Dr. Stephen Doral StefaniDr. Stephen Doral Stefani

Dor em OncologiaDor em Oncologia

EpidemiologiaIncidência Mundial de Câncer

1 América do Norte 369.9 América do Norte 277.52 Austrália/N.Z. 312.7 Austrália/N.Z. 254.03 Europa Ocidental 294.8 Norte da Europa 234.54 Japão 270.9 América do Sul 230.15 Norte da Europa 270.0 Europa Ocidental 210.46 Europe Oriental 269.4 Polinésia 205.27 América do Sul 255.1 África 187.88 África 247.4 América Central 185.0

Incidência/Incidência/ Incidência/Incidência/ RegiãoRegião 100.000100.000 RegiãoRegião 100.000100.000

Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:43.

HomensHomens MulheresMulheres

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

IncidênciaIncidência MortalidadeMortalidade

Melanoma

Cabeça e Pescoço

Pulmão e Brônquios

Pâncreas

Rim

Cólon e reto

Próstata

Bexiga

Leucemia

Linfoma não Hodgkin

Todos os outros

4%

3%

14%

2%

3%

10%

29%

6%

3%

5%

19%

Esôfago

Pulmão e brônquios

Pâncreas

Fígado e vias biliares

Estômago

Cólon e Reto

Próstata

Bexiga

Leucemia

Linfoma não Hodgkin

Todos os outros

3%

31%

5%

3%

3%

10%

11%

3%

4%

5%

22%

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

2%

15%

25%

5%

2%

11%

5%

2%

5%

4%

21%

Melanoma

Tireóide

Mama

Pulmão e Brônquios

Pâncreas

Cólon e Reto

Ovário

Útero

Bexiga

Linfoma não Hodgkin

Todos os outros

3%

2%

30%

12%

2%

11%

4%

6%

2%

4%

22%

Sistema Nervoso Central

Mama

Pulmão e Brônquios

Pâncreas

Estômago

Cólon e Reto

Ovário

Útero

Leucemia

Mieloma múltiplo

Todos os outros

IncidênciaIncidência MortalidadeMortalidade

Taxa bruta de mortalidade (para o período de 1979 a 2000 e estimativas para o ano de 2003), em mulheres

Fontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIMFontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIMMS/ Instituto Nacional do Câncer – INCAMS/ Instituto Nacional do Câncer – INCA

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/ DPE/ DEPISInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística/ DPE/ DEPIS

19

71

97

99 19

81

98

00 19

81

98

11 19

81

98

22 19

81

98

33 19

81

98

44 19

81

98

55 19

81

98

66 19

81

98

77 19

81

98

88 19

81

98

99 19

91

99

00 19

91

99

11 19

91

99

22 19

91

99

33 19

91

99

44 19

91

99

55 19

91

99

66 19

91

99

77 19

91

99

88 19

91

99

99 20

02

00

00 20

02

00

33

12,0012,00

10,0010,00

8,008,00

6,006,00

4,004,00

2,002,00

0,000,00

Tax

as p

or 1

00.0

00 m

ulhe

res

Tax

as p

or 1

00.0

00 m

ulhe

res

MamaMama

EstômagoEstômago

ColoColo UterinoUterino

Cólon & RetoCólon & Reto

PulmãoPulmão

LeucemiaLeucemia

EsôfagoEsôfago

Aspectos Gerais• 1/3 da população desenvolverá câncer

• RS: segunda causa de morte

• 50% dos pacientes desenvolvem dor na história da doença

• 75% dos pacientes com doença avançada DOR é a principal queixaprincipal queixa

Uma palavra de otimismoUma palavra de otimismo

Improvement in Breast Cancer Survival: Improvement in Breast Cancer Survival: Analysis from MDACC Protocols 1975-2000Analysis from MDACC Protocols 1975-2000

Giordano et al, Proc ASCO, 21:(abstract 212), 2002Giordano et al, Proc ASCO, 21:(abstract 212), 2002

1974-19791974-1979 93 93 15m15m 15 15 10 10

1980-19841980-1984 217217 27m27m 27 27 14 14

1985-19891985-1989 236236 21m 3621m 36 23 23

1990-19941990-1994 188188 27m27m 42 42 29 29

1995-20001995-2000 108108 51m51m 61 61 40 40

Ano Pacientes Sobrevida 3a 5a

Tratamento adjuvante com base em AntraciclinasTratamento adjuvante com base em Antraciclinas

Grupos Grupos baseados baseados no ano da no ano da recorrênciarecorrência

1986 pac1986 pac843 recorrências843 recorrências

Sobrevida Sobrevida desde a desde a primeira primeira recorrênciarecorrência

P<0.001P<0.001

CONCEITO DE DOR

” Uma experiência física e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descritas em termos de tais lesões. A dor

é sempre subjetiva! “

( IASP, 1986 )

Causas da dor

• Diretamente causadas pela neoplasia 78%• Relacionadas ao tratamento 19%• Não relacionadas ao câncer 3%

Twycons, RG. Pain Relief, 1993

Causas da dorDiretamente causadas pela neoplasia

FlebiteFlebite MucositeMucosite N/V e diarréiaN/V e diarréia

Imagem Imagem nãonão

DisponívelDisponível

Causas da dorDiretamente causadas pelo tratamento

TOXICIDADESTOXICIDADES

Mucosite

Nausea/vômitos

Diarréia

Cistite

Esterelidade

Mialgia

Neuropatia

Alopecia

Fibrose Pulmonar

Cardiotoxicidade

Reação local

Insuficiência renal

Mielosupressão

Flebite

Física+

Psicológica+

Social+

Espiritual

DOR TOTALDOR TOTAL

Repercussões da dor no câncer sobre a qualidade de vida

Redução da capacidade funcional Redução da resistência

Redução do apetiteMá qualidade de sono

Físicas

Redução do lazer e do prazer de viverAumento da ansiedade e medo

Depressão, angústiaPreocupação excessivaPerda do auto–controle

Psicológicas

Redução dos relacionamentosRedução da função sexual

Prejuízo da aparência, desfiguração, isolamentoSobrecarga para o familiar/ cuidador

Sociais

Sofrimento

Reavaliação das crenças religiosas

Espirituais

O cuidador

Principios Básicos do Tratamento

1. Usar a via oral sempre que possível2. Administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida (dose em horários fixos).3. Administrar dose de reforço se necessário4. Reavaliar diariamente o esquema analgésico.4. Respeitar a escada analgésica da OMS5. Orientação e prevenção dos efeitos adversos aos pacientes e aos cuidadores.6.Prescrever fármacos coadjuvantes que potencializem os opióides ou controlem seus efeitos colaterais.

TRATAMENTO DA DOR

1. Opióides (fracos ou fortes)2. AINEs3. Analgésicos não opióides4. Adjuvantes 5. Métodos invasivos

ESCADA ANALGÉSICA DA OMS

AINEAINEADJUVANTEADJUVANTE

AINEAINEADJUVANTEADJUVANTEOPIÓIDE FRACOOPIÓIDE FRACO

AINE AINE ADJUVANTEADJUVANTEOPIÓIDE FORTEOPIÓIDE FORTE

MÉTODOSMÉTODOSINVASIVOSINVASIVOS

4

1

3

2

Opióides

Fracos Codeína

Tramadol

Fortes Morfina

Metadona

Oxicodona

Fentanil

Meperidina

Adjuvantes

• Antidepressivos

• Neurolépticos

• Anticonvulsivantes

• Anestésicos Locais

• Bisfosfonados

• Corticosteróides

Historic PerspectiveHistoric Perspective

• Etidronato– no effect on pain

• Clodronato– minimal effect on pain– no effect on skeletal progression

• Pamidronato– minimal effect on pain– no effect on incidente of skeletal complications

• Zalendronato– best effect studied

Métodos Invasivos

Analgesia Multimodal

Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

• Reduz as doses de cada analgésico• Provada antinocicepção devido ao efeito sinérgico/somatório• Reduz a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco

Opióide

Potencialização

Bloqueio de nervos

AINEs

Quimioterapia

Diferentes mecanismos de ação Toxicidade aceitável

Diferentes mecanismos de resistência

ATIVIDADEATIVIDADE SEGURANÇASEGURANÇA

Causas da manutenção da dor

1.1. Paciente minimiza a intensidade realPaciente minimiza a intensidade real2.2. Paciente tem medo da “tolerância”Paciente tem medo da “tolerância”3.3. O cuidador não administra analgesia nos horários previstos O cuidador não administra analgesia nos horários previstos

porque o paciente “estava sem dor na hora”porque o paciente “estava sem dor na hora”4.4. O médico não informa a família e o paciente sobre o uso O médico não informa a família e o paciente sobre o uso

adequado dos remédiosadequado dos remédios5.5. Médico prescreve fármacos inadequados, com intervalo sem Médico prescreve fármacos inadequados, com intervalo sem

prever a meia-vida do analgésico, “se necessário”prever a meia-vida do analgésico, “se necessário”6.6. Todos crêem que a morfina deva ser reservada para pacientes Todos crêem que a morfina deva ser reservada para pacientes

com doença terminalcom doença terminal

Twycons, RG & Lacks. Pain Relief, 1982

http://www.jco.org/current.shtml

Qualidade de vida

Angiogênese no desenvolvimento tumoral

Estadios em que a angiogênese é importante para progressão tumoral

Pré-maligno TumorMaligno

Crescimentotumoral

InvasãoTumoral

Micro-metástases Novasmetástases

(tumor avascular) (angiogênese) (tumorVascularicado

(invasão intravscular)

(metástasesà distância)

(angiogênessecundária)

Poon RT, et al. J Clin Oncol 19:1207–25; 2001

Mecanismos das drogas antiangiogênicasMecanismos das drogas antiangiogênicas

VEGFR-2VEGFR-1P

PPPP

PPP

Célula endotelial

Inibidor de molécula de VEGFR-2

(inibidor de tirosina kinase)

Ribozimas

Anti-VEGFR

VEGFRssolúvel

AnticorpoAnti-VEGF VEGF

Vascular Endotelial Growth FactorVascular Endotelial Growth Factor

Microarrays as Cancer Keys: An Array of Possibilities Steve Mohr, George D. Leikauf, Gérard Keith, and Bertrand H. Rihn JCO Jul 15 2002: 3165-3175

DNA Microarrays in Clinical Oncology Sridhar Ramaswamy and Todd R. Golub JCO Apr 1 2002: 1932-1941

Gene Discovery Using the Serial Analysis of Gene Expression Technique: Implications for Cancer Research Kornelia Polyak and Gregory J. Riggins JCO Jun 1 2001: 2948-2958.

5 years suvivalAll cancers (%) All cancers (%)

1960-631960-63 70-7370-73 74-76 74-76 77-80 77-80 81-8781-87

3939 43 43 50 50 50 50 5252

A word of optimismA word of optimism

Divinum est sedare dolorem

– É divino aliviar a dor

Galeno (129–199 DC)

Obrigado pela atençãoObrigado pela atençãostephenstefani@terra.com.brstephenstefani@terra.com.br