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MARIA IZABEL ROMO LOPES
Validao para Lngua Portuguesa da escala de graduao do paciente com hidrocefalia de presso normal
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias. Programa de Neurologia
Orientador: Prof. Dr. Fernando Campos Gomes Pinto
So Paulo 2013
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Lopes, Maria Izabel Romo
Validao para Lngua Portuguesa da escala de graduao do paciente com
hidrocefalia de presso normal/Maria Izabel Romo Lopes. -- So Paulo, 2013.
Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Neurologia.
Orientador: Fernando Campos Gomes Pinto.
Descritores: 1.Hidrocefalia de presso normal/patologia 2.Traduo 3.Escalas
4.Estudos de validao 5.Questionrios 6.ndice de gravidade da doena
7.Transtornos neurolgicos da marcha 8.Apraxia da marcha 9.Equilbrio postural
10.Incontinncia urinria/complicaes 11.Demncia/complicaes
USP/FM/DBD-332/13
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AGRADECIMENTOS
Inicio meus agradecimentos a todos que, de alguma forma, passaram
pela minha vida e participaram da construo de quem sou hoje. Agradeo, em
especial, a algumas pessoas que contriburam para execuo direta desse
trabalho.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Fernando Campos Gomes Pinto, pela sua
exemplar orientao, sem cobranas, mas carregada de compartilhamento e
pelo seu inestimvel valor pessoal. Ensinou-me que podemos alcanar nossos
sonhos com pacincia e determinao.
A minhas amigas Fernanda Letskake e Juliana Tornai, pelas experincias
divididas, pela amizade e pelo companheirismo nos anos em que passamos
juntas.
querida amiga Wendry Paixo, pela fora recebida, extensa sabedoria e
sua ajuda, sem a qual no conseguiria concluir esse trabalho.
Aos Professores Doutores Edson Shu, Ricardo Botelho e Koshiro
Nishikuni, pelas valiosas contribuies durante o exame de qualificao desse
trabalho.
A minha famlia, em especial, a minha me Lucimary, a meu av Deodato
e a minha tia Claudimary, pelos quais eu sinto imenso amor, orgulho e carinho.
Por estarem sempre ao meu lado, com incentivo e por estimular meu
desenvolvimento. Saudades de minha tia Mary Lucia, que carrego no corao.
A toda minha famlia, a minhas adoradas primas Daniela e Carolina, pela
alegria e mesmo, s vezes, longe, se fazem presentes em todos os momentos.
Sou muito feliz de t-los em minha vida!
E por fim, um achado precioso em meu caminho, Leandro Maia, pela
pacincia, pelo companheirismo e pelo carinho. Espero poder retribuir com
toda a felicidade que merece!
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No poderia finalizar sem agradecer a Deus, pela Sua grandeza, pelo Seu
amor incondicional. Obrigado por nunca desistir de mim, por me amparar
quando eu mais preciso e por me mostrar que o melhor sempre est por vir.
http://www.mensagenscomamor.com/mensagens/mensagens_agradecimento_deus.htm
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A grandeza no consiste em receber honras, mas em merec-las.
Aristteles
http://pensador.uol.com.br/autor/aristoteles/
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NORMALIZAO ADOTADA
Normalizao Adotada Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao: Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao; 2011. Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
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SUMRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUO .................................................................................................... 2
2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 5
2.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 5
2.2 Objetivos Especficos.................................................................................... 5
3 REVISO DA LITERATURA .............................................................................. 7
3.1 Quadro clnico da HPN ................................................................................. 7
3.1.1 Distrbio da marcha ............................................................................. 8
3.1.2 Alteraes cognitivas ........................................................................... 9
3.1.3 Incontinncia urinria ......................................................................... 10
3.2 Escalas de avaliao .................................................................................. 11
3.2.1 Medida de independncia funcional ................................................... 12
3.2.2 Escala de equilbrio de Berg............................................................... 14
3.2.3 ndice de marcha dinmica................................................................. 14
3.2.4 Timed Up and Go ............................................................................. 15
3.2.5 Escalas de graduao do paciente com HPN .................................... 16
4 MTODOS ........................................................................................................ 20
4.1 Traduo e adaptao cultural ................................................................... 20
4.2 Validao da escala .................................................................................... 22
4.2.1 Medida de Independncia Funcional - MIF ........................................ 23
4.2.2 Teste de Equilbrio de Berg (Berg) ..................................................... 24
4.2.3 ndice de marcha dinmica................................................................. 25
4.2.4 Timed Up and Go (TUG) .................................................................. 26
4.3 Tipo de estudo ............................................................................................ 27
4.4 Casustica ................................................................................................... 27
4.5 Critrios de incluso e excluso ................................................................. 27
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5 RESULTADOS ................................................................................................. 29
5.1 Traduo e adaptao cultural ................................................................... 29
5.2 Confiabilidade e reprodutividade ................................................................ 30
5.2.1 Concordncia intra-avaliador .............................................................. 31
5.2.2 Concordncia interavaliador ............................................................... 33
5.3 Comparaes dos valores da escala de graduao HPN com demais escalas selecionadas .................................................................................. 35
5.3.1 Comparao dos valores HPN com a independncia funcional (MIF) ................................................................................................... 36
5.3.2 Comparao dos valores HPN com a escala de BERG ..................... 37
5.3.3 Comparao dos valores HPN com a marcha dinmica (DGI) .......... 39
5.3.4 Comparao dos valores HPN com Timed Up and Go (TUG) ......... 40
5.4 Correlaes entre escalas sobre item incontinncia urinria ...................... 42
5.5 Correlaes entre escalas sobre item cognio ......................................... 43
5.6 Correlaes entre escalas sobre item marcha ............................................ 45
6 DISCUSSO ..................................................................................................... 48
7 CONCLUSO ................................................................................................... 53
8 ANEXOS ........................................................................................................... 55
8 REFERNCIAS ................................................................................................ 69
9 APNDICE........................................................................................................ 77
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimenses e pontuaes da MIF.................................................... 13
Figura 2 Sequencia da traduo da escala.................................................... 21
Figura 3 Sequencia da avaliao funcional.................................................... 23
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduao do paciente com HPN, coletados durante as avaliaes.........................................22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independncia funcional, coletados durante as avaliaes.................................. 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equilbrio de Berg, coletados durante as avaliaes.................................................................. 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste ndice de marcha dinmica, coletados durante as avaliaes.................................................. 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG..................................................... 26
Tabela 6 Escala de Graduao de HPN..................................................... 29
Tabela 7 Caractersticas dos 121 pacientes segundo faixa etria e gnero, que foram avaliados no Ambulatrio do Grupo de Hidrodinmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP, no perodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012......................................................................... 30
Tabela 8 Frequncias absolutas e relativas das caractersticas relacionadas aos domnios da amostra............................................................. 30
Tabela 9 Interpretao da concordncia segundo valores da medida de Kappa.......................................................................................... 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaes da escala....... 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador).............................. 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaes da escala....... 32
Tabela 13 Kappa geral do item demncia (intra-avaliador)........................... 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaes da escala....... 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinncia (intra-avaliador)..................... 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaes........................33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha........................................................ 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaes........................34
Tabela 19 Kappa geral do item demncia (interavaliador)........................... 34
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Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaes........................34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinncia urinria.................................. 35
Tabela 22 Correlaes segundo valor de Pearson....................................... 35
Tabela 23 Comparao dos valores totais das escalas HPN e MIF, por meio da Correlao de Pearson........................................................... 36
Tabela 24 ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro....................... 36
Tabela 25 Comparaes mltiplas de Tukey................................................ 37
Tabela 26 Comparao dos valores das escalas HPN e BERG, por meio da Correlao de Pearson................................................................ 38
Tabela 27 ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro....................... 38
Tabela 28 Comparaes mltiplas de Tukey................................................ 38
Tabela 29 Comparao dos valores das escalas HPN e DGI, por meio da Correlao de Pearson................................................................ 39
Tabela 30 Teste t-independente, com tabela de mdias e desvios-padro.. 40
Tabela 31 Comparao dos valores da escala HPN e TUG, por meio da Correlao de Pearson................................................................ 41
Tabela 32 ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro....................... 41
Tabela 33 Comparaes mltiplas de Tukey................................................ 41
Tabela 34 Comparao apenas dos valores dos itens relacionados continncia das escalas HPN e MIF, por meio da Correlao de Pearson........................................................................................ 42
Tabela 35 Comparao descritiva segundo os valores dos itens de continncia das escalas HPN e MIF............................................ 43
Tabela 36 Comparao apenas dos valores dos itens relacionados cognio da MIF com item demncia da HPN, por meio da Correlao de Pearson....................................................................................... 43
Tabela 37 Comparao descritiva segundo os valores dos itens relacionados cognio da HPN e MIF............................................................ 44
Tabela 38 Comparao apenas dos valores dos itens relacionados marcha da MIF com item marcha da HPN, por meio da Correlao de Pearson....................................................................................... 45
Tabela 39 Comparao descritiva segundo os valores dos itens relacionados marcha da HPN e MIF.............................................................. 45
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LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Demonstra pontuaes da MIF, segundo HPN............................ 37
Grfico 2 Demonstra pontuaes da BERG, segundo HPN........................ 39
Grfico 3 Demonstra pontuaes da DGI, segundo HPN............................40
Grfico 4 Demonstra valores do TUG, segundo HPN................................. 42
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anlise de Varincia
AVD Atividades de Vida Diria
BERG Teste de Equilbrio de Berg
CAPPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
DGI ndice de Marcha Dinmica
DVP Derivao Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
HPN Hidrocefalia de Presso Normal
ICIQ Questionrio Internacional de Incontinncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinncia Urinria
LCR Lquido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG Timed Up and Go
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscpica
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RESUMO
Lopes MIR. Validao para Lngua Portuguesa da escala de graduao do
paciente com hidrocefalia de presso normal [Dissertao]. So Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2013. p 75.
O presente estudo validou para a Lngua Portuguesa a escala de graduao do
paciente com hidrocefalia de presso normal (HPN) desenvolvida na Lngua
Inglesa como Grading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalus.
Duas tradues independentes da escala de HPN foram feitas por mdicos
brasileiros, fluentes na Lngua Inglesa. Aps harmonizao dessas, a traduo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros mdicos, que
desconheciam a escala original. Seguiu-se a ltima traduo e reviso para a
Lngua Portuguesa por uma profissional tradutora da rea da sade. A
comparao da verso final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comit multiprofissional que no estava envolvido no processo de traduo,
pontuando-se para item distrbio de marcha: 0 ausente; 1 marcha instvel, mas
independente; 2 anda com um apoio; 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 no
possvel andar. No item demncia: 0 ausente; 1 sem demncia aparente,
mas aptico; 2 socialmente dependente, mas independente na residncia; 3
parcialmente dependente na residncia e 4 totalmente dependente.
Incontinncia Urinria: 0 ausente; 1 ausente, mas com polaciria ou urgncia
miccional; 2 s vezes, apenas noite e 4 frequente. Para obteno da
pontuao final, devem-se somar os itens, sendo que, quanto maior o escore
final, maior comprometimento do paciente. O resultado foi pr-testado em um
estudo-piloto. A verso final da escala de HPN para o Portugus, bem como as
escalas de equilbrio de Berg, ndice de marcha dinmica e timed up and go
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnstico mdico de hidrocefalia de presso normal
(setenta e trs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatrio de Hidrodinmica Cerebral, da Diviso de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas de So Paulo da FMUSP, no
perodo de julho de 2010 a maro de 2012. Foram testadas as propriedades
psicomtricas do questionrio, como confiabilidade e validade. A idade
mediana foi de 71,09 anos (intervalo de 35 a 92 anos). O perodo mdio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias. Nenhuma alterao do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduo e adaptao
cultural. O grau de concordncia e reprodutividade foi alta, como demonstrado
-
pela medida de concordncia Kappa, com excelente correlao
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados:
marcha (0,8), demncia (0,90) e incontinncia (0,87). Na anlise
interobservador, o resultado foi excelente, com item marcha (0,91), demncia
(0,86) e incontinncia (0,87). A correlao entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatria para a maioria dos
itens, variando de -,069 a 0,55 na correlao de Pearson. A avaliao
individual entre escalas sobre os itens incontinncia urinria, demncia e
marcha foram tambm satisfatrias e estatisticamente significantes. A verso
para o Portugus da escala de graduao do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicao em pacientes brasileiros de ambos os
sexos, apresentando satisfatria confiabilidade e validade. Descritores: Hidrocefalia de presso normal/patologia; Traduo; Escalas; Estudos de validao; Questionrios; ndice de gravidade da doena; Transtornos neurolgicos da marcha; Apraxia da marcha; Equilbrio postural; Incontinncia urinria/complicaes; Demncia/complicaes.
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SUMMARY
Lopes MIR. Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation]. So Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de So Paulo; 2013. p. 75.
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as Grading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors, fluent on
English language. After harmonization of both, the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors, that unaware to the original
scale. Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area. The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process. Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad, the punctuation to gait: 0 absent; 1 unstable
gait, but independent; 2 walk with a support; 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk. On dementia item: 0 absent; 1 without apparent
dementia, but apathetic; 2 socially dependent, but independent on resistance; 3
partial dependent on resistance and totally dependent. Urinary incontinence: 0
absent, 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency, 2 sometimes, just at
night; 3 sometimes even during the day and 4 frequently. The obtained final
punctuation was given by summation of three items, and the higher the final
punctuation, greater involvement of the patient. The result was pre-tested in a
pilot study. The last version of NPH to Portuguese, as well the Berg balance
scales, Dynamic Gait Index and timed up and go were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics, Division of Functional Neurosurgery, Institute of Psychiatry,
Hospital das Clnicas in Sao Paulo from FMUSP, on period July / 2010 to march
/ 2012. The psychometric properties, reliability and validity of questionnaire
were tested. The mean age was 71,09 years, ranging from 35 to 92 years. The
period of mean retest was 7 days. None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation. The rate of agreement and reproducibility was high, as confirmed by
measure of agreement of Kappa, with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated: gait (0,80), dementia (0,90) and
incontinence (0,87). The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items, ranging from -
-
069 to 0.55 in Pearson correlation. The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence, dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant. The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders, with satisfactory reliability and validity.
Descriptors: Hydrocephalus, normal pressure; Translation; Scales; Validation studeis; Questionnaires; Severity of illness index; Gait disorders, neurologic; Gait apraxia; Postural balance; Urinary incontinece/complications; Dementia/complications.
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1 INTRODUO
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2
1 INTRODUO
A hidrocefalia de presso normal (HPN) uma doena neurolgica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha, alteraes
cognitivas e incontinncia urinria (conhecida como sndrome de Hakim-
Adams), associada hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
crnio ou ressonncia magntica de encfalo) e com a presso do lquido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7.
A HPN, primeiramente, foi reconhecida por Hakim e Adams et al. (1965),
na dcada de 60, os quais observaram um quadro de demncia progressiva,
alteraes na marcha e dilatao do sistema ventricular1,8.
Dados epidemiolgicos sobre incidncia e prevalncia de HPN so
escassos9. Acredita-se que corresponda a 5% de todas as demncias e que a
incidncia seja de um em cada 100.000 pessoas10. Estudos mostraram que,
aproximadamente, 50% da incidncia desta morbidade foram de origem
idioptica e os demais 50% HPN secundria11. Em contrapartida, Poca,
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidncia de HPN secundria.
Ainda de acordo com Krauss, Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11, a HPN
acomete ambos os sexos, com preponderncia maior, mas no significativa,
entre as mulheres.
Segundo a literatura, a HPN manifesta-se, geralmente, a partir dos 55
anos, preponderantemente entre a sexta e stima dcada de vida13. Conquanto
a HPN secundria ocorra em indivduos de todas as idades, vale ressaltar que
a idioptica, preferencialmente, acomete indivduos idosos.
Em relao ao quadro clnico, a HPN caracteriza-se, tipicamente, por um
desenvolvimento gradual, de alteraes na marcha, que progride
insidiosamente com demncia e incontinncia urinria, sendo descrito como
trade clnica da sndrome de Hakim-Adams14,15. Essa trade considerada
como marcador clnico da HPN, apesar da evoluo ser oscilante,
apresentando perodos de melhora e piora. Por sua vez, Poca, Sahuquillo e
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3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes, geralmente, no apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertenso intracraniana (HIC).
Fernandez et al. (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 77,8% apresentavam dficit cognitivo, 55,6% alterao de
marcha e 50% alterao urinria. Entretanto, somente 30,6% da populao
investigada apresentaram a trade completa. Outros estudos descrevem a
presena da trade clnica em, aproximadamente, 50% dos casos, todavia,
apenas um ou a associao de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigao diagnstica1-7.
O diagnstico iminentemente clnico/neurolgico, corroborado por
exames de neuroimagem5,17,18. O tratamento clssico e universalmente
preconizado a derivao ventriculoperitonial (DVP). Para os casos de HPN
secundria (estenose de aqueduto, por exemplo), a terceiro-ventriculostomia
endoscpica (TVE) indicada19,20.
Estas manifestaes ocasionadas pela HPN a tornam uma doena que
compromete diretamente a qualidade de vida, principalmente a autonomia do
paciente, mas vale advertir que, na maioria dos casos, reversvel com o
tratamento adequado que associa o cirrgico com a reabilitao
multiprofissional21. Ainda Blomsterwall et al.22 desvelaram que os elementos da
trade clnica podem comprometer a independncia funcional do paciente e,
frequentemente, so causadores de desajustes familiares e sociais.
Neste sentido, para que na avaliao inicial, no tratamento neurocirrgico
e multiprofissional, bem como nas avaliaes subsequentes, seja possvel
classificar as reais limitaes do paciente com critrios objetivos, a fim de
determinar a evoluo clnica e quantificar as mudanas observadas,
necessrio um instrumento confivel e especfico para mensurar os elementos
trade clnica23-26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Blomsterwall%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
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2 OBJETIVOS
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5
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Validar a Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
desenvolvida na Lngua Inglesa, a qual foi traduzida para a Lngua Portuguesa
como Escala de Graduao do Paciente com Hidrocefalia de Presso Normal.
2.2 Objetivos especficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Lngua Portuguesa a
Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus;
2) Investigar a correlao com a medida de independncia funcional
(MIF), ndice de marcha dinmica (DGI), teste de equilbrio de Berg (BERG) e
Timed Up and Go (TUG) nos pacientes portadores de HPN.
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3 REVISO DA LITERATURA
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7
3 REVISO DA LITERATURA
3.1 Quadro clnico da HPN
A sintomatologia da HPN est relacionada com o distrbio da dinmica
liqurica27,28. Estudos de imagem revelaram dilatao ventricular sobre
substncia branca periventricular, sem atrofia cerebral significativa29. O volume
liqurico circulante foi investigado por Tsunoda et al.30, em 2002, ao comparar
medies em pacientes com HPN idioptica, HPN secundria, atrofia cerebral
e indivduos saudveis, empregando ressonncia magntica e programa
processador de imagens. Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1, evidenciando importante diferena entre os grupos analisados30.
Quadro 1: Relao de volumes do lquido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indivduos analisados.
Grupos Frequncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padro
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padro [ml])
Proporo entre volume
ventricular; volume LCR e (desvio-padro
[%])
Hidrocefalia de presso normal
idioptica 24 109,3 (50,7) 281,2 (73,1) 38,0 (9,5)
Hidrocefalia de presso normal
secundria
17 71,3 (18,2) 196,9 (46,5) 37,3 (8,9)
Atrofia cerebral
21 64,9 (25,3) 284,4 (54,5) 22,8 (7,7)
Pessoa saudvel
18 30,8 (13,2) 194,7 (51,6) 15,6 (5,0)
Fonte: Tsunoda et al., 2002.
A HPN apresenta um diagnstico considerado difcil por ser uma doena
sem sinais patognomnicos, uma vez que a trade clssica distrbio de
marcha, incontinncia urinria e declnio cognitivo pode ser comum ao
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8
envelhecimento, bem como advir de diferentes causas9. Todavia, diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etria podem dificultar o diagnstico.
Besch-azeddine et al.31 desvelaram que, aproximadamente, metade da
populao do estudo com HPN apresentaram critrios clnicos de outras
doenas, como alteraes cerebrovasculares ou Alzheimer31. Cerca de 40% a
75% dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tpicos de
doena de Alzheimer, enquanto 60% possuem sinais de doena
cerebrovascular que podem produzir achados clnicos similares HPN32.
Ainda estudos antomo-patolgicos sugerem danos na substncia branca
periventricular nos lobos frontais, nos tlamos e gnglios da base
provavelmente resultante de alteraes pressricas intermitentes que causam
dilatao ventricular e transtorno metablico33.
3.1.1 Distrbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupao quanto s
sequelas, o distrbio da marcha emerge como predominante na clnica desses
pacientes e, usualmente, precede de outros sintomas34.
Na literatura, esta marcha descrita como aprxica35, a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequncia de movimentos, na ausncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenao36. Essa dificuldade na
locomoo e na manuteno do equilbrio corporal ocasiona o risco de quedas.
Dependendo do grau de comprometimento da marcha, os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoo para deambularem, ou
mesmo so incapazes de realiz-la29,37.
Comumente, os pacientes com HPN apresentam como caracterstica a
base de sustentao alargada, locomoo lenta, dificuldade para iniciar o
movimento aps estar em ortostatismo e aps mudana de direo; acrescido
de uma diminuio da movimentao dos braos e tendncia de queda
posterior. Perde-se a automatizao da sequncia do andar, que, diretamente,
ocasiona um desequilbrio constante durante a marcha aumentando a
prevalncia de queda22,38-40. Muitos pacientes relatam a sensao dos seus
-
9
ps estarem presos ao solo durante o caminhar, sensao esta conhecida
como marcha magntica29,41.
Consoante Zaaroor et al.42, em 1997, descreveram uma particularidade
importante sobre a preservao funcional dos membros superiores, no qual
avaliaram os quatro membros para localizar, por meio de um estudo
eletrofisiolgico, o preditor de sucesso do procedimento cirrgico e excluiu seu
comprometimento42. Contudo, confirmaram que sobrevm uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possurem amplitude reduzida do passo40.
Entretanto, segundo Krauss, Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11, apesar
do distrbio de marcha ser um sintoma importante nessa populao, no
patognomnico. Vale ressaltar que, na fase inicial da doena, pode ser
impossvel distingui-la da marcha senil e, posteriormente, a marcha instvel
pode ser confundida com outras doenas, como encefalopatia vascular
subcortical (SVE).
3.1.2 Alteraes cognitivas
A HPN conhecida como um tipo de demncia tratvel, ou seja, pode
haver reverso parcial ou completa do quadro clnico. Entretanto, apesar do
aumento da prevalncia dessa doena e crescentes publicaes de diretrizes
clnicas, ainda h controvrsias sobre diagnstico e tratamento desses
pacientes43. Caracterizar detalhes da disfuno cognitiva importante para
diferenci-la de outras demncias neurodegenerativas44.
Segundo Iddon et al. (1999)45, a deteriorizao cognitiva nesses pacientes
no totalmente reversvel, pois, medida que aumenta o tempo da doena,
ocorre aumento da extenso dos danos cerebrais, afetando a substncia
branca subcortical e a substncia cortical, o que favorece a alteraes graves
da funo mental. Os mesmos autores observaram, em um subgrupo de HPN,
melhora ps-cirrgica em escalas globais de demncia, todavia, no
observaram melhora em testes psicolgicos sensveis a alteraes do lobo
frontal45.
-
10
De acordo com Benejam et al.46, em 2008, os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizao cognitiva, variando desde quadros leves,
como dificuldade para recordar fatos recentes, dficit de ateno e
concentrao, at quadros graves, com lentido no processamento das
informaes e desorientao tmporo-espacial. Igualmente, encontrou
diminuio da espontaneidade, iniciativa, falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46.
Muitos estudos da disfuno cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47, focando-se na memria, ateno e funo executiva
como principais itens a serem afetados45,48. Saito et al. (2011) concluram que
as alteraes pela HPN no se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funes executivas, mas tambm em regies corticais posteriores com
comprometimento da percepo visual e visuoespacial. Takeuchi et al. (2007),
em seu estudo, evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve disfuno
no lobo parietal, o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demncia tipo frontotemporal, com parietal preservado48.
Atualmente, no h bateria de testes psicomtricos especficos para essa
populao tanto para diagnstico como para deteco de diferenas pr e ps-
cirrgicas. Entretanto, mesmo extensos, os testes neuropsicolgicos no
permitem a fcil diferenciao da HPN com outras demncias subcorticais11.
3.1.3 Incontinncia urinria
A incontinncia urinria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes, pois acarreta danos tanto na esfera psicolgica e social, quanto
na econmica e fsica. H um consenso na literatura de que os prprios
pacientes so seus melhores juzes na avaliao da interferncia sobre a
qualidade de vida49.
Assim, a incontinncia urinria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal. No estgio inicial da doena, comum
observar apenas urgncia urinria e, nos estgios avanados, muitos pacientes
tornam-se incontinentes. Assim, a IU no deve ser considerada apenas como
-
11
consequncia da demncia, apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distrbio de marcha favorecer a perda urinria, principalmente nos
pacientes com urgncia11.
Ahlberg et al. (1988) mostraram que a populao de HPN investigada no
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinncia, sendo estes achados clnicos independentes em cada paciente.
Ainda durante exames urodinmicos, os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor, com significativa melhora do quadro
clnico aps tap test com remoo de cinquenta ml, ratificando que a HPN
acomete regies cerebrais que so importantes para o controle da mico50.
3.2 Escalas de avaliao
As escalas de avaliao so utilizadas na prtica clnica por serem de
fcil aplicao, baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial21,25.
A realizao adequada de tarefas do cotidiano demanda participao de
funes motoras, sensitivas, cognitivas e psicolgicas, assim, para avali-las
no idoso, bem como analisar a interferncia causada por diferentes doenas
sobre sua independncia funcional, deve-se realizar pesquisa clnica, testes
fsicos e aplicao de escalas, cujo conjunto denomina-se avaliao funcional.
Itens como avaliao do equilbrio, mobilidade, marcha, funo cognitiva,
capacidade de realizar atividades de vida diria (AVD), como andar, comer,
vestir, ir ao toalete, e ter continncia urinria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva21,25.
A avaliao da marcha est relacionada com o equilbrio corporal, visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas, tornando-se necessrias informaes contnuas sobre posio e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoo. O controle da
posio do corpo no espao, como forma de promover estabilidade e
orientao, denominado de controle postural. A estabilidade postural obtida
por meio do repouso (equilbrio esttico), do movimento estvel (equilbrio
dinmico) ou pela recuperao do equilbrio perdido durante determinada
-
12
atividade. fundamental para a manuteno do equilbrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio, com
integrao das informaes sensoriais com os sistemas
neuromusculares41,36,37,51.
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores so em relao marcha. Deste modo, pode ser
dada maior importncia para a caracterizao da marcha ao utilizar escalas de
avaliao52. Todavia, para a avaliao completa de um paciente com HPN, os
trs componentes da trade clnica devem ser considerados e, para este fim,
podem-se utilizar associaes de escalas que analisem os sintomas
individualmente46.
3.2.1 Medida de independncia funcional
A Medida de Independncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fsica e Reabilitao e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitao na dcada de 1980, com intuito de
mensurar o nvel de ajuda que o portador de deficincia necessita para realizar
tarefas motoras, como autocuidado, locomoo, vesturio, alm de tarefas
cognitivas. Foi traduzida e adaptada para a Lngua Portuguesa em 2001, sendo
vlida, com boa equivalncia cultural e reprodutividade53,54.
Composta por dezoito itens classificados em seis dimenses e duas
subdivises: motora e cognitiva. A MIF motora compreende autocuidados
(alimentao, higiene pessoal, banho, vestir metade superior e inferior do
corpo, uso do vaso sanitrio), controle esfincteriano (continncia urinria e
fecal), mobilidade (vaso sanitrio, banheira ou chuveiro), locomoo (andar e
escadas). A MIF cognitiva abrange comunicao (compreenso e expresso) e
cognio (interao social, resoluo de problemas e memria)55 (Figura 1).
Cada item pontuado at o nvel sete, sendo um ponto para dependncia
total e sete independncia total (Anexo A). A pontuao total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis, e, quanto menor, indica alta dependncia.
Independente do diagnstico, esta escala avalia como o individuo est
-
13
executando as atividades e no como executava em outras circunstncias ou
ambiente53.
Sua aplicao no se faz por meio de autoaplicao, apresenta alta
confiabilidade, desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizao, com entrevista realizada pessoalmente com
durao mdia de vinte a trinta minutos. Frequentemente, necessria a
presena do familiar ou cuidador para obteno do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diria56.
Na literatura, diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliao de
pacientes com dficit cognitivo. Talmelli et al. (2010) investigaram a
independncia funcional dos idosos com doena de Alzheimer, por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental. Entre seus achados, evidenciaram
que os dficits cognitivos influenciam no desempenho na realizao das
atividades da vida cotidiana, com uma mdia de pontuao de 107,7 para
idosos sem dficit e 63,2 para os que o apresentavam55.
Figura 1 - Dimenses e pontuaes da MIF.
-
14
3.2.2 Escala de equilbrio de Berg
Criada em 1992, considerada escala de equilbrio simples, fcil
aplicao e largamente utilizada em pesquisa clnica, principalmente em idosos
acima de 60 anos. Foi traduzida e adaptada para o Portugus em 2004 (Anexo
B), demonstrando ser vlida e confivel57.
Utilizada para determinar fatores de risco para perda, independncia e
quedas, descreve o equilbrio funcional necessrio para atividades de vida
diria, como marcha, levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantm-se na postura em ortostatismo. Igualmente,
acompanha evoluo das intervenes clnicas58.
Compreende quatorze domnios comuns vida diria, cada item
pontuado de zero a quatro, com pontuao mnima e mxima variando entre
zero e cinquenta e seis. O tempo verificado a fim de manter determinada
posio, alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57.
Para aplicao da escala, so necessrios um relgio, uma rgua, um
banquinho e uma cadeira, e o tempo de execuo de, aproximadamente, 30
minutos, ainda pode ser realizada com pacientes vestidos, descalos e fazendo
uso de culos e/ou prteses auditivas de uso habitual57.
3.2.3 ndice de marcha dinmica
Avalia a marcha dinmica. Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos. O teste constitudo das seguintes tarefas
funcionais: caminhar em superfcie plana; caminhar com mudanas na
velocidade da marcha; caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabea; passar sobre e contornar obstculos; girar sobre o prprio eixo
corporal e subir/descer escadas59. Sugere-se, para realizao da avaliao,
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida at atingir a marca de
seis metros, e, nas distncias de 1,80 metros e 3,60 metros, posicionar os
cones60.
-
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore mximo, sendo que cada item
recebe de zero a trs pontos, sendo que o zero corresponde ao menor nvel e
o trs o nvel mais elevado da funo (Anexo C). A interpretao dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos preditivo
de quedas em idosos e que o indivduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61.
3.2.4 Timed Up and Go
O teste Get Up and Go desenvolvido por Mathias et al. (1986) avalia, de
forma padronizada, rpida e prtica, a mobilidade. O teste consiste em levantar
de uma cadeira, caminhar trs metros e retornar posio inicial. Entretanto,
h divergncias entre observadores com relao pontuao, pois essa era
baseada apenas na percepo individual para classific-los de acordo com
desempenho na atividade proposta. Na dcada de 1990, foi desenvolvida
verso modificada denominada Timed Up & Go (TUG), na qual a avaliao da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcao de tempo por um cronmetro. Muitos estudos evidenciam boa
correlao do TUG com outras escalas, como escala de equilbrio de Berg (r =
-0.81) e escala Barthel (r= -0.78)62.
As pontuaes baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa, valores at dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda; sendo que, em idosos na
mesma condio, so aceitveis valores de at doze segundos. Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso frgil, independente
parcial para atividades de vida diria ou com baixo risco de quedas. So
classificados idosos com dficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtm pontuao entre vinte e um trinta segundos; acima de trinta
segundos, idoso com alta restrio de mobilidade62.
Esta escala amplamente utilizada nas avaliaes de mobilidade e de
performance motora em idosos. Bischoff et al. (2003) investigaram a influncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizao do teste
-
16
nos indivduos que viviam na comunidade com os institucionalizados, o estudo
demonstrou diferena na mobilidade (54% de variao, com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63.
Feick et al. (2008) utilizaram o TUG, MIF, entre outras escalas para
determinar as mudanas funcionais dos pacientes com HPN antes e aps a
puno lombar, com a terapia ocupacional e fisioterapia, e concluram que a
avaliao realizada foi sensvel s mudanas aps retirada do lquido
cefalorraquidiano25.
3.2.5 Escalas de graduao do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Lngua Inglesa foi a
Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (Anexo D)
desenvolvida no Japo. Sua vantagem prtica a facilidade e a rapidez de
aplicao, alm de avaliar a trade clnica da HPN. Cada elemento (marcha,
demncia e incontinncia urinria) classificado em cinco pontos, que variam
de zero a quatro, com pontuao mxima de doze e mnima de zero, sendo
que, quanto maior o resultado, maior o grau de comprometimento do
paciente23.
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os critrios mais preditivos de diagnstico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento cirrgico. Para isso,
questionrios sobre essa doena foram enviados para quatorze membros do
Comit de Pesquisa Cientfica em Hidrocefalia, patrocinado pelo Ministrio da
Sade e Bem-Estar do Japo. Posteriormente, uma anlise retrospectiva das
respostas foi realizada, em que inclua vrios nveis de alterao de marcha,
demncia e incontinncia urinria, sendo aplicada em cento e vinte pacientes23.
Outras escalas foram apresentadas na literatura, porm mantendo os
princpios bsicos da Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalus. Kubo et al. (2008) desenvolveram a Escala de Classificao
de Hidrocefalia de Presso Normal Idioptica para classificar a trade
sintomtica dos pacientes em diferentes gravidades. A pontuao foi baseada
-
17
na observao dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores,
cada domnio foi pontuado de zero a quatro, sendo que uma pontuao alta
indica maior comprometimento.
O objetivo do estudo Kubo et al. (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idioptica. Para isso, foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE), o Timed up and Go,
escala de marcha e questionrio internacional de incontinncia (ICIQ-SF).
Ainda para avaliar as mudanas da severidade da doena, foram aplicados,
antes e aps, os procedimentos coleta do lquido cefalorraquidiano e cirurgia. A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta. O domnio cognitivo
apresentou correlao estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo, equivalente para os domnios marcha e incontinncia urinria com os
outros testes. Os pacientes que obtiveram melhora aps coleta do lquor na
escala de HPN tambm melhoraram nas demais escalas. Quatorze, dos trinta e
oito pacientes, realizaram cirurgia quando houve associao significantes com
as alteraes cognitivas e da incontinncia aps retirada do lquor64.
Ishikawa et al. (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora clnica com indicao
cirrgica. Para isso, associou a aplicao do Minimental, Timed up and go,
Rankin e a Escala de Classificao de Hidrocefalia de Presso Normal
Idioptica, antes e aps a retirada de trinta ml do lquido cefalorraquidiano por
puno lombar, e antes, aps trs, seis e um ano de derivao ventrculo-
peritonial. Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva,
sendo que as melhores pontuaes nas escalas estavam associadas
presso de abertura do lquido cefalorraquidiano durante puno lombar maior
ou igual a quinze cm H2065.
Ainda Hellstrom et al. (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doena e analisa os resultados do tratamento,
desenvolvida por meio da avaliao de quatro domnios: marcha, equilbrio,
fatores neuropsicolgicos e continncia.
A marcha foi avaliada por meio de medies do nmero de passos e o
tempo necessrio para caminhar dez metros, o equilbrio foi analisado por meio
da observao do esforo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
-
18
bipodal. Para os fatores neuropsicolgicos, foram utilizados testes como o
Grooved pegboard. Foi verificada continncia pela percepo do paciente ou
fonte mais confivel possvel, visto que os pacientes com percepo reduzida
podem neg-la, mesmo sendo incontinentes. Para este domnio, foi aplicada
uma classificao ordinal, sendo que um foi considerado normal; dois,
urgncia, sem incontinncia; trs, rara incontinncia, sem necessidade de
absorventes/fralda; quatro, incontinncia frequente, com absorvente/fralda;
cinco, incontinncia urinria; e seis, incontinncia urinria e fecal66.
-
4 MTODOS
-
20
4 MTODOS
4.1 Traduo e adaptao cultural
A escala Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus"
(Anexo D) foi traduzida para Lngua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da verso original, de acordo com a
metodologia de Guillemin et al. (1993)67, de acordo com Figura 2. A traduo
para a Lngua Portuguesa foi realizada separadamente por dois mdicos
brasileiros neurologistas bilngues, experientes em validao de instrumentos,
sendo que as duas tradues finais foram comparadas pelos tradutores,
corrigindo as inconsistncias, constituindo-se uma traduo consensual.
Posteriormente, foi realizada a retrotraduo para Lngua Inglesa por dois
outros mdicos neurologistas bilngues, distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original, com a finalidade de verificar se a traduo
para a Lngua Inglesa a partir da verso em Portugus resulta de um texto
muito diferente da verso original em Ingls. Na ausncia de diferena
significativa, pode-se afirmar que a verso final traduzida foi equivalente
verso original.
Com relao comparao das verses, esta foi realizada por um comit
multiprofissional, composto por mdicos e fisioterapeutas do ambulatrio no
envolvidos no processo de traduo, definindo que a verso final em Portugus
da escala fosse intitulada Escala de Graduao do Paciente com Hidrocefalia
de Presso Normal (Anexo E).
As funes do comit foram revisar, modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambguos, realizar adaptao cultural, enquanto assegura o
conceito geral dos itens excludos, visando garantir total compreenso da
traduo.
Desta forma, seguiu-se a ltima fase de reviso para a Lngua Portuguesa
por uma profissional tradutora da rea da sade, a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto patologia de Hidrocefalia de Presso Normal. A
-
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequao da verso final com
adaptao cultural, sendo solicitada uma avaliao de equivalncia de cada
item entre verso original e final. Assim, os itens com baixo nvel de
equivalncia poderiam ser novamente revisados pela comisso
multiprofissional. O resultado foi pr-testado em um estudo-piloto.
A traduo foi realizada no Ambulatrio do Grupo de Hidrodinmica
Cerebral da Diviso de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clnicas em 2008, e, desde ento, tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatrio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduao dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluo da doena ao longo do tempo. Entretanto, no havia um protocolo
para validao dessa verso para Lngua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade.
Figura 2 - Sequncia da traduo da escala.
Traduo para a Lngua Portuguesa por dois mdicos bilngues
Retrotraduo para a Lngua Inglesa por dois
mdicos que desconheciam escala
original Reviso por comit multiprofissional
Reviso por tradutora
leiga
Verso final
-
22
4.2 Validao da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos avaliao em dois
momentos diferentes, com intervalo de uma semana. Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e, posteriormente, outra fisioterapeuta (B)
pontuou, sequencialmente, o mesmo paciente. Deste modo, foi possvel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1).
No primeiro dia, foi coletado o protocolo inicial, contendo dados pessoais
e aplicao das escalas MIF, BERG, DGI, TUG e escala de graduao da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento.
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduao do paciente com HPN, coletados durante as avaliaes.
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distrbio de marcha
Demncia
Incontinncia urinria
No mesmo dia, a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduao da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores. Aps
uma semana, o paciente foi submetido nova avaliao da escala de
graduao da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (teste/reteste), desde que no houvesse
significativa diferena do quadro clnico, Figura 3.
O presente estudo foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e, teve como
critrio no intervir na rotina hospitalar, sem realizar intervenes teraputicas,
somente aplicao das escalas e dos testes fsicos, por meio de uma
sequncia de avaliao:
-
23
Figura 3 - Sequncia da avaliao funcional.
4.2.1 Medida de Independncia Funcional - MIF
Escala selecionada, pois, no meio clnico, considerada completa, devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo, possui ampla
aceitao na literatura nacional e internacional, bem como relevante ser
validada em diferentes pases53.
Atende a critrios de confiabilidade, validade, preciso, praticidade e
facilidade68.
composta por dezoito itens relacionados a autocuidados, controle
esfincteriano, mobilidade, locomoo, comunicao e cognio. A pontuao
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis; e, quanto menor, indica
maior dependncia (Tabela 2), independente do diagnstico, esta escala
avalia como o indivduo est executando as atividades atualmente e no como
executava em outras circunstncias ou ambiente. um instrumento confivel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utiliz-lo53,54.
Escala de graduao da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduao
da HPN
Aps 1 semana
MIF, BERG, DGI, TUG
-
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independncia funcional, coletados durante as avaliaes.
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentao
Higiene Pessoal
Banho: limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitrio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitrio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreenso
Expresso
Interao Social
Resoluo de problemas
Memria
4.2.2 Teste de Equilbrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equilbrio em diferentes tarefas funcionais, constitudo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equilbrio esttico
e dinmico, tais como alcanar, girar, transferir-se, permanecer em p e
levantar-se. A realizao das tarefas avaliada por meio da observao e a
pontuao varia de zero a quatro, totalizando um mximo de cinquenta e seis
-
25
pontos (Tabela 3). Estudos demonstraram forte correlao com outros testes
de mobilidade, como Timed Up and Go57-70.
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equilbrio de Berg, coletados durante as avaliaes.
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posio sentada para posio em p
Permanecer em p sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posio em p para posio sentada
Transferncias: cadeira-cadeira
Permanecer em p com os olhos fechados
Permanecer em p sem apoio, ps juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para trs, sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar ps alternados no degrau
Permanecer em p, sem apoio, um dos ps frente
Permanecer em p sobre uma das pernas
4.2.3 ndice de marcha dinmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta s
mudanas nas demandas de determinadas tarefas funcionais. dividido em
oito itens: marcha em superfcie plana, mudanas de velocidade, movimentos
horizontais e verticais de cabea, passar sobre e ao redor de obstculos, giro
sobre prprio eixo corporal, subir e descer escadas.
A pontuao dada pelo nvel de disfuno, com pontuao mxima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e mnima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4). Pode ser utilizado como preditor de quedas, quando a pontuao
-
26
igual ou inferior 19, e considerada marcha segura para pontuaes acima de
2260,61.
Tabela 4 - Categorias e escores do teste ndice de marcha dinmica, coletados durante as avaliaes.
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfcie plana
Mudana de velocidade
Movimentos horizontais da cabea
Movimentos verticais da cabea
Passar sobre obstculo
Passar ao redor de obstculo
Girar 3600
Subir e descer escada
4.2.4 Timed Up and Go (TUG)
Segundo Loth et al. (2004), o teste denominado Timed Up and Go
(TUG) representa um instrumento de avaliao rpida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71. O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padro
de 46 centmetros, com encosto e apoio para brao. Ao comando verbal v,
deveria levantar da cadeira, caminhar de forma confortvel e segura em linha
reta por trs metros, dar meia-volta, retornar e sentar na posio inicial. O
paciente no deve receber auxlio fsico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62.
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG.
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 20 segundos Idoso frgil
21 30 segundos Idoso com dficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restrio de mobilidade
-
27
4.3 Tipo de estudo
O delineamento metodolgico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validao de escala por meio da comparao e utilizao com outras
escalas.
Foi realizado com pacientes com HPN (idioptica ou secundria)
provenientes do Ambulatrio de Hidrodinmica Cerebral da Diviso de
Neurocirurgia Funcional FMUSP, no perodo de julho de 2010 a maro de
2012.
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam s especificaes dos critrios de
incluso e excluso.
4.4 Casustica
Foram estudados pacientes com diagnstico mdico de HPN, de ambos
os gneros, com idade acima de dezoito anos. Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de convenincia, de acordo com os
critrios de incluso e excluso.
4.5 Critrios de incluso e excluso
Foram includos pacientes com diagnstico de HPN idioptica ou
secundria, acima de dezoito anos, ambos os gneros que consentiram sua
participao por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram excludos do estudo pacientes com alterao do nvel de
conscincia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow);
portadores doenas sistmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliao funcional.
-
5 RESULTADOS
-
29
5 RESULTADOS
5.1 Traduo e adaptao cultural
Aps o mtodo de traduo, obteve-se a verso para Lngua Portuguesa
da escala Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus",
Tabela 6.
Tabela 6 - Escala de graduao de HPN.
ITENS
Distrbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instvel, mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 No possvel andar
Demncia
0 Ausente
1 Sem demncia aparente, mas aptico
2 Socialmente dependente, mas independente na residncia
3 Parcialmente dependente na residncia
4 Totalmente dependente
Incontinncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente, mas com polaciria ou urgncia miccional
2 s vezes, apenas noite
3 s vezes, mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validao da nova verso, seguiu-se aplicao sistemtica
do protocolo nos pacientes do Ambulatrio de Hidrodinmica.
-
30
As caractersticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7.
Tabela 7 - Caractersticas dos 121 pacientes segundo faixa etria e gnero, que foram avaliados no Ambulatrio do Grupo de Hidrodinmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP, no perodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012.
Categoria Frequncia % Desvio-padro
Gnero
Masculino
Feminino
73
48
60,33
39,67
Faixa etria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
14,05
27,27
38,01
20,67
9,1
2,9
2,8
2,8
A Tabela 7 mostra maior frequncia dos pacientes do gnero masculino.
A variao geral da idade foi entre 35 e 92 anos, com maior concentrao de
pacientes entre 71 e 80 anos. A idade mdia de 71,09 anos com dp = 2,8 anos.
Quanto aos domnios, a Tabela 8 evidencia maior frequncia de
comprometimento da marcha (96,69%).
Tabela 8 - Frequncias absolutas e relativas das caractersticas relacionadas aos domnios da amostra.
Domnio n %
Marcha
Demncia
Incontinncia
117
104
96
96,69
85,95
79,33
5.2 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliao da confiabilidade e reprodutividade, a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anlise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anlise interavaliador).
Os resultados foram analisados pela medida de concordncia Kappa.
-
31
O teste estatstico Kappa baseado no nmero de respostas
concordantes, ou seja, no nmero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordncia alm do esperado pelo acaso. Para determinar se o
resultado obtido satisfatrio, utiliza-se a interpretao demonstrada na Tabela
9.
Tabela 9 - Interpretao da concordncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretao da concordncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 0.19 Pobre
0.20 a 0.39 Baixa
0.40 a 0.59 Moderada
0.60 a 0.79 Satisfatria
0.80 a 1.0 Excelente
5.2.1 Concordncia intra-avaliador
A concordncia intra-avaliador foi, inicialmente, aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuao de zero a quatro, como
demonstra a Tabela 10. Para concordncia excelente, foram obtidas as
pontuaes quatro e um.
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaes da escala.
0 1 2 3 4
Kappa por pontuao 0,698 0,824 0,729 0,696 0,95
P-valor do Kappa da pontuao
-
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordncia excelente
(Tabela 11).
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador).
Kappa geral 0,8
P-valor geral < 0,001
Intervalo de 95% de confiana do Kappa
sup:0,899
inf: 0,702
Para anlise do item demncia, ao comparar como categoria a pontuao
zero a quatro (Tabela 12), concordncia excelente para todas as pontuaes.
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaes da escala.
0 1 2 3 4
Kappa por pontuao 0,928 0,875 0,834 0,895 0,979
P-valor do Kappa da pontuao
-
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaes da escala.
0 1 2 3 4
Kappa por pontuao 0,864 0,74 0,733 0,895 0,967
P-valor do Kappa da pontuao
-
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha.
Kappa geral 0,911
P-valor geral < 0,001
Intervalo de 95% de confiana do Kappa
sup:1,0
inf: 0,813
Concordncia excelente para todas as pontuaes do item demncia na
anlise interavaliador (Tabela 18).
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaes.
0 1 2 3 4
Kappa por pontuao 0,833 0,823 0,868 0,825 0,938
P-valor do Kappa da pontuao
-
35
Para o valor Kappa geral do item incontinncia urinria (interavaliador),
obteve-se concordncia excelente, 0,87 (Tabela 21).
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinncia urinria.
Kappa geral 0,871
P-valor geral < 0,001
Intervalo de 95% de confiana do Kappa
sup:0,971
inf: 0,771
A anlise do mtodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador, classificando-o como vlido.
5.3 Comparaes dos valores da escala de graduao HPN com demais escalas selecionadas
A comparao da escala de graduao HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlao de Pearson (c), teste
ANOVA e comparaes mltiplas de Turkey.
A correlao de Pearson determina o grau de associao entre duas
variveis de mensurao numrica. A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associao entre as informaes, de acordo
com a classificao (Tabela 22).
Tabela 22 - Correlaes segundo valor de Pearson.
Valor de Pearson Correlao
| c | < 0,40 Fraca
0,40 < | c | < 0,70 Moderada
0,70 < | c | < 0,90 Boa
| c | > 0,90 tima
O teste de ANOVA (Anlise de Varincia) utilizado para comparar
informaes numricas com intuito de identificar se, em mdias, os grupos so
diferentes. J o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
-
36
outro mtodo de comparao mltipla de uma etapa. A estratgia de Tukey
consiste em definir a menor diferena significativa.
5.3.1 Comparao dos valores HPN com a independncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparao entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlao de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anlise de
Varincia (ANOVA), demonstrada na Tabela 24. Para resultado significante,
utilizaram, posteriormente, comparaes mltiplas de Tukey (Tabela 25).
Tabela 23 - Comparao dos valores totais das escalas HPN e MIF, por meio da Correlao de Pearson.
HPN - Total 1
MIF Total
Correlao de Pearson -,842(**)
Sig.(p) 0
N 121
**Correlao significante a 0,01.
A correlao pode ser considerada satisfatria.
Tabela 24- ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro.
MIF
-
37
Tabela 25- Comparaes mltiplas de Tukey.
Comparaes (p) Resultado
(
-
38
Tabela 26 - Comparao dos valores das escalas HPN e BERG, por meio da correlao de Pearson.
HPN - Total 1
BERG(0-56)
Correlao de Pearson -,803(**)
Sig.(p) 0
N 121
**Correlao significante a 0,01.
A correlao pode ser considerada satisfatria.
Tabela 27 - ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro.
BERG
-
39
Grfico 2 - Demonstra pontuaes da BERG, segundo HPN.
Intervalo de confiana para a mdia: mdia 1,96 * desvio-padro / (n-1)
5.3.3 Comparao dos valores HPN com a marcha dinmica (DGI)
Quanto comparao entre os valores de HPN e a escala DGI, apresenta
a correlao de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student),
demonstrada na Tabela 30.
Tabela 29 - Comparao dos valores das escalas HPN e DGI, por meio da Correlao de Pearson.
HPN - Total 1
DGI(0-24)
Correlao de Pearson -,694(**)
Sig.(p) 0
N 121
**Correlao significante a 0,01.
-
40
Tabela 30 - Teste t-independente, com tabela de mdias e desvios-padro.
DGI
-
41
Tabela 31 - Comparao dos valores da escala HPN e TUG, por meio da Correlao de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlao de Pearson 0,557(**)
Sig.(p) 0
N 121
**Correlao significante a 0,01.
A correlao satisfatria.
Tabela 32 - ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro.
TUG
at 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Mdia 3,14 4,82 6,06 8,32 66,95
desvio-padro 2,107 2,281 2,772 3,183 27,468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=
-
42
Grfico 4 - Demonstra valores do TUG, segundo HPN.
Intervalo de confiana para a mdia: mdia 1,96 * desvio-padro / (n-1)
5.4 Correlaes entre escalas sobre item incontinncia urinria
A anlise da comparao dos valores do item G da MIF com o item
incontinncia urinria da HPN foi realizada por meio da correlao de Pearson
(Tabela 34).
Tabela 34 - Comparao apenas dos valores dos itens relacionados continncia das escalas HPN e MIF, por meio da Correlao de Pearson.
Inc Urinria1
G Correlao de Pearson -,884(**)
Sig.(p) 0
N 121
A correlao satisfatria.
-
43
Tabela 35 - Comparao descritiva segundo os valores dos itens de continncia das escalas HPN e MIF.
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item G da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinncia urinria da HPN e vice-versa (Tabela 35).
5.5 Correlaes entre escalas sobre item cognio
Foi utilizada para determinar a comparao dos valores apenas da MIF
cognitiva (N, O, P, Q, R) com o item demncia da HPN para a correlao de
Pearson (Tabela 36).
Tabela 36 - Comparao apenas dos valores dos itens relacionados cognio da MIF com item demncia da HPN, por meio da Correlao de Pearson.
Dem1
NOPQR
Correlao de Pearson
-,741(**)
Sig.(p) 0
N 121
**Correlao significante a 0,01.
A correlao considerada boa.
-
44
Tabela 37 - Comparao descritiva segundo os valores dos itens relacionados cognio da HPN e MIF.
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que so correspondentes
aos valores mais baixos em demncia da HPN e vice-versa, visto que as
escalas so inversamente proporcionais (Tabela 37).
-
45
5.6 Correlaes entre escalas sobre item marcha
A correlao de Pearson foi utilizada para verificar a comparao dos
valores somados dos itens locomoo da MIF (L, M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38).
Tabela 38 - Comparao apenas dos valores dos itens relacionados marcha da MIF com item marcha da HPN, por meio da Correlao de Pearson.
Marcha1a
LM
Correlao de Pearson -,708(**)
Sig.(p) 0
N 121
**Correlao significante a 0,01.
A correlao satisfatria.
Tabela 39 - Comparao descritiva segundo os valores dos itens relacionados marcha da HPN e MIF.
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
-
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39).
-
6 DISCUSSO
-
48
6 DISCUSSO
H diversas maneiras para mensurar construtos clnicos e validao de
instrumentos psicomtricos, que refletem a ausncia de concordncia no que
se refere teoria das medidas nas cincias entre os pesquisadores. Somado a
isso, a falta de instrumentos de avaliao direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portugus tem restringido as pesquisas nesse
campo at hoje no Brasil.
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validao para Lngua
Portuguesa da Escala de graduao do paciente com Hidrocefalia de Presso
Normal, construda a partir da traduo da Grading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus".
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN. A deciso pela validao dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia, de forma simples e
direcionada, o impacto do comprometimento na vida dessa populao.
Aps a sua traduo, a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes, com maior frequncia do gnero masculino, em
concordncia com os achados de Mori23, que pesquisou cento e vinte
pacientes, e predomnio de igual gnero.
Com relao ao perfil dos pacientes, a mdia de idade mdia da
populao pesquisada foi de 71, 1anos (dp = 2,8), variando de 35 e 92 anos,
corroborando com os estudos de Ishikawa65, na qual a mdia de idade da
populao foi de 75 anos.
No tocante ao quadro clnico da HPN, de acordo com a literatura,
trabalhos clssicos, como os de Hakim1, caracterizaram o quadro clnico por
meio da trade, distrbio de marcha, incontinncia urinria e demncia. Vale
salientar que a trade no ocorre em todos os casos, como demonstrada nesta
pesquisa.
Consoante com os achados, este estudo ratificou os dados da literatura
com relao prevalncia de comprometimento ser na marcha, precedidos
-
49
pela demncia e incontinncia urinria. Neste estudo, a maioria dos pacientes
apresentava distrbios motores (96,7%), seguidos de distrbios cognitivos
(86,0%) e esfincterianos (79,3%).
Quanto avaliao da confiabilidade e reprodutividade, ambas foram
testadas por itens individualmente, pelo mtodo teste-reteste, analisados pela
medida de concordncia Kappa.
Alguns fatores devem ser levados em considerao para minimizar a
eventual instabilidade do construto clnico, o tempo teste-reteste (sete dias),
uma vez que o tempo no poderia ser curto, a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influncia pela recordao das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas); tampouco ser longo, para que outras variveis no
pudessem interferir no padro de respostas do sujeito em relao ao construto
que estava sendo avaliado72,73.
Na avaliao intra-avaliador, a concordncia foi de 0,80 para domnio
marcha, 0,90 para demncia e 0,87 para incontinncia urinria, todos
classificados como concordncia excelente. A mesma classificao foi
encontrada para a avaliao interavaliador, na qual se obteve pontuao de
0,91 para domnio marcha, 0,86 para demncia e 0,87 para incontinncia
urinria, o que favorece o uso do instrumento em grande escala.
Apesar de no ter existir um padro-ouro para avaliao da HPN, muitas
escalas j desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da trade da HPN. Entretanto, o principal problema enfrentado a semelhana
entre os itens dos domnios dessas, que, muitas vezes, dificulta a pontuao
pelo entrevistador.
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduao da evoluo dos
sintomas da HPN, posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74, embora
existam crticas com relao aos itens do domnio cognitivo que tendem a
pontuar de forma dbia amnsia, inateno e desorientao. Ainda no domnio
marcha, h uma inconsistncia de classificao, pois a escala possui
classificao diferente para o item desequilbrio, mas sem distino de distrbio
objetivo de marcha; marcha instvel, entre outros.
Tous et al. (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas clnicas e achados radiolgicos para avaliar 40 pacientes com HPN,
-
50
tratados cirurgicamente. Os autores evidenciaram predominncia no sexo
masculino (62%), mdia de idade 74,2 anos, comprometimento na trade
acentuado para marcha (92,5%); seguido de 82,5% para cognitivo e 65,0%
para esfincteriana, ratificando os dados deste estudo. As escalas selecionadas
foram HPN crnica, Rankin e Pfeiffer. Os itens da escala de HPN envolviam, no
domnio cognitivo, estado vegetativo; demncia grave; problema de memria e
mudana de carter, problema de memria. Ainda no domnio marcha,
pontuava-se o padro normal; marcha normal, contudo estvel, e instabilidade
na marcha.
Outra escala existente, denominada HPN modificada, foi utilizada no
estudo de Owler et al. (2003)76 para classificao clnica dos pacientes,
entretanto, esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diria e
o domnio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distrbio,
assim, a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva.
A respeito da avaliao da nova escala de HPN, esta teve suas
pontuaes comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura, como a MIF, que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independncia funcional, como com valores estratificados
denominados dimenses cognitiva e motora77. Na comparao com o escore
total da MIF, verificou-se alta concordncia dos achados, uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF, a comparao foi estatisticamente satisfatria (p = -0,842).
Na comparao com escala de BERG, verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambm foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equilbrio de
BERG, sendo tambm verdadeira e melhores pontuaes em HPN, pontuaram
de forma satisfatria na BERG, obtendo uma comparao estatisticamente
satisfatria (p = -0,803).
A comparao com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambm foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI, sendo tambm
-
51
verdadeira e melhores pontuaes em HPN, pontuaram de forma satisfatria
na DGI. A comparao foi considerada estatisticamente boa (p = -0, 694).
Quanto comparao com a escala TUG, observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuo do teste, ou seja, pior resultado
na pontuao TUG, foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN, sendo tambm verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaes em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0,557).
Outro fator importante nesta validao foi a avaliao dos itens individuais
da HPN, estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF,
de maneira individualmente. Assim, obteve-se, de forma descritiva para o item
incontinncia urinria, concordncia entre as escalas, pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF, com concordncia estatisticamente
satisfatria (p = -0, 884).
O item demncia da HPN foi comparado dimenso cognitiva da MIF,
evidenciando uma concordncia estatisticamente boa (p = -0,741), porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuao
e, por consequncia, maior comprometimento na dimenso cognitiva da MIF.
Em relao ao item marcha da HPN, foi realizada a comparao com a
locomoo da MIF, os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoo da MIF, sendo tambm verdadeiro que melhores pontuaes em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatria na MIF (p = -0, 708).
Considera-se, assim, que este estudo um contributo relevante para a
rea da sade, quer no contexto clnico, quer cientfico, ao disponibilizar um
recurso para a avaliao especfica do paciente com Hidrocefalia de Presso
Normal acerca da alterao do seu estado de sade, que pode ajudar a avaliar
os benefcios na comparao dos resultados entre intervenes e/ou na
identificao de diferenas clinicamente importantes na evoluo do quadro
apresentado.
-
7 CONCLUSO
-
53
7 CONCLUSO
A verso Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
foi traduzida e validada com sucesso para a Lngua Portuguesa, como Escala
de Graduao do Paciente com Hidrocefalia de Presso Normal, de acordo
com o resultado da anlise final de suas propriedades de medida.
O presente estudo apresentou correlao estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas: Medida de independncia funcional
(MIF), ndice de Marcha dinmica (DGI), teste de equilbrio de Berg (BERG) e
Timed Up and Go (TUG); E satisfatria concordncia interavaliador e intra-
avaliador na anlise da pontuao na verso traduzida.
Sendo assim, pela sua simplicidade e brevidade, torna-se um instrumento
prtico e disponvel para utilizao em pesquisas clnicas e em ensaios
epidemiolgicos no Brasil.
-
8 ANEXOS
-
55
8 ANEXOS
ANEXO A: Medida de independncia funcional.
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentao
Higiene Pessoal
Banho: limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitrio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitrio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICAO Compreenso
Expresso
COGNIO SOCIAL
Interao Social
Resoluo de problemas
Memria
( ) Escore Total (Mximo = 126)
-
56
Pontuao:
7- Independncia Completa: todas as ta re fas so rea l izadas de fo rma
segura , dentro de um tempo razovel.
6-Independncia modificada: capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares,
necessitando de tempo, porm realiza de forma segura e totalmente independente.
5- Superviso: Necessita de superviso ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessrio
4-Assistncia mnima: mnima quant idade de as s i s tnci a , um s imples
tocar , possibilitando a execuo da atividade (realiza 75% do esforo necessrio na
tarefa).
3- Assistncia moderada: moderada quan t idade de ass i s t nc i a , mais do
que simplesmente tocar (realiza 50% do esforo necessrio na tarefa).
2- Alta assistncia: utiliza menos que 50% do esforo necessrio para completar a
tarefa, mas no necessita auxlio total.
1- Assistncia total: necessria ou a tarefa no realizada. Utiliza-se menos que 25%
do esforo necessrio para realizar tarefa.
-
57
ANEXO B: Escala de Equilbrio de Berg
Posio sentada para posio em p ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mos aps diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda mnima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou mxima para levantar-se
2. Permanecer em p sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em p com segurana por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em p por 2 minutos com superviso
( 2 ) capaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vrias tentativas para permanecer em p por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio. Se o paciente for capaz
de permanecer