Download - Simpósio de Plantonista Veterinário
Plantonista VeterinárioAbordagem Clínica e Cirúrgica do Paciente Politraumatizado
Prof. Dr. Ronald PaivaProf. Me. Sérgio Santalucia
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Prof. Dr. ronalD PaiVa Moreno GonçalVesPossui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Fede-ral Fluminense (UFF); mestrado pela Universidade Federal do Paraná (UFPR - Campus Curitiba) na Linha de Pesquisa de Clínica, Cirurgia e Patologia Veterinária. Doutorado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Atua como Professor convidado do Instituto Qualittas de Pós-Graduação em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais com enfoque em Emergências Clíni-cas e Terapia Intensiva.
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o Paciente Politraumatizado
Definição
Lesões múltiplas de diversas naturezas que podem comprometer diversos órgãos e sistemas
“ Apesar do tratamento imediato e intensivo otimizado, em muitos pacientes vítimas de trauma, animais e humanos igualmente morrem após as primeiras
horas de admissão no hospital, ou após semanas devido a SRIS1”
1. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16 (4) 2006, pp 276 - 299
Consequências do Trauma
ParaDa CarDiorresPiraTória
imediata
• Poucas horas
• Causas:Traumatismocraniano/Hemorragiacatastrófica–classeIV(≥40%volemia)/Insuficiên-cia respiratória
Precoce
• após 12 horas
• Causas: Hemorragia subcapsular; retroperitoneal / Pneumotórax / Hemotórax / Grandes edemas
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Tardia
• semanas
• Causas:Distúrbiosácido-básicos,gastrentéricos;coagulopatias;síndromederespostainflamató-ria sistêmica-SRIS
necessidade de Pronto-atendimento
• Risco de óbito
• Sequelas
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Conduta imediata
PrioriDaDe aos ParâMeTros ViTais!
• Resgate e salvamento
• Transporte
• Admissão (nosso caso!)
• Estrutura / Equipamentos / Equipe
aValiação PriMária ou suPorTe básiCo
• rápida
• Padronizada (treinada)
- ABCDE do paciente com politraumatismo
suporte básico ao Paciente
reConheCer as alTerações e TraTa-las
a (vias aéreas)
• Pescoço e tórax - expansibilidade
• Som anormal ou esforço
• Enfisemasubcutâneo
• Dispneia
• Cianose
• Parada respiratória
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B (respiração)
• ventilação x respiração
• Ausculta pulmonar (creptação; estertores; sibilos; abafamento; borborigmos)
C (circulação)
• Ausculta cardíaca
• Pulsação das artérias femoral e metatarsiana
• Mucosa oral e TPC (baixa acurácia)
- Branca / acizentada
- > 3 segundos
Conduta imediata
D (avaliação neurológica)
• Deve ser feita antes de qualquer medicação analgésica!
Escala de coma de Glasgow modificada
• Neurolocalização
• Graduação da severidade
• Prognóstico
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Glasgow: admissão do paciente e 1 hora depois
níVel De ConsCiênCia
PonTuação
6. Períodos ocasionais de estado alerta e responsivo
5. Prostração ou delirium com resposta inapropriada
4. Semicomatoso responsivo à estímulo visual
3. Semicomatoso responsivo à estímulo auditivo
2. Semicomatoso responsivo apenas à estímulos dolorosos
1. Comatoso sem resposta aos estímulos dolorosos
reflexos Cranianos
PonTuação
6. Pupilar fotomotor e oculocefálicos normais
5. Pupilar fotomotor reduzido e oculocefálicos normais ou reduzidos
4. Miose bilateral irrresponsiva e oculocefálicos normais ou reduzidos
3.Pupilaspuntiformesereflexosoculocefálicosnormaisoureduzidos
2.Midríaseunilateralirresponsivaereflexosoculocefálicosnormaisoureduzidos
1.Midríasebilateralirresponsivaereflexosoculocefálicosnormaisoureduzidos
aTiViDaDe MoTora
PonTuação
6.Marchanormalereflexosespinhaisnormais
5. Hemiparesia, tetraparesia, ou decerebração
4. Decúbito com rigidez extensora intermitente
3. Decúbito com rigidez extensora persistente
2. Decúbito com rigidez extensora intermitente e opistótono
1. Decúbito,hipotoniaediminuiçãoouausênciadereflexosespinhais
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Suporte Avançado
hisTóriCo Mais DeTalhaDo
• Viu o acidente? (sim; onde bateu?);
• Caminhou após?
• urinou?
• Doença prévia? (sim; medicamentos?)
• Alergia a medicamentos?
exaMe físiCo CoMPleTo
• Além do ABCDE
• Exames complementares
ulTrassonoGrafia
afasT
• Líquido livre?
• Ruptura de órgão?
• Torsão?
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TfasT
• Líquido livre?
• Pneumotórax?
• Cardiopatia?
Suporte Avançado
raDioGrafia
• Adaptada
• Traumática total
• Crânio?
“Não tenho ultrassom ou exame radiográfico”
Punção abdominal e / ou torácica
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Exames Laboratoriais
- 4 obrigatórios
• Hematócrito
• PPT
• Glicose (1 / 6 / 12 horas)
• Lactato (6 horas)
Fluidoterapia no Paciente Hemorrágico
se hiPoVolêMiCo ou Choque:
• Escolha do cateter (vazão)
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Cães
• 10 a 22 ml/kg/15 min
• 80a90ml/kg–25%cada30min
Gatos
• 4 a 6 ml/kg/15 min
• 50a55ml/kg–25%cada30min
Crystalloidsosmolarity (mOSm/L)
sodium (mEq/L)
Chloride (mEq/L)
Potassium (mEq/L)
Magnesium (mEq/L)
lactate, acetate, gluconate (mEq/L)
Lactated Ringer´s solution
273 130 109 4 0 Lactate-28
Plasma-Lyte A 295 140 98 5 3Acetate-27;
Gluconate-23
Normosol R 295 140 98 5 3Acetate-27;
Gluconate-23
0,9%saline 310 155 155 0 0 0
7,5%saline 2.400 1.200 1.200 0 0 0
23,4 saline 8.000 4.000 4.000 0 0 0
Utilizar cristaloide balanceado
Escolha: solução Ringer com Lactato
- São fármacos!
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aPós Duas TenTaTiVas seM suCesso CoM rl,
Coloide
• 5a10ml/kgIV–Cão
• 1a5ml/kgIV–Gato
• Infusão em tempo de 15 a 20 min
• Nãopararenaisoucomdéficitcoagulação
Acesso central vs acesso periférico
• Ringer com lactato (Periférico)
• Coloide(Central)–oudiluir1:1
Fluidoterapia vs Hemorragia
heMorraGia não-ConTrolaDa e hiPoTenso
riscos do tratamento (cristaloide)
• Hemodiluição
• Déficitoxigenação
• Déficitcoagulação
• Aumento da pressão arterial e incremento da hemorragia
fluidoterapia ressuscitativa limitada
• “Ressuscitação hipotensiva”
• Manter pressão arterial entre 60 - 65 mmHg
• Normalização após interrupção da hemorragia
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Hemorragia com Hipotensão
Drogas vasopressoras para aumento da pressão arterial
• Dopamina(5–20µg/kg/min)
• Noradrenalina(0,1–2µg/kg/min)
• uso cauteloso–meupacientetemdéficitdevolume!
Monitoração
• Multiparamétrica
- PANI / PAI
- SpO2
- Capnografia(EtCO2)
- ECG
- Temperatura
Trabalhar sempre com metas terapêuticas
• Pam≥80mmHgouPas≥90mmHg
• SpO2≥95%
• PaO2≥80mmHg
• EtCO2
- 32-43 mmHg (cães)
- 26-36 mmHg (gatos)
• Temperatura normal
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Hemorragia e Hipóxia
oxiGenação
Incubadora
Cateter nasal
Entubação
Ventilação com pressão positiva (FiO2)
The approximate Fio2 achieved with diferent methods of oxygen administration
Oxygen Administration TechniqueMean fio2
achieved (%)
Oxygen cage 21-60
Flow-by oxygen 24-45
Facemask,loosefitting 35-55
Oxygen hood 30-50
Unilateral nasal catheter 30-50
Bilateral nasal catheter 30-70
Intratracheal catheter 40-60
Positive pressure ventilation 21-100
Trauma e Hemorragia
MoniToração
Clínica
• Débito urinário (perfusão renal)
• ≥1,0ml/kg/h
• Sondagem vesical?
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Dor
• Intercorrências pré, trans e pós-operatórias
• Tratamento precoce, individualizado e avaliado regularmente
Canine and Feline Acute Pain Scale (Colorado State U)
Cuidados Gerais e Prevenção
não esqueCer De PoTenCiais efeiTos seCunDários
• Novasdisfunçõesorgânicasem24–48horas
• IRA
• Não liberar antes de 72 horas
CuiDaDos De enferMaGeM
• Nutrição
- Protocolo nutricional
• Higiene
- Prevenção de infecções nosocomiais
• Bem-estar ou saúde psicológica
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Pediatria
ABCDE é o mesmo, sempre!
Lembrar a provável presença:
• Hipóxia
• Hipoglicemia
• Hipotermia
Possibilidade de:
• Bradicardia
• Bradipneia
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Prof. Me. sérGio sanTaluCiaPossui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Castelo Branco-RJ, especialização em Oftalmologia Veterinária pela Anclivepa-SP e mestrado em cirurgia experimental pela Universidade Federal de Santa Maria. Atualmente é Professor de Clínica Cirúrgica da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Tem experiência na área de Medicina Veteri-nária, com ênfase em Clínica e Cirurgia animal. Docente na Especialização de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, e nos cursos de Emergências Clínicas e Cirúrgicas do Instituto Qualittas de Pós-Graduação.
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Emergências
Pneumotórax
Definição
• É um acúmulo de ar ou gás no espaço pleural;
• Pneumotóraxtraumáticopodeserclassificadoscomofechadoouaberto;
• Pneumotóraxespontâneoocorredevidoaumvazamentodeardospulmões.
Traumático
• Fechado
• Aberto
Não Traumático
• Espontâneo
PneuMoTórax TrauMáTiCo feChaDo Tensional
• Parede costal íntegra;
• Ruptura do parênquima pulmonar;
• Extravasamento do ar para a cavidade pleural;
• ↑ na pressão intrapleural;
• Colabamentodopulmão→angústiarespiratória;
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TraTaMenTo
• toracocentese
• se não resolver
- dreno torácico
Posicionamento do tubo torácico
• toracocentese
• se não resolver
- dreno torácico
- se não resolver
- toracotomia
TéCniCa CirúrGiCa
• Identifiqueeremovaotecidopulmonarlesado;
• Testecomsoluçãofisiológicanovospontosdevazamento;
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Lobectomia Total
TéCniCa
• Verificaçãodehemorragias;
• Testar a vedação das suturas (sol. Fisiológica).
CoMPliCações
• Vazamento de ar;
• Hemorragias;
Cirurgia Torácica
Pós-oPeraTório
• reestabelecer a respiração;
• reposicionar o paciente;
Cadela-SRD–6anos–Atacadaporoutrocão
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Hérnia Diafragmática
aDquiriDa
• Acidentes
• Cães x Gatos
Pré-oPeraTório
• Minimizar o estresse – estabilizar
- Oxigenar
• Terapia hidroeletrolítica
• Antibióticoprofilático
• Definiroacesso
Pós-oPeraTório
• Monitorar sinais vitais
• Drenar
- Pneumotórax residual
- Hemotórax
- Manter drenagem por no mínimo 24 horas
ProGnósTiCo
• Favorável
• Óbito
- Manipulação diagnóstica
- Durante a indução
- Primeiras 24 h de pós-operatória
- Após 24 horas
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Contusão Pulmonar
aPresenTação
• evolução de 1 a 4 dias
• hipóxia progressiva
• dispneia
• cianose
• estertor pulmonar
• ortopneia
• esforço m. respiratórios
• espuma rosada
raDioGrafia
• depende da gravidade
• lobos com radiopacidade
• densidade aumentada difusa
• Diagnóstico
ruptura de Parênquima
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TraTaMenTo
• oxigênio
• diurético*
• fluido(expansor)*
- Hipotensão sustentada
• antibiótico* - 24 a 48 hs
• corticosteróide * - inibidor Cox
Posicionar em decúbito esternal
• gravidade a espuma vai para os brônquios
- aspira pelo traqueotubo
Hemorragia Abdominal
fíGaDo - anaToMia