1
2018/2019
Sofia Raquel Guimarães Almeida Miguelote
Um Caso Raro de Síndrome de Cowden
A Rare Case of Cowden Syndrome
Março, 2020
2
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cirurgia Oncológica
Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutor João Paulo Araújo Teixeira
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Sofia Raquel Guimarães Almeida MigueloteUm Caso Raro de Sindrome de Cowden
A Rare Case of Cowden Syndrome
Março, 2020
3
4
Título:
UmCasoRarodeSíndromedeCowden
Autores:
SofiaRaquelGuimarãesAlmeidaMiguelote
Afiliação:FaculdadedeMedicinadaUniversidadedoPorto
Morada: Centro Hospitalar Universitário de São João, Alameda Professor Hernâni
Monteiro,4200-319Porto,Portugal
E-mail:[email protected]
Contactotelefónico:+351914747700
JoãoPauloMeirelesAraújoTeixeira
Afiliação:DepartamentodeCirurgiaGeral,CentroHospitalarUniversitáriodeSãoJoão
Morada: Centro Hospitalar Universitário de São João, Alameda Professor Hernâni
Monteiro,4200-319Porto,Portugal
E-mail:[email protected]
Contactotelefónico:+351917773333
Tipodeartigo:
Monografia
5
Agradecimentos:
Aomeumaridoefilhos,
aosmeuspaiseirmã
6
Abreviaturas
SC–SíndromeCowden
PTEN–PhosphataseandTensionhomolog
PI3K-PhosphoInosittide3-Kinase
PIP2-PhosphatidylInositol-4,5-BisPhosphate
PDK1-PyruvateDehydrogenaselipoamideKinaseisozyme
PKB–ProteinKinaseB
P53–TumorProtein53
MDM2-MouseDoubleMinute2
PHTS–PTENHamartomaTumorSyndrome
RMN–RessonânciaMagnéticaNuclear
SLD–SíndromeLhermitte-Duclos
SBRR-SíndromeBannayan-Riley-Ruvalcaba
SP–SíndromeProteus
TC–TomografiaComputorizada
7
Resumo
A Síndrome de Cowden é uma doença autossómica dominante com penetrância
incompleta e variável, envolvendo o gene supressor tumoral PTEN localizado no
cromossoma10q22-23,responsávelpelaproliferação,migraçãoeapoptosecelular.A
apresentaçãoclínicaacompanha-sedelesõesmucocutâneas,queestãopresentesem
99% das vezes, macrocefalia e défice cognitivo. Estas alterações precedem o
aparecimentodeváriasneoplasias, taiscomo,carcinomada tiroide,damama,entre
outros. Adicionalmente podem surgir malformações arteriovenosas no cérebro e
coluna,alteraçõesendócrinas,esqueléticasecardiopulmonares.
Ocasoclínicorefere-seaumamulhercaucasiana,portuguesa,de28anoscomfenótipo
de“palmarpits”,macrocefalia,déficecognitivoelesõesmucocutâneas.Aos22anosfoi
diagnosticadacomcarcinomapapilíferodatiroideepropostaatireoidectomiatotal.Aos
27anos,grávidade38semanas,diagnosticaram-lheumnódulomamárioclassificado
comoBIRADS2.Apósaverificaçãohistológica,verificou-seserumsarcomadealtograu,
metastizado,optando-sepormastectomiapaliativa.Dadotratar-sedeumajovem,com
maisdeumaneoplasia, foi reencaminhadapara consultadegenéticamédicaparaa
realização de testes genéticos que confirmaram uma alteração no gene PTEN,
confirmando-seassimodiagnósticodasíndromedeCowden.Apacientefaleceuaos29
anospormetastizaçãodosarcomadamama.
Arelevânciadestecasodeve-seaofactodeque,atravésdeumdeterminadofenótipo,
ogenótipodopacientepodeserinferidoe,portanto,terumseguimentoatempadoe
adequado.
8
Esterelatóriotemcomoobjetivoalertarparaossinaisclínicosdestaentidadeeparaa
supervisão e acompanhamento clínico desses pacientes. Para prevenir mortes
prematurasemelhoraraqualidadedevidadospacientes,doençasgenéticascomrisco
aumentadodecancrodevemserdiagnosticadasomaisprecocementepossível.
Uma avaliação clinica multidisciplinar permite uma avaliação precisa e precoce de
doençasqueenvolvemváriosórgãospermitindoummelhoracompanhamentodestes
pacientes.
Palavras-chave:SíndromedeCowden,PTEN,CarcinomaPapilar,SarcomadaMama
9
Abstract
Cowden's syndrome is an autosomal dominant disease with variable penetrance,
involvingthetumorsuppressorPhosphataseandTensionHomolog(PTEN)gene,located
on chromosome 10q22-23, responsible for cell proliferation, migration and cellular
apoptosis. Its clinical presentation encompasses mucocutaneous lesions, which are
present around 99% of the time, macrocephaly and cognitive impairment. These
changes precede the appearance of several neoplasms, such as thyroid, breast
carcinoma,amongothers.Additionally,arteriovenousmalformationsmayappearinthe
brainandspine,endocrineabnormalities,skeletaldefectsandcardiopulmonarylesions
mayalsobefound.
Theclinicalcaseconcernsa28-year-oldCaucasianandPortuguesewomanwithpalmar
pits, macrocephaly, cognitive impairment and mucocutaneous lesions. She was
diagnosed with papillary thyroid carcinoma at 22 years-of-age and proposed total
thyroidectomy.Attheageof27,38weekspregnant,shewasdiagnosedwithabreast
lumpclassifiedasBIRADS-2.Afterthehistologicalverification,itwasconcludedthatit
was a high metastatic breast sarcoma, opting for palliative mastectomy. Cowdens
SyndromewasconfirmedaftergeneticevaluationofPTEN.Thepatientdiedatage29
duetoneoplasticpathology.
The relevance of the case is due to the fact that, through a certain phenotype, the
patient'sgenotypecanbeinferredandthusfollowedupclosely.
Thisreportaimstoalerttotheclinicalsignsofthisentityandtheclinicalsupervisionand
follow-up of these patients. In order to prevent premature deaths and to improve
10
patientsqualityoflife,geneticdiseaseswithcancerimpactshouldbediagnosedasearly
aspossible.
The multidisciplinary clinical evaluation allows an accurate and early evaluation of
diseasesinvolvingseveralorgans,allowingabettermonitoringofthesepatients.
Key-words:Cowden´sSyndrome,PTEN,PapillaryCarcinoma,BreastSarcoma
11
Introdução
AsíndromedeCowden(SC)foidescritopelaprimeiravezem1963,porLloydeDennis,
numa jovemde20anoscomonomedeRachelCowden,queapresentavamúltiplas
deformações,taiscomo: línguaescrotal,pápulaspapilomatosas,adenomastiroideus,
doençafibrocísticadamamacomdegeneraçãomaligna,alteraçõesdosistemanervoso
centralefamiliarescomformafrustedadoença(YehiaandEng,2018).
Somenteem1996semapeouazonasuscetíveldaSC,10q22-23(Nelenetal.1996)e
em 1997 identificou-se o gene supressor tumoral PTEN (phosphatase and tension
homolog), localizadonogene10locus23.3(10q23.3),responsávelporestasíndrome
(Uenoetal.2019).
O PTEN contém 403 aminoácidos e pertence a uma subclasse de fosfatases duais
podendo desfosforilar tanto proteínas como lípidos. No citoplasma possui uma
atividade fosfatase para o segundo mensageiro de sinalização lipídica PIP3
(phosphatidylinositol-3,4,5-trisphosphate), um produto lipídico da PI3K
(phosphoinositide 3-kinase), hidrolisando o 3'-fosfato no PIP3 para gerar o PIP2
(phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate),antagonizandodiretamenteafunçãoPI3Kpor
meiodarevogaçãodaativaçãomediadaporPIP3deeventosdesinalizaçãoajusante,
incluindoPDK1(pyruvatedehydrogenaselipoamidekinaseisozyme)eAkt(PKB-protein
kinaseB)(AssisandIsoldi,2014).
AsuaaçãoinibitórianaviaAktdiminuiafosforilaçãodeviasdependentesdaviaAkt
levandoàinibiçãodaapoptosecelulareconsequentementeproliferaçãodasmesmas.
AatividadedafosfataselipídicadoPTENéafunçãofisiológicamaisbemcaracterizada,
contribuindoparaafunçãosupressoradetumordoPTEN(ZangandYu,2010).
12
A perda da atividade da PTEN resulta em acumulação de PIP3 e consequente
superativaçãodaAkt,sendoentãocomumenteutilizadaemprocessosmalignos.Ainda
nocitoplasma,oPTENécapazderegularosníveisdep53(tumorprotein53)deforma
independentedesuaatividadecomofosfatase,atravésdamanutençãodaacetilaçãoda
p53,inibindoafosforilaçãodoMDM2(mousedoubleminute2),aqualénecessáriapara
amigraçãonucleareaconsequentedegradaçãodap53,protegendoassimop53deser
degradadopeloMDM2(AssisandIsoldi,2014).
Alémdasatividadescitoplasmáticas,aPTENpossuiatividadesnucleares importantes
nomeadamentenadesativaçãodaviaMAPK(mitogenactivatedproteinkinase)levando
a célula a entrar emG1 e impedindo, dessemodo, a progressãopara a proliferação
celulardesregulada.AperdadefunçãodoPTENlevaaodescontroledociclocelulareà
instabilidadegenómica(AssisandIsoldi,2014).
Mutações no gene PTEN estão associadas a um conjunto de síndromes, PTEN
HamartomaTumorSyndrome (PHTS):SíndromeCowden,SíndromeLhermitte-Duclos
(SLD), Síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba (SBRR) e Síndrome Proteus (SP), com
diferente prevalência entre elas (tabela 1). Após o diagnóstico demutaçãode PTEN
dever-se-áterematençãoestassíndromes,consoanteasuaapresentaçãoclínica,de
modoasedirecionarotratamentoeseguimentodestesdoentes(Tabela1).
Aquando a suspeita de PHTS dever-se-á realizar o questionário da Cleveland Clinic
(https://www.lerner.ccf.org/gmi/ccscore/)quedaráoriscodeopacientepossuirmutaçãonoPTEN.
Umscoresuperiora10apontaparaapesquisadealteraçõesnogenePTEN(Tanetal.
2012).Aavaliaçãobaseia-senogénero,idadedasuspeiçãodealteraçãonogenePTEN,
perímetrocefálico,diagnósticodealteraçõescognitivasoucomportamentais,presença
13
delesõesnapelecaracterísticas,alteraçõesgastrointestinais,vascularesedamucosa,
históriadecarcinomadatiroideoutumordamama.
Tabela1–Prevalência,manifestaçõesclínicaseneoplasiasassociadasàsdiferentessíndromesdePHTS
Síndromes Prevalência
Mutacional
Manifestaçõesclínicas Neoplasias
associadas
SíndromeCowden 80% Triquilemomas, pápulas, xantelasmas, queratose acral,
macrocefalia, oligofrenia, malformações arteriovenosas,
bóciomultinodular
Mama,Tiroideee
Endométrio
Síndrome
Lhermitte-Duclos
83% Ataxia,epilepsia,pressãointracranianaaumentada Semevidências
SíndromeBannayan-
Riley-Ruvalcaba
60%
Macrocefalia, hamartomas intestinais, lipomatose,
hemangiomatose
Semevidências
SíndromeProteus 20% Crescimento de tecidos, nevos epidérmicos,
malformaçõescongénitas
Semevidências
Essas síndromes caracterizam-se por múltiplos hamartomas, que são malformações
benignas,quepodemafetarváriaspartesdocorpo.Ospacientescomcaracterísticasde
SCouBRRSeumamutaçãosubjacentedePTENsãoincorporadoscomoPHTS,emque
aSCédiagnosticada,tradicionalmente,emadultoseBRRSemcrianças(Eng,2009).
Muitas são as alterações descritas na SC, nomeadamente no sistema
cardiorrespiratório, sistema nervoso central, sistema gastrointestinal, sistema
geniturinário, sistema ósseo, glândula mamária e tiroidea. A característica
predominantenaSCsãoosmúltiplosharmatomasqueacometemprincipalmenteapele
eotratogastrointestinal.
Os triquilemomas, tal como as queratoses acrais e plantares, são características
mucocutâneas quase que patognomónicos da SC. Os primeiros apresentam-se
preferencialmente nas regiões periorbital e perinasal enquanto os segundos surgem
14
queremidadespediátricasqueremadultos.Geralmentesurgem,em99%dasvezes,
antesdaterceiradécadadevidaeantecedemoutrossinaiscaracterísticosdadoença
(Stepniak,2015).
As pápulas verrugosas, presentes em até 80% das vezes, podem surgir nos lábios,
mucosa oral, palato e amígdalas. Para além destas, outras lesões cutâneas foram
descritas, incluindo: lipomas, hemangiomas, xantomas, neuromas, manchas de café
comleite,lentigoacraleacantosenigricans(Stepniak,2015).
A pigmentação peniana ocorre em cerca de 45-55% das vezes, estando claramente
aumentadaemrelaçãoàpopulaçãoemgeral(<15%)(Pilarsky,2019).
Oenvolvimentodosistemagastrointestinalestáacometidoemaproximadamente95%
dasvezes,sendomaioritariamenteassintomáticos.Normalmenteapresentam-sesoba
forma de pólipos podendo ser hamartomatosos, lipomatosos, fibromatosos,
hiperplásicos, inflamatóriosemais frequentementeadenomatosos.Paraalémdestas
alteraçõesa acantoseglicogénicaesofágica apareceem70-85%das vezes (Stepniak,
2015).
As doenças relacionadas com a mama ocorrem em aproximadamente 50% das
pacientes,sendoocancrodamamaaneoplasiamaisfrequentenosdoentescomSC,
surgindoaté50%doscasos,podendoemalgunscasos,serbilateral(Pilarsky,2019).
Aglândulatiroideaéatingidaemaproximadamente53%dosdoentescomSCe80%
destesnecessitamdeintervençãocirúrgica.Asalteraçõesincluembóciomultinodular,
tiroiditedeHashimotoecarcinomapapilaroufolicular(Pilarsky,2019).
Asanormalidadesocularessurgemem13%doscasoseincluemcoloboma,opacidades
lenticulares,cataratas,glaucoma,xantemas,estrabismoemiopia(Stepniak,2015).
Relativamenteaoenvolvimentopulmonaraslesõesmaisfrequentementeencontradas
15
são: mesenquimomas endobrônquicos e intrapulmonares que geralmente são
recorrentesemúltiplos,lipomas,quistospulmonares,malformaçõesarteriovenosase
adenocarcinomapulmonardebaixograu.Emrelaçãoaosistemacardiovascularforam
descritos defeitos do septo auricular, prolapso ou insuficiência da válvula mitral e
insuficiênciadaválvulaaórtica(Stepniak,2015).
As anormalidades do sistema nervoso central foram descritas em um quinto dos
pacientes.Asmaisfrequentessão:distúrbiosdacoordenação,oligofrenia,meningioma,
aumentodapressãointracraniana,hipertrofiacerebelar,malformaçõesarteriovenosas,
DLD, neuromas subcutâneos, ganglioneuromas, neurofibromas, neuromas orais,
mioblastomadecélulasgranularesemiasteniagravis(Pilarsky,2019).
As alterações no sistema genitourinário ocorremmaioritariamente antes da terceira
décadade vida e as anormalidades vãodesdedistúrbios funcionais, nomeadamente
irregularidades menstruais, até alterações estruturais como teratomas, quistos
ováricos, leiomiomas uterinos, adenocarcinomas endometriais e carcinoma do colo
uterino.Relativamenteaogéneromasculinoasanormalidadesmais frequentemente
encontradas foram: hidrocelo e varicocelo. Outras anormalidades descritas são:
adenoangiomiolopoma,póliposbenignosdauretra,carcinomadascélulasdetransição
dapelverenaledabexigaerimemferradura(Pilarsky,2019).
Recentemente foi diagnosticada uma família com SC que apresentava dois tipos de
tumores não descritos anteriormente, linfoma orbital e linfoma intestinal de tecido
linfoide associado àmucosa (MALT) (Cavaillé, 2018). Esta apresentação enquadra-se
numaformaatípicadeSCoquedificulta,aindamais,oseudiagnóstico.
Asanormalidadesesqueléticas,taiscom:macrocefalia,fáciesadenóide,cifosetorácica,
pectusexcavatum, sindactilia,braquidactilia,aracnodactiliaehipoplasiadaomoplata
16
sãomaisfrequentesquenapopulaçãogeralepodemserumamanifestaçãofacilmente
detetávelequeinduzaoclinicoaavaliarcommaisatençãoopacienteàsuafrente.
Dada a diversificada lista de potenciais manifestações clínicas, nem sempre é fácil
estabelecer umdiagnósticode SC.Destemodo, o objetivodeste trabalhopassapor
analisarmosumcasoclínicodeumadoentecomSCeaproveitandoaoportunidadepara
enfatizarasalteraçõesencontradasnoexamefísicoeacorrelaçãocomodiagnóstico
clínico.
ASCéumagenodermatoseautossómicadominantecomexpressividadevariável,tendo
sidojádescritasmaisde300mutaçõesgerminativasnogenePTEN,massemcorrelação
significativaentreotipodemutaçãoetipodetumor,sendoque,em20%dosdoentes
nãoseencontrounenhumamutação(Portoetal.2013).Em80%doscasosasmutações
descritas são na sua maioria missense e nonsense, ocorrendo também, deleções,
inserçõesemutaçõesdesplicing(Tanetal.2012).
A estimativa de prevalência é de 1/250.000, com ligeira predominância no género
feminino e na raça caucasiana (Farooq et al. 2010). Esta estimativa pode estar
subestimada pois o espetro de variabilidade fenotípica é grande, devido à sua
penetrânciaincompleta,podendo,emalgunscasos,passardespercebido.
OsportadoresdaSCapresentamumriscoacrescidodedesenvolvertumoresbenignos
emalignosdealgunsórgãos,predominantemente:mama,tiroide,endométrio,cólone
célulasrenais.Porvezespodemsurgirmúltiplasmalformaçõesarteriovenosas(MAV)na
pelve,fígado,vértebracervical,bemcomosangramentodasMAVdointestinodelgado.
Aprevalênciademalignidadeésuperioràdapopulaçãogeral(Stepniak,2015).Desse
modo,édegrandeimportânciasaberquaisasneoplasiasmalignasmaisfrequentese
17
qual a sua prevalência para que se possa fazer a avaliação atempadamente e o
seguimentoserrealizadodamelhorformapossível(Tabela2).
Tabela2–Risconeoplásicoeidadedeaparecimento
TUMOR RISCODURANTEAVIDA IDADEDEAPARECIMENTO
MAMA 85% 30
TIROIDE 35% 30-40
CÉLULASRENAIS 34% 50
ENDOMÉTRIO 28% 40-50
GASTROINTESTINAL 9% 40
MELANOMA 6% 4
Adaptadode:(https://rarediseases.org/rare-diseases/pten-hamartoma-tumor-syndrome/)Copyrightã2019
A LDD com início na idade adulta associada à SC, caracteriza-se por hamartoma
cerebelardecrescimentolento(gangliocitomadisplásico)efoireconhecidocomoum
doscritériospatognomónicosdaSCdesde2004.OquadroclínicodaLDDestáassociado
atumornafossacranianaposterior,resultandoemdisfunçãocerebelareaumentoda
pressãointracraniana.QuasetodososindivíduosadultoscomLDDtinhammutaçõesno
PTEN(ShenandoahandAlan,2016).
A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda a realização de
ultrassonografias tiroideias e renais, colonoscopias, examinação dermatológica
anualmente,mamografiasebiópsiasdoendométrioanuaisdemodoareconhecê-lao
maisprecocementepossívelparasepoderagiremconformidade(Kimuraetal.,2017).
OcasoclínicoocorreunohospitalUniversitáriodoSãoJoão,hospitalcentraldonorte
de Portugal, cuja recolha de dados foi aprovada pela comissão de ética doHospital
UniversitáriodeSãoJoãoaoabrigododispostonoDecreto-leinº97/95(anexo1).
18
MaterialeMétodos
Paraaelaboraçãodestetrabalhorecorreu-seàbasededadosPubMedtendo-seutlizado
ostermosMeSH“CowdenSyndrome”e“PTEN”.Paraalémdisso,osartigosselecionados
dataramdosúltimos10anos.Dessemodo,foramanalisados391títuloseresumos,nas
línguasportuguesaeinglesa,privilegiandoosartigosmaisrecentesemaisrelevantes.
ApresentaçãoClínica
OpresentecasoclínicoocorreunocentrohospitalaruniversitáriodoS.João,hospital
terciáriodoNortedoPaís,queabrangeumapopulaçãodecercade3milhõesdepessoas
epossuicercade1105camasdeinternamentoe45deberçário.
Paciente sexo feminino, caucasiana, nascida a 2 de Setembro de 1989, natural e
residentedeSobrado,casada,com9ºanodeescolaridadeedesempregada.
Históriafamiliarpoucoinformativatendoumatiamaternafalecidocomcarcinomada
tiroideeamãepossuioligofrenia(Figura1).
História pessoal de hidrocefalia na infância, menarca aos 12 anos com cataménios
irregulares.Aos14anos iniciaa tomadecontracetivooraldemodoa regularizaros
cataménios,quernoqueconcerneàdurabilidadequeràquantidadedosmesmos.
Primeira consulta hospitalar em 2008, referenciada pelo médico de família, para
psiquiatria por suspeita dedéfice cognitivo.Após avaliaçãopsiquiátrica foi detetado
grauligeirodeoligofrenia.
Aos21anos,emconsultaderotina,apresenta-secomanemiamicrocíticahipocrómica
severatendosidomedicadacomóxidodeferrosacarosado.Paradespistedeperdas
hemáticasrealizaecografiatransvaginalepesquisadesangueocultonasfezesnãose
19
tendo evidenciado alterações de relevo. Após avaliação hematológica a hipótese de
doençadevonWillebrand´sfoicolocadadeparte.
Figura1–ÁrvoreGenealógicadaPaciente.CT=CarcinomadaTiroide;SM=SarcomadaMama
Com 23 anos é reencaminhada pelomédico de família para endocrinologia, após a
realizaçãodeecografiacervical,comrelatóriodenódulotiroideuhipoecogénciocom
50.6 mm e áreas anecogénicas, a maior com 7.6 mm. Analiticamente apresentava
TSH=0.75µg/dleT4=13.2µg/dl.Nomesmoanorealizabiópsiacomagulhafina,tendo
sidodiagnosticadacomcarcinomapapilartrabecular(Imagem1).
EmSetembrode2012,com23anos,realizatiroidectomiatotal,comterapiaablativa
com3700MBq(100mCi)deI131eficamedicadacomlevotiroxinaecálcio.EmJaneirode
2013 realizou cintigrafia após administração oral de 18.5 MBq (50 mCi) de I131
20
detetando-se um foco captante na região cervical anterior compatível com tecido
tiroideufuncionanteesemoutrasalterações.
Imagem1–Carcinomapapilarvariantesólida/trabecular.a)Tumorbemdefinidocompadrãotrabecular;
b)célulasfolicularescomcaracterísticasnuclearesdecarcinomapapilar;c)expressãodeTTF-1
Após 2 anos da tiroidectomia total, em 2014, numa ecografia de vigilância, são
detetadasmicrocalcificaçõesnacadeiajugulocarotídea,possivelmentesecundáriasao
carcinomapapilardatiroide,tendonaaltura25anos.
EmNovembro de 2017, com28 anos, foi reencaminhada para centro damamapor
nódulomamárionamamadireita,estandonaalturagrávidade38semanas.Naconsulta
verifica-segrandeassimetriamamária,comnódulocomcercade1cm(Imagem2a).
Paraavaliaçãodalesãodamamarealiza-seecografiamamária,ondeseidentificanódulo
de3cmpolilobulado,bemcircunscritoclassificadocomoBIRADS2,emamografiaonde
seencontramcalcificaçõesdispersas(Imagem2b).
Os dados obstétricos revelavam hidrâmnios, hipotiroidismo fetal e suspeita de
macrossomiafetal,tendo-seoptadoporinduçãodopartonessamesmasemana.
Após 6meses repete ecografiamamária onde se identifica lesão nodular, namama
direita com 4 cm, evolutiva, optando-se por realizar biópsia. A biópsia identifica
neoplasiaheterogéneaconstituídaporcélulasfusiformescomáreasmixoides,células
a cb
21
atípicas,célulasrabdóideseformaçãodematrizósseaparaalémdenecroseemitoses
celular.
Imagem2–a)Lesãonodulardamamadireita;b)imagemradiológicadamamadireitacomcalcificações
visíveis.
Imuno-histoquimicamenteobservou-sea-actina,desminaemiogeninanasáreasmais
celularescomelevadoíndiceproliferativo,medidocomKi-67comclassificaçãoBIRADS
4.Apósavaliaçãohistológicaconcluiu-setratardesarcomadealtograucomáreasde
necrose, com células atípicas e frequentes figuras em mitose. Para além disso
apresentavacomponentedeosteossarcomaerabdomiossarcomatendosidoproposta
paramastectomiatotal(Imagem3).
Imagem3–Sarcomadamamadealtograu.a)eb)célulascomfusoatípicocomrabdomioblastos;
c)componentesdeosteossarcoma
a b
a b c
22
Apósavaliação foi propostamastectomia total paliativae recomendada terapia com
doxorubicinaefosfamida.Apacientefoiinformadadasprecauçõeseefeitosadversos
daterapêuticatendooptadoporrealizarunicamenteaterapiacomdoxorubicina.
EmAgostode2018,com28anos,realizacintigrafiaósseasemimagenssugestivasde
metástasesoutumorósseo,tendo-severificadohiperfixaçãonadependênciadamama
direita compatível com fixação heterotópica da lesão da mama em estudo. Para
estadiamento realiza tomografia computorizada (TC) onde se verificaram nódulos
sugestivosdemestastasesnosdiferentes lobosdeambosospulmõescomdiâmetro
inferiora1cm(Imagem4).
Imagem 4 – Lesão mamária resultante de sarcoma da mama em tomografia computorizada, com
metástasespulmonares(setabranca)
Concomitantemente é referenciada para consulta genética onde se identifica
clinicamentemacrocefalia,“palmarpits”everrugavulgarisnafaceecourocabeludo
(Imagem5).
Dado haver suspeita de alterações genéticas devido ao seu fenótipo, de ter tido
carcinoma da tiroide em idade jovem e ter um sarcoma da mama em estadio tão
avançado,foramestudadososgenes:PTEN,TP53,BRCA1,BRCA2,CDH1,CHECK2,ATM,
23
STK11,PALB2eBARD1.Asalteraçõesgenéticasqueforamidentificadasforamnogene
PTENcomavarianteC.405DupA,Cys136.
Imagem5–Lesõesmaculopapulares.a)face;b)courocabeludo
SegundoaClevelandClinic,quecriouumquestionárioparamediroriscodetermutação
nogenePTEN,oscorefoide36oquecorrespondeariscode97%.
EmAbrilde2019veioafalecerdevidoaneoplasiadamamaextensamentemetastizada
(Tabela3).
Tabela3–Resumodaevoluçãoclínicadapaciente
ANO IDADE(ANOS) DIAGNÓSTICO
2003 14 Irregularidadesmenstruais
2008 19 DéficeCognitivo
2010 21 Anemiamicrocíticahipocrómicasevera
2012 23 CarcinomaPapilardaTiroide
2017 28 SarcomadaMama
2017 28 Parto:hidrâmnios,hipotiroidismofetal,macrossomiafetal
2018 29 MestastizaçãodoSarcomadaMama
2019 29 Falecimento
24
Discussão
Apertinênciadestecasoclínicodeve-seàevoluçãoclínicadadoença,nomeadamente
daslesõescutâneasquesurgemem99%doscasosnasfasesmaisiniciaisdadoença,e
peloavançardaspatologiasassociadasàsalteraçõesdogeneemquestãoquepredizem
umfinalpoucoabonatório.
Emboraaslesõesmucocutâneassejammuitoprevalentes,convémnãoesqueceralguns
dos diagnósticos diferenciais que envolvem estas alterações. Os fibrofoliculomas
encontradosnasíndromeBirt-Hogg-DubeouosangiofibromasdaNeoplasiaEndócrina
Múltipla 1 (MEN1) ou da esclerose tuberosa podem ser muito similares aos
tricolemomasdaSC(Garofola,2019).
Uma doença autossómica dominante com mutações nos genes SDHB/C/D pode
apresentarcaracterísticassemelhantesàSC,comoneoplasiadatiroide,mamaerim.
Quandoatríadedecarcinomadatiroide,mamaecélulasrenaissurgedever-se-áfazer
orastreionãosódogenePTENmastambémdogeneSDHB/C/D(Garofola,2019).
Lesõesoraiscomohiperplasiaepitelialfocal,observadanadoençadeHeck,papilomas
na síndromedeGoltzouneuromasdamucosanoMEN2Bpodemapresentar-sede
maneirasemelhanteaospapilomasoraisobservadosnaSC.ASBRRtemcaracterísticas
muitosemelhantesàSCeéconsideradaumdistúrbiodePTENsobreposto,mastende
atercaracteristicamenteaslentiginasgenitais(Garofola,2019).
OdiagnósticodaSCémaioritariamenteclínico tendosidodesenvolvidoscritériosde
diagnóstico, que foram elaborados primeiramente por Eng, e que são revistos e
atualizadosanualmentepela(NCCN)(Tabela4).
25
Tabela4–CritériosmajoreminorparaodiagnósticodeSíndromedeCowden
CritériosMajor CritériosMinor
Cancromama Cancrocolón
CancroTiroide(folicular) Acantoseglicogénicadoesófago(³3)
Cancroendométrio Lipomas(³3)
Hamartomasgastrointestinais (excluindopólipos
hiperplásicos)
Lesões estruturais da tiroide (adenomas, bócio
multinodular)
Macrocefalia(P³97) Cancrodatiroide(papilaroufolicular)
Pigmentaçãomaculardaglande Debilidademental(QI£75)
SíndromeLhermitte-Duclos(SLD)noadulto Desordemespetroautismo
Lesõesmucocutâneasmúltiplas(³3):
• Papilomasorais
• Triquilemomas
• Queratosesacrais
• Neuromasmucocutâneos
Lipomatosetesticular
Carcinomasdascélulasrenais
Malformaçõesarteriovenosas
Adaptadode:CritériosdefinidosporNationaComprehensiveCancerNetwork(versão1.2019).Copyrightã2019
CritériosclínicosdediagnósticoforamrevistosporPilarskietal.(2019)
Assimsendo,adiagnosedeSCconfirma-sequandoestesapresentem(Pilarsky,2019):
a) Trêsoumaiscritériosmajor,sendoqueumdelesdeveráincluir:macrocefalia,
SLDouhamartomasgastrointestinais;ou
b) Doiscritériosmajoretrêscritériosminor
QuandoàhistóriafamiliardeSCoumutaçãodoPTEN,considera-seSCnoindivíduoque
apresente(Pilarsky,2019):
a) Doiscritériosmajorquaisquer,comousemcritériosminor;ou
b) Umcritériomajoredoiscritériosminor;ou
c) Trêscritériosminor
26
AquandoodiagnósticodeSC,apacientenãoapresentavahistóriafamiliarconhecida
comodiagnósticodadoença.Dessemodo,paraestabelecerodiagnósticocontou-se
com3 critériosmajor (macrocefalia, lesõesmucocutâneas e sarcoma damama) e 2
critériosminor (oligofrenia e carcinoma papilar da tiroide). Para a confirmação da
suspeitaforamrealizadosexamesgenéticos,nãosóaogenePTENmastambémaoutros
genesqueestãopresentesquandohámúltiplostumores.Apósavaliaçãodosmesmos
confirmou-sealteraçãonogenePTENtendo,assim,diagnósticoclínicoegenético.
QuandoospacientesapresentamcritériosclínicosparaodiagnósticodeSCdever-se-á
encaminharparauma consulta especializadaemgenéticamédicademodoa avaliar
possíveis alterações genéticas, quer da paciente quer dos familiares.Neste caso em
particular,o familiardiretodapacienteestáaserestudadogeneticamenteparaque
possa usufruir de rastreios precoces e redirecionado para as especialidades
competentes.
Aavaliaçãoclínicaeoacompanhamentodestesdoentesdevemserminuciosodemodo
aqueaevoluçãodedeterminadasneoplasiassejadetetadaatempadamenteeoseu
diagnóstico e tratamento o mais adequado possível. Assim sendo, preconiza-se o
rastreio clínico da mama, tiroide, endométrio, colón e rins precocemente e com
frequênciaapertada(Tabela5).
Paraalémdosórgãosmencionados,nãoesqueceravisualizaçãominuciosadetodaa
extensãodapele,queéumdosórgãosmaisafetados,eemquenormalmente,essas
alterações surgem em idades muito precoces, podendo levar à suspeição desta
síndromemuitoantesdosurgimentodepotenciaisneoplasias.
27
Tabela5–RastreiospreconizadopelaNationalComprehensiveCancerNetworkparapacienteportadores
deSíndromedeCowden
Rastreio Quando Frequência
Mam
a
AvaliaçãoClínica Inícioaos25anosou5-10anosantesdecancro
damamafamiliarmaisprecoce
6-12meses
Mamografia/RMN Entre30-35anosou5-10anosantesdecancroda
mamafamiliarmaisprecoce
12-12meses
Discutirapossibilidadedemastectomia,incluindoosfatoresprotetoresaspossibilidadesde
reconstruçãoeosriscosinerentes
Endo
métrio
Educaraspacientesparaossintomasdecancrodoendométrio,nomeadamentesangramento
anormal,eencorajararealizarumcalendáriodociclomenstrual
Biópsia Entre30-35anosou5-10anosantesdecancrodo
endométriofamiliarmaisprecoce
12-24meses
Discutir possibilidade de histerectomia após gravidez informando do grau de proteção,
reduçãoriscocancroendométriodesejosreprodutivos
Tiroide
AvaliaçãoClínica Início aos 18 anos ou 5 anos antes do cancro
familiarmaisprecoce
Ecografia ApósdiagnósticodeCS/PHTS 12-12meses
Outros Colonoscopia
Início aos 35 anos ou 5-10 anos antes se
sintomáticooufamiliarcomcancroantesdos40
anos
5-5 anos ou mais
precocemente se
pólipos
EcografiaRenal Inícioaos40anos 12-24meses
Adaptadode:CritériosdefinidosporNationaComprehensiveCancerNetwork(versão1.2019)Copyrightã2019
Relativamente à terapêutica para os pacientes com SC, em comparação com a
populaçãogeral,nãodiferemuito,dadoqueasneoplasiasserãotratadasdeigualforma.
Contudo,quandoumpacientejovemcommúltiplasneoplasias,principalmentecoma
tríade de carcinoma da mama, tiroide e endométrio, deve ser encaminhado para
28
consulta de genética médica de modo a averiguar a possibilidade de alterações
genéticas,nomeadamentenogenePTEN.
Estaabordagempermiteredirecionarosdoentesesupervisionarasuasaúdeparaque
possam ter uma esperança média de vida similar à população com as mesmas
neoplasias.
Emcontinuaçãodestetrabalhogostariadeveranalisadaapopulaçãoportuguesacom
esta síndromedemodoa se saber sehaveráalgumaconcordânciamutacional. Para
alémdisso,gostariadealertarosclínicosparaoredireccionamentodospacientes,para
aconsultadegenéticamédica,queapresentemneoplasiasemidadestãoprecoces.O
rastreamentodestespacientespermitenãosódiagnosticargenotipicamenteadoença,
comotambémpermiteoacompanhamentodassuasfamíliasdemodoasediagnosticar
omaisprecocementepossívelcertasneoplasiaseevitarascomplicaçõesdestadoença.
Emconclusão,estetrabalhopretendealertarparaaimportânciadaavaliaçãoclinicae
do tratamento interdisciplinar dos doentes demodo a que se possa integrar toda a
informaçãoclínicaeparaqueodiagnósticosejafeitoomaisprecocementepossível.
29
ReferênciasBibliográficas
PesquisanaWeb
Cleveland Clinic Genomic Medicine Institute: adult and pediatric criteria for
individualizedriskestimation,http://www.lerner.ccf.org/gmi/ccscore/
NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),http://www.nccn.org/
OnlineMendelianInheritanceinMan(OMIM),http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim,
National Organization for Rare Disorders (NORD), https://rarediseases.org/rare-
diseases/pten-hamartoma-tumor-syndrome/
Artígoscientíficos
AssisL.V.M.,IsoldiM.C.Panoramadosprocessosbioquímicosegenéticospresentesno
mesoteliomamaligno.JornalBrasileirodePneumonologia,vol.40,n.4,2014.
CavailléM,Ponelle-ChachuatF,UhrhammerN,VialaS,Gay-BellileM,PrivatM,BidetY,
Bignon Y. Early OnsetMultiple Primary Tumors in Atypical Presentation of Cowden
SyndromeIdentifiedbyWhole-Exome-Sequencing.FrontGenet,2018.
EngC.WilltherealCowdensyndromepleasestandup:reviseddiagnosticcriteriaJMed
Genet.2000;37(11):828-30.
EngC.PTENHamartomaTumorSyndrome(PHTS),GeneReviews,2019.
30
Garofola C, Gross G. Cowden Disease - Multiple Hamartoma Syndrome, StatPearls
[Internet],2019.
KimuraF,UedaA,SatoE,AkimotoJ,KaiseH,YamadaK,HosonagaM,KawaiY,Teraoka
S,OkazakiM,IshikawaT.HereditarybreastcancerassociatedwithCowdensyndrome–
relatedPTENmutationwithLhermitte-Duclosdisease–SurgicalCaseReport,2017.
NelenMR, Padberg GW, Peeters EA, Lin AY, van den Helm B, Frants RR, Coulon V,
GoldsteinAM,VanReenMM,EastonDF,etal. Localizationof the gene forCowden
diseasetochromosome10q22-23.NatureGenetics13114-116,1996.
PilarskiR.PTENHamartomaTumorSyndrome:Aclinicaloverview.DivisionofHuman
Genetics, Department of InternalMedicine and Comprehensive Cancer Center,Ohio
StateUniversity,Columbus,OH43221,USA.June,2019.
PortoAC,RoiderE,RuzickaT.CowdenSyndrome:reportofacaseandbriefreviewof
literature.AnBrasDermatol.Nov-Dec;88(6Suppl1):52-5,2013.
ShenandoahR,AlanRC.CowdendiseaseandLhermitte-Duclosdisease:anupdate.Case
reportandreviewoftheliterature.NeurosurgFocus,20(1):E6,2016.
StepniakI.,TrojanowskiT.,Drelich-ZbrojaA.,WillemsP.,ZarembaJ.Cowdensyndrome
andtheassociatedLhermitte-Duclosdisease–Caserepresentation.Elsevier,2015.
TanM.,MesterJ.L.,NgeowJ.,RybickiL.A.,OrloffM.S.,EngC.LifetimeCancerRisksin
IndividualwithGermlinePTENMutations.ClinCancerRes.2012.
31
Ueno Y, Enokizono H, Ohto T, Imagawa K, TanakaM, Sakai A, Suzuki H, Uehara T,
TakenouchiT,KosakiK,TakadaH.AnovelmissensePTENmutationidentifiedinapatient
withmacrocephalyanddevelopmentaldelay.HumanGenomeVariation6:25,2019.
YehiaL&Eng.Onegene,manyendocrineandmetabolicsyndromes:PTEN-opathiesand
precisionmedicine.EndocrineRelatedCancer25121-140,2018.
ZhangS.andYuD.PI(3)KingApartPTEN´sRoleinCancer.ClinCancerRes.Sep.2010.
32
Dedicatória
Umagradecimentomuitoespecialaomeuorientadorporsempremeterencorajadoa
realizar este projeto e sempre se ter demonstradodisponível em todos e quaisquer
momentos.Poracreditarqueeueracapazdestaconcretizaçãoedetodososfuturos
desafiosque se seguirão. Sema suaajuda,apoioe intervenção tudo teria sidomais
difícil.
Àminhafamíliapelaforçaeencorajamentonadecisãodeefetuarestepercursonem
semprefácildevidoàsexigênciasfamiliareselaborais.Atimãe,poracreditaresdesde
semprequeconseguiriaatingirtodososmeusobjetivosepornuncaduvidaresporum
minutoquefossequeeueracapaz.Atipai,peloteuapoiosilenciosoqueeutãobem
compreendo.Atiirmãporsaberquesouumorgulhoefontedeinspiração,oquefaz
comquetentesersempremaisemelhorparaquenãotesintasdefraudada.
Umagradecimentoespecialaomeumaridopormefacilitarademandadestecaminho
epormevalorizarcomomulher,amiga,profissionaleestudante.Peloorgulhoquesei
quesentesepelafantásticapessoaqueés.
Eporúltimo,eaosmaisimportantes,aosmeusfilhosAntónioeFernando,pelashoras
quenãoestivetãopresenteeporcompreenderem,dentrodospossíveis,oesforçoque
faziaparanãolhesretiraroseutempo.Porvocêseparavocêseusereisempremaise
melhor.
33
NormasdePublicaçãodaRevistaPortuguesadeCirurgia
InformaçãoGeral
ARevistaPortuguesadeCirurgia (RPC)publica trabalhosoriginaisde teorbiomédico
relacionadoscomaáreadeconhecimentodaCirurgia,tendocomoobjetivoadivulgação
doconhecimentocientíficoeapromoçãodaboapráticamédica.
ARevistasubscreveosprincípiosdefinidospeloCOPE(CommitteeonPublicationEthics,
emwww.publicationethics.org)eosrequisitosparaapresentaçãodeartigosemrevistas
biomédicas elaboradas pelo International Commitee ofMedical Journal Editors (em
www.ICMJE.org).
A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as
RecomendaçõesdePolíticaEditorial(EditorialPolicyStatements)emitidaspeloCouncil
of ScienceEditors, sobrea responsabilidadeedireitosdoseditoresdas revistas com
arbitragemcientífica.(http://www.councilscienceeditors.org)
Todososmanuscritossubmetidosparapublicaçãosãosujeitosarevisãoporpares,feita
de forma cega, por revisores externos ao corpo editorial, exceptuando-se os casos
identificadosnestasnormas.
Na avaliação dos manuscritos submetidos, o editor seguirá as recomendações
publicadaspeloEquatorNetwork(emwww.equator--network.org),recomendandoaos
autoresaconsultadachecklistqueseadequaaotipotrabalhoapublicar.
Tem periodicidade trimestral, sendo publicada exclusivamente online a partir do
número30.
É publicada de acordo com os princípios de acesso livre. (http://
www.budapestopenaccessinitiative.org/boai-10-recommendations)
34
EditorePropriedade:
ARPCépublicadaepropriedadedaSociedadePortuguesadeCirurgia
Sociedadescientificas
ÓrgãoOficialdaSociedadePortuguesadeCirurgia.
Idiomasdepublicação
ARPCpublicaartigosredigidosemPortuguês,Inglês,EspanholeFrancês.
Todososmanuscritossãopublicadoscomtítulo,resumoepalavras-chaveemInglês.
CritériosdeAutoria
ARPCsubscreveo“ICMJERecommendationsfortheConduct,Reporting,Editing,and
PublicationofScholarlyworkinMedicalJournals”(www.ICMJE.org).
Aatribuiçãodeautoriaimplicaasatisfaçãode4condições:
1. Tercontribuiçãointelectualsubstancialdireta,nodesenhoeelaboraçãodoartigo.
2. Participarnaanáliseeinterpretaçãodosdados.
3. Participarativamentenaescritadomanuscrito,narevisãodosrascunhos,narevisão
críticadoconteúdo,ounaaprovaçãodasuaversãofinal.
4. Autores concordaremque são responsáveispelaexatidãoe integridadede todoo
trabalho.
Todos os que contribuíram para o artigo, mas cuja participação não obedeça às
condiçõesatrásdefinidas,devemserreferenciadosnasecção“Agradecimentos”.
Serapresentadocomoautornãocumprindoestescritérios,éconsideradomáprática.
Paramaiortransparência,deverásersubmetidoa“DeclaraçãodeAutoriaeConflitode
Interesses”,ondedeveserespecificadoocontributodecadaautorparaomanuscrito
apresentadoeassinadaportodososautores.
35
ConflitosdeInteresse
Todo o conteúdo publicado, incluindo as opiniões expressas, é da exclusiva
responsabilidade dos autores, que devem revelar no momento da submissão a
existênciaounãodeconflitosde interesse,na“DeclaraçãodeAutoriaeConflitosde
Interesse”.Essainformaçãoserámantidaconfidencialdurantearevisãodomanuscrito
enãoinfluenciaráadecisãoeditorial,masserápublicadacasooartigovenhaaseraceite
parapublicação.
No caso de existência de dúvidas relativamente ao que constitui um Conflito de
InteressedevemosautorescontactaroEditorChefe([email protected]).
DireitosAutorais(Copyright)
Nomomentodasubmissãodomanuscrito,devesersubmetidodocumentoassinado
portodososautorescomtransferênciadosdireitosdeautorparaaRevistaPortuguesa
deCirurgia/SociedadePortuguesadeCirurgia,estandoimplícitaavinculaçãodaRevista
PortuguesadeCirurgia / SociedadePortuguesadeCirurgia, apartir domomentode
aceitaçãodoartigoparapublicação.
Seoartigocontiverextratos(incluindoilustrações)de,ouforbaseadonotodoouem
parteemoutrostrabalhoscomcopyright,édaresponsabilidadedosautoresaobtenção
daautorizaçãoescritadosproprietáriosparasuareproduçãoemtodososterritórios,
edições e em todos os meios de expressão e línguas. Todos os formulários de
autorizaçãodevemserfornecidosaoseditoresquandodasubmissãodoartigo.
RelativamenteàutilizaçãoporterceirosdeartigospublicadosaRevistaPortuguesade
Cirurgia rege-se pelos termos da licença Creative Commons “Atribuição – uso Não-
Comercial – Proibição de Realização de Obras derivadas (by-nc-nd)”. Informação
disponível em: (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.pt)
36
ARevistaPortuguesadeCirurgiareserva-seodireitodecomercializaçãodoartigo.
Consentimentoinformadoeaprovaçãoética
Apublicaçãode fotografias, vídeosoudescriçõesescritasdedoentes implicaqueos
autoressubmetamdocumentodeconsentimentoinformadoassinadopelodoenteou
seurepresentantelegal.
Osautoresdevemcomunicarexpressamentequeotrabalhodeinvestigaçãoqueesteve
nabasedoartigooriginalfoiaprovadopelaComissãodeÉticadaInstituiçãodeacordo
comadeclaraçãodeHelsínquia(consultaremwww.wma.net)eexplicita-lonasecção
dematerialemétodosdomanuscrito.
PolíticadeAutoarquivamento
Imediatamenteapósapublicaçãoonline,osautoresficamautorizadosadisponibilizar
osseusartigosemrepositóriosinstitucionais,desdequemencionemapublicaçãoonde
foipublicadodeacordocomasnormasemvigoreutilizemcheiroPDForiginaldoeditor.
ProcessoEditorial
Estilo
Osartigosdevemserescritosdeacordocomo“UniformRequirementsforManuscripts
Submitted to Biomedical Journals” (http:// www.icmje.org/about-icmje/faqs/icmje-
recommendations/)
OEditor reserva-seodireitode fazeralteraçõesao textodesdequeasmesmasnão
desvirtuemoconteúdo,masqueadaptemoestilodeescritaaopadrãodapublicação.
Submissão
Os artigos são submetidos online, por autores registados na página da Revista
Portuguesa de Cirurgia em
37
http://revista.spcir.com/index.php/spcir/about/submissions#onlineSubmissions
Todososcampossolicitadosnosistemadesubmissãoonlinedevemserpreenchidos.
Paradesambiguaçãodonomedoautor,sugere-seautilizaçãodoidentificadorORCID
paracadaautor,quepoderáserobtidoemhttp://orcid.org.
Nomomentodasubmissãoédefinidocomo“AutorCorrespondente”,aquelequeem
nomedetodososco-autores,centralizaoscontactosduranteoprocessodesubmissão
erevisão,sendooresponsávelperanteoEditorporgarantirquesejamcumpridostodos
os requisitos para publicação do manuscrito. O seu contacto será publicado no
manuscrito.
Omanuscritodevesersubmetidosobaformadedocumentoemformatoeditável(.doc,
.docx,.rtf).NãosãoaceitesartigossubmetidosnoformatoPDF,ououtronãoeditável.
Material muito extenso para a publicação com o artigo, designada- mente tabelas
extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderão ser publicados sendo
referenciadocomoMaterialsuplementar.
Oartigodeveseguiraseguinteestrutura:naprimeirapágina:
–Títulonoidiomadepublicaçãoeeminglês.
NormasdePublicaçãodaRevistaPortuguesadeCirurgia
– Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos
académicose/ouprofissionaiserespetivasaliação(departamento,instituição,
cidade,país).
–Subsídio(s)oubolsa(s)quecontribuíramparaarealizaçãodotrabalho.
–Moradaee-maildoAutorCorrespondente.Nasegundapágina:
–Título
–Resumonoidiomadepublicaçãoeeminglês.
38
– Palavras-chave(Keywords).Ummáximode5utilizandoaterminologiaque
consta no Medical Subject Headings (MeSH),
http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.Naspáginassubsequentes:
–Restantetextodoartigo,considerandooTipodetrabalhoeaSecçãodarevistaonde
serápublicado.Paraqueoprocessoderevisãodoartigosejaomaiscélerepossível,o
artigodeveráterotextocuidadoeobedecendoaoslimitesimpostosparaorespetivo
tipodeartigo.
Após submissão autor correspondente será informado por email da sua receção,
podendoconsultaraevoluçãodoprocessoderevisãonasuaáreanositedarevista.
SecçõeseTiposdeTrabalhos
Agenda
Nestasecçãoserãopublicitadoseventosfuturosdecariztécnico-científico,cujocorpo
editorialconsiderouderelevo
ArtigosdeOpinião
SolicitadosounãopeloEditorChefe,serãopreferencialmenteartigosdereflexãosobre
educaçãomédica,éticaedeontologiamédica.DevemestarestruturadoscomResumo
e Palavras-chave em Português e Inglês. Não poderão exceder as 2500 palavras, 2
imagens e as 5 referências bibliográficas.Não serão submetidos a revisãopor pares
sendoasuaaceitaçãoparapublicaçãodaexclusivacompetênciadoEditorChefe.
ArtigosdeRevisão
OsArtigosdeRevisãoconstituirãomonografiassobretemasatuais,avançosrecentes,
conceitosemevoluçãorápidaenovastecnologias.
Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão oumeta-análises sobre
tópicosdeinteresse.Estesartigosnãodeverãoexcederas5000palavrasas5imagense
39
as25referênciasbibliográficas.
Os Editores poderão solicitar diretamente Artigos de Revisão, não sendo estes
submetidos a revisão por pares sendo a aceitação do mesmo para publicação da
exclusivacompetênciadoEditorChefe.
ArtigosOriginais
São artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação, casuística ou que, a
propósitodecasosclínicos,tenhampesquisasobrecausas,mecanismos,diagnóstico,
evolução, prognóstico, tratamento ou prevenção de doenças. O texto não poderá
excederas5000palavraseas50referênciasbibliográficas.Serãosubmetidosarevisão
porpares.
CadernosEspeciais
Nesta secção serão publicados preferencialmente artigos a convite do Editor Chefe,
focando temáticadesignadapreviamenteedeacordo comaorientaçãoeditorial do
mesmo. Estes artigos não deverão exceder as 5000 palavras as 5 imagens e as 25
referênciasbibliográficas.Nãoserãosubmetidosarevisãoporparessendoaaceitação
domesmoparapublicaçãodaexclusivacompetênciadoEditorChefe.
CasosClínicos
SãorelatosdeCasos,depreferênciararos,didáticosouqueconstituamformaspouco
usuaisdeapresentação.
Aconvitedoseditorespoderãoserpublicadoscomentáriosaocaso.
Nãodeverãoexcederas1800palavras,4imagense15referênciasbibliográficas.
Serãosubmetidosarevisãoporpares.
Controvérsias
SãotrabalhoselaboradosaconvitedosEditores.Relacionar-se-ãocomtemasemque
40
nãohajaconsensoseemquehajaposiçõesopostasoumarcadamentediferentes.Serão
semprepedidos2pontosdevista,defendendoopiniõesopostas.Otextodecadaum
dos autores não deverá exceder as 2500 palavras, 2 imagens e 10 referências
bibliográficas.
Editoriais
Oseditoriais sãoapenassubmetidosaconvitedoEditorChefe, relacionando-secom
temasdaatualidade,oucomtemasimportantespublicadosnessenúmerodaRevista.
Nãoserãosubmetidosarevisãoporpares.Nãotêmresumonempalavras-chaveenão
deverãoexceder1800palavrastendonomáximo5referênciasbibliográficas.
ErrataseRetracções
Nestasecçãoserãopublicadastodasasalteraçõesouretraçõesaumartigopublicado
previamenteecujoserrostenhamsidodetetadosposteriormenteàsuapublicação.
HistóriaeCarreiras
Nestasecçãoserãopublicadosartigosinéditosreferentesafactosegurashistóricasde
relevoparaaCirurgiaemPortugalenoMundo.O
texto não poderá exceder as 5000 palavras e as 25referências bibliográficas. Serão
submetidosarevisãoporpares.
ImagensparaCirurgiões
Esta secção destina-se à publicação de imagens (clínicas, radiológicas, histológicas,
cirúrgicas)relacionadascomcasoscirúrgicos.Onúmeromáximodegurasequadrosserá
de3.Asimagensdeverãoserdemuitoboaqualidadetécnicaedevalordidático.Otexto
que poderá acompanhar as imagens deverá ser limitado a 250 palavras. Serão
submetidosarevisãoporpares.
LeiturasRecomendadas
41
Secção onde serão publicados revisões sumárias de livros, material multimédia ou
outros,quetenhamparticularrelevânciaparaatualizaçãocientíficaetécnica.Limitados
a250palavrase1ilustração.Nãosubmetidoarevisãoporpares.
LinhasdeOrientaçãoRecomendadas(Guidelines)
Nestasecçãoserãopublicadasrecomendaçõesparaapráticaclinica,preferencialmente
de grupos ou entidades de referência nas áreas clinicas em causa. A sua publicação
dependedaaprovaçãopeloEditorChefecomoparecerdoEditorCientifico.
PassosTécnicos
Artigoscomfocoemtécnicacirúrgicaourelativosaprocedimentoscirúrgicosemque
osautoresapresentamedescrevemaspetosparticularesdamesmacominteressepela
suainovação,resultadosereprodutibilidade.Limitadoa5000palavrase25referências
bibliográficas.Semlimitedeilustrações,sendoocritériodeescolhafinaldeterminado
peloEditorChefe.
TextosFundamentais
Textos que, pela sua relevância científica, são considerados pelo Editor Chefe como
relevantesparaoconhecimentonaáreadacirurgia.
Resumos
NestasecçãoserãopublicadosresumosdeapresentaçõesemreuniõesdaSociedade
PortuguesadeCirurgiaouentidadesaliadas.Resumosdostrabalhostêmavaliaçãopor
pares.
42
Anexos