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PADRÃO TISS – Versão 3.00.00Troca de Informações na Saúde Suplementar
• Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDESGerência-Geral de Integração Setorial - GGISE
Gerência de Padronização e Interoperabilidade - GERPI
Padrão TISS - Versão 3.00.001
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Histórico
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Consulta Pública
Normativo
Consulta Pública
Normativo
- Termo de Referência- Convênio com BID- Pesquisa e desenvolvimento de equipe
- Termo de Referência- Convênio com BID- Pesquisa e desenvolvimento de equipe
Oficin
asO
ficinas
Alterações de prazo e padrãoAlterações de
prazo e padrão
Primeira Pesquisa RADAR
Primeira Pesquisa RADAR
Último prazo Transação Eletrônica
Último prazo Transação Eletrônica
COPISSCOPISS
Terminologias (TUSS)
Medicina e Odontologia
Terminologias (TUSS)
Medicina e Odontologia
Consulta PúblicaNovo
Normativo
Consulta PúblicaNovo
Normativo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
RN 30509/10/2012
RN 30509/10/2012
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Objeto
Padrão TISS - Versão 3.00.00
dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde
Resolução Normativa nº 305
Estabelece o Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Diretriz
Padrão TISS - Versão 3.00.00
A interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde
A redução da assimetriade informações para obeneficiário de planoprivado de assistência àsaúde
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Finalidade
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padronizarações
administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança,
demonstrativos de pagamento e
recursos de glosas
Subsidiarações da ANS de
avaliação e acompanhamentodas operadoras
Compor o RegistroEletrônico de Saúde
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Agentes de troca dos dados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
ANS
PRESTADOR
CONTRATANTEINDIVIDUAL
CONTRATANTEPOR ADESÃO
CONTRATANTEEMPRESARIAL
BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO
OERADORA
OPERADORA
BENEFICIÁRIO
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Rede geradora do dado e Escopo
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Rede de serviços de
saúde contratada,
referenciada ou credenciada,
de forma direta ou indireta
Rede própria da operadora; de entidade ou
empresa controlada pela operadora; de entidade ou
empresa controladora da
operadora e profissional
assalariado ou cooperado da
operadora.
Abrange a troca dos dados de
atenção à saúde, gerados na modalidade
reembolso das despesas
assistenciais ao beneficiário de
plano privado de assistência à
saúde, no envio de informação
das operadoras para a ANS.
Não abrange o envio de
informação do beneficiário
para a operadora
com a finalidade de
solicitação de reembolso
das despesas assistenciais.
Não abrange os dados referentes aos eventos de
atenção à saúde oriundos de
ressarcimento ao Sistema
Único de Saúde - SUS.
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Componentes do Padrão TISS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
IORGANIZACIONAL
(regras operacionais)
IICONTEÚDO
E ESTRUTURA(arquitetura dos dados
IIIREAPRESENTAÇÃO
DE CONCEITOSEM SAÚDE
(terminologias)
IVSEGURANÇA
E PRIVACIDADE(requisitosde proteçãodos dados)
VCOMUNICAÇÃO
(meios e métodos)
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.00
I. Nomeação da versão e data de atualização;
II. Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração;
III. Definições, regras de uso e Plano de contingência;
IV. Regras de atualização;
V. Outras regras operacionais.
Parágrafo único. O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários
estabelecidos para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção
temporária das trocas eletrônicas.
Componente: Organizacional
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente OrganizacionalProcessos padronizados
• Verificação de elegibilidade• Autorização de procedimentos• Cobrança de serviços de saúde• Lote de Anexos(quimio, radio e opme)• Comunicação de internação/alta• Cancelamento de guias• Recurso de glosa• Demonstrativos de retorno• Comprovante presencial• Informações para a ANS• Informações para os beneficiários
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente OrganizacionalProcessos de implementação obrigatória
• Verificação de elegibilidade• Autorização de procedimentos• Cobrança de serviços de saúde• Lote de Anexos(quimio, radio e opme)• Comunicação de internação/alta• Cancelamento de guias• Recurso de glosa• Demonstrativos de retorno• Comprovante presencial• Informações para a ANS• Informações para os beneficiários
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Solicitação de Internação
Componente OrganizacionalVinculação de guias
SOLICITAÇÃO
DE
INTERNAÇÂO
SOLICITAÇÃO
DE QUIMIO,
RADIO E OPME
RESUMO
DE
INTERNAÇÂO
HONORÁRIO
INDIVIDUAL
SP/SADT
PRORROGAÇÃO DE
INTERNAÇÃO OU
COMPLEMENTAÇÃO12
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de SP/SADT
Componente OrganizacionalVinculação de guias
SP/SADT
SOLICITAÇÃO
DE QUIMIO,
RADIO E OPME
RESUMO DE
INTERNAÇÂO
OU
SP/SADT
Número da guia principalNúmero da guia referenciada
Número da guia referenciada
OUTRAS
DESPESAS
(sem nº próprio)
Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Resumo de Internação
Componente OrganizacionalVinculação de guias
RESUMO DE
INTERNAÇÃO
SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
OUTRAS
DESPESAS
(sem nº próprio)
Número da guia referenciada
Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de consulta
Componente OrganizacionalVinculação de guias
CONSULTA
Sem vinculação
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Vinculação entre guias
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Comprovação de recebimento das mensagens
A comprovação de recebimento das mensagens abaixo é realizada pelo númerode protocolo gerado pela operadora, seguido da relação dos números de guiasenviadas pelo prestador e do respectivo número de guia gerado pela operadoraquando for o caso.
•Mensagem de lote guias (cobranças)
•Mensagem de lote anexos (anexo de odonto, solic. quimio,radio e opme)
•Mensagem de recurso de glosas
Outras regras operacionais
•A mensagem LoteGuias deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote.•A mensagem LoteAnexo deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote.
•A mensagem RecursoGlosa deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote.
Componente OrganizacionalOutras regras
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Componente de Conteúdo e Estrutura
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Conteúdo e estrutura
Estabelece a arquitetura dos dados
utilizados nas mensagens e no plano de
contingência, para coleta e disponibilidade
dos dados de atenção à saúde.
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente de Conteúdo e EstruturaFormato de Apresentação
• Lista das mensagens;
• Legendas das mensagens;
• Layout das guias e formulários;
• Legendas das guias e formulários.
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente de Conteúdo e EstruturaLegendas
• O nome do termo é a chave única de identificação do mesmo no padrão TISS;
• O tipo de dado informa se o termo é representado por um campo do tipo data, hora , string
ou numérico;
• O tamanho informa a quantidade máxima de dígitos/caracteres para a representação do
dado;
• O formato informa a representação do dado, em determinados tipos de dados. Exemplo:
AAAAMMDD para datas ou HH:MM:SS para hora;
• A descrição do termo na legenda é um texto com o significado do termo;
• A condição de preenchimento identifica quando deve ser informado o conteúdo do termo.
• O número do campo na guia identifica a posição do termo na guia em papel;
• O nome do campo na guia identifica como está impresso a identificação do termo na guia
em papel;
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente de Conteúdo e EstruturaLegendas
As condições de preenchimento dos campos são:
• Obrigatório: a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente;• Condicional: a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição;• Opcional: a situação em que o agente gerador da informação define se irá, ou não, informar o conteúdo do dado.
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Componente de Conteúdo e EstruturaDestaques
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Exclusão do CID na consulta e SP/SADT;
• Inclusão de indicação de Atendimento à RN - Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656,
de 03 de junho de 1998.
• Cobrança de SP/SADT – inclusão da identificação de equipe;
• Cobrança de honorário individual - vinculação do campo “Grau de Participação” para
a linha do procedimento realizado;
• Cobrança de órteses, próteses e materiais especiais no Anexo de Outras Despesas;
– Registro do material na ANVISA
– Código de referência no fabricante
– Número de autorização de funcionamento da empresa
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Componente de Conteúdo e EstruturaDestaques
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Aprimoramento do processo de demonstração de contas e
pagamentos – fornecido um protocolo ao prestador;
• Conciliação das contas dos prestadores de serviços de saúde
– explicitado o número da guia atribuído pela operadora.
– explicitado o número do lote e o seu correspondente na
operadora, número do protocolo.
• Possibilidade de assinatura eletrônica nas mensagens
– no cabeçalho das mensagens
– em cada guia
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Componente de Conteúdo e EstruturaDestaques
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Solicitação detalhada de quimioterapia
• Solicitação detalhada de radioterapia
• Solicitação detalhada de materiais e OPME
• Processo de recurso de glosas - fornecido um
protocolo de entrega dos recursos de glosas ao
prestador;
• Informações para a ANS
• Informações para os beneficiários
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Componente de Conteúdo e EstruturaPlano de Contingência
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas.
Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de informações
devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde.
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Componente de Conteúdo e EstruturaPlano de Contingência - Formulários padronizados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Cobrança de consulta• SP/SADT (solicitação e
cobrança)• Cobrança de Honorário
Individual• Cobrança de outras despesas• Anexo de solicitação de
quimioterapia• Anexo de solicitação de
radioterapia• Anexo de solicitação de OPME
• Solicitação de internação
• Solicitação de prorrogação de internação
• Demonstrativo de análise de contas
• Demonstrativo de pagamento
• Recurso de glosa
• Tratamento odontológico (solicitação e cobrança)
• Anexo de situação inicial –odontologia
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Recebimento de lote de cobrança• Recebimento de lote de anexos• Solicitação de demonstrativo de retorno• Solicitação de status de protocolo• Situação do protocolo• Solicitação do status do pedido de
autorização• Situação do pedido de autorização• Verificação de elegibilidade de beneficiário• Resposta de elegibilidade de beneficiário
Componente de Conteúdo e EstruturaMensagens sem formulários padronizados
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Componente de Conteúdo e EstruturaMensagens sem formulários padronizados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Solicitação de cancelamento de guia
• Recibo de cancelamento de guia
• Comunicação de internação/alta de beneficiário
• Recibo de comunicação de internação/alta debenficiário
• Solicitação de status de recurso de glosa
• Resposta de solicitação de status do recurso deglosa
• Envio de dados para a ANS
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Componente de Representação de Conceitos em Saúde
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Art. 11 - Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras de planosprivados de assistência à saúde e os prestadores de serviços desaúde devem atender as normas de aplicabilidade vigentes e definidaspelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela AgênciaNacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde.
Componente: Representação de Conceitos em Saúde
Estabelece o conjunto de termos para identificar os
eventos e itens assistenciais na saúde suplementar,
consolidados na Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar - TUSS.
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Componente de Representação de Conceitos em Saúde
Padrão TISS - Versão 3.00.00
� Compete à ANS estabelecer a TUSS
• Poderá contar com o auxílio de entidades de referência
• Novos termos serão objeto de análise do COPISS
e da área de padronização
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Componente OrganizacionalEntidades de referência
Padrão TISS - Versão 3.00.00
As entidades de referência são aquelas destinadas a validar proposições de alterações do Padrão TISS e dirimir dúvidas técnicas.
• Associação Médica Brasileira (AMB) Termos de medicina;
• Conselho Federal de Odontologia (CFO) Termos de odontologia;
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) Termos de medicamentos,
materiais, próteses e órteses;
• Confederação Nacional de Saúde (CNS) Termos de diárias, taxas e gases
medicinais;
• Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) Requisitos de
segurança e privacidade das informações.
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Componente de Representação de Conceitos em Saúde
Padrão TISS - Versão 3.00.00
� Termos não constantes da TUSS - Operadora pode
estabelecer em tabela própria
• solicitar inclusão na TUSS
• vedado o uso em tabela própria de termos da TUSS
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Componente de Representação de Conceitos em SaúdeTUSS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Nº Descrição
18 Diárias, taxas e gases medicinais19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)20 Medicamentos22 Procedimentos e eventos em saúde23 Caráter do atendimento24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)25 Código da despesa26 Conselho profissional27 Débitos e créditos28 Dentes29 Diagnóstico por imagem30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)31 Estadiamento do tumor32 Faces do dente33 Finalidade do tratamento34 Forma de pagamento35 Grau de participação
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Componente de Representação de Conceitos em SaúdeTUSS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Nº Descrição
37 Indicador de débito ou crédito38 Mensagens (glosas, negativas e outras) – OPS não cria mensagens39 Motivo de encerramento40 Origem do evento de atenção à saúde41 Regime de internação42 Regiões da boca43 Sexo44 Situação inicial do dente45 Status da solicitação46 Status do cancelamento47 Status do protocolo48 Técnica utilizada49 Tipo de acomodação50 Tipo de atendimento
51 Tipo de atendimento em odontologia52 Tipo de consulta
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Componente de Representação de Conceitos em SaúdeTUSS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Nº Descrição
53 Tipo de demonstrativo54 Tipo de evento de atenção à saúde55 Tipo de faturamento 56 Tipo de guia57 Tipo de internação58 Tipo de quimioterapia59 Unidade da federação60 Unidade de medida61 Via de acesso62 Via de administração
63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS
64 Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS
87 Tabelas de domínio90 Tabela Própria Pacote Odontológico00 Tabela própria das operadoras
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Componente de Representação de Conceitos em SaúdeTUSS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
� Atualiza a terminologia de procedimentos e eventos em saúde – 5.665
termos
� Institui a terminologia de medicamentos – 23.350 termos
� Institui a terminologia de materiais e OPME – 70.003 termos
� Institui a terminologia de diárias, taxas e gases medicinais – 3.409 termos
37
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Componente de Segurança e Privacidade
38
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Segurança e Privacidade
Estabelece requisitos de segurança e privacidade
• assegurar o direito individual ao sigilo, privacidade e
confidencialidade dos dados;
• baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente
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40
Componente de Segurança e PrivacidadeCondição de Utilização
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Requisitos com condição de utilização
• Obrigatório;
• Recomendado;
• Opcional.
40
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Componente de Segurança e PrivacidadeRequisitos
Padrão TISS - Versão 3.00.00
� Autenticação do usuário
� Registro de log de acessos e tentativas de acessos
� Qualidade e segurança das senhas
� Controles de segurança na sessão de comunicação
� Estabelecimento de critérios para certificados digitais das
operadoras
� Possibilidade de assinatura digital do prestador
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Componente de Comunicação
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Comunicação
Estabelece meios e métodos de comunicação
• apresentado na forma de arquivos de schemas XML
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Componente de Comunicação
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Comunicação
� A operadora deve dispor Webservices e Portal
� O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha
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Componente de Comunicação
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Art 18 - Parágrafo único - Não pode importar em
descontinuidade do atendimento assistencial ao beneficiário.
Componente: Comunicação
� Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que atenda às normas do Padrão TISS
� Na interrupção das transmissões � usar o plano de contingência
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Versionamento
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Versionamento do padrão
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• A versão do Padrão TISS é identificada pela versão de cada um dos seus cincocomponentes.
• A versão do componente de Comunicação do Padrão TISS é descrita no formatoXX.YY.ZZ., onde:
– A 1ª e 2ª posições (XX) indicam o primeiro bloco da identificação da versão, eserá modificado quando ocorrer a inclusão de uma nova mensagem/legenda.
– A 3ª e 4ª posições (YY) indicam o segundo bloco da indicação da versão e serámodificado quando ocorrer alteração nas mensagens/legendas existentes.
– A 5ª e 6ª posições (ZZ) indicam o último bloco da identificação da versão e serámodificado na correção de um erro em qualquer mensagem/legenda.
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Disponibilidade dos dados
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Disponibilidade dos dados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Art. 19 - Dados para a ANS - estabelecidos nos componentes do
Padrão TISS
Parágrafo único - O envio dos dados do Padrão TISS à
ANS não exime as operadoras de planos privados de
assistência à saúde da obrigação de apresentar
documentação comprobatória da veracidade das
informações prestadas, bem como de quaisquer outros
documentos e informações que a ANS vier a requisitar.
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11/11/2013
50
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Obrigações
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Padrão de Troca de Informações da Saúde SuplementarDas Obrigações
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Art. 7º. A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica
e obrigatoriamente na versão vigente.
Art. 8º - Às operadoras é vedado
I - alterar o padrão TISS
II - solicitar em papel quando transmitido com certificado ICP-
Brasil
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11/11/2013
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Obrigado!
COMISSÃO DE ESTUDOS – TISS
[email protected] Feira de Santana
Antonio RomaGerente de TI e Coordenador TISS
(75) 2102-2518
[email protected] Feira de Santana
Raimundo PaimCoordenador de TI e Suplente TISS
(75)21022501