Qualificação Assistencial Qualificação Assistencial no Setor Suplementar de Saúde no Setor Suplementar de Saúde
Características gerais do setor suplementar Características gerais do setor suplementar da saúdeda saúde
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Características gerais do setor suplementar da saúdeCaracterísticas gerais do setor suplementar da saúde
Características gerais do setor suplementar da saúdeCaracterísticas gerais do setor suplementar da saúde
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Características gerais do setor suplementar da saúdeCaracterísticas gerais do setor suplementar da saúde
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Características gerais do setor suplementar da saúdeCaracterísticas gerais do setor suplementar da saúde
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Características gerais do setor suplementar da saúdeCaracterísticas gerais do setor suplementar da saúde
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Características gerais do setor suplementar da saúdeCaracterísticas gerais do setor suplementar da saúde
Fonte: ENSP/Fiocruz - Radis no 55 (Mar/2007)
Desafios para qualificação assistencial no Desafios para qualificação assistencial no setor suplementar da saúdesetor suplementar da saúde
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Complexidade na Regulação em SaúdeComplexidade na Regulação em Saúde
Desafios / Características do Modelo de Atenção:
•Foco na saúde – Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças;
•Integralidade da atenção, respeitando os limites do contrato;
•Sustentabilidade;
•Uso da informação como ferramenta de gestão da saúde e gestão administrativa.
AÇÕES INDUTORASAÇÕES INDUTORAS
Promoção e prevenção
Diretrizes clínicasDiretrizes clínicas
AÇÕES AÇÕES NORMATIVASNORMATIVAS
Rol de procedimentos
Diretrizes de utilização
Estratégias de RegulaçãoEstratégias de Regulação
Ações da ANS Para a Qualificação da Atenção à Saúde Ações da ANS Para a Qualificação da Atenção à Saúde no Setor Suplementarno Setor Suplementar
• Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
• Indução de Programas de Promoção e Prevenção – IN DIPRO/DIOPE
• Elaboração de Diretrizes Clínicas – Convênio ANS/AMB/CFM
• Programa de Qualificação das Operadoras
• Avaliação do Risco Assistencial das Operadoras
• Monitoramento da Rede de Prestadores de Serviços de Saúde
Indução de Programas de Promoção da Indução de Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e DoençasSaúde e Prevenção de Riscos e Doenças
Nova Instrução Normativa DIPRO/DIOPENova Instrução Normativa DIPRO/DIOPE
• Programas de Promoção e Prevenção vistos como “Ativo intangível”
• Novo estímulo às operadoras para a implementação de programas
• Avaliação Técnica prévia realizada pela DIPRO
• Certificação dos programas aprovados
• Monitoramento contínuo dos programas
Motivos para Reprovação dos Programas de Promoção e Motivos para Reprovação dos Programas de Promoção e PrevençãoPrevenção
• Irregularidade no envio do SIP e DIOPS (Sistemas de Informação)
• Programa com meta de cobertura inferior a 20%
• Ausência de sistema de informação estruturado para o monitoramento do programa
• Plano de ação tecnicamente mal estruturado
• Ausência de indicadores de processo e resultado
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• Oficinas regionais de atenção à saúde; •Divulgação das operadoras que tiveram o cadastramento dos programas aprovados pela ANS;
• Monitoramento das operadoras cadastradas;
• Certificado para os programas aprovados;
•Informações disponíveis no sítio da ANS: www.ans.gov.br;
Programas de Promoção da Saúde e Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças - ANSPrevenção de Riscos e Doenças - ANS
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Convênio ANS/AMB/CFM - Diretrizes Convênio ANS/AMB/CFM - Diretrizes Clínicas para o setor suplementar de Clínicas para o setor suplementar de
saúdesaúdeQualificar a atenção prestada aos beneficiários
de planos de saúde no Brasil.
CARACTERÍSTICAS DO CONVÊNIO:
Diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências de qualidade
Formato que facilite a tomada de decisão clínica
Prioridades de acordo com as características de adoecimento da população beneficiária de planos de saúde no país
Disseminação de boas práticas em saúde
Programa de Qualificação na Saúde Programa de Qualificação na Saúde SuplementarSuplementar
Estratégias para qualificação assistencialEstratégias para qualificação assistencial
Finalidade institucional da ANS
Defesa do interesse público no setor suplementar de saúde
Política de Qualificação da Saúde Suplementar
Programa de Qualificação - ObjetivosPrograma de Qualificação - Objetivos
Para as Operadoras Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-financeiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde
Estimular ações de promoção e prevenção
Induzir a transformação do modelo assistencial vigente em um modelo de atenção integral à saúde
Para a ANSAprimorar seu processo de regulação
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSSIDSS
Resultante da soma de 4 índices ponderados:
50%
30%
10%10%
Índice de Desempenho da Atenção à Saúde
Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário
Índice de Desempenho de Estrutura e Operação
Índice de Desempenho Econômico-Financeiro
Qualificação OperadorasQualificação Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.Número de Indicadores por Dimensão e Fase.
Dimensões Indicadores
1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase
Etapas 1ª 2ª 2007
Atenção à Saúde 9 22 20 16
Econômico-Financeira 8 10 10 4
Estrutura e Operação 5 7 7 10
Satisfação do Beneficiário
1 2 2 3
Total 23 41 39 33
Principais ProblemasPrincipais Problemas
Muitas operadoras não são avaliadas ou recebem pontuação baixa no IDSS por inconsistência nos dados enviados à ANS
Principal Inconsistência
Não envio dos sistemas
Sistema de Informações de Produtos - SIP
295 operadoras com atendimento médico não foram avaliadas por não envio do SIP
459 operadoras com atendimento odontológico não foram avaliadas por não envio do SIP
Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Médico-Hospitalar - Dados de 2008Médico-Hospitalar - Dados de 2008
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB
(*) Ponderado pelo número de beneficiários
0,510 0,506
0,7200,726
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Atenção à Saúde Estrutura e Operação Econômico-Financeiro Satisfação doBeneficiário
Reformulação do Sistema de Informação dos Produtos - Reformulação do Sistema de Informação dos Produtos - SIPSIP
Simplificar estruturação;Simplificar conceitos adotados;Simplificar envio dos dados;Viabilidade de obtenção da informação
pela operadora; Potencializar a qualidade e confiabilidade
dos dados;Estimular as operadoras a utilizarem as
informações epidemiológicas obtidas pelo SIP na organização da atenção à saúde;
Avaliação do Risco AssistencialAvaliação do Risco Assistencial
DEFINIÇÃO:
Avaliação do comprometimento operacional dos planos de saúde, com possibilidade de prejuízo na prestação da assistência à saúde.
OBJETIVOS:
Identificar e classificar operadoras em situação de risco assistencial
Prover ações de intervenção visando interromper o “processo de risco” em andamento.
DESAFIOSDESAFIOS
Política de Qualificação da Saúde: Acreditação de Prestadores
Acreditação de Operadoras• Introduzir diretrizes clínicas
• Estabelecer mobilidade com portabilidade
• Fortalecer a desconcentração das ações da ANS para os núcleos regionais
• Aprimorar o mecanismo de ressarcimento ao SUS e
• Ampliar a interface ANS/beneficiários, órgãos de defesa do consumidor, operadoras, prestadores e gestores
PERSPECTIVASPERSPECTIVAS
• Maior sustentabilidade do mercado
• Fortalecimento das operadoras capazes de atender às exigências legais
• Mais segurança para o beneficiário de planos de saúde, bem como para os prestadores de serviços em saúde
• Melhor prestação dos serviços (redes assistenciais cada vez mais qualificadas)
• Garantia de celebração de contratos cada vez mais equilibrados
PERSPECTIVASPERSPECTIVAS
• Enfrentamento das condições inerentes aos novos arranjos do mercado:
Surgimento de novas formas de
operacionalização e de oferta de produtos
no mercado
Demandas e pendências judiciais.
Concentração do mercado.
Disque-ANS: 0800-701-9656
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Secretaria Executiva
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos