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T E R M O D E C O N S E N T I M E N T O E S C L A R E C I D O

Teste Ergométrico

Considerando o artigo 22 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) e os artigos 6° III

e 39 VI da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), que garantem ao paciente informações

sobre seu estado de saúde, eu _____________________________________________________

___________, residente à _________________________________________________________,

documento de identidade nº_______________, (profissão)__________________________,(estado

civil) _______________________com _____ anos de idade na presente data, estando em pleno

gozo de minhas faculdades mentais, declaro para os devidos fins estar ciente dos possíveis efeitos

colaterais deste exame. O Teste Ergométrico em esteira rolante tem como finalidade principal a

avaliação da resposta cardiovascular ao exercício físico com intensidade progressiva. Como

resultado de sua aplicação existe a possibilidade de aparecimento de sintomas como cansaço,

sensação de falta de ar, dor no peito, fadiga, dor muscular, vertigem, com possibilidade mínima de

ocorrerem complicações como: Parada cardíaca, arritmias, desmaios e quedas devido à falta de

coordenação motora do paciente. O exame poderá ser interrompido na eventualidade de qualquer

anormalidade que ocorra durante a realização do mesmo. Tive a oportunidade de fazer perguntas

que me foram respondidas satisfatoriamente, razão pela qual não tenho mais dúvidas a respeito.

Assim sendo, autorizo o Corpo Clínico do Setor de Métodos Gráficos Cardiológico do Hospital

Felício Rocho a realizar os procedimentos necessários para a execução deste exame.

Assim sendo, concordo com o tratamento/procedimento proposto __________________________,

inclusive a realização de outros procedimentos invasivos e terapias alternativas se necessário for,

e, para tanto, assino o presente documento, por ser esta a expressão livre e consciente de minha

vontade. Estou ciente de que poderei revogar o presente termo de consentimento a qualquer

momento, bastando para tanto que comunique minha decisão ao (a) meu/minha médico (a) e

assine a Revogação, no momento da declaração da vontade de não realização do procedimento

acima proposto.

Belo Horizonte, ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do paciente / Responsável Assinatura / Carimbo do médico responsável

Revogação deste Consentimento: Belo Horizonte, ____/____/____, Hora: ___:______.

Assinatura do paciente ou responsável

IMPORTANTE: Esse campo deverá ser assinado somente se houver a necessidade de revogar o presente Termo de Consentimento

Clínica: Métodos Diagnósticos em Cardiologia