Dra Taís Helena MastrocinqueDra Taís Helena MastrocinqueDep de Pediatria e PuericulturaDep de Pediatria e PuericulturaSanta Casa de São Paulo - Nefrologia PediátricaSanta Casa de São Paulo - Nefrologia Pediátrica

SÍNDROME METABÓLICASÍNDROME METABÓLICA(Herança Dominante, poligênica)(Herança Dominante, poligênica)

Reaven,1988 – Síndrome XReaven,1988 – Síndrome X

Obesidade centrípeta Resistência à insulina Dislipidemia (Dislipidemia ( HDL, HDL, Triglicérides) Triglicérides) Hipertensão arterialHipertensão arterial

Outros achadosOutros achadosSensibilidade ao salSensibilidade ao salDiabetes mellitus tipo IIDiabetes mellitus tipo IIMicroalbuminúria Microalbuminúria (OMS)(OMS)Distúrbios hematológicos/tendência à hipercoagulabilidadeDistúrbios hematológicos/tendência à hipercoagulabilidadeEstados pró-inflamatóriosEstados pró-inflamatóriosDisfunção endotelial, risco cardiovascularDisfunção endotelial, risco cardiovascularHiperuricemiaHiperuricemiaEsteatose hepáticaEsteatose hepáticaAcantose nigricansAcantose nigricansSíndrome dos ovários policísticosSíndrome dos ovários policísticos

Constelação de fatores de riscoConstelação de fatores de risco

que predispõe um indivíduo aque predispõe um indivíduo a

desenvolver Diabetes Mellitus tipo IIdesenvolver Diabetes Mellitus tipo II

e Doença Ateroscleróticae Doença Aterosclerótica

ATP IIIATP III

Resistência insulínica

hiperinsulinemiahiperinsulinemia

reatividadereatividade vascularvascular

hipertensãohipertensão arterialarterial

ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSE

Lipólise ácidos graxos

PCR

proliferação celularproliferação celulardislipidemiadislipidemia

FATORES GENÉTICOS FATORES AMBIENTAIS(dieta, sedentarismo, stress)

FATORES ADICIONAIS

Retenção de Na+

Ativação do SNS

IL-6, TNF-, PAI-1

Adipocinas:resistina e leptina

DM IIDM II

OBESIDADE VISCERAL

Estudo de Bogalusa.Am J Cardiol 1992; 70:851-858

From Fourth DecadeFrom First Decade From Third Decade

DEFINIÇÃO - CRIANÇASDEFINIÇÃO - CRIANÇAS

Diferentes definições em várias publicações

Não há consenso sobre critérios e valores de corte

Deve-se valorizar a circunferência abdominal como fator de risco para doença cardiovascular

SÍNDROME METABÓLICA EM CRIANÇAS E SÍNDROME METABÓLICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTESADOLESCENTES

CRITÉRIOSCRITÉRIOS NCEP/ATP III NCEP/ATP III MODIFICADOMODIFICADO

10 A 16 ANOS10 A 16 ANOS

(IDF)(IDF)

ADIPOSIDADE CA ≥ p 90 CA ≥ p 90*

NÚMERO DE ANORMALIDADES ≥ 2 critérios abaixo ≥ 2 critérios abaixo

METABOLISMO GLICÊMICO

Glicemia jejum 110 mg/dl ou DM2

Glicemia jejum 100 mg/dl ou DM2

TRIGLICÉRIDES TG 110 mg/dl TG 150 mg/dl

HDL HDL 40 mg/dl HDL 40 mg/dl

PRESSÃO ARTERIAL

PAS ou D p 90PA S ou D 130 X 85 mmHg ou em uso de anti-hipertensivo

*Recomendações para população da América Central e do Sul (Fernandez et al. J Pediatr 2004; 145-439)Coluna em azul: ATP III modificado (Cook et al. Arch Pediatr Adolec Med 2003; 157: 821-7)NCEP/ATP: National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel

COMPONENTES DA COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA - SÍNDROME METABÓLICA -

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Índice de Massa Corpórea - IMCÍndice de Massa Corpórea - IMC

Circunferência Abdominal – CACircunferência Abdominal – CA

Resistência Insulínica (RI)Resistência Insulínica (RI)

Hipertensão Arterial (HA)Hipertensão Arterial (HA)

DislipidemiaDislipidemia

HiperuricemiaHiperuricemia

Esteatose HepáticaEsteatose Hepática

SÍNDROME METABÓLICA NA SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA- IMCINFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA- IMC

NCHS- 2000:Sobrepeso: IMC > p85Obesidade: IMC > p95

A partir de 2009, novas curvas - OMSSobrepeso: IMC > p95Obesidade: IMC > p97 Obesidade grave: IMC > p99

O IMC mostra boa correlação com obesidade grave na fase adulta e SM: Bogalusa, J Pediatr. Jan 2007: 150(1): 12-17

O IMC parece representar fator independente de espessamento médio-intimal carotídeo na idade adulta:Bogalusa, Int J Obes (Lond). May 2008: 32(5): 749-56

SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA- CIRCUNFERÊNCIA E ADOLESCÊNCIA- CIRCUNFERÊNCIA

ABDOMINALABDOMINAL

CA > p90: boa correlação e especificidade com SM(Freedman, The Bogalusa Heart Study: Am J Clin Nutr 1999; 69:308-17)

Medida na cicatriz umbilical

Ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca melhor correlação

Relação CA/estatura > 0,5 risco SM (Maffeis e cols)

A adiposidade central pode ser medida por RM ouDual Energy X ray absorptiometry (DXA)- padrão-ouro

SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA- RESISTÊNCIA E ADOLESCÊNCIA- RESISTÊNCIA

INSULÍNICAINSULÍNICA

LABORATÓRIO

HOMA-IR (homeostatic model assesment)produto da insulinemia de jejum (mUI/mL) e da glicemia de jejum (mmol/L)dividido por 22,5

CORTE PARA ADULTOS: 2,5Não há padronização para crianças e adolescentes. Varia com estágio puberal.

Proposta: Tabelas com percentil 95 para sexo, idade e estágio puberalCuartero et al, An Pediatr (Barc). 2007; 66(5): 481-90

SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA- RESISTÊNCIA E ADOLESCÊNCIA- RESISTÊNCIA

INSULÍNICAINSULÍNICAGTT ORAL

Diagnóstico de hiperinsulinemiaQualquer pico superior a 150 U/ml ou > 75 U/ml no tempo 120 minValores de glicemia > 140mg/dl aos 60 minutos têmmelhor correlaçãocom SM que basais e aos 120 min(Sabin et al.)

RELAÇÃO GLICEMIA/INSULINEMIANormal: > 7

FENÓTIPO ASSOCIADO: acantose nigricans, obesidade troncular, estrias,alta estatura, hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, irregularidade menstrual).

ACANTOSE NIGRICANSACANTOSE NIGRICANS

PACIENTE COM 13 ANOS

165 cm, 106 Kg, IMC >> p 97, CA >> p 90

GLICEMIA DE JEJUM 82 mg/dl

INSULINEMIA DE JEJUM 55mU/l

RELAÇÃO GLICOSE/INSULINA = 1,5

SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - HIPERTENSÃO E ADOLESCÊNCIA - HIPERTENSÃO

Correlação positiva com obesidade e SM

Aumento da prevalência de HA primária com da obesidade

Adolescentes com PA ≥ 120 X 80 mmHg – pré-hipertensos

Adicionar a hiperuricemia à HA como fator de risco adicional

Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosedessential hyertension: a randomized trial. Feig et al. JAMA. 2008 Aug 27; 300(8): 924-32

Definição e Classificação da Definição e Classificação da Hipertensão Arterial na Infância e Hipertensão Arterial na Infância e

AdolescênciaAdolescência

“The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents” Pediatrics Vol.114 No. 2 August 2004

< p 90 PA normal p 90-95 Pré-hipertensão

Estágio 1 PAS ou PAD entre p95 e p99 +5 mmHg Estágio 1 PAS ou PAD entre p95 e p99 +5 mmHg

Estágio 2 PAS ou PAD mais que 5 mmHg acima Estágio 2 PAS ou PAD mais que 5 mmHg acima do p99 / lesões de órgãos-alvo do p99 / lesões de órgãos-alvo

* valores acima do p 95, confirmados em 3 ocasiões diferentes,

empregando-se metodologia adequada.

p 95 Hipertensão arterial

SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA- DISLIPIDEMIAE ADOLESCÊNCIA- DISLIPIDEMIA

DESEJÁVEL LIMÍTROFELIMÍTROFE AUMENTADAUMENTADOO

Colesterol T

< 150< 150 150-169150-169 170170

LDLLDL <100<100 100-129100-129 130130

HDLHDL 4545

TGTG < 100< 100 100-129100-129 130130

Valores de lípides em crianças e adolescentes (mg/dl)

I Diretriz Brasileira sobre Prevenção da Aterosclerose em crianças e adolescentes, 2005

Percentis dos valores de lipídios em crianças eAdolescentes de 5 a 19 anos de ambos os sexos

Anormal: LDL > p95 e HDL < p5Limítrofes: LDL p90-p95 e HDL p5-p10Pediatrics, 2008

Hiperuricemia Relacionada à RI e HA

“Uric Acid and Cardiovascular Risk” Daniel et al. N Engl Med 2008 (23) 1811-21

“Serum uric acid and its association with Metabolic Syndrome and carotid atherosclerosis in obese children” Pacifico et al. Eur J Endocrinol 2009 Jan 160(1): 45-52

Esteatose Hepática não alcoólica

Em crianças obesas: 22,5 a 53% (USG)

Marcadores Inflamatórios

PCR ultrassensível, TNF, IL 6, leptina, PAI-1, fibrinogênio

SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIASÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Fatores de risco maioresFatores de risco maiores

Tabagismo

Nefropatia

História familiar de DCV em:

Identificação de Fatores de Risco Adicionais Identificação de Fatores de Risco Adicionais CVCV

Fatores de risco adicionaisFatores de risco adicionais

Uso de anticoncepcionais

Uso de esteróides anabolizantes

Anfetaminas

Drogas ilícitas (cocaína) e álcool

O PROBLEMA DA OBESIDADEO PROBLEMA DA OBESIDADE

OBESIDADE VISCERAL + resistência insulínica = SM: risco de doença cardiovascular e DM2

O PROBLEMA DA OBESIDADEO PROBLEMA DA OBESIDADE

A prevalência da obesidade na infância duplicou

nos últimos 15 anos em muitas regiões do mundo

devendo ser reconhecida como problema médico

e de saúde pública prioritário.

No Brasil a prevalência de sobrepeso e obesidade

é maior que a de desnutrição.

O PROBLEMA DA OBESIDADEO PROBLEMA DA OBESIDADE

Epidemia mundialEpidemia mundial

250 milhões de obesos no mundo250 milhões de obesos no mundo

USA: 25% sobrepeso (6-17a)USA: 25% sobrepeso (6-17a)

IBGE: 22% em algumas regiõesIBGE: 22% em algumas regiões

6 milhões de jovens brasileiros6 milhões de jovens brasileiros

Bogalusa Heart Study- 6731 crianças (5-17 anos): 11% de obesidade; 39% dos obesos – pelo menos 2 fatores de risco para DCV (Freedman et al. The Journal of Pediatrics. Jan 2007)

OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICAOBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICADADOS ESTATÍSTICOSDADOS ESTATÍSTICOS

Prevalência de SM- 6-10%IBGE 2004 - adolescentes com sobrepeso:4% 18% (♂) e 7.5% 15,5% (♀)Menores 5 anos: 6,6% (PNDS-2006)

Prevalência de SM- 6,8% dos adolescentes com sobrepeso e 28,7% dos obesos(NHANES III – 9%, >♂)

Silva et al. Diabetes Care 2005; 28:716-8

60 % dos recursos do SUS são gastos com tratamento 60 % dos recursos do SUS são gastos com tratamento de HA, DM e doença coronáriade HA, DM e doença coronária

O PROBLEMA DA OBESIDADEO PROBLEMA DA OBESIDADE

O mau hábito alimentar é o principal fator etiológico

Obesidade nos pais

Sedentarismo

Adolescente obeso adulto obeso

Desmame precoce

O PROBLEMA DA O PROBLEMA DA OBESIDADEOBESIDADE

18% - FAST- FOOD

17% - GULOSEIMAS E SORVETES

14% - REFRIGERANTES E SUCOS ARTIFICIAIS

13% - SALGADINHOS DE PACOTE

10% - DOCES E BOLOS

72% DO TOTAL DE ANÚNCIOS DE ALIMENTOSALIMENTOS: 9,7% DO TOTALMAIOR FREQUÊNCIA DAS 14:30 ÀS 18:30 HSTV A CABO

“Pesquisa de Monitorização da Propaganda de Alimentos Visandoa Prática Da Alimentação Saudável” (Auditório OPAS, Junho 2008)

O PROBLEMA DA O PROBLEMA DA OBESIDADEOBESIDADE

ANVISA (2006) – “GORDURA TRANS” NOS RÓTULOS

OMS: máximo 2 g de gordura trans/dia

A lei desobriga a declaração de quantidades < 0,2g/25g de alimento

O consumo exagerado ultrapassa a quantia diária recomendada

Comparação entre 5 marcas de salgados mais vendidas no Brasil

Batatas Ruffles – “campeã” em caloriasPipoca de microondas: “campeã” gorduras trans

Celso Cukier ( Instituto de Metabolismo e Nutrição); Claudia Malotti (pesquisadora do Labor3); José Carlos Reis(Engefood); Heloísa Padilha (RG Nutri); Ludmilla Eler (hospital Sírio-Libanês) e Monica Elias Jorge (USP)

PIG

FATORES DE RISCO PRÉ-NATAIS DE FATORES DE RISCO PRÉ-NATAIS DE HIPERINSULINISMOHIPERINSULINISMO

PIGPIG

GIGGIG PTPT

PESO AO NASCER E SÍNDROME METABÓLICA PESO AO NASCER E SÍNDROME METABÓLICA NO ADULTONO ADULTO

Silveira, VMF & Horta, BL. Revista de Saúde Pública, (42)1, fev 2008

Metanálise de dados das bases Pubmed e Lilacs:

(1966 a 2006, 224 estudos selecionados)

Com exceção de 2 estudos, os demais revelaram associação inversa entre peso

ao nascer e síndrome metabólica em relação a RN nascidos com peso normal

BAIXO PESO AO NASCIMENTO AUMENTA O RISCO DE SM NA IDADE ADULTA

Modelos experimentais em animais: doenças renais e cardio-vasculares resposta fetal adaptativa às condições adversas pré-natais.

Norma B et al. Advances in Chronic Kidney Disease2008 (15) no 2, 101-106

Os RN GIG filhos de mães diabéticas também estãoOs RN GIG filhos de mães diabéticas também estão

predispostos à obesidade e resistência insulínica predispostos à obesidade e resistência insulínica

durante a infância durante a infância efeito deletério do ambiente efeito deletério do ambiente

diabetogênico intra-uterino. O mesmo pode ocorrerdiabetogênico intra-uterino. O mesmo pode ocorrer

em filhos de mães com GTT alterado.em filhos de mães com GTT alterado.

Charles MA. Ann Endocrinol (Paris), 2005

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

REDUÇÃO DE PESO

PLANO ALIMENTAR

EXERCÍCIOS FÍSICOS

Redução da CAMelhora da sensibilidade à insulinaRedução da glicemiaRedução da PA TG HDL-col

NÃO MEDICAMENTOSO – PRIMEIRA ESCOLHA

Perda de peso sustentável de 5 a 10% do peso inicial

Obesos: redução de 500 a 1000 Kcal GET/dia

Perda de 1 a 2 Kg/mês

IMC < p95

2 a 4 anos: ganhar < 1 Kg/ 2 cm de crescimento linear

> 4 anos: manter peso durante o crescimento linear

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

NÃO MEDICAMENTOSO – PRIMEIRA ESCOLHA

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

DIETA

Carboidratos: 50 a 60% das calorias totais (CT)Modelo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)Preferência para hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas

Fibras:20 a 30 g/diaAlimentos integrais

Gorduras:Total: 25 a 35% das calorias totaisAGS: < 10% das CTAGPI: até 10% CT (ômega 3: peixes)AGMI: até 20% CT (azeite de oliva – dieta do Mediterrâneo)Colesterol: < 300 mg/dia

Proteínas:0,8 a 1,0 g/kg peso/ dia ou 15% CT

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

EXERCÍCIO FÍSICO

30 A 60 MINUTOS TODOS OS DIAS DA SEMANA(melhora da função endotelial,melhora da sensibilidade insulínica)

ESTILO DE VIDA

TV, video-games, computadorCada hora de TV/dia em 2% a probabilidade de sobrepeso

CONTROLE DA PA

Acima do p95 por mais de 6 mesesde tto conservador farmacológico (Task Force)

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

Crianças e adolescentes:

TG 150 - 400 mg/dl dietaTG 400 - 1000 mg/dl centro de referênciaTG 1000 mg/dl fibratos ou niacina em > 10 anos

Estatinas: pravastatina e atorvastatinaLDL > 190 mg/dl (sem fator de risco)LDL > 160 mg/dl (com fator de risco)

Ácidos graxos ômega - 3 4 a 8 g/dia

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA OBESIDADE

SIBUTRAMINA (> 16 ANOS)

Promove saciedade e aumenta o gasto energético

ORLISTAT (> 12 ANOS) – USA

Inibidor da lipase intestinal, absorção de gorduras (TG)Associar a polivitamínico

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

TRATAMENTO DA RESITÊNCIA INSULÍNICA

Glicemia casual > 200 mg/dl

Glicemia de jejum > 126 mg/dl

Manutenção de Hb glicada < 7%

DROGA DE ESCOLHA: METFORMINA

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

CIRURGIA BARIÁTRICA

Bypass gástrico com Y de RouxBanda gástrica ajustável

CFM E MINISTÉRIO DA SAÚDE

Obesidade grave e IMC > 40Kg/m2

Obesidade moderada, IMC > 35Kg/m2 + Comorbidades: DM II, dislipidemia, HA, hérnias,apnéia do sono

Adolescentes obesos: 95% da estatura final e falhana perda de peso em 6 meses

200 obesos30% com SM Ambulatório de HA (Nefrologia, Cardiologia, Herbiatria)

Estudo comparativo entre o uso de sibutramina e metforminaem relação à redução de peso e melhora da sensibilidade à insulina:

27 pacientes com IMC >p95 com RI / idade média 14,3 anosMetformina 1g/dia n=14Sibutramina 10 mg/dia n=13IMC / CA / DXA / GTTo / glicemia e insulinemiaApós 6 meses:Perda ponderal > 7% no grupo sibutramina (35,7%)Em ambos houve melhora da sensibilidade insulínica

Dr Luis Felipe RibeiroDra Cristiane KochiDr Luis Eduardo CalliariDr Carlos Alberto Longui

Serviço de Endocrinologia Pediátrica da SCMSPServiço de Endocrinologia Pediátrica da SCMSP

Vera Lucia Perino Barbosa

Efeitos de um Programa Interdisciplinar de Curto Prazo na Composição Corporal e na Aptidão Física em

Crianças e Adolescentes Obesos e com Sobrepeso.

Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, nível de Doutorado

para exame geral de qualificação.

Área de Concentração: Ciências da SaúdeOrientador: Prof. Dr. Osmar Monte

São Paulo-2008

Exercícios

Nutrição Psicologia

Crianças Adolescentes

Mudanças na dieta Estilo de vida

Mudança de comportamento

FamíliaNemet et al., 2005; Golan, Crow, 2004

Programa de Intervenção

N= 214 GE 70 F(12,1a) 42 M

GC 57 F(12 a) 45 M

alimentação mais saudável e equilibrada

Mudanças na Família

Sabia et al 2004; Golan, Crow 2004

Família

Sensibilizar EducarInformar

mudança de hábitos e comportamentos

reuniões

Exe

rcíc

ios

Fís

ico

s G

ETabela de Borg ( FC 55 a 65%) – Percepção do esforço

Após intervenção:

Melhora nos parâmetros antropométricos no grupo com excesso de peso

Melhora de todos os índices de aptidão física em ambos os grupos

Pequenas mudanças - Grandes resultadosPequenas mudanças - Grandes resultados

SÍNDROME METABÓLICASÍNDROME METABÓLICA

PREVENÇÃO

SAÚDE PÚBLICA

ESCOLAS

FAMÍLIA

MULTIDISCIPLINARIDADE

OBRIGADA !!OBRIGADA !!

Nefrologia PediátricaDra Taís H Mastrocinque

Cardiologia PediátricaDra Liane H Catani

HerbiatriaDra Lucimar A FrançosoDra Geni Worcman Beznos

CRITÉRIOS - ADULTOSCRITÉRIOS - ADULTOSPresença de pelo menos 3 dos seguintes componentes:

Circunferência abdominal > 102 cm (homens); 94 -102: monitorizar (≥ 90)** > 88 cm (mulheres); 80 – 88: monitorizar (≥80)**

Triglicerídeos > 150 mg/dl

HDL colesterol < 40 mg/dl ♀ e 50 mg/dl ♂

Pressão arterial ≥ 130/85 mmHg

Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl (100)*Obs.: a presença de diabetes mellitus não exclui o diagnóstico

National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)*2003 ADA IFG Criteria (Diabetes Care)** IDF (Ethnic South and Central Americans)

CRITÉRIOS - CRIANÇASCRITÉRIOS - CRIANÇAS

Outros estudos utilizam para crianças Outros estudos utilizam para crianças

percentis de IMC ou CA, PA, perfil percentis de IMC ou CA, PA, perfil lipídicolipídico

e insulinemia como referênciae insulinemia como referência

De Ferranti et al, NHANESDe Ferranti et al, NHANES

Srinivasan et al, BogalusaSrinivasan et al, Bogalusa

Weiss et al, CincinnatiWeiss et al, Cincinnati

O Estudo de Bogalusa de lesões ateroscleróticas de aorta e coronárias em

indivíduos de 6 a 30 anos falecidos por diferentes causas demonstrou através de

histologia e microscopia eletrônica, infiltração de macrófagos na parede das

coronárias precedendo a deposição de lípides intra-celular precocemente na

infância.

Am J Cardiol 1992; 70:851-858

American Heart Association’s Scientific Sessions, nov 2008 New Orleans:

Estudo de placas de gordura em 70 crianças obesas, média de 13 anos através

da medida ultrassonográfica da espessura da parede carotídea revelando

espessamento e introduzindo o conceito de “idade vascular”.

(Geetha Raghuveer, Kansas City School of Medicine)

Reuters

SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA SÍNDROME METABÓLICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA- CIRCUNFERÊNCIA E ADOLESCÊNCIA- CIRCUNFERÊNCIA

ABDOMINALABDOMINAL

J Ped (Rio J.) 83(2), 2007De Almeida e col.

Avaliados 624 indvíduos entre 7 e 18 anos de duas escolas públicasInsulinemia, glicemia, leptina e colesterol total. Avaliados peso, estaturae cicunferência abdominal e montadas tabelas de contingência e avaliadapresença ou ausência de de CA de acordo com as tabelas de Freedman(p90) e Taylor (p80).

A tabela de Taylor é melhor do ponto de vista de triagemA tabela de Freedman é mais adequada para estudos clínicospela maior especificidade

White boys

White girls

Black boys

Black girls

Percentiles

Percentiles

Percentiles

Percentiles

Age (y)

n 50 90 n 50 90 n 50 90 n 50 90

cm cm cm cm

5 28 52 59 34 51 57 36 52 56 34 52 56

6 44 54 61 60 53 60 42 54 60 52 53 59

7 54 55 61 55 54 64 53 56 61 52 56 67

8 95 59 75 75 58 73 54 58 67 54 58 65

9 53 62 77 84 60 73 53 60 74 56 61 78

10 72 64 88 67 63 75 53 64 79 49 62 79

11 97 68 90 95 66 83 58 64 79 67 67 87

12 102 70 89 89 67 83 60 68 87 73 67 84

13 82 77 95 78 69 94 49 68 87 64 67 81

14 88 73 99 54 69 96 62 72 85 51 68 92

15 58 73 99 58 69 88 44 72 81 54 72 85

16 41 77 97 58 68 93 41 75 91 34 75 90

17 22 79 90 42 66 86 31 78 101 35 71 105

1Percentiles are based on the 1992–1994 examination of school-aged children in the Bogalusa Heart Study and were estimated separately within each race, sex, and age group. Estimates were not smoothed.

Selected percentiles of waist circumference by race, sex, and age

American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 69, No. 2, 308-317, February 1999Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study1–3 David S Freedman, Mary K Serdula, Sathanur R Srinivasan, and Gerald S Berenson

Freedman

Girls

Boys

Age1 n Trunk fat

mass2 Waist

circumference3 n Trunk fat

mass2 Waist

circumference3

y kg cm kg cm

3 3 0.94 50.3 5 0.93 53.1

4 10 1.29 53.3 10 1.21 55.6

5 14 1.75 56.3 17 1.56 58.0

6 11 2.32 59.2 17 1.97 60.4

7 12 3.03 62.0 21 2.46 62.9

8 11 3.88 64.7 15 3.02 65.3

9 28 4.87 67.3 13 3.64 67.7

10 14 5.99 69.6 17 4.34 70.1

11 18 7.24 71.8 25 5.08 72.4

12 15 8.59 73.8 25 5.86 74.7

13 29 9.99 75.6 36 6.65 76.9

14 25 11.40 77.0 22 7.43 79.0

15 23 12.76 78.3 27 8.18 81.1

16 26 14.02 79.1 19 8.86 83.1

17 17 15.10 79.8 14 9.45 84.9

18 11 15.97 80.1 6 9.92 86.7

19 11 16.57 80.1 13 10.25 88.4

1Cutoffs were calculated for the midpoint ages (ie, 8.5 y for 8-y-old children). 2z score of 1 for each age (year) and sex. 3Best waist circumference cutoff (80th percentile) chosen as the point closest to 1 (top left-hand corner) on the corresponding receiver operating characteristic curve (see Figure 1).

Am J Clin Nutr 2000;72:490–5. Printed in USA. © 2000 American Society for Clinical NutritionEvaluation of waist circumference, waist-to-hip ratio, and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as measuredby dual-energy X-ray absorptiometry, in children aged 3–19 y1–3.Rachael W Taylor, Ianthe E Jones, Sheila M Williams, and Ailsa Goulding

Suggested cutoffs for identifying high trunk fat mass and waist circumference in growing children

Taylor

Fatores inflamatóriosAdipocitocinasCortisolEstresse oxidativoFatores vascularesHereditariedadeEstilo de vida

OBESIDADE GRAVE (IMC > p97)ACANTOSE NIGRICANSAUMENTO DE CAHIPERTENSÃO

OBESIDADE

FATORES RELACIONADOS À SÍNDROME METABÓLICAFATORES RELACIONADOS À SÍNDROME METABÓLICA

PRESSUPÕE PRESENÇADE OBESIDADE VISCERALE RESISTÊNCIA INSULÍNICA

OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICAOBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICADADOS ESTATÍSTICOS DADOS ESTATÍSTICOS

Calcaterra et al: 191 crianças e adolescentes obesas caucasianasPrevalência total de SM: 13,9%Em moderadamente obesos: 12%Obesos graves: 31,1%SM correlação positiva com de IMC (p<0,001)

Clinical Endocrinology (2008) 68, 868-872 (Pavia, Italia)

Weiss et al: 4 e 19 anos: 439 obesos 31 com sobrepeso e 21 com IMC normal.SM: 38,7% dos moderadamente obesos; 49,7% dos obesos graves

N Engl L Med 2004,350: 2362-2497 (Israel)

HIPERTENSÃO ARTERIAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL E OBESIDADEOBESIDADE

Giacchetti G et al: Int J Obes Relat Metab Disord: 2000 jun; 24 Giacchetti G et al: Int J Obes Relat Metab Disord: 2000 jun; 24 (2): S142-3, Italy(2): S142-3, Italy

Maior expressão de RNAm do AGT no tecido adiposo visceral

que subcutâneo com correlação + com IMC AGT pode ser

determinante da distribuição de gordura e pode estar

envolvido na síndrome plurimetabólica / obesidade centrípeta

HIPERTENSÃO ARTERIAL E OBESIDADEHIPERTENSÃO ARTERIAL E OBESIDADE

Flynn JT; Alderman MH: Pediatr Nephrol 2005; 20 (7): 961-966, Bronx NYFlynn JT; Alderman MH: Pediatr Nephrol 2005; 20 (7): 961-966, Bronx NY

70 crianças hipertensas (13,3 +/-4 anos)70 crianças hipertensas (13,3 +/-4 anos)

Afastado HA secundáriaAfastado HA secundária

62,9 % HA sistólica62,9 % HA sistólica

86,2% história familiar86,2% história familiar

52,9% obesos (IMC 52,9% obesos (IMC p 95) p 95)

IMC: correlação + com CT e TGIMC: correlação + com CT e TG

24% com hipertrofia de VE24% com hipertrofia de VE

CONCLUSÕES:CONCLUSÕES:

Em crianças obesas a hiperlipidemia acompanha a HA primária

Hipertrofia de VE é comum

O PROBLEMA DA O PROBLEMA DA OBESIDADEOBESIDADE

Pesquisa do Ministério da Saúde:Auditório da Organização Panamericanade Saúde (OPAS)Junho de 2008

“Pesquisa de Monitorização da Propaganda de Alimentos Visandoa Prática Da Alimentação Saudável”

4.108 horas de televisão

128.525 peças publicitárias

PREDOMINAM PROPAGANDAS DE ALIMENTOS COM ALTO TEOR DE GORDURAS, SAL E AÇÚCAR

Modelos experimentais em animais: doenças renais e cardio-vasculares resposta fetal adaptativa às condições adversas pré-natais.

Stocker C et al. Proc Nutr Soc. 2005 may; 64(2): 143-52, United Kingdom

Norma B et al. Advances in Chronic Kidney Disease 2008 (15) no 2, 101-106

Relação entre retardo de crescimento intra-uterino e maior suscetibilidade a resistência insulínica (RI), obesidade visceral, DM tipo II (SM do adulto)

Modelo em ratas: Prole de ratas submetidas a restrição proteica enascidos com baixo peso desenvolvem RI, obesidade e HA quandosubmetidos a dieta palatável

Maior exposição a glicocorticóides no final da gestação RIAtividade de 11beta-HSD tipo II placentária

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICATRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

Metas lipídicas propostas para prevenção de Metas lipídicas propostas para prevenção de doença ateroscleróticadoença aterosclerótica

Baixo Baixo RiscoRisco

Médio Médio RiscoRisco

Alto Alto RiscoRisco

R Muito R Muito AltoAlto

LDL-CLDL-C < 160*< 160* < 130< 130

< 100**< 100**< 100< 100 < 70**< 70**

HDL-CHDL-C > 40> 40 > 40> 40 > 40> 40> 45 se > 45 se DMDM

> 40 > 40 > 45 se > 45 se DMDM

TGTG < 150< 150 < 150< 150 < 150< 150 < 150< 150

* Valor tolerado, recomenda-se < 130 de acordo com III * Valor tolerado, recomenda-se < 130 de acordo com III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Prevenção da Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose; ** valor opcional baseado na atualização do Aterosclerose; ** valor opcional baseado na atualização do ATP III ATP III

HISTÓRIA NATURAL DA ATEROSCLEROSEHISTÓRIA NATURAL DA ATEROSCLEROSE

0 10 20 30 40 50 60 70

INFARTO

AVC

GANGRENA

ANEURISMA

ESTRIAS

DE

GORDUR

A

DE LÍPIDES

SURGEM

CÁPSULAS

FIBRO

MUSCULARES

PLACAS

FIBROSAS

CALCIFICAÇÃO

HEMORRAGI

A

ULCERAÇÃO

TROMBOSE

HO

RIZ

ON

TE

CLÍN

ICOIDADE EM ANOS

Estudo de Bogalusa.Am J Cardiol 1992; 70:851-858

http://www.obesityonline.org/slides/slide01.cfm?tk=33&pg=1

obesidadeobesidaderesitênciaresitênciaà insulinaà insulina

obesidadevisceral

adipocitocinasinflamação

stressoxidativo

anormalidadesvasculares cortisol

SíndromeMetabólica

obesidade visceraldislipidemia

hipertensãohiperglicemia

doença vasculardoença vascularateromatosaateromatosa

DM IIDM II

ETNIAETNIA GENÉTICAGENÉTICA

ESQUEMA REPRESENTATIVO DOS COMPONENTES DA SMESQUEMA REPRESENTATIVO DOS COMPONENTES DA SM

Steinberg et al. “Metabolic Syndrome in Children and Adolescents”Circulation, fev 2009

Fluxograma do Grupo Experimental

Recrutamento e Pedidos de Exames Laboratoriais na Santa

Casa

Avaliação clinica , avaliação da maturação, idade, etnia, sexo, prevalência de obesidade e sobrepeso

Intervenção para promoção de

saúde.

Coleta de dados final

Psicologia:Dinâmica de grupo

semanal.

Nutrição:Aulas teóricas.

Aulas na cozinha experimental.

(Semanal)

Reunião com Equipe

Interdisciplinar:Grupo Focal - Pais.

(Mensal)

Exercícios físicos:

3 vezes na semana

(duração 2:00 hs)

3, 4 ,5 e 6 semanas:

Fase Intermediária – exercícios de

baixa intensidade

1 e 2 semanas:Fase de

Adaptação anatômica

7 semana :Fase de

recuperação – Retorno ao início

do programa

8, 9 ,10 ,11 e 12 semanas:

exercícios de intensidade moderada

Coleta de dados iniciais: Antropometria (Peso, Estatura e Circunferências ), Composição corporal (DEXA), Dobras Cutâneas, Neuromotores (Agilidade, Flexibilidade, Abdominais, Força de

membros superiores e inferiores), Ultrassom , Questionários (Nutrição e Atividade Física).