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T E R M O D E C O N S E N T I M E N T O E S C L A R E C I D O
Teste Ergométrico
Considerando o artigo 22 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) e os artigos 6° III
e 39 VI da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), que garantem ao paciente informações
sobre seu estado de saúde, eu _____________________________________________________
___________, residente à _________________________________________________________,
documento de identidade nº_______________, (profissão)__________________________,(estado
civil) _______________________com _____ anos de idade na presente data, estando em pleno
gozo de minhas faculdades mentais, declaro para os devidos fins estar ciente dos possíveis efeitos
colaterais deste exame. O Teste Ergométrico em esteira rolante tem como finalidade principal a
avaliação da resposta cardiovascular ao exercício físico com intensidade progressiva. Como
resultado de sua aplicação existe a possibilidade de aparecimento de sintomas como cansaço,
sensação de falta de ar, dor no peito, fadiga, dor muscular, vertigem, com possibilidade mínima de
ocorrerem complicações como: Parada cardíaca, arritmias, desmaios e quedas devido à falta de
coordenação motora do paciente. O exame poderá ser interrompido na eventualidade de qualquer
anormalidade que ocorra durante a realização do mesmo. Tive a oportunidade de fazer perguntas
que me foram respondidas satisfatoriamente, razão pela qual não tenho mais dúvidas a respeito.
Assim sendo, autorizo o Corpo Clínico do Setor de Métodos Gráficos Cardiológico do Hospital
Felício Rocho a realizar os procedimentos necessários para a execução deste exame.
Assim sendo, concordo com o tratamento/procedimento proposto __________________________,
inclusive a realização de outros procedimentos invasivos e terapias alternativas se necessário for,
e, para tanto, assino o presente documento, por ser esta a expressão livre e consciente de minha
vontade. Estou ciente de que poderei revogar o presente termo de consentimento a qualquer
momento, bastando para tanto que comunique minha decisão ao (a) meu/minha médico (a) e
assine a Revogação, no momento da declaração da vontade de não realização do procedimento
acima proposto.
Belo Horizonte, ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do paciente / Responsável Assinatura / Carimbo do médico responsável
Revogação deste Consentimento: Belo Horizonte, ____/____/____, Hora: ___:______.
Assinatura do paciente ou responsável
IMPORTANTE: Esse campo deverá ser assinado somente se houver a necessidade de revogar o presente Termo de Consentimento
Clínica: Métodos Diagnósticos em Cardiologia