SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO:
EXAME SOLICITADOEXAME SOLICITADO
HEMOGRAMA
PACOTE DENGUE
URINA 1
SÓDIO
POTÁSSIO
CÁLCIO
UREIA TGO COAGULOGRAMA AMILASE
CK/CKmb
TROPONINAGLICEMIA GAMA GT BILIRRUBINA FRACIONADA
CREATININA TGP BILIRRUBINA TOTAL
HEMOGRAMA
PACOTE DENGUE
URINA 1
SÓDIO
POTÁSSIO
CÁLCIO
UREIA TGO COAGULOGRAMA AMILASE
CK/CKmb
TROPONINAGLICEMIA GAMA GT BILIRRUBINA FRACIONADA
CREATININA TGP BILIRRUBINA TOTAL
EXAME SOLICITADOEXAME SOLICITADO
Fo621 - SET / 03 / SMS - ALTERADO 09/05 - 09/15 VIA ÚNICA - FORMATO A5 (210x148) - CÓD. MATERIAL: 30375
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO:
Fo621 - SET / 03 / SMS - ALTERADO 09/05 - 09/15 VIA ÚNICA - FORMATO A5 (210x148) - CÓD. MATERIAL: 30375
IDADE:DATA DE NASCIMENTO: DATA DA COLETA:
NOME:
SEXO:
Nº CARTÃO SUS:
HORA DA COLETA:
PRONTO SOCORRO:
ANOS MASCULINO FEMININO
DIAGNÓSTICO CONTROLE
N° DE ORDEM DO PACIENTE:
SUSPEITA CLÍNICA
MEDICAÇOES EM USO:
RESPONSÁVEL PELA COLETA:
IDADE:DATA DE NASCIMENTO: DATA DA COLETA:
NOME:
SEXO:
Nº CARTÃO SUS:
HORA DA COLETA:
PRONTO SOCORRO:
ANOS MASCULINO FEMININO
DIAGNÓSTICO CONTROLE
N° DE ORDEM DO PACIENTE:
SUSPEITA CLÍNICA
MEDICAÇOES EM USO:
RESPONSÁVEL PELA COLETA:
