Revisando as principais Revisando as principais Infecções Respiratórias Infecções Respiratórias
com casos clínicos reais!com casos clínicos reais!
Dr. André Alencar Araripe Dr. André Alencar Araripe NunesNunes
Infecções RespiratóriasInfecções Respiratórias
Vias Aéreas Vias Aéreas SuperioresSuperiores
Otite média Otite média agudaaguda
RinossinusiteRinossinusite FaringiteFaringite Traqueobronquite Traqueobronquite
(broncoinfecção)(broncoinfecção)
Vias Aéreas Vias Aéreas InferioresInferiores
EABCEABC PneumoniaPneumonia
Caso Clínico 1Caso Clínico 1
R.B.R. apresentou coriza, tosse e R.B.R. apresentou coriza, tosse e mialgias, evoluindo com dor maxilar à D, mialgias, evoluindo com dor maxilar à D, obstrução nasal e secreção amarelo-obstrução nasal e secreção amarelo-esverdeada nasal nos últimos 5 dias.esverdeada nasal nos últimos 5 dias.
Rinossinusite BacterianaRinossinusite Bacteriana
Complicação de cerca de 2% dos Complicação de cerca de 2% dos resfriados comunsresfriados comuns
Rinorréia purulenta (unilateral) , dor facialRinorréia purulenta (unilateral) , dor facial Diagnóstico baseado na clínica (> 1 Diagnóstico baseado na clínica (> 1
semana)semana) Exame radiológico não permite diferenciar Exame radiológico não permite diferenciar
infecção viral de bacterianainfecção viral de bacteriana
Rinossinusite BacterianaRinossinusite Bacteriana
Resfriado geralmente é acompanhado de Resfriado geralmente é acompanhado de sinusite viralsinusite viral
CT = sinusite em 87% de pacientes com CT = sinusite em 87% de pacientes com mais de 48h de sintomas. Resolução dos mais de 48h de sintomas. Resolução dos achados (CT seriadas) sem antibióticosachados (CT seriadas) sem antibióticos
Gwaltney JM Jr, N Engl J Med 1994; 330:25Gwaltney JM Jr, N Engl J Med 1994; 330:25
Rinossinusite BacterianaRinossinusite Bacteriana
Geralmente monomicrobiana:Geralmente monomicrobiana:
S. pneumoniae S. pneumoniae ouou H. influenzae H. influenzae Complicações: SNC e órbitaComplicações: SNC e órbita Antibiótico de escolha: amoxicilinaAntibiótico de escolha: amoxicilina Falha: amoxicilina/clavulanato; Falha: amoxicilina/clavulanato;
cefalosporinas “respiratórias”; cefalosporinas “respiratórias”; fluoroquinolonas “respiratórias” fluoroquinolonas “respiratórias”
Antibióticos em rinossinusite Antibióticos em rinossinusite quando amoxicilina falhouquando amoxicilina falhou
““Cefalosporinas Cefalosporinas respiratórias”respiratórias”
CefpodoximaCefpodoxima CefuroximaCefuroxima CefprozilCefprozil
““Fluoroquinolonas Fluoroquinolonas respiratórias”respiratórias”
LevofloxacinaLevofloxacina MoxifloxacinaMoxifloxacina
Caso Clínico 2Caso Clínico 2
Paciente de 17 anos apresenta dor de Paciente de 17 anos apresenta dor de garganta há 4 dias, febre, mal estar e garganta há 4 dias, febre, mal estar e sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou disfonia.disfonia.
Ao exame: Febre (39Ao exame: Febre (39ooC), presença de C), presença de exsudato amigdaliano e linfonodomegalia exsudato amigdaliano e linfonodomegalia cervical anterior.cervical anterior.
Petéquias no pálatoPetéquias no pálato
Faringite estreptocócica X não-Faringite estreptocócica X não-estreptocócica (vírus, neoplasia, estreptocócica (vírus, neoplasia,
outra bactéria)?outra bactéria)?
A acurácia do diagnóstico clínico é A acurácia do diagnóstico clínico é limitadalimitada
Diagnóstico laboratorial (cultura) é o Diagnóstico laboratorial (cultura) é o padrão-ouro de diagnósticopadrão-ouro de diagnóstico
Testes rápidos podem ser úteisTestes rápidos podem ser úteis
FARINGITES AGUDASFARINGITES AGUDAS
Está entre os 10 mais freqüentes motivos de Está entre os 10 mais freqüentes motivos de consulta médica em serviços de pronto atendimentoconsulta médica em serviços de pronto atendimento
Muitos agentes etiológicosMuitos agentes etiológicos VIRAIS (a maioria)VIRAIS (a maioria)
Vírus respiratórios:Vírus respiratórios: Rhinovirus e coronavirus (resfriado) 25%; Rhinovirus e coronavirus (resfriado) 25%; influenza A e B (gripe)influenza A e B (gripe)AdenovirusAdenovirusOutros (HSV, EBV, CMV, HIV, HHV-6...)Outros (HSV, EBV, CMV, HIV, HHV-6...)
FARINGITES AGUDASFARINGITES AGUDAS
BACTERIANAS:BACTERIANAS:Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes (Estreptococo (Estreptococo
beta-hemolítico do grupo A)beta-hemolítico do grupo A) 15-30% 15-30%Streptococcus Streptococcus beta-hemolitico grupo C e Gbeta-hemolitico grupo C e G (5-10%)(5-10%)Outros (Outros (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria gonorrhoeae,
C.diphtheriae, Arcanobacterium C.diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, ...)haemolyticum, ...)
Faringite estreptocócica X não-Faringite estreptocócica X não-estreptocócica (vírus, neoplasia, estreptocócica (vírus, neoplasia,
outra bactéria)?outra bactéria)?
Realização de cultura para todos os Realização de cultura para todos os casos é dispendioso (ponto de vista casos é dispendioso (ponto de vista epidemiológico) e pouco práticoepidemiológico) e pouco prático
COMPLICAÇÕES DA FARINGITE COMPLICAÇÕES DA FARINGITE ESTREPTOCÓCICAESTREPTOCÓCICA
SUPURATIVASSUPURATIVAS Abscesso peritonsilar e retrofaringeanoAbscesso peritonsilar e retrofaringeano
NÃO-SUPURATIVASNÃO-SUPURATIVAS Febre reumática (Febre reumática (PREVENÍVELPREVENÍVEL: 2,8% p/ : 2,8% p/
0,2%)0,2%) Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócicaGlomerulonefrite aguda pós-estreptocócica
Por que tratar faringite Por que tratar faringite estreptocócica ?estreptocócica ?
EVITAR MR (cardite, poliartrite, EVITAR MR (cardite, poliartrite, coréia)coréia)
Evitar as complicações supurativasEvitar as complicações supurativas Diminuir o tempo de doençaDiminuir o tempo de doença
Faringite estreptocócicaFaringite estreptocócica
4 achados clínicos de importância4 achados clínicos de importância FebreFebre Ausência de outros sintomas Ausência de outros sintomas
respiratórios (tosse, coriza, disfonia)respiratórios (tosse, coriza, disfonia) Exsudato amigdalianoExsudato amigdaliano Linfonodomegalia submandibular Linfonodomegalia submandibular
dolorosadolorosa
CID 1997;25:574-83
Faringite estreptocócicaFaringite estreptocócica(Abordagem clínica-econômica)(Abordagem clínica-econômica)
Quando solicitar cultura? Quando tratar?Quando solicitar cultura? Quando tratar?NNachados achados % Faringite% Faringite O que fazer?O que fazer?ClínicosClínicos estreptocócicaestreptocócica
00 2,52,5 Nem cultura, nem ttoNem cultura, nem tto 11 6,56,5 Cultura tratar se +Cultura tratar se + 22 15,015,0 Cultura tratar se +Cultura tratar se + 33 32,032,0 Tratar, sem culturaTratar, sem cultura 44 56,056,0 Tratar,sem culturaTratar,sem cultura
Centor RM et al. Throat cultures and rapid tests for diagnosis of group A Streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986,IO5:892-899.
Faringite estreptocócicaFaringite estreptocócica
Princípios de tratamento:Princípios de tratamento: Penicilina VO x 10 dias ou penicilina Penicilina VO x 10 dias ou penicilina
benzatina(dose única) é o tratamento de benzatina(dose única) é o tratamento de escolhaescolha
Macrolídeos, clindamicina e cefalosporinas Macrolídeos, clindamicina e cefalosporinas orais 1orais 1aa geração são alternativas geração são alternativas
Melhora clínica em 48-72h é a regraMelhora clínica em 48-72h é a regra
Faringite estreptocócicaFaringite estreptocócica
Princípios de tratamento:Princípios de tratamento:
Outras opções terapêuticas:Outras opções terapêuticas:
Eritro 500mg 4x/d por 10diasEritro 500mg 4x/d por 10dias
Cefuroxima 250mg 2x/d por 10 dias (4-6 dias ?);Cefuroxima 250mg 2x/d por 10 dias (4-6 dias ?);
Azitromicina 500mg x 1 + 250mg/d x 4 diasAzitromicina 500mg x 1 + 250mg/d x 4 dias
Se o caso clínico 2 mudasse um Se o caso clínico 2 mudasse um pouco...pouco...
Paciente de 17 anos apresenta dor de Paciente de 17 anos apresenta dor de garganta há 2 semanas, febre, mal estar e garganta há 2 semanas, febre, mal estar e sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou disfonia.disfonia.
Ao exame: Febre (39Ao exame: Febre (39ooC), presença de C), presença de exsudato amigdaliano e linfonodomegalia exsudato amigdaliano e linfonodomegalia cervical anterior cervical anterior E POSTERIORE POSTERIOR. . PACIENTE JÁ USOU AMOXICILINA, PACIENTE JÁ USOU AMOXICILINA, CEFALEXINA, SEM MELHORA.CEFALEXINA, SEM MELHORA.
Síndrome da Mononucleose Síndrome da Mononucleose InfecciosaInfecciosa
Síndrome aguda caracterizada por:Síndrome aguda caracterizada por:
a) FEBRE a) FEBRE
b) LINFONODOMEGALIAb) LINFONODOMEGALIA
c) FARINGITE EXSUDATIVA c) FARINGITE EXSUDATIVA
d) LINFOCITOSE ATÍPICAd) LINFOCITOSE ATÍPICA
Síndrome da Mononucleose Síndrome da Mononucleose InfecciosaInfecciosa
SINTOMAS:SINTOMAS: Febre (>90%)Febre (>90%) Dor de garganta (82%)Dor de garganta (82%) Astenia (57%)Astenia (57%) Cefaléia (51%), Cefaléia (51%), Anorexia (21%), Anorexia (21%), Mialgias (20%), Mialgias (20%), Calafrios (16%)Calafrios (16%)
SINAIS:SINAIS: Linfonodomegalia Linfonodomegalia
cervical ou cervical ou generalizada (94%)generalizada (94%)
Faringite (84%)Faringite (84%) Tonsilite exsudativa Tonsilite exsudativa
(1/2 casos)(1/2 casos) Esplenomegalia (52%)Esplenomegalia (52%) Hepatomegalia (12%)Hepatomegalia (12%) Enantema de palato Enantema de palato
(11%)(11%) Rash (10%)Rash (10%) Icterícia (9%)Icterícia (9%)
Síndrome da Mononucleose Síndrome da Mononucleose InfecciosaInfecciosa
Agentes mais freqüentes: Agentes mais freqüentes: EBV (90-95%)EBV (90-95%),,
HIV agudo, CMV (dor de garganta, com HIV agudo, CMV (dor de garganta, com
exame de orofaringe normal)exame de orofaringe normal)
Menos freqüentes: Toxoplasmose, Menos freqüentes: Toxoplasmose, hepatite viral, rubéola, estreptococciahepatite viral, rubéola, estreptococcia
Mononucleose InfecciosaMononucleose Infecciosa
Rash após o uso de ampicilinaRash após o uso de ampicilina Linfocitose com >10% de linfócitos atípicosLinfocitose com >10% de linfócitos atípicos LaboratórioLaboratório
MonotestMonotest Paul-BunnelPaul-Bunnel VCA-AcVCA-Ac EBNAEBNA
TratamentoTratamento Não há indicação de uso de antiviraisNão há indicação de uso de antivirais Corticóide: obstrução de via aérea, trombocitopenia e anemia Corticóide: obstrução de via aérea, trombocitopenia e anemia
hemolítica.hemolítica. Quadro clínico prolongado e incapacitante (?)Quadro clínico prolongado e incapacitante (?)
Caso Clínico 3Caso Clínico 3
Curitiba, 2 de julho de 2006, temp mín 1Curitiba, 2 de julho de 2006, temp mín 1oo C C
E.D.N.AE.D.N.A, fem, 35 anos, apresenta febre , fem, 35 anos, apresenta febre
(38,3ºC), mialgia, cefaléia, tosse seca há (38,3ºC), mialgia, cefaléia, tosse seca há 1 1
diadia. .
Exame pulmonar normal.Exame pulmonar normal.
Qual o diagnóstico e a conduta ?Qual o diagnóstico e a conduta ?
Gripe = InfluenzaGripe = Influenza
Tripé para o diagnóstico:Tripé para o diagnóstico:
1.1. Epidemiológico (‘”flu season”= 4-6 semanas)Epidemiológico (‘”flu season”= 4-6 semanas)
2.2. Clínico:Clínico:
a.a. febre;febre;
b.b. sistêmico: cefaléia, mialgia, ...sistêmico: cefaléia, mialgia, ...
c.c. respiratório: TOSSE, coriza, ...respiratório: TOSSE, coriza, ...
3.3. Laboratorial: CULTURA, testes rápidosLaboratorial: CULTURA, testes rápidos
HistóricoHistórico
PandemiasPandemias
19181918 - “Gripe Espanhola” - “Gripe Espanhola”- A (H1N1) - A (H1N1)
1957 1957 - “Gripe Asiática”- “Gripe Asiática” - A (H2N2) - A (H2N2)
19681968 - “Gripe Hong Kong” - “Gripe Hong Kong”- A (H3N2)- A (H3N2)
1976 - “Gripe Suína” 1976 - “Gripe Suína”
1997 - “Gripe das Aves” - A (H5N1)1997 - “Gripe das Aves” - A (H5N1)
Hong Kong - nova cepaHong Kong - nova cepa
DistribuiçãoDistribuição
1:10 adultos1:10 adultos 1:3 crianças 1:3 crianças
** > 60a : > 60a : complicações e mortalidade complicações e mortalidade
MortalidadeMortalidade
Para cada 100.000 pessoas durante Para cada 100.000 pessoas durante epidemiasepidemias
adultos saudáveis adultos saudáveis 02 02 doença cardiovascular doença cardiovascular 104104 doença pulmonar doença pulmonar 240240 doença cardiovascular e doença cardiovascular e 481481 diabetes mellitusdiabetes mellitus doença cardiovascular e doença cardiovascular e 870870 pulmonarpulmonar
Rede de Vigilância InternacionalRede de Vigilância Internacional
Produtores da Vacina
O M S
Genebra
Centros de Ref erência
Colaboradores da O M S
(A t lanta , Londres, M elbourne e T óquio)
Centros N acionais de I nfl uenza
(120 laboratórios em mais de 80 países)
Profi ssional S ent inela
GripeGripe
EpidemiologiaEpidemiologia Tempo de incubação: 1 a 2 diasTempo de incubação: 1 a 2 dias Contato: gotículas respiratóriasContato: gotículas respiratórias Período de maior prevalência: final de outono Período de maior prevalência: final de outono
e inverno (maio - agosto)e inverno (maio - agosto)
GripeGripe
Quadro clínicoQuadro clínico Febre, mialgias, tosse seca, coriza, cefaléiaFebre, mialgias, tosse seca, coriza, cefaléia Pode ter odinofagiaPode ter odinofagia Comprometimento intenso do quadro geralComprometimento intenso do quadro geral Duração média dos sintomas +/- 100 horas Duração média dos sintomas +/- 100 horas
(+/- 4 dias)(+/- 4 dias)
Gripe: prevençãoGripe: prevenção
Existe vacina eficazExiste vacina eficaz - composta pelos - composta pelos sorogrupos mais comuns que causaram sorogrupos mais comuns que causaram infecção no ano anteriorinfecção no ano anterior
Deve ser feita anualmenteDeve ser feita anualmente No Brasil - distribuição gratuita para No Brasil - distribuição gratuita para
pessoas acima de 60 anospessoas acima de 60 anos Muitas empresas utilizam - menos dias de Muitas empresas utilizam - menos dias de
trabalho perdidostrabalho perdidos
Gripe: tratamentoGripe: tratamento Inibidores da neuraminidaseInibidores da neuraminidase
impedem a entrada do vírus nas células do impedem a entrada do vírus nas células do epitélio respiratórioepitélio respiratório
Reduzem tempo de duração da doença em 1-Reduzem tempo de duração da doença em 1-2 dias2 dias
Tratamento deve ser iniciado Tratamento deve ser iniciado preferencialmente em 24-36 h do início dos preferencialmente em 24-36 h do início dos sintomassintomas
Inibidores da NeuroaminidaseInibidores da Neuroaminidase
OSELTAMIVIROSELTAMIVIR
Ativo contra influenza Ativo contra influenza
A e BA e B
75mg VO 2x/dia por 5 75mg VO 2x/dia por 5
dias dias
ZANAMIVIRZANAMIVIR
Ativo contra influenza Ativo contra influenza
A e BA e B
Inalatório (2puffs = Inalatório (2puffs =
10mg) 2x/dia por 5 10mg) 2x/dia por 5
dias dias
Gripe: cuidado!!!Gripe: cuidado!!!
Uso de aspirina deve ser contra-Uso de aspirina deve ser contra-indicadoindicado - risco de evolução com - risco de evolução com Síndrome de Reye (degeneração Síndrome de Reye (degeneração gordurosa do fígado)gordurosa do fígado)
Pode cursar com hepatite Pode cursar com hepatite fulminante, mortalidade de até fulminante, mortalidade de até 50% dos casos50% dos casos
Além da influenza - observa-se Além da influenza - observa-se no uso de aspirina no tratamento no uso de aspirina no tratamento da varicelada varicela
Resfriado x GripeResfriado x Gripe
PatógenoPatógeno Transmissão Sistêmico Transmissão Sistêmico
ResfriadoResfriado RinovírusRinovírus Mãos Mãos Ocasional OcasionalCoronavírusCoronavírusAdenovírusAdenovírusOutrosOutros
GripeGripe InfluenzaInfluenza Aérea Aérea Geralmente GeralmenteA e BA e B (Tosse e Espirros) (Tosse e Espirros)
Resfriado x GripeResfriado x Gripe
OcorrênciaOcorrência Tratamento Vacina Tratamento Vacina
ResfriadoResfriado Durante Sintomático Durante Sintomático Não Nãotodo o anotodo o ano
GripeGripe Sazonal Sazonal Sim Sim Sim Sim
Resfriado x GripeResfriado x Gripe
Início Sintomas Início Sintomas Febre Febre
ResfriadoResfriado Gradual Gradual Ausente/BaixaAusente/Baixa
GripeGripe RepentinoRepentino Alta Alta
Infecções Respiratórias Bacterianas Infecções Respiratórias Bacterianas pós-resfriado ou gripepós-resfriado ou gripe
Antibiótico de referência: amoxicilinaAntibiótico de referência: amoxicilina Alternativas:Alternativas:
azitromicina 500mg no 1azitromicina 500mg no 1o o dia+ 250/d x 4d ou dia+ 250/d x 4d ou 500md/d x 3 dias (1h antes ou 2h após as 500md/d x 3 dias (1h antes ou 2h após as refeições)refeições)
roxitromicina 300mg/d x 7-10 dias;roxitromicina 300mg/d x 7-10 dias; claritromicina 250-500mg q12h x 7-10 dias;claritromicina 250-500mg q12h x 7-10 dias; doxiciclina 100mg 2x/diadoxiciclina 100mg 2x/dia
Infecções Respiratórias Bacterianas Infecções Respiratórias Bacterianas complicadas:complicadas:
Uso de antibiótico recente, fator anatômico, Uso de antibiótico recente, fator anatômico, co-morbidade (DPOC, ...)co-morbidade (DPOC, ...)
Cefalosporinas: cefpodoxima ou Cefalosporinas: cefpodoxima ou cefuroxima ou cefprozilcefuroxima ou cefprozil
Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactamsulbactam
Fluoroquinolonas com açãoFluoroquinolonas com ação
anti-pneumocócica: levofloxacina ou anti-pneumocócica: levofloxacina ou moxifloxacinamoxifloxacina
Infecções Respiratórias:Infecções Respiratórias:O que NÃO usar ?O que NÃO usar ?
Sulfametoxazol-trimetoprim Sulfametoxazol-trimetoprim (pela alta resistência à (pela alta resistência à maioria dos patógenos respiratórios)maioria dos patógenos respiratórios)
Cefalosporinas de 1Cefalosporinas de 1a a geraçãogeração (por não (por não acrescentarem nada a mais no espectro acrescentarem nada a mais no espectro antibacteriano contra os principais patógenos antibacteriano contra os principais patógenos respiratórios comparadas à amoxicilina, exceto respiratórios comparadas à amoxicilina, exceto S. S. aureus, aureus, o qual não é um patógeno respiratório o qual não é um patógeno respiratório freqüente)freqüente)
CiprofloxacinoCiprofloxacino pela baixa atividade contra pela baixa atividade contra pneumococopneumococo