Prescrição médica devidamente preenchida
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
Cópia de Documento de Identidade
Cópia do CPF
Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF (COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade Fone: 3721 – 2278 e-mail: [email protected]
OUTRAS ANEMIAS Medicamento ALFAEPOETINA CID 10 Z94.8 Apresentação 2.000, 3.000, 4.000, 10.000UI (frasco-ampola) Presc. Máxima mensal
37 fr-amp de 2.000UI, 37 fr-amp de 3.000UI, 56 fr-amp de 4.000UI, 22 fr-amp de 10.000UI.
Anexos obrigatórios
Cópia do hemograma completo
Medicamento ALFAEPOETINA
CID 10 B17.1, B18.2 Apresentação 10.000UI (frasco-ampola) Presc. Máxima mensal
22 fr-amp de 10.000UI.
Anexos obrigatórios
Cópia do hemograma completo com plaquetas.
