NÓDULOS E CÂNCER DE TIREÓIDE
PROF.DR. PAULO HOCHMÜLLER FOGAÇA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE
PASSO FUNDO-RS
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• Prevalência
– clinicamente detectáveis
• 1,5% homens 6,4% mulheres
– detectáveis em ecografia
• 10-40%
– maiores que 1 cm
• 11%
Frequência aumenta linearmente com a idade
mais de 50% população acima 40 anos
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• Patogênese
– Mecanismo pouco entendido
• estímulo tsh
• fatores genéticos
• compostos “bociogênicos”
• deficiência de iodo?
• fatores imunológicos
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• Impacto Clínico-Perguntas
• existe risco de malignidade
• causa alteração funcional da tireóide
• causa sintomas obstrutivos
• causa problemas estéticos (psicológico)
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• Impacto Clínico
– Fatores de risco valorizados na história e exame clinico
• irradiação prévia
• sexo masculino, criança ou jovem
• crescimento rápido e recente
• rouquidão
• disfagia
• linfonodopatia cervical
• história familiar de carcinoma medular de tireóide
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Achados palpatórios
– tamanho
– localização
– consistência
– mobilidade
– infiltração
– multiplicidade
– sensibilidade
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Testes funcionais
– T4 livre, TSH
– calcitonina (carcinoma medular)
– anticorpos antimicrossiomais (anti tpo, antiperoxidase)
• tireoidites auto-imunes
– anticorpos antitirioglobulina
– cintilografia (i 123)
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Nódulo único
– 10 a 20% são malignos
– 80% dos nódulos surgem no sexo feminino, mas
quando surgem no homem tem 3 vezes mais
probabilidade de ser malignos
– a grande maioria são eutiroideus, uma pequena
percentagem são hiperfuncionantes e causam
hipertiroidismo
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Exames complementares
• Ecografia – sólido, cístico ou misto
– único ou múltiplos
– irregularidade de bordos
– hipoecogenicidade
– halo periférico
– degeneração
– microcalcificação
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Exames complementares
• Ecografia – Principais características de malignidade
• hipoecoicos
• irregularidade de bordos
• halo parcial ou ausente
• microcalcificação
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Ecografia
• Grau I Benigno formações císticas
• Grau II Benigno
nódulos textura mista ou sólida, hiper ou isoecóica,
contornos definidos, calcificações grosseiras
Grau III Indeterminado
nódulo cístico com vegetação sólida parietal e/ou nódulo
de textura sólida hipoecóica
Grau IV Suspeita de malignidade
textura sólida hipoecóica com microcalcificações
e/ou contornos irregulares
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Exames complementares
• Ecodoppler Colorido
– Vascularização • Chammas
– I ausência de vascularização
– II apenas periférica
– III periféfica maior ou igual a central
– IV central maior que periférica
– V apenas central
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Exames complementares
• Punção Aspirativa com Agulha Fina (paaf)
– neoplasia maligna
– suspeito/indeterminado • neoplasia folicular
• neoplasia de células de Hürthle
• atipias celulares
– benigno • bócio colóide
• tireoidite de Hashimoto
• tireoidite subaguda
• cistos colóides
– material insatisfatório
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Exames complementares
• Punção Aspirativa com Agulha Fina (paaf)
– Limitações
• nódulos múltiplos
• material insatisfatório (20%)
• experiência do citologista
NÓDULO DE TIREÓIDE
• Conclusão
– diagnóstico de benignidade
– diagnóstico de malignidade
– suspeição de malignidade
– lesão folicular
CÂNCER DE TIREÓIDE
• TIPOS HISTOLÓGICOS
– Diferenciados
• Papilar
• Folicular
– Intermediário
• Medular
– Indiferenciados
CÂNCER DE TIREÓIDE
• CARCINOMA PAPILAR
– idade média 40 anos
– sexo feminino
– 80% dos carcinomas da tireóide
– linfotrofismo, multicêntricos, não capsulados
– disseminação linfática e metastização local
– metastização ganglionar mais freqüente cadeia do
recorrente ou júgulo carotidea
– sobre vida aos 5 anos 90% e aos 10 anos 80%
CÂNCER DE TIREÓIDE
• CARCINOMA FOLICULAR
– cerca de 10% dos casos
– sexo 3f:1m
– mais freqüente em áreas de bócio endêmico
– a citologia não faz o diagnóstico
– o diagnóstico entre adenoma ou carcinoma só é possível com a peça cirúrgica
– não existem estudos cito genéticos ou moleculares que separem as duas entidades
– idade média 50 anos
– variedade de células de Hürthle mais agressivo
– angio invasivos, metástases à distância osso, pulmão e cérebro
– geralmente uni focal e encapsulado
– adenopatias raras
– sobre vida aos 5 anos 73% aos 10 anos 60%
CÂNCER DE TIREÓIDE
• Carcinoma Medular
– origem nas células parafoliculares c
– sexo f = m
– ligados ao cromossoma 10
– 20% de incidência familiar
– multifocal
– não concentram iodo
– marcador especifico a calcitonina
– associado ao MENII a -feocromocitoma, hiperplasia das paratiroides
– associado ao MENII b - pseudosindrome de hirschprung. Facies marfanoide, neurofibromas da língua, lábio ou pálpebras
CÂNCER DE TIREÓIDE
• Carcinoma Indiferenciado
– cerca de 1% dos casos
– idade média 60 anos
– infiltração local de traquéia, esôfago e vasos cervicais
– disseminação á distância rápida, por via linfática e
hematogênica
– nenhum caso descrito que tenha sobrevivido mais de
1 ano
CÂNCER DE TIREÓIDE
•INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
–em todos os malignos
–em todos os tumores foliculares
–em todos em que a citologia é inconclusiva
–nos cistos recorrentes após aspiração
–nos maiores de 4cm
–nos de crescimento rápido
–em todos em que a suspeição clínica é grande
CÂNCER DE TIREÓIDE
• Anatomia Glândula Tireóide
– entre a cartilagem tiróide acima e
3ºo 6º anel traqueal abaixo
– locais ectópicos
– 2 linhagens de células :
– células foliculares
– células c para foliculares
– Irrigação arterial (3 pedículos vasculares)
– drenagem venosa
– linfáticos - duas zonas
– Nervos
– laríngeo superior - tom e volume da voz, tensor da corda vocal,
– Recorrente- nervo motor da corda vocal
– paratireoideias
CÂNCER DE TIREÓIDE
•TIPOS DE CIRURGIA –Lobectomia
–Lobectomia com Istmectomia
–Tiroidectomia sub total
–Tiroidectomia total
–Tiroidectomia total alargada
–Linfadenectomias
CÂNCER DE TIREÓIDE
•CONDUTA EM NOSSO SERVIÇO
–Tireoidectomia total
–Tireoidectomia total alargada
– Associada ao esvaziamento cervical quando indicado
CÂNCER DE TIREÓIDE
•TIPOS DE CIRURGIA
– Esvaziamento Cervical –compartimento central
– cadeia jugulo carotídea
– mediastínica
CÂNCER DE TIREÓIDE
• Complicações Cirúrgicas
– asfixia por edema da laringe e da glote
– hemorragia nas 1ºas 24h
– lesão do nervo recorrente
– lesão do nervo laringeo superior
– hipoparatiroidismo
– colapso da traqueia por traqueomalácia
– lesão simpático cervical – sindrome de Horner
CÂNCER DE TIREÓIDE
• Complementação Terapêutica com I131
–captação superior a 3-5% na cintilografia pós-operatória
–doença extra glândular
–paciente com mais de 45 anos
–nódulo com mais de 4cm
–aderências
–presença de metástases cervicais
–presença de metástases à distância
–indiferenciação
CÂNCER DE TIREÓIDE
• Complementação Terapêutica com I131
–tumores não respondem a quimioterapia
–tumores não respondem a radioterapia externa
•Usada em alguns casos como paliativa
CÂNCER DE TIREÓIDE
• PIORA DO PROGNÓSTICO
–paciente com mais de 45 anos
–nódulo com mais de 4cm
–aderências
–presença de metástases à distância
–doença extra glandular
–Indiferenciação
–carcinoma de células de Hürtle
–carcinoma medular