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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
REA DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
TEMA
AUTOR :
Mara del cisne Ordez
izquierdo
DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Fabin lozano
Loja ecuador 2011
DIAGNSTICO Y HALLAZGOS RADIOLGICOS MS
FRECUENTES EN LA RX CONVENCIONAL DE TRAX EN
PACIENTES CON SOSPECHA CLNICA DE NEUMONA EN
EL SERVICIO DE RADIOLOGA IESS MANUEL IGNACIO
MONTEROS FEBRERO JULIO 2011
TESIS PREVIA LA OBTENCIN DEL TTULO DE MDICO
GENERAL
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II
Certificacin
Dr. Fabin Lozano
DOCENTE DEL PREGRADO DE LA UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LOJA
CERTIFICA:
Haber revisado y supervisado el trabajo investigativo titulado
DIAGNSTICO Y HALLAZGOS RADIOLGICOS MS
FRECUENTES EN LA RX CONVENCIONAL DE TRAX EN
PACIENTES CON SOSPECHA CLNICA DE NEUMONA EN
EL SERVICIO DE RADIOLOGA IESS MANUEL IGNACIO
MONTEROS FEBRERO JULIO 2011, autora de Mara del
Cisne Ordez Izquierdo, el mismo que est de acuerdo con los
estatutos del rea de la Salud Humana , Pregrado de la Universidad
Nacional de Loja , por consiguiente autorizo su presentacin ante el
tribunal respectivo
Atentamente:
.
Dr. Fabin Lozano
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III
Autoria
La presente investigacin es de propiedad intelectual de
su autora y su contenido es de exclusiva responsabilidad
del mismo, el presente trabajo solo puede ser utilizado
citando la fuente
.
Mara del Cisne Ordez Izquierdo
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IV
Agradecimiento
Quiero dejar constancia de mi profundo agradecimiento a Dios, a
mis padres y mi Ta Luz, cuyo apoyo incondicional a lo largo de
mi carrera me ha permitido llegar a esta meta.
Agradecer a la Universidad Nacional de Loja, y de manera
particular al Nivel de Pregrado del rea de la Salud Humana ,
que con su labor diaria nos han inculcado una cultura de
superacin a todos los jvenes mdicos de Loja
Un especial agradecimiento al Dr. Fabin Lozano, Director de
Tesis y al Dr. Alexander Lozano, tutor y amigo, por su valiosa
colaboracin en la elaboracin y culminacin del presente trabajo
de investigacin
La Autora
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V
Dedicatoria
A Dios por brindarme la vida, guiarme da a da por el camino del
bien y estar con los que ms quiero.
A mis padres: Rosa y Manuel, a quienes admiro por su fuerza,
valor y dedicacin en la construccin de una buena familia.
La Autora
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VI
ndice
PORTADA....I
CERTIFICACIN.......II
AUTORIA.......III
AGRADECIMIENTO...........IV
DEDICATORIA......V
NDICE.......VI
RESUMEN....VII
SUMMARY..........VIII
INTRODUCCION...........1
REVISION DE LITERATURA......5
MATERIALES Y METODOS..39
RESULTADOS.....45
DISCUSION......55
CONCLUSIONES.........59
RECOMENDACIONES...61
BIBLIOGRAFIA....64
ANEXOS............67
TABLA RECOLECTORA N168
TABLA RECOLECTORA N269
TABLA RECOLECTORA N3...70
PLACAS RADIOGRFICAS.71
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VII
Resumen
La presente investigacin es un estudio descriptivo, de corte transversal,
con la finalidad de establecer el Diagnstico definitivo de la Neumona
Adquirida en la Comunidad y los Hallazgos Radiolgicos ms frecuentes
en pacientes con sospecha clnica de la misma mediante la Rx
Convencional de Trax en el Servicio de Radiologa del IESS Manuel
Ignacio Monteros Febrero Julio 2011
El universo fue de 100 pacientes adultos de 20 aos en adelante,
divididos en tres grupos etarios, a los cuales se les realiz la Rx
Convencional de Trax, la interpretacin de la placa fue realizada
mediante el anlisis minucioso por mdicos radilogos y el investigador.
Los resultados confirmaron la presencia de Neumona Adquirida en la
Comunidad en un 67%, de ellos el 46% fueron adultos mayores, 31%
adultos maduros y 23% jvenes. El Patrn radiolgico ms frecuente fue
el Alveolar, presentndose en el 61% de casos. La incidencia de
complicaciones en la NAC fue de un 16%, siendo ms comn el derrame
Pleural con un 82%, el 55% de complicaciones se presentaron en adultos
mayores. Finalmente la presencia de complicaciones se asoci ms a un
patrn radiolgico alveolar, presentndose ste ltimo en el 66,6% de
complicaciones.
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VIII
SuMmary
This research is a descriptive, cross-sectional, in order to establish the
definitive diagnosis of NAC and frequent radiological findings in patients
with clinical suspicion thereof by conventional chest radiography in the
Radiology Department IESS Manuel Ignacio Monteros February to July
2011
The universe was 100 adult patients 20 years and older, divided into three
age groups, to whom underwent conventional chest radiography, the
interpretation of the plate was performed by careful analysis by
radiologists and medical researcher.
The results confirmed the presence of NAC in 67% of these 46% were
seniors, 31% and 23% mature adults young. The pattern was the most
frequent radiological Alveolar, with 41.9% in older adults, 71.4% in mature
adults, and 86.6% in the young. The incidence of complications in CAP
was 16%, being more common pleural effusion in 82%, both were more
common in the elderly, presenting 55.5% of cases of pleural effusion and
100% Necrotizing Pneumonia. Finally, the presence of complications was
more associated with alveolar radiographic pattern, occurring in 66.6% in
cases of pleural effusion, and 100% of lung abscess.
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INTRODUCCIN
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1. INTRODUCCIN
La neumona del adulto adquirida en la comunidad es un cuadro de
evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general,
fiebre, escalofros, tos, expectoracin mucopurulenta y dificultad
respiratoria; asociado en el examen fsico a taquicardia, taquipnea,
fiebre y signos focales en el examen pulmonar. La probabilidad de que
un paciente con sntomas respiratorios agudos tenga neumona
depende de factores ambientales y de la condicin del paciente. Se
estima que la prevalencia de neumona en los servicios de atencin
ambulatoria corresponde a un 3-5% del total de consultas por
sintomatologa respiratoria. El diagnstico clnico de neumona sin
confirmacin radiogrfica carece de precisin ya que el cuadro clnico
(historia y examen fsico) no permite diferenciar con certeza al
paciente con neumona de otras condiciones respiratorias agudas
(infecciones de la va area superior, bronquitis, influenza). (1). El
diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico: la historia y examen
fsico sugieren la presencia de una infeccin pulmonar, pero el
diagnstico de certeza se establece cuando se confirma la presencia
de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. La radiografa de
trax permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su extensin,
gravedad y en algunas ocasiones la etiologia; adems permite
diferenciar la neumona de otras patologas, detectar posibles
complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de
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alto riesgo. Cabe recalcar que la incidencia de falla Diagnstica de la
Neumona Adquirida en la Comunidad en la Radiografa Convencional
de Trax por ausencia de infiltrados radiogrficos es muy baja,
presentndose cuando la Neumona tiene perodo de evolucin menor
a 12 horas, lo cual no suele ocurrir puesto que los pacientes acuden a
la atencin mdica sobrepasado ste tiempo. La resolucin de los
patrones radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o meses
despus de la mejora clnica, especialmente en el anciano y en la
neumona multilobar. (2)
El Objetivo General de la presente investigacin fue:
Establecer el Diagnstico Definitivo de la Neumona Adquirida en la
Comunidad en pacientes con sospecha clnica de la misma
mediante la Rx Stndar de Trax.
Objetivos Especficos:
Conocer la Incidencia de la Neumona Adquirida en la Comunidad
por Grupos Etarios en pacientes Adultos e Identificar el Patrn
Radiolgico ms frecuente en cada uno de ellos.
Determinar la Incidencia de Complicaciones en la Neumona
Adquirida en la Comunidad a travs de la Rx Stndar de Trax y
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establecer cul de ellas es la ms frecuente en los pacientes
Adultos
Identificar el Patrn Radiolgico y el Grupo etario de pacientes
Adultos que se asocia con mayor frecuencia a Complicaciones
La presente Investigacin se realiz mediante la recoleccin de datos
e informes radiogrficos, previo el anlisis minucioso por personal
mdico calificado de la placa Stndar de trax. Los resultados
obtenidos revelan que el 67% de los pacientes con sospecha clnica
de Neumona Adquirida en la Comunidad en realidad la poseen,
mientras que un significativo 33% no present ningn signo radiolgico
que evidenciara la presencia de neumona. El grupo de pacientes
afectados con mayor frecuencia por Neumona fueron los adultos
mayores con un 46%, seguidos de los adultos maduros en un 31% y
finalmente adultos jvenes con el 23%, en cada uno de ellos
predomin el patrn alveolar, especialmente en los Adultos jvenes
ocupando en ellos el 86,6%. Adems la incidencia de complicaciones
asociadas a la Neumona Adquirida en la Comunidad fue de un 16%,
siendo la ms comn el derrame Pleural con un 82%, adems los
adultos mayores son ms propensos a complicaciones presentndose
el 54,5% del total de stas en ellos. El patrn radiolgico asociado con
ms frecuencia a complicaciones en la Neumona, fue el Patrn
Alveolar con un 63,6%.
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Revisin de
literatura
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2. Revisin de Literatura.
2.1 La Neumona Adquirida en la Comunidad.
2.1.1 Definicin.
2.1.2 Epidemiologa
2.1.3 Etiologa
2.1.4 Clasificacin
2.1.5 Clnica
2.1.6 Diagnstico
2.2 Rx Stndar de Trax
2.2.1 Tcnica Radiogrfica
2.2.2 Criterios de Calidad
2.2.2.1 Centraje
2.2.2.2 Inspiracin
2.2.2.3 Penetracin
2.2.2.4 Tcnica
2.2.3 Densidades Radiolgicas
2.2.4 Patologa Pulmonar y Patrones Radiolgicos
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2.2.4.1 Patrn Alveolar
2.2.4.2 Patrn Intersticial
2.2.4.3 Patrn Mixto
2.2.5 Complicaciones de la NAC
2.2.5.1 Derrame Pleural
2.2.5.2 Absceso Pulmonar
2.2.5.3 Empiema
2.2.5.4 Neumona Necrotizante
2.2.6 Resolucin Radiogrfica
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2. REVISIN DE LITERATURA
2.1 LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
2.1.1 DEFINICIN
La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) se define comnmente
como una inflamacin aguda del parnquima pulmonar, que se asocia con
sntomas de infeccin aguda, acompaada de la presencia de un infiltrado
agudo en una radiografa torcica, y/o hallazgos auscultatorios
compatibles con neumona (ruidos respiratorios alterados o rales
localizados), en un paciente no hospitalizado. (3) . Aunque el concepto es
histolgico y microbiolgico, en la prctica clnica el diagnstico descansa
en la presentacin clnica y en la demostracin de un infiltrado radiolgico.
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA
Las neumonas constituyen una de las causas ms frecuentes que
requieren atencin mdica en los adultos, la morbi-mortalidad en ellos es
elevada. Segn la OMS, podemos clasificar el perodo de adultez en tres
grupos, el adulto joven (entre 20 39 aos de edad), el adulto maduro
(40 65 aos), y el adulto mayor (mayor a 65 aos de edad), siendo ste
ltimo grupo el ms frecuentemente afectado, constituyendo as la
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primera causa infecciosa de muerte en ellos. Se estima que la incidencia
actual de la neumona adquirida en la comunidad en la poblacin adulta,
es entre 2-10 casos por 1.000 habitantes al ao, y, sabemos que la
incidencia es mayor en los mayores de 65 aos. Del 20 al 65% de los
pacientes con neumona, ingresan en nuestros hospitales, siendo muy
diversas las razones de esta amplia variabilidad: edad y procedencia de
los enfermos, atencin en servicios de urgencias hospitalarios y,
comorbilidad asociada, entre otros. A su vez, se calcula que un 9% de los
pacientes ingresados lo hace en una cama de cuidados intensivos. La
mortalidad global de la Neumona de la Comunidad se estima que es del
5-15% entre los ingresados y mayor del 25% si el ingreso es en la UCI. (4)
Por otro lado entre 5-15 pacientes por cada 1.000 ingresados desarrollan
una neumona que no estaba presente en el momento del ingreso. La
probabilidad de presentar esta complicacin es de 6 a 20 veces mayor si
el ingreso es en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la mortalidad en
estas neumonas adquiridas en el hospital supera de forma importante a
la de la Neumona Adquirida en la Comunidad.
Del mismo modo el nmero de agentes microbiolgicos capaces de
producir neumona se va ampliando continuamente. Los grmenes ms
frecuentes han desarrollado resistencias a los antibiticos clsicos,
ocasionando mayor incidencia en cuanto a complicaciones, he ah que
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mientras la mortalidad, que ha disminuido de forma importante en los
ltimos aos en otro tipo de infecciones se resiste a disminuir en las
neumonas.
2.1.3 ETIOLOGA
La etiologa y el pronstico son muy variables en funcin de la presencia
de ciertos factores de riesgo del husped, del lugar de adquisicin y de la
propia neumona.
En ms de un tercio de los casos de Neumona Adquirida en la
Comunidad no se logra identificar el agente etiolgico. Se reconoce como
principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Staphilococus aureus, de los Gram negativos destacan Klebsiella,
Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. (5)
Los virus son raros en adultos excepto en brotes de Influenza, tambin el
Sincicial respiratorio. Cabe destacar que no se ha demostrado que existan
patrones radiolgicos caractersticos que permitan predecir la etiologa de
la neumona, sin embargo, algunos estudios sugieren que se pueden
establecer algunas diferencias aunque con baja especificidad, por
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ejemplo, las neumonas con imagen de consolidacin homognea son
menos frecuentes en infecciones por M. pneumoniae, C. pneumoniae y
virus respiratorios. Por otra parte, la neumona multilobar y la presencia
de efusin pleural son ms frecuentes en la infeccin neumoccica
bacterimica. A continuacin describimos los agentes patgenos ms
frecuentes de la Neumona Adquirida en la Comunidad.
STREPTOCOCUS PNEUMONIAE
Gram positivo, es el patgeno que ms frecuentemente se asocia
con neumona, con una incidencia de aproximadamente el 46%.
Clnicamente presenta por lo general un patrn alveolar con
broncograma areo, consolidacin lobar, desgarro herrumbroso,
postracin, fiebre, dolor pleurtico, y disnea segn el tamao de la
consolidacin y el compromiso funcional respiratorio previo.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y
no encapsulados. La incidencia vara de un 2 - 11% a menudo en
pacientes con patologas asociadas y ancianos, la forma
encapsulada se asocia ms frecuentemente a enfermedad
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invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente
realizado en Canad demuestra que un 28.4% de sus muestras era
B Lactamasa positivo mientras que un 0.4% era B Lactamasa
negativo ampicilino resistente.
Radiolgicamente se describen dos patrones: bronconeumona
difusa y condensacin lobular. En la mayora de los casos se
comprometen varios lbulos con preferencia por el lbulo superior.
En 1/3 de los casos aparece derrame pleural ya sea como
empiema o lo ms comn, como derrame estril.
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente
una relacin estacional, la incidencia depende si hay o no una
actividad epidmica en la comunidad, si se realizan los test
diagnstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso
aislado o forma parte de una comunidad (internado); no est slo
limitada a personas jvenes, es de comienzo ms bien insidioso, y
la fiebre no es tan elevada como en la neumoccica.
Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como
mialgias, rash cutneo, compromiso gastrointestinal, anemia
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hemoltica, neuropata, mielitis y hepatitis. El diagnstico de certeza
se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La
imagen radiolgica corresponde a un patrn intersticial,
generalmente difuso, es rara la consolidacin. (6)
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Es un patgeno extremadamente importante en la responsabilidad
de la neumona severa de la comunidad. La infeccin puede ocurrir
despus de Influenza o secundario a diseminacin hematgena en
pacientes que han utilizado antibiticos previamente o citostticos.
La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%,
la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al
hospital.
El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e
hipoxemia, son comunes adems los abscesos metastsicos en
meninges, articulaciones, vlvulas cardacas.
El patrn radiolgico habitualmente se presenta como una
bronconeumona con condensacin paranquemitosa generalmente
de distribucin segmentaria. A menudo existe cierto grado de
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colapso y ausencia de broncograma areo lo cual refleja el
abundante exudado inflamatorio que ocupa las vas respiratorias.
LEGIONELLA PNEUMONIA
Bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos
de ubicacin acutica y la transmisin de este patgeno es por
inhalacin de aerosol.
La incidencia vara de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como
pacientes fumadores, rea geogrfica, adulto mayor, terapia
esteroidal en altas dosis, comienzos de otoo, enfermedad
bronquial obstructiva crnica, trasplante con inmunosupresin.
Posee una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se
considera el segundo agente causal de neumonas severas
adquiridas en la comunidad.
Clnicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso
gastrointestinal, alteracin mental (confusin, delirio). Paciente est
intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, hiponatremia,
leucocitosis, no tiene una radiologa caracterstica, y el desgarro
muestra polimorfonucleares pero no organismo.
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El antgeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor
90%. La serologa puede ser negativa inicialmente, por lo que se
debe controlar los ttulos a las 4 - 6 semanas, si stos han
aumentado 4 veces confirma.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Es una de las distintas especies del gnero Clamidia, es un
parsito intracelular obligado. Su cultivo es difcil, Se observa
principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares,
tambin se presenta en adulto mayor.
Su inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible
asociacin con asma. Tambin puede causar bronquitis, sinusitis.
BACTERIAS ANAEROBIAS
Son los patgenos, dominantes en los pacientes con neumona por
aspiracin, abscesos pulmonares o empiema. Se observan en
pacientes con alteracin en la deglucin o conciencia.
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MORAXELLA CATARRHALIS
Un diplococo gram negativo, un reconocido patgeno bronquial,
particularmente asociado con pacientes con patologa pulmonar
preexistente.
BACILOS GRAM NEGATIVOS AEROBIOS
Incluye diversos patgenos como Echerichia Coli, Pseudomona
Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian
presentemente a neumonas nosocomiales, a pacientes en
ventilacin mecnica, usando humidificadores de aire o
nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostoma, su rol ha
aumentado en los ltimos aos en aquellos pacientes con
patologa asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren
habitualmente hospitalizacin en UCI, a menudo causan neumona
necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como
cavitaciones y empiema. (8)
VIRUS
Sincicial respiratorio, Influenza A, Citomegalovirus son los ms
reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los
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extremos de la vida y se aprecian clnicamente ms comprometidos
y con mayor probabilidad de curso fatal. Existen dos agentes
antivirales que son Amantadina y Rimantadina que pueden ser
usados como profilaxis y como tratamiento.
2.1.4 CLASIFICACIN
La Neumona se clasifica en primer trmino en:
Neumona en inmunodeprimidos y neumonas en
inmunocompetentes.
En segundo lugar, en pacientes inmunocompetentes, se clasifican
en:
Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales, las adquiridas tras
ms de 48 horas de ingreso en un hospital o residencia, y
neumonas adquiridas en la comunidad.
Las neumonas intrahospitalarias se clasifican en:
Precoces (antes de los 5 das) y tardas o con factores de riesgo.
Las neumonas comunitarias se clasifican en funcin de su
pronstico y de la necesidad, o no, de ingreso hospitalario o en la
unidad de cuidados intensivos. Adems, clsicamente se ha
diferenciado la Neumona Adquirida en la Comunidad en tpica y
neumona atpica, y se ha propuesto para orientar el tratamiento.
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La neumona tpica, ejemplificada por la neumona neumoccica,
se caracteriza por un cuadro brusco de fiebre alta, dolor
pleurtico, tos y expectoracin purulenta o herrumbrosa,
leucocitosis con neutrofilia y datos en la exploracin y
radiolgicos de consolidacin pulmonar.
La neumona atpica tiene un inicio ms larvado, fiebre de bajo
grado, tos escasamente productiva e infiltrados no segmentarios
parcheados o intersticiales, como la neumona por M.
pneumoniae. (9)
2.1.5 CLNICA
Habitualmente, las caractersticas clnicas varan acorde a un agente
causal. Desde este punto de vista, las Neumonas de la Comunidad se
han dividido clsicamente en dos patrones sindrmicos: tpicos y atpicos.
Los primeros, generalmente producidos por el neumococo, suelen
comenzar de forma sbita, con escalofros, fiebre elevada y afectacin del
estado general. En las siguientes horas aparece la tos con expectoracin
purulenta y dolor pleurtico en punta de costado. En la auscultacin
pulmonar es ms probable encontrar estertores crepitantes, disminucin
del murmullo vesicular y soplo tubrico y, en el hemograma suele
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observarse leucocitosis con desviacin a la izquierda. La radiografa de
trax muestra una condensacin alveolar que habitualmente afecta a uno
o ms lbulos. Por el contrario, la neumona producida por
microorganismos atpicos, cuyo prototipo es Mycoplasma pneumoniae,
suele comenzar de forma ms progresiva, con predominio de los
sntomas generales sobre los respiratorios, fiebre menos elevada y tos
intensa pero escasamente productiva. Las manifestaciones
extrapulmonares cutneas, neurolgicas, hepticas, cardacas y
renales son ms frecuentes y la auscultacin pulmonar suele ser poco
expresiva, lo que contrasta con unas alteraciones radiolgicas evidentes.
stas suelen consistir en infiltrados intersticiales, mal definidos, de
predominio basal e hiliar y con aspecto de vidrio deslustrado. En estos
casos, el nmero de leucocitos es normal o est ligeramente
aumentado.(10)
Se debe tomar en cuenta que la expresin clnica de una neumona es el
resultado de una compleja interaccin entre el husped y el patgeno
causal, y que esta interaccin puede ser muy variable de unos individuos
a otros. Por consiguiente, si bien es cierto que, en ocasiones, algunos
datos clnicos y radiolgicos pueden ayudar a identificar pacientes con
una mayor probabilidad de infeccin por ciertos microorganismos, ningn
patrn clnico o radiolgico es suficientemente especfico como para
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permitir un diagnstico etiolgico, particularmente en pacientes ancianos
o con alguna enfermedad de base.
2.1.6 DIAGNSTICO
El diagnstico de neumona se debe plantear frente a un paciente que se
presenta con tos y compromiso del estado general, especialmente si se
acompaa de expectoracin mucopurulenta y fiebre, la presencia de
signos clsicos como la matidez torcica, crepitaciones y respiracin
soplante, pero no son especficos de la Neumona Adquirida en la
Comunidad. Los pacientes de edad avanzada pueden no tener los
sntomas clsicos y en cambio consultan por alteracin del nivel de
conciencia, rechazo alimentario o descompensacin de sus
enfermedades crnicas. La radiografa de trax sigue siendo el examen
de referencia para el diagnstico de neumona, confirmando la presencia
de infiltrados pulmonares. (11)
2.2 RX STANDAR DE TRAX
El concepto de Radiografa Stndar de Trax (tambin conocida como
Placa de trax, Rx Convencional de trax, PA de Trax) se refiere a
una prueba diagnstica de carcter visual bidimensional obtenida a partir
de la emisin de rayos X sobre las estructuras del trax y la fotografa
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consecuente de las diferentes radiaciones captadas una vez que han
traspasado dichas estructuras.
La radiografa de trax es una de las pruebas de diagnstico ms
importantes en patologa respiratoria y, por tanto, ms ampliamente
usada. Se trata de una prueba fcil, rpida, barata, reproductible que
aporta una gran cantidad de informacin para el diagnstico de las
enfermedades respiratorias. Obviamente, es una prueba ampliamente
utilizada por especialistas en radiologa y diagnstico por la imagen, pero
tambin lo es por parte de mdicos no especialistas (mdicos generales o
de otras especialidades). Es, por tanto, una prueba que interesa al mdico
general. (12)
2.2.1 TCNICA RADIOGRFICA
La tcnica radiogrfica de la placa de trax es distinta a casi toda la
radiologa ya que cambian factores como la distancia focopelcula,
kilovoltaje etc. La distancia aconsejada es una gran distancia focopelcula
y una mnima distancia entre la pelcula y el cuerpo del paciente, con esto
disminuimos la ampliacin y as la imagen radiogrfica se asemejar ms
a la realidad. En trax, por tanto, se utiliza una distancia focopelcula de
1,50 metros.
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El paciente estar en bipedestacin, con el cuerpo del enfermo pegado al
bucky, el cuello muy estirado, con el mentn levantado. Los dorsos de las
manos se colocarn sobre las caderas, con los codos hacia adelante. Los
hombros se inclinan hacia adelante para que los omoplatos no se
interpongan en los campos pulmonares. La placa debe sobresalir unos 5
cm por encima de los hombros para que salgan correctos los vrtices
pulmonares. Una vez colocado el paciente sobre el Bucky y el tcnico
colocado en el panel de control del equipo de Rx se le dice al enfermo
que haga una inspiracin profunda y que aguante el aire. Indicar al
paciente que no debe separarse de la placa en el momento de la
inspiracin ya que va a repercutir en la calidad de la radiografa.
Se utilizar la tcnica del alto kilovoltaje porque lo que se pretende es
penetrar. Si quisiramos ver esqueleto torcico, usaramos la tcnica de
bajo kilovoltaje, pero en una radiografa simple de trax, el kilovoltaje
debe ser siempre a partir de los 130 Kv. El alto kilovoltaje hace que la
radiacin tenga menos efectos biolgicos, ya que con un kilovoltaje de 60
a 70, los Rayos X son ms absorbidos por el cuerpo del paciente. El
miliamperaje deber ser bajo, el hecho de que se utilice un miliamperiaje
bajo va a depender del tiempo.
Las estructuras (en el mediastino) tienen un movimiento continuo e
involuntario por ello los cortos espacios de tiempo evitan la borrosidad por
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movimiento del paciente. Es importante recordar que los mAs y el
kilovoltaje variarn dependiendo de la superficie a atravesar, no es lo
mismo el trax de un hombre delgado que el de un hombre fuerte, a
mayor espesor mayor mAs y Kv si no se corre el riesgo de que la placa
nos salga subexpuesta y haya que repetirla. En cuanto a las pelculas las
placas deben de ser rpidas, de grano grueso, pues reproducirn mejor
las escalas de grises. (13)
La radiografa de trax, junto con la historia clnica y la exploracin fsica,
son la base sobre la que se fundamenta el diagnstico de las
enfermedades respiratorias, especialmente de la NAC, patologa
frecuentemente atendida primeramente por parte del mdico de primaria.
La radiografa de trax PA y en muchas ocasiones la placa lateral,
deberan ser exmenes de rutina en el diagnstico y evaluacin de los
pacientes con neumona. Permite confirmar el diagnstico clnico y
establecer su localizacin, extensin y gravedad, adems permite
diferenciar la neumona de otras patologas, detectar posibles
complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de
alto riesgo. La Incidencia de falla Diagnstica de Neumona Adquirida en
la Comunidad en la Rx Convencional de Trax por ausencia de infiltrados
es muy baja, la cual se presenta cuando la Neumona tiene un corto
perodo de evolucin, menor a 12 horas, lo cual en nuestro medio es raro
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que suceda puesto que se ha demostrado que los pacientes acuden a la
consulta mdica cuando el cuadro clnico ha sobrepasado ste tiempo.
Ocasionalmente la radiografa de Trax nos servir para evaluar
patologas concomitantes que pueden estar facilitando la infeccin y/o
modificando su evolucin, como procesos obstructivos bronquiales
neoplsicos o de otro tipo, enfisema pulmonar, fibrosis, bronquiectasias,
etc. En este ltimo aspecto, en muchos casos ser necesario
complementar el estudio con una tomografa computarizada de trax,
pero siempre orientado por la sospecha clnica y los hallazgos de la
radiografa de trax. En el medio ambulatorio, se recomienda solicitar una
radiografa de trax a los pacientes con cuadro clnico sugerente de
neumona para certificar el diagnstico y evaluar la gravedad del cuadro .
(14).
Como paso previo e indispensable a la interpretacin de una radiografa
convencional de trax debemos asegurarnos que cumple los
denominados:
2.2.2 CRITERIOS DE CALIDAD
2.2.2.1 Centraje: el sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos
internos de las clavculas deben estar a la misma distancia de las apfisis
espinosas.
-
25
2.2.2.2 Inspiracin: debe estar realizada en apnea y en inspiracin mxima: se
tiene que visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por
encima de las cpulas diafragmticas. Las escpulas deben proyectarse
por fuera de los campos pulmonares.
2.2.2.3 Penetracin: Debe estar bien penetrada, es decir, realizada con alto
kilovoltaje para poder ver los vasos retrocardiacos y vislumbrarse la
columna dorsal por detrs del mediastino.
2.2.2.4 Tcnica: Debe incluir todas las estructuras anatmicas, desde los vrtices
pulmonares y los senos costofrnicos laterales en la PA y hasta esternn
y en caso de realizar la placa lateral hasta los senos costofrnicos
posteriores.
2.2.3 DENSIDADES RADIOLGICAS
El ennegrecimiento de una pelcula es directamente proporcional a la
cantidad de energa (cantidad de radiacin) recibida. Va desde el blanco
absoluto al negro intenso pasando por una amplia gama de grises. Las
estructuras corporales ms densas o ms gruesas, absorben ms
radiacin que aquellas otras menos densas o ms finas, y por tanto, al
absorber ms radiacin, habr una menor cantidad de radiacin que
llegue hasta la placa generndose una imagen ms blanca (tejidos
-
26
radiopacos). Las estructuras que absorben menos energa, dejan pasar a
travs suyo una mayor cantidad de rayos y por lo tanto llegar a la placa
una mayor cantidad de radiacin, produciendo un mayor oscurecimiento y
dando una imagen ms negra (tejidos radio-lcidos) (15).
Teniendo los RX la propiedad de atravesar la materia con diferentes
absorciones dependiendo de la sustancia y de su estado fsico hace que
en el cuerpo podamos encontrar cinco densidades fundamentales:
a. Aire (negro): la menor absorcin de rayos x. Engloba el aire u otro gas
que nos encontremos dentro del organismo; pulmones, tubo digestivo,
etc.
b. Grasa (gris): Absorbe algo ms de radiacin. La encontramos entre los
msculos, en el abdomen rodeando las vsceras.
c. Agua (gris plido): Mayor absorcin, se encuentra en los msculos,
vsceras, vasos, intestinos con contenido, entre otros.
d. Hueso (blanco): Gran captacin, se encuentra en huesos, cartlagos
calcificados, dientes.
e. Metal (blanco absoluto): de forma natural no existen en el organismo, nos
referimos a clips, marcapasos, contrastes orales o intravenosos, etc.
-
27
2.2.4 PATOLOGIA PULMONAR Y PATRONES RADIOLGICOS
Las enfermedades del parnquima pulmonar pueden dividirse en dos
grupos: las que producen un aumento patolgico de la densidad de todo o
parte del pulmn y las que producen una disminucin anormal de la
densidad pulmonar (hiperclaridad pulmonar). Con estudios de correlacin
patolgico-radiogrfica se ha comprobado que estos patrones se
corresponden con diversos procesos pulmonares, lo que permite abordar
el diagnstico diferencial basndonos en los diferentes patrones de
afectacin parenquimatosa segn su cambio de densidad,
caractersticamente la neumona se asocia a patrones radiolgicos con
aumento de la densidad; siendo stos; alveolar, intersticial y mixto, cada
uno con su subclasificacin, sin embargo stos ltimos se encuentran
relacionados con diversas patologas pulmonares, (16) por lo cual pese a
que mencionaremos cada subdivisin, el presente trabajo investigativo se
basar en la clasificacin general (alveolar, intersticial y mixto) al ser los
patrones universalmente utilizados para el diagnstico de neumona.
Concepto de patrn radiolgico pulmonar: Un patrn radiolgico
puede definirse como un conjunto de datos semiolgicos detectables en la
radiografa relacionadas con un grupo determinado de enfermedades.
Resulta de enorme trascendencia si se pretende una interpretacin
-
28
radiolgica adecuada, investigar: tiempo de evolucin del proceso en
cuestin y distribucin o extensin de las lesiones. (17)
2.2.4.1 PATRON ALVEOLAR
Las lesiones alveolares son aquellas en las que el aire de los alvolos
pulmonares est reemplazado por exudados o trasudados, por lo que
tambin se conocen como enfermedades de espacio areo. El aire dentro
de los acinos puede ser reemplazado por: sangre, pus, agua, clulas o
protenas.
La identificacin de un patrn de espacio areo o alveolar establece la
ubicacin anatmica de la patologa. Este proceso ocurre muy
rpidamente y se trasmite a travs del tejido pulmonar adyacente, debido
a la presencia de los poros de Kohn y a los canales de Lambert . De ello
nacen los signos fundamentales de la lesin pulmonar alveolar.
Manifestaciones radiolgicas:
Mrgenes mal definidos y borrosos, que se funden con el tejido
pulmonar sano que lo rodea, excepto cuando la lesin llega a la cisura.
-
29
Tendencia a la coalescencia, por la diseminacin a travs de las vas
colaterales, hacia los espacios areos adyacentes. Esto se traduce
radiolgicamente por la prdida de visibilidad de las lesiones
nodulares elementales en las zonas de superposicin.
Distribucin lobar o segmentaria
Broncograma areo: Se define por la visibilidad anormal del aire de los
bronquios en el seno de la opacidad. Este es un signo cierto de lesin
alveolar y tambin nos confirma que est ubicada dentro del
parnquima pulmonar y la luz del bronquio debe estar permeable.
Alveolograma areo: Corresponde a alveolos respetados en el seno
de la opacidad y se traduce como pequeas imgenes radiolcidas,
sobre todo en la periferia de la lesin.
Ndulo acinar: Es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio
areo. Es redondeado y mal definido, en forma de pequeas rosetas,
a diferencia del ndulo intersticial que tiene lmites netos. Son ms
fciles de distinguir en las zonas perifricas de la consolidacin. Tiene
entre 0.5-1 cm. de dimetro.
-
30
Clasificacin de las lesiones alveolares:
Las lesiones alveolares pueden dividirse en localizadas, difusas y mal
definidas.
- Patrn alveolar localizado: Es el patrn propio de las
neumonas. Estas condensaciones producen una imagen
radiogrfica consistente en una opacidad densa y relativamente
homognea que ocupa un lbulo o segmento. La densidad es
homognea obliterando las marcas vasculares normales,
adems se encuentran limitados por las cisuras.
- Patrn alveolar difuso: se caracteriza por la presencia de
infiltrados confluentes, bilaterales, mal delimitados, con
broncograma areo, puede asociarse a derrame pleural, uni o
bilateral.
- Patrn alveolar mal definido: Es el patrn de la
bronconeumona. Sus imgenes pueden ser unifocales aunque
habitualmente las vemos multifocales. Sus lesiones son de
diferentes formas y tamaos no circunscritas, y con mrgenes
imprecisos. Existen opacidades en parches de contornos poco
-
31
definidos que ocupan ms de un lbulo, todo un pulmn o de
forma bilateral. Es una causa comn atelectsica.
2.2.4.2 PATRN INTERSTICIAL
Representa la manifestacin radiolgica de la afeccin selectiva del tejido
intersticial. Se manifiesta radiolgicamente por una opacidad no
homognea, casi siempre reticulonodulillar, en vidrio deslustrado.
El intersticio pulmonar est dividido en tres compartimentos conectados
entre s. Las enfermedades se extienden fcilmente de uno a otro.
Espacio intersticial axial o peribroncovascular, Espacio intersticial
perifrico (intersticio centrilobulillar, septos interlobulillares y subpleural),
Espacio intersticial parnquimatoso o acinar (en las paredes alveolares).
En la radiografa simple no es posible diferenciarlos. La TC de alta
resolucin es la herramienta principal de las enfermedades intersticiales
porque con ella s se consigue. Si bien puede haber enfermedades
localizadas, el patrn intersticial generalmente es difuso, porque los
septos y cisuras no constituyen apenas barrera para la extensin de la
lesin. Por eso, si en la radiografa simple una enfermedad est limitada
por una cisura o un lbulo, va en contra de la existencia de un patrn
intersticial. El patrn Intersticial se clasifica de la siguiente manera:
-
32
Patron lineal El principal rasgo radiolgico es la presencia de
opacidades lineales sobreaadidas al pulmn. Las tramas
normales pulmonares son las sombras de los vasos tanto
arteriales como venosas. Los vasos son mayores en el hilio y
regin perihiliar, se ramifican y afilan de forma caracterstica y
se dejan de ver en los mrgenes del pulmn. En general, las
lneas intersticiales se disponen y distribuyen en todas
direcciones, por eso se llaman reticulares, no se ramifican ni
afilan, es decir, no cumplen caracteres de trama vascular
normal e incluso, si es muy intensa la afectacin ocultan las
lneas normales.
La segunda forma de presentacin del patrn intersticial lineal
se ve en procesos que ocupan el intersticio axial
(broncovascular) o perifrico del pulmn. El axial rodea a las
estructuras broncovasculares y su engrosamiento produce unas
opacidades lineales paralelas desde los hilios o como
manguitos peribronquiales. El engrosamiento del perifrico
traduce la presencia del engrosamiento septal.
Al igual que las lneas reticulares son ms abundantes en las
bases, se disponen horizontalmente, son perifricas, de 1-2 cm
de longitud y son fciles de diferenciar de los vasos. Es un
-
33
indicador muy sensible y especfico de este patrn lineal y son
denominadas lneas B de Kerley. Las llamadas lneas A de
Kerley representan tambin septos engrosados en los lbulos
superiores y se identifican sobre todo en el espacio
retroesternal.
Patrn nodular Se produce cuando se acumulan lesiones
esfricas en el intersticio. El ndulo intersticial difiere del ndulo
del espacio areo en que es homogneo, bien circunscrito,
tiene una distribucin uniforme y tamao menor de 5 mm. Esta
ltima caracterstica permite una subdivisin en micronodular,
pequeo y mediano segn su tamao. Nunca confluyen para
formar condensaciones. Las causas de patrn nodular son
mltiples, pero fundamentalmente dos: enfermedades
granulomatosas y diseminacin hematgena de tumores
malignos.
Patron reticulonodular Hay mezcla de ndulos y rayas o
lneas que salen de los ndulos. Siempre debemos pensar en
una sarcoidosis o alveolitis alrgica extrnseca. Los ndulos
suelen tener predominio en campos superiores. Adems se
acompaan de infiltrados peribronquiales extensos y el 80%
-
34
tienen adenopatas intratorcicas, fundamentalmente hiliares
bilaterales generalmente simtricas y mediastnicas.
Patron reticular mediano-grueso Se caracteriza por la
presencia de densidades reticulares gruesas, con interposicin
de claridades que parecen espacios qusticos. Representa el
ltimo estadio de la cicatrizacin del pulmn al verse modificada
la arquitectura pulmonar por fibrosis irreversible y terminal.
La realizacin de radiografas seriadas pondr de manifiesto la
progresin de enfermedades histolgicamente diferentes, hacia
un patrn radiolgico de panalizacin. Se puede observar
distorsin broncovascular, bronquiectasias por traccin y
prdida de volumen del pulmn con elevacin diafragmtica.
Son mltiples las enfermedades que pueden terminar en fibrosis
intersticial difusa, desde las neumonitis idiopticas, colagenosis,
sarcoidosis, etc.
2.2.4.3 PATRN MIXTO
No es en realidad un patrn en s mismo, es la unin de los patrones
alveolar e intersticial. Constituye el patrn pulmonar ms frecuente en las
Neumonas virales y as se comport en nuestro medio. (18)
-
35
2.2.5 COMPLICACIONES DE LA Neumona Adquirida en la Comunidad
La neumona es la nica infeccin respiratoria aguda, en que un retardo
en el inicio del tratamiento antibitico se ha asociado a un mayor riesgo
de complicaciones y muerte. Aunque la neumona es la causa bsica de
la defuncin, las complicaciones son las que provocan la muerte.
Las formas graves de neumona, estn influenciadas por la edad del
paciente, la magnitud de las lesiones y la presencia o no de
complicaciones, por lo que el mdico impone tratamiento combinado o
con drogas ms potentes en un intento por ampliar el espectro
antimicrobiano y lograr el rpido control de la infeccin, ya que son estas
formas las que mayores tasas de mortalidad presentan. Durante los
ltimos aos, la tasa anual de Neumona Adquirida en la Comunidad
asociada a complicaciones ha ido en aumento, un estudio chileno reporta
que aproximadamente el 56% de un total de 40 ingresos por Neumona
Adquirida en la Comunidad, presentaron complicaciones. Dentro de estas
complicaciones usuales en pacientes adultos; tenemos:
2.2.5.1 Derrame Pleural: La radiografa del trax es el examen ms importante
para detectar la presencia del derrame pleural, el cual es una
acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural. El hallazgo tpico
en la Rx Stndar de Trax es un aumento de la densidad u
http://es.wikipedia.org/wiki/Patolog%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Pleura
-
36
homogenizacin pulmonar sobreimpuesta produciendo la obliteracin del
ngulo costofrnico posterior que da una imagen de menisco cncavo con
la pared torcica bien notorio cuando hay ms de 175 ml, al borde
superior del acmulo de lquido visible, conocemos como lnea de
Damoiseau.
Existe adems disminucin de la claridad del contorno de la silueta
hemidiafragmtica, disminucin de la visibilidad de la vasculatura lobar
inferior, puede haber una acentuacin de la cisura menor, segn la
magnitud, el derrame puede ser:
Pequeo: Velamiento de fondo de saco costo- frnico.
Moderado: Velamiento hasta la mitad de campo pulmonar.
Masivo o extenso: Velamiento de todo el campo pulmonar. (37)
2.2.5.2 Absceso Pulmonar: El absceso pulmonar es una lesin en forma de
cavidad de ms de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido
inflamado y normalmente ocasionada por una infeccin. Los grmenes
causales suelen ser Staphilococus aureus, Gram negativos y sobretodo
anaerobios. Radiolgicamente los abscesos vienen precedidos por una
zona de consolidacin que tiende a hacerse ms densa y localizada,
apareciendo posteriormente cavitacin con gas dentro de la
consolidacin. A menudo existe nivel hidroareo, la pared puede ser
http://es.wikipedia.org/wiki/Pushttp://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n
-
37
gruesa e irregular hasta fina y bien delimitada, frecuentemente se localiza
en el segmento posterior del lbulo superior, segmento apical de lbulo
inferior y segmentos basales posteriores.
2.2.5.3 Empiema: El empiema es una acumulacin de pus en el espacio pleural,
generalmente causado por una infeccin que se disemina desde el
pulmn. Es frecuente en neumonas por Staphilococus aureus, Gram
negativos y anaerobios. Radiolgicamente puede verse una masa
perifrica, adyacente a la pared torcica, de borde medial ntido y convexo
hacia el pulmn, con ngulos obtusos y redondeados. Su densidad es
homognea a menos que haya aire en su interior debido a una fstula
broncopleural, aprecindose entonces nivel hidroareo.
2.2.5.4 Neumona Necrotizante: est relacionada con la oclusin trombtica de
capilares alveolares asociado con inflamacin y congestin adyacente
previa propia de la neumona, lo que da como resultado isquemia y
necrosis del parnquima pulmonar. Su visualizacin y Diagnstico son
ms factibles mediante TC, sin embargo algunos de los signos
radiogrficos sugerentes de esta patologa en la Rx Convencional de
Trax son: extensas zonas de consolidacin, con reas radiolcidas de
destruccin pulmonar, as como reas cavitadas en uno o varios lbulos
afectados, bulas enfisematosas e imgenes en vidrio despulido en todas
las reas mencionadas. Su asociacin a derrame pleural es frecuente. (19)
-
38
2.2.6 RESOLUCIN RADIOGRFICA
La resolucin de los infiltrados radiogrficos suele ser ms lenta que la
mejora clnica de los enfermos. La resolucin completa de las
alteraciones radiolgicas ocurre en alrededor del 50% de los pacientes a
las dos semanas de evolucin, 64% a las cuatro semanas y 73% a las
seis semanas. La resolucin es ms lenta en la neumona neumoccica
bacterimica y por Legionella sp. Tambin la resolucin suele ser ms
lenta en los adultos mayores, en los portadores de enfermedad
cardiopulmonar crnica, en la neumona multilobar y en los pacientes
admitidos al hospital. Por el contrario, la mejora radiolgica de la
infeccin por microorganismos atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae,
virus respiratorios) suele ser ms rpida que la ocasionada por agentes
clsicos. En pacientes con evolucin clnica favorable, no se recomienda
realizar estudios complementarios slo porque los infiltrados en la
radiografa de trax se demoran en mejorar. (20)
-
Materiales
Y Mtodos
-
40
3. MATERIALES Y MTODOS
3.1 Tipo de estudio
El presente trabajo de investigacin fue un estudio de tipo
descriptivo y de corte transversal.
3.2 Universo
Lo constituyeron todos los pacientes adultos con sintomatologa
respiratoria atendidos en el Servicio de Consulta Externa y
Emergencia del Hospital Manuel Ignacio Monteros en el perodo
27 de Abril 27 Junio 2011. (797 pacientes)
3.3 Muestra
La poblacin estudiada la constituyeron todos los pacientes
adultos atendidos en el Servicio de Consulta Externa y
Emergencia del Hospital Manuel Ignacio Monteros con
sospecha clnica de NAC a los cuales se les realiz una Rx
Stndar de Trax en el Servicio de Radiologa de esta casa de
Salud en el perodo 27 de Abril 27 Junio 2011, y que
cumplieron los criterios de inclusin.
-
41
3.4 Criterios de Inclusin
Todos los pacientes de 20 aos de edad en adelante que se
realicen una Rx Stndar de Trax por sospecha clnica de NAC
que hayan sido atendidos en el Servicio de Consulta Externa y
Emergencia.
Pacientes que no padezcan enfermedades pulmonares y
cardiovasculares previas.
Pacientes que no hayan recibido Antibiticoterapia mnimo 3 das
previo a la realizacin de la Rx Convencional de Trax.
Pacientes con evolucin clnica sospechosa de NAC no mayor a
diez das
3.5 Criterios de Exclusin
Pacientes con antecedentes patolgicos de patologa
Cardiopulmonar.
Pacientes que han recibido antibitico-terapia 72 horas previo a la
realizacin de Rx Convencional de Trax.
-
42
Pacientes con sintomatologa sospechosa de NAC de ms de diez
diez de evolucin
Placas radiogrficas que no cumplan con los criterios de calidad.
-
43
4. TCNICAS Y PROCEDIMIENTO
Se realizaron las gestiones correspondientes ante las autoridades del
Hospital Manuel Ignacio Monteros, para acceder al Servicio de
Radiologa, Emergencia y al Departamento de Estadstica con el propsito
de realizar el estudio.
Se recolecto diariamente durante un perodo de dos meses (abril junio)
todos los pedidos de Rx Convencional de Trax, provenientes de la
Consulta Externa y Emergencia, acudiendo as a la ficha de atencin
personal para seleccionar los pacientes que cumplen los criterios de
inclusin. Posteriormente bajo supervisin, se accedi al sistema
Informtico de Radiologa segn la ficha de historia clnica de cada
paciente, las placas que no cumplieron criterios de calidad fueron
excluidas.
Finalmente todos los dems informes de las placas de los pacientes en
estudio, fueron recolectados, los datos se registraron en el instrumento de
la investigacin diseado para el efecto, el cual se adjunta en anexos.
Los resultados se presentaron en tablas y representaciones graficas
cuyas interpretaciones permitieron realizar las conclusiones y
-
44
recomendaciones, conociendo as finalmente la Importancia de realizar
una Rx Stndar de Trax para un Diagnstico Definitivo de Neumona
Adquirida en la Comunidad, el tipo de patrn radiolgico ms frecuente y
su asociacin a complicaciones en pacientes adultos.
-
RESULTADOS
-
46
5. RESULTADOS
GRFICO N.-1 : Pacientes adultos que se realizaron un Rx Stndar
de Trax en el Servicio de Radiologa del IESS Manuel Ignacio
Monteros perodo abril junio 2011
67%
33%
Presencia de signos radiolgicos indicativos de
neumona
SI
NO
Nuestra investigacin revel que de los 100 pacientes con clnica
sospechosa de Neumona Adquirida en la Comunidad; 67 (67%) en
realidad la padecan demostrando as diferentes tipos de infiltrados,
mientras que 33 (33%) de ellos no mostraron ningn signo
radiolgico orientativo de de la patologa investigada.
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
(33)
(67)
-
47
GRFICO N.-2 Pacientes adultos divididos en grupos etarios; adulto
mayor, maduro y joven con diagnstico confirmatorio de Neumona
Adquirida en la Comunidad en el Servicio de Radiologa IESS Manuel
Ignacio Monteros abril junio 2011
23%
31%
46%
Incidencia de la Neumona por Grupos
Etarios en Adultos
De 20 a 39
De 40 a 64
Mayor a 65
De los tres grupos etarios en pacientes adultos, se evidencio que los
adultos mayores se encuentran mayormente afectados por la
Neumona Adquirida en la Comunidad, encontrndose 31 casos es
decir el 46%, seguido del grupo maduro con 21 casos (31%) y
finalmente los adultos jvenes con 15 casos igual al 23%
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
(31)
(15)
(21)
-
48
GRFICO N.-3 : Pacientes adultos con diagnstico confirmatorio de
Neumona Adquirida en la Comunidad mediante Rx Stndar Trax en
el IESS Manuel Ignacio Monteros abril junio 2011
61%
27%
12%
Patrn Radiolgico ms frecuente en la Neumona de la Comunidad en
pacientes Adultos
Patrn Alveolar
Patrn Intersticial
Mixto
Encontramos que el patrn radiolgico ms frecuentemente
asociado a la Neumona Adquirida en la Comunidad es el Patrn
Alveolar el cual se present en 41 pacientes del total es decir el 61%,
seguido del intersticial en 18 casos (27%) , y menos frecuente el
mixto en 8 pacientes representando el 12%.
(41)
(18) (8)
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
-
49
GRFICO N.-4 : Grupos etarios de adultos con diagnstico
confirmatorio de Neumona mediante Rx Stndar de Trax en el
Servicio de Radiologa IESS Manuel Ignacio Monteros abril junio
2011
1. Patrn Radiolgico ms frecuente en la Rx Convencional de
Trax en cada grupo etario de pacientes Adultos con NAC.
a)
b)
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
(13) (12)
(6)
(15)
(4) (2)
-
50
c)
Con los datos obtenidos se determina que cada uno de los tres
Grupos de Adultos con Neumona Adquirida en la Comunidad, se
encuentran asociados ms frecuentemente a un patrn alveolar,
evidencindose que de los tres tipos de patrones radiolgicos, en el
Adulto mayor 13 casos (41,9%) corresponden al alveolar, en el adulto
Maduro 15 casos (71,4%), y en el joven 13 (86,7%), siendo en ste
ltimo grupo mucho ms frecuente que en los dos anteriores.
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
(13)
(2) (0)
-
51
GRFICO N.-5 : Pacientes adultos con diagnstico confirmatorio de
Neumona Adquirida en la Comunidad mediante Rx Stndar de Trax
en el servicio de Radiologa IESS Manuel Ignacio Monteros abril
junio 2011
16%
84%
Incidencia de Complicaciones en la Neumona Adquirida en la
Comunidad en pacientes Adultos
SI
NO
Nuestro estudio Investigativo demostr que de 100 de pacientes
Adultos con Neumona Adquirida en la Comunidad, 11 de ellos es
decir el 16% presentaron Complicaciones asociadas a esta patologa
evidentes en la Rx Standar de Trax, mientras que 56,
correspondiente al 84% no presentaron ningn tipo de complicacin.
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
(11)
(56)
-
52
GRFICO N.-6 : Pacientes adultos con diagnstico confirmatorio de
Neumona Adquirida en la Comunidad mediante Rx Stndar de Trax
en el servicio de Radiologa IESS Manuel Ignacio Monteros abril
junio 2011
De los cuatro tipos de Complicaciones asociados comnmente a la
Neumona Adquirida en la Comunidad, el Derrame Pleural se
present en mayor frecuencia con 9 casos (82%) de las 11
complicaciones, seguido del Absceso Pulmonar y la Neumona
Necrotizante, ambos con 1 caso cada uno, correspondiendo al 9% de
forma individual, no se evidenci ningn caso de Empiema.
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
(9)
(1) (1)
-
53
GRFICO N.-7 : Pacientes adultos con diagnstico confirmatorio de
Neumona Adquirida en la Comunidad mediante Rx Stndar de Trax
en el servicio de Radiologa IESS Manuel Ignacio Monteros abril
junio 2011
64%18%
18%
Patrn Radiolgico asociado en mayor frecuencia a complicaciones
Patrn Alverola
Patrn Intersticial
Patrn Mixto
El Patrn Radiolgico presente en la Neumona Adquirida en la
Comunidad que se asocio con mayor frecuencia a Complicaciones
fue el Alveolar, ocupando 7 (64%) del total de 11 casos, de los otros 4
casos, 2 (18%) se presentaron en el Intersticial y 2 (18%) en el mixto.
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
(2)
(2) (7)
-
54
GRFICO N.-8 : Grupos etarios de pacientes adultos con diagnstico
confirmatorio de Neumona Adquirida en la Comunidad mediante Rx
Stndar de Trax en el servicio de Radiologa IESS Manuel Ignacio
Monteros abril junio 2011
9%
36%55%
Grupo de adultos con mayor casos de complicaciones
De 20 a 39
De 40 a 64
Mayor a 65
Se evidencio que los pacientes con Neumona Adquirida en la
Comunidad cuya edad superaba los 65 aos presentaron ms
complicaciones ocupando 6 casos (55%) del total, 4 casos (36%) en
los adultos intermedios, y 1 caso (9%) en los adultos jvenes.
Fuente: Hoja de recoleccin de datos
Elaboracin: Mara Ordez
-
DISCUSIN DE
RESULTADOS
-
56
DISCUSIN DE RESULTADOS
La Neumona Adquirida en la Comunidad es uno de los diagnsticos ms
comunes en los adultos que acuden a la consulta. Probablemente sea la
infeccin para la cual mayor cantidad de guas se han escrito para su
diagnstico y manejo, sin embargo la problemtica en cuanto a
diagnsticos errneos y la instauracin de antibiticoterapia innecesaria
persiste.
Nuestro estudio estuvo conformado por 100 pacientes adultos con
sospecha clnica de Neumona Adquirida en la Comunidad que se
realizaron una Rx Convencional de Trax en el Servicio de Radiologa
Manuel Ignacio Monteros perodo Abril 27 Junio 27 2011.
Los resultados de la investigacin revelaron que del 100% de pacientes
que de forma clnica presentaban Neumona Adquirida en la Comunidad,
un 33% en realidad no la posea, porcentaje relevante en cuanto a
margen de error, nuestro estudio se corrobora con un estudio Argentino
realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba en los
Servicios de Consulta Externa y Emergencia (21), determin que la
existencia de un Patrn radiolgico asociado a la clnica es el punto
definitorio para el diagnstico de neumona teniendo en cuenta el elevado
porcentaje de casos que presentaron sintomatologa clnica pero
-
57
presentaron una auscultacin respiratoria aparentemente normal, lo cual
provoc dudas diagnsticas, y al realizar la Rx Stndar de trax se
comprob que un 27% no presentaban patrones radiolgicos orientativos
de neumona, determinando as que el cuadro clnico es muy variable y
puede ocasionar en muchos casos un Diagnstico errneo, haciendo de
esta forma absolutamente imprescindible la realizacin de una radiografa
de trax. La Sociedad Americana de Trax (American Thoracic Society-
ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious
Diseases Society of America- IDSA) al encontrar estudios como el
mencionado, han recomendado que se debe solicitar una radiografa de
trax a todos los pacientes con sospecha clnica de neumona.(22)
En nuestro medio con respecto a las complicaciones asociadas a la
Neumona Adquirida en la Comunidad encontramos que su incidencia es
del 16%, siendo el ms frecuente el Derrame pleural en un 82%, seguido
del Absceso Pulmonar y la Neumona Necrotizante, cada una de ellas con
un 9%. Cabe recalcar que no se evidenci ningn caso positivo para
empiema, datos similares encontrados en una publicacin del
Departamento de Medicina Interna del Hospital de Paraguay(23) realizado
en un total de 105 pacientes con diagnstico confirmatorio de Neumona
Adquirida en la Comunidad mediante Rx Convencional de Trax, en el
cual se determin como principal complicacin al Derrame Pleural con un
66%, seguido del Absceso Pulmonar con un 16%, finalmente esta
-
58
investigacin concluy que la incidencia total de complicaciones
asociadas a la neumona en su medio es de un 41%, a diferencia de esto,
en nuestro medio la incidencia es menor.
Adems el estudio paraguayo mencion que la prevalencia de
complicaciones asociadas a la neumona en sujetos de edad avanzada no
es mayor a la encontrada en jvenes, manifestando que estas se
presentan en igual proporcin (24), a diferencia de esto, nuestra
investigacin nos demuestra que los adultos mayores s presentan ms
complicaciones que los adultos ms jvenes, presentndose as el 54,5%
del total de complicaciones en los adultos mayores.
Con el estudio realizado se ha pretendido demostrar la importancia y la
vigencia en la que an se encuentra la antigua pero valiosa aportacin de
la Rx Convencional de Trax, un examen complementario sencillo, pero
significativo a la hora de confirmar un Diagnstico clnico, adems de su
aportacin valiosa y reveladora de mltiples complicaciones que suelen
ser inadvertidas o diagnosticadas clnicamente en etapas avanzadas,
pudiendo evitar esto con la realizacin de la placa mencionada, es as
como se pretende mantener en vigencia la realizacin de este examen y
de esta forma determinar un Diagnstico ms rpido, certero y revelador
por el bienestar del paciente.
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Conclusiones
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60
CONCLUSIONES
Una vez realizado el trabajo de investigacin y analizado cada uno de
sus resultados, se concluye que:
Del 100% de pacientes con sospecha clnica de Neumona
Adquirida en la Comunidad, se confirm que un 67% la posea,
mientras que un 33% no demostr ningn signo radiolgico
orientativo de Neumona.
El grupo etario, que present mayor porcentaje Neumona
Adquirida en la Comunidad fueron los Adultos Mayores, seguido
de los Adultos maduros intermedios y finalmente los Adultos
Jvenes, en todos ellos el patrn radiolgico predominante fue el
Patrn alveolar.
La Incidencia de complicaciones presentes en la Neumona fue de
un 16%, siendo de entre ellas la ms frecuente el Derrame Pleural.
Las complicaciones en la Neumona Adquirida en la Comunidad, se
asociaron especialmente a un Patrn Alveolar, adems la
presencia de las mismas fue ms frecuente en los adultos
mayores.
-
Recomendaciones
-
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RECOMENDACIONES
Al finalizar el presente trabajo nos permitimos recomendar:
Mientras no se encuentre contraindicado, y est a nuestro alcance,
realizar una Rx Convencional de Trax en todo paciente con
sospecha clnica de Neumona Adquirida en la Comunidad como
examen complementario y diagnstico definitivo antes de instaurar
antibitico-terapia.
Incitar a todos los mdicos generales mediante talleres o charlas
de aprendizaje en la adecuada interpretacin de la Rx Stndar de
Trax, de esta forma junto con la clnica del paciente realizaramos
un diagnstico ms preciso de Neumona Adquirida en la
Comunidad.
Realizar siempre una Rx Stndar de Trax en adultos mayores y
en todos los pacientes con sospecha clnica de Neumona que
posean factores de riesgo, puesto que la gravedad de la neumona
por su extensin y asociacin a complicaciones son ms
frecuentes en ellos, as realizaremos una deteccin temprana de
estos problemas y sern tratados a tiempo.
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63
Priorizar el uso de la Rx Stndar de Trax como examen
complementario para el diagnstico de Neumona Adquirida en la
Comunidad antes de recurrir a estudios imagenolgicos ms
complejos y de mayor costo.
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64
Bibliografa
-
65
BIBLIOGRAFIA
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http://www.tsid.net/radiologa-tcnica-radiolgica-rx-convencional-trax
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Anexos
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TABLA RECOLECTORA DE DATOS N 1
DIAGNSTICO CONFIRMATORIO DE NEUMONA EN PACIENTES CON SOSPECHA CLNICA MEDIANTE LA RX STNDAR TRAX
Nmero de Historia
Clnica
Edad
Servicio de Atencin
Presencia de Patrones Radiolgicos
confirmatorios de Neumona
S
No Emergencia C.E
20 -
39
40 64 > 65
-
69
TABLA RECOLECTORA DE DATOS N 2
N HISTORIA
CLNICA
EDAD TIPO DE PATRN RADIOLGICO COMPLICACIONES
20 39 40 64 > 65 ALVEOLAR INTERSTICIAL MIXTO SI NO
PATRONES RADIOLGICOS Y PRESENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON NAC MEDIANTE LA RX
STNDAR DE TRAX
-
70
TABLA RECOLECTORA DE DATOS N 3
N HISTORIA CLNICA
EDAD
COMPLICACIONES
20 - 39 40 - 64 >65 Derrame
Pleural
Absceso
Pulmonar
Neumona
Necrotizante
Empiema
COMPLICACIONES M FRECUENTES DE LA NAC EVIDENCIADAS EN LOS GRUPOS ETARIOS MEDIANTE RX
STNDAR DE TRAX
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PLACAS RADIOGRFICAS
PLACA NORMAL
PATRN ALVEOLAR
PATRN INTERSTICIAL
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72
PATRN MIXTO
DERRAME PLEURAL
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73
ABSCESO PULMONAR
NEUMONA NECROTIZANTE
-
74