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O poder que

E N T R E V I S T A

Secretaria de Gestão Participati-

va é uma das recentes novida-

des na estrutura do Ministério

da Saúde. Desde janeiro, o

secretário é o médico sanitarista Sérgio

Arouca, nome que é sinônimo de liderança

na construção do Sistema Único de Saúde

(SUS) e de apoio à participação da socieda-

de na decisão de políticas para o setor.

emana do

povo

A

Foto: Nana Moraes

junho de 2003 19

“”

Como consultor da OrganizaçãoPan-americana de Saúde (Opas)Arouca atuou em vários países: Méxi-co, Colômbia, Honduras, Costa Rica,Peru e Cuba. Professor da Escola Na-cional de Saúde Pública (Ensp) da Fi-ocruz, Arouca lecionou alguns anos atéser convidado a trabalhar com o go-verno sandinista da Nicarágua. Nesseperíodo, iniciou seus laços com o sis-tema de saúde cubano, assessorandotanto na formação de recursos huma-nos quanto no desenvolvimento deprogramas assistenciais. Voltou para oBrasil em 1982, quando foi eleito che-fe do Departamento de Planejamen-to da Ensp. Em 1987, foi escolhido porunanimidade pela plenária de entida-des de saúde para apresentar a defe-sa da emenda popular apresentada àAssembléia Nacional Constituinte.

Ex-presidente da Fiocruz (1985/89), recuperou o prestígio da Funda-ção no campo da pesquisa científica edo desenvolvimento tecnológico nomomento em que ela também notabi-lizou-se por ter sido a instituição de pon-ta na formulação e discussão da políti-ca de saúde. Arouca presidiu a 8ªConferência Nacional de Saúde, a pri-meira que conclamou o usuário a de-bater o tema. Neste período foram re-alizadas pré-conferências em todos osestados. Os resultados da Conferênciasubsidiaram o texto da saúde na Cons-tituição Federal, em 1988.

Na entrevista a seguir, Arouca con-ta seus planos para a nova secretaria eindica algumas temáticas que estarãona ordem do dia na sua gestão.

O ministro Humberto Cos-ta disse que teve que rees-

truturar o Ministério daSaúde para adequá-lo à re-alidade brasi leira. Comofoi essa reestruturação?

O SUS teve uma dinâmi-ca muito própria, a dinâmicada Conferencia Nacional de

Saúde, do Conselho Nacio-nal de Saúde, do proces-

so de descentralização.Mas o Ministério da Saú-de (MS) em si mante-

ve a estrutura anterior, e, além disso,manteve uma estrutura que a gente,brincando, costuma chamar de inam-pização. Como o Inamps foi extinto, aestrutura do Inamps que cuidava deassistência médica virou a Secretaria deAssistência à Saúde, que era um Inamps,com todo dinheiro do Inamps, pagan-do o que o Inamps pagava. Então, oMS reproduziu dentro dele a estruturaanterior ao SUS. Uma estrutura com-pletamente ultrapassada. Acho quehouve uma tensão entre o SUS, queera o novo, descentralizando, munici-palizando, com controle social, e a es-trutura antiga do MS.

O primeiro salto que o HumbertoCosta está dando é tentar montar umaestrutura de ministério que correspon-da ao SUS. Nessa estrutura quecorresponderia ao SUS a primeira lógi-ca foi de novo acabar com a separaçãoentre saúde pública e atenção médica.

Foi extinta a Secretaria de Políticas efoi tudo unificado numa Secretaria deAtenção à Saúde. É como se de novoo Inamps estivesse sendo extinto. Foicriada uma Secretaria de Insumos e Me-dicamentos e Ciência e Tecnologia,uma secretaria de Recursos Humanos,a Funasa, com o SUS, cada vez maisperdeu funções, com a municipaliza-ção as ações de combate ao dengue eàs endemias também foram descentra-lizadas. Então de repente a Funasa ti-nha virado uma grande administraçãode pessoal, mas com o pessoal já des-centralizado, uma área de emendasparlamentares para saneamento bási-co e epidemiologia. Em qualquer ten-tativa de mexer nisso, a pessoa que iapara a Funasa fortalecia essa estruturaarcaica. Como a Funasa trabalha comemendas parlamentares, você imagi-

na que o orçamento dela, que de re-pente era de cento e poucos milhões,com a emenda parlamentar pulavapara mais de 400 milhões. Quer dizer,o grosso do dinheiro da Funasa vinhade emendas, onde o ministério não ti-nha muito o que definir por que já es-tava colocado, por exemplo, “vocêconstrói isso em tal lugar”.

A idéia foi começar a colocar aFunasa no lugar em que devia estar.Tirou epidemiologia, porque está fal-tando ter um centro de inteligência doMinistério da Saúde, para pensar umaestratégia epidemiológica. O Cenepi(Centro Nacional de Epidemiologia)recebeu vários programas que estavamsoltos, como os de Aids, tuberculose,malária, dengue e ainda o InstitutoEvandro Chagas e o de Curicica. A áreade epidemiologia virou uma secretarianacional com peso e a Funasa ficou sócom saneamento básico. Outra coisaque está sendo feita é a unificação detoda área de informação. O Datasusestá de um lado, o cartão de saúde dooutro. E tudo isso unido por uma áreade informação.

O ministro da Saúde falou quea participação da sociedade cria re-sistência contra a corrupção e a frau-de. O bom funcionamento do SUSmais do que nunca vai passar pelaparticipação do movimento social?

Uma novidade dessa reforma,para além da idéia de unificar saúdepública com atenção médica, que eramcoisas já apontadas, foi a idéia de sedar força à epidemiologia, ao Cenepi,criando uma agência ou secretaria paraa área, que também já estava aponta-da. Agora, a Secretaria de Gestão Parti-cipativa é uma novidade mesmo. Umanovidade por quê? Porque você criauma estrutura no ministério que tempor objetivo fortalecer a gestão demo-crática e numa compreensão de que oSUS resistiu até hoje porque ganhamosa briga do SUS na cultura nacional daárea da saúde. Quando a gente vê osataques que o SUS sofreu durante es-ses anos, principalmente no períododo Collor, era para o SUS ter acabado.Tivemos a onda neoliberal no mundo,

Temos que discutir adesmedicalização dasociedade, em vez de

apenas falar emgenéricos e distribuição

gratuita demedicamentos

junho de 200320

de você ter um sistema de saúde sópara atendimento a pobres, acabandoa universalização, diminuindo gastos.Foi uma onda mundial. Mas um dospoucos países que resistiu a essa ondae manteve um sistema universalizadofoi o Brasil. Mas por que o Brasil resis-tiu? Porque na realidade foi criada parao SUS uma base de participação socialdesde a 8ª Conferencia Nacional deSaúde (1986) que influenciou cultural-mente o país. Hoje podemos ter atéum cara do PFL, bem mais conserva-dor, que defende o SUS. Ele pode atéem outras áreas fazer outras coisas. Masdefende o SUS.

Para onde caminhará o SUS?

Quando ganhamos a briga doSUS, ele entrou, em primeiro lugar, numprocesso que a gente tinha quedefendê-lo a qualquer custo. Quemfosse contra, a gente saía na briga. Emsegundo lugar, você tinha que criar umarcabouço legal, institucional do SUS.Então, ele entrou numa fase de institu-cionalização legal, burocratizada, denormatização, que acabou criando re-gulamentações para a municipalização.E tiveram alguns eixos que acabarampredominado sobre os outros. O eixoda municipalização passou a ser o maisforte, o da assistência médica passou aser forte. De tal maneira que o movi-mento do SUS passou por esse mo-mento de legalização, institucionaliza-ção e democratização, e quandochegou no último governo esse movi-mento foi a fúria regulatória. Ele foi paraa overdose. Chegou um certo momen-to em que havia, diariamente, atosnormativos do SUS, dizendo o que de-via acontecer no sistema no Brasil in-teiro, como deveriam ser os serviços,hospitais, conselhos, numa fúriaregulatória que é um sinal de que esseperíodo de institucionalização se esgo-tou. Esse crescimento chegou ao teto,com erros e acertos.

Revisão seria, então, a pala-vra principal?

A proposta agora é parar para fa-zer uma ampla revisão disso tudo. São

15 anos de SUS que vamos revisar. OCNS fez isso durante o ano passado,produzindo um excelente documentosobre os avanços e as restrições do SUS.Então a idéia da conferencia extraordi-nária é avaliar onde avançamos e qualo novo ciclo que temos que começar.

Por falar em conferência, na8ª a sociedade organizada inicia-va uma participação maior e criou-se uma grande expectativa. Mas oque aconteceu? Por que tivemosboas conferências e outras sem am-pla participação ou esvaziadas?

Algumas conferências foram me-díocres em termos de criatividade. Masem termos de participação, todas fo-ram boas. Porque quando houve a mu-nicipalização, foram criados conselhosmunicipais de saúde em praticamentetodos os municípios e cada conferên-cia teve participação forte. Na 8ª agente identificava os movimentos so-ciais e convocava. Depois foi criado oSUS, começou o processo de munici-palização e a criação de conselhos nopaís inteiro. Por isso, as outras come-çaram a ocorrer em municípios em quea conferência nem passou perto. Vocêteve conferências de maior ou menorforça, mas na grande maioria dos mu-nicípios brasileiros houve debates, comnível de participação grande. Hoje, umareunião do Conselho Nacional de Saú-de é de cair o queixo. Outro dia parti-cipei de uma reunião de dois dias, ondeos conselhos regionais apresentaram ascondições deles, com o Conselho Na-cional analisando e controlando os pro-gramas do ministério, em que tivemosoito horas de apresentação.

Então, a Conferência Extraor-dinária pode significar um novociclo do SUS?

O mote da nova CNS é a revisãodos 15 anos do SUS e o novo ciclo quevamos deflagar, que tem um núcleoque precisa ser modificado: o modeloassistencial, que é um modelo velho.O centro do debate agora é o modeloassistencial e a introdução da questãoda intersetorialidade. Porque o SUS,para se fortalecer, fechou-se e ficou sósaúde, saúde, saúde. Na 8ª Conferên-cia a gente já falava: não é só saúde. Ésaúde com educação com emprego. Sevocê não mantiver uma articulaçãointersetorial forte, chega um certo mo-mento que acaba a capacidade de inter-venção. Então, essa nova conferênciatentará recuperar isso. Mas mesmo an-tes da conferência, a Secretaria de Ges-tão Participativa ganha um peso para co-meçar a fazer isso. Começar a avaliar ofuncionamento dos conselhos, se eles sãoefetivamente representativos ou sãocartoriais. Qual conselho é conselho mes-mo, com representação popular, fazen-do controle social, e quais são cartoriais,que só funcionam para prefeitos. Temosque discutir o melhoramento no treina-mento dos conselheiros, como isso virauma estrutura permanente.

Vamos ter também um departa-mento na secretaria para pensar aquestão de reforma sanitária. No sen-tido de que o SUS é uma parte da re-forma sanitária, não é a reforma sani-tária. Ela é muito maior que o sistema.Quando a gente discutiu a reformasanitária falava em intersetorialidade,em discutir o modelo de desenvolvi-mento. Modelo de desenvolvimentourbano, discutir a desmedicalização dasociedade, em vez de ficar só falandode genéricos e de distribuição gratui-ta de medicamentos. A gente pensa-va ao contrário: quando você começaa desmedicalizar a sociedade. Temosque voltar a falar em mudança radicalno ensino na área de saúde. Voltar apôr em discussão a questão do servi-ço social obrigatório, por exemplo.Então, a idéia é recuperar as linhas for-tes da reforma sanitária, além de pen-sar num novo ciclo do SUS.

”“É impossível hojepara a OMS nãolevar em conta o

papel do Brasil, atépela dimensão que o

Lula está tendo noplano internacional

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po. Como o caso que apareceu e dis-cutimos no CNS: pela primeira vez, ti-vemos um município que estava emgestão plena, que foi Pato Branco (PR),que devolveu a gestão plena. Umacoisa é você receber isso como umfato. Mas a questão é a seguinte: seráque ele pode devolver, já que consti-tucionalmente é definido que a respon-

sabilidade de saúde é do município?Ou ele pode devolver parte, tipo não“topo assumir a atenção médica de altacomplexidade”?

O que me interessa ao conselho?O que interessa é pegar aquilo comoestudo de caso. Quero saber o que le-vou um município a devolver a gestãoplena, para que isso não se transformenuma epidemia e comece a virar umaonda em cascata. Temos que apresen-tar ao conselho um estudo de caso so-

bre Pato Branco (PR) para que seja ana-lisado o que aconteceu lá para o muni-cípio devolver a gestão plena.

Ou então um conselheiro levantauma denúncia de que um município estápegando dinheiro da saúde e jogandonum caixa único. Então, queremos onome do município e vamos mandaruma auditoria lá para levar o retorno aoconselho sobre o que está acontecendo.Você deve funcionar como instrumentopara dar poder ao conselho.

E a possibilidade ainda demudanças na organização do Con-selho? Ele pode ser ampliado, re-vezar sua representação...

Sim, podemos levantar a discus-são para o próprio conselho poder re-pensar, reavaliar sua representação. Oconselho passou por uma fase defen-siva, que acho que já estamos come-çando a mudar. O que ele faz de de-fensivo? O Serra foi duas vezes aoconselho em todo tempo em que es-teve como ministro. Então, o que oconselho fez durante esse tempo? Elerecuou, se fechou e se defendeu. Crioucomissões que funcionavam paralelasao ministério para ter autonomia. En-tão, os próprios conselheiros entendem

Qual será o papel da secreta-ria no relacionamento com o Con-selho Nacional de Saúde (CNS)?

A Secretaria de Gestão Participa-tiva será uma espécie de retaguardado CNS. Existiu no conselho até agorauma figura que era indicada pelo mi-nistério, que era coordenador do con-selho. A mudança que estamos propon-do é de que o conselho não tenha umcoordenador: ele se autocoordena.Quer dizer, se uma reunião tiver a pre-sença do ministro, ele preside. Mas oconselho deve, essencialmente, se au-tocoordenar. O que o ministério temque pôr é uma secretaria-executivapara que os assuntos que o conselhodeliberar se transformem em realidade.

Nas primeiras reuniões doCNS já surgiram questões que ilus-tram como deve ser essa reorien-tação no CNS?

Sim, tivemos uma reunião que jámarca esse tipo de comportamento.Quando o conselho discute um deter-minado assunto, diz-se que é um as-sunto para a secretaria-executiva levarpara determinada estrutura do minis-tério para ela responder em tanto tem-

”“A Secretaria de

Gestão Participativaé uma novidade. Porquevocê cria uma estruturano ministério que tempor objetivo fortalecera gestão democrática

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que passaram por uma fase defensiva.Agora, vamos abrir uma outra fase, quetambém não será livre de tensões. Pelocontrário, até porque na medida em queo conselho se libera da fase defensiva ecomeça a querer exercer seu poder, ine-vitavelmente mantém um conflito como Executivo.

Mudando do âmbito nacionalpara o internacional. Você será umdos representantes do Brasil na Orga-nização Mundial de Saúde. Recente-mente, tivemos a eleição do represen-tante coreano, que não foi apoiadopelo Brasil. Perdemos espaço?

Defendemos a candidatura domoçambicano Pascoal Mocumbi que ti-nha toda uma questão simbólica. Pri-meiro, o continente africano nunca fezum diretor da OMS. Depois, a África éhoje o centro da discussão mundial naárea da saúde, seja pela Aids, pela des-nutrição, pelas outras epidemias, pelaviolência. É o símbolo da tragédia sani-tária mundial. Então, entendemos quea eleição de uma pessoa como o Mo-cumbi, ex-ministro da Saúde e das Re-lações Exteriores, que fez a paz emMoçambique e foi primeiro-ministro dopaís, que vinha com o apoio de toda aUnião Africana, podia começar a esta-belecer um novo ciclo na OMS, queestava muito européia, principalmen-te no ultimo período. Em suma: Mo-cumbi significava a possibilidade deuma administração do Terceiro Mun-do. Mas, infelizmente, não deu certo.

Mas existem outras maneiras denos fazermos melhor representar?

A OMS também tem uma caracte-rística de flexibilidade, de respeitar ospaíses-membros. E o Brasil é um país depeso na OMS. Seja por ser um dos fortescontribuintes em termos de dinheiro, sejapela nossa população. Sem sombra dedúvida, tivemos um crescimento de im-portância política nessas brigas recentesde patentes, passamos a ser um foco quepolariza os países de Terceiro Mundo.Por isso, passada a eleição, acho difícilque não exista uma recomposição dasforças e o Brasil não tenha peso. Eviden-

temente, teríamos maior peso numa ad-ministração Mocumbi. Mas acho que éimpossível hoje para a OMS não levarem conta o papel do Brasil, até pela di-mensão que o Lula está tendo no planointernacional.

Mas a OMS não embarcou in-teiramente nas propostas de revi-são de patentes para medicamentose fica parecendo que age muito len-tamente, não toma posicionamen-tos mais incisivos...

Temos um clima mundial quepode desembocar na OMS ou não. Por-que os países vão procurar o melhorfórum para travar essa briga. Se a OMSnão tiver coragem nem criatividade paraenfrentar essa briga será na OrganizaçãoMundial do Comércio (OMC). O fatoobjetivo é que cada vez mais você temum número maior de países juntos na

briga. Tanto é assim que foi impossívelrecuar. Hoje não está mais se discutindose rompem ou se não rompem paten-tes. A gente compra os medicamentose rompe. Então, nessa guerra a genteestava forçando a OMS a ter um papelmais ativo. Agora, pode ser que ela nãotenha nenhum. Senão, a briga vai para aOMC. Queremos que a OMS tenha umpapel ativo na OMC. E hoje ela, infeliz-mente, não tem.

Como a Fiocruz estará integra-da à nova secretaria?

A Fiocruz bancou a 8ª Conferenciade Saúde em 1986 e foi a instituição quetambém deu toda a infra-estrutura e re-taguarda à Comissão Nacional da Refor-ma Sanitária. Depois, o papel da Funda-ção foi variando de conferência paraconferência, mas acredito que não exis-

ta nenhuma outra instituição no país quepossa dar essa retaguarda para um eventodesse porte. A minha expectativa, emprimeiro lugar, é que a Fiocruz seja a re-taguarda da Conferência Extraordinária.Mas são amplas as áreas onde podemosatuar conjuntamente. Outro ponto é ocurso de capacitação de conselheiros, emque a gente volta a discutir como a Fio-cruz pode entrar com seus setores paracriar novos mecanismos de controle so-cial. Por exemplo: para os conselhos desaúde funcionar têm que ter informação.Quer dizer, nossos sistemas de informa-ção são para os gestores, mesmo assimquando eles conseguem decifrar. Quan-do entra a questão de orçamento, geral-mente nem o gestor decifra os dadosdisponíveis. Então, o ideal é criar um sis-tema de informação para os conselhei-ros e para os conselhos, indicando comopegar esse conjunto de dados e dizerquais os estratégicos para um conselhoestadual funcionar, o que ele tem quesaber no conjunto de dados disponívelhoje, o que o conselho municipal de saú-de tem que receber. Vamos discutir coma Fiocruz como montar uma base de umsistema de informação.

No geral, então, os conselhei-ros ressentem-se de informação quelhes dê respaldo para melhor atuar?

Por exemplo, a percepção de saú-de e doença que o conselheiro tem nãoestá baseada em dados. É uma percep-ção subjetiva da experiência de vida dele.Acho que devemos fazer chegar ao con-selho dados sobre condições de saúde,como mortalidade, para ele saber se amortalidade infantil está crescendo ou não,sobre mortalidade materna e cobertura devacina, alimentando-o de dados estraté-gicos, quanto de recursos está sendo des-tinado àquele município. Para o conse-lheiro poder fiscalizar ele precisa saber oque está disponível. Mas também tem quecapacitar os conselhos, disponibilizandodados de forma simples e objetiva. En-tão, vamos discutircom a Fiocruz a mon-tagem desse sistemade informação do con-trole social, que é umacoisa inédita.

”“A minha expectativa,em primeiro lugar,

é que a Fiocruzseja a retaguarda

da ConferênciaExtraordinária de Saúde