dr. alberto maffey - sap · familia picornaviridae (24–30 nm) >150 serotipos endemo –...

Centro Respiratorio

Hospital de Niños Ricardo GutiérrezBuenos Aires

Dr. Alberto Maffey

Nuevos VirusNuevos Virus ……. . ¿¿Las mismas enfermedades?Las mismas enfermedades?

Agenda

� Generalidades y diagnóstico

� Nuevos virus respiratorios y Asma

� Nuevos virus e Infección respiratoria aguda

0

50

100

150

200

250

300

350

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

Semanas Epidemiológicas

Núm

ero

de m

uest

ras

sem

anal

es

negativas

positivas

Infección respiratoria aguda

Laboratorio de Virología, HNRG, año 2008

“Nuevos” virus respiratorios

Virus “detectados nuevos” Virus emergentes

�Metapneumovirus

�HCoV-NL y HK

�Rinovirus (Grupo C)

�Bocavirus

�SARS HCoV

�Influenza Aviar

�Influenza H1N1

Inmunidad en la Inmunidad en la poblacipoblaci óón: Sn: S íí

Inmunidad en la Inmunidad en la poblacipoblaci óón: Non: No

Diagnóstico virológico

Inmunofluorescencia� Virus Sincitial Respiratorio� Adenovirus� Influenza A y B� Parainfluenza 1, 2 y 3� Metapneumovirus

Biología molecular (PCR)� Rinovirus y enterovirus � Metapneumovirus� Bocavirus� Coronavirus (OC43, 229E, NL63)

� VSR, AV, PI, INF A y B

Antígenos neosintetizados

Replicación viral

Secuencias de ácidos nucleicos

Correlacionar con clínica

• Cultivos celulares/Serología• Técnicas de diagnóstico rápido

Muestras para diagnóstico virológico

Aspirado naso-faríngeo

� Equipamento: aspiración� Personal entrenado� Internación� Incómodo/doloroso � Lactantes y niños pequeños� Sujetos sintomáticos� VSR: ↑↑↑↑ sensibilidad

Hisopado nasal y faríngeo

� Hisopo y guantes � Técnica sencilla� Internación/ambulatorio� Mejor tolerado� Cualquier edad� Sujetos sintomáticos y asintomáticos� VSR: ↓ ↓ ↓ ↓ sensibilidad

Análisis inmediato o Transporte refrigerado

Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en aspirado naso-faríngeo (“Virológico”)

Virus Sincitial Respiratorio:inmuno-fluorescencia

Metapneumovirus humano: inmuno-fluorescencia

¿Cómo interpretar la detección de un virus por técnica de PCR en una muestra respiratoria?

Infección pasada

Infecciónincipiente

Infecciónactiva

Infección asintomática

PCR

0 1 2 3 4 5 6 7-1-2-3-4-5-6-7

Días

Co-detección de virus respiratorios

Infección pasada

Infecciónincipiente

Infecciónactiva

PCR

0 1 2 3 4 5 6 7-1-2-3-4-5-6-7

Días

Metapneumovirus (hMPV)

� Familia Paramyxoviridae (ARN)� Envoltura lipídica� 2 subgrupos: A y B� Reinfecciones frecuentes� Niños 5 años: 100 % serología +� Pico epidémico: fin de invierno y primavera� Distribución: universal

Van den Hoogen BG. Nat Med 2001

Metapneumovirus (hMPV)

� Epidemias periódicas � Etiología de IRAB: 5 – 15 %� Pico de internación: 6 – 12 meses� + frecuente en varones� Diagnóstico: RT-PCR

Van den Hoogen BG. Nat Med 2001

Clínica similar a VSR

Coronavirus (HCoV)

� Familia Paramyxoviridae (ARN)� Envoltura lipídica

�HCoV-229E (1960)�HCoV-OC43 (1960)�SARS-CoV (2003) �HCoV-NL63 (2004)�HCoV-HKU1 (2004)

Coronavirus (HCoV)

� Epidemias cada 2 – 3 años � Etiología IRAB: 1– 5 %� + frecuente en varones � Pico epidémico: fin de invierno y primavera� Diagnóstico: RT-PCR

Clínica similar a VSR y hMPV

Bocavirus (hBoV)

� Familia Parvoviridae (Parvovirus, virus ADN)� Etiología IRAB: 5 %� Pico de internación: 1 – 3 años� Endemo-epidémico (invierno)� Coinfecciones: 50 % (VSR, hMPV, INF A)� Diagnóstico: RT-PCR y Serología

Allander T. Proc Natl Acad Sci 2005

Clínica similar a VSR, hMPV y HCoV

Rinovirus (RV)

• Resfrío común• Otitis media• Sinusitis• Bronquiolitis• Neumonía • Reagudizaciones (asma, FQ)

• Resfrío común• Enf. Pie-mano-boca• Pleurodinia• Miocarditis• Meningitis aséptica• Encefalitis

Rinovirus

� Familia Picornaviridae (24–30 nm)� >150 serotipos� Endemo – epidémico

Enterovirus

“Nuevos” virus respiratorios:Características comunes

� Cuadro clínico similar� Reagudización de enfermedades crónicas� Detección por PCR� Co-detecciones frecuentes� No tienen tratamiento

hMPV BoV CoV RV

“Nuevos” virus respiratorios:Ventajas de su detección

� Internación optimizada de pacientes � Control de infección nosocomial� Reducción de exámenes complementarios � Uso racional de antibióticos� Tratamiento y prevención de Influenza H1N1� Reducción de gastos

hMPV BoV CoV RV

Nº

posi

tive

case

s

0

100

200

300

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500

Mea

n T

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ºC

5

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Mea

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Hum

. %

0

10

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100

RSVMean Temp.ºC Mean RH%

RSV

1998 1999 2000 2001 2002

3 6 9 12 3 6 9 12 3 6 9 12 3 6 9 12 3 6 9 12

Viegas M. y col. J of Inf 2003

Estacionalidad de virus respiratorios en niños menores de 5 años en Buenos Aires, Argentina.

Virus respiratorios: circulación estacional

02468

101214161820

Enero

Febre

roM

arzo

Abril

May

oJu

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Julio

Agosto

Septie

mbr

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bre

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e Dic

iembre

Nº

de P

acie

ntes RV (N= 52)

hMPV (n= 16)

VSR (N= 85)

Maffey A, Arch Arg Pediatr 2008

“Nuevos” virus respiratorios, sibilancias recurrentes y asma

Sibilancias recurrentes

INDUCCIINDUCCIÓÓNN

Lactante sano

AtopAtopííaa

Resolución Asma

Virus (RV, MPV, Virus (RV, MPV, otros virus)otros virus)

↓↓↓↓ TH1/TH2

↓↓↓↓ Asma

PROTECCIONPROTECCION

↑↑↑↑ Asma

↑↑↑↑ TH1/TH2

Lactante sano

InfecciInfeccióónnEtiologEtiologííaa

Frequencia/severidadFrequencia/severidad

EdadEdad

Exacerbación

Lactante con asma

• Guardia• Hospitalización

RinovirusRinovirus

hMPVhMPV

BocavirusBocavirus

EXACERBACIEXACERBACIÓÓNN

Virus Sincitial Respiratorio

• Paramixovirus (120 a 300 nm)

• Envoltura lipoproteica

• ARN monocatenario

• No posee neuraminidasa

• No posee hemaglutinina

• 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)

Infección por VSR y riesgo de asma y alergia a los 13 años

0

1

2

3

4

5

6

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Edad (años)

Sib

ilanc

ias

frec

uent

esp< 0.001

Conclusión: “La infección respiratoria baja por VSR (comunidad) NO es un factor de riesgo asociado al desarrollo de asma a la edad de 13 años”

Niños < 3 años, IRAB VSR+ (n: 207), Controles sin IRAB

Stein R, Lancet 1999

COASTChildhood Origins of Asthma

• Estudio de cohorte, prospectivo

• Poblacional, recién nacidos a 6 años

• Padres: asma o atopía• Marcadores de atopía en sangre

• Aspirado NF: PCR y cultivos (14 virus respiratorios)

n: 289 n: 285 n: 259

Controles en saludControles en salud

RN 1 año 6 años2 m 4 m 6 m 9 m

Control en cada infección respiratoriaControl en cada infección respiratoria

3 años

n: 275

Las sibilancias asociadas a infecciones por Rinovirus predicen el desarrollo de asma (Estudio COAST)

0

10

20

30

40

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80

90

Asm

a a

los

6 añ

os (

%)

Negativos VSR Rinovirus Rino + VSR

Sibilancias los primeros 3 años de vida

Jackson D, AJRCCM 2008

OR1.0OR1.0

OR2.6OR2.6

OR9.8OR9.8

OR10OR10

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

Impacto de Nuevos Virus Respiratorios en las Exacerbaciones de Asma en

Niños

Maffey A*, Venialgo C*, Barrero P**, Fuse V**, Saia M*, Márques A**, Villalba A*, Entrocassi A#, Rodríguez Fermepín M#,

Teper A* y Mistchenko A**

*Centro Respiratorio y **Laboratorio de Virología,Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”. #Facultad de Farmacia y

Bioquímica, Hospital de Clínicas “José de San Martín ”Buenos Aires. Argentina.

Objetivos

Describir la prevalencia y la epidemiología de los diferentes virus respiratorios que ocasionan

obstrucción bronquial en niños hospitalizados con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma

Criterios de inclusión:• Pacientes de 2 meses a 16 años• Hospitalizados por obstrucción bronquial• Sibilancias recurrentes:

• Lactantes: factores de riesgo para asma (Castro Rodríguez, 2000)• Mayores: normas GINA (2006)

Criterios de exclusión:• Enfermedad anatómica, metabólica o inmunológica

Material y métodos

“Nuevos” virus respiratorios y asma Casos positivos

78%

Positivos Negativos

22%

n: 209

“Nuevos” virus respiratorios y asma

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<1 1 a 4 4 a 16

MycopChlamBVCVAVP3P1INF BINF AMPVEVRVVSR

Edad (años)

Maffey A, Pediatr Pulmonol 2010

¿Susceptibilidad del huésped?

Infecciones por Rinovirus

¿Patogenicidad del virus?

Infección por Rinovirus y respuesta deficiente de inmunidad innata en asma. (Wark P, J Exp Med 2005)

Células epiteliales(In vitro)

Voluntarios sanos (n: 14)

Asmáticos (n: 10)

BAL + BTB

RV-16RV-16

Tiempo (Horas)

Act

ivid

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AsmAsm ááticosticos

SanosSanos+ p<0.05

Apoptosis

Inte

rfer

ón ß

(pg/

ml)

Asma(C.I.)

Asma(Sin tto) Controles sanos

Síntesis IFN-ß

COASTChildhood Origins of Asthma

• Estudio de cohorte, prospectivo

• Poblacional, recién nacidos a 6 años

• Padres: asma o atopía• Aspirado NF: PCR y cultivos (14 virus respiratorios)

n: 289 n: 285 n: 259RN 1 año 6 años2 m 4 m 6 m 9 m

Control en cada infección respiratoriaControl en cada infección respiratoria

3 años

n: 275

Enero 1 Mayo 1 Sept. 1 Enero 1 Mayo 1 Sept. 1 Enero 1 Mayo 1

1999 2000 2001

Pac

ient

e N

°

Rinovirus

VSR

Parainfluenza

Coronavirus

Influenza

Enterovirus

Adenovirus

Metapneumovirus

Coinfecciones

Virus negativo

Infecciones recurrentes por virus respiratorios en

lactantes. (Jartti T, Eur Respir J 2008)

� N: 27/285� Factores de riesgo (asma)� 5 ≥ infecciones respiratorias

Infecciones recurrentes por virus respiratorios en lactantes (Jartti T, Eur Respir J 2008)

Conclusiones

• Etiología : diferentes virus respiratorios

• Rinovirus : agente más frecuente

• RV (1ro), VSR (2do): 73% pacientes

• Coinfecciones : 27% pacientes

• Duración > 2 semanas: 5% pacientes

Bronquiolitis

Enfermedad aguda, de etiología viral, que afecta el

aparato respiratorio en forma difusa y bilateral, y que

se manifiesta clínica y funcionalmente por incapacidad

ventilatoria obstructiva

73%

20%

VSR NEGATIVOS INF. PI AV

n= 621

Bronquiolitis: etiología� Pacientes internados HNRG� 1°de mayo-30 de agosto, años 2002-2004� Técnica: ANF, IFI

Colom A, Rev Hosp Niños 2006

Infección por Rinovirus asociada a Bronquiolitis

50 (57%)

6 (8%)9 (10%)

12 (14%)

10 (11%)

VSR

VSR + RV

RV

Otros virus

Coinfecciones (No VSR + RV)

� n: 118, edad: 3.9 ± 3 meses� Duración: 1 año � PCR: 11 virus respiratorios� 87/118 (74%): virus +

Papadopoulos N, AJRCCM 2002

Virus respiratorios y sibilancias en menores de 1 año

33%

18%16%

9%

7%

5%4%

2%2%2%2%

VSR

Metapneumovirus

Rinovirus

Influenza A

Bocavirus

Enterovirus

Mycoplasma

Parainfluenza 3

Adenovirus

Coronavirus

Chlamidofilapneumoniae

n = 48


Prednisolona2 mg/kg/dia 3 dias

Placebo

n=118

Bronquiolitis (hospitalizados)

3 + episodios de sibilancias

Diagnóstico virológico +

INTERNACION SEGUIMIENTO (12 meses)

RSV RV Otros

28% 26% 63%

17% 50% 46%

OR2.12

0.46-9.76

OR0.19

0.05-0.71

OR2.03

0.83-5.00

La prednisolona reduce el riesgo de sibilancias recurrentes luego de un primer episodio de sibilancias por rinovirus

Lehtinen P, JACI 2007

La prednisolona reduce el riesgo de sibilancias recurrentes luego de un primer episodio de sibilancias por rinovirus

Lehtinen P, JACI 2007

VSR (n:43) Rinovirus (n:37) VSR/RV negativo (n:38)

Pro

babi

lidad

de

sibi

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ias

recu

rren

tes

Prednisolona

Placebo

Probabilidad de sibilancias recurrentes (Placebo vs . Prednisolona)

Meses Meses Meses

HRIC95%

2.120.46-9.76

0.190.05-0.71

2.030.83-5.00

Infección respiratoria aguda viral en niños menores de 5 años. Estudio epidemiológico en dos centros de Buenos Aires.

Vidaurreta S, Arch Arg Pediatr 2011

• Estudio: descriptivo, transversal, 2 centros privados• Población: niños con IRA < 5 años, internados (n: 235) y ambul atorios (n: 112)• Virus respiratorios: VSR, AV, INF A y B, PI 1, 2 y 3, hMPV (IF); y RV (P CR)

Infección respiratoria aguda viral en niños menores de 5 años. Estudio epidemiológico en dos centros de Buenos Aires


• Estudio : descriptivo, transversal, 2 centros privados. • Población : niños con IRA < 5 años, internados (n: 235) y ambulatorios (n: 112) • Virus respiratorios: VSR, AV, INF A y B, PI 1, 2 y 3, hMPV (IF); y RV (PCR)

Prevalencia de virus respiratorios por edad (Intern ados)

Infección respiratoria aguda viral en niños menores de 5 años. Estudio epidemiológico en dos centros de Buenos Aires


• Estudio : descriptivo, transversal, 2 centros privados. • Población : niños con IRA < 5 años, internados (n: 235) y ambulatorios (n: 112) • Virus respiratorios: VSR, AV, INF A y B, PI 1, 2 y 3, hMPV (IF); y RV (PCR)

Circulación viral según meses del año

Resumen (I)

� Las infecciones por “nuevos” virus respiratorios ocasionan

10-20% de los casos de IRAB.

� Se observan co-detecciones virales hasta en la mitad de

los pacientes estudiados.

� Las infecciones sucesivas por diferentes virus respiratorios

son frecuentes el primer año de vida.

Resumen (II)Además….

� La sibilancias asociadas a infecciones por RV predicen

el desarrollo de asma.

� El laboratorio debe incorporar herramientas de biología

molecular que permitan la detección de todos los virus

respiratorios.

Muchas gracias por su atención!

[email protected]

Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

CENTRO RESPIRATORIO

XIX Encuentro de Pediatras Neumonólogos Argentinos

I Simposio de Neumonología Pediátrica“50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez”

Robert Lemanske (Estados Unidos)Eitan Kerem (Israel)

José A. Castro Rodríguez (Chile)Félix Shardonofsky (Estados Unidos)

Malena Cohen (Israel)

Invitados extranjeros

16 al 19 de Noviembre de 2011

Sheraton Hotel Mar del Plata

Informes: [email protected]


CENTRO RESPIRATORIO


I Simposio de Neumonología Pediátrica “50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez”









CENTRO RESPIRATORIO


I Simposio de Neumonología Pediátrica“50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez”








Hospitalizaciones pediátricas asociadas a Influenza A pandémica (H1N1) en Argentina

Libster R, N Engl J Med 2009

• Estudio : retrospectivo, serie de casos, 6 hospitales (Área metropolitana Buenos Aires)

Influenza Estacional2007-2008

(IFI)

Influenza H1 N12009

(PCR)

n = 120 (estim.) n = 251

Población

Hospitalizaciones pediátricas asociadas a Influenza A pandémica (H1N1) en Argentina.


Enf. Preexistente 32%

EvoluciónLetalidad: 5%

(70% con enf.preexistente)

TratamientoOseltamivir: 83%

ComplicacionesCo-infección viral: 19%Sobreinfección bacteriana: 10%Infección nosocomial H1N1: 1,2%

Casos Confirmados H1N1Casos Confirmados H1N1n= 251n= 251

Hospitalizaciones pediátricas asociadas a Influenza A pandémica (H1N1) en Argentina

Mortalidad por INF H1N1

Nº

de m

uert

es c

ada

100.

000

niño

s

Edad (años)


Hospitalizaciones pediátricas asociadas a Influenza A pandémica (H1N1) en Argentina.

Tas

a de

mor

talid

ad c

ada

100,

000

niño

sTasa de Mortalidad por INF


Estudio de las enfermedades respiratorias por virus Influenza A (H1N1) en niños internados durante el año de la pandemia.

Gentile A, Arch Arg Pediatr 2011

• Estudio de cohorte, retrospectivo, 1/4/09 al 31/8/0 9, 34 centros, • Población: casos confirmados H1N1 x RT-PCR+, edad 0 -18 años

Casos sospechosos n: 2367

PCR H1N1n: 1131 (48%)

Casos confirmados H1N1n: 741 (65.5%)



TratamientoOseltamivir: 94%Antibióticos: 72%

(7% suspende con PCR+)

ComplicacionesSobreinfección bacteriana: 2%

Infección nosocomial: 8%Coinfección viral: 11%

EvoluciónLetalidad: 5%

Enf. Neurológica RR=5

Población57% varones

61% < 24 meses

Casos confirmados H1N1n: 741 (65.5%) 45% enfermedad subyacente



Conclusiones

�La mitad de los niños tenía enfermedad subyacente

�Enfermedad Neurológica: predictora de mortalidad

Resumen (I)

� Las infecciones por “nuevos” virus respiratorios ocasionan

10-20% de los casos de IRAB.

� Se observan co-detecciones virales hasta en la mitad de

los pacientes estudiados.

� Las infecciones sucesivas por diferentes virus respiratorios

son frecuentes el primer año de vida.

Asociación temporal entre la circulación de Rinovirus y la enfermedad invasiva por Neumococo (EIN)

Peltola V y col. Pediatr Infect Dis 2011; 30: 456-461

Rin

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sC

ada

2 se

man

as

Enf

erm

edad

por

neu

moc

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sem

anas

Enfermedad por neumococo

Rinovirus

• Población: niños < 5 años• Métodos: Registro Nacional Enf. Infecciosas y Dto. de Virolo gía

Asociación temporal entre la circulación de Rinovirus y la enfermedad invasiva por Neumococo (EIN)

Peltola V y col. Pediatr Infect Dis 2011; 30: 456-461

Tasa EIN: 2.9 casos/semana (IC 95% 2.5-3.3), Rinovirus ↑Tasa EIN: 1.4 casos/semana (IC 95% 1.2-1.6) Rinovirus ↓

(p<0.001)

Conclusión

La infección por Rinovirus podría contribuir al desarroll o deEnfermedad Invasiva por Neumococo en niños pequeños

Resumen (I)

�VSR y RV son los agentes más frecuentes en infección respiratoria.

�Las co-detecciones virales ocurren hasta en la mitad de los pacientes

�La sensibilidad del ANF es mayor que la del HN

Resumen (II)Además….

� Los nuevos estudios deben incorporar herramientas de biología molecular que permitan el diagnóstico de todos los virus respiratorios

� Los corticoides pueden disminuir el riesgo de sibilancias recurrentes asociadas a infecciones por RV

� Los virus respiratorios y el asma presentan una relación compleja y se pueden asociar con su inducción, exacerbación, o tener incluso un efecto protector.

Infecciones recurrentes por virus respiratorios en lactantes (Jartti T, Eur Respir J 2008)

Días de enfermedad

Pac

ient

e N

°

Resumen

Co-detecciones de virus respiratorios en menores de 1 año

n: 48


Neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 3 años: alta tasa de coinfección viral

Cilla G, J Med Virol 2008

• Estudio : prospectivo, no controlado• Población : 315 niños < 3 años internados por neumonía • Métodos : ANF, 14 Virus respiratorios estudiados por PCR e inmunocromatografía

Neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 3 años: alta tasa de coinfección viral

Cilla G, J Med Virol 2008

• Estudio : prospectivo, no controlado• Población : 315 niños < 3 años internados por neumonía • Métodos : ANF, 14 Virus respiratorios estudiados por PCR e inmunocromatografía

Conclusión

La coinfección viral es frecuente en niños menores de 3 años con neumonía de la comunidad

Enero 1 Mayo 1 Sept. 1 Enero 1 Mayo 1 Sept. 1 Enero 1 Mayo 1

1999 2000 2001

Pac

ient

e N

°

Rinovirus

VSR

Parainfluenza

Coronavirus

Influenza

Enterovirus

Adenovirus

Metapneumovirus

Coinfecciones

Virus negativo

Infecciones recurrentes por virus respiratorios en

lactantes (Jartti T, Eur Respir J 2008)

Asintomático

Enf. Leve

Enf. Mod-severa

Rinovirus en células del epitelio bronquial

Cepillado bronquialControl

Cepillado bronquialCélulas infectadas por RV

Am J Respir Crit Care Med 2005

dr. alberto maffey - sap · familia picornaviridae (24–30 nm) >150 serotipos endemo –...

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