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Patologia Obstrutiva do Sono
The Need For Sleep
Função de restauraçãoReparação celularSecreção de hormonasConservação de energiaAprendizagem e memória
O sono é um processo biológico, químico e fisiológico.
Má qualidade do Sono
IrritabilidadeFunção cognitiva degradadaDepressãoGanho ponderalAumento do risco de acidentes
58% dos adultos ressonam36% queixam-se de insónia15% notam hipersonolência diurna persistente3% têm comportamentos nocturnos inadequados28% fazem trabalho nocturno ou por turnos
Serta sleep mattress
Um em cada três indivíduos estão insatisfeitos com o seu
sono
Epidemiologia do Sono
Actualmente, 107 doenças do sono distintas (82 reconhecidas no ICSD2, 25 propostas)
Categorias:◦ Distúrbios do sono intrínsecos◦ Distúrbios do sono extrínsecos◦ Distúrbios do sono associados a patologia médica ou
psiquiátrica◦ Distúrbios do ritmo circadiano◦ Parassónias (Movimentos e comportamentos nocturnos)
Patologia do Sono
Intrinsic Sleep Disorders
Psychophysiological insomnia Sleep state misperception Idiopathic insomnia Narcolepsy Hypersomnia (recurrent, idiopathic, post- traumatic) Obstructive sleep apnea syndrome Central sleep apnea syndrome Central alveolar hypoventilation syndrome Periodic leg movement disorder Restless legs syndrome Intrinsic sleep disorder
Patologia do Sono
Patologia do Sono
Extrinsic Sleep Disorders◦ Inadequate sleep hygiene◦ Environmental◦ Adjustment
Circadian Rhythm Sleep Disorders
Sleep Disorders Associated with Medical or Psychiatric Disorders
Parasomnias◦ Arousal disorders (confusional, sleepwalking, sleep terrors)◦ Sleep- wake transitions◦ REM associated (nightmares, sleep paralysis, etc.)◦ Other (bruxism, etc.)
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
O que é?PrevalênciaSintomasDiagnósticoOpções terapêuticasFollow- up
Alterações da Respiração Durante o Sono
Lentidão e superficialização da respiração (Diminuição do O2 e aumento do CO2)
Diminuição do volume de repouso pulmonar
Atonia da musculatura com excepção do diafragma
Diminuição dos despertares
Outros factores contribuintes Pneumopatia Fraqueza muscular Anormalidades cerebrais Estrutura facial
Síndrome de Resistência da VAS (SRVAS)Síndrome de Apneia do Sono (SAS)
Síndrome de Overlap (DPOC + SAS)Síndrome de Hipoventilação - Obesidade
Doenças crónicas que agravam durante o sono (DPOC, DNM, D. Restritivas Pulmonares…)
Distúrbios Respiratórios durante o Sono
Definição
Alteração da respiração durante o sono que se caracteriza por obstrução parcial prolongada e/ou completa intermitente das vias aéreas superiores (apneia obstrutiva), que compromete a oxigenação e ventilação normais durante o sono.
American Thoracic Society, AJRCCM 1996; 153:866-878.
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores
É uma forma de doença respiratória do sono na qual ocorre um repetitivo ou contínuo aumento na resistência ao fluxo aéreo (limitação do fluxo inspiratório) dentro das vias aéreas superiores, levando a despertares múltiplos breves e excessiva sonolência durante o dia.
Espectro das Doenças Obstrutivas do Sono
NORMAL SRVAS SAOS
Definições
Apneia: Cessação do débito aéreo por mais de 10 segundos com continuação do esforço abdominal e torácico.
Hipopneia: redução de 50% do fluxo aéreo oronasal, com uma duração ~ apneia e que se acompanha de um despertar transitório não consciente / microdespertar e ou dessaturação de oxihemoglobina de pelo menos 4%.
RERAs (respiratory effort related arousal): microdespertar coincidente com o esforço respiratório.
IAH (índice de apneia/hipopneia): apneias e hipopneias/h sono.
RDI (respiratory disturbance index): apneias, hipopneias e RERAs/h sono.
Sínd. Apneia do Sono
4% noe 2% na Causa mais frequente de hipersonolência diurna (HSD) Definição (ATS/ERS/ASDA)
HSD não explicada por outros factores e/ou dois ou mais dos seguintes sintomas: ◦ Ressonar acentuado ◦ Episódios de asfixia nocturna ◦ Despertares nocturnos recorrentes ◦ Sono não reparador ◦ Fadiga diurna ◦ Dificuldade de concentração
SAOSCrianças vs Adultos
Crianças Adultos
Prevalência estimada 1-2% 2-4%
Idade 2-6 a > 30 a Sexo M:F 1:1 M:F 8-10:1
Peso Normal ou excesso peso Obeso
Associação Anomalias craniofaciais Pós-menopausa
Sínd. Apneia do Sono
Complicações cardiovasculares
Acidentes cerebrovasculares
Hipertensão Arterial Pulmonar
Episódios de Apneia/Hipopneia
Sonolência diurna
excessiva
Importância do rastreio da SASPrevalência; Consequências graves; Tratamento eficaz
Despertares transitórios
Fragmentação do sono
Dessaturação da Oxihemoglobina
Sínd. Apneia do Sono
idade (40 – 60 anos) sexo masculino obesidade perímetro do pescoço alterações craneofaciais hábitos alcoólicos e tabágicos medicamentos (sedativos) doenças endócrinas (hipotiroidismo) doenças genéticas (S. Down) história familiar
Factores de risco
Sínd. Apneia do Sono
Factores de risco
Sínd. Apneia do Sono
Fisiopatologia
Sínd. Apneia do Sono
HTA HTPA Arritmias cardíacas Cor pulmonale Cardiopatia isquémica AVC Acidentes de viação Acidentes de trabalho Perturbações cognitivas Dificuldades de relacionamento social e familiar
Complicações
Sínd. Apneia do Sono
Clínica
O perfil típico de um doente com SAS é um homem de meia-idade, obeso, com roncopatia e hipersonolência diurna…
Sintomas no Adulto
Ressonar/RoncopatiaPausas respiratórias durante o sono Hipersonolência diurnaCefaleias matinaisSensação de “noite mal dormida”Sono agitadoDepressãoAnsiedade severa/irritabilidadeRGE
Sintomas no Adulto
Perda de memória recenteDeterioração intelectualAlterações da personalidade/humorMau desempenho no trabalhoImpotênciaBoca seca ao acordarRespiração bucal
Sintomas na Criança
RessonarHiperactividadeAtraso de desenvolvimentoDificuldade de concentraçãoEnurese nocturnaPesadelosTerrores nocturnos
Sintomas na Criança
CefaleiasSono agitadoObesidadeHipertrofia amigdalinaRespiração ruidosaRinorreia persistenteInfecções das VAS frequentes/ otalgias
Diagnóstico
História pregressa sintomas sugestivos da
doença padrão de sono e vigília horário laboral (turnos ?) hábitos alcoólicos, tabágicos e
medicamentosos doenças cardiovasculares informação complementar do
companheiro/a
Questionários HSD (Escala de Epworth)
Exame físico Sonolência/Atenção IMC Perímetro cervical HTA Observação estruturas orais
(hipertrofia das amígdalas/adenóides; ↑ úvula; palato mole longo)
Orifícios nasais Dismorfismos faciais
(Micrognatia /retrognatia)
Diagnóstico
Score máximo de 24. Em geral, os indivíduos normais têm scores < 10, considerando-se significativo um valor > 14…
Diagnóstico
Exames laboratoriais:◦ hemograma, bioquímica ( glicémia, perfil lipídico),
hormonas tiroideiasExames imagiológicos:
◦ Rx tórax ◦ Rx seios perinasais / cavum faríngeo ( TAC )
Estudo funcional ventilatório:◦ é geralmente normal
Gasometria arterial:◦ é geralmente normal
Exames cardiológicos:◦ ECG : HVD, arritmias◦ Ecocardiograma : dilatação das cavidades direitas – cor
pulmonalePolissonografia
Estudos do Sono
Level 1 – Attended Standard PolysomnographyLevel 2 – Unattended Portable PolysomnographyLevel 3 – Unattended Portable Sleep Apnea
TestingLevel 4 – Unattended Continuous Bioparameter
Recording (O2 Sat)
Estudo Polissonográfico
Eléctrodos EEGFaixa torácicaFaixa abdominalSonda nasalSensores ocularesOxímetroEléctrodos ECGEléctrodos EMG
GOLD STANDARD
Estudo Polissonográfico
Permite a avaliação de: EEG EOG Movimento MI ECG EMG (mento e tibial anterior) Saturação Oxigénio
Fluxo oro-nasal Movimentos torácicos Movimentos abdominais Posição corporal
Estudo Polissonográfico
A sua interpretação permite o diagnóstico de:
Estadio do Sono RDI/ AHI Saturação O2 Apneias centrais vs obstrutivas Graduação da apneia (ligeira, moderada, severa) Periodic leg movements (PLMs) Outros distúrbios do sono
Estudo Polissonográfico
Estudo Polissonográfico
Critérios de Diagnóstico e Gravidade de SAS
Índice de Apneia/ Hipopneia – IAH > 5/hLigeiro – 5 -15 /hModerado – 15 - 30/hGrave > 30/h
Respiratory Disturbance Index – RDI > 5/h (Apneias + Hipopneias + RERAs)
• O diagnóstico apurado é importante para estabelecer a
gravidade e a urgência do tratamento.
• Aumento do tamanho das vias aéreas superiores para
aliviar a obstrução.
• Começar com tratamentos menos invasivos
• Na criança, o tratamento cirúrgico é o de escolha.
• No adulto, o tratamento cirúrgico é controverso.
Objectivos do Tratamento da SAS
Terapêutica SAHS
ConservadoraPerda ponderalAbstinência alcoólicaCessação tabágicaAlteração da posição
durante o sonoTratamento da
obstrução nasal
TerapêuticasCPAP
(BiLevel, AutoCPAP)Aplicadores orais
(dilatadores da via aérea)
Cirurgia (UPPP, LAUP)Sonoplastia
Terapêutica SAHS
CPAPA pressão positiva contínua mantém patência da
via aéreaNecessita de titulação de pressões100% eficaz se usada todas as noites, de forma
adequada
SAS com RDI > 30/h, mesmo sem sintomasSAS com 5 < RDI < 30/h, se SDE, pat. cardiovasc.( HTA, AVC,…)
CPAP - Interfaces
Dispositivos Orais
Dispositivos de reposicionamento mandibularAvanço mandibular ou da línguaIndicações:
◦ Roncopatia primária, sem SAS◦ SAS ligeiro que não responde à perda de peso◦ SAS moderado a grave, desde que o CPAP seja recusado
ou não tolerado◦ SRVAS◦ Falência da UVPF
Tipos De Cirurgias
Turbinectomia/reconstrução septo nasal AdenoamigdalectomiaUvulopalatofaringoplastia (UVPF)Avanço mandibular e do genioglosso
Sonoplastia
Radiofrequência na base da línguaReduz volume tecidularAlarga a via aérea
Follow-up
Consultas de seguimento a 1, 3, 6M e anuaisAferição compliance do doenteResolução de problemas técnicos ou ajuste
máscaraAjuste de pressões