso (Nyman, 1999)

O tratamento de algumas condições de saúde se revela tão caro, que se pagos diretamente, na ocorrência de doença, levariam a renda zero ou a não possibilidade de realização do tratamento

eac 0457 modelos de seguro saÚde - social.stoa.usp.br · a taxa de variação do número de...

Documents