Stewardship de Antimicrobianos
como parte da Estratégia de Prevenção de
Infecção
AMECI - BH/MG
25/11/2017
• História
• Princípios básicos
• Revisão das estratégias utilizadas (reflexões)
• Resultados e Interface com o CIH
• Mensagens
Agenda
Spellberg D & Gilbert DN. CID. 2014;59 (S2):s71.
✓ 1948 – Percepção de poder vencer as doenças infecciosas com a Penicilina
✓ 1950 – Resistência??!! Resposta da indústria com novas drogas
✓ 1962 - “One can think of the middle of the 20th century as the end of one of the most important social revolutions in history, the virtual elimination of the infectious diseases as a significant factor in social life” – F. M. Burnet (Nobel 1960)
História
Spellberg D & Gilbert DN. CID. 2014;59 (S2):s71.
✓ 1965 – “Round table: are new antibiotics needed?”
Finland M, Kirby WM, Chabbert YA, et al. Antimicrob Agents Chemother 1965; 5:1107–14.
✓ 1980 – “I cannot conceive of the need for . . . more Infectious
Disease specialists . . . unless they spend their time culturing each other”
Petersdorf RG. The doctors’ dilemma. N Engl J Med 1978; 299:628.
Petersdorf RG. Whither infectious diseases? memories, manpower, and money. J Infect Dis 1986; 153:189
História
Estudo SENIC
– “Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control”
– CDC (Centers for Disease Control and Prevention - EUA) entre 1974 e 1983
– 5.100 hospitais
– Redução de 32% nas IH nos hospitais que implementaram
1. Vigilância ativa;
2. Um profissional de Controle de Infecção para cada 250 leitos;
3. Um epidemiologista hospitalar;
4. Vigilância de Infecção de Sítio Cirúrgico (SWIs) e retorno das taxaspara os cirurgiões.
Haley, R. W., Culver, D.H., White, J.W, et al Am. J. Epidemiol, 1985
História
“Many physicians in the USA, as in other
countries, felt that choice of antimicrobials
was the right – some seemed to believe the
divine right – of doctors to do whatever in
their opinion was best for the patients”
1- Hampton Jr. Br Med J (clin Res Ed.), 1983; 287:1237
História
• Estudo “ICUs Michigan”
– 108 UTIs, Michigan
– Redução de 70% nas IPCS associada ao CVC nos hospitais que implementaram um
“bundle”.
1- Pronovost P, et al . N Engl J Med, 2007
História
Prevenir Infecção Detecção PrecoceTratamento
Apropriado
Emergência de
Resistência Bacteriana
Implementar evidências atuais
Inovações
Programas de “Antibiotic Stewardship”
Ferramentas de diagnóstico rápido
Sepsis
Transmissão entre
Instituições
Prevenção
Cuidados Agudos
Resposta
Com Fronteiras Claras
Eliminação
Toda Cadeia de Saúde e Comunidade
Estratégias de Contenção
Pensar Globalmente
Modelo Holístico de Cuidado“Visão da Dra. Denise Cardo – CDC EUA”
• Consiste na otimização do uso de antimicrobianos através
da seleção, dose e duração do uso destes medicamentos,
resultando em um melhor desfecho clínico para o
tratamento ou prevenção das infecções, com mínima
toxicidade para o paciente, e um mínimo impacto no
desenvolvimento de resistência.
• Visa um conjunto de ações
envolvendo equipe multidisciplianar.
Conceitos
Programa de Gerenciamento do usode Antimicrobianos no HCor
BE
NE
FÍC
IOS
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM
RE
SU
LTA
DO
SP
AS
SO
-A-P
AS
SO
Promoção do uso racional de antimicrobianos –
Primeiro passo no Programa de Racionalização
de Antimicrobianos
▪ Garantir que todas as prescrições tenham dose,
duração e indicação corretas.
▪ Obter culturas antes de iniciar o antibiótico.
▪ Ter um “timeout de antibióticos” reavaliado o uso
após 48-72 horas.
Programas de racionalização de antimicrobianos
são um lucro para todos os envolvidos
▪ Estudo da Universidade de Maryland mostrou que um
programa de Racionalização de Antimicrobianos economizou
um total de US$ 17 milhões em oito anos.
▪ Melhorar a assistência ao paciente e tempo de permanência hospitalar, beneficiando pacientes e o hospital.
Aumenta
✓ Desfecho clínico favorável
Diminui
✓ Resistência microbiana
✓ Infecção por Clostridium Difficile
✓ Custos
Programa de Gerenciamento do usode Antimicrobianos no HCor
• Contextualização
– Do que se trata?
– A quem interessa? Por que interessa?
– O que eu ganho com isso?
– Como se faz?
– Como eu provo que funciona?
– Alguns exemplos
Programa de Gerenciamento do usode Antimicrobianos no HCor
© 2012 Deloitte Touche Tohmatsu Limited
Impacto na
Prática
Por que da
Necessidade de
Gerenciar o seu
Uso
Relação com o
Uso de
Antibióticos
Resistência
Bacteriana
© 2012 Deloitte Touche Tohmatsu Limited
Impacto na
Prática
Por que da
Necessidade de
Gerenciar o seu
Uso
Relação com o
Uso de
Antibióticos
Resistência
Bacteriana
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Impacto na
Prática
Por que da
Necessidade de
Gerenciar o seu
Uso
Relação com o
Uso de
Antibióticos
Resistência
Bacteriana
American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Terapia Antimicrobiana Inapropriada:
“Uso de ATM com pouca ou nenhuma atividade “in vitro” contra micoorganismos identificados causando infecção no sítio da infecção”
ATS. 2005. Am J Respir Crit Care Med 171: 388
Impacto na
Prática
Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.
Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.
Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.
Antibiótico inicial inadequado
inadequadoAntibiótico inicial adequado
Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.
Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.
Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.
Importância da Antibioticoterapia Inicial
MORTALIDADE (%)
Importância da Antibioticoterapia Inicial
MORTALIDADE (%)
Kang C,I et al. Antimicrob Agents Chemother. 1996;49:760.
Harbarth S, et al. Am J Med. 2003;115:529.
Micek ST, et al. Pharcotherapy. 2005;25:26.
Leibovici L, et al. J Intern Med. 1998;244:379.
Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146.
Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1375.
Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Fração sobreviventes Início antibioticoterapia efetiva
TEMPO PARA INÍCIO DE ANTIBIÓTICO EFETIVO
E MORTALIDADE EM 2.731 PACIENTES
COM CHOQUE SÉPTICO
82.7%
42%
7.46%
7.6%/hora
12%/hora
%
Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589
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Impacto na
Prática
Por que da
Necessidade de
Gerenciar o seu
Uso
Relação com o
Uso de
Antibióticos
Resistência
Bacteriana
✓ Mecanismos pelos quais o uso de ATMspode induzir resistência(Fraimow HS. Crit Care Clinic, 2011)
✓Seleção de cepas mutantes após exposição ao ATM
Relação com o
Uso de Antibióticos
✓ Mecanismos pelos quais o uso de ATMs pode induzir resistência (Fraimow HS. Crit Care Clinic, 2011)
✓ Superinfecção por uma nova bactéria resistente após exposição ao ATM
Relação com o
Uso de Antibióticos
✓ Mecanismos pelos quais o uso de ATMs pode induzir resistência(Fraimow HS. Crit Care Clinic, 2011)
✓ Transferência de um gene que confere resistência a uma bactéria sensível
Relação com o
Uso de Antibióticos
✓ Inúmeros estudos documentam a correlação do uso de ATMs com desenvolvimento de resistência
(Owens Jr. 2008)
(Albrich WC. EID, 2004)
Relação com o
Uso de Antibióticos
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Impacto na
Prática
Por que da
Necessidade de
Gerenciar o seu
Uso
Relação com o
Uso de
Antibióticos
Resistência
Bacteriana
✓ 130 hospitais – EUA em 2002/03 – 50 ATMs – 59,8% dos pacientes usou pelo menos 1 dose
(Polk RE. CID, 2007)
✓ 32 hospitais – UE em 21 países em 2008 – 32% das crianças internadas recebiam ATMs
(Amadeo B. JAC, 2010)
✓ Utilização em países da AL – 1997-07(Wirtz VJ. Rev Panam Salud Publica, 2010)
✓ 323 hospitais – EUA em 2010 – 55,7% dos pacientes receberam ATMs
(Fridkin S. MMWR, 2014)
✓ Uso no HCor(“point prevalence” – 3 dias 2013) ✓ Total: 47% utilizavam ATMs para tratamento✓ UTI adulto: 87%✓ UTI pediátrica: 71%
Por que da
Necessidade de
Gerenciar o seu Uso
Programa de Gerenciamento do usode Antimicrobianos no HCor
✓ IDSA – 50% do uso é inapropriado(Dellit. CID, 2007) (Ohl. IDCNA, 2014)
✓ Porque são frequentemente utilizados de forma inadequada
• Quando são utilizados sem indicação• Quando são utilizados por tempo maior que o necessário• Quando se utilizam em doses inadequadas• Quando se utilizam antimicrobianos de amplo espectro para
microorganismos muito sensíveis• Quando se utilizam antimicrobianos inadequados para determinada
infecção
Por que da
Necessidade de
Gerenciar o seu Uso
Programa de Gerenciamento do usode Antimicrobianos no HCor
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Impacto na
Prática
Por que da
Necessidade de
Gerenciar o seu
Uso
Relação com o
Uso de
Antibióticos
Resistência
Bacteriana
Controle das IAAS e Resistência Bacteriana
Higienização das mãos
Limpeza do ambiente
Métodos de barreira
Isolamento e precauções
Uso racional de antimicrobianos
Adapted: Slayton RB, et al. MMWR. 2016.
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6430.pdf
Controle das IAAS e Resistência Bacteriana
Higienização das mãos
Limpeza do ambiente
Métodos de barreira
Isolamento e precauções
Uso racional de antimicrobianos
Adapted: Slayton RB, et al. MMWR. 2016.
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6430.pdf
Controle das IAAS e Resistência Bacteriana
Higienização das mãos
Limpeza do ambiente
Métodos de barreira
Isolamento e precauções
Uso racional de antimicrobianosUso racional de
antimicrobianos
Adapted: Slayton RB, et al. MMWR. 2016.
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6430.pdf
Controle das IAAS e Resistência Bacteriana
Higienização das mãos
Limpeza do ambiente
Métodos de barreira
Isolamento e precauções
Uso racional de antimicrobianosUso racional de
antimicrobianos
Adapted: Slayton RB, et al. MMWR. 2016.
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6430.pdf
Elementos Essenciais de um Programa
Front-End Strategy
Pré-autorização e Restrição
• Redução imediata do
consumo e dos custos (A-II)
• Controle de surtos (B-II)
• Segundo Cochrane, efetiva no
início
• Porém:
‒ Utiliza mais recursos
‒ Pode retardar o Tx adequado
‒ Conflitos
‒ “gaming the system”
Back-End Strategy
Auditoria prospectiva e
“feedback”
• Estratégia mais adaptável
• Informação disponível
• Permite de-escalonamento
• Segundo a Cochrane, mais
efetiva a longo prazo
• Porém:
‒ Recomendação pode não ser
aceita, mas restitui a autonomia
Elementos Essenciais de um Programa
- Estratégias (Intervenções, otimização, diagnóstico micro/lab, mensuração e pop. Especiais)
Barlam TF, et al. CID. 2016.
Elementos EssenciaisGuideline 2016 - IDSA
Elementos Essenciais de um Programa- Estratégias (Intervenções, otimização, diagnóstico micro/lab, mensuração e pop. Especiais)
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program. 2016. CID DOI: 10 1093/cid/ciw118
• Pré-autorização X Auditoria e “feedback”
• Programa educacional
• Guias terapêuticos adaptados à realidade local para Síndromes Infecciosas
• Estratégias específicas para controle de C. dif.
• Incorporação de Sistemas de Suporte à decisão
Elementos EssenciaisGuideline 2016 - IDSA
Elementos Essenciais de um Programa- Estratégias (Intervenções, otimização, diagnóstico micro/lab, mensuração e pop. Especiais)
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program. 2016. CID DOI: 10 1093/cid/ciw118
• Ajustes de doses para vancomicina e aminoglicosídeos
• Pk/Pd para Beta lactâmicos
• Swicth EV – VO
• Avaliação de alergia aos Beta lactâmicos
• Redução do tempo de tratamento
Elementos EssenciaisGuideline 2016 - IDSA
Elementos Essenciais de um Programa- Estratégias (Intervenções, otimização, diagnóstico micro/lab, mensuração e pop. Especiais)
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program. 2016. CID DOI: 10 1093/cid/ciw118
• Antibiograma estratificado
• Testes de susceptibilidade seletivos ou em cascata
• Paineis virais rápidos para respiratório
• Métodos diagnósticos rápidos em sangue
• Procalcitonina
• Bio-marcadores para infecção fúngica
Elementos EssenciaisGuideline 2016 - IDSA
Elementos Essenciais de um Programa- Estratégias (Intervenções, otimização, diagnóstico micro/lab, mensuração e pop. Especiais)
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program. 2016. CID DOI: 10 1093/cid/ciw118
• DOT x DDD
• Custo sobre prescrição ou administração x aquisição
• Desfechos por diagnósticos sindrômicos
Elementos EssenciaisGuideline 2016 - IDSA
Elementos Essenciais de um Programa- Estratégias (Intervenções, otimização, diagnóstico micro/lab, mensuração e pop. Especiais)
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program. 2016. CID DOI: 10 1093/cid/ciw118
• Unidades hemato/oncológicas e neutropenia febril
• Antifúngico em imunossuprimidos
• Neonatal
• Casas de repouso
• Pacientes em cuidados paliativos
Elementos EssenciaisGuideline 2016 - IDSA
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/noticias/98-consulta-restrita-n-01-2016-gvims-ggtes-anvisa-gt-antimicrobiano
Acesso ao pdf pelo link - http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/diretriz-nacional-para-o-uso-de-antimicrobianos-em-servicos-de-saude
• Protocolos clínicos– Realidade local
– Comunitário / Nosocomial
• Auditoria de ATMs
• Formulários
• Farmácia clínica
• Monitoramento– Consumo
– Desfecho
– Adequação
– Microbiologia
• Educação
Elementos Essenciais
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Dia 1 Dia 3 Dia X (8 a 10)
CPOE ou
Manual
Formulário
Protocolo
Local
Escolha do ATB
empírica
Fase I
Exe
mp
lo d
e F
luxo
Scott II, R.D. & Roberts, R.R. The Attributable Costs of Resistant Infections in Hospitals Settings:
Economic Theory and Applications. In: Owens, R.C. Jr. & Lautenbach, E. Informa Heathcare, 2008. p.271
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Dia 1 Dia 3 Dia X (8 a 10)
CPOE ou
Manual
Formulário
Protocolo
Local
Escolha do ATB
empírica
Prescrição
avaliada
Farmácia
Avaliação
do ID
Recebe o
ATB
Depende do
Programa
Fase I Fase II
Exe
mp
lo d
e F
luxo
Scott II, R.D. & Roberts, R.R. The Attributable Costs of Resistant Infections in Hospitals Settings:
Economic Theory and Applications. In: Owens, R.C. Jr. & Lautenbach, E. Informa Heathcare, 2008. p.271
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“Time-out”
Pro-calcit.
Culturas
Molecular
Reavaliação
Condição
clínica
Descalona
IV-VO
Stop
Dia 1 Dia 3 Dia X (8 a 10)
CPOE ou
Manual
Formulário
Protocolo
Local
Escolha do ATB
empírica
Prescrição
avaliada
Farmácia
Avaliação
do ID
Recebe o
ATB
Depende do
Programa
Fase I Fase II Fase III
Exe
mp
lo d
e F
luxo
Scott II, R.D. & Roberts, R.R. The Attributable Costs of Resistant Infections in Hospitals Settings:
Economic Theory and Applications. In: Owens, R.C. Jr. & Lautenbach, E. Informa Heathcare, 2008. p.271
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Programa de Gerenciamento do usode Antimicrobianos no HCor
“Time-out”
Pro-calcit.
Culturas
Molecular
Reavaliação
Condição
clínica
Descalona
IV-VO
Stop
Dia 1 Dia 3 Dia X (8 a 10)
CPOE ou
Manual
Formulário
Protocolo
Local
Escolha do ATB
empírica
Prescrição
avaliada
Farmácia
Avaliação
do ID
Recebe o
ATB
Depende do
ProgramaComplementação
Tempo
adequado
Feedback
Indicadores
Desfecho
Fase I Fase II Fase III Fase IV
Exe
mp
lo d
e F
luxo
Scott II, R.D. & Roberts, R.R. The Attributable Costs of Resistant Infections in Hospitals Settings:
Economic Theory and Applications. In: Owens, R.C. Jr. & Lautenbach, E. Informa Heathcare, 2008. p.271
Antimicrobial Use Metrics and Benchmarking to Improve Stewardship Outcomes
Methodology, Opportunities, and Challenges
Ibrahim OM & Polk RE. Infect Dis Clin N Am. 2014;28: 195.
✓ Stewardship: melhorar a qualidade da prescrição do ATM
✓ Medindo consumo para avaliar se minha intervenção funcionou
✓ Medindo o desfecho.
✓ Historicamente: custo
✓ Recentemente: CDI e Resistência
✓ J.McGowan: “Inicialmente processo , mas desfecho é fundamental para a manutenção dos programas”
Antimicrobial Use Metrics and Benchmarking to Improve Stewardship Outcomes
Methodology, Opportunities, and Challenges
Ibrahim OM & Polk RE. Infect Dis Clin N Am. 2014;28: 195.
✓ Recomendações para mensuração do uso de ATM e as suas consequências:
✓ Devem conter indicadores de processo e resultado (uso e desfecho)
✓ Devem conter: ✓ “benchmarking” de uso na instituição e entre instituições, identificando as
intervenções mais efetivas e eficientes na otimização do uso
✓ Desenvolvimento de medidas claras, bem definidas e validadas de processo e desfecho
✓ Desfechos devem ser coletados após as intervenções para garantir a sustentabilidade do programa (custos, dias de ATM, mudanças em práticas de prescrição e MDRs e CDI)
✓ Embora os programas visem adesão aos guias de tratamento locais, eles são apenas “proxys” do desfecho clínico (o que realmente importa)
Antimicrobial Use Metrics and Benchmarking to Improve Stewardship Outcomes
Methodology, Opportunities, and Challenges
Ibrahim OM & Polk RE. Infect Dis Clin N Am. 2014;28: 195.
✓ Recomendações para mensuração do uso de ATM e as suas consequências (cont.):
✓ A instituição deve ter um processo multidisciplinar para rever o Stewardship (uso, perfil de sensibilidade, formulário de ATM, etc.)
✓ A variável mais mensurada nos estudos é a mudança no padrão de consumo relacionada com total no consumo.
✓ “Show me the Money” e desfecho clínico
✓ Ligar o consumo a possibilidade de “overuse and misuse”
Chen DK, et al. 1999. N Engl J Med; 341(4): 233
DECREASED SUSCEPTIBILITY OF STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE TO FLUOROQUINOLONES IN CANADA
✓ 221 estudos (58 RCT e 163 NRCT)
✓ EUA 96, EU 87, América do Sul 8, 4 Brasil
✓ Atualizou outras revisões anteriores
✓ Melhora a adesão aos protocolos com estratégias facilitadoras em 15%
✓ De 43% para 58%
✓ Reduz o tempo de tratamento (1,95 dia)
✓ Reduz o tempo de permanência (1,12 dia)
Davey P, et al. Cochrane Databases of Systematic Reviews. 2017.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices forhospital inpatients (Review)
✓ Quais foram as estratégias:
✓ Facilitadores na prescrição SEM restrição
✓ Restrição SEM facilitadores
✓ Restrição E facilitadores
✓ Nenhuma intervenção
✓ Objetivo principal:
✓ Efetividade e segurança das intervenções para melhorar a prescrição de antimicrobianos em pacientes internados usando estratégias facilitadoras e restritoras
Davey P, et al. Cochrane Databases of Systematic Reviews. 2017.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices forhospital inpatients (Review)
✓ Quais foram as intervenções✓ Auditoria e feedback definido como um
resumo da performance sobre o assunto em questão num período definido de tempo
✓ Educação através de encontro ou distribuição de material educativo
✓ Divulgação educacional através de detalhamento acadêmico
✓ Revisão individual dos casos através de recomendação para mudança
✓ Lembretes fornecido verbalmente, no papel ou no local de trabalho (posters, mensagens), além de mensagens no computador
✓ Influência na prescrição de antimicrobianos através de mudança para computador ou utilização de testes rápidos para diagnóstico ou biomarcador
Davey P, et al. Cochrane Databases of Systematic Reviews. 2017.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices forhospital inpatients (Review)
✓ Quais foram as intervenções restritivas
✓ Antibiograma seletivo
✓ Restrição de alguns antimicrobianos
✓ Autorização prévia
✓ Substituição
✓ Interrupção na prescrição eletrônica
✓ Objetivos primários:
✓ Adesão aos guias terapêuticos e políticas
✓ Tempo de tratamento com antimicrobianos
✓ Decisão de tratar
✓ Duração total do tratamento
Davey P, et al. Cochrane Databases of Systematic Reviews. 2017.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices forhospital inpatients (Review)
✓ Objetivos secundários
✓ Mortalidade
✓ TMP
✓ Outros desfechos clínicos (ISC e IRA)
✓ CDI
✓ Colonização ou infecção por bactéria resistente
✓ Consequências indesejadas
✓ Retardo no início de Tx
Davey P, et al. Cochrane Databases of Systematic Reviews. 2017.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices forhospital inpatients (Review)
✓ 221 estudos (58 RCT e 163 NRCT)
✓ EUA 96, EU 87, América do Sul 8, 4 Brasil
✓ Atualizou outras revisões anteriores
✓ Melhora a adesão aos protocolos com estratégias facilitadoras em 15%
✓ De 43% para 58%
✓ Reduz o tempo de tratamento (1,95 dia)
✓ Reduz o tempo de permanência (1,12 dia)
✓ Reduz a incidência de C dif
✓Pouco impacto na resistência
Davey P, et al. Cochrane Databases of Systematic Reviews. 2017.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices forhospital inpatients (Review)
Baur D, et al. 2017. www.thelancet.com/infection Published online June 16, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30325-0
The Effect of Antimicrobial stewardship on the Incidenceof MDR GN
Baur D, et al. 2017. www.thelancet.com/infection Published online June 16, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30325-0
The Effect of Antimicrobial stewardship on the Incidenceof MRSA
Baur D, et al. 2017. www.thelancet.com/infection Published online June 16, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30325-0
The Effect of Antimicrobial stewardship on the Incidenceof C. difficile
Baur D, et al. 2017. www.thelancet.com/infection Published online June 16, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30325-0
The Effect of Antimicrobial stewardship on Antibiotic ResistanceAccording to Study Characteristics
Baur D, et al. 2017. www.thelancet.com/infection Published online June 16, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30325-0
Schuts EC, et al. 2016.
www.thelancet.com/infection Published online March 2, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)00065-7
Consumo de Antimicrobianos UTI Adulto, ano 2016NMCIH/CCD/COVISA
• Polimixina –aumento de 34% entre 2013 / 15
• Carbapenens –aumento de 24% entre 2013 / 15
Evolução do Consumo de Antimicrobianos para Gram negativos naUTI Adulto, Comparando o ano de 2013 (pré implantação do PGUA)
com 2014, 2015 e 2016 (1º e 2º semester) e 2017 1º Trimestre
Redução
5%Redução
38%
Evolução do Consumo de Antimicrobianos para Gram negativos naUTI Adulto, Comparando o ano de 2013 (pré implantação do PGUA)
com 2014, 2015 e 2016 (1º e 2º semester) e 2017 1º Trimestre
Redução Global
de 15% no Consumo de
Antimicrobianos
Evolução do Consumo de Antimicrobianos para Gram negativos na UTI Pediátrica, Comparando o ano de 2013 (pré implantação do PGUA) com 2014, 2015, 2016 (1º e 2º Semestre) e 1º Semestre de 2017
Redução Global
De 30% no Consumo de
Antimicrobianos
UTI Adulto 2013 2014 2015 2016
Total pacientes 1.772 1.680 1.596 1.816
TLOS 4,78 5,25 4,63 5,00
Age Média (dp) 69,16 (15,39) 69,88 (15,17) 68,67 (16,56) 67,93 (16,99)
Age Mediana 71 72 71 71
Mortality 7,05% (125/1625)
7,08% (119/1680)
6,58% (105/1491)
5,73%(104/1.816)
SAPS III geral 10,22% 10,09% 9,88% 11,53%
Ajusted Mortality 0,70 0,71 0,74 0,68
Mortality ICU Adult 2013 – 2016
Evolução Temporal da Densidade de Incidência de Clostridium difficile por 10.000 pacientes/dia,
HCor 2013-2017 (1º semestre)
Evolução Temporal da Densidade de Incidência de Clostridium difficile por 10.000 pacientes/dia, além do número absolute de
isolados, de acordo com origem hospitalar ou comunitáriaHCor 2013-2017 (1º semestre)
Agente/ antimicrobiano% Res. (n)
2011Hcor
% Res. (n)2012/13
Hcor
% Res. (n)2014HCor
% Res. (n)2015HCor
% Res. (n)2016HCor
Staphylococcus aureusOxa R.
29%(26)
35%(46)
39%(22)
36%(44)
30%(26)
Klebsiella pneumoniae4 cefalosp.Carbapen.
73,5%26%(19)
66,5%22,2%(52)
67%57%(26)
41%32%(22)
75%56%(26)
E. Coli4 cefalosp.Carbapen.3 quinolona
9%0%
21%(32)
0%0%
25%(45)
6%0%
17%(20)
18%2 (erta)%
20%(50)
26%0%
46%(56)
Pseudomonasaeruginosa
Aminoglic.2 cefalosp.Carbapen.Pip/Tazo
4%46%54%
100%(17)
10,5%21%
47,4%22,3%(21)
0%20%30%30%(17)
0%37%25%37%(8)
25%20%40%40%(15)
Prevalência de Resistência em pares de Agentes/antimicrobianos isolados em Hemocultura
Evolução temporal HCor 2011-2016
Schuts EC, et al. 2016.
www.thelancet.com/infection Published online March 2, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)00065-7
INTERVENÇÕES –
JULHO - DEZEMBRO
2016
CORRECT
indication?
AVALIADOS POR
INFECTOLOGISTA
ICU ADULT 631 78%
(494/631)
35%
(223/631)
Corrigindo a trajetória
INTERVENÇÕES –
JANEIRO – MARÇO
2017
CORRECT
indication?
AVALIADOS POR
INFECTOLOGISTA
ICU ADULT 321 50%
(160/321)
41%
(131/321)
INTERVENÇÕES –
ARIL - JUNHO
2017
CORRECT
indication?
AVALIADOS POR
INFECTOLOGISTA
ICU ADULT 551 69%
(380/550)
40%
(221/550)
Corrigindo a trajetória
INTERVENÇÕES –
JANEIRO – MARÇO
2017
CORRECT
Indication?
AVALIADOS POR
INFECTOLOGISTA
ICU ADULT 321 50%
(160/321)
Pulmonar
155/321 – 48%
Urinário
55/321 – 17%
Pele e TM
26/321 – 8%
Abdominal
26/321 – 8%
Outros
59/321 – 18%
41%
(131/321)
Corrigindo a trajetória
INTERVENÇÕES –
ABRIL – JUNHO
2017
CORRECT
Indication?
AVALIADOS POR
INFECTOLOGISTA
ICU ADULT 550 69%
(380/550)
Pulmonar
65%
Urinário
6%
Pele e TM
5%
Abdominal
12%
Outros
12%
40%
(221/550)
Evolução do Consumo de Antimicrobianos para Gram negativos na UTI Adulto, Comparando o ano de 2013 (pré implantação do PGUA) com 2014, 2015
Comparando com perfil de sensibilidade aos carbapenêmicos de alguns gram negativos, exceto Klebsiella sp
Redução
68%
Redução
39%
Redução
24%
Evolução do Consumo de Antimicrobianos para Gram negativos na UTI Adulto, Comparando o ano de 2013 (pré implantação do PGUA) com 2014, 2015
Comparando com perfil de sensibilidade de Klebsiella sp
Piora
Significativa
Do perfil de Sens.
Kleb. sp
Pico epidêmico
Densidade de infecção por KPC por 1.000 pac./diaHCor de Julho de 2013 a Setembro de 2014
Avaliar o ambiente e os profissionais de saúde quanto a possibilidade de reservatórios passíveis de atuação
Limpeza
Protocolos de isolamento e precauções
Higienização das mãos
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar-Hcor - Análise de Microbioma de Ambiente
Identificação Molecular em larga escala
Extração e isolamento de marcador
Análises de Bioinformática
Amostra
Sequenciamento do DNA por NGS
Pico epidêmico
Intervenção
Densidade de infecção por KPC por 1.000 pac./diaHCor de Julho de 2013 a Junho de 2015
© 2012 Deloitte Touche Tohmatsu Limited
“The Creative Destruction of Medicine” by Eric Topol
Nova Medicina
Super
convergência
Medicina no modelo atual
Sensores “wireless” Mobilidade + banda larga
Internet
Redes Sociais
“Big data” + poder da TIAnalytics
Genômica
Métodos de Imagem
Sistemas de Informação
A systematic review of the use of theory in randomized controlled trials of audit and feedback
• É conhecida a distância entre a pesquisa e a prática na saúde
• “Audit and Feedback” é a intervenção mais utilizada para diminuir essa distância
• Resumo da performance clínica (audit) num período de tempo determinado, e o retorno deste resumo a grupos individuais, equipes ou organizações
• 140 RCT – 70% de melhora a 9% de piora
Couquhoum et al. 2013. Implementation Science; 8: 66
A systematic review of the use of theory in randomized controlled trials of audit and feedback
• Uma meta regressão mostrou quais características melhoraram as intervenções:
– A fonte é um supervisor ou um colega;
– Ocorre mais de uma vez;
– É verbal e escrita
– Objetiva mais diminuir o comportamento indesejado do que aumentar o objetivo desejado; e
– Inclui alvos explícitos e planos de ação
Couquhoum et al. 2013. Implementation Science; 8: 66
Médico Paciente Hospital Público
Hospital(privado)
Convênio Indústria farmacêutica
Sociedade
Foco Individual Individual Coletivo Coletivo Grupo de cuidados
Clientespotenciais
População
Resultado Ausência da doença
Ausência da doença
Reduzir os custos
Qualidade Reduzir os custos de cuidado
Venda de produtos
Maximizar a saúde
Prazo Curto Curto Curto Curto Curto Médio Longo
Motivação Profissionalismo Bem estar pessoal
Bem social Lucro Lucro Lucro Bem social
Conduta Tratamento Tratamento Tratamento com o
mínimo consumo de
recursos
Tratamento com
consumo de recursos
Contençãode custos
Utilização de novas drogas e manutenção da
vida útil das drogas vigentes
Reduzir forças que
levam a resistência
Programa de Gerenciamento do usode Antimicrobianos no Hcor
A quem interessa?
Scott II, R.D. & Roberts, R.R. The Attributable Costs of Resistant Infections in Hospitals Settings:
Economic Theory and Applications. In: Owens, R.C. Jr. & Lautenbach, E. Informa Heathcare, 2008. p. 7