Journal ClubRenato Tomioka, M.D.
São Paulo, 12 de Fevereiro de 2015
Programação1. Artigo Human Update
2. Artigo Human Reproduction
3. Caso clínico
Imunologia e Implantação Implantação embrionária ainda é um desafio: embriões de boa
qualidade sem gravidez
Embrião semi-alogênico induz resposta imunológica materna: tolerância imunológica facilita implantação
Diversos medicamentos ineficazes (AAS, enoxaparina, imunoglobulinas): carência de conceitos claros de fisiopatologia
Papel do plasma seminal Vesícula seminal e próstata
Transporte e meio nutritivo aos espermatozoides
Rico em estrogênios, testosterona, prostaglandinas e agentes sinalizadores (TGFb, IL-8, IFN-g) e polissacarídeos bacterianos
No coito... 1º contato com antígenos paternos
Colo e endométrio: recrutamento de macrófagos, células dendríticas e linfócitos T de memória
Papel do plasma seminal Ascensão por ondas peristálticas subendometriais e miometriais
Exposição de células endometriais in vitro ao PS: aumento da expressão de genes e secreção de proteínas ligadas à migração celular, proliferação e viabilidade celular
Objetivos Revisar os efeitos do plasma seminal para aumentar as chances de
sucesso em pacientes submetidas a FIV/ICSI
Materiais e métodos Exclusivamente RCT
P: idade reprodutiva, qualquer fator de infertilidade
I: exposição ao plasma seminal (relação sexual ou injeção intravaginal, intracervical ou intrauterina) antes da transferência embrionária
C: ausência de exposição ao PS
O: taxa de gestação clínica e nascido-vivo OU gestação em curso
Materiais e métodos MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library e National Research Register
2 revisores
18 artigos recuperados, 7 selecionados
10
Materiais e métodos 2 artigos (n=990): relação sexual x abstinência
5 artigos (n=1215): injeção intravaginal/intracervical/intrauterine x nenhuma intervenção OU placebo
Total: 2.204 mulheres
Oriente médio, Austrália, Europa
Intervenção Relação sexual próxima ao dia da TE OU dia da captação
Inseminação com sêmen sem preparo 36-48 h antes da TE OU logo após captação OU plasma seminal preparado após captação OU sêmen diluído Relação sexual próxima ao dia da transferência
Controle Abstinência sexual
Injeção de meio de cultura 0,5 mL OU SF 0,5-1,5 mL
Resultados: taxa de gestação clínicaI: 14,2 a 55.5%
C: 10.7 a 29.1%
Apenas um estudo mostrou aumento da CPR
Mas... metanálise
Por intenção de tratamento: RR 1.23, 95%CI 1.06 –1.42, P=0.006
Por protocolo: RR 1.24, 95% CI 1.07 –1.43, P=0.003
CPR 23% maior nas pacientes expostas ao plasma seminal
Resultados: taxa de gestação clínica (ITT)
Resultados: taxa de gestação clínica (PP)
Resultados: taxa de nascido-vivo e gestação em curso
I: 20,3 a 32.0%
C: 22,2 a 23.4%
Não houve diferença estatística
Apenas 2 estudos
499 mulheres
Resultados: taxa de nascido-vivo e gestação em curso
Conclusões Heterogeneidade
Dúvidas: qual é o melhor método e timing?
Conduta VidaBemVinda: ideias FIV: relação sexual (não apenas ejaculação) 2 dias antes e 2 dias
depois da coleta de óvulos
FET: relação sexual 2 dias antes da TE
Casais homoafetivos ou gestação independente: nada
Criopreservação de tecido ovariano Único método para pré-puberais: oócitos imaturos em folículos
primordiais e primários
1º nascimento (2004): linfoma Hodgkin, transplante ortótópico, congelamento lento
Atualmente: congelamento lento e vitrificação (vários protocolos)
Falência ovariana prematura 1% das mulheres
FSH elevado + amenorreia < 40 anos
Causas: genéticas, imunológicas, iatrogênicas etc
Apesar da amenorreia... existem folículos pequenos residuais
Única opção atual: ovodoação
Ativação folicular in vitro Inibidores da PTEN (phosphatase with TENsin homology deleted in
chromosome 10) e estimuladores da fosfatidilinositol-3-quinase (PI3 kinase) ativam folículos primordiais humanos (2010)
Fragmentação ovariana leva ao crescimento follicular (2013)
Ideia: CRIOPRESERVAÇÃO + FRAGMENTAÇÃO + ATIVAÇÃO FOLICULAR IN VITRO + AUTOTRANSPLANTE
Materiais e métodos 37 pacientes com FOP
Critérios:
FSH > 40 UI/L + amenorreia (12 meses) = 31 pacientes
FSH > 35 UI/L + amenorreia (4 meses) = 6 pacientes
Criopreservação tecido ovariano Ooforectomia uni/bilateral laparoscópica sem uso de calor
Embriologista na sala
Vídeos:http://humrep.oxfordjournals.org/content/suppl/2015/01/06/deu353.DC1
Córtex ovariano: 5 a 10 mm (largura) x 1 a 2 mm (espessura)
Cryosupport: vitrificação
Mantidos em nitrogênio líquido até uso
10 a 20% do tecido ovariano: histopatologia para avaliar densidade folicular
30
IVA: ovarian fragmentation, Akt stimulation and auto-transplantation
Após a recuperação da 1ª cirurgia: 2 a 3 fragmentos de tecido eram aquecidos 2 dias antes da 2ª cirurgia
Fragmentação: 1-2 mm2
6 a 9 fragmentos são colocados no meio de cultura com substâncias (PTEN enzyme inhibitor, P13 k stimulator, Gonal-F 0,3UI/mL)
Lavagem 3x antes de transplantar
Autotransplante Serosa tubária
FIV e TE Premarin 0,625 – 1.875 mg para supressão hipofisária: melhora da
resposta ao FSH exógeno
USG semanal ou quinzenal
Ao detectar folículos antrais: Gonal 150-300 UI/d + Orgalutran FD 14mm + hCG 10.000 UI
Captação 36 horas após trigger
ICSI em todos
Vitrificação de embriões em D2
FET: Premarin + Progesterona oral e IM
Resultados 46% das pacientes: sem folículos residuais
9 das 20 pacientes tiveram folículos em crescimento após autotransplante
6 pacientes tiveram óvulos coletados: total 24 óvulos
3 das 4 pacientes que tiveram TE engravidaram
2 tiveram filhos
1 abortou
Conclusões Opção no futuro
Ainda experimental