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1 80ª Reunião do COPISS - 13/08/2015 1 PADRÃO TISS Oficina de Monitoramento do Envio de Dados São Paulo- 15/10/2015

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1 80ª Reunião do COPISS - 13/08/2015 1

PADRÃO TISS

Oficina de Monitoramento do Envio de Dados

São Paulo- 15/10/2015

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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Objeto

Resolução Normativa nº 305

Estabelece o Padrão obrigatório de

Troca de Informação na Saúde

Suplementar

dos dados de atenção à saúde

dos beneficiários de Plano

Privado de Assistência à

Saúde

A interoperabilidade entre os

sistemas de informação em saúde

preconizados pela Agência

Nacional de Saúde Suplementar e

pelo Ministério da Saúde

A redução da assimetria de

informações para o beneficiário

de plano privado de assistência

à saúde

Padronizar

ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança,

demonstrativos de pagamento e recursos de glosas

Subsidiar

ações da ANS de avaliação e

acompanhamento das operadoras

Compor

o Registro Eletrônico de Saúde

Diretrizes

Finalidades

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Componentes do Padrão TISS

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

I

ORGANIZACIONAL (regras operacionais)

II

CONTEÚDO

E ESTRUTURA

(arquitetura dos dados

III

REPRESENTAÇÃO

DE CONCEITOS

EM SAÚDE

(terminologias)

IV

SEGURANÇA

E PRIVACIDADE

(requisitos

de proteção

dos dados)

V

COMUNICAÇÃO

(meios e métodos)

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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Histórico

2012 2013 2014 2015

RN 305

09/10/2012

Prazo de

Implantação

30/05/2014

Liberação dos arquivos

de retorno da ANS para

as operadoras

20/02/2015

(ref. junho/2014)

Início do envio

obrigatório de dados

para a ANS

25/11/2014

(ref. setembro/2014)

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COPISS Finalidade e Atribuições

• FINALIDADE:

– Promover o desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar - Padrão TISS.

• ATRIBUIÇÕES:

– Divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão TISS;

– Revisar o estabelecido, estabelecer prioridades, analisar solicitações;

– Promover, fomentar e recomendar estudos;

– Analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde, visando a interoperabilidade com o Padrão TISS.

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COPISS Setores representados na composição atual

6

COPISS Operadoras

Ministério da Saúde Beneficiários

Prestadores

Entidades de Referência

Grupos Técnicos

Convidados

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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Mensagem Operadora ANS

Os dados do Padrão TISS serão enviados à ANS em conformidade ao

estabelecido nos componentes do Padrão TISS.

O envio dos dados do padrão TISS à ANS não exime as operadoras

de planos privados de assistência à saúde da obrigação de apresentar

documentação comprobatória da veracidade das informações

prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e informações

que a ANS, vier a requisitar.

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Mensagem Operadora ANS

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

– Identificação do prestador de serviços

– Identificação do beneficiário

– Identificação da guia

– Datas dos eventos(solicitação, autorização,

realização e pagamento)

– Número de declaração de nascido/óbito

– Procedimentos e itens assistenciais realizados

– Valores informados e pagos

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156. Devem ser informados os eventos e despesas exclusivamente de beneficiários que mantêm

contrato com a operadora de planos de saúde, independentemente de compartilhamento de

risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras de planos de saúde.

157. Protocolo de recebimento: o protocolo de recebimento do arquivo com as informações das

operadoras será dado pelo Programa Transmissor de Arquivos (PTA) da ANS.

158. A operadora poderá enviar um conjunto de arquivos XML na forma compactada no padrão ZIP.

Ao enviar um arquivo compactado, a operadora receberá um protocolo de recebimento do arquivo

compactado.

159. Protocolo de recebimento: o protocolo de recebimento de envio de arquivo compactado não

informará quantos arquivos XML foram recebidos.

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Componente Organizacional

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160. os arquivos de dados a serem enviados pela operadora para a ANS devem seguir o seguinte

padrão de nomenclatura:

REGANSAAAAMM9999.YYY, onde:

• REGANS – número do registro da operadora na ANS com 6 posições;

• AAAA – ano da competência dos dados;

• MM – mês da competência dos dados;

• 9999 – número sequencial do arquivo no ano/mês de competência dos dados;

• .YYY – extensão do arquivo, onde:

– XTE quando tratar-se de um arquivo XML enviado pela operadora para a ANS;

– ZTE quando tratar-se de um arquivo compactado no padrão ZIP enviado pela

operadora para a ANS;

– XTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo XML disponibilizado pela

ANS para a operadora;

– ZTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo ZIP disponibilizado pela

ANS para a operadora.

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Componente Organizacional

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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Tipo de Transação Significado

Inclusão

indica à ANS que o registro deve ser

incluído na base de dados.

Alteração indica à ANS que o registro deve substituir

um registro enviado anteriormente pela

operadora identificado pela chave de

acesso à informação.

Exclusão indica à ANS que o registro deve ser

excluído da base de dados considerando

a chave de acesso à informação

Componente Organizacional

161. não serão aceitos pela ANS arquivos com nomenclatura duplicada.

162. o acompanhamento do processo de envio dos arquivos estará disponível no endereço eletrônico

www.ans.gov.br em área de acesso restrito à operadora.

166. cada registro do arquivo enviado à ANS conterá a indicação do tipo de transação que será realizada,

a saber:

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Componente Organizacional

167. A chave de acesso aos dados enviados à ANS é composta pelos seguintes campos:

– Número do registro da operadora na ANS

– Identificação do prestador de serviços

i. CNES

ii. Indicador de identificação (1 para CNPJ ou 2 para CPF)

iii. CNPJ ou CPF

– Número da guia atribuído pela operadora

– Número da guia no prestador de serviços

– Número de identificação de reembolso atribuído pela operadora

– Data de processamento

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

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Componente Organizacional

168. Em cada arquivo enviado todos os registros com tipo de registro igual à inclusão devem ter o

mês/ano da data de processamento igual ao mês/ano da competência do arquivo.

169. A operadora deve enviar arquivo à ANS informando a situação de não ter nenhum movimento

em determinada competência, conforme schema definido no componente de comunicação.

170. A operadora terá o arquivo informando que não há movimento em determinada competência

rejeitado, caso haja alguma informação da operadora na base de dados da ANS desta competência.

171. A operadora terá o arquivo informando que não há movimento em determinada competência ignorado, caso envie após este alguma movimentação desta mesma competência.

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Consulta aos arquivos de retorno

http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/padrao-tiss

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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Consulta aos arquivos de retorno

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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes

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5029: Indicador inválido ( 31 %)

• No campo indicador de envio em papel deve ser informado S

ou N para origem da guia diferente de reembolso e N quando for

reembolso. É de preenchimento obrigatório;

• Duplicidade de número de declaração de nascido vivo, número

de declaração de óbito e CID;

• Caso o campo seja de preenchimento obrigatório e nele só haja

caracteres de controle (quebra de linha, carriage return etc);

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes

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5032: Indicador de recém-nato inválido (28%)

• Deve ser preenchido quando o tipo de guia for Consulta,

SP/SADT ou Internação;

• Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do

recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não -

quando o atendimento for do próprio beneficiário.

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes

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1206: CPF / CNPJ inválido (20%)

• Verificação na Receita Federal da validade do CPF/CNPJ do

prestador de serviços.

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes

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5042: Valor informado da guia diferente do somatório do valor

informado dos itens (5,0%)

• No primeiro lançamento de inclusão da guia, o valor total

informado deve ser igual a soma dos valores informados nos

procedimentos/itens assistenciais;

• A partir do segundo lançamento de inclusão da guia o valor total

informado deve ser maior ou igual a soma dos valores

informados dos procedimentos/itens assistenciais;

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes

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1308: Guia já apresentada (5,0%)

duplicidade do mesmo lançamento referente a uma guia.

1024: Plano não existente (2,7%)

(identificação do plano do beneficiário na operadora)

• O código do plano deve ser igual ao cadastrado na ANS;

Erros normalmente em códigos de planos antigos.

1202: CNES inválido (2,0%)

verificação no Ministério da Saúde da validade do CNES caso

seja informado diferente de 9999999.

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes

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5033: Motivo de encerramento inválido (1,7%)

• Deve ser informado quando o tipo de guia for de internação e

não for reembolso.

1801: Procedimento Inválido (1,7%)

• O código do procedimento/item assistencial não foi encontrado

na terminologia (TUSS)

Zeros a esquerda/direita;

• Item de tabela própria preenchido com uma sequência de zeros;

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

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1002: Número do cartão nacional de saúde inválido (0,2%)

• Cálculo do dígito verificador do número do cartão nacional de saúde

1602: Tipo de atendimento inválido ou não informado (0,2%)

(remoção, pequena cirurgia, outras terapias, consulta, TRS etc)

• Deve ser preenchido quando o tipo da guia for SP/SADT e não for

reembolso;

• Caso seja reembolso o preenchimento é opcional;

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes – menos de 1%

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1323: Data preenchida incorretamente

• Comparação entre datas

• Data de internação

• Data de realização

• Data de pagamento

• Data de nascimento do beneficiário

• Data inicial do faturamento

• Data final do período

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes – menos de 1%

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5030: Código do município inválido

• Validar código do município com a tabela do IBGE

5036: Código do grupo de procedimento inválido – envio

consolidado, validação na terminologia (tabela 63)

1603: Tipo de consulta inválido – quando o tipo de guia =

consulta e não for reembolso o preenchimento é obrigatório.

Quando o tipo de guia = sp/sadt, o tipo de atendimento for consulta

e não for reembolso, o preenchimento é obrigatório.

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes – menos de 1%

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5039: Código da face do dente inválido

Tipos de face: oclusal, lingual, mesial, vestibular, distal, incisal, palatina. (tabela 32)

• Se o tipo da guia for diferente de tratamento odontológico, o

campo não deve ser preenchido;

• Quando preenchido deve estar contido na TUSS;

• Não deve haver repetição da mesma face;

Padrão TISS - Envio de Dados à ANS

Erros mais frequentes – menos de 1%

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Padrão TISS

• Início: competência SET/2014

• 50 milhões registros incorporados/mês (até julho)

• Consultas

• Exames/Terapias

• Internações

• Tratamentos odontológicos

• 6,5 bilhões de reais incorporados/mês

Envio de dados à ANS

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Obrigado Gerência-Executiva de Padronização e Interoperabilidade

GERPI/DIDES