dr. alexandre elias cirurgia de coluna hospital nove de...

Dr. Alexandre EliasDr. Alexandre Elias

Cirurgia de ColunaCirurgia de ColunaHospital Nove de Julho/SPHospital Nove de Julho/SP

Grupo de Coluna/Neurocirurgia Grupo de Coluna/Neurocirurgia -- UNIFESPUNIFESP

Diretrizes para o Atendimento de Lombalgia no Pronto AtendimentoDiretrizes para o Atendimento de Lombalgia no Pronto Atendimento

Projeto Diretrizes. AssociaProjeto Diretrizes. Associaçção Mão Méédica Brasileira e Conselho Federal de Medicinadica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Lombalgia e LombociatalgiaLombalgia e Lombociatalgia

•• Sociedade Brasileira de ReumatologiaSociedade Brasileira de Reumatologia•• Sociedade Brasileira de Ortopedia e TraumatologiaSociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia•• Sociedade Brasileira de NeurocirurgiaSociedade Brasileira de Neurocirurgia•• ColColéégio Brasileiro de Radiologiagio Brasileiro de Radiologia•• Sociedade Brasileira de Medicina FSociedade Brasileira de Medicina Fíísica e Reabilitasica e Reabilitaççãoão


Lombalgia e LombociatalgiaLombalgia e Lombociatalgia

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises.

B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.

C: Relatos e séries de casos clínicos.

D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas


LombalgiaLombalgia

•• Aguda: DuraAguda: Duraçção dos sintomas em atão dos sintomas em atéé 3 meses3 meses

•• Crônica: DuraCrônica: Duraçção dos sintomas por mais que 3 mesesão dos sintomas por mais que 3 meses

Lombalgia AgudaLombalgia Aguda

Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), Paciente jovemPaciente jovem

Normalmente relacionada a um movimento Normalmente relacionada a um movimento ““anormalanormal”” realizado pelo paciente de realizado pelo paciente de horas a alguns dias antes do inhoras a alguns dias antes do inííciocio



Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), Paciente jovemPaciente jovem

Normalmente relacionada a um movimento Normalmente relacionada a um movimento ““anormalanormal”” realizado pelo paciente de realizado pelo paciente de horas a alguns dias antes do inhoras a alguns dias antes do inííciocio

Topografia da lesão:Topografia da lesão:

•• MuscularMuscular

•• LigamentarLigamentar

•• Articular (articulaArticular (articulaçção facetão facetáária)ria)

•• Disco intervertebral (zona de hipersinal na RM em T2) Disco intervertebral (zona de hipersinal na RM em T2)


A ruptura do anulo fibroso permite que sustâncias do nA ruptura do anulo fibroso permite que sustâncias do núúcleo pulposo cleo pulposo atinjam a poratinjam a porçção externa do ânulo (nervo sinuvertebral no 1/3 posterior ão externa do ânulo (nervo sinuvertebral no 1/3 posterior do anulo fibroso).do anulo fibroso).IrritaIrritaçção quão quíímicamicaProcesso inflamatProcesso inflamatóório e Dor (Dor Discogênica)rio e Dor (Dor Discogênica)

Disco intervertebral Disco intervertebral


Quadro ClQuadro Clííniconico



Quadro ClQuadro Clííniconico


Dor lombar (ultima costela atDor lombar (ultima costela atéé o glo glúúteo)teo)

Causa um enrijecimento da musculatura paravertebral Causa um enrijecimento da musculatura paravertebral

•• Alivia no repousoAlivia no repouso

•• Piora com qualquer movimento da colunaPiora com qualquer movimento da coluna

A dor pode ir para o membro inferior (atA dor pode ir para o membro inferior (atéé o joelho). o joelho).

Porem a dor lombar Porem a dor lombar éé muito mais intensa que a dor no membro inferiormuito mais intensa que a dor no membro inferior


DiagnDiagnóósticostico





ClClíínico nico

•• AnamneseAnamnese

•• Exame NeurolExame Neurolóógico normalgico normal

•• Sinal de LasSinal de Lasèègue Negativogue Negativo




ClClíínico nico

•• AnamneseAnamnese

•• Exame NeurolExame Neurolóógico normalgico normal

•• Sinal de LasSinal de Lasèègue Negativogue Negativo

Rx Coluna Lombar Rx Coluna Lombar

Ressonância MagnRessonância Magnéética: Alteratica: Alteraçções Degenerativasões Degenerativas


TratamentoTratamento




MedicamentosoMedicamentoso

AntiinflamatAntiinflamatóórios rios •• Não HormonaisNão Hormonais•• HormonaisHormonaisAnalgAnalgéésicos sicos •• SimplesSimples•• OpiOpióóidesidesRelaxante MuscularRelaxante Muscular•• BenzodiazepBenzodiazepíínicos nicos •• Não BenzodiazepNão Benzodiazepíínicosnicos

EstabilizaEstabilizaçção do sonoão do sono




MedicamentosoMedicamentoso

AntiinflamatAntiinflamatóórios rios •• Não HormonaisNão Hormonais•• HormonaisHormonaisAnalgAnalgéésicos sicos •• SimplesSimples•• OpiOpióóidesidesRelaxante MuscularRelaxante Muscular•• BenzodiazepBenzodiazepíínicos nicos •• Não BenzodiazepNão Benzodiazepíínicosnicos

EstabilizaEstabilizaçção do sonoão do sono

FisioterFisioteráápicopico

Fisioterapia AnalgFisioterapia AnalgéésicasicaRPGRPG

AcupunturaAcupuntura




OrientaOrientaçções ao pacienteões ao paciente•• O repouso curto ( inatividade O repouso curto ( inatividade éé deletdeletééria sobre o aparelho locomotor)ria sobre o aparelho locomotor)Estimular o retorno as atividades habituais, o mais rEstimular o retorno as atividades habituais, o mais ráápido posspido possíível. vel. Este aconselhamento resulta em retorno mais rEste aconselhamento resulta em retorno mais ráápido ao trabalho, menor limitapido ao trabalho, menor limitaçção ão funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência (A).(A).

•• Apesar da dor intensa Apesar da dor intensa éé um quadro benigno, autolimitante e que frequentemente um quadro benigno, autolimitante e que frequentemente

não melhora em poucos dias.não melhora em poucos dias.

•• Portanto, não adianta Portanto, não adianta ““entupirentupir”” o paciente de medicao paciente de medicaçções para melhorões para melhoráá--lo de um lo de um

dia para o outrodia para o outro

•• Atividade fAtividade fíísica sem impacto mantida (ou na sica sem impacto mantida (ou na áágua). Caminhada e Nado Crowgua). Caminhada e Nado Crow

•• OrientaOrientaçção Posturalão Postural




Paciente não ficou bem. Paciente não ficou bem.




Paciente não ficou bem. Paciente não ficou bem. REAVALIAREAVALIAÇÇÃO especialistaÃO especialistaRever diagnRever diagnóósticos e examessticos e exames




Paciente ficou Paciente ficou óótimo. Acabou o tratamento ? timo. Acabou o tratamento ?




Paciente ficou Paciente ficou óótimo. Acabou o tratamento ? timo. Acabou o tratamento ? NãoNão





Fase de PrevenFase de Prevençção de novos episão de novos episóódios de dor ou de cronificadios de dor ou de cronificaçção da dorão da dor





Fase de PrevenFase de Prevençção de novos episão de novos episóódios de dor ou de cronificadios de dor ou de cronificaçção da dorão da dor

RPGRPGAtividade FAtividade Fíísica Regular. Cuidado com agachamento, Leg Press e etc.sica Regular. Cuidado com agachamento, Leg Press e etc.Manter Peso AdequadoManter Peso AdequadoManter EquilManter Equilííbrio Emocionalbrio EmocionalCombate ao TabagismoCombate ao Tabagismo



DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial





•• Dor com origem fora da colunaDor com origem fora da coluna(Calculo Renal, Endometriose, An. de Art. Aorta, Neoplasia abdom(Calculo Renal, Endometriose, An. de Art. Aorta, Neoplasia abdominais (retroperitoneais)inais (retroperitoneais)•• FibromialgiaFibromialgia•• HHéérnia de disco (Lombociatalgia)rnia de disco (Lombociatalgia)•• DisfunDisfunçção Coxoão Coxo--Femoral (Sinal de Patrick)Femoral (Sinal de Patrick)•• Fratura OsteoporFratura OsteoporóóticaticaFratura sem trauma ou com trauma menor (queda da prFratura sem trauma ou com trauma menor (queda da próópria altura)pria altura)•• NeoplasiasNeoplasiasPacientes com histPacientes com históórico de neoplasia ou suspeita clrico de neoplasia ou suspeita clíínica (>60 anos, emagrecimento, anemia nica (>60 anos, emagrecimento, anemia a/e, sangramento a/e). Dores que pioram, a/e, sangramento a/e). Dores que pioram, àà noite, com o repousonoite, com o repouso•• InfecInfecçções na Coluna: Discite ou Osteomieliteões na Coluna: Discite ou OsteomielitePacientes com febre ou infecPacientes com febre ou infecçção recente em outras partes do corpo, pacientes ão recente em outras partes do corpo, pacientes imunodeprimidos por AIDS ou por medicaimunodeprimidos por AIDS ou por medicaçção de uso crônico (Transplantados, doenão de uso crônico (Transplantados, doençças as reumatologias e etc...)reumatologias e etc...)•• FraturasFraturasHistHistóória de trauma maior. Queda de altura, Atropelamento, Acidente dria de trauma maior. Queda de altura, Atropelamento, Acidente de Carro/Moto e e Carro/Moto e etc...etc...•• InflamatInflamatóória (Sacroria (Sacro--IleIleííte).te). Dores que pioram, Dores que pioram, àà noite, com o repousonoite, com o repouso




HHéérnia de Disco (Lombociatalgia por Compressão Radicular)rnia de Disco (Lombociatalgia por Compressão Radicular)Dor e/ou Formigamento abaixo do joelho. Dor e/ou Formigamento abaixo do joelho. •• Face lateral da perna (L4)Face lateral da perna (L4)•• Dorso do pDorso do péé e Halux (L5)e Halux (L5)•• Lateral e face plantar do pLateral e face plantar do péé IV e V dedos (S1)IV e V dedos (S1)Dor do membro inferior Dor do membro inferior éé muito mais intensa que a dor na colunamuito mais intensa que a dor na colunaSinal de LasSinal de Lasèègue positivo gue positivo




HHéérnia de Disco (Lombociatalgia por Compressão Radicular)rnia de Disco (Lombociatalgia por Compressão Radicular)Dor e/ou Formigamento abaixo do joelho. Dor e/ou Formigamento abaixo do joelho. •• Face lateral da perna (L4)Face lateral da perna (L4)•• Dorso do pDorso do péé e Halux (L5)e Halux (L5)•• Lateral e face plantar do pLateral e face plantar do péé IV e V dedos (S1)IV e V dedos (S1)Dor do membro inferior Dor do membro inferior éé muito mais intensa que a dor na colunamuito mais intensa que a dor na colunaSinal de LasSinal de Lasèègue positivo gue positivo

ÉÉ comum que os quadros de hcomum que os quadros de héérnia de disco com compressão radicularrnia de disco com compressão radicular

se iniciem com lombalgias por uma a duas semanasse iniciem com lombalgias por uma a duas semanas




DegeneraDegeneraçção Discal (Formaão Discal (Formaçção da Hão da Héérnia de Disco)rnia de Disco)




DegeneraDegeneraçção Discal (Formaão Discal (Formaçção da Hão da Héérnia de Disco)rnia de Disco)

AlteraAlteraçção do exame neurolão do exame neurolóógicogicoSíndrome de cauda eqüina: Anestesia em sela;Anestesia em sela;

DisfunDisfunçção de bexiga;ão de bexiga;DDééficit neurolficit neurolóógico membros inferioresgico membros inferiores

IdentificaIdentificaçção de fatores de risco para osteoporoseão de fatores de risco para osteoporose

Maiores e MenoresMaiores e Menores


MaioresMaiores

Sexo femininoSexo feminino

Baixa massa Baixa massa óóssea (DMO)ssea (DMO)

Fratura prFratura préévia por fragilidadevia por fragilidade

Fratura com compressão vertebralFratura com compressão vertebral

RaRaçça asia asiáática ou cauctica ou caucáásicasica

Idade avanIdade avanççada (> 65 anos) em ambos os sexosada (> 65 anos) em ambos os sexos

HistHistóória materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporoseria materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose

Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos)Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos)

Corticoterapia > 3 mesesCorticoterapia > 3 meses

SSííndrome de mndrome de máá absorabsorççãoão


MenoresMenores

AmenorrAmenorrééia primia primáária ou secundria ou secundááriaria

Hipogonadismo primHipogonadismo primáário ou secundrio ou secundáário em homensrio em homens

Perda de peso (>10%) apPerda de peso (>10%) apóós os 25 anos ou baixo s os 25 anos ou baixo ííndice de massa corpndice de massa corpóórea (< 19 kg/m2)rea (< 19 kg/m2)

Tabagismo, Alcoolismo e SedentarismoTabagismo, Alcoolismo e Sedentarismo

Uso de drogas que induzem perda de massa Uso de drogas que induzem perda de massa óóssea: Heparina, Varfarina, ssea: Heparina, Varfarina,

Anticonvulsivantes (Fenobarbital, FenitoAnticonvulsivantes (Fenobarbital, Fenitoíína, Carbamazepina), Lna, Carbamazepina), Líítio, Metotrexato, tio, Metotrexato,

AntiAntiáácidos a base de hidrcidos a base de hidróóxido de alumxido de alumíínionio

ImobilizaImobilizaçção prolongadaão prolongada

Baixa ingestão de cBaixa ingestão de cáálciolcio

Ingestão excessiva de cafeIngestão excessiva de cafeíína (> 4 xna (> 4 xíícaras de cafcaras de caféé / dia)/ dia)

DoenDoençças que induzem a perda de massa as que induzem a perda de massa óóssea: Hipercortisolismo, Hiperparatireoidismo, ssea: Hipercortisolismo, Hiperparatireoidismo,

Hipertireoidismo, Acromegalia, Neoplasias do sistema hematopoHipertireoidismo, Acromegalia, Neoplasias do sistema hematopoéético, Cirrose biliar tico, Cirrose biliar

primprimáária, Doenria, Doençças inflamatas inflamatóórias crônicas intestinais e reumatolrias crônicas intestinais e reumatolóógicas, Sgicas, Sííndromes de ndromes de

mmáá absorabsorçção, Homocistinão, Homocistinúúria, Hemocromatoses e etc.ria, Hemocromatoses e etc.


Nem sempre a presenNem sempre a presençça de fratura representa presena de fratura representa presençça de dor, pora de dor, poréém a presenm a presençça a de alterade alteraçções estruturais levam ões estruturais levam àà descompensadescompensaçção biomecânica e possibilitam ão biomecânica e possibilitam aparecimento ou perpetuaaparecimento ou perpetuaçção da dor alão da dor aléém de facilitar a ocorrência de quedas e m de facilitar a ocorrência de quedas e desequildesequilííbrios.brios.

O tratamento da osteoporose se faz necessO tratamento da osteoporose se faz necessáário num contexto de dor lombar crônica rio num contexto de dor lombar crônica mesmo que não esteja relacionada diretamente mesmo que não esteja relacionada diretamente àà etiologia da dor.etiologia da dor.


Espondiloartropatias soronegativas (doenEspondiloartropatias soronegativas (doençças reumas reumááticas inflamatticas inflamatóórias)rias)

Na espondilite anquilosante, a dor pode ter uma caracterNa espondilite anquilosante, a dor pode ter uma caracteríística especial: uma stica especial: uma pseudociatalgia alternante. pseudociatalgia alternante. Cinco informaCinco informaçções, prestadas pelo paciente:ões, prestadas pelo paciente:•• Lombalgia de carLombalgia de carááter insidiosoter insidioso•• Idade menor que 40 anosIdade menor que 40 anos•• DuraDuraçção Maior que três mesesão Maior que três meses•• Rigidez matinal que melhora com atividade fRigidez matinal que melhora com atividade fíísicasicaApresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a suApresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua identificaa identificaççãoão(B).(B).

SacroSacro--iliiliííte bilateral, te bilateral, ààs vezes unilateral, consolida o diagns vezes unilateral, consolida o diagnóóstico. stico.

Lombalgia Crônica !!Lombalgia Crônica !!


Surgery for Low Back PainA Review of the Evidence for an American Pain Society Clinical. Practice Guideline

Roger Chou, Jamie Baisden, Eugene J. Carragee, Roger Chou, Jamie Baisden, Eugene J. Carragee, Daniel K. Resnick, William O. Shaffer, and John D. Loeser. Daniel K. Resnick, William O. Shaffer, and John D. Loeser. SPINE Vol 34, Num 10, pp 1094SPINE Vol 34, Num 10, pp 1094––1109. 1109. 20092009, Lippincott Williams & Wilkins, Lippincott Williams & Wilkins

Os trabalhos mostraram resultados inconsistentes

Um trabalho

Swedish Lumbar Spine Study

CirCirúúrgicorgico ConservadorConservador

DorDor 33%33% 7%7%

Resultado Resultado FuncionalFuncional

25%25% 6%6%

DepressãoDepressão 20%20% 7%7%

““Muito Muito melhor ou melhor ou melhormelhor””

63%63% 29%29%

Taxa de Taxa de retorno ao retorno ao trabalhotrabalho

36%36% 13%13%



Os trabalhos mostraram resultados inconsistentes

Um trabalho

Swedish Lumbar Spine Study

Três trabalhos sem diferença entre TTO Cirúrgico e Não Cirúrgico

CirCirúúrgicorgico ConservadorConservador

DorDor 33%33% 7%7%

Resultado Resultado FuncionalFuncional

25%25% 6%6%

DepressãoDepressão 20%20% 7%7%

““Muito Muito melhor ou melhor ou melhormelhor””

63%63% 29%29%

Taxa de Taxa de retorno ao retorno ao trabalhotrabalho

36%36% 13%13%



A inconsistência entre os RCT pode ser explicada pela diferenA inconsistência entre os RCT pode ser explicada pela diferenççaado tratamento não cirdo tratamento não cirúúrgico realizado. rgico realizado.

Três trabalhos Três trabalhos sem diferensem diferençça a entre TTO Cirentre TTO Cirúúrgico e Não Cirrgico e Não CirúúrgicorgicoTTO Não CirTTO Não Cirúúrgico rgico –– ReabilitaReabilitaçção Intensiva + Terapia Cognitivaão Intensiva + Terapia Cognitiva

Um trabalho com Um trabalho com melhor evolumelhor evoluçção do TTO Cirão do TTO Cirúúrgico sobre o Não Cirrgico sobre o Não CirúúrgicorgicoTTO Não CirTTO Não Cirúúrgico rgico –– ReabilitaReabilitaçção não Intensiva + varias outras terapias codjuvantes as ão não Intensiva + varias outras terapias codjuvantes as

vezes associada a terapia cognitivavezes associada a terapia cognitiva







Conhecimento de fatores externos que podem agravar a dorLidar com pensamentos ,sentimentos e crenças negativasInterromper a tensão muscular com técnicas de relaxamento







Conhecimento de fatores externos que podem agravar a dorLidar com pensamentos ,sentimentos e crenças negativasInterromper a tensão muscular com técnicas de relaxamento

“A dor é e a incapacidade funcional não são apenas influenciadas pela patologia somática mas também por fatores psicológicos e sociais”

Centro de Dor, Neurocirurgica Funcional e de Coluna Vertebral


Protocolo de Diagnóstico e Tratamento de Lombalgias Crônicas

Doença Multifatorial requer Tratamento Multidisciplinar


Protocolo de Diagnóstico e Tratamento de Lombalgias Crônicas

Doença Multifatorial requer Tratamento Multidisciplinar

Integração

Fisiatra

Neurocirurgião Funcional

Neurocirurgião de Coluna

Ortopedista

Reumatologista

Acupuntura

Fisioterapia

Termometria

Endocrinologista

Nutricionista

Psiquiatra

Psicólogo

Dr. Alexandre EliasDr. Alexandre Elias

Cirurgia de ColunaCirurgia de ColunaHospital Nove de Julho/SPHospital Nove de Julho/SP

Grupo de Coluna/Neurocirurgia Grupo de Coluna/Neurocirurgia -- UNIFESPUNIFESP


dr. alexandre elias cirurgia de coluna hospital nove de...

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