o que realmente funciona na prevenção de iras por gram...

O que Realmente Funciona na

Prevenção de IRAS por

Gram - Negativos

Multi – Resistentes?

Dr. Estevão Urbano

[email protected]

Gram – negativos Multirresistentes:

o Tamanho do Problema Carbapenêmicos são excelentes opções terapêuticas para o tratamento de

infecções severas por enterobactérias e não - fermentadores

Gram - negativos resistentes aos carbapenêmicos apresentam distribuição mundial,

com incidência crescente e tendência a multi – resistência (BGN – MDR)

Determinantes de resistência contidos em elementos genéticos móveis facilitam a

dispersão de carbapenemases

Infecções invasivas por BGN – MDR associam – se a altas taxas de mortalidade

Novas opções terapêuticas para BGN – MDR serão escassas em um horizonte

próximo

Medidas de prevenção e controle se tornam fundamentais: mas o que

realmente funciona?

Epidemiologia

Evolução Histórica da

Resistência Antimicrobiana

1940 - E. Coli penicilina - resistente (Abraham e Chain)

1944 - S. aureus produtor de beta - lactamase (Kirby)

Anos 50 - Epidemia de S. aureus penicilina - resistente

1959 - Shigella dysenteriae (Japão)

Anos 60 - 70 - Primeiros isolados de MARSA e Gram - negativos MR

Anos 70 - 80 - Isolados resistentes de H. influenzae e N. gohorrhoeae

Anos 80 - Epidemia de MARSA, VRE e ESBL

Anos 90 - Epidemia de MDR-TB e Gram - negativos resistentes a carbapenens

Maio 96 - VISA (Japão)

Junho/02 - VISA (6 casos/U.S.A)

Julho/02 - VRSA (U.S.A)

2005 - Explosão KPC

Ann. Intern. Med., 2002; vol. 136: 834 a 844.

Anvisa/MS

www.ecdc.europa.eu

Definição de

Resistência aos

Carbapenêmicos

Definição Geral de Resistência

Antimicrobiana CDC / ECDC

Microorganismo multi – resistente: isolado resistente a

pelo menos um representante em 3 ou mais classes de

antibióticos

Microorganismo extensivamente resistente: isolado

resistente a pelo menos 1 representante em todas, exceto

uma ou duas classes de antibióticos

Microorganismo pan – resistente: isolado resistente a

todas as classes disponíveis

Clin Microbiol Infect 2016; 18: 268

Definição de Enterobactéria Resistente a

Carbapenêmicos (CRE)

Resistência fenotípica a qualquer carbapenêmico

(CIM > 4 mcg/ml para doripenem, imipenem e

meropenem ou > 2mcg/ml para ertapenem)

ou

Produção documentada de carbapenemase

(distingue CRE de CP – CRE)

CDC 2015: CRE TOOLKITEmerg Infect Dis 2015; 21: 1164 - 66

Mecanismos de

Resistência

Produção de carbapenemases (KPC, NDM, VIM, OXA

48, IMP, etc): CRE produtora de carbapenemases

Mutações nos canais de porina + produção enzimatica

(ex: amp C, ESBL): CRE não produtora de carbapenemase

Obs: As carbapenemases estão frequentemente contidas em

elementos genéticos móveis, facilitando a sua

transferência entre os diversos BGN

Mecanismos de Resistência Bacteriana entre CRE

CDC 2015: CRE TOOLKIT

Classificação das Principais B – Lactamases Produzidas por Enterobactérias

Grupo

(Bush – Jacob

2010)

Classe

(Ambler

1980)

Enzimas

representativas

Característica Substratos

1; 1e C CMY – 2; CMY - 37 Amp - C Cfs

2be A TEM – 3; SHV – 2; CTX –

M2, 14,13

ESBL Oxiamino – Cfs e

monobactans

2bre A

TEM – 50

IRT - ESBLOxiamino – Cfs e

monobactans

2de; 2df D

OXA – 11, 15

OXA – 23, 48 ESBL,

Carpapenemase

Oxiamino – cfs e

carbapenêmicos

2f A GES – 2; KPC – 2, 3 Carpapenemase

Oxiamino – Cfs,

cefamicinas,

monobactans e

carbapenêmicos

3a B (MBL)SPM – 1; IMP – 1; VIM – 1;

NDM - 1Carpapenemase Oxiamino

Fatores de Risco e

Impacto Clínico

Principais Fatores de Risco para Colonização / Infecção por

Gram - negativos Produtores de Carbapenemases

Exposição prévia ou uso atual de antibióticos

Estado funcional precário

Procedimentos invasivos

Permanência hospitalar prolongada

Admissão em UTI

Compartilhamento de enfermaria com portadores

Clin Microbiol Infect 2012; 18 (5): 439 - 48

CRE: Risco Colonização Infecção

Internados em enfermaria: 9%

Internados em UTI: 27%

clin Microbiol Infect 2013; 19: 451 – 6

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 966 - 8

Eventos Adversos Relacionados a

Resistência Bacteriana

> Morbidade

> Mortalidade (terapia empírica inadequada, uso de

antibióticos de segunda linha, etc), podendo alcançar 40 a

50% em alguns estudos

> Tempo de internação

> Custo assistencial

Possível intratabilidade clínica

Clin Infect Dis 2012; 55:807

CDC 2015: CRE TOOL KIT

Mortalidade Relacionada a Infecções por Gram

negativos Produtores de Carbapenemases

Comparação cepa sensível X cepa resistente:

K. pneumoniae susceptível a carbapenêmicos: 18,9%

K. pneumoniae resistente a carbapenêmicos: 42,9%

Pseudomonas aeruginosa não MBL: 32,11%

Pseudomonas aeruginosa MBL: 51,2%

Clin Microbiol Infect 2012; 18 (5): 439 – 48

Lanc Infect Dis 2011; 11: 381 – 93

Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 1868 – 73

J Antimicrob Chemother 2006; 58: 387 - 92

Formas de

Transmissão

Mecanismos de Transmissão Bacteriana

Transmissão cruzada (direta ou indireta):

Pacientes / profissionais da saúde

Equipamentos

Ambiente

Transmissão por gotículas? (Pseudomonas /

Acinetobacter em ambientes de fibrose cística / terapia

intensiva)

Clin Infect Dis 2007; 45: 1347 – 50

Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 1153 – 58

Clin Microbiol Infect 2012; 18 (5): 439 - 48

Medidas de

Prevenção e Controle

Compreensão do problema / Educação em serviço

DISSEMINAÇÃOEMERGÊNCIA

Pressão seletiva de antibióticos

Baixa adesão às medidas de controle

RESISTÊNCIA

Prevenção primária Prevenção secundária

Prevenção

Secundária

Principais Áreas de Intervenção

Medidas administrativas, infra – estrutura e educação

Higienização das mãos

Precauções de contato (Incluindo quarto privativo, funcionário

exclusivo e triagem de profissionais e/ou do ambiente)

Culturas de vigilância ativa (individual / prevalência)

Higienização corporal com clorexidine a 2%

Outros (Bundles, descolonização seletiva TGI, etc)

Quais são as

evidências?

Dificuldades na Interpretação

dos Estudos

Grande número de variáveis não controladas

Diferenças na capacitação e adesão dos recursos

humanos e na qualidade dos insumos

Implementação de múltiplas ações simultaneamente

Mensuração temporal limitada

Principais

Publicações

Approach and implications to rating the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology (unrestricted use of this figure

granted by the US GRADE Network).

Tamar F. Barlam et al. Clin Infect Dis. 2016;62:e51-e77

© The Author 2016. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of

America. All rights reserved. For permissions, e-mail [email protected]

Grade Aprroach (www.gradeworkinggroup.org)

Qualidade da evidência

• Alta: Efeito estimado é muito provavelmente igual ao efeito real

(confiança elevada)

• Moderada: Efeito estimado é possivelmente igual ao efeito real

(confiança moderada)

• Baixa: Efeito estimado pode ser substancialmente diferente do efeito

real ( confiança limitada)

• Muito Baixa: Efeito estimado é possivelmente diferente do efeito real

(confiança muito baixa)

Força de recomendação

Forte:

• Grandes diferenças entre as conseqüências desejáveis e

indesejáveis

• Alta confiança na magnitude dos efeitos da intervenção

Fraca:

• Baixa certeza do beneficio

• Grande variabilidade dos resultados

• alto custo da intervenção

Grade Aprroach (www.gradeworkinggroup.org)

O papel das Medidas Administrativas,

infra – estrutura e educação

Apoio técnico, político e financeiro da direção

hospitalar e autoridades sanitárias

Vigilância epidemiológica focada

Educação continuada

Monitoração da adesão / feedback

Clin Infect Dis 2011; 52: 848 – 55

Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 447 - 52

O papel das Medidas Administrativas,

infra – estrutura e educação

Suporte administrativo:

Qualidade da evidência: Muito baixa

Força de recomendação: Fraca

Educação:

Qualidade da evidência: Fraca

Força de recomendação: Moderada

Clin microbiol Infect 2014; 20 (Suppl 1): 1-55

O Papel da Higienização das Mãos

Racional

A pele de pacientes hospitalizados/institucionalizados, bem como o meio ambiente,

poderão estar pesadamente colonizados por BGN, com particular propensão para o

Acinetobacter baumannii e a KPC (oriundos do TGI)

Após a contaminação, BGN podem sobreviver nas mãos dos profissionais de saúde

por minutos a horas, especialmente na presença de adornos e/ou unhas artificiais

A prevalência de transmissão cruzada, embora de difícil mensuração, pode variar

de 23 a 53%

Reduções significativas nas contagens microbianas foram demonstradas em

estudos de higienização das mãos com água e sabão e/ou solução antiséptica

J. clin. Micobiol 1997; 35: 2819 – 25

Clin Microbiol Infect 2014; 20 (suppl 1): 1 - 55


Recomendações

Medida mais simples e importante na prevenção da

dispersão de microorganismos e redução das IRAS

Incrementar estratégias de educação continuada,

monitoração da adesão e feedback (palestras,

seminários, disponibilização de pias, anti-sépticos,

premiações, etc)J. clin. Micobiol 1997; 35: 2819 – 25

Clin Microbiol Infect 2014; 20 (suppl 1): 1 - 55


Qualidade da evidência: Moderada

Força de recomendação: Forte


O Papel das Precauções de Contato

Luvas e capotes

Precauções para gotículas

Isolamento de coorte ou quarto privativo

Códigos de alerta

Comunicação intra / inter institucional

Funcionário exclusivo

Triagem dos profissionais de saúde e/ou do ambiente

Jama 2013; 320; 1571

J. Hosp. Infect 2001; 48:308

Clin Microbiol Infect 2014; 20 (supp 1): 1 - 55


Qualidade da evidência:

• Uso de luvas e capotes: Moderada

• Quarto privativo: Moderada

• Coorte de pacientes: Muito baixa

• Código de alerta: Moderada

• Coorte de profissionais: Baixa

• Triagem dos profissionais: Insuficiente


Força de recomendação:

• Uso de luvas e capotes: Fraca

• Quarto privativo: Forte

• Coorte de pacientes: Fraca

• Código de alerta: Fraca

• Coorte de profissionais: Fraca

• Triagem dos profissionais: Insuficiente

O Papel do Ambiente e Aparatos Médicos

Premissas:

• A contaminação ambiental por BGN, embora mais comum

para o Acinetobacter, tem sido descrita para coliformes e

Pseudomonas, com duração variando de semanas a

meses

• Uma desinfecção ambiental rigorosa, eventualmente

incluindo o fechamento temporário de unidades, poderá

reduzir a carga de contaminação e a transmissão cruzada

de germes MR

BMC Infect Dis 2006; 6:130


Pontos mais importantes:

Descrever rigorosamente o processo

Avaliar a eficácia da limpeza

Equipamentos dedicados ao isolamento

Retirada precoce de procedimentos invasivos

Novas tecnologias

Clin Care Infection 2014; 20(supp 1): 1 – 55

Healter Care Infection 2013; 18: 23 - 30

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30: 1473 – 81

J Hosp Infect 2004; 56: 106 - 10


Limpeza Ambiental:



Triagem ambiental:

Qualidade da evidência: Baixa



O Papel das Culturas de Vigilância

Objetivos:

Identificar e isolar precocemente portadores de germes MR/isolamento

preemptivo

Monitorar a eficácia das medidas de controle

Racional:

Colonização frequentemente precede infecção

Portadores assintomáticos poderão permanecer longos períodos sem

evoluírem para doença clínica


O Papel das Culturas de VigilânciaMetodologia:

Geralmente realizadas à admissão em pacientes de alto risco e semanalmente em

unidades de pacientes críticos, nos casos de hospitalização prolongada ou conforme

circunstâncias específicas (ex: longos períodos de antibioticoterapia, doenças

subjacentes, múltiplos procedimentos invasivos, etc)

Sítios de coleta: Não Existe consenso

Sensibilidade variável entre estudos (diferenças metodológicas?)

Regiões inguinal, retal e perianal, além de pontos de ruptura cutânea, seriam mais

sensíveis

Recomendações HICPA / CDC: superfícies cruentas, aspirados traqueais e escarro

Recomendações APIC: nariz, faringe, axila, virilha, reto, feridas abertas e/ou aspirado

traquealInfect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 620 – 26

J Hosp Infect 2008; 70: 109 – 18

Clin Infect Dis 2008; 47: 760 – 67

An J Infect Control 2008; 36: 444 - 52


Duração:

Contínua: para quaisquer pacientes de risco

Temporária: enquanto persistir a transmissão cruzada na

unidade

Resultados:

Embora não exista consenso, evidências sugerem que a

implementação de um programa consistente de culturas de

vigilância pode potencializar a eficácia das precauções de

contato, especialmente em situações endêmicas

MMWR 2009;. 58: 256 – 60

Clin Microbiol Infect 2014; 20 (supp 1) 1 – 55

J. Clin Microbiol 2007; 45: 1551 – 55

CDC 2015: CRE TOOLKIT



Força de recomendação: Forte


O Papel da Descolonização Cutânea com

Clorexidine

Estratégia mais estudada para MRSA e VRE.

Estudos com limitações metodológicas, impedindo conclusões

definitivas.

Como intervenção isolada, apresenta dados controversos em relação à

redução de colonização / infecção por BGN – MDR

Bundles específicos, com a inclusão de banhos com clorexidine a 2%,

foram efetivos em reduzir a dispersão de KPC em hospitais de

cuidados agudos.

O uso continuado pode favorecer o desenvolvimento de resistência.

Aplicação incorreta poderá produzir níveis cutâneos sub – ótimos,

prejudicando a eficácia do produto, o que reforça a necessidade de

treinamentos continuados da equipe executoraN engl J Med 2013; 368: 2255 – 65

N engl J Med 2013; 368: 533 – 42

Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 341 – 42

Arch surg 2010; 145 (3): 240 – 46

Clin Infect Dis 2015; 60: 1153 – 61

Infect control Hosp Epidemiol 2014; 35: 440 - 42

O Papel da Descolonização Cutânea

com Clorexidine

Qualidade da evidência: Insuficiente

Força de recomendação: Insuficiente


Qualidade da Evidência / Força de Recomendação

por Intervenção em Endemias

Intervenção Qualidade da Evidência Força de Recomendação

Educação Moderada Fraca

Suporte Administrativo Insuficiente Insuficiente

Código de Alerta/PC Preemptivo Moderada Fraca

Higiene das Mãos Moderada Forte

Precauções de Contato Moderada Forte

Quarto de Isolamento Moderada Forte

Limpeza Ambiental Moderada Fraca

Uso Racional de Antimicrobianos Moderada Fraca

Qualidade da Evidência / Força de Recomendação

por Intervenção em Epidemias

Intervenção Qualidade da Evidência Força de Recomendação

Educação Moderada Fraca

Suporte Administrativo Muito Baixa Fraca

Código de Alerta / PC Preemptiva Muito Baixa Fraca

Culturas de Vigilância Ativa Moderada Forte

Higiene das Mãos Muito Baixa Forte

Precauções de Contato Moderada Forte

Quarto de Isolamento Baixa Forte

Limpeza Ambiental Moderada Fraca

Uso Racional de Antimicrobianos Muito Baixa Fraca

OUTRAS

INTERVENÇÕES

O Papel das Descolonização Seletiva

do TGI

Regime mais estudado: 7 dias de Polimixina + Gentamicina

(gel oral e solução entérica) versus placebo

Objetivo: Erradicação de portadores de KPC no trato gastro -

intestinal

Resultados: Redução da colonização entérica nos primeiros

15 dias, sem diferença estatística após 4 semanas

Conclusão: Evidências insuficientes

Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33:14 - 19

O Papel da

Transferência

Inter - Institucional

O Papel dos Bundles de Prevenção

Premissa:

Alguns estudos sugerem que a

implementação de medidas simultâneas

de intervenção poderá ser uma

estratégia mais efetiva na redução e

controle de BGN - MDR

O Papel dos Bundles de Prevenção

Intervenções:

Banhos diários com clorexidine

Rigorosa limpeza ambiental e de

equipamentos

Culturas de vigilância

Precauções de contato/isolamento


Culturas ambientais

Compreensão do problema / Educação em serviço

DISSEMINAÇÃOEMERGÊNCIA

RESISTÊNCIA

Prevenção primária Prevenção secundária

Pressão seletiva

de antibióticos

Baixa adesão às

medidas de controle

Conjunto de Intervenções coordenadas com objetivo de medir e

otimizar a prescrição dos antibióticos, incluindo a dose, a duração

e a via de administração. A participação de infectologistas,

microbiologistas e farmacêuticos é essencial

Benefícios:

• Maior sucesso terapêutico

• Redução dos eventos adversos

• Otimização dos recursos

• Redução da resistência bacteriana

Clin Infect Dis 2016; 62: 1197


Intervenções diretas (ATB, dose, via,

sequenciamento, de – escalonamento,

etc)

Microbiologia

Recomendações para Implementação de

Programas de Stewardship: Intervenções Diretas

IntervençãoRecomendação/

Comentários

Qualidade de

Evidência

Força da

Recomendação

Pré – autorização e/ou auditoria

prospectiva com feedback

Recomendado Moderada Forte

Otimização do tempo de tratamento

(menor duração efetiva)Recomendado Moderada Forte

Estimulo ao uso da via oral (inicial ou

seqüencial)Recomendado

Moderada

Forte

Redução de antibióticos associados a C.

dificilli

Recomendado Moderada Forte

Implementação de ações focadas em

pacientes com síndromes infecciosas

específicas

Sugerido Baixa Fraca


Programas de Stewardship: Intervenções Diretas


Comentários

Qualidade de

Evidência

Força da

Recomendação

Monitorar quantidade e

qualidade do uso de

antimicrobianos (DOT, DDI, etc)


“Mixing” ou “Cicling” dos

antimicrobianos

Cicling: Sugere - se contra

Mixing: dados inclusivosBaixa Fraca

Monitoramento e ajustes de

antimicrobianos endovenosos

Aminoglicosídeos: recomendado

Vancomicina: sugerido

Moderada

Baixa

Forte

Fraca

Posologia conforme princípios

farmacodinâmicos

Beta – lactâmicos: sugerido

Vancomicina: dados insuficientes

Baixa

Insuficiente

Fraca

Insuficiente

Investigação de alergia a beta –

lactãmicos, incluindo teste

cutâneo para penicilina



Programas de Stewardship: Educação


Comentários

Qualidade de

Evidência

Força da

Recomendação

Material Didático (educação Passiva)

Não sugerido

como ação

isolada

Baixa Fraca

Implementação de protocolos

institucionais


Sistemas Informatizados de suporte a

decisão clínica

Sugerido Moderada Fraca


Programas de Stewardship: Microbiologia


Comentários

Qualidade de

Evidência

Força da

Recomendação

Antibiogramas estratificados (ex: por

setor, idade, etc)


Divulgação seletiva ou em cascata do

antibiograma


Testes rápidos de identificação viral Sugerido Baixa Fraca

Testes rápidos de identificação

microbiológica em amostras de sangue

Sugerido Moderada Franca

Procalcitonina seriada em pacientes

com infecção suspeita

Sugerido Moderada Fraca

Marcadores de infecção fúngica nos

pacientes com tumores hematológicosSugerido Baixa Fraca

Conclusões Incidência crescente de BGN – MDR, com arsenal terapêutico

restrito e alta mortalidade

Estudos de prevenção e controle com baixa ou moderada

qualidade de evidência

Forte recomendação para práticas de higienização das mãos,

precauções de contato, culturas de vigilância e quarto privativo /

coorte de pacientes

Maiores benefícios com intervenções simultâneas

Necessidade e amplo espaço para pesquisa

OBRIGADO!Dr. Estevão Urbano

[email protected]

o que realmente funciona na prevenção de iras por gram...

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