Download - Reposição Volemica No Trauma

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Reposição Volêmica no TraumaReposição Volêmica no Trauma

Profº Drº Fabrício BastosProfº Drº Fabrício Bastos

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CenárioCenário

É domingo e passa um pouco do meio-dia. O dia É domingo e passa um pouco do meio-dia. O dia está ensolarado e a temperatura é 18está ensolarado e a temperatura é 18°°C. Ao sair C. Ao sair do carro no estacionamento de um shopping, do carro no estacionamento de um shopping, você ouve um grande estrondo. Virando-se, vê você ouve um grande estrondo. Virando-se, vê um motociclista voando e caindo na frente de um um motociclista voando e caindo na frente de um carro parado.carro parado.


CenárioCenário

Aparentemente o carro estava parado, Aparentemente o carro estava parado,

esperando para entrar no estacionamento, esperando para entrar no estacionamento,

quando a moto bateu na sua lateral a cerca quando a moto bateu na sua lateral a cerca

de 70 km/h. O motociclista foi ejetado e caiu de 70 km/h. O motociclista foi ejetado e caiu

na frente do carro. na frente do carro.


Cenário: Exame PrimárioCenário: Exame Primário

Alerta, agitado, demora para responderAlerta, agitado, demora para responder Está tremendo, pálidoEstá tremendo, pálido Freqüência respiratória um pouco acima do Freqüência respiratória um pouco acima do

normalnormal Pele fria; pulso radial acima de 100 bpmPele fria; pulso radial acima de 100 bpm


Cenário: Exame PrimárioCenário: Exame Primário

Há evidências de choque?Há evidências de choque?

Classificação do Choque Hemorrágico

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Quantidade de sangue perdido(% do volume total de sangue)

< 750 mL(15%)

750 – 1500 mL(15% - 30%)

1500 – 2000 mL(30% - 40%)

> 2000 mL (>40%)

Freqüência cardíaca (bpm) Normal ou pouco aumentada > 100 > 120 > 140

Freqüência ventilatória (vpm) Normal 20 – 30 30 – 40 > 35

Pressão arterial sistólica (mm Hg) Normal Normal Diminuída Muito

diminuída

Débito urinário (mL/hora) Normal 20 - 30 5 – 15 Mínimo

Modificado de American College of Surgeons Committee: Advanced Trauma Life Support for doctors, student course manual, 7th ed., Chicago, 2004, ACS.


Cenário: Pensamento CríticoCenário: Pensamento Crítico

O que está acontecendo com esta vítima?O que está acontecendo com esta vítima?


ChoqueChoque

Estado de hipoperfusão celular generalizada, que Estado de hipoperfusão celular generalizada, que leva a oxigenação celular inadequada para as leva a oxigenação celular inadequada para as necessidades metabólicasnecessidades metabólicas

Tolerância dos órgãos à isquemia

Órgão Tempo de isquemia quente

Coração, cérebro, pulmões 4 – 6 minutos

Rins, fígado, trato gastrointestinal 45 – 90 minutosMúsculo, osso, pele 4 – 6 horas


HipoperfusãoHipoperfusão

A vítima está perdendo sangueA vítima está perdendo sangue Perder sangue significa ter menos hemácias Perder sangue significa ter menos hemácias

circulando pelos leitos capilares, para levar circulando pelos leitos capilares, para levar oxigênio às célulasoxigênio às células

A falta de oxigênio prejudica o metabolismoA falta de oxigênio prejudica o metabolismo

Cada hemácia é importanteCada hemácia é importante!!


Cenário: Pensamento CríticoCenário: Pensamento Crítico O que está acontecendo com esta vítima?O que está acontecendo com esta vítima?

O uso de ATP (energia) produz calorO uso de ATP (energia) produz calor Como tem falta de ATP (energia), a vítima não Como tem falta de ATP (energia), a vítima não

produz tanto calorproduz tanto calor Mesmo com temperatura amena, a vítima está Mesmo com temperatura amena, a vítima está

perdendo calor para o ambiente e não pode perdendo calor para o ambiente e não pode compensar a perdacompensar a perda

A vítima está usando o pouco ATP (energia) que A vítima está usando o pouco ATP (energia) que produz para tremer e está produzindo ácido lático, produz para tremer e está produzindo ácido lático, pelo metabolismo anaeróbicopelo metabolismo anaeróbico

A hipotermia prejudica a coagulação sanguíneaA hipotermia prejudica a coagulação sanguínea


Cenário: Pensamento CríticoCenário: Pensamento Crítico

O que está acontecendo com esta vítima?O que está acontecendo com esta vítima? Está entrando numa espiral descendenteEstá entrando numa espiral descendente Precisa de sua ajudaPrecisa de sua ajuda

O que você pode fazer por esta vítima, enquanto O que você pode fazer por esta vítima, enquanto não chega o resgate?não chega o resgate?

Tolerância dos órgãos à isquemia

Órgão Tempo de isquemia quente

Coração, cérebro, pulmões 4 – 6 minutos

Rins, fígado, trato gastrointestinal 45 – 90 minutosMúsculo, osso, pele 4 – 6 horas


Fisiopatologia do ChoqueFisiopatologia do Choque

Alterações da microcirculaçãoAlterações da microcirculação Precoces: os esfíncteres pré- e pós-capilares Precoces: os esfíncteres pré- e pós-capilares

fecham-se, causando fecham-se, causando isquemiaisquemia Com o aumento da acidose: os esfíncteres pré-Com o aumento da acidose: os esfíncteres pré-

capilares relaxam, mas os esfíncteres pós-capilares relaxam, mas os esfíncteres pós-capilares permanecem fechados, causando capilares permanecem fechados, causando estagnaçãoestagnação

Finalmente: os esfíncteres pós-capilares também Finalmente: os esfíncteres pós-capilares também relaxam, ocorrendo a relaxam, ocorrendo a depuraçãodepuração ( (washout)washout), com , com liberação de microêmbolos e agravamento da liberação de microêmbolos e agravamento da acidoseacidose


Cenário: Exame SecundárioCenário: Exame Secundário

Chegou ao local Chegou ao local uma equipe de uma equipe de suporte básicosuporte básico

AchadosAchados FC = 124 bpmFC = 124 bpm FR = 28 vpmFR = 28 vpm PA = 124/86 mm HgPA = 124/86 mm Hg DeformidadesDeformidades

• Fêmur bilateralFêmur bilateral

• Úmero direitoÚmero direito


Tratamento do ChoqueTratamento do Choque

Quatro questões ajudam a Quatro questões ajudam a orientar a reanimaçãoorientar a reanimação Qual a causa de choque nesta Qual a causa de choque nesta

vítima?vítima? Qual o tratamento para este tipo Qual o tratamento para este tipo

de choque?de choque? Onde pode ser feito esse Onde pode ser feito esse

tratamento?tratamento? O que pode ser feito até que a O que pode ser feito até que a

vítima chegue ao local de vítima chegue ao local de tratamento definitivo?tratamento definitivo?

Um pescador foi atingido por uma lancha e teve lesão grave de membros inferiores. A sua vida foi salva por um socorrista que aplicou torniquete em ambas as coxas.


Circulação: Reposição VolêmicaCirculação: Reposição Volêmica

Por quê repor volume?Por quê repor volume? Controvérsias e desvantagensControvérsias e desvantagens Áreas de investigaçãoÁreas de investigação

Tríade letal:Tríade letal: HIPOTERMIAHIPOTERMIA

ACIDOSEACIDOSE

COAGULOPATIACOAGULOPATIA


Circulação: Reposição VolêmicaCirculação: Reposição Volêmica

Recomendação atualRecomendação atual

Choque classes II, III e IVChoque classes II, III e IV Administração inicial rápida de 1000 a 2000 mL de Administração inicial rápida de 1000 a 2000 mL de

Ringer lactato aquecido a 39°C ***Ringer lactato aquecido a 39°C ***• Vítimas que recebem grandes volumes de cristalóide Vítimas que recebem grandes volumes de cristalóide

necessitam de maiores quantidades de CH na cirurgia????necessitam de maiores quantidades de CH na cirurgia????

Hipotensão Permissiva - Manter a PA sistólica entre Hipotensão Permissiva - Manter a PA sistólica entre 85 e 90 mm Hg85 e 90 mm Hg


Considerações sobre o TransporteConsiderações sobre o Transporte

Transporte rápido não Transporte rápido não significa “pegar de significa “pegar de qualquer jeito e sair qualquer jeito e sair correndo” (“scoop and correndo” (“scoop and run”)run”)

A temperatura A temperatura ambiente na cabine ambiente na cabine deve ser 29deve ser 29°°CC

Transporte prolongadoTransporte prolongado


Cenário: ReavaliaçãoCenário: Reavaliação

A caminho do pronto-socorro, os socorristas A caminho do pronto-socorro, os socorristas puncionaram uma veia. A pressão arterial puncionaram uma veia. A pressão arterial subiu com um soro rápido, mas caiu logo a subiu com um soro rápido, mas caiu logo a seguirseguir

Qual o significado desta resposta?Qual o significado desta resposta?


ReavaliaçãoReavaliação

A reposição volêmica pode ter três tipos de A reposição volêmica pode ter três tipos de resposta:resposta:

RápidaRápida TransitóriaTransitória Mínima ou nenhumaMínima ou nenhuma


Reposição VolêmicaReposição Volêmica

Controle de Danos – alternativa em casos de Controle de Danos – alternativa em casos de perda sanguínea maciça? 2002perda sanguínea maciça? 2002

Uso de solução de NaCl hipertônica? 2005Uso de solução de NaCl hipertônica? 2005

Reposição 1:1:1? CH: CP: PFCReposição 1:1:1? CH: CP: PFC Guia para o Uso de Hemocomponentes, MS. 2008Guia para o Uso de Hemocomponentes, MS. 2008



Ressuscitacao com formula 1:1:1 CH:CP:Ressuscitacao com formula 1:1:1 CH:CP:

Fibrinogenio ao inves de plasmaFibrinogenio ao inves de plasma

Protocolos para transfusao macicaProtocolos para transfusao macica

Anti fibrinoliticos – Ácido Tranexâmico Anti fibrinoliticos – Ácido Tranexâmico (Transamin₢) em substituição ao PFC(Transamin₢) em substituição ao PFC NASCIMENTO, B.; CALLUM, J.; RIZOLI, S. NASCIMENTO, B.; CALLUM, J.; RIZOLI, S.


Cenário: EvoluçãoCenário: Evolução

Avaliação no pronto-Avaliação no pronto-socorrosocorro Trauma ortopédicoTrauma ortopédico Lesão de rim e de Lesão de rim e de

baço de tratamento baço de tratamento não operatórionão operatório

Cirurgia ortopédicaCirurgia ortopédica Recuperação sem Recuperação sem

complicaçõescomplicações



Ainda é um assunto polêmico e com diversas Ainda é um assunto polêmico e com diversas controvérsias. controvérsias.

NÃO TEMOS UM VENCEDOR NESTA NÃO TEMOS UM VENCEDOR NESTA ARENA AINDA!!!ARENA AINDA!!!

Obrigado pela Atenção!!!Obrigado pela Atenção!!!

[email protected]@yahoo.com.br

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